1.examenul clinic al pacientului (endo si exobucal). Fisa clinica completarea fisei clinice.Anamneza in stomatologien primul rnd se stabilesc identitatea bolnavului, vrsta si ocupaia.Vrstapoate da indicaii importante asupra prognosticului bolii (tumori maligne la tineri), asupra unor perioade critice (menopauz, pubertate) sau momentului unor intervenii chirurgicale (anomalii dento-maxilare, despicturi labio-maxilo-palatine, defecte estetice).

Condiiile de via i muncprecizeaz activitatea n mediul toxic sau necesitnd efort fizic intens, existena unor factori de stress, felul alimentaiei, abuzul de condimente, alcool, tutun, etc.A.H.C.ne intereseaz n special sifilis, tuberculoz, coagulopatii, boli genetice, despicturi labio-maxilo-palatine legate de tulburri n primele 3 luni de sarcin.A.P.P.se cerceteaz n ordine cronologic pe perioade de vrst. n mod special ne intereseaz obiceiuri vicioase din copilrie (supt deget, deglutiie infantil).

Dup acest prim contact cu bolnavul, se stabilete motivul sau motivele ce l-au determinat s se prezinte la medic, de obicei principalele cauze sunt: durerea, tumefacia, sau tumori, tulburri funcionale loco-regionale i tulburri generale.

Istoriculse face n privina debutului i evoluiei bolii, ordinea de apariie a diferitelor simptome, succesiunea i evoluia lor, tratamentele urmate i rezultatele obinute. n general bolnavul se prezint pentru urmtoarele cauze: durere, tumefacie sau tumor, tulburri funcionale asociate locale sau generale.

Durereao analizm d.p.d.v. al mprejurrilor de apariie, sediului, caracterului (spontan sau provocat), intensitii, iradierilor, durata continu sau n crize, diurn sau nocturn, tulburrile asociate, modul de reacie la analgezicele uzuale, etc.Despretumefacie sau tumor, anamneza trebuie condus n sensul depistrii evoluiei (rapid sau lent) progresiv sau n pusee. Ulceraiilor i fistulelor li se precizeaz debutul, evoluia, etc.Tulburrile funcionale localemai des incriminate de bolnav se pot referi la micrile de deschidere i nchidere a gurii, masticaiei, deglutiiei, fonaiei sau mimic. Tulburrile subiective, obiective sau funcionale se nsoesc adesea de simptome sau semne generale ce uneori constituie motivul principal ce determin bolnavul s se prezinte la consultaii. Astfel de manifestri pot fi: cefaleea, insomnia, febra, alterarea strii generale, etc.

Examenul obiectiv loco-regional cuprinde examenul exobucal i examenul endobucal.

Examenul exobucal se va examina faa i regiunile cervicale antero-laterale prin inspecie i palpare.Prin inspecie se observ expresia feei, eventual exoftalmie sau anoftalmie, inegalitatea pupilar, faciesul adenoid, existena unor ticuri, modificrile reliefurilor normale ale feei i gtului. Se verific simetria feei n repaus i n timpul micrilor mimicii. Inspecia feei se face att din fa ct i din profil. Se aprecieaz coloraia tegumentelor, prezena de erupii, escoriaii, plgi cicatrici vicioase, hipertrofice, retractile.

Se aprecieaz asimetria determinat de o pierdere de substan, de prezena unei tumefacii sau tumori creia i se descrie mrimea, forme, limitele. Palparea d elemente importante n legtur cu procesele tumorale, traumatice, inflamatorii. n traumatisme se cerceteaz dac exist mobilitate anormal sau deformaii osoase la nivelul marginilor orbitei, ale conturului mandibular ale piramidei nazale, etc. n procesele inflamatorii prin palpare se obin date asupra consistenei (fluctuen, depresibilitate, infiltraie).

n cazul formaiunilor tumorale se cerceteaz forma, ntinderea, localizarea, mrimea, suprafaa (regulat, neregulat, boselat) conturul i consistena : dur, depresibil, renitent, fluctuent, moale, elastic, etc. Precum i gradul de mobilitate fa de planurile profunde i superficiale. Se vor examina tulburrile de sensibilitate n teritoriul ramurilor trigemenului prin nepare cu sonda, comparativ cu partea sntoas.

