+ All Categories
Home > Documents > 2013RENAL_dr Magda Buraga

2013RENAL_dr Magda Buraga

Date post: 27-Dec-2015
Category:
Upload: nico-ionascu
View: 104 times
Download: 3 times
Share this document with a friend
Description:
rnl
64
RENAL Funcţiile rinichiului 1.Excretă majoritatea produşilor de catabolism; substanţe străine: medicamente, coloranţi. 2.Menţin constant volumul şi compoziţia LEC prin controlul: hidroelectrolitic, osmolarităţii, EAB, PA 3.Rol endocrin: renina, eritropoietina (EPO), 1,25dihidroxicol- calciferol, prostaglandine. RENINA: - eliberată de aparatul juxtaglomerular (in conditii de ischemie renala, hipovolemie, hTA, insuficienta cardiaca, ↓Cl in urina) - catalizează formarea Angiotensinei I - Angiotensinei II, cu rol vasoconstrictor in teritoriul cutanat, splanhnic şi renal - ↑PA , fără să influenţeze circulaţia cerebrală, coronariană şi musculară - inhibitorul enzimei de conversie si al bradikininelor: captoprilul - rinichiul hipoxic eritropoietină secretata de fibroblastii din interstitiul corticalei si medularei externe - în insuficienţă renală cronica, deficitul de EPO → anemie severă - metabolismul Ca este influenţat de un derivat al vit.D, 1,25 (OH)2-D3, format în celulele proximale, din 25OH-D3 PROSTAGLANDINELE- acizi graşi cu 20C, cu rol în vasodilataţie, ↓ TA, ↑diureza, eliminarea de Na. Sindromul Bartter (secretie ↑de PG) – hiponatremie (125 mEq/l), hiperaldosteronism (hiperkaliurie şi hipokaliemie - 2mEq/l), poliurie, apatie, tulburări de creştere. 4. Sinteza glucozei, în post – gluconeogeneză Organizarea funcţională a rinichiului 1
Transcript
Page 1: 2013RENAL_dr Magda Buraga

RENALFuncţiile rinichiului

1.Excretă majoritatea produşilor de catabolism; substanţe străine: medicamente, coloranţi.2.Menţin constant volumul şi compoziţia LEC prin controlul: hidroelectrolitic, osmolarităţii, EAB, PA3.Rol endocrin: renina, eritropoietina (EPO), 1,25dihidroxicol- calciferol, prostaglandine.RENINA:- eliberată de aparatul juxtaglomerular (in conditii de ischemie renala, hipovolemie, hTA, insuficienta cardiaca, ↓Cl in urina)- catalizează formarea Angiotensinei I - Angiotensinei II, cu rol vasoconstrictor in teritoriul cutanat, splanhnic şi renal- ↑PA , fără să influenţeze circulaţia cerebrală, coronariană şi musculară - inhibitorul enzimei de conversie si al bradikininelor: captoprilul- rinichiul hipoxic – eritropoietină secretata de fibroblastii din interstitiul corticalei si medularei externe- în insuficienţă renală cronica, deficitul de EPO → anemie severă- metabolismul Ca este influenţat de un derivat al vit.D, 1,25 (OH)2-D3, format în celulele proximale, din 25OH-D3

PROSTAGLANDINELE- acizi graşi cu 20C, cu rol în vasodilataţie, ↓ TA, ↑diureza, eliminarea de Na.Sindromul Bartter (secretie ↑de PG) – hiponatremie (125 mEq/l), hiperaldosteronism (hiperkaliurie şi hipokaliemie - 2mEq/l), poliurie, apatie, tulburări de creştere.

4. Sinteza glucozei, în post – gluconeogeneză

Organizarea funcţională a rinichiuluiCortexul - partea externă, conţine toţi glomerulii renali. Medulara partea internă, structurată în piramide renale, orientate cu baza spre cortex şi vârful la papile, în bazinet. Bazinetul prezintă calicele mici calicele mari ; se continuă cu ureterul vezica urinară mari; Hilul renal locul de trecere pentru vasele sanguine, limfatice, nervi şi uretere.

Structura rinichiului- Corticala - Conţine glomerulii nefronilor. Reprezintă stratul de filtrare a rinichiului- Medulara - formată din aprox. 10 formaţiuni piramidale → piramidele Malpighi. Este stratul tubilor colectori şi ai AH

1

Page 2: 2013RENAL_dr Magda Buraga

- Pelvisul - teritoriul în care drenează toţii tubii colectori şi se continuă cu ureterul.

Cand paraseste canalul de colectare renal, urina nu se mai modifica => compozitia si calitatea ei raman neschimbate la nivelul pelvisului, uretere, VU,uretra- Ureterul transportă urina în vezica urinară

Unitatea anatomică şi funcţională a rinichiului este nefronul format din : corpusculul Malpighi şi tubul urinifer.

Corpusculul Malpighi- este alcătuit din glomerulul renal şi capsula Bowman- glomerulul renal este alcătuit din 50 anse capilare ce se înfăşoară în jurul unor tije intercapilare care formează ţesutul mesangial- capilarele pătrund într-o porţiune dilatată şi înfundată a tubului urinar - capsula Bowman- sângele capilarelor glomerulare provine dintr-o arteriola aferenta şi părăseşte glomerulul prin arteriola eferenta - calibrul 1/2 din aa.- p resiunea sângelui din glomerul produce filtrarea plasmei în capsula Bowman şi de aici lichidul ajunge în TP

Tubul urinifer- alcătuit din mai multe segmente : TCP, AH, TCD- continuă capsula Bowman şi are o lungime de 45-65mm (120 km, suprafaţa 12m)1. TCP- lungime= 14-24mm ; =55microni∅- împartit in tubul contort proximal si tubul drept proximal- dupa structura morfo-functionala: 3 seg→S1, S2, S3- format dintr-un singur strat de celule, aşezate pe o mb. bazală prelungită din zona capsulei Bowman- celulele sunt cilindrice:

la polul apical : margine în perie dată de numeroase microvilozităţi, cu multiple sisteme de cotransport

la polul bazal , membrana suferă numeroase invaginări, ce delimitează în sectorul subnuclear compartimente ce conţin multe mitocondrii

- exista cili centralii cu rol in deplasarea LT- TCP intervine în reabsorbţia apei, NaCl, glucozei, amnoacizilor,vitaminelor

AH- formă de tub în U- nefronii cu corpusculi renali situaţi în cele 2/3 externe ale corticalei, posedă AH scurte (14mm), iar cei care au corpusculi renali localizaţi juxtamedular au AH lungi (26mm) - 15-20%

2

Page 3: 2013RENAL_dr Magda Buraga

ram descendent - subţire, alcătuit din celule epiteliale turtite, f.permeabil la apă şi puţin permeabilă pt uree şi ionii – adaptată procesului de difuziune

ram ascendent secreta GP Tamm Horsfall (THP) → 30-50mg/zi

o porţiune este subţire cu celule turtite care devin cilindrice la limita de separare dintre medulara externă şi internă. Porţiunea subţire este impermeabilă pt apă şi permeabilă pt ionii, iar cea groasă este impermeabilă pt apă.şi uree

- cel epiteliale din porţiunea groasă ale AH sunt similare TCP : sunt adaptate pt TA de Na şi Cl din LT în interstiţiu. Nu contin margine in perie- ram ascendentă groasă a AH în apropierea aa - macula densa (celule dense, înalte, mb.bazală incompletă,mitocondrii rare.- rol osmoreceptor/chemoreceptor la fluctuaţiile Na şi Cl,urină

TCD-lungime 5-8mm, =30-40 alcatuit din 3 segmente:∅ μ1. tubul contort distal2. tubul de conectare, contine celule de legatura (secreta kalikreina) si celule intercalate3. tubul colector initial

- epiteliul cuboidal este lipsit de marginea în perie dar prezintă margine laterală distinctă- prezintă receptori pt ADH

Tubul de conectare si tubul colector initial sunt identici ca structura. Conţin 2 tipuri de celule :I. principale → 2/3, au mitocondrii, invaginati, cilii centrali

- au rol in reabsorb de Na si Cl şi secreţia de K II. cel. intercalate → 1/3, nu dispun de cilii centrali

- sunt subpopul A sau α intercalate care secreta H si reabsorb K (utilizînd o proteină transp de H-ATPaza) - şi subpopulatia B sau SS intercalate care secreta HCO3

Mai multe TCD se adună într-un TUB COLECTOR Bellini → care străbate corticala şi porţiunea medulară pt a se deschide în calicele renale- are structură similară cu a TCD ultimile 2/3- tubul colector este impartit in 3 segmente : corticala, medulara externa si medulara interna- la acest nivel ↓ numarul celulelor intercalate - spre pelvisul renal celulele ↑ in inaltime- la acest nivel actioneaza hormonii pt ioni, apa si uree

3

Page 4: 2013RENAL_dr Magda Buraga

- TC are rol în procesul de concentrare a urinii un TC drenează în calice urina produsa de aprox. 2800 nefroni

Vascularizatia rinichiuluiRinichiul prezintă o vascularizaţie abundentă provenită din arterele renale care se divid în interiorul rinichiului în: a. interlobare ce se îndreaptă spre corticală printre piramidele Malpighi; (vase de tip terminal) - necroza ţes. tributar- la zona dintre medulară şi corticală, artera se cudează în unghi drept - artere arcuate sau arciforme - formându-se un plex arterial - din a.arciforme se desprind în evantai a. interlobulare ce pătrund printre piramidele Ferrein spre suprafata organului- a.interlobulare dau naştere arteriolelor aferente glomerulare- a rteriola eferentă ce părăseşte glomerulul, se divide într-o nouă reţea capilară peritubulară, care irigă tubul renal – sistem port arterial,apoi se varsă în venele interlobulare - venele arcuate - interlobare - vena renală- cea mai mare parte a reţelei de capilare peritubulare se află în cortexul renal de-a lungul TCP, TCD, TC corticali- glomerulii juxtamedulari - din arteriola eferenta pe lângă capilarele peritubulare se desprind ramuri capilare lungi, care formează anse, numite vasa recta, ce intră adânc în medulară, însoţind AH până la papilele renale. La fel ca şi AH se reîntorc în cortex şi se varsă în venele corticale- la acest nivel - anomalia osmotică a medularei (p osm= 1200- 1400 mOsm/l, excepţie în organism)

Aparatul juxtaglomerular- alcătuit din celule juxtaglomerulare şi macula densa- este situat în zona hilului fiecărui glomerulCel granulare - celulele musculare din tunica medie a arteriolei aferente şi eferente la contactul cu macula densa, sunt mai globuloase, afibrilare, conţin granule de renină- funcţionează ca baroreceptori, care cresc producţia de renină când nu sunt destinseMacula densa - la locul de contact dintre tubul distal şi arteriola aferenta şi arteriola eferenta, celulele tubulare sunt mai dense, cu aparat Golgi plasat spre arteriolă, argument pentru secreţia unor substanţe în arteriole

Lichidul din TD joacă rol important în controlul funcţiei nefronului, furnizând semnale de feedback atât arteriolei af. cât şi arteriolei ef.

