+ All Categories
Home > Documents > 2013-Neurofiziologia durerii

2013-Neurofiziologia durerii

Date post: 30-Dec-2015
Category:
Upload: tya
View: 70 times
Download: 4 times
Share this document with a friend
Description:
curs fiziologie durere
of 46 /46
11/4/2013 1 Pielea - Analizatorul cutanat Durerea Dr. Bogdan PAVEL UMF “Carol Davila” Pielea - structura
Transcript
Page 1: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

1

Pielea - Analizatorul cutanat

Durerea

Dr. Bogdan PAVEL

UMF “Carol Davila”

Pielea - structura

Page 2: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

2

Functiile pielii

1) Protectie: strat cornos, aciditate, sebum 2) Imunitate: celule Langerhans, celule

dendritice, macrofage, neutrofile etc. 3) Termoreglare : tesut adipos si glande

sudoripare

Functiile pielii

4) Homeostazia hemodinamica: rezervor de sange 5) Homeostazia hidrica: secretie sudorala,

perspiratie insensibila 6) Hoemostazie hormonala: 5 alpha reductaza 7) Excretie: uree, acid uric, acid lactic, Na, K, Cl

Page 3: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

3

Functiile pielii

8) Metabolism: formarea colecalciferolului sub actiunea razelor UV

9) Organ de simt

Functiile pielii

10) Importanta psiho-sociala

Page 4: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

4

Mecanoreceptorii din piele

� Tipuri de receptori

prezenti in pielea glabra

si paroasa

Camp receptor tip 1 Camp receptor tip 2

Page 5: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

5

Corpusculul Pacini

Corpusculul Pacini este prezent:

- in ambele tipuri de piele

- forma de capsula ovoida cu 20-70

de straturi concentrice de tesut

conjunctiv

- compresia lui det activarea

mecanoreceptorilor

- sensibilitatea max la stimulare cu

frecventa de 200-300 Hz

-adaptare rapida (sutimi de secunda)

Corpusculul Meissner

Corpusculul Meissner: - dimensiune 1/10 din cea a

corpsuculului Pacini

- Stimulati de frecvente joase

2-80 Hz

- adaptare rapida

Page 6: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

6

Discurile Merkel

Discurile Merkel: - celule epiteliale

- situate intre derm si epiderm in pielea glabra

- adaptare lenta

Corpusculul Rufini

- adaptare lenta

Corpusculul Rufini: -prezent in stratul subcutan

in pielea glabra si paroasa

Page 7: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

7

Terminatii Nervoase Libere

Terminatii nervoase libere

ale fibrelor A delta si C

Termoreceptorii

Creierul trebuie mentinut la 37 grade Celsius!

Page 8: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

8

Receptori termici

Receptori pentru cald = TNL care au TRPV 1, 3, 4

Receptori pentru rece = TNL care au TRPA 1 si TRPM 8

Receptorii TRPA1 si TRPV 1

Page 9: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

9

Frecventa de descarcare a potentialelor de actiune in

functie de temperatura

PRURITUL

Senzatie spaciala, insotita de necesitatea imperioasa de scarpinat.

Apare atat la nivelul tegumentului cat si mucoaselor.

Poate fi periferic sau central.

Page 10: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

10

PRURITUL - Fiziopatologie

Receptorii sunt reprezentati de terminatii nervoase nespecifice de la nivelul jonctiunii derm-epiderm.

Apartin receptorilor polimodali.

Prezinta receptorii TRPV 1 si CB 1.

PRURITUL

Proiecteaza la nivelul cortexului cingulat anterior si insular.

Este modulat de sistemul descendent cu origine in substanta gri periapeductala.

Page 11: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

11

PRURITUL - Mediatori

Histamina

Acetil colina

Substanta P

CGRP

Proteaze

Neurotrofine

Prostaglandine

Peptide opiode

DUREREA

Page 12: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

12

Introducere

Definitie

� I.A.S.P. (International Association for the Study

of Pain) defineste durerea ca "o senzatie si o experientă senzitivă si emotională neplăcuta asociate cu o leziune tisulară existentă sau potenţială, sau descrisă ca o astfel de leziune" (Merskey, 1986).

