Stenoza aortica

Bogdan Alexandru Popescu

Anatomia valvei aortice

•  3 valvule semilunare (stanga, dreapta si non-coronara) care se insera la nivelul extremitatii proximale a radacinii aortei, formand impreuna cu sinusul Valsalva corespondent o cavitate emisferica in diastola

•  Inelul aortic – este constituit din marginea fibroasa de insertie a cuspelor (nefiind dupa unii autori o structura distincta)

Stenoza aortica - definitie

•  Obstacol la golirea ventriculului stang - valvular, subvalvular sau supravalvular - de etiologie diferita, cu multiple consecinte anatomice si hemodinamice.

Stenoza aortica valvulara

•  Cauza cea mai frecventa de stenoză aortica

Morfologia valvei aortice

Epidemiologie

•  Cea mai frecventa valvulopatie izolata, nativa, a cordului stang

Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal (2003) 24, 1231–1243

Etiologie

Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal (2003) 24, 1231–1243

SA calcifica SA reumatismala SA pe valva bicuspida

Patogeneza

•  Initial considerata consecinta stresului mecanic normal exercitat de-a lungul anilor de fluxul sanguin asupra valvei valve ingrosate, rigide, calcificate, cu deschidere limitata, fara fuziune comisurala

•  Studii recente au demonstrat insa ca evolutia spre calcificare valvulara se face trecand printr-un stadiu precoce dominat de modificari inflamatorii si proliferative similare celor implicate in ateroscleroza scleroza valvulara aortica (ingrosare neregulata a cuspelor aortice fara obstructie semnificativa)

Stenoza aortica calcifica

Patogeneza

Stenoza aortica reumatismala - adeziuni si fuziuni comisurale si ale cuspelor

-  vascularizatia cuspelor

-  retractia si ingrosarea marginii libere a cuspelor

-  noduli calcifici atat la nivelul marginii libere cat si al panzei valvulare

Stenoza aortica congenitala - Bicuspidia aortica – cauza cea mai frecventa de stenoza aortica congenitala la adult

- Valva aortica unicuspida – se intalneste ca forma de stenoza aortica la copii sub 1 an

-  Se poate asocia cu alte leziuni cardiace: coarctatie de aorta (Sd. Turner), persistenta de canal arterial, transpozitie de vase mari, ventricul stang hipoplazic

Fiziopatologie

•  Ca rezultat al obstructiei la golire, ventriculul stang se va contracta mai puternic pentru a dezvolta o presiune mai mare pe o durata mai lunga 220-330mmHg

•  Se realizeaza astfel un gradient de presiune intre ventriculul stang cu presiune mare si aorta cu presiune mai mica

Determinantii gradientului de presiune:

•  Severitatea stenozei

•  Fluxul transvalvular

•  Forta de contractie a ventriculului stang

•  Rezistenta valvulara

•  Rezistenta periferica

•  Remodelare VS – hipertrofie concentrica – maladaptativa la cresterea stresului parietal dilatare tardiv

•  Ischemie miocardica

•  Modificari structurale – fibroza intersitiala

Fiziopatologie

Disfunctie diastolica VS - precoce Disfunctie sistolica VS - tardiv

•  Umplere protodiastolica incetinita

•  Accentuarea umplerii telediastolice

produsa de contractia atriala

•  Dilatare atriala stanga

•  Fibrilatia atriala deteriorare hemodinamica rapida

•  “Afterload mismatch” - reversibil

•  Scaderea contractilitatii miocardice intrinseci - ireversibila

Tablou clinic Simptome:

•  Dispnee initial de efort, ulterior dispnee paroxistica nocturna si ortopnee – cresterea presiunii telediastolice in ventriculul stang si retrograd in AS si venele pulmonare

•  Angina pectorala de efort - dezechilibru intre cererea si oferta de oxigen ± leziuni coronariene

•  Sincopa la efort – tulburari de ritm tranzitorii; vasodilatatie

periferica excesiva; insuficienta ventriculara stanga tranzitorie

Moartea subita poate aparea la pacientii cu stenoza aortica stransa in legatura cu efortul

0 5 10 15 20 25 30 35

100

75

50

25

Stadiul asimptomatic

Debutul simptomelor

Dispnee Sincopa

Angina

Chirurgie

Tt. conservativ

Timpul in ani

Supr

avie

tuir

ea e

xpri

mat

a in

pro

cent

e

Modificat dupa Ross si Braunwald, Circulation 1968

Tablou clinic – rolul prognostic al simptomelor

Tablou clinic Examenul fizic

Inspectie:

•  Turgescenta jugulara – insuficienta ventriculara dreapta (tardiv)

•  Pulsatii ample ale arterelor carotide – insuficienta aortica asociata

•  Pulsul carotidian – “parvus et tardus” in stenoza aortica stransa

AS

Tablou clinic

Examenul regiunii precordiale

Inspectie, percutie - normale

Palpare:

•  Soc apexian intarziat si sustinut (hiperdinamic in prezenta regurgitarii aortice sau mitrale)

•  Uneori impuls presistolic (contractie atriala viguroasa)

•  Freamat sistolic la baza, in spatiul II intercostal stang si la dreapta sternului in stenozele medii si stranse

•  Freamat sistolic suprasternal si pe vasele gatului

Tablou clinic Examenul regiunii precordiale

Auscultatie: •  Zg 1 normal – imediat dupa clicul sistolic de ejectie

•  Clicul sistolic – tonalitate inalta, se aude pe marginea stanga a sternului sp. II – III, este fix si dispare daca valvele au mobilitate mult redusa

• Zg 2 diminuat sau absent (ex la copii unde e normal sau intarit) Dedublat paradoxal in stenozele stranse

•  Zg 3 – insuficienta ventriculara stanga

•  Suflu sistolic de ejectie, crescendo-descrescendo, la baza cu iradiere pe carotide. Intensitatea e de obicei de grad III-IV dar poate fi si de grad V-VI.

Intensitatea suflului nu se coreleaza cu severitatea stenozei

Tablou clinic

Suflul din stenoza aortica

Se accentueaza in: •  Clinostatism

•  Squatting

•  dupa inhalare de nitrit de

amil

Scade in intensitate in:

•  Ortostatism

•  Faza de strain a manevrei Valsalva

Daca functia ventriculara stanga incepe se altereaza suflul diminua in intensitate si poate chiar lipsi.

Evaluare paraclinica - ECG

•  Hipertrofie ventriculara stanga de tip “strain” – 85% din pacientii cu stenoza aortica stransa

•  Anomalie atriala stanga – 80% din pacientii cu SA stransa izolata

•  Bloc de ramura stanga

•  Bloc atrioventricular de diferite grade -5 %

•  Fibrilatie atriala – 10-15% din pacienti

Evaluare paraclinica – radiografia toracica

•  ICT normal sau usor crescut, arc inferior stang alungit si rotunjit

•  ICT crescut – functie ventriculara stanga sever afectata, regurgitare aortica/mitrala asociata

•  Dilatarea poststenotica a aortei ascendente

•  Dilatare atriala stanga, circulatie pulmonara incarcata de tip venos

Evaluare paraclinica – ecocardiografia

Examinarea cea mai utila pentru evaluarea si urmarirea pacientilor cu stenoza aortica.

•  Confirma prezenta stenozei aortice

•  localizarea (valvulara, subvalvulara sau supravalvulara)

•  informatii privind etiologia

•  severitatea leziunii

•  evaluarea functiei ventriculare stangi

•  valvulopatii asociate

•  evaluarea radacinii aortei si a aortei ascendente

•  identificarea unor posibile leziuni asociate (coarctatie de aorta, persistenta de canal arterial, etc) la cei cu bicuspidie

Evaluare paraclinica – ecocardiografia

•  Morfologia valvei

•  Mobilitatea valvei

•  Radacina aortei

•  Aorta ascendenta

•  Diametrul LVOT

Evaluare paraclinica – ecocardiografia

•  Functia sistolica VS (dimensiunea cavitatii, fractia de scurtare)

•  Hipetrofia ventriculara stanga concentrica

Aria valvei aortice = 0,24 cm² (prin ecuaţia de continuitate)

VTI LVOT = 94 cm VTI Ao = 8 cm

LVOT D = 1,9 cm AVA = πD2/4 *VTI LVOT VTI Ao

Stenoza aortica – aria planimetric

Calcificari valvulare

Evaluare paraclinica – ecocardiografia

Aria (cm2) Vmax (m/s)

G mediu (mmHg)

SA usoara

1,5-2,5 0,9-1,5cm/m2

2-3 <25

SA moderata

1-1,5 0,6-0,9cm/m2

3-4 25-40

SA stransa

<1 <0,6cm/m2

>4 >40

Carabello et al. ACC?AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC, 2006;3: e1-148

Un gradient mediu peste 40 mmHg chirurgie indiferent cat este FE

Gradient mediu < 40 mmHg

Stenoza aortica stransa cu gradient mic si debit normal (normal flow, low gradient)

Stenoza aortica cu debit scazut si gradient scazut (low flow, low gradient)

Evaluare paraclinica – ecocardiografia

Un gradient transvalvular scazut in prezenta unei functii ventriculare stangi reduse nu permite aprecierea corecta a severitatii leziunii valvulare

Se determina AVA

Se face raportul VTI Ao/VTI LVOT

Ecocardiografia cu dobutamina

Se determina AVA, FEVS la baseline si dupa dobutamina

Se determina rezerva contractila

SA necritica cu disfunctie sistolica severa VS

SA stransa cu disfunctie severa de VS cu/fara rezerva contractila

Evaluare paraclinica – Testul ECG de efort

Indicat in cazul pacientilor asimptomatici cu stenoza aortica stransa

Se urmaresc:

•  Aparitia simptomelor

•  Raspunsul tensional la efort

•  Aritmiile ventriculare

Modificarile de segment ST si unda T nu au valoare prognostica dovedita in aceasta populatie

Contraindicat pacientilor cu stenoza aortica stransa simptomatica!