Circulatia renala- rinichiul primeşte 25% din DC de repaus - 1,25l sg/min

4

Page 5: 2013RENAL_dr Magda Buraga

- distribuţia sangelui în rinichi este neuniformă : 90% corticală, 10% medulară ( 9% medulara externa, 1% medulara internă)- rol : fluxul mic al medularei interne nu ,,spală” activitatea osmotică de la acest nivel- măsurarea debitului renal sanguin s-a făcut cu metode directe - debitmetre aplicate pe vasele renale şi indirecte care se bazează pe principiul Fick : - debitul renal se calculează stabilind - cantitatea de substante trasoare preluată de rinichi în unitatea de timp şi împărţind valoarea la diferenţa arterio-venoasă

Determinarea Cl renal o metoda utilă : - de a cuantifica eficacitatea cu care rinichii excretă diferite substante - evaluează funcţia renală ; filtrarea glomerulara, reabsorbţia şi secreţia- dacă o substanta este complet epurată din plasmă => val Cl subst respective = val FPR- cantitatea de substanta transportată de circulaţia sangvină la nivel renal (FPR x Ps) este egală cu cantitatea excretată în urină: Us xV FPR = UsxV/Ps- fluxul plasmatic renal, măsurat după acest raţionament reprezintă clearance-ul renal după formula : Cl = UV/P U - concentraţia urinară a subst. în mg/ml V - volumul de urină eliminat într-un minut ml/min P - concentraţia plasmatică a subst. mg/ml- substanţa utilizată : acid paraaminohipuric (PAH) sau diodrast (iodopiracet), dozându-se concentratia lor plasmatică şi urinară- substanţele sunt filtrate prin glomeruli renali şi secretate de către celulele tubulare, coeficientul lor de extracţie fiind foarte mare la concentraţii sangvine reduse: 0,90 pt. PAH, 0,85 pt. diodrast.

Clearance sau indice de epurare se înţelege volumul virtual de plasmă, exprimat în ml, din care rinichiul elimină complet o anumită subst. în unitatea de timp.

Ex.: conc. PAH în urină este de 14 mg/ml, volumul urinii de 0,9 ml/min conc.PAH în plasmă de 0,02 mg/mlDebit plasmatic renal = 14x0,9/0,02 = 630ml/minFlux plasmatic real = 630/0,9 = 700 ml/min0,9 este coeficientul mediu de extracţie a PAHFlux sanguin renal se calculează după formula : FPRr.x100/100-Ht 700x100/(100-45) = 1273ml/min

Utilizarea gazelor radioactive (Kripton, Xenon) a permis calculul fluxului sanguin: în corticală - 5ml/g de ţesut/min în medulara ext.- 2ml/g de ţesut/min în medulara internă sub 0,2ml/g de ţesut/min.

5

Page 6: 2013RENAL_dr Magda Buraga

Timp de trecere eritrocit: 2,5s corticală 27,7s medulară

Consumul de oxigen in rinichi- sangele venos renal conţine cantităţi mai mari de O2 decât sangele venos provenit din alte ţesuturi- diferenţa arterio-venoasă este de 1,4-1,7ml/% şi rămâne constant ă în condiţiile unor largi variaţii ale fluxului sangvin - c onsumul mediu de O2 în rinichi este de 400 micromol/min/100g şi reprezintă 4-8% din consumul total de O2 al organismului- la un debit sangvin renal de 6-7ml/min/100g, consumul zilnic a celor 2 rinichi este de 18-21ml/O2/min- la nivelul corticalei consumul este mai mare ca la nivelul medularei datorită transportului activ de Na- consumul de O2 al rinichiului este crescut datorită metabolismului tisular

Rolul SNC- filetele nervoase simpatice reglementeaza : FSR (fluxul sangvin renal),RFG (filtrarea glomerulara), reabsorbtia tubulara- rinichii - nu dispun de fibre nervoase parasimpatice- neuronii simpatici provin din plexul celiac → secreta NA si DA in tesutul conjunctiv liber din apropierea arteriolei aferente si arteriolei eferente si la niv TCP- stimularea simpatica are 3 efecte:

catecolaminele → vasoconstrictie Catecl. → reabsorbtia Na in TCP la nivelul aparatului juxtaglomerular → secretia de renina↑

- exista si aferenţe senzoriale de la baroR si chemoR ce provin de lanivel renal:1.↑pres de perfuzie renala => (+) baroR din artere si arteriolele interlobare2. ischemia renala si compozitia lichidului interstitial => (+) chemoR din pelvisul renal. Pt niveluri foarte ↑ de K si H → modifica fluxul sangvin

ischemia, anxietatea, schimbarile posturale si administrarea de barbiturice sau anestezice → ↓FPR

Autoreglarea circulatiei renale- Rein în 1931, la câine, a surprins că debitului renal rămane constant la variaţii ale presiuni de perfuzie între 80-200mmHg - teorii acceptate : miogenă şi macula densa- autoreglarea debitului sanguin renal garantează o filtrare glomerulară constantă- fenomenul de autoreglare s-a observat în corticală, pe când !!irigaţia medularei variază o dată cu variaţia PA!!- procesul de autoreglare poate fi perturbat în anumite condiţii :

6

Page 7: 2013RENAL_dr Magda Buraga

(prin influenţe nervoase si umorale) efortul fizic prin noradrenalină crescută produce vasoconstricţie pe aa?, ↓

debitul sanguin (influenţe nervoase) iar substanţele piretogene ↑ debitul sangvin (influenţe nervoase şi umorale)

Functiile nefronului1. Segmentul de ultrafiltrare - glomerulul2. Segmentul de contracţie volumică izoosmotică : TCP şi prima parte a AH3. Segmentul de recirculare - AH4. Segmentul de diluţie : partea groasă ascendentă a AH5. Segmentul de finalizare a urinii → concentraţie / diluţie : a doua jumătate a TCD şi TC

Formarea urinii respectă cele 3 etape : ultrafiltrarea, reabsorbţia şi secreţia → (la niv tubului urinifer)

Ultrafiltrarea este un proces pasiv selectiv în urma căruia are loc formarea urinii primare.- sediul - glomerulul cu 2 zone : mb ultrafiltrantă, mesangiul

Structura mb filtrante glomerularăa) MFG este alcătuită din : 1. Celulele endoteliale ale capilarelor glomerulare sunt stăbătute de mii de pori mici, numiţi fenestre cu diametrul de 200A. Pe suprafaţa celulelor se distinge un strat de glicoproteine polianionice (incărcate negativ) de 120A numit glicocalix. 2.Membrana bazală - alcătuită din 3 straturi : stratul central dens, denumit lamina densa, este mărginit în zonele subendotelială şi subepitelială de straturi mai translucide - lamina rara internă şi lamina rara ext.

Este alcătuită din fibre de colagen şi proteoglicani cu puternică încărcătură electică negativă (proteinele plasmatice încărcate negativ sunt astfel respinse). Realizează spaţii largi prin care lichidul filtrează uşor (pori de 100A)

3.Epiteliu capsulei Bowman - la suprafaţa glomerulului, nu sunt celule continue, sunt prelungiri numite pedicele care vin în contact cu stratul extern al mb.bazale delimitând nişte fante înguste ,,fante-pori”- 50A.Pe suprafaţa mb bazale între zonele de implantare a pediculilor se află o diafragmă de fantă ,,slit membrane” cu o grosime de 40-60A, cu rol de ataşare şi menţinere în poziţie a pediculilor - se formează o retea vastă de canale intercelulare prin care filtratul ajunge în spaţiul Bowman. Şi la acest nivel se află glicoproteine polianionice ce conţin acid sialic – glicocalix- se constată o succesiune de filtre : 200A, 100A, 50A

b) celulele mezangiale

7

Page 8: 2013RENAL_dr Magda Buraga

- se află între capilare, axial sunt înconjurate de substanţa fundamentală şi mb axială bazală- secreta matricea extracelulara. Aceasta retea este continua cu celule musculare netede ale arteriolei aferente si arteriolei eferente.- matricea se extinde la celulele mezangiale extraglomerulare- mezangiul are o reţea extinsă de μfilam compusă din actină, α actinină şi miozină- funcţia principală a μfilam este de a împiedica distensia pereţilor capilarelor secundar ↑presiunii intracapilare- sunt implicate în injuria glomerulara:

prin prod de citokine : PDGF, IL1 şi EGF( factor de ↑ epitelială) proliferare celulară locală sinteza de PG

- roluri: fagocitoză (complexe imune, precipitate proteice) : regleaza dimensiunea porilor, secreţie de R (prin contracţie /relaxare)

Factorii de care depinde filtrarea glomerularăA. permeabilitatea membranei filtrante glomerulareB. suprafaţa de filtrareC. gradientul de presiune hidrostatică şi coloid osmotică de o parte şi alta a membranei glomerulare

A - În pofida marii permeabilităţi (100-500) a membranei glomerulare, ea prezintă o mare selectivitate în privinţa moleculelor ce trec prin ea.

Caracteristicile particulelor solvite în plasmă:1.Greutatea moleculară a particulelor solvite:

- cele cu GM mică ( 6.000 ) sunt filtrate uşor (ca apa – si ea este filtrata uşor) : ionii, compuşii organici mici ( ex : glucoza, inulina)

- cele cu GM mare sunt tot mai puţin filtrate, până aproape de 0 (ex. Albumina cu GM = 69.000).2.Dimensiunea: particulele cu < 8 nm pot trece prin porii membranei ∅glomerulare

3.Încărcătura electrică a particulelor solvite- cele încărcate “+” sunt mai uşor filtrate ca cele încărcate “-” , chiar la aceeaşi dimensiune, datorită negativităţii membrane filtrante - patologic : pierderea “-” membranei filtrante permite proteinelor cu greutate moleculară mare (albuminele) să fie filtrate → apar în urină (proteinurie cu albuminurie ), înaintea apariţiei unor modificări histopatologice (nefropatia cu modificări minime).

4.Moleculele cationice: străbat uşor mb bazală cu cât sunt mai puternic încărcate pozitiv însă nu pot străbate diafragma de fantă în faţa căreia se acumulează.

8

Page 9: 2013RENAL_dr Magda Buraga

5.Forma moleculelor : cele liniare fiind mai flexibile decît cele globulare, traversează mai uşor6.Diafragma de fantă are rol de a împiedica pătunderea în spatiul Bowman a moleculelor mai mari decât albuminele. Macromoleculele ajunse în regiunea diafragmei de fantă pot fi captate prin pinocitoză de cel epiteliale.7.Creşterea permeabilităţii glomerulare pt. macromolecule are drept consecinţă acumularea lor în celulele mezangiale - determina hipertrofia mezangială şi scleroza renală

Compoziţia FG : este aceeaşi cu a lichidului care filtrează îninterstiţii la capătul arterial al capilarelor - este o plasmă carenu conţine proteine în cantităţii semnificative

B. Suprafata de filtrare- depinde de numărul nefronilor în funcţie, fiind egală la om cu 1,2-1,5 m2, pt cei 2 rinichiCf - caracterizează permeabilitatea filtrului renal - depinde de suprafaţa de filtrare - este influenţată de celule mezangiale- variaţii ale suprafeţei de filtrare sunt posibile prin contracţia celulelor mezangiale sau alterarea podocitelor- podocitele pot deveni aplatizate şi să acopere complet porţiuni mai mari din membrana bazală, ↓ suprafaţa de filtrare - angiotensina II, tromboxanul A2, ADH, PAF (factor secretat de macrofag), PG F2 → determină contracţia celulelor mezangiale şi ↓suprafaţa filtrantă- sunt relaxate →ANP, PG E2 →↑suprafata filtranta- scleroza renală, nefrectomie parţială = suprafaţa de filtrare ↓ din cauza distrugerii unor nefroni

C: p efectiva de filtrareAceste forţe sunt :1. Presiunea hidrostatică intraglomerulară a sângelui - 60 mmHg2. Presiunea din capsula Bowman - în exteriorul capilarelor se opune filtrării = 18mmHg3. Presiunea coloidosmotică a proteinelor plasmatice din capilare - se opune filtrării ; este de 28 mmHg la intrarea în capilarul glomerular dar pe măsură ce apa intravasculară ultrafiltrează P CO, creşte până la 36 mmHg la ieşirea din capilar. (PCO medie: 32mmHg).