Examenul ganglionilor regionali(submentonieri, submandibulari, pretragieni, genieni, subangulo-submandibulari, latero-cervicali, superficiali i profunzi) se face tot prin palpare, bilateral. Se cerceteaz mrimea lor, gradul de aderen fa de planurile adiacente, consistena, prezena fenomenelor de periadenit cu sau fr fluctuen, modul de dispunere, izolai sau n bloc,unici sau multiplii.Articulaia temporo-mandibular este examinat prin palpare n conductul auditiv extern bilateral, concomitant.Examenul endobucal pentru examenul endobucal este necesar o bun expunere a cavitii bucale, ce se realizeaz cu bolnavul aezat n poziie corect pe fotoliul dentar, n condiii de vizibilitate i iluminare bun. Pentru examinarea cavitii bucale sunt indispensabile: oglind, pens i sond dentar. Prin inspecie se examineaz succesiv orificiul bucal, buzele i vestibulul, deschiderea gurii i cavitatea bucal propriu-zis.Inspecia orificiului bucal i buzele poate remarca microstomie sau macrostomie, macrocheilie, palparea sau cianoza buzelor, despicturi sau fistule labiale, pierderi de substan sau cicatrici, manifestri patologice diverse. Examenul deschiderii gurii poate pune n eviden situaii diferite: deschiderea normal, limitarea deschiderii (trismus sau constricie) sau imposibilitatea deschiderii (ankiloz). Se percep eventual formaiuni patologice n grosimea prilor moi, apreciindu-se mrimea, consistena, mobilitatea i sensibilitatea leziunilor, raporturile lor cu esuturile din jur.

Examenul dinilor i parodoniului se aprecieaz forma arcadelor dentare, modul de implantare a dinilor i raporturile interdentare, se studiaz arcadele n raporturile lor reciproce. Dup examenul arcadelor dentare, se face apelul dinilor, notrile fcndu-se dup sistemul celor dou cifre.Se examineaz fiecare arcad n parte, ntotdeauna n aceeai ordine ncepnd cu semiarcada superioar dreapt, n sensul micrii acelor de ceasornic. Prin inspecie direct sau indirect, cu ajutorul oglinzii se cerceteaz anomaliile de numr, form, structur i poziie ale dinilor prezeni, malformaiile dentare, deviaii, nclinri, etc.Palparea dinilor se realizeaz cu mnerul sondei (percuie dentar) orizontal sau n ax, durerile provocate dnd indicaii asupra strii inflamatorii a parodoniului. Examenul parodoniului menioneaz prezena sau absena tartrului dentar, coloraia i aspectul gingiei (hiperplazic, retractat, cianotic, existena de pungi gingivale, etc.).Examenul general se aprecieaz tipul constituional, dezvoltarea general, starea de nutriie, dezvoltarea musculaturii i a scheletului, starea psihic, etc. Se nregistreaz temperatura, pulsul, tensiunea arterial i ritmul respirator completat pentru un examen minuios al tuturor aparatelor i sistemelor.