Introducere

DUREREA CONSTIENTA

“In bolile trupesti, cand o parte a trupului e cazuta in

intepeneala din pricina vreunei boli, lipsa de durere a

ei este un semn ca bolnavul s-a apropiat de moarte”

Sf. Grigorie de Nyssa - “Despre Fericiri”

Page 13: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

13

Istoric

1664 - De Homine Rene DESCARTES

� IASP-1973 Prof. J. BONICA

� ARSD-1991 DR. Lucian SANDU

medic anestezist

EPIDEMIOLOGIE

� Durerea acuta reprezinta simptomul pentru care se prezinta la camera de garda mai mult de 2/3 din pacienti

� In UK prevalenta durerii de spate ce a tinut cel putin o zi, pe perioada unui an, este de 40%

� Prevalenta durerii creste cu varsta astfel incat la persoanele de peste 60 de ani aceasta este cuprinsa intre 60-80%

Page 14: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

14

EPIDEMIOLOGIE-Costuri

� In 1998 in UK s-au

cheltuit aproximativ

2 miliarde de euro

(echivalentul actual),

pentru tratarea durerii de

spate

� 37%-fizioterapie

� 31%-spitalizare

� 14%-ingrijire primara

� 7%-medicatie

� 5%-investigatii radiologice

� 6%-alte servicii

EPIDEMIOLOGIE

Page 15: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

15

Terminologie

Hiperalgezia - sensibilitate exagerată la durere Analgesia - o scădere sau pierdere a sensibilității la durere Disestezia – altererea sensibilitatii Parestezia - senzatie de furnicătură, amorteala, intepatura, care

apare în unele boli ale sistemului nervos Allodinia – durere la stimuli non-nociceptivi

Notiuni de neurofiziologie

Page 16: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

16

Notiuni de neurofiziologie

TRANSDUCTIE – conversia stimulului nociceptiv in semnal electric

TRANSMISIE - transmiterea potentialului de actiune prin nervii periferici

MODULARE – cresterea/supresia input-ului senzorial

PERCEPTIE – “interpretarea” informatiilor senzoriale

Notiuni de neurofiziologie

Etapa

periferica

Etapa

medulara

Etapa

talamo-corticala

Page 17: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

17

Neuroanatomie si neurofiziologie

RECEPTORII

� TERMINATII NERVOASE

LIBERE

� Superficial:

dermo-epiderm cat si in structuri profunde ale teritoriului cutanat

� Profund:

- muschi, tendoane, structuri articulare

-peretii viscerelor subepitelial, tunica medie a vaselor sau intraadventicial

Page 18: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

18

Boli senzoriale ereditare asociate cu

disfunctie autonomica (HSAN)

1) HSAN I

- Cr. 9q22.1-22.3

- Deficit de sinteza de sfingomielina

- Afecteaza atat fibrele mielinizate cat si pe cele nemielinizate

- Deficit senzitiv si motor la nivelul membrelor inferioare

Boli senzoriale ereditare asociate cu

disfunctie autonomica (HSAN)

2) HSAN II - Cr 12p13.33 - Afectare senzitiva si motorie - Afecteaza egal mainile si picioarele 3) HSAN III - Cr 9q31-33 - Afectare vegetativa predominant: termoreglare

deficitara si hipotensiune ortostatica

Page 19: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

19

Boli senzoriale ereditare asociate cu

disfunctie autonomica (HSAN)

4) HSAN IV (AD) - Cr 1q21-q22 - Deficit de RTK 1 implicat in dezvoltarea

neuronilor nociceptori - Manifestari: febra, anhidroza, absenta reactiei

la stimuli durerosi, automutilari. 5) HSAN V (AR) - Reducerea sau absenta din piele a fibrelor

nociceptive A delta si C

Etapa periferica

� Injurie tisulara prin stimuli : - mecanici

- termici

- chimici

Page 20: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

20

Etapa periferica

� Stimuli nociceptivi

- ionul de H

- ionul de K

- ac. lactic

- neurokinine

- bradikinina

- glutamat

- aspartat

� Stimuli hiperalgezianti

- prostaglandine

- noradrenalina

- adenozina

- NO

- leucotriene

- NGF

ASPIRINA INHIBA SINTEZA DE PROSTAGLANDINE!

