Protocolul de examinare al pacientului

Rolul fisei pacientului

Medical

Stiintific

Statistic

Comunicare intre profesionisti

Medico-legal

Juridic

Administrativ

Financiar

Elemente esentiale ale practicii clinice

Ascultare empatica

Abilitatea de a efectua anamneza la pacienti de toate varstele si caracterele

Tehnicile pentru examinarea diferitelor organe si sisteme

Procesul rationarii clinice

Componentele anamnezei Date de identificare

Fiabilitate

Motivele internarii

Istoric actual

Antecedente personale patologice

Antecedente heredocolaterale

Antecedente personale fiziologice

Anamneza amanuntita a organelor si sistemelor

Termeni tehnici pentru simptome

Informatii subiective

Ce spune pacientul

Istoricul bolii de la motivele principale la anamneza amanuntita a organelor si sistemelor

Informatii obiective

Ceea ce descoperi la examenul fizic

Toate elementele relevate la examinarea fizica

Anamneza comprehensiva a adultului

Data si ora

◦Foarte important a se documenta in mod sistematic

◦Foarte importanta in:

Urgente

Prezentarile la spital

Anamneza comprehensiva a adultului

Date de identificare

◦Varsta, sex, stare civila, ocupatie

◦Sursa anamnezei

Pacientul

Un membru al familiei

Un prieten, un agent al politiei, etc.

Documentele medicale

Sursele te ajuta sa prelucrezi datele furnizate si posibilele erori

Anamneza comprehensiva a adultului

Siguranta

◦Variaza in functie de memoria pacientului, increderea si dispozitia acestuia

◦Ar trebui sa fie documentata daca este relevanta

◦Efectuata de obicei la sfarsitul anamnezei

Anamneza comprehensiva a adultului

Motivele internarii

◦Unul sau mai multe simptome care il fac pe pacient sa vina la doctor

◦Simptome sau control sau evaluare

Anamneza comprehensiva a adultului

Istoric actual – simptomele principale ar trebui descrise in detaliu

Localizare

Calitate

Cantitate sau severitate

Temporizare incluzand: declansare, durata, frecventa

Imprejurari in care acestea apar

Factori care agraveaza sau amelioreaza simptomele

Manifestari asociate

Anamneza comprehensiva a adultului

Istoricul actual

◦Medicatie: nume, doza, cale de administrare, frecventa

◦Remedii “naturale”: vitamine, suplimente, anticonceptionale orale, etc

◦Alergii

◦Tutun: cate pachete/an, de cat timp a intrerupt, etc.

◦Alcool si droguri

Anamneza comprehensiva a adultului

Istoric personal

◦Bolile copilariei: pojar, varicela, pojarel, oreion, poliomielita, etc.

◦Boli ca adult: istoric de boli obstetricale/ginecologice, psihiatrice, etc.

◦Imunizari

◦Teste de screening: IDR la tuberculina, mamografie, test pentru hemoragii oculte in scaun, colesterol, etc.

Anamneza comprehensiva a adultului

Antecedente heredo-colaterale

◦Diagrama varstelor, a starii de sanatate sau a cauzei de deces a fratilor, parintilor si bunicilor.

◦Documenteaza prezenta unor boli specifice in familie: HTA, diabet, BCI, etc.

Anamneza comprehensiva a adultului

Antecedente personale fiziologice si stil de viata

◦Ocupatie, scolarizare, situatie domestica, situatie financiara, afiliatie religioasa, activitati curente

◦Stil de viata si dieta

◦Practici sanitare alternative

Anamneza comprehensiva a adultului

Anamneza amanuntita a organelor si sistemelor

◦Generala: greutate, schimbari recente in greutate, fatigabilitate, febra, astenie

◦Piele: rash, mancarime

◦Cap, Ochi, Urechi, Nas, Gat; cefalee, vertij, tulburari de vedere, ochelari, etc.

◦Sani: durere, discomfort, tractici de autoexaminare

◦Respirator: tuse, sputa, dispnee, wheezing

Anamneza comprehensiva a adultului

Anamneza amanuntita a organelor si sistemelor

◦Cardiovascular: durere retrosternala, probleme cardiace, HTA, dispnee, palpitatii, edeme

◦Gastrointestinal: nausea, appetite, rectal bleeding, stools, jaundice, food intolerance

◦Urinar: poliurie, nicturie, infectii urinare, litiaza urinara

◦Genital: hernie, infectii cu transmitere sexuala, metode contraceptive, sarcini, sangerari genitale.

Anamneza comprehensiva a adultului

Anamneza amanuntita a organelor si sistemelor

◦Sistem vascular periferic: claudicatie intermitenta, varice, crampe

◦Sistem musculoscheletal: mialgii, artralgii, artrite, tumefactii articulare

◦Neurologic: pierderi de constienta, crize comitiale, paralizii

◦Hematologic: anemie, transfuzii in antecedente

◦Endocrin: probleme tiroidiene, sete sau foame intensa

◦Psihiatric: tensiune, dispozitie, modificari de memorie, incercari de suicid

Pasii urmatori

Rationament medical

Examen fizic

Rationament medical

Teste de laborator

Tehnici imagistice

Tehnici invazive

Rationament medical

Decizie terapeutica

Pasii urmatori

Evolutia pacientului

Externarea pacientului: tratament la domiciliu si recomandari, comunicare cu medicul de MF

Inregistrarea se face in termeni medicali