EXAMENUL CLINIC ALPACIENTULUIFiind vorba de prima etapa a diagnosticului si de primul contact cu pacientul insusi si cu cavitatea sa orala, acest examen constituiecheia de bolta a diagnosticuluicare va decurge de aici. Este necesara o corectitudine exemplara, cea mai mica neglijenta, putand induce un diagnostic eronat.Toate datele obtinute in cursul examenului clinic al pacientului se consemneaza infoaia de observatiecare constituie document necesar pentru stabilirea diagnosticului, a planului de tratament, pentru evaluarea evolutiei, avand valoare clinico-stiintifica si medico-legala.datele personaleInclud numele si prenumele pacientului, varsta, sexul, adresa si eventual numarul de telefon, ocupatia, situatia familiala. Acestea permit evaluarea generala a mediului din care provine si in care isi desfasoara activitatea pacientul, statutul social, gradul de instruire si posibilitatea de cooperare.anamneza1. Motivele prezentarii-sangerare gingivala,-probleme estetice legate de recesiuni sau migrari dentare,-tulburari masticatorii legate de mobilitate dentara-halitoza, gust neplacut in cavitatea orala,-senzatie tensiune sau prurit (mancarimi) la nivelul gingiei,-simptomatologie legata de complicatiile bolii parodontale (abcese parodontale, parestezii- furnicatura,amorteala, sindrom endo-parodontal). -probleme odontale (carii simple si complicate).Multe dintre problemele legate de sanatatea parodontala nu constituie in mod obligatoriu un motiv de solicitare a ingrijirilor dentare, ele fiind descoperite in timpul anamnezei si examenului clinic efectuate pentru cauze extra-parodontale.Abordarea psihologica a pacientului este primordiala in parodontologie din cauza stringentelor (care nu sufera amanare, trebuie luat in seama) ce se impun in cursul tratamentului.Pacientul poate releva in cursul examenului o stare de anxietate, nervozitate, roaderea unghiilor, degetele ingalbenite de tigara etc.