4. Presiunea coloidosmotică a proteinelor din capsula Bowman - favorizează filtrarea. În mod normal filtrează puţine proteine de aceea acest factor este = 0

pef = pg - (po+pc)

9

Page 10: 2013RENAL_dr Magda Buraga

pef = 60 - (32 +18)= 10mmHg.

Rezultatul ultrafiltrarii:- are toţi constituenţii plasmei, mai puţin macromoleculele- elementele minerale - ionii – nu se află în concentraţi identice : urina primară conţine cu 5% mai mulţi anioni şi cu 5% mai puţini cationi (echilibrul Donnan)- proteinele reţinute se comportă ca polianioni; - proteoglicani sunt încărcaţi negativ;- de aceea anionii sunt respinşi, iar cationii reţinuţi

Debitul filtrarii glomerulare:- cantitatea de filtrat glomerular care se formează în fiecare minut în toţi nefroni reprezintă debitul filtrări glomerulare :

125 ml/min la bărbaţi 110ml/min la femei = 180 L/zi

- RFG - se măsoară indirect , prin determinarea clearance-ului la inulină Coeficientul de filtrare = câţi ml de UF se produc pe minut la o presiune efectivă de filtrare de 1mmHg

Kf = RFG/pef (presiunea netă de filtrare) → 125/10 ml/min- Kf depinde de: - permeabilitatea membranei filtrante - suprafaţa acesteia

RFG = Kf • pef =12,5x10 = 125 ml/minFracţia de filtrare (Ff) este procentul din fluxul plasmatic renal ce devine filtrat glomerular (125/650 = Ff este 1/5 sau 20%)

Factori care influenteaza RFG:- debitul sanguin renal - ↑ fluxul renal, ↑ debitul filtrării glomerulare şi invers- variaţiile de calibru a celor 2 arteriole : arteriola aferenta şi arteriola eferenta

10

Page 11: 2013RENAL_dr Magda Buraga

aferentă : prin vasoconstricţia ei => ↓ debitul renal => ↓ FG → anurie, vasodilataţia → ef invers, ↑ debitul FG

eferentă: vasoconstricţie => determină ↑ presiunii glomerulare → ↑ debitul filtrării glomerulare ( efect bifazic şi tranzitor)

- PA sistemică - relaţie specială este un mecanism intrinsec rinichiul menţine constant RFG şi FSR condiţie necesară pt controlul precis al excreţiei renale de apă şi solviţi

- PA < 75mmHg => ↓ FG- PA < 60mmHg => oprire FG- PA > 160mmHg => ↑FSR

1. mecanismul MIOGEN : - ↑ brusc PA => ↑ fluxul renal, dar după 30-60 sec, apare contracţia la nivelul muşchiului neted al arteriolei aferente, ca urmare a întinderii produse => ↓ debitul arteriolei aferente

↑R vasc → ↓FPR si implicit ↓RFG- ↑P intinde si ↑raza vasului. Se activeaza canalele Na –Ca din musculatura neteda vasculara → depolarizare cu aflux de Ca si (+) contractia

2.feedback-ul tubuloglomerular - leagă modificările NaCl la macula densa de rezistenţa arteriolelor renale- rol→ asigură o livrare constantă de Na în tubulul distal

previne fluctuaţiile de excreţie renală controlează atât FG cât şi FSR, dar în unele cazuri menţine FG pe seama

modificării FSR (efect ↑ pe controlul FG)- are 2 componente, legate de aparatul juxtaglomerular:

mecanismul de feedback pe arteriola aferentă mecanismul de feedback pe arteriola eferentă

- autoreglare eficientă a FG în condiţiile unei largi variaţii de PA

Autoreglarea (intrisecă) RFGFEEDBACK-ul tubuloglomerular (rol important a lichidului TD)- Mec. de feedback vasodilatator al arteriolei aferente : un debit ↓ al fluxului tubular, produce reabsorbţia ↑ a Na şi Cl la nivelul AH ascendent ă astfel încât concentraţia ↓ a acestora determina la nivelul maculei densa un semnal dilatator al arteriolei aferente învecinate - ↑ debitul FG

↓ rezistenta în arteriola aferenta şi

11

Page 12: 2013RENAL_dr Magda Buraga

↑pres hg - Mec.de feedback vasoconstrictor al arteriolei eferente : concentra ţia ↓ a Na şi Cl de la nivelul maculei densa va determina şi eliberarea de renină din celulele juxtaglomerulare cu formarea de Angiotensină II cu rol vasoconstrictor pe arteriola eferenta:

↑ presiunea intraglomerulară cu sporirea filtratului

Sensibilitatea mecanismului de feedback este influenţată de: expansiunea volemică dietă bogată în proteine hiperglicemie ↓ masei renale

Substanţe vasodilatatoare: PGE, Ach, bradikinina, histamina au efect asupra circulaţiei renale dar FG nu creşte paralel cu FPR datorita ↓Kf

NO: ↓R vasculară renală

Substanţe vasoconstrictoare: endotelinele, Tx, leucotriene (ca raspuns la inflamaţie) → contracţia arteriolei aferente si arteriolei eferente

↓Kf →↓RFG si ↓FPR Ag II : ↓FPR dar modifică puţin FG pt că acţionează prin ↑R vasculare la niv

arteriolei eferente- intervine în stări asociate cu ↓PA, ↓volemiei şi - prin ↓Phg glomerulare şi ↓RFG => ↑ reabsorbţiei de Na care va restabili volemia şi PA

Hormonii:- glucocorticoizii - ↑ FG prin ↓R vasculare la niv arteriolei aferente şi arteriolei eferente

12

Page 13: 2013RENAL_dr Magda Buraga

- noradrenalina - ↑ R vasc la niv arteriolei aferente (mai putin pe arteriola eferenta) cu ↓FPR dar nu modifica FG → (+) simpatica => ↑eliberarea de renina → ↑AgII si ↑reabsorbtia de Na- ADH → influenţează FG prin contracţia celulelor mezangiale- PTH → ↓ Cf şi ↓ FG- glucagonul şi STH => ↑FG- PNA→ vasodilataţia arteriolei aferente si arteriolei eferente

Efect net : ↑FPR si ↑RFG EFECTUL STIMULĂRI SIMPATICE asupra fluxului sanguin renal - fenomenul

de ,,scăpare ” - - nervii simpatici: acţionează asupra arteriolei aferenta şi arteriolei eferenta şi parţial la nivelul tubilor renali, cu efect redus asupra filtrării glomerulare- mecanismele intrinseci de autoreglare sunt mai eficiente decât stimularea nervoasă- după stimulare simpatică bruscă, puternică → anuria- dacă stimularea persistă, câteva ore, ↑PA suficient pentru a contracara efectele vasoconstricţiei simpatice Cand autoreglarea este afectata → ↑PA determina ↑RFG

Diureza presională - din studiul mecanismului de reabsorbţie tubulară rezultă clar că reabsorbţia nu creşte când creşte PA- de aceea orice creştere a filtrării glomerulare determină automat şi creşterea debitultui urinar- acest efect pronunţat al PA asupra debitultui urinar se numeşte diureză presională

↓ formarea de Angiotensină şi determina ↓ reabsorbţiei de Na ↑ Presiunii hg în capilarele peritubulare ↑Phg interstiţială şi det: -

retrodifuziunea Na în lumenul tubular- ↓ reabsorbţia de Na şi a apei - ↑ diureza

Functia tubilor renaliUrina primară, rezultat al ultrafiltrări plasmei sanguine la nivelul glomerulilor renali, trece de la nivelul capsulei Bowman în sistemul tubular : TCP : urina primară este izotonă cu plasma AH ram descendent : la capătul lui, urina este hipertonă AH segmentul gros şi TCD : urina devine hipotonă TC : urina este hipo/hipertonă, în funcţie de starea de hidratare a organismuluiÎn acelaşi timp cantitatea de FG ↓ foarte mult :1200-1500ml /24oreTubul renal intervine în 2 funcţii majore :

de reabsorbţie

13

Page 14: 2013RENAL_dr Magda Buraga

de secreţie - există un grup de substanţe endogene care se cer mai rapid eliminate decât o poate face abundentul FG

RFG↑→ det rinichii sa elimine din organism substante a caror excretie depinde de FG- majoritatea produsilor de metabolism sunt slab reabsorbiti la nivelul tubilor si astfel sunt eliminati dependent de volumul ↑ a RFG- cantitatea de plasma este procesata de 60ori/zi → controland volemia si compartimentul LEC

Reabsorbţia lichidului în capilare peritubulare- vehicularea urinii prin tubul renal depinde de gradientul de presiune hidrostatică existent între :

capsula Bowman → 10mmHg şi bazinet → 0 (la niv TCD → 7mmHg )

- epiteliul tubular reabsoarbe peste 99% din apă din filtrat, precum cantităţi mari de electroliţi şi alte substante :

p capilarelor peritubulare → 13mmHg p interstiţială renală → 6mmHg → un gradient de presiune pozitiv→

7mmHg, care se opune reabsorbţieio acest gradient este contracarat de :

- PCO din plasmă → 32mmHg şi - PCO din interstiţiu → 15mmHg.

o rezultă o presiune netă de reabsorbţie osmotică a lichidului în capilar → 17mmHg

presiunea netă de reabsorbţie = 10mmHg ( 17mmHg -7mmHg)- această presiune mare de reabsorbţie permite reabsorbţia unor mari cantităţi de lichid din tubi în interstiţiu

Factori care pot influenţa reabsorbţia capilară peritubulară↑ Pc → ↓ Reabsorbţia↓ R arteriola aferenta → ↑ Pc↓ R arteriola eferenta →↑ Pc↑PA → ↑ Pc↑ πc → ↑ Reabsorbţia↑ π aa → ↑ πc↑ FF → ↑ πc↑Kf → ↑ Reabsorbţia

Pc – presiunea hidrostatică din capilarele peritubulareR = rezistenţa πc – presiunea coloid osmotică în capilarele peritubulareπaa – presiunea coloid osmotică în plasma arterialăFF – fracţia de filtrareKf – coeficientul de filtrare corespunzător membranelor capilarelor peritubulare

14

Page 15: 2013RENAL_dr Magda Buraga

REABSORBŢIA- reabsorbţia tubulară = procesul în care substanţele trec prin: 1. membrana luminală a celulelor tubulare, unde există canale ionice şi carrieri – (pol apical), S absorb↑cu joncţiunii stânse 2. membrana bazolaterală → la acest nivel pompe ↑ pt transport activ 3. endoteliul capilarelor tubulare- procesul de reabsorbtie este:

transcelular paracelular – prin joncţiunile stânse

- cea mai mare parte a reabsorbţiei (FG) are loc la nivelul TCP = 80% (reabsorbţie obligatorie)- 19% (reabsorbţie facultativă) = TCD

Reabsorbţia are loc prin mecanisme :ACTIVE - necesită ATP pentru a deplasa o substanţă împotriva unui gradient de concentraţie (sau electric) prin membrana bazolaterală- între LT şi celule există un gradient electric (Δ) de -70mvTransportul activ poate fi :

primar → cuplat direct cu sursa de E :ATP-aza Na/K din memb bazolat creează gradient electochimic :

o favorizează transportul pasiv la polul apicalo asigură transport activ secundar

ATP-aza Ca → controlată de PTHATP-aza H şi H/K → cu rol în EAB

secundar→ carrier cuplat indirect cu sursa de Eo foloseşte gradientul electo-chimic datorat transportului activ Io sunt de tip simport şi antiport

15

Page 16: 2013RENAL_dr Magda Buraga

limitat de cap max de transport a carrier-uluio transportul maxim are o valoare caracteristică pt fiecare substo reabsorbţia cu transport maxim → depăşirea ei→ substanţa rămâne în

urină pentru : glucoză, proteine, aa, Ca, Mg pinocitoza → variantă de TA, necesită E pt reabs macromoleculelor

Transportul pasiv - nu necesită ATP, se face în sensul unui gradient electrochimic- factori determinanţi :

gradient electro-chimic → reabsorbţia ionilor gradient osmotic → solvatul trece de la conc↑ spre conc↓ gradient ,,solvent drag” → trecerea pasivă a apei şi a solviţilor

micromoleculari neselectivi, paracelular din urină în sange pe baza gradientului osmotic şi oncotic peritubular

- difuziune dependentă de Ph : formele neionizate ale acizilor şi bazelor trec mai uşor decât cele ionizate gradientul de ph se realizeaza între LT şi LPT

- permeabilitatea peretelui tubular- timpul de pasaj → dependent de debitul tubului urinar Reabsorbţia Na

necesar 10-20 mEq/zi consum 100- 200mEq/zi

- 600g de Na se filtrează prin glomerul în 24 ore, dar este reabsorbit activ pe toată lungimea nefronului cu excepţia ramurii descendente a AH- TCP : Transportul activ primar de Na, se produce în extremitatea bazală, în zona spaţiilor intercelulare laterale prin pompa 3Na/2K (expulzarea Na din celula tubulară se face la schimb cu K ce pătrunde în celulă). Se creează un gradient electric, puternic negativ de -70mV.

