of 31
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
1/31
Timpii si perioadelenasterii
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
2/31
Timpii nasterii
1. Angajare
a. orientare
b. flectare
2. Coborare
rotatie interna
3.
Degajarea. deflectare
b. rotatie externa
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
3/31
Perioadele nasterii
I. Dilatatia colului
II. Expulzia fatului
III. Expulzia anexelor fetale ( delivrenta )
IV. Lauzia imediata
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
4/31
Fenomene active si pasive in
travaliu
fenomene active
contractiile uterine
contractiile musculaturii abdominale fenomene pasive
definitivarea formarii segmentului inferior
scurtarea si stergerea colului
dilatatia colului
formarea pungii apelor si ruperea membranelor
formarea filierei pelvigenitale: dilatarea vaginului,
planseului pelvi-perineal si vulvei
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
5/31
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
6/31
Fenomenele pasive1. Completarea formarii segmentului inferior, scurtarea si stergerea colului:
- la sfarsitul sarcinii4-6 cm lungime
- in cursul perioadei de dilatatie8-10 cm- colul uterin se scurteaza treptat orificiu uterin
2. Eliminarea dopului gelatinos:- consecinta a contractiilor uterine de debut
- mucus + striuri sangvine
3. Dilatatia colului:
- factor principal: contractiile uterine- factor secundar: presiunea pe care o exercita prezentatia si punga apelor
- la primipare se dilata intai orificiul intern
- la multipare orificiile intern si extern se face aproape simultan
4. Formarea pungii apelor si ruperea membranelor:- punga apelor are rolul de dilatator al colului, excita receptorii de la nivelul
acestuia creste intensitatea CUD si are rol protector (impiedica
ascensiunea germenilor si prolabarea CO)- membranele se rup de obicei spontan la 7-8 cm dilatatie
- RAMse practica la 4-5 cm dilatatie
- RSM precocela dilatatie mica
- RSM prematur
5. Formarea filierei pelvigenitale
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
7/31
I DILATATIA
Precedata de faza de latenta
De la debutul travaliului dilatatie completa
Debutul travaliului :- col sters
- dilatatie 2 cm
- contractii uterine cu caracterele celor de travaliu
Parametrii de urmarit:a) contractiile uterine dureroase
b) stergerea colului si dilatatiac) curba progresiunii prezentatiei in excavatie
d) starea membranelor amniotice
e) aspectul LA
f) monitorizarea cordului fetal
g) monitorizarea starii materne
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
8/31
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
9/31
I b) Stergerea colului si dilatatia
aprecierea dilatatiei se face prin tact vaginal la intervale de
4 ore in caz de membrane rupte
2 ore cand membranele sunt intacte
urmarirea dilatatiei se inscrie pe un grafic = cervicograma sau curba
Friedman in cadrul careia se descriu :
faza de latentade la aparitia CUD sistematizate pana la 2 cm dilatatiedureaza in medie 8 ore (maxim 20 ore la primipare si 14 ore la multipare)
faza de dilatatie activadureaza in medie 36 ore la primipare si 24
ore la multiparein care dilatatia progreseaza mai rapid (1,2 cm / h la
primipare si 1,5 cm / h la multipare) si care se imparte in:
faza de acceleratiepana la 45 cm
faza de panta maximapana la 8 cm
faza de deceleratieintre 8 cm si dilatatia completa (10 cm)in care
dilatatia isi incetineste cursul (1 cm / h la primipare si 2 cm / h la multipare)
expulziaultima faza a curbei, ce corespunde celei de-a 2-a perioade
a nasterii
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
10/31
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
11/31
I d) Starea membranelor amniotice
ruperea spontana a membranelor poate fi :
tempestivacand se produce la dilatatie completa sau aproape completa
precocela dilatatie mica ( < 45 cm )
prematurainainte de debutul travaliului ; unii autori folosesc termenul
numai in cazul nasterilor inainte de termen
daca membranele nu s-au rupt spontan, ruperea lor artificiala la odilatatie de 56 cm favorizeaza de obicei evolutia travaliului
diagnosticul de MR :
evidentierea LA ce se scurge la ex. cu valve
proba tamponului
proba Zeiwang testul cu albastru de Nil
testul de cristalizare
ex. ecografic
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
12/31
I e) Aspectul LA
culoare galbena : suferinta fetala cronica
culoare verde inchis in piure de mazare :
suferinta fetala acuta cand membranele sunt intacte si exista
suspiciunea unei suferinte fetale este
indicata amnioscopia pt. vizualizarea LA
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
13/31
I f) Monitorizarea cordului fetal cu stetoscopul obstetrical la interval de 30 min
monitorizare cardiotocograficaModificari ale BCF :1. de lunga durata :
a) tahicardia = frecventa cordului fetal > 160 b / min cu o durata > 10 min usoara : 160180 b / min
severa : 180200 b / min