Etapa periferica

Page 21: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

21

Etapa periferica

Canalul de Na v 1.8

Etapa periferica - Tratament

Anestezic local

AINS

Cortizon

Antihistaminic

Page 22: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

22

Cai de transmisie a durerii

� Informatia nociceptiva este transmisa prin intermediul fibrelor A δ si C.

Fibra A-delta – mielinizata

- grosime 1-5 microni

- Vc = 2-30 m/s

- “calea rapida”

Fibra C – nemielinizata

- grosime 0,5-1,5 microni

- Vc = 0,5-2 m/s

- “calea lenta”

Etapa medulara

Page 23: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

23

Etapa medulara

� Fibre A δ : lamina I

� Fibre C: lamina I si lamina II – pentru durerea

somatica

� Fibre C: laminele I, V, X – pentru durerea

viscerala

Etapa medulara

Wide Dynamic Range neuron

Neuron “convergent” cu rol in integrarea stimulilor

veniti pe calea fibrelor: - A δ

- C somatic si visceral

- A β

Page 24: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

24

Etapa medulara

Etapa medulara

Substanta P – rec NK-1

Glutamat - rec NMDA

- rec AMPA

- rec mGlu

Page 25: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

25

Receptorul NMDA

KETAMINA este blocant al rec NMDA

Long term potentiation - LTP

� Potentarea prelungita – fenomen cu rol in memoria

durerii – amplificarea raspunsurilor postsinaptice ca

urmare a stimularii sinaptice prelungite.

� Descrisa la nivelul hipocampului si la nivel spinal

� Dureaza ore-zile

Mecanism celular: NMDA Ca Ca-Calmodulin kinaza

II

Modificari anatomice: cresterea numarului dendritelor

Page 26: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

26

Long term potentiation - LTP

Faza precoce Faza tardiva

Preemptive analgesia

� Influxul intracelular de ioni de Ca, secundar

activarii rec NMDA va conduce la activarea

unor gene cu rol in amplificarea durerii.

� Administrarea de analgezice, inaintea aplicarii

stimulului dureros, va preveni activarea rec

NMDA!

Page 27: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

27

Etapa medulara – Gate control

Melzack si Wall -1965

Etapa medulara - Gate control

Stimularea fibrelor groase A-α si β stimuleaza interneuronul inhibitor care va bloca transmisia impulsurilor nociceptive venite pe caile A- δ si C.

Page 28: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

28

Tratament

� Opioid: morfina, fentanyl

� α-2 agonisti: clonidina,

dexmedetomidina

� Anestezice locale:

lidocaina, bupivacaina

Anestezic

local

Opioid

α2

α 2 ag

α2

Tratament

Page 29: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

29

Caiile durerii

� Calea spinotalamica

Origine: lamele I, IV si V

Se termina la nivelul nc

talamusului

Caiile durerii

Calea neospinotalamica

Origine: lamina I

Releu talamic nc. VPL, nc.

Posterior si intralaminari

Calea paleospinotalamica

Origine: lamina V-VIII

Page 30: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

30

Caile durerii

� Calea spinomezencefalica – se termina la nivelul

coliculului superior si PAG

� Calea spinoreticulara – se termina la nivelul SR

din bulb si punte.

Caile durerii

� Calea trigeminotalamica

Page 31: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

31

Releul talamic

La nivel talamic informatia

nociceptiva devine

SENZATIE.

Releul talamic

Page 32: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

32

Durerea talamica

Sdr. Dejerine-Roussy: AVC la nivelul nc. VP al talamusului

Corticalizarea durerii

La nivel cortical senzatia dureroasa devine

PERCEPTIE dureroasa ?!

Page 33: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

33

Corticalizarea durerii

Aria somatosenzitiva primara Aria secundara

Caile descendete ale durerii

- Opioidergice-PAG

- Noradrenergice-LC

- Serotoninergice-NRM

- Dopaminergice – hT-A11

Page 34: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

34

Caile descendete ale durerii

� MORFINA

� NEFOPAM (ACUPAN)

- inhiba recaptarea de 5HT

- inhiba recaptarea de NA

- inhiba recaptarea de dopamina

� TRAMADOL

- agonist slab al rec µ

- inhiba recaptarea de 5-HT

- inhiba recaptarea de NA

PAG

Durerea viscerala

Page 35: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

35

Durerea viscerala

Receptori: - mecanici

- polimodali

Cai alernative de transmisie :

