ABORDAREA

PACIENTULUI CU PATOLOGIE DIGESTIVA

Clinica

Explorari

Diagnostic

Tratament

Etapa clinica

Anamneza

Examen fizic (obiectiv)

Diagnostic clinic

elemente de certitudine - "dovezi"

elemente incerte probleme > raionament!

Diagnostic pozitiv

explorari (alegere-ierarhizare) - "dovezi"

explorari / date clinice corelaii - raionament!

Diagnostic diferential

Tratament - evolutie sub tratament

Explorari (examinari paraclinice)

Biologice

biochimie

hematologie

imunologie

bacteriologie - micologie - parazitologie

Imagistice

Endoscopice

Morfopatologice-histopatologice

Anamneza

Examen fizic (obiectiv)

Diagnostic clinic

elemente de certitudine - "dovezi"

elemente incerte probleme > raionament!

Diagnostic pozitiv

explorari (alegere-ierarhizare) - "dovezi"

explorari / date clinice corelaii - raionament!

Diagnostic diferenial

Tratament - evoluie sub tratament

S vorbim despre pacienicteva exemple

Exemple (cazuri clinice ipoteze)

Pacient 1

femeie, 20 de ani, fara AHC si AP patologice

dureri in abdomenul superior, ritmate de alimentatie (exacerbare imediat postalimentara)

inapetenta, slabire 3 kg in 2 saptamani

Ex. fizic: durere exacerbata prin palpare, in epigastru

Diagnostic clinic ?

Explorari

biologie - normala

ecografie abdominala normal ? urmeaz!

endoscopie digestiva superioara

ulcer gastric

dg + evoluie

Exemple (cazuri clinice ipoteze)

Diagnostic

ulcer gastric activ, cu aspect atipic

Probleme

ulcer benign ?

da' ce ru arat

neoplasm ?

dar e numai excepional la vrsta asta

limfom gastric exulcerat ?

dac m uit ct de gros e peretele gastric, m-a putea gndi

Raspuns: histologie benign i... HP pozitiv !

Tratament: IPP + antibioterapie

Rezultat: vindecare clinica + US + endoscopica

Exemple (cazuri clinice ipoteze)

Pacient 2 femeie, 65 ani

icter intens, progresiv,

fr durere de tip colica biliara

prurit + urme de grataj, scaune acolice (decolorate)

Internare la Cl.Boli infectioase (?!) cu suspiciune de "hepatita" - se infirma HAV

transfer in Cl. Chirurgie I litiaza coledociana ? (!)

se cere consult si ultrasonografie

Diagnostic clinic ? prima intrebare: ce tip de icter ? obstructiv !

ce substrat al icterului (litiaza CBP? neoplazie?)

Exemple (cazuri clinice ipoteze)

Explorari

biologie:

bilirubina totala si conjugata - crescute

fosfataza alcalina, GGT - crescute

ASAT/ALAT normale (!)

VSH crescut, fara anemie semnificativa

Orientare diagnostica:

icter obstructiv (obstructiv - colestatic)

se exclude icterul hemolitic si cel hepatocelular (hepatitic)

Explorari in continuare

ecografie abdominala

CT abdomen, colangio-RM

Exemple (cazuri clinice ipoteze)

Exemple (cazuri clinice ipoteze)

Diagnostic

colangiocarcinom (tumora Klatskin)

Probleme

nu exista dg. histopatologic (standard de aur)

care este conduita cea mai buna, paleativa sau radicala ?

Terapie

proteza montata endoscopic (Prof. Tantau)

asigura (un timp) calitatea vietii

o interventie radicala ar fi fost poate indicata, dar cu risc

Exemple (cazuri clinice ipoteze)

Pacient 3 barbat, 80 de ani, anemie severa, hemoroizi

externi

AP recente de sangerare joasa

Diagnostic clinic anemie post-hemoragica? alt tip de anemie?

Explorari test Hemoccult = pozitiv

Hb = 5,5g%, Ht = 28%, H = 1.500.000/mm3,

volum mediu eritrocitar = 115 3, Ret= 2%0

LDH = 3500 u/l

Exemple (cazuri clinice ipoteze)

Diagnostic clinic

anemie post-hemoragica? alt tip de anemie?

Diagnostic hematologic

anemia este macrocitara !

anemiile post-hemoragice sunt normo sau microcitare si se exclud (in principiu)

regenerarea eritrocitara lipseste, iar LDH este crescuta!

Diagnostic:

anemie macrocitara (deficit fact. maturare)

Exemple (cazuri clinice ipoteze)

Explorari in plus:

punctie sternala (medulograma) - megaloblasti !

EDS + colonoscopie - fara modificari

Diagnostic final: ANEMIE BIERMER!

anemie severa, macrocitara, la varstnic (care are

si hemoroizi!), surprinzator de bine tolerata

Tratament

vit. B12

cat timp? toata viata!

sa-i dam si fier ? ce ziceti ?

Exemple (cazuri clinice ipoteze)

Explorari in plus (erau necesare ?): endoscopie digestiva superioara

colonoscopie

Argumente

ASA CA:

pretuiti anamneza !

nu uitati ex. obiectiv !

nu scurtcircuitati etapa dg. clinic !

puneti-va probleme !

cautati cele mai bune (scurte) cai de rezolvare a problemei

ASA CA:

incredeti-va in datele certe ("dovezi")

utilizati explorarile pentru a confirma / infirma o ipoteza

nu "din curiozitate" sau

"pentru a onora o lista"!

verificati-va tot timpul rationamentul!

admiteti si o alta parere, daca exista argumente!

Daca nu sunteti siguri intoarceti-va la pacient! consultati o carte! consultati un coleg!

nu-i nici o rusine!

VA MULTUMESC

si

spor la treaba !