Cei 2 factori ce determină difuziunea Na din LT în interiorul celulei sunt : gradient de concentratie : în lichidul tubular 140mEq/l si 12 mEq/l

intracelular gradient electric de -70mV

Trecerea Na se produce şi paracelular in S2 si S3 datorită unui gradient pozitiv: 1/3 din Na patruns transcelular se reintoarce in lumen pe cale

paracelulare

16

Page 17: 2013RENAL_dr Magda Buraga

Transportul activ secundar - co-transport - nu foloseşte energie furnizată direct din ATP, însăşi mişcarea ionilor de Na activează mai multe transporturi secundare :

simport : Na/glucoză, Na/aminoacizi, Na/K/2Cl (glucoza, aminoacizi sau alte substanţe care au trecut prin co-transport din lumenul tubular în celula epitelială, acestea stăbat membrana bazolaterală prin difuziune facilitată cu ajutorul altei proteine transportoare

antiport : Na/H (o parte din cantitatea de Na trece în sange la schimb cu H şi K, reabsorbţie izoosmotică)

- la niv TCP se absoarbe 65% din cantitatea de Na, reabsorbţia este obligatorie şi hormono-independentă

transport de tip gradient – durată care depinde de:o gradientul electro-chimic

o intervalul de timp în care substanţa este în tubii renali o rata fluxului tubular

rata de reabsorbţie este proporţională cu concentraţia din lumenul proximal şi cu cât fluxul este mai ↓

ANSA HENLE, Na este reabsorbit 20 - 25% AH segment descent→ impermeabil pt ionii şi uree

17

Page 18: 2013RENAL_dr Magda Buraga

AH segment ascendent → reabsorbţia de Na prin transport pasiv datorită gradientului osmotic si paracelular

AH segment gros → segment de diluţie a urinii- reabsorbţia se realiz la polul apical :

TP datorita gradientului osmotic TA → co-transport Na/K/2Cl urmând absorbţia activă de Cl (există o

pompă activă de Cl) -> antiport Na/H- la pol bazal :

TA → Na/K ATP-aza

Există canale de K apical ceea ce determină aparitia unui gradient pozitiv la nivelul LT, de aceea ½ din Na reabsorbit se face paracelular impreuna cu K, Ca, MgTot la acest nivel exista hipoosmolaritate → segmentul de dilutie

TCD şi TC - la acest nivel se reabsorb doar 8-10% din Na dependentă de hormoni (transcelular )- la polul apical aldosteronul ↑ permeabilitatea pt Na şi K- exista un cotransport Na/Cl (sensibil la diuretice tiazidice)- la polul bazal→ prezintă Na/K ATP-aza

↑ reabsb de Na şi secreţia de K ↑ reabsb de Cl, HCO3 şi apă

- Na/H , Na/K→ controlat de aldosteron- cele două funcţ. corelat cu echilibrul ac-bazic :

în alcaloză Na/K în acidoză Na/H

!! In alcalozele asociate cu hipopotasemie, retinerea K este mai pretioasa pentru organism decat retinerea H, de aceea, desi exista alcaloza, se va elimina H – ACIDURIE PARADOXALA

TC corticali si medulari → Na intra in celula prin canale epiteliale de Na → ENAC (este un heteromer ce cuprinde subunit :α, β si γ)

Reglarea reabsorbţiei de Na :- depinde de următorii factori :1. Gradul de expansiune a volumului lichidului extracelular- reabsorbţia se face proporţional cu solicitarea tubulară: balanţa sau echilibrul glomerulo - tubular → capacitatea rinichiului de a ↑ rata reabsorbţiei ca răspuns la ↑ încărcării tubulare- cand RFG ↑ de la 125ml/min-150ml/min, rata reabsorbţiei la nivelul TCP → ↑de la 81ml/min la 97,5ml/min = 65%

18

Page 19: 2013RENAL_dr Magda Buraga

Mecanism important → previne suprasolicitarea segmentelor tubulare distale când ↑RFG - adaptarea reabsorbţiei are loc numai între anumite limite : când FG ↓ la 30-40% din valoarea normală, reabsorbţia de apă şi săruri este totală → anuria

Balanţa glomerulo-tubulară este controlată de : pCO Phg din cap peritubulare

- ↑ P hidrostatice şi ↓ PCO → ↓ reabsorbtia de Na- ↓ P hidrostatice şi ↑ PCO → ↑ reabsorbtia de Na- ↑fluxului tubular determina indoirea pronuntata a cililor centrali, semnaland reabsorbtia de lichid

Alt factor ipotetic → Angiotensina II care este filtrata glomerular si secretata de TCP → ↑reabsorbtia de Na prin :

Angiotensina 1 din membrana apicala bazal la nivelul TCP

Intervenţia mineralocorticoizilor :- aldosteronul ↓ eliminarea de Na prin (+) reabsorbţiei la nivelul TCD- în condiţii de hiperaldosteronism cronic, mai întâi se instalează retenţia sodată şi expansinea volemică → ↑ PA → diureza presionala (astfel se revine la nivelul iniţial al excreţiei urinare de Na) - acesta este ,,fenomenul de scăpare” de sub influenţa aldosteronului care s-ar datora scăderii reabsorbţiei de Na în TCD- din acest moment, rata de incarcare cu NaCl si H2O va fi 0, pastrandu-se un echilibru intre aport si eliminare, dar s-a instalat HTA- reabsorbţia activă de Na stimulată de aldosteron are loc în toate segmentele nefronului distal, fiind cuplată cu secreţia de K şi H

Alţi factori modulatori ai eliminării de Na :- prostaglandinele au efect natriuretic : modifică doar reabsorbţia distală a Na, nu şi pe cea proximală- PTH ↓ reabsorbţia de Na prin - canalelor de sodiu din membrana luminală- hh. tiroidieni: + reabsorbţia Na şi a apei din TCP prin ↑ permeabilităţii pentru K a membranei bazo-laterale pentru K a membr bazo-laterale

- peptidul natriuretic atrial (ANP): ↑eliminarea de Na şi ↑diureza eliberat de celulele miocardice atriale, produce o natriureză însemnată

prin intensificarea FG : - vasodilataţia arteriolei aferente şi vasoconstricţia arteriolei eferente

19

Page 20: 2013RENAL_dr Magda Buraga

- ↑Kf la niv MFG - antagonist al SRAA → ↓renina → ↓secreţiei de Ald = ↓ reabsorbţia tubulară de Na şi secundar de Cl det ↑eliminării de Na

alte efecte : - pe vasele sistemice → vasodilataţie - ↓ PA prin efect vascular şi renal - neurotransmiţător

Activitatea simpatică : modifică forţele Starling din capilarele periferice, volemia, hemodinamica

renală stimulează eliberarea de renină

DIURETICELE- inhibă reabsorbţia de NaCl la diferite niveluri ale tubului renal Acetazolamida (inhibitor al anhidrazei carbonice)

acţionează mai ales la niv TCP : induce o excreţie urinară ↑ de Na şi bicarbonat - induce acidoză

Diuretice de ansă : furosemid, acid etacrinic, bumetanid (-) reabsorbţia activă de Cl, ( sec Na) în braţul gros ascendent al AH

Diuretice tiazidice: hidroclorotiazida, clortalidona, larg utilizate (-) transportul activ de Na-Cl din membrana luminala => în TCD şi TC

rămân cantităţi mari de NaCl ce împiedică reabsorbţia apeiDiuretice distale

acţionează la nivelul TCD Eplerenona, Spironolactona → antagonisti ai aldosteronului

Blocante ale canalelor de Na: (-) direct difuziunea la nivelul TC → amilorid, triamterene

1 2

20

Page 21: 2013RENAL_dr Magda Buraga

3

REABSORBŢIA KK - ionul specific intracelular legat de fosfaţii şi proteine - rol important în activitatea fibrelor musculare miocardice, în activitatea nervoasă, în reacţile de fosforilare- concentratia: 150mEq/l - în plasmă concentratia sa este menţinută în limite înguste - 4,5mEq/l- este filtrat liber la nivel glomerular şi apoi este reabsorbit activ în TCP, reabsorbţie ce continuă şi în AH

TCP - 65% prin mecanism activ secundar : sistem simport → reabsorbţie de Na şi de K

AH segment gros - 25% , simport → Na/K/2Cl TCD 1/3 şi TC – reabsorbtie 5% şi SECREŢIE de K

o la acest nivel , la polul apical (cel intercalate) există o pompă activă H/K ATP-aza care reabsoarbe K în schimbul H

o la polul bazal: pompa Na/K ATP-aza care asigură efluxul de Na din celuluă spre interstiţiu şi de K în sens invers

- K care se elimină prin urină rezultă din secreţia acestuia la nivelul TCD şi TC prin intermediul pompei dependente de aldosteron- cantitatea secretată egalează cantitatea ingerată : 45-100mEq/zi- aportul alimentar de K/zi este de 50-100 mEq (limite extreme 10-500mEq/zi) din care 90% se elimină pe cale renală şi restul prin tubul digestiv- secreţia K implică 2 etape : 1. Captarea ionilor de K din lichidul peritubular ca urmare a activitatii Na/K-ATPaza de la nivelul membranei bazolaterale 2. Difuziunea K din celula în lichidul tubular, se datorează migrării Na intracelular cu modificarea potenţialului la nivel de lumen: devine puternic electonegativ. Difuziune pasiva datorita concentratiei ↑ din celula (principala) in LT- cu cât ↑ cantitatea de Na care ajunge în TCD, cu atât se stimulează secreţia de K (kaliureza după administrarea de D)

21

Page 22: 2013RENAL_dr Magda Buraga

- TA la nivel de membrană apicală, prin cotransport de K/Cl

Controlul secreţiei de K- este asigurat de Aldosteron care: - intensifică activ Na/K ATPaza, facilitând captarea intracelulara a K - stimulează reabsorbţia Na la nivel distal - creşte permeabilitatea membranei luminale pt K- aportul hidric: ↓ => ↓ excreţia de K

↑ => (+) excreţia ↑ fluxului tub la niv TD atunci când există expansiune volemică sau aport ↑ de Na sau tratament cu diuretice- tulburările echilibrului acido bazic : - acidoza metabolica sau respiratorie instalată acut => ↓ brusc secreţia de K prin trecerea din celulele tubulare în LEC→↓ kaliureza - alcaloza metabolica sau respiratorie acută => ↑ brusc eliminările de K

- ADH - favorizează acumularea de K în interstitiul medularei renale şi ↑ permeabilitatea TC pt K - rezultatul final fiind ↑ kaliurezei