- fasciculul dorsal al maduvei

- spinoparabrahioamigdaloida

- spinohipotalamica

Proiectie:

- cortex parietal posterior

- cortex prefrontal

- cortex cingulat anterior

Durerea viscerala

Receptor de

intindere

Page 36: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

36

Durerea viscerala

Caracteristici: - localizare: linia mijlocie

- modificari neurovegetative - Lipsa hipersenzitivitatii la palpare

Durerea acuta

Durerea acuta este nociceptiva

Durata: zile – saptamani

Manifestari:

Cardiovasculare : HTA, tahicardie

Respiratorii : hiperventilatie

Gastrointestinale : hipersecretie gastrica, ileus

Endocrine : cortizol ↑, catecolamine ↑, glucagon ↑

Hematologice : cresterea agregarii plachetare

Functia imuna : leucocitoza cu limfopenie

Page 37: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

37

Cronicizarea durerii

Faza I -LTP -Dezinhibitie -Reducerea activitatii GABA

Faza III -Noi conexiuni corticale -Moartea unor neuroni GABA -Facilitare descendenta

Faza II -Activarea unor gene -Sinteza unor proteine -Facilitare descendenta

Cronicizarea durerii

Senzitizarea periferica

Inflamatia tisulara duce la eliberarea de citokine, chemokine, bradikinina, hitamina, prostagalndine, factori de crestere.

Acestea actioneaza ca nociceptori sau scad pragul de activare al nociceptorilor

Este implicat si TRPV1

Page 38: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

38

Cronicizarea durerii

Senzitizarea centrala

1) Amplificarea transmisiei sinaptice la nivel medular

2) Modificarea transcriptiei

3) Fosforilarea rec NMDA

4) Inflamatia periferica induce modificari ale BDNF, substantei P, NK-1, COX 2, dynorfina.

5) Interactiune neuron-cel gliala

Cronicizarea durerii

Excitabilitatea ectopica

Generarea de potentiale de actiune pace maker like de catre neeuronii lezati si sanatosi.

Page 39: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

39

Cronicizarea durerii

Degenerarea senzoriala primara Dezinhibitia

Injuria nervoasa periferica duce la scaderea inhibitiei medulare mediate GABA (apoptoza neuronilor GABA-ergici indusa de glutamat si TNF alfa).

Cronicizarea durerii

Page 40: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

40

Complex Regional Pain Syndrome

Durere neuropatica caracterizata prin durere si disfunctie a sistemului nervos simpatic( tulburari vasomotorii si de sudoratie).

Durerea poate fi spontana sau indusa.

Distribution of fractal dimension, D, for chronic low back pain (CLBP) and PHN patients, and for normal healthy subjects imagining pain (IP) or rating thermal pain (TP). Spread of D-values and fitted normal distribution for each group is displayed. Bottom panel compares the four data sets by displaying their mean (triangles) and 99% confidence intervals (whiskers). ANOVA between the four groups was highly significant (P 10-7).

Page 41: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

41

Durerea cronica

Durerea cronica poate fi:

1) nociceptiva

2) non-nociceptiva: a) mediata simpatic –CRPS I/II

b) neuropatica periferica

c) centrala

Dureaza mai mult de o luna(1-6 luni).

Raspunsul neuroendocrin este diminuat sau absent!

Evaluarea durerii

EMG - “strange de durere”

HRV- balanta simpato-vagala

“tahicardie/bradicardie”

EEG

Conductivitate cutanata -

“transpira”

Page 42: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

42

Evaluarea durerii – Scala Vizual

Analoga (VAS)

Evaluarea durerii - MPQ McGill Pain Questionaire

Page 43: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

43

Tratament

ANALGEZIE MULTIMODALA !

Tratament - MORFINA

Page 44: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

44

Tratament

Tratament - PARACETAMOL

Inhibitor de COX - 2 si COX – 3

Via TRPA-1 prin NAPQI

Via TRPV-1 prin inhibarea recaptarii anadamidei

Page 45: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

45

Tratament- AINS

Inhiba neselectiv COX Inhiba COX - 2

AINS: Aspirina Coxibi(AINS): Parecoxib

Ibuprofen Etoricoxib

Indometacin

Tratament

Page 46: 2013-Neurofiziologia durerii

11/4/2013

46

Concluzii…


Recommended