extrema : > 200 b / min
b) bradicardia = frecventa cordului fetal < 120 b / min cu o durata > 3 min usoara : 120100 b / min severa : < 100 b / min
2. de durata medie :
a) acceleratii = frecventa > 160 b / min cu o durata < 10 min ( hipoxemie pasagera,CUD, MAF )
sporadice
periodice
b) deceleratii = frecventa < 120 b / min cu o durata < 3 min sporadice ( DIP 0 )independente de CUD ; associate cu MAF patologie de cordon
periodice :
uniforme :
precoce ( DIP I )debuteaza odata cu contractia, frecventa cordului fetalatingand un minim odata cu varful contractiei
tardive ( DIP II )debuteaza dupa contractie ; semnifica suferinta fetala
neuniformevariabile : de obicei patologie de cordon
3. de scurta durata = oscilatii ale amplitudinii ( normal intre 525 b / min )
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
14/31
I g) Monitorizarea starii materne
puls, TA la 12 ore ( TA se masoara in afara
contractiei deoarece in timpul CUD esta de
obicei crescuta )
temperatura la 12 ore sau mai des atunci
cand membranele sunt rupte de peste 12 ore (
se adauga si antibioterapia pentru profilaxia
corioamniotitei )
diureza ( se evita supradistensia vezicii urinare )
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
15/31
In concluzie, in perioada I a nasterii
medicul trebuie sa :
corecteze dinamica uterina in plus sau in minus ( hiper- sau
hipokinezia uterina )
sa rupa artificial membranele la 5 -6 cm dilatatie dar numai cu
craniul fixat
sa urmareasca prin tact vaginal progresiunea dilatatiei si a
prezentatiei
sa intervina in cazul aparitiei semnelor de suferinta fetala
( modificarea in verde a culorii LA, modificari ale BCF )
parturienta va fi invitata sa urineze frecvent iar cand mictiunea
spontana nu este posibila se va face sondaj vezical
se interzice ingestia de alimente solide si se prefera hidratarea
parenterala pe toata durata travaliului
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
16/31
Cervicograma Friedman
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
17/31
Cervicograma Friedman
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
18/31
II Expulzia
Incepe la dilatatie completa si ia sfarsit o
data cu nasterea fatului
Parametrii de urmarit:a ) contractiile uterine dureroase
b ) durata expulziei
c ) progresiunea prezentatiei
d ) cordul fetal
e ) starea generala a mamei
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
19/31
II a) Contractiile uterine dureroase
normal la 12 min cu o durata de 5060 sec
activitatea uterina creste la 250 -400 U.M.
contractile sunt insotite de efortul expulziv alparturientei
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
20/31
II b) Durata expulziei
normal 4050 min la primipare si 1520
min la multipare
se considera expulzie prelungita atuncicand durata acesteia depaseste 45 min
1 h
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
21/31
II c) Progresiunea prezentatiei
expulzia se desfasoara in 2 faze :
1. coborarea craniului cu rotatie interna ( timpul II )
2. expulzia propriu-zisa ( timpul III al nasterii )
se verifica gradul de angajare a craniului, orientarea siefectuarea rotatiei interne care se produce de obicei peplanseul pelvin si este mai lenta in varietatile posterioare( rotatia mare )
miscarile de du-tevino ale craniului iau sfarsit inmomentul in care subocciputul ia punct fix sub simfizadupa care craniul se degaja prin deflectare
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
22/31
II d) Monitorizarea cordului fetal
se ausculta la 15 min in timpul coborarii prezentatiei sidupa fiecare contractie in expulzia propriu-zisa
monitorizare continua in travaliile cu risc
scaderea ritmului BCF in expulzie poate avea dreptcauze : compresiunea capului fetal o data cu angajarea in canalul de
nastere sub influenta CUD si a efortului expulziv al mamei ( estefara semnificatie patologica daca se revine la ritmul normal dupacontractie )
reducerea perfuziei placentare
dezlipirea placentei
reducerea fluxului sangvin prin cordonul ombilical
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
23/31
II e) Starea generala a mamei
puls
oscilatii tensionale
epuizare, agitatie
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
24/31
In cursul expulziei medicul trebuie sa corecteze dinamica uterina prin perfuzie ocitocica atunci cand contractile uterine devin ineficiente
sa se pregateasca pt. asistarea nasterii ca pentru o interventie chirurgicala ( spalarea mainilor,manusi si halat sterile, masca, boneta )
sa urmareasca asigurarea campului steril ( toaleta vulvo-vaginala cu solutii dezinfectante + coapse
in sup., suprapubian si reg. anala ) sa invete parturienta sa foloseasca eficient fiecare contractie prin asocierea concomitenta a efortului
de screamat
sa efectueze manevre blande de dilatatie manuala a vulvei si perineului posterior din momentul incare craniul apare in aria orificiului vulvar in scopul usurarii expulziei