22

Page 23: 2013RENAL_dr Magda Buraga

REABSORBŢIA CaHomeostazia Ca extracelular este menţinută în limite înguste 2,5mEq/l →9-11mg% datorita rolurilor importante : coagularea sângelui, excitabilitate neuromusculara, permeabilitatea capilară etcÎn plasmă Ca : 40% → Ca legat de proteinele → nu se filtrează glomerular 50% → Ca ionizat, ↑ în acidoză → se filtrează glomerular 10% → Ca neionizat legat de anioni (fosfaţi, citraţi)→ se filtrează glomerularReabsorbţia lui are loc pe toată lungimea nefronului şi 1% din cantitatea filtrată se va elimina prin urină (N: 5-10mEq/l)

TCP → 65% Reabsorbţia tubulară a Ca este legată de a Na şi are loc prin 2 mecanisme: - la polul apical prin difuziune pasivă pe baza gradientului de concentratie (în celula cantitatea sa este de câteva sute de ori mai mică decât în lumen) - la polul bazal prin mecanism activ : transport primar, Ca ATP-aza - ↑volumul LEC şi ↑PA →↓ reabsorbtia apei şi a Na şi implicit a Ca ceea ce det ↑ eliminării acestuia

AH segment gros 20% - paracelular: valoarea potentialului electric în LT (+8mV) este mai ↑ decât în spatiul interstiţial şi realizeaza reabsorbtia cationilor : Mg, Ca, Na, K- transcelular cu PTH

TCD şi TC → 5-10% reabsorbtia transcelulara :

23

Page 24: 2013RENAL_dr Magda Buraga

- exista canale apicale; bazal pompa Na/Ca , pompa de Ca- PTH şi vit D3 → ↑ reabsorbţia de Ca şi ↑excreţia de fosfaţi- Calcitonina → ↑ reabsorbtia de Ca- Fosfatul pl → ↑ PTH → ↑ reabsorbtia de Ca- EAB→ în acidoză ↑ reabsorbtia de Ca iar în alcaloză ↓- transportul activ de Ca are capacitate limitată→ Tmax =

0,125mM/min - hipercalciuria din hiperparatiroidism se datoreaza ↑ cantitatii de Ca filtrat

- clinica → diureticele : furosemidul ↓ reabsorbtia Ca, acest mecanism se datoreaza ↓ gradientului electric

Tiazidicele → (-) Na-Cl apical si determina ↓ reabsorbtiei Amiloridul (-) apical canalele de Na si hiperpolarizarea membranei apicala

tubulara determina → ↑reabsorbtiei Ca

Reabsorbţia Mg 50% → depozitat la nivelul sistemului osos 49% → în spatiul intracelular 1% → în LEC- concentraţia plasmatică → 1,8mEq/l, dar 50% este legat de proteine → 0,8mEq/l ionizat- implicat în procese biochimice din organism şi în activitatea a numeroase enzime- aportul este de 250-300mg/zi iar excreţia de 125-150mg/zi- rinichii excretă 10-15% din cantitatea filtrată glomerular :

TCP → se reabsoarbe 15% AH segment gros → 70%. Transcelular prin canale TRPV5/6(apical) bazal incert : Mg ATPaza sau schimbator Na-Mg TCD şi TC → 10%

Factori de care depinde reabsorbtia : ↑ conc extracelulare a Mg si hipercalcemia →↓reabsorbtia ↑ vol extracel →↓reabsorbtia PTH→ (+) reabsorbtia in TCP si TCD

REABSORBŢIA FOSFAŢILOR- fosfaţii anorganici din plasmă în concentratie de 8mg%: 1-1,5mEq/l se află sub formă de fosfaţii mono sau dibazici- 80-90% din cantitatea de fosfaţi filtrată este reabsorbită- TCP → transport activ secundar = 2/3din fosfaţi filtraţii- prin cotransport cu Na →SLC34A1 (3Na/1HPO3)- transport pasiv prin gradient osmotic : T max → 1mM/l- reabsorbţia continuă şi la nivelul AH segment gros şi TCD- PTH →diminuă reabsorbţia fosfaţilor. Efecte similare are şi

24

Page 25: 2013RENAL_dr Magda Buraga

calcitonina care acţionează predominant asupra reabsorbţiei de Na şi nu asupra transportului specific de fosfaţi- acidoza metabolica si ↑de glucocorticoizi = ↑ eliminarea- hipercalcemia ↑ reabsorbţia fosfaţilor datorita (-) secreţiei de PTH- vitamina D3 şi metaboliţi săi (+) transportul transtubular al fosfaţilor şi ↓ excreţia urinară Sindromul Fanconi- tulburare generalizată a reabsorbtiei de aa, glucoză, ionii fosfat, bicarbonaţi → cu acidoză metabolică, ↑excreţiei de K şi Ca + diabet insipid- cauze:

defecte ereditare ale mecanismului de transport prezenţa de toxine sau medicamente care produc leziuni celulare la

nivelul TCP (mai ales) leziuni ischemice celulare

- hipofosfatemia pe termen lung conduce la decalcifiere osoasă şi rahitism- acest tip este refractar la tratamentul cu vitamina D3

REABSORBŢIA Cl- este anionul principal care acompaniază Na :

prima portiune → paracelular ultima portiune → transcelular

- in TCP, reabsorbţia activă secundară - simport Na/K/2Cl şi reabsorbţie pasivă - urmează Na (datorita încărcăturii sale electrice)- paracelular → pasiv datorita gradientului electrochimic generat de reabsorbtia Na → la nivelul S1- in S2 si S3 concentratia de Cl ↑ mult in comparatie cu celula tubulara → reabsorbtia este transcelulara- alt mecanism implicat → antiportul Na-H genereaza la nivel luminal schimbul pt anionii (oxalati, OH, SO4)- poate fi un exemplu de transport activ tertiar care va sustine gradientul de Cl la schimb anionic

bazal→ transcelular, exista canale de Cl ce permit acestuia sa ajunga in interstitiu si mai exista si co-transport K/Cl (KCC)

AH- segmentul subţire - difuziune pasivă a Cl spre interstiţiu pentru echilibrarea osmotică cu interstiţiu hiperton. - porţiunea groasă - transport activ secundar. La nivelul membranei apicale se află un cărăuş care transportă din lumen în celulele epiteliale 2Cl/Na/K

Na este transportat activ în interstiţiu, K difuzează pasiv în lumen- menţine diferenta de potenţial – se creează un potential + care favorizează trecerea cationilor

1 Cl difuzează pasiv în interstiţiu iar cel de-al 2-lea ajunge în interstiţiu prin cotransport cu K

25

Page 26: 2013RENAL_dr Magda Buraga

TCD → mecanism de co-transport al Cl împreună cu Na la nivelul membranei luminale

REABSORBŢIA GLUCOZEI- reabsorbţia glucozei întruneşte caracteristicele unui sistem de transport activ cu capacitate limitată- in mod normal glucoza nu se elimină prin urină, întreaga cantitate filtrată este reabsorbită la nivelul TCP (100%)- la nivelul polului apical, glucoza este introdusă în celula prin transport activ secundar (simport cu Na) având un carrier comun (cu un locus pt toate monozaharidele ce concurează pt el, glucoza având afinitatea maximă şi un locus pt Na)- in S1 reabsorbtia glucozei este cea mai mare cantitativ

Exista 2 transportori : SGLT2 → in S1 SGLT1 → in S3

- florizina are afinitate pt carausi, (-) reabsorbtia glucozei este o glucoza care are inlocuit 1 OH‾ din C1 cu radicalul oxicetona.

Extrasa din coaja radacinilor de cires, mar o doza de 0,01g → glicozurie tranzitorire = diabet fluorizinic

- la polul bazal, glucoza trece din celula în mediul intern prin mecanism pasiv - difuziune facilitată, datorita gradientului de concentratie

exista transportorii din familia GLUT2 si GLUT1- procesul este limitat de capacitatea de reabsorbtie a tubilor exprimată prin Transport maxim al glucozei (Tmg) care depinde de : - concentratia plasmatică a glucozei

- debitul de filtrare glomerulara- capacitatea de reabsorbtie tubulară

- in situatiile cand concentratia glucozei ↑ peste un anumit nivel critic → prag renal, determinat de gradul de saturatie al cărăuşului, glucoza apare în urină- când glicemia este 80-100mg% şi filtrarea glomerulara → 125ml/min, înseamnă că prin filtratul glomerular trec 100-125 mg/glucoză/min- transportul maxim transtubular pt glucoză :

la bărbaţi de 375mg/min la femei de 300mg/min

26

Page 27: 2013RENAL_dr Magda Buraga

- pragul renal = reprezintă concentraţia plasmatică la care glucoza începe să se elimine reanal. El poate fi calculat : - concentratia prag glucoză = 300-375x100/125 = 240-300mg% => acesta este pragul teoretic la care apare glicozuria - pragul renal variază invers proporţional cu debitul de filtrare şi direct proporţional cu Tmg- in DZ la vârstnici,cu glicemie crescută (prag renal crescut) glicozuria nu apare deoarece filtratul glomerular este scăzut datorita angiosclerozei (cantitatea de glucoza filtrată este mică şi poate fi reabsorbită în totalitate)- transportul transtubular alterat al glucozeo - D renal (normoglicemie şi glicozurie) - reaborbtia este izoosmotică şi e urmată de contracţia volemică a UF

REABSORBŢIA AMINOACIZILOR- aa filtraţi fără restricţi sunt reabsorbiţi activ la nivelul TCP- Na fiind necesar pt transportul lor pe cărăuşi- reabsorbţia aa este aproape completă, urina conţine 1-2% aa din cantitatea filtrată- există transport maxim →1,5mM/min- se admite existenţa mai multor sisteme de transport ale aa, unele se surapun ca specificitate

- pentru aa neutri există trei sisteme de transport : unul pt aa neutri (cu excepţia cistinei), al doilea pt prolină şi hidroxiprolină, al treilea – betaaminoacizi - aa neutri→ apical SLC6A19, bazal →SLC7A8/SLC3A2 - Prolina : apical impreuna cu H → SLC36A1

bazal SLC7A8/SLC3A2- Tirozina → iese prin SLC16A1

27

Page 28: 2013RENAL_dr Magda Buraga

Ex – cistinuria :- defect ereditar al reabsorbtiei tubulare a aminoacizilor care se pierd prin urină : arginină, lizină, ornitină. - este afectat transportul apical →SLC7A9/SLC3A1

Pt. aa diaminici : arginină,lizină , ornitină şi aa dicarboxilici, reabsorbţia se realizează prin 2 sisteme de transport diferite :

Lizina si arginina→ apical : SLC7A9/SLC3A1 bazal : SLC7A7/SLC3A2(care preia Na si un acid aminat)

*Hiperaminoacidria = intoleranta la proteine prin reabsorbtie redusa de lizina si arginina

- e afectat ciclul ureei → hiperamonemie cu afectarea pulmonara, cauzatoare de deces

- hepatosplenomegalie - tulburari psihice - este afectat transportorul bazal

Glutamatul -> apical: SLC1A, acesta preia si Na-H/K bazolateral: SLC1A4/SLC1A5

Cel mai comun transportor bazal pt aa → SLC38A3

REABSORBŢIA PROTEINELOR- aproximativ 30g proteine trec prin filtrul renal în 24 ore- proteinele cu M mai mică de 68000D, care se regăsesc în filtratul glomerular → prin pinocitoză la nivelul TCP (100%) :

ele se ataşează pe memb celulară ce se invaginează dând naştere la o veziculă în interiorul căreia are loc descompunerea proteinelor în aa care apoi sunt absorbiţi în lichidul peritubular

Există transport maxim → 30mg/min- proteinuria - prezenţa proteinelor în urina finală poate fi :

28

Page 29: 2013RENAL_dr Magda Buraga

1. fiziologică, nu depăşeşte 150mg/zi (0,07mg/min) şi poate fi consecinţa efortului fizic, sarcină (300mg/zi)

2. patologică : de afectare a membranei glomerulare → glomerulonefrite - tubulară → pielonefrite, nefrogenă (renală) - proteinuria include : 40% albumine serice, 5% alte proteine serice, 15% Ig şi 40% proteine din ţesutul renal

REABSORBŢIA UREEI- forma principală de eliminare a azotului- se sintetizeaza in ficat, concentratia serică : 15-60mg/%- zilnic se formează 25-30g uree care se filtrează prin glomerul şi se reabsoarbe în proporţie variabilă prin tubi renali - reabsorbţia depinde de concentratia plasmatică şi RFG- in conditii de antidiureză când se reabsoarbe 99% din FG (adică debit urinar de 1ml/min) 60-70% din ureea filtrata retrodifuzează în sange - in diureza intensă→ cu debit urinar de 2ml/min, retrodifuzeaza → 40%.