Evaluare paraclinica – Cateterismul cardiac

•  Nu se indica de rutina pentru evaluarea severitatii stenozei aortice (risc crescut demonstrat de AVC)

•  Se recomanda atunci cand datele neinvazive sunt neconcludente sau discordante fata de datele clinice

Gradientul “peak to peak” e nefiziologic si subestimeaza gradientul maxim instantaneu

Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2007;28: 230-268

Evaluare paraclinica – Coronarografia

Recomandata anterior interventiei chirurgicale de inlocuire valvulara pacientilor cu:

•  Istoric de boala cardiaca ischemica

•  Suspiciune de ischemie miocardica (angina, teste neinvazive sugestive pentru ischemie)

•  Disfunctie sistolica de VS

•  Barbati peste 40 de ani si femei post menopauza

•  ≥ 1 FR cardiovascular

Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2007;28: 230-268

Evaluare paraclinica

•  Ecografia transesogagiana – planimetria valvei aortice, detalii morfologice valvulare aortice, morfologia valvei mitrale

•  Tomografia computerizata – cuantificarea calcificarilor valvulare, masurarea cu acuratete a aortei ascendente, evaluarea coronarelor la pacientii cu risc mic de BCI care urmeaza sa fie supusi chirurgiei valvulare

•  Rezonanta magnetica – nu se recomanda de rutina; permite evaluarea functiei VS cand ecografia nu e disponibila

•  BNP- se coreleaza cu statusul simptomatic si prognosticul pre si postoperator – necesita studii mari

Predictori de progresie a SA la pacienti asimptomatici:

Clinici:

• Varsta avansata

• FR cardiovascular

Ecocardiografici:

• Calcificarile valvulare

• Vmax jet aortic

• FEVS

• Cresterea gradientului la efort

Test de efort:

• Simptome

• Hipotensiune

Valva intens calcificata + cresterea velocitatii maxime a jetului aortic cu >0,3m/s/an 80% risc de deces sau inlocuire valvulara la 2 ani

Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2007;28: 230-268

Predictori de prognostic nefavorabil după înlocuirea valvulară pentru stenoză aortică

•  Vârsta avansată (>70 ani) •  Sexul feminin •  Chirurgia de urgenţă •  Boala coronariană ischemică •  Antecedentele de by-pass aorto-coronarian •  Hipertensiunea arterială •  Disfuncţia ventriculară stângă (FE<50%) •  Insuficienţa cardiacă •  Fibrilaţie atrială •  Repararea sau înlocuirea concomitentă a valvei mitrale •  Insuficienţa renală •  Hipertensiunea pulmonara

Modificat dupa Otto CM: Valvular Heart Disease. 2nd ed. Philadelphia. WB Saunders, 2004, p227.

Complicatii

•  Moarte subita •  Edem pulmonar acut •  Insuficienta cardiaca congestiva •  Sincopa •  Fibrilatie atriala •  Endocardita infectioasa

Risc –beneficiu in alegerea tratamentului

•  Prognosticul dat de severitatea si complicatiile valvulopatiei

•  Riscurile si evolutia pe termen lung a interventiei •  Speranta de viata si calitatea vietii •  Preferintele pacientului dupa ce a fost informat •  Expertiza locala in tipul interventiei

EUROSCORE incearca sa oiectiveze riscul

Tratament medical

•  Nu exista trat medical eficient in incetinirea progresiei stenozei aortice

•  Tratamentul insuficientei cardiace (diuretic, IECA)

•  Nitroprusiat in edem pulmonar •  Mentinerea ritmului sinusal •  Statine in fazele incipente ?

Chirurgia

Chirurgia

Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)

•  Pacienti cu inidicatie de interventie, dar cu risc prohibitiv pentru chirurgie clasica

•  Selectie riguroasa a pacientilor

TAVI

Consideratii terapeutice la populatii speciale

•  Efectuarea bypass in acelasi timp cu protezarea aortica scade mortalitatea postoperator, dar creste riscul operator

•  daca exista indicatie chirurgicala pentru bypass se intervine chirurgical si pentru stenoza aortica medie

•  Pentru coronarienii inoperabili cu bypass nu se refuza interventia de protezare aortica. La acestia se poate lua in discutie interventia mixta (trat interventional al bolii coronariene)