pentru a ajuta fixarea subocciputului sub simfiza se indica apasarea cu 2 degete care sprijinaocciputul si determina o buna flectare a craniului, aducand astfel la orificiul vulvar diametrul minim alcraniului fetal
dupa fixarea subocciputului craniul se va degaja prin deflectare, moment in care medicul vaimpiedica deflectarea brutala cu mana stanga in forma de caus la nivelul occiputului iar cu manadreapta va proteja perineul posterior
sa efectueze anestezia loco-regionala si , in momentul destinderii maxime a perineului posterior, saexecute perineotomia / epiziotomia
sa intrerupa orice efort cand marea circumferinta a craniului a ajuns la nivelul orificiului vulvarurmand ca nasterea mentonului sa se realizeze doar prin terminarea deflexiunii si sa urmareascarealizarea rotatiei externe ( de obicei spontan, la dr. sau la stg. in functie de diametrul de angajare )
dupa expulzia capului sa verifice prezenta unei eventuale circulare pericervicale de cordon ombilical
si apoi sa stearga gura si nasul nou-nascutului de mucozitati cu un tampon si sa aspire nasul, gurasi orofaringele
sa prinda craniul fetal cu ambele maini ca 2 linguri fixate pe regiunile parieto-zigo-malare si satractioneze in jos pana la nasterea umarului anterior, apoi in sus pana la degajarea celui posterior iarapoi sa schimbe priza si directia de tractiune pentru extragerea trunchiului si pelvisului fetal
sa penseze, sectioneze si ligatureze cordonul ombilical
sa arate nou-nascutul mamei ( sexul, eventuale malformatii )
sa predea nou-nascutul medicului neonatolog.
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
25/31
III Delivrenta
Delivrenta spontana = decolarea si expulziaplacentei si anexelor in totalitate fara nici ointerventie din partea operatorului
Delivrenta naturala = expulzia placentei pana lanivelul regiunii cervico-vaginale de unde suntextrase prin interventia obstetricianului
Delivrenta dirijata = expulzia placentei cu
ajutorul ocitocicelor Delivrenta artificiala = placenta si anexele sunt
decolate si extrase manual
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
26/31
IV Postpartumul imediat
perioada artificial adaugata in cursul
nasterii
= perioada de consolidare a hemostazei
2 ore postpartum
perioada fragila datorita posibilitatii
aparitiei unor hemoragii severe
(perioada marilor hemoragii)
I i d III (d li ) i IV
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
27/31
In perioada a III-a (delivrenta) si a IV-a
(postpartumul imediat) se urmaresc :
a ) decolarea si coborarea placentei la orificiul vulvar : descensul cordonului ombilical la nivelul introitului vulvar ca
urmare a decolarii si coborarii placentei
manevra Kstnerla apasarea suprapubiana cordonul ombilical
nu mai ascensioneaza odata cu uterul daca placenta este
decolata in mod normal decolarea completa a placentei se produce in 10
20 min
b ) sangerarea din cavitatea uterina
c ) starea mamei ( puls, TA )
d ) integritatea partilor moi materne ( vulva, vagin, col )
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
28/31
In perioada a III-a a nasterii medicul trebuie :
sa urmareasca descensul cordonului ombilical la nivelul introitului vulvar
sa supravegheze sangerarea
sa intervina prin extragerea manuala a placentei in caz de sangerare abundenta sau in cazul in careplacenta nu s-a decolat in 3045 min
sa controleze integritatea placentei dupa expulzie si sa efectueze controlul manual al cavitatii uterinecu extragerea resturilor de membrane si/sau cotiledoane in cazul in care placenta prezinta lipsuri desubstanta
sa efectueze controlul manual al cavitatii uterine si in caz de : sangerare importanta postpartum
nasteri gemelare
nasteri premature uter cicatriceal
nastere cu manevre obstetricale
sa constate si sa sutureze toate solutiile de continuitate de la nivelul filierei pelvi-genitale materne sisa sutureze transa de epiziotomie sau perineotomie astfel : sutura transei vaginale cu fire separate resorbabile
sutura stratului muscular profund ( ridicatorii anali ) cu fire separate resorbabile
sutura stratului muscular superficial cu fire resorbabile subtiri
sutura tegumentelor cu fire resorbabile sau neresorbabile ( nylon )
sa execute toaleta regiunii vulvo-perineale sa execute sondajul vezical si golirea vezicii urinare
sa aplice pansament steril la nivelul plagii perineale
sa urmareasca starea lauzei in postpartumul imediat ( primele 2 ore ): puls
TA
sangerare vaginala ce trebuie sa fie redusa si cu sange rosu inchis
prezenta globului de siguranta al lui Pinard si mentinerea acestuia cu ajutorul masajului extern
sa verifice transa de epiziotomie si eventualele solutii de continuitate ale vaginului pt. ca la acest nivelse pot dezvolta hematoame
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
29/31
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
30/31
8/11/2019 207300951 Nasterea Perioade Asistenta 1
31/31