TCP → 40% se reabsoarbe pasiv (difuziune) - membrana tubulară este foarte permeabilă pt uree - de aceea pe măsură ce apa se reabsoarbe din tubi, ↑ concentratia ureei => gradient de concentratie : tub urinifer → lichid peritubular cu difuziunea ureei în capilar

AH descendenta → la varf ureea ↑in interstitiul medularei, fiind mai concentrata fata de LT. La acest nivel ureea este secretata prin difuziune facilitata mediata de UT-A2 AH porţiunea groasa, TCD,TC-porţiunea corticala → impermeabili pt ureeTC ultima parte, necesită prezenţa ADH

sub acţiunea ADH, apa din segmentele incipiente ale TC trece in interstitiu ureea ce avea o concentratie de 4,5mOsm/l în urina primară – la nivelul

TCP, progresiv se va concentra până la 400 - 450mOsm/l

29

Page 30: 2013RENAL_dr Magda Buraga

- in prezenta ADH, celulele tubulare devin permeabile pt uree. Se produce difuziunea substantelor în interstiţiul medularei datorita gradientului de concentratie- se acumulează ureea în zona papilară unde rămâne blocată datorita mecanismului de contracurent din vasa recta- din interstiţiu ureea difuzeaza → în AH porţiunea ascendenta şi ajunge din nou în urină → procesul de recirculare al ureei pentru mecanismul de concentrare a urinii

procesul de difuziune este facilitat de molecule specifice (la nivelul TC) cu rol în transportul ureei → UT-A1 (apical) activat de ADH

dar NU actioneaza si asupra UT-A3 de la nivel bazal malnutriţia →↓ concentratia de uree şi afectează funcţia de

concentrare a urinii la indivizii cu dieta bogata in proteine, urina este mai concentrata

Cl ureei este de 75ml/min la debit urinar de 2ml/min, dacă debitul urinar creşte, retrodifuziunea este limitată până la 75% din rata de filtrare

ACIDUL URIC rezultă din metabolismul bazelor purinice- concentratia plamatică → 4-5mg%.- 90% din uraţii filtraţi sunt reabsorbiţi la nivel S1 si S3 si la nivel S2 → proces de secreţie (asemnător excreţiei K)- reabsorbtia este :

paracelular → pasiv transcelular activ → la schimb cu anionii intracelulari

- apical prin URAT1→ pt monocarboxilaze (lactat) OAT4→ pt decarboxilaze

- la polul bazal → difuz facilitata prin intermediul → OAT2 sau la schimb cu un anion organic prin OAT1/OAT3

30

Page 31: 2013RENAL_dr Magda Buraga

- secretia → invers bazolat este mediata la schimb cu anionii organici prin inversarea de

OAT1/OAT3 si difuziune facilitata → OAT2 apical → OAT4 si UAT

- in urina alcalină acidul uric se află→ sub formă de uraţi solubili- in urina acidă (pH - 5) → acid uric

de aceea în tratamentul litiazei urice, un rol important îl are alcalinizarea urinei

medicamentele uricozurice, care împiedică reabsorbţia uraţilor : cincofenul, probenecidul, fenilbutazona, salicilaţi sunt utilizate în tratamentul gutei, boală caracterizată prin precipitarea cristalelor de uraţi în articulaţii, căi urinare

rolul lor → (-) URAT1 tiazidele şi pirazinamida reduc uraturia (ceea ce a permis studiul

mecanismului de reabsorbtie si secretie a acidului uric)

REABSORBŢIA APEI- din180L urină primară, filtrată în 24/ore, se elimină 1- 1,5 l/zi

31

Page 32: 2013RENAL_dr Magda Buraga

-reabsorbţia solicită capilarele peritubulare, caracterizate prin: porozitate mare phg mică(13mmHg) si pCO mare (36mmHg) ceea ce produce

reabsorbtie osmotică rapidă - debit normal : 1-2ml/min, limite → 0,5- 20ml/min- apa se reabsoarbe (99%) pe toată lungimea tubului cu excepţia segmentului de diluţie. Pasiv, prin osmoză, urmând Na, Cl TCP: 65%, reabsorbţie obligatorie AH braţ descendent subţire -15%, TCD şi TC - 19%, reabsorbtie facultativă , hormonodependentă- rinichiul uman poate concentra urina până la maxim 1400mOsm/l

in 24 ore se excretă aproximativ 600mOsm de micromolecule sub formă de produsi de catabolism (uree,acid uric,fosfaţi etc).

cantitatea minimă de apă pt excreţia lor în conditii de concentratie maximă a urinii, este: 600mOsm/zi/1400mOsm/zi=0,444l/zi

limite extreme ale osmolarităţii 50-1200mOsm/l (1400 mOsm/l) TCP- difuziune pasivă, urina primară - 300mOsm/l. - solvent drag : apa + constituienţii micromoleculari, pe baza gradientului osmotic şi oncotic - transcelular → aquaporine,(AQP1 – apical si bazal in nr ↑) datorita gradientului electric de Na

AH a nefronilor juxtamed.coboară adânc în piramidele medulare înainte de a drena în TC - se înregistrează o ↑ gradată a osmolaritatii interstiţiului piramidelor dinspre corticală spre medulară ajungând la 1200 mOsm/l - AH, segment descendent (20%) - adaptat pt difuziune, se reabsorb datorita gradientului osmotic corico - papilar - AH, porţiunea ascendenta - implicată în mecanismul de concentrare a urinii - AH, segment îngroşat- adaptat pt transport activ de Na şi Cl din lumenul tubular în interstiţiu, impermeabil pt apă, uree care rămân în tubDatorita acestor schimbări de permeabilitate, cea mai mare parte a ionilor aflaţi în tub sunt transportati în interstiţiu, care devine hiperton iar lichidul tubular de la niv AH_porţ groasă devine hipoton. Rol important în mecanismul de diluţie şi concentrare a urinii- AH realiz disocierea apei de ioni

TCD şi TC se completează reabsorbţia apei, sub influenţa ADH - hormon antidiuretic- ADH-ul răspunde de reabsorbţia facultativă prin care se asigură diluarea/concentrarea urinii în funcţie de necesităţi- TCD - extensie a segmentului gros al AH, impermeabil pt apă şi contribuind la îndepărtarea sărurilor duce la diluarea lichidului tubular

32

Page 33: 2013RENAL_dr Magda Buraga

- in prezenţa ADH, apa din 1/3 distală a TCD şi TC trece în interstiţiu, urina se concentreaza progresiv, presiunea ei osmotică egalizând-se cu cea a lichidului interstiţial- ADH ↑ → reabsorb ↑ de apă →↓ eliminarea de urină cu osmolaritate ↑ = oligourie (urină concentrată)- ADH ↓ → reabsorb ↓ de apă = poliurie cu osmolaritate ↓ (urină diluată)- proteine transmembranare = canalele pt apa → cu structura oligopeptidica (269-301aa) cu dispunere tetramerica cu exceptia AQ4 → multimerica

AQ1→ pt TCP si AH, vasa recta, endotelii capilare glomerulare AQ2→ la nivelul TC, dependent de ADH, stocate in veziculele subapicale AQ2 si AQ4 → la nivelul polului bazal

- in antidiureza maximă, se reabsoarbe 99,7% din apa filtrată, iar concentratia urinii finale ajunge la 1200-1400mOsm/l- când ADH lipseşte, cel TC sunt impermeabile pt apă- lichidul hipoton din segmentul gros al AH (100mOsm/l, din care celulele TCD şi TC continuă să sustragă Na, ajunge la concentratia finală de 30- 40mOsm/l - reabsorbţia intensă a solviţilor la nivelul segmentelor distale ale nefronului cu păstrarea apei în tubi reprezintă : mecanismul renal de excreţie a urini diluate- procesul de concentrare a urinii este complex :

depinde de dispoziţia anatomică specială a AH şi vasa recta din medulara renală

presiune osmotică mare în lichidul interstiţial din medulara interna - datorita reabsorbtiei repetitive a NaCl de la nivelul AH SG şi a influxului continuu de sare din TCP

Nivelul ↑ de ADH se explică prin : AH care funcţionează ca un sistem de multiplicare în contracurent vasele recta - ca un schimbător în contracurent

MECANISMUL MULTIPLICATOR în contracurentTransportul activ de Cl, Na şi K în celulele porţiunii groase a AH, constituie sursa de energie pt multiplicarea în contracurent - permeabilitatea diferită a celor 2 braţe ale AH cât şi forma de U- porţiunea subţire a AH, permeabilă pt apă care trece în interstiţiu datorita gradientului, iar Na,Cl difuzează în ansă, retotransport, concentratia lor crescând spre vârful AH, maxim:

la nivelul AH porţiunea groasă, Na este transportat activ în interstiţiu, crescând osmolaritatea lichidului interstiţial şi realizând un gradient corticomedular fapt ce determina o ↑ progresivă a concentratiei de Na în AH descendentă

pe măsură ce lichidul tubular progresează de-a lungul ansei (ce pătrunde în mediu hiperton),apa difuzează din ansa descendenta spre mediul interstitial hiperton iar Na difuzează pasiv din ansa ascendenta până la echilibru osmotic

33

Page 34: 2013RENAL_dr Magda Buraga

urina intră izotonă în AH descendentă şi pătrunde hipertonă în AH ascendentă

- la vârful ansei, ureea difuzeaza din TC (segment medular) în AH

MECANISMUL SCHIMBULUI prin CONTRACURENT - este asigurat de fluxul sangvin redus din medulara profundă- capilarele vasa recta în formă de U, funcţioneaza ca un mecanism de schimb prin contracurent- pereţii tubului fiind foarte permeabili :

ramura descendenta: NaCl şi ureea difuzează (pasiv , datorita gradientului de concentratie) din interstiţiu în sange în timp ce apa iese în interstiţiu (osmoză)

aceste schimburi de apă şi sare determina creşterea progrsivă a osmolarităţi sangelui capilar până la concentratia maxima din vârful ansei vasa recta de 1200mOsm/l

ramura ascendentă a capilarului : sarea şi ureea difuzează în lichidul interstiţial, în timp ce apa pătrunde în sange

. La ieşirea din medulară, osmolaritatea sangelui este uşor mai mare decât a avut-o la intrare în vasa recta.

34

Page 35: 2013RENAL_dr Magda Buraga

DIUREZA APOASĂIngerarea în scurt timp a unor cantitati ↑ de lichide hipotonice (1-2 l), determina ↓ reabsorbţiei tubulare a apei după 15 min. Efectul maxim este la 45min cănd fluxul urinar ajunge la 12-15 ml/min, având o presiune osmotică ↓ - fenomen numit diureză apoasă

lichidele absorbite ↓ PO cu 10mOsm/l în plasmă, ceea ce (-) secreţia de ADH

alcoolul etilic acţionează direct asupra hipotalamusului împiedicând secreţia de ADH - diureza apoasa

efecte similare în DI, hipopotasemia şi hipercalcemie ingerarea unor cantitati de lichid hipoton într-un ritm ce depăşeşte

capacitatea maximă de eliminare renală - 16ml/min are drept consecinţă hipotonia lichidului interstiţial cu pătrunderea apei în interiorul celulelor, determina tumefierea şi apariţia simptomelor intoxicaţiei cu apă : convulsii, comă, moarte. EXP- prin administrare de ADH , fără suprimarea aportului hidric

DIUREZA OSMOTICĂ- substanţele micromoleculare care nu sunt reabsorbite în TCP, pe măsură ce volumul urinii primare nu se reduce, se concentrază şi prin presiunea osmotică pe care o exercită reţin apa în tub :

retenţia apei în TCP ↓ gradientul de concentratie al Na din lichidul tubular şi celula tubulară, impiedicând-i reabsorbţia

AH - la acest nivel ajunge un volum crescut de lichid izotonic TC - la acest nivel, prezenţa unei cantitati ↑ de substante ce nu au

fost reabsorbite, va determina ↓ reabsorbţiei de apă având drept

35

Page 36: 2013RENAL_dr Magda Buraga

urmare eliminarea unui volum ↑ de urină - diureză osmotică (cantitate ↑ de apă + electroliţi/Na)

Comparativ cu diureza apoasă, în care reabsorbţia este normală la nivelul TCP, în diureza osmotică,reabsorbţia la acest nivel este ↓

Experimental : manitol , zaharoza. Clinic → administrarea de manitol (in HTA craniana datorita tumorilor sau

abcese cerebrale,in hemoragii, hematoame, edeme) atrage osmotic apa din tesutul cerebral in sistemul vascular → rinichiul o va elimina = ↑ diureza

EXPLORAREA rinichiului- funcţia de concentrarePentru a cuantifica câştigul sau pierderea de apă prin excreţia unei urini concentrate sau diluate se calculează Clearance-ul apei libere (CH20) care reprezintă : Diferenţa dintre volumul urinar şi clearance osmolar ( Cosm) Cosm=Uosm x V/Posm = 5ml/min

CH2O = V - (Uosm x V/Posm )- unde : V=debit urinar, Uosm şi Posm reprezintă osmolaritatea urinară şi respectiv plasmaticăClearance-ul osmolar reprezintă cantitatea de apă necesară pentru a excreta încărcătura osmotică într-o urină izotonă cu plasma - când urina este izoosmotică cu plasma, Cl-ul Osm este egal cu volumulurinar (Closm=UV/P), deci rinichii nu concentreaza şi nici nu diluează (are valoarea 0)- in urina diluată (hipotonă ) CH2O are val. +- in urina concentrată (hipertonă) are val. -

ROLUL RINICHIULUI în controlul osmolarităţii90% din osmolaritatea LEC se datorează Na, iar glucoza şi ureea (substante neionice osmotic active) reprezintă doar 3%

Reglarea concentratiei Na în LEC : 1. Sistemul osmoreceptor-hormon antidiuretic 2. Mecanismul setei 3. Mecanismul apetitului pt. sare1. Sistemul osm-ADH, mecanismul de feedback care acţioează asfel:

↑ osmolaritatii cu 1%, (+) osmoR din hipotalamusul anterior,lângă nc suproptici

se determină eliberarea de ADH, care la nivel renal (TCD,porţiunea corticală a TC şi TC), se fixează pe receptorii V2, ↑ permeabilitatea tubului, prin canale stocate în endozomii din celulele tubulare

conservarea apei şi eliminarea Na şi a altor substante osmotic active , corectează osmolaritate LEC

36

Page 37: 2013RENAL_dr Magda Buraga

MECANISMUL SETEIReglarea osmolaritatii şi apei în organism este în orice moment reglată de echilibrul între aport şi pierderile de apă

senzaţia de sete apare la ↑ ale p osm peste 285mOsm centrii setei din regiunea hipotalamusului lat - aria preoptică, sunt (+) de

orice factori ce produc deshidratarea intracelulară ↑ Na în LEC pierderi de K, cu ↓ conţinutului intracelular din neuronii centrului setei şi

↓ volumului acestora- la ↑ concentratiei de Na cu 2mEq/l peste normal (sau cu 4mOsm/l) este amorsat mecanismul de ingestie a apei : aceea persoană a atins un nivel de sete suficient de important pt a activa efortul motor necesar pt a bea - momentul denumit pragul seteic- consumul de lichide se face până la starea de saţietate, corespunzătoare normalizării osmolarităţii LEC

APETITUL PENTRU SAREMenţinerea Na extracelular la valori normale, necesită nu numai un control al excreţiei dar şi al aportului de Na- mecanismul apetitului pt sare este similar mecanismului setei în controlul aportului de apă, cu diferenţa că setea apare imediat în timp ce dorinţa pt sare după câteva ore- factorii ce controlează acest mecanism sunt:

↓ concentratiei Na în LEC insuficienţa circulatorie determinata mai ales de hipovolemie

- centrii implicaţi sunt situaţi în reg AVaV3 din creier reg anteroventrală a ventricului 3, centrul setei ( neuroni de la acest nivel

sunt osmoreceptori ce trimit impulsuri nervoase nc supraoptici pt acontrola ADH)- apetitul pt sare se manifestă prin ↑ consumului de sare pt menţinerea unei concentratii extracelulare sodate normale şi a volumului LEC

Boala Addison → nu exista secretie de aldosteron ceea ce determina depletie de Na prin urina cu ↓ Na extracelular si ↓ volemiei. Se stimuleaza f mult dorinta de sare

IZOVOLEMIA- rinichiul are rol fundamental în menţinerea constantă a volemiei : PA = DC xRp - volemia controlează PA, care la rândul ei acţionează asupra rinichiului :

↑ volemiei det ↑ DC şi implicit ↑ PA,producând ↑ diurezei,când volemia ↓ f mult, DC şi PA scad, R reţin lichidele şi în timp, aduc la normal volemia

- factorii ce intervin în aceste mecanisme sunt :

37

Page 38: 2013RENAL_dr Magda Buraga

reflexul de volum : ↑ PA det tensionarea baroR arteriali şi a altor R de întindere din zone de joasă presiune det inhibiţia reflexă a SNS, cu vasodilatatia arterei renale şi ↑ debit urinar (modifica volemia puţin)

ANP - ↑ diurezei SRAA ADH

REGLAREA PRESIUNII ARTERIALE1. Mecanisme rapide – sec.min.(răspunsuri şi reflexe nervoase) Mecanismul feedback baroreceptor Mecanismul ischemic al SNC Mecanismul chemoreceptori2. Mecanisme pe termen mediu – min, ore Mecanismul vasoconstrictor al sist RAA Stress-relaxarea vaselor sangvine Transferul bidirecţional de lichid prin peretele capilar în şi dinspre arborele circulator pt reajustarea volumului sangvin3. Mecanisme de reglare pe termen lung Mecanism reno-vascular (rinichi – lichidele extracelulare) Mecanism RAA

Rolul rinichiului în reglarea pe termen lung a PA I. Mecanismul R – lichide extracelulare : Când ↑ volumul LEC => ↑PA => diureză şi natriureză presională Curba fcţ renale (debitului urinar) : La PA = 50mmHg → diureză 0 La PA = 100mmHg → diureză normala La PA = 200mmHg → diureză ↑ de 6-8ori faţă de normalaPrincipiul ,,eficienţei nelimitate” în controlul PA de către mecanismele R-LEC: 1) curba debitului renal pt apă şi sare 2) dreapta ce reprezintă aportul de apă şi sare

38

Page 39: 2013RENAL_dr Magda Buraga

- punct de echilibru unde eliminarea echivalează aportul- când PA↑, debitul renal de apă şi sare este de 3ori >aport, de aceea ↓volumul sangvin şi ↓PA Când PA↓, aportul de apă şi sare va fi > decât eliminarea. Volumul sangvin ↑ şi PA↑ până ating pct de echilibru- această revenire a PA la pct de echilibru → principiul eficienţei nelimitate

Rolul NaCl în mecanismul R – LEC în reglarea PA- ↑aportului de apă şi sare este mai eficientă în ↑PA decât aportul de apă- prin acumularea în organism, sarea ↑volumul LEC:

sare în exces, ↑osmolaritatea şi stimulează centrul setei şi aportul de apă→ ↑vol LEC

↑osmolarităţii stimulează eliberarea de ADH care determina reabsorbţia apei → ↑vol LEC

HTA prin ↑ vol extracelular

39

Page 40: 2013RENAL_dr Magda Buraga

- ↑vol extracelular => ↑DC iar fluxul de sange ↑ în toate ţesuturile şi prin mecanism de autoreglare va determina vasoconstric periferică cu ↑ R vasculare periferice şi implicit ↑PA- in zilele următoare ↓ rezistenta periferică totală şi ↓DC la normal, prin fenomen de autoreglare Paralel cu ↓DC, volumul LEC şi volumul sangvin revin la normal deoarece : 1) ↑ rezistentei arteriolare => ↓presiunea capilară ceea ce permite revenirea lichidelor în vase 2) PA↑ => rinichii elimina volumul în exces După câteva săptămâni de la debutul încărcării volumice rezultă :

HTA ↑rezistenţei periferice revenirea la normal a volumului LEC, volumului de sange, şi a DC

HTA determină: Suprasolicitare cardiacă :

insuficienţă cardiacă congestivă boală coronariană infarct miocardic

PA↑ => ruptura vaselor cerebrale + coagularea sângelui → infarctul cerebral(AVC)Paralizie, demenţă, amauroză etcPA↑ => hemoragii la nivelul rinichiului → zone de necroză Insuficienţă renală : uremie, moarte SISTEMUL RAA în controlul PA Renina, eliberată de rinichi când PA↓ , acţioneaza asupra Angiotensinei I→ Angiotensina II care ↑ PA prin mai multe mecanisme :

vasoconstrictie la nivel arteriolar => ↑PA vasoconstrictie la nivel venos => ↑ întoarcerii venoase => DC↑

Ag II => ↓ eliminarea de apă şi sare cu ↑vol LEC şi ↑PA HTA Goldblatt – pe rinichi unic, clamparea arterei renale; celalalt rinichi este indepartat

↑ PA este determinata de mecanismul vasoconstrictor al SRAA: prin clampare ↓fluxul sangvin renal şi rinichiul elibereaza renină cu ↑AgII şi ↑PA

secreţia de renină durează câteva zile iar PA revine la normal şi înlătură ischemia

↑ PA se datoreaza şi retenţiei de lichid datorita PA iniţial ↓ în artera renală, dar în 5-7 zile volumul de lichid ↑ suficient pt a ↑PA

o HTA de tip vasoconstrictor datorita Angiotensinei IIo HTA prin încărcare volumică - de fapt ↑ rez. periferică totală

SECREŢIA TUBULARĂ

40

Page 41: 2013RENAL_dr Magda Buraga

- constă în completarea depurării de substante exogene şi endogene, începută la nivel glomerular, cu eliminarea substantelor din circulaţia peritubulară în lumenul tubular- tubii renali secretă în urină : H, amoniac, K precum şi numeroase substante stăine organismului, pătrunse accidental sau terapeutic :

anioni organici : roşu fenol, PAH, penicilină, probenecid, furosemid, acetazolamidă (diamox), creatinină

cationi organici : histamină, cimetidină, cisplatină, noradrenalină, chinină, tetraetilamoniu, creatinină (conţine în molec gr + şi -)

- mecanismele implicate în secreţie : transport pasiv→ difuziune simplă :

K la niv apical TCD şi TC (secundar ATP-aza Na/K la polul bazal ureea - AH porţ subţire medulară difuziune neionică : NH3, la niv TCP,TCD, TC, proces secundar secreţiei de H

transport activ - primar : H şi K la nivelul TCD şi TC apical : controlat de aldosteron

- secundar (antiport) - la nivelul TCP apical : H/Na

REGLAREA ACTIVITĂŢII RENALE Se realizează prin 3 mec principale : 1. mec nervos asigurat de sistemul nervos simpatic şi parasimpatic 2. mecanism umoral 3. mecanism intrinsec de autoreglare- aceste mecanisme influenţează mai ales rata filtrării glomerulare, funcţia tubulară fiind influenţată de mecanismele hormonaleMecanismul de control nervos a fost evidenţiat prin metoda puncţiei bulbare - Cl Bernard (1858). S-a evidenţiat:

rolul hipotalamusului în controlul volemic şi al osmolarităţii rolul factorilor emoţionali asupra diurezei şi a poliuriilor hipotone în

tulburarile neuro-vegetative influenţa mecanismelor reflexe prin ↓ diurezei apoase după excitarea

receptorilor din căile respiratorii superioare sau a receptorilor arteriali

SNC dispune de 2 mec de reglare : 1. neuro umorală prin intermediul ADH 2. una pur nervoasă prin nervii vegetativi SNC acţionează indirect asupra rinichiului, prin intermediul vaselor - bazându-se pe constatarea că rinichiul denervat sau transplantat îşi conservă funcţiile. Se modifică funcţia renală în raport cu starea de vasoconstricţie sau vasodilataţie de la nivelul rinichiului

41

Page 42: 2013RENAL_dr Magda Buraga

Mecanismul umoral ADH - reabsorbţia apei, dependentă de ADH este facultativă şi se referă la 15% din FG. Stimulează si reabsorbţia tubulară de uree.- inhibiţia vagală retrogradă, reflexul de diureză Henry-Gauer, declanşat de ↑ volumului sangvin, ce determină stimularea receptorilor de la baza inimii (atrii şi vase mari) şi prin aferenţe vagale inhibă secreţia de ADH cu ↑ consecutivă a diurezei Adrenalina şi noradrenalina - hormoni ai medulosuprarenalei => pot produce fie o creştere, fie o scădere a FG Hormoni corticosuprarenali - toţi steroizi corticali intervin în metabolismul hidrosalin, dar cel mai important este rolul :

mineralocorticoizilor : aldosteronul glucocorticoizii, cortizolul - în doze mici ↑ FG iar în doze mari

favorizează reabsorbţia de Na şi eliminarea de K Hormoni tiroidieni - ↑ FG prin ↑ debitului sangvin renal Parathormonul - are rol de ↑ calcemia dar ↑ fosfaturia şi ↑ diurezaPeptidul nariuretic atrial (ANP)- implicat în mecanismul de reglare hidroelectrolitic şi al tonusului vascular

Mecanismul intrinsec de autoreglare: menţine constant debitul sangvin renal (FSR) şi în consecinţă şi debitul FG (RFG) la variaţii al PA=80-200mmHg

CĂILE EXCRETORII EXTRARENALEUrina formată in rinichi este condusă de-a lungul ureterelor în vezică, unde se acumulează în intervalul dintre două micţiuni.Evacuarea urinii din vezica urinară are loc periodic prin uretră. MICŢIUNEA - este procesul de golire a vezici urinare când este plină : după umplerea progresivă până când presiunea intraparietală atinge valoarea prag, se declanşează reflexul de micţiune care fie determina micţiunea, fie dacă nu este posibil produce dorinţa conştientă de a urina.

FIZIOLOGIA URETERELORUreterele sunt conducte musculare care provin din pelvisul renal şi se varsă în VU, pătrunderea se face oblic pt a preveni refluarea urinii.La niv ureterelor si a VU, celulele musculare netede au un PR= - 60mV determinat de K → prezinta permeabilitate membranara ↑- canalele de Na si mai ales de Ca → potential de actiune- ureterele → musculatura neteda sincitiala cu jonctiuni gap- activitatea electrica de la o celula la alta se transmite cu o viteza de 2-6cm/secUndele peristaltice provin prin (+) electrica din portiunea proximala a pelvisului renal cu o frecventa de 2-6/min si o viteză de 3cm/s- pHg intraureterala este 0-5 cm H2O in momentul initial si ↑ de la 20-80cm H2O in timpul valurilor peristaltice

42

Page 43: 2013RENAL_dr Magda Buraga

- cand exista piatra la rinichi, ureterul se dilata →↑pHg la 70-80 cm H2O pe o perioada de 1-3 ore- litiaza ureterală prin semnal algic (reflex uretero-renal) stimulează fibrele simpatice care determina constricţia arteriolelor renale cu ↓ sau chiar blocarea produsilor de urină- hidronefroza, dilatarea pelvisului si calicelor renale poate evolua ore-zile- pacientii acuza durerii severe → colica renala- daca piatra nu este eliminata → disfunctie renala = insuficienta renala acuta- se produce anurie dar filtrarea glomerulara continua in ritm ↓ aratand echilibrul intre filtrare si reabsorbtie- trecerea urinii în VU se face în jeturi intermitente odată cu undele de contracţie : sunt (+) de distensia ureterului şi creşterea cantitatii de urină- funcţionează făra inervaţie, dar sunt prevăzute cu numeroase fibre vegetative : simpatice care (-) activitatea contractila parasimpatice → Ach în doze mari: (+) perstaltica

VEZICA URINARĂEste organ musculo-cavitar, cu mare plasticitate, alcătuit din : corp (distensibil şi contractil) şi col.Posterior, deaspra colului se află o zonă triunghiulară prin care trec ureterele şi uretra → trigon (muc este netedă)Muşchiul neted vezical este alcătuit din fascicule care se împletesc în toate direcţiile şi în profunzimea peretelui vezical → detrusor- are structură sinciţială , prezintă zone de joasă rezistenta electrică → conduc rapid potenţialul de acţiune şi determina contracţia simultană a tuturor regiunilor VU- muşchiul colului vezical are rol prin tonusul său natural de a împiedica pătrunderea urinii la nivelul colului şi a uretrei înainte ca presiunea să atingă valoarea prag → rol de sfincter intern- uretra stăbate diafragma urogenitală care conţine sfincterul extern al VU → este muschi scheletic controlat voluntar de SN

INERVAŢIA VEZICII URINARESNVS → n. hipogastrici

provin din coarnele lat ale măduvei lombare ( L2) trec prin lanţul simpatic paravertebral, ggl celiac şi mezenteric superior, se

unesc în n. presacrat → nn. hipogastrici efect principal pe vascularizaţia vezicii efect redus → relaxează detrusorul şi contractă sfincterul intern rol în senzatia de ,,plin” şi uneori durere

SNVPs → n. pelvini din plexul sacrat provin de la nivel S2, S3, S4 şi fibre preggl ajung la VU receptorii de întindere localizati în detrusor trimit stimuli la centrii medulari

43

Page 44: 2013RENAL_dr Magda Buraga

rol : contracţia detrusor şi relaxarea sfincterului intern Control cortical → centrii în punte şi cortex Aferenţele → pe căile spino-talamice Eferenţele → prin n. ruşinoşi către sfincterul extern aferenţele senzitive nociceptive sunt

dirijate spre măduva spinări prin fibre simpatice anexate n. hipogastrici iar

cele de distensie sunt parasimpatice şi intră în alcătuirea n. pelvieni

UMPLEREA VEZICIIMucoasa VU prezintă numeroase cute ceea ce permite o dilatare considerabilă în timpul depozitări urinii. Înmagazinarea urinii între anumite limite nu se însoţeşte de o mărire semnificativă a presiunii intravezicale.VU evacuată → p intravezicala = 0,la un volum de 30-50 ml → p intravezicala = 5-10 cmH2O, între 200-300 ml, presiunea variază foarte puţin → acest nivel aproape constant este proprietate intrinsecă de adaptare a detrusorului

independentă de mecanismele nervoase şi legea Laplace → P = 2T/r legea arată că presiunea într-un organ cavitar este direct proporţionala cu

de 2 ori tensiunea peretelui şi invers proporţională cu raza umplerea vezicii ↑ raza cavitatii şi totodată ↑ tensiunea pereţilor fără a

modifica presiunea intracavitarăLa vol urinar de 400ml → p intravezicala = 20 cmH2O => apariţia de contractii ritmice pt micţiune dar controlul sfincterului extern împiedică micţiuneaNormal în VU se pot acumula 500-600ml de urină fără să se ajungă la distensie dureroasăp intravezicala = 70cmH2O → limita de rezistenţă a sfincterului ext

44

Page 45: 2013RENAL_dr Magda Buraga

MICŢIUNEA- este un act reflex medular de evacuare a urinii, facilitat sau inhibat de centrii nervoşi superiori- reflexul este iniţiat de presoreceptorii la distensia peretelui atunci când VU se umple cu urină la p intravezicale mari :

calea aferentă este reprezentata de fibre senzitive din n pelvieni centrul reflexului se află în măduva sacrată S2-S4 calea eferentă : fibre parasimp ce intră în alcătuirea n pelvieni

- impulsurile nervoase se transmit prin căi ascendente centrilor micţiuniidin trunchiul cerebral, hipotalamus, scoarţă- reflexul de micţiune odată iniţiat se autoamplifică. Contracţia iniţială a VU determină descărcarea de impulsuri până se ajunge la o contracţie puternică a detrusorului, apoi în câteva secunde ciclul reflex se stinge şi detrusorul se relaxează. După începerea evacuări urinii, reflexul de micţiune se autoîntreţine.

CONTROLUL REFLEXULUI DE MICŢIUNE- este un act reflex vegetativ medular până la 12-18-30 luni- parasimpaticul contractă detrusorul şi relaxează sfincterul intern- este un reflex voluntar după mielinizarea căilor nervoaseCentri nervoşi superiori exercită controlul fin al micţiunii :

menţin reflexul de micţiune parţial inhibat atunci când micţiunea nu este dorită previn micţiunea chiar şi atunci când apare reflexul de micţiune prin contractii tonice continue ale sfincterului vezical extern până când micţiunea este posibilă când micţiunea este posibilă, centrii corticali ajută centrii sacraţi ai micţiunii să iniţieze reflexul de micţiune şi inhibă sfincterul vezical extern astfel ca micţiunea să se producă mecanismul voluntar efector contribuie la relaxarea planşelui pelvin şi tracţionarea detrusorului pt iniţierea contracţiei şi la contracţia voluntară a muşchiului peretelui abdominal şi diafragmului cu ↑ p intraabdominale şi ↑ p intravezicale → procese facultative controlul voluntar poate fi menţinut până când p intravezicala = 70-100cmH2O, când micţiunea se declanşează involuntar

TULBURĂRII ALE MICŢIUNIIVezica urinară atonă - se datorează distrugerii fibrelor sezitive care trimit impulsurii de la VU la măduvă, dispare controlul reflexului de micţiune Celelalte elemente ale reflexului sunt integre. VU nu se mai goleşte periodic, ea se umple complet şi apoi în uretră se scurg câteva pic de urină : incontinenţă urinară prin prea plinVezica urinară automată - când transecţiunea medulară are loc deasupra centrilor sacraţi reflexul de micţiune nu dispare. Se întrerup legaturile cu centrii nervosi sup.

45

Page 46: 2013RENAL_dr Magda Buraga

Retenţia de urină poate fi produsă prin : calculi renali : sărurile din urină pot precipita formând cristale, care cresc

generând pietre (trat : chirurgical, litotripţie - ultrasunete) adenom de prostată tumoră vezicală

Pielită : imflamaţia pelvisului renal şi a calicelor (E.coli)Cistită :inflamaţia /infecţiea VU, prezintă → disurie, lombalgii

46


Recommended