SCREENING ÎN CANCERUL MAMAR

Dr. Cristiana CiorteaSpitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj

CANCERUL MAMAR

Cancerul de sân este cea mai frecventă cauză de deces prin cancer la femei.

ÎNTREBĂRI CLINICE

Care este epidemiologia cancerului de sân?

Cine trebuie să fie inclus într-un program de screening?

Care este cea mai bună metodă de screening?

Cum afectează screeningul mortalitatea?

Epidemiologie

Incidenţă: 1 din 8-12 femei (populaţia generală)

Aglomerare familială: 5-10%Una din 30 femei moare de cancer la sân

Incidenţa creşte cu vârsta (50-70)

Cancerul mamar ereditar

10-15% din cancerele mamare sunt ereditare

Aprox. 80% din cancerele ereditare: BRCA 1 / 2

Persoanele BRCA pozitive: risc de 50-85% de dezvoltare a unui cancer de sân

Factori de risc

Vârsta, rasa, obezitatea, alcoolul, sedentarismul

AHC, APP de cancer mamarAPP de cancer ovarianPredispoziţia geneticăExpunerea la estrogeniHEDACLISMenarha precoce Iradierea

SCREENING

Evaluarea unei populaţii de femei asimptomatice, în scopul de a detecta o boală nesuspicionată într-un moment în care vindecarea este posibilă

SCREENING: DE CE?

Prin frecvenţa şi gravitatea sa, cancerul de sân este o problemă de sănătate publică

Nu există prevenţie primară pentru cancerul de sân

Pentru cazurile depistate există tratament, a cărui eficacitate a fost demonstrată

Problemă de sănătate publică

În lume, cancerul de sân este cauza cea mai frecventă de deces prin cancer la femei, cu o creştere anuală a incidenţei între 0,3 şi 1,2%, mai ales la grupa de vârstă 65-74 ani

În majoritatea ţărilor, şi astăzi, cancerul sân este depistat în proporţie de 80% de pacientă!!

Prevenţie primară - NU

Factorii de risc sunt puţin cunoscuţi (hormonali, alimentari…) sau neutilizabili pe scară largă (genetici)

50% din cancere – fără nici un factor de risc

75% din cancere – fără AHCdoar vârsta şi sexul sunt utilizabili în

definirea populaţiei eligibile: excluderea bărbaţilor excluderea femeilor sub 40 ani

Tratament - DA

Testul de screening este sensibil şi specific

Eficacitatea depistajului în termeni de reducere a mortalităţii a fost demonstrată prin studii randomizate de mare anvergură, prin metodologii indiscutabile

SCREENING VS DIAGNOSTIC

Screening: Acţiune de sănătate publică Subiecţii sunt în stare aparentă de

sănătate E mai puţin precis decât un examen

diagnostic şi prezintă un risc inevitabil de cancere ratate şi de rechemări ale unor paciente indemne

E mai puţin costisitor Nu se iau decizii terapeutice

SCREENING VS DIAGNOSTIC

Diagnostic: Subiecţii sunt simptomatici sau

au un test de depistaj pozitiv Examinările sunt individuale Sunt mai precise, mai

costisitoare Permit luarea unei decizii

terapeutice

Controverse

Numărul mic de femei salvate - anxietatea şi trauma biopsiilor pt. fals pozitive

Finanţare: guvern - asigurări

Este sau nu o problemă de sănătate

publică? beneficiul este individual

sănătate publică: accesul, finanţarea

Controverse

Grupa de vârstă: 40 ani ?

Metoda: voluntariat / populaţional

Intervalul între teste: 1 an ? 2 ani ?

Perioada de urmărire: ?

Rolul examinării clinice şi autopalpării

Riscul iradierii

Metodă

Autopalpare

Examen clinic

Mamografie !!!

Ultrasonografie ?? (Screening: 1,2,4a,4b,5)

Rezonanţă magnetică ?

BENEFICII

60-74 ani: reducere a mortalităţii cu 30-50%

40-49 ani: o mamografie anuală asociată cu un examen clinic reduce mortalitatea cu 25-30%

La femeile sub tratament hormonal substitutiv sensibilitatea mamografiei scade şi procentul de reconvocări creşte

BENEFICII

Cancerele depistate au dimensiuni mici şi prezintă mai rar extensii ganglionare – tratamente mai puţin agresive, mai puţine intervenţii chirurgicale mutilante, mai multe tratamente conservative

Beneficii – Nu în bani !

Număr de cancere diagnosticate

Număr de ani de viaţă câştigaţi

Reducerea numărului de tratamente agresive

Mamografia înseamnă detecţie precoce

Nu prevenţie

Scopul screeningului pentru cancerul de sân nu este detectarea tuturor anomaliilor mamare; scopul este prevenirea decesului prin cancer de sân

Mamografie: Argumente Pro

7 trialuri randomizate au demonstrat că există o reducere relativă a mortalităţii prin cancer la sân cu 20-30%, în funcţie de vârstă

Mamografia depistează cancere în stadii precoce, înainte ca acestea să fie detectabile prin palpare

Mamografie: Argumente Pro

Metastazarea este mai puţin probabilă în cancerele mici, deci prognosticul unei tumori de mici dimensiuni este mai bun

Cancerele de dimensiuni mici se pretează la tratament conservator (inclusiv efect cosmetic)

Mamografie: Argumente Pro

Încă nu s-a descoperit nici o altă tehnică de examinare care să depisteze în mod sistematic tumori în stadiu precoce

12 ţări au implementat programe naţionale de screening

Summit Mamografie Iunie 2002

Există un acord unanim că, luând în considerare atât rezultatele studiilor clinice randomizate cât şi limitele acestor studii, nu pot fi prezentate argumente pentru stoparea programelor de screening în derulare sau planificate

Summit Mamografie Iunie 2002

Screeningul mamografic este doar o etapă în procesul de management al pacientei cu cancer de sân, care poate fi realizat numai în condiţiile unui screening riguros, de înaltă calitate, corelat cu un proces corect de diagnostic şi tratament

Deci, de ce atâtea controverse?

Mamografia: Argumente Contra

Mamografia nu depistează toate cancerele Sensibilitatea este de 83-97%, în

funcţie de vârstă

Mamografia are o rată relativ mare de rezultate fals pozitive

Mamografia: Argumente Contra

Mamografia consumă resurse importante şi calitatea depinde de implementare Numărul absolut de beneficiari

este în jur de 20-30%

Depistarea precoce a cancerelor nu garantează curabilitatea acestora

Mamografia: Argumente Contra

Mamografia a condus la o creştere cu 500% a depistării carcinomului ductal in situ

Cât de mult contează în războiul împotriva cancerului ?

Sensibilitate Variabilă

Sunt mai bune alte tehnologii mai sensibile ?

IRM este de 15x mai costisitoare decât mamografia

IRM

Avantaje:Poate depista tumori care nu

formează mase: CDIS, cancerul lobular

Poate depista tumori în ţesut glandular dens

Informaţiile asupra extensiei bolii pot modifica atitudinea terapeutică

Utilă în situaţii în care riscul de cancer e crescut

IRM Limite:

Prea sensibilă în adenoza sclerozantă, papiloame, CLIS

Performanţă limitată în sânul adipos

Semnificaţia încărcării cu contrast în leziuni mai mici de 5 mm este incertă

Prea costisitoare ca test de screening în populaţia generală

Instrumente de biopsie încă nedisponibile

Incidenţă şi mortalitate

Deşi incidenţa cancerului de sân a crescut

Rata mortalităţii a fost stabilă în ultimele decenii, la cca 26-27/100.000 femei diagnosticate

De ce ?

Metode mai bune de screening

Detecţie mai precoce

Tratament mai precoce

Tratament mai eficient

Pe măsură ce noile tehnologii fac posibilă depistarea din ce în ce mai precoce a cancerului,

Este nevoie de noi tratamente şi strategii de prevenţie, adecvate

Soluţii

Managementul aşteptărilor corelate cu realitatea

Utilizarea realităţii pentru proiectarea de soluţii mai bune

Dacă te apuci de screening, atunci fă-l cum trebuie !

Fă lucrurile care trebuie . . .

Fă lucrurile cum trebuie . . .

Soluţiile implică focalizare

pe noile tehnologii,

îmbunătăţirea calităţii

organizaţionale şi

profesionale

Reducerea cantităţii de mamografii şi concentrarea lor în centre de excelenţă

care sunt integrate în îngrijrea multidisciplinară

Recomandări SUA

Screening anual pentru toate femeile peste 40 ani, prin mamografie şi examinare clinică, şi încurajarea autopalpării lunare

Pentru femeile cu AHC, începerea screeningului cu 10 ani înaintea vârstei la care a fost diagnosticată ruda lor

CONCLUZII

Un test screening negativ nu garantează lipsa cancerului de sân

CONCLUZII

Mamografia nu este “soluţia” pentru cancerul de sân !

Astăzi, screeningul mamografic oferă oportunitatea cea mai bună de reducere a ratei mortalităţii prin cancer de sân

Mulţumesc pentru atenţie !