2. Tratamentele anterioareAcest istoric are importanta pentru practician in ceea ce priveste diagnosticul si investigatiile. Trebuie insistat asupra urmatoarelor aspecte:-frecventa vizitelor la specialist;-eventualele sedinte de motivare / tratamente parodontale, neurmate de mentinere / sedinte de mentinere;-extractiile efectuate (cauza);-iatrogenii (obturatii debordante care se revarsa, tratamente endodontice incorecte, tratamente ortodontice prost conduse, aparatele gnato-protetice necorespunzatoare, etc.).3. Antecedente familialeSimilitudinea unei simptomatologii in sanul unei familii nu este inca, in stadiul actual al cercetarilor, un element fiabil in parodontologie cu exceptia parodontitei juvenile care pare a avea un caracter familial si care ar fi transmisa in mod recesiv.4. Antecedente personale. Tratamentele medicale in curs.Trebuie inregistrata starea de sanatate parodontala a pacientului ca si eventualele afectiuni generale care au rasunet la nivelul parodontiului, sau pot interfera cu manoperele parodontale.Pentru operativitate se pot utiliza chestionare tip.Se va interoga pacientul asupra tratamentelor antiepileptice, antiaritmice si imunosupresoare (Fenitoina, Nifedipin, Ciclosporina etc.) care dau manifestari parodontale recunoscute. Pe langa aceasta, medicatia in curs a pacientului pentru o anumita afectiune generala permite adaptarea planului de tratament la situatia respectiva in colaborare cu medicul specialist.Chestionarul medical generalAcest chestionar permite punerea in lumina a anumitor afectiuni care pot influenta starea locala si generala a pacientului, ca si orice alt element care ar putea contraveni bunei desfasurari a sedintelor de tratament.O buna conduita de diagnostic necesita luarea in considerare a manifestarilor parodontale din cadrul afectiunilor generale (dermatologice, hematologice, virale sau de alta natura).Propunerea de chestionar ilustrata in continuare poate constitui un indrumar pentru practician.Examenul clinic1. Examenul exobucalAcesta se efectueaza rapid si simultan cu etapele precedente urmarindu-se: tipul de respiratie bucala, simetria faciala, dimensiunea verticala, aspectul tegumentelor, sensibilitati faciale particulare, tumefactii, adenopatii.2. Examenul functional-tonus muscular;deschiderea cavitatii orale;examen ATM.3. Examenul endobucal3.1. Igiena orala.Evaluarea igienei se realizeaza initial printr-o rapida observare a cantitatii de placa bacteriana, de tartru, pigmentari, aspectul tesuturilor,faetor ex ore,etc.Cuantificarea starii de igiena orala ca si necesarul de tratament se fac prin inregistrarea urmatorilorindici:Indicele de placa PLIApreciaza prezenta sau absenta placii vizibile cu ochiul liber.Indicele gingival sau GICuantifica prezenta inflamatiei gingivale.O gingivita moderata corespunde indicelui 1, ea devine severa plecand de la 1,5.Indicele CPI: Community Periodontal IndexSe noteaza cinci stadii de gravitate de la 4 la 0, scorul cel mai mare necesitand un tratament complex, existand pungi mai mari de 6 mm, si merge pana la 0 absenta bolii nu necesita tratamente.3.2. HalitozaEste un ghid pretios pentru diagnostic si poate avea origini numeroase precum: retentia alimentara, depozitele tartrice, deshidratarea, cariile, protezele neingrijite, alcoolismul, fumatul.Halitoza poate fi consecinta numeroaselor pungi parodontale, a unei gingivite ulcero-necrotice. Charon atribuie bolii parodontale un miros caracteristic gudron uscat.(Substan rinoas, de culoare brun sau neagr, cu miros specific, obinut prin distilarea uscat a unor materii organice:petrol, crbune, lemn etc.)3.3. Mucoasele si buzeleSe urmareste: forma, culoarea, prezenta de plagi, iritatiile datorate obiceiurilor vicioase, variatiile anatomice normale (interliniul articular, leucoedemul si granulatiile Fordyce) si patologice (lichenul plan, leucoplazii, aftele, neoplasmele, hipertrofiile etc).3.4. SalivaEste un element a carei cantitate si calitate pot fi modificate. La examenul clinic, calitatea este dificil de controlat, in afara aspectului filant sau eventual vascos, si de altfel dificil de corelat cu o patologie parodontala.Cantitatea de saliva este mai usor de controlat si este adeseori modificata in caz de: leziuni ale glandelor salivare, tulburari nervoase, anumite medicatii, diabet zaharat etc.3.5. Examenul dentarurmareste:-existenta cariilor simple (localizare, tip, extindere) si complicate ca si a restaurarilor odontale -Integritatea arcadelor dentare: dinti absenti, existenta migrarilor, incongruentelor, a malpozitiilor dentare si in general orice situatie susceptibila de a contraveni bunei desfasurari a igienei cotidiene ca si calitatea aparatelor gnato-protetice.Problema dintilor absenti este primordiala. Care sunt motivele care au dus la extractie?3.6. Examenul parodontalSe apreciaza mobilitatea dentara, aspectul gingiei, existenta sangerarii la sondaj, importanta pierderii de atasament.a. Mobilitatea dentaraIn cursul examenului clinic, mobilitatea dentara se inregistreazaprin mai multe proceduri: inspectarea mobilitatii patologice, testul palpatoriu, testul de percutie, testul de solicitatre dentara prin presiune.Pentru evitarea unor false aprecieri, ca urmare a contentiei naturale, data de blocurile mari de tartru, inainte de evaluarea mobilitatii dentare se face detartraj.Un grad redus de mobilitate, resimtit numai de medic prin testul palpatoriu, nu si de catre pacient, caracterizeaza mobilitatea fiziologica a dintilor.Mobiltatea dentara vizibila si resimtita atat de catre bolnav cat si de medic se apreciaza in diferite grade, in functie de directia si amploarea deplasarii dintelui.Gradele de mobilitate dentarase apreciaza dupa cum urmeaza:0=mobilitate fiziologica (fremitus)

1=mobilitate perceptibila cu degetul (0,2 1 mm in directie orizontala)

2=mobilitate a coroanei mai mare de 1 mm, in orice directie in plan orizontal

3=mobilitate a coroanei mai mare de 1 mm in orice directie orizontala, in plus miscari de intruzie/rotatie

Trebuie diferentiata o mobilitate reversibila de una care creste ca urmare a evolutiei bolii parodontale.Pe baza valorilor inregistrate se calculeazaindicele clinic al gradului de mobilitate patologica.Indicele de mobilitate este un criteriu important ce serveste la stabilirea evolutiei clinice a starii parodontale dupa tratament, putandu-se aprecia ameliorarea, agravarea sau stationarea/vindecarea starii clinice.Mobilograma clinicase realizeaza prin inregistrarea in dento-parodontograma, in casete speciale, fie prin cifre, fie printr-un sistem scalar.Inregistrarea mobilitatii dentare prin metode clinice este supusa subiectivismului operatorului.De aceea, pentru inregistrarea cat mai exacta a mobilitatii dentare sau elaborat proceduri instrumentale etalonate riguros.Dintre dispozitivele aflate in practica citam: Mobilometrul, Periotest- Siemens.b. Examenul gingivalPermite decelarea eventuala in anumite sectoare a unui aspect gingival diferit fata de starea de sanatate parodontala.Aspectul gingival variaza destul de putin in functie de tipul de patologie parodontala, cu exceptia GUN unde are aspect caracteristic.Se va urmariaspectul gingieiculoarea, consistenta, forma, textura, volum, pozitia,cat siexistenta sangerarii la sondajsicantitatea de fluid gingival.Pentru evaluarea starii parodontiului de invelis se utilizeazaindicii pentru inflamatia gingivala,indicii de sangerare la sondaj, indicii de hipercrestere gingivala.c. Evaluarea parodontiului de sustinereUrmareste gradul de afectare al componentelor parodontiului de sustinere si se face prin evaluarea pierderii de atasament si a nivelului osos.Elemente de apreciere a gravitatii afectarii parodontale sunt: indicii parodontali, existenta recesiunilor, pungilor, leziunilor de furcatie.Se realizeaza cu ajutorulsondeiparodontalesi permite o estimare pentru fiecare fata a dintelui care va fi inregistrat in ceea ce privesteforma pungii, nivelul osos, nivelul atasamentului.Aceste masuratori nu dau nivelul exact al osului, dar permit situarea si urmarirea evolutiei leziunilor.Examenul profunzimii pungilor parodontale prin sondaj ramane metoda cea mai utila pentru diagnosticul maladiei parodontale.3.7. Examenul ocluzalExamenul ocluzal necesita o analiza riguroasa si precisa pentru a observa modificarile traumatizante ale ocluziei fiziologice a pacientului deoarece poate exista o malocluzie care sa fie compatibila cu sanatatea parodontala.Examenul ocluzal se realizeaza in mod clasic incepand cupozitia de intercuspidare maxima, apoi inretruzie, protruzie(proeminen anterioar pronunat a unei formaii anatomice) si lateralitatein scopul de a detecta orice interferenta nefiziologica.Ocluzia patologica se poate exprima in trei elemente ale aparatului stomatognat:la nivelul articulatiei temporo-mandibulare,la nivelul dintilor prin fatetele de abraziunela nivelul osului alveolar prin alveoliza.In evaluarea afectarii parodontale sunt necesare mai multe categorii generale de teste:Categoria 1= Evaluare microbiologica Identificarea infectiei cu bacterii patogene

Categoria 2= Evaluarea distructiei tisulare Indici de distructie tisulara si de inflamatie

Categoria 3= Evaluarea gazdeiIdentificarea caracteristicilor situsurilor gazdei/factorilor de risc

Categoria 4= Evaluarea fizicaEvaluarea structurilor de suport dentar la nivelul situsului

SONDAJUL PARODONTALReprezinta un procedura importanta in diagnosticul, prognosticul si evaluarea rezultatelor in managemenul bolilor parodontale.Relativ simplu, sub aspect clinic, el se dovedeste complex in ceea ce priveste realizarea sa deoarece se opun factori uneori defavorabili, anatomici, histologici, fiziologici, patologici sau legati de practician.Sondajul parodontal masoarazona sau punctul unde sonda intampina o rezistenta fizica data de atasamanetul parodontiului la dinte.

Functiasondei parodontaleEstimarea profunzimii santului gingivo-dentarEstimarea profunzimii pungilor parodontale /gingivale,Evaluarea defectelor muco-gingivaleCuantificarea prinindici gingivali si parodontaliastarii de igiena,factorilor de iritatie marginala (placa sitartrul)starii gingiei marginale.

ScopurilesondajuluiUrmareste :pierderea reala de atasament;inaltimea gingiei aderente/atasate;nivelul crestei osoase si topografia leziunii;gradul de atingere a furcatiilor;tendinta la sangerare;perioadele de activitate/inactivitate ale maladieiidentificarea intinderii distrunctiei parodontale,topografia pungilorclasificarea pungilor

1. Scopurile sondajului1.1. Pierderea de atasamentPentru masurarea pierderii de atasament se alege un reper fix:jonctiunea smalt cementla care se raporteaza toate masuratorile.Profunzimea pungii (manifestarea clinic masurabila a bolii)consta in distanta ce separa fundul pungii de gingia marginala.Deoarece nivelul gingiei marginale este supus fluctuatiilor (ca in cazul hipertrofiilor care dau pungi false fara pierderea de atasament), reperul fix permite masurarea gradului de recesiune gingivala, in raport cu gingia marginala, dar si pierderea reala de atasament, data de distanta de la fundul pungii la jonctiunea smalt cement.Repere:Nivelul atasamentului= distanta dintre baza pungii si un reper dentar fix jonctiunea amelo-cementara.Aceasta distanta defineste gradul de recesiune parodontala.Recesiune vizibila= distanta care separa marginea gingivala de jonctiunea amelo-cementara.Recesiunea invizibila= adancimea pungii, definita ca distanta dintre baza pungii si marginea gingivala.Recesiune vizibila + recesiune invizibila= totalul pierderii de atasament.Determinarea nivelului de atasament.POZITIA.MARGINII GINGIVALEDETERMINARE

Marginea gingivala localizata la nivelul coroanei anatomiceNivelul atasamentului= valoarea adancimii pungii minus distanta de la marginea gingivala la JAC ( pungi false).Daca ambele sunt egale pierderea de atasament este zero

Marginea gingivala coincide cu JACPierderea de atasament coincide cu adancimea pungii.

Marginea gingivala localizata apical de JACPierderea de atasament este mai mare decat profunzimea pungii. Se adauga la adancimea pungii distanta dintre marginea gingiei si JAC (recesiune totala)

1.2. Evaluarea inaltimii gingiei aderente restante.Inaltimea gingiei atasate (aderente)este distanta dintre jonctiunea muco-gingivala si proiectia pe suprafata externa gingiei a bazei sulcus-ului gingival sau fundului pungii parodontale. Nu trebuie confundata cu gingia keratinizata, intrucat cea din urma include si marginea gingivala.Inaltimea gingiei keratinizateeste distanta care separa linia muco-gingivala de creasta gingivala.Valoarea gingiei atasatese determina prin scaderea adancimii sulcus-ului sau pungii din inaltimea totala a gingiei (margine gingivala linie muco-gingivala). Aceasta se face prin tractionarea buzei sau obrazului pentru demarcarea liniei muco-gingivale, concomitent cu sondarea pungii.Pentru prognostic favorabil este necesara o inaltime de cel putin 2 mm. Inaltimea gingiei atasate este consideratainsuficientaatunci cand tractionarea periferiei mobile induce mobilizarea marginii gingivale libere.Sonda parodontala se utilizeaza pentruevaluarea defectelor muco-gingivale,determinandu-se suficienta sau insuficienta gingiei atasate.Defect muco-gingival de tip I(gingie atasata insuficienta) cand sonda parodontala patrunde in sulcus-ul gingival la limita sau dincolo de jonctiunea muco-gingivala, Defect muco-gingival de tip II(gingie atasata insuficienta) cand, prin plasarea sondei parodontale in pozitie orizontala de-a lungul jonctiunii muco-gingivale, gingia se deplaseaza in directie corono-apicala.1.3. Evaluarea nivelului crestei osoase si a topografiei leziuniiBoala parodontala reduce inaltimea osului si-i modifica topografia. Deoarece numai examenul Rx nu permite cunoasterea acestei topografii, sonda parodontala devine cu adevarat o prelungire a ochiului clinicianului.Intinderea pierderii osoase este foarte precis determinata prin evaluarea cu sonda parodontala adistantei dintre atasamentul gingivo-dentar si jonctiunea amelo-cementara.1.4. Evaluarea gradului de atingere a furcatiilorLa nivelul dintilor pluriradiculari, zonele interradiculare pot fi atinse de catre procesul patologic si sa devina vizibile si accesibile clinic cu sonde parodontale speciale sondele Nabers.In acest caz unsondaj orizontalpermite evaluarea deschiderii zonelor de furcatie radiculara.1.5. Tendinte la sangerareCalitatea sau sanatatea tesuturilor moi este apreciata, pe de o parte prinrezistenta la patrunderea sondeisi pe de alta parte prin prezenta sau absenta sangerarii provocate.Actualmente, tendinta la sangerare se studiaza fie singura, fie in corelatie cu cantitatea de placa, fiind atat un criteriu de diagnostic si prognostic al bolii parodontale, cat si un criteriu de activitate / inactivitate.1.6. Perioadele de activitate ale boliiBoala parodontala fiind un proces infectios cronic care evolueaza prin cicluri scurte si imprevizibile de activitate distructiva, urmate de perioade de remisiune spontana, depistarea activitatii bolii depinde deci, de posibilitatea de a arata prin intermediul masuratorilor o modificare a nivelului atasamentului intr-un situs specific.2. Cand este necesar sondajul?Raspunsul logic pare a fi: de fiecare data cand exista o suspiciune de boala parodontala sau cand acest lucru este imperativ.Trebuie sa reflectam bine inainte de a efectua aceasta manopera, deoarece unsondaj parodontal declanseaza o bacteriemie chiar in absenta bolii parodontale. Aceasta bacteriemie fara consecinta la pacientul sanatos, este periculoasa la pacientul cu risc crescut si impune anumiteprecautii.*La pacientii care prezinta depozite importante de tartru sau inflamatie gingivala severa este necesarin prealabila se efectua un detartraj serios si un control riguros al placii, deoarece obstacolele produse de tartru si hipertrofia gingivala supra-adaugata modifica in mod artificial profunzimea pungii, existand riscul de insamantare a situs-urilor inactive*Efectul tesuturilor inflamate asupra adancimii de sondare poate duce la greseli de interpretare, deoarece s-a constatat o diferenta notabila (0,6 mm) intre sondajul pungilor parodontale inflamate si sondajul tesuturilor neinflamate. Problema penetrarii instrumentului intratisular in cazul inflamatiei este o sursa semnificativa de eroare.3. Cum trebuie efectuat sondajul?Pe langa problemele de ordin general legate de pozitionarea fotoliului, iluminarea campului, instrumentar, sondajul va trebui efectuat in absenta oricarei urme de saliva.Pentru fiecare sector sondat, zona va fi uscata cu spray-ul de aer. Pe de alta parte, sondarea situs-urilor active si inactive, cu aceeasi sonda poate duce la insamantarea florei agresive in situs-urile inactive, fapt care impune fie schimbarea sondei, fie sterilizarea sau decontaminarea sondei (sterilizator cu quart, solutii antiseptice) dupa fiecare inserare.Forta de sondareForta de sondare reprezinta o variabila importanta in masurarea pungilor parodontale si in reperarea nivelului de atasament.Factori de care depinde reproductibilitatea masuratorilor:FactoriConsecinte

Designul extremitatii sondei(diametrul portiunii active si forma varfului)Varfurile sondelor cu design diferit conduc la presiuni de sondare diferite, desi se aplica aceeasi forta.

Starea tesuturilor parodontaleParodontiu sanatos/ inflamat.*tesuturi inflamate, sonda poate traversa usor epiteliul de jonctiune si primele fibre conjunctivale si atinge uneori creasta alveolara.

Etalonarea fortei.de sondaresonde cu presiune constanta- manuale / electrice

sonde clasice evaluarea sensibilitatii dureroase la presiunea patului unghial al pacientului.

Oricare ar fi forta aplicata ea va trebui sa fie intotdeaunareproductibilapentru a elimina posibilitatile de utilizare post-operator a unei presiuni mai reduse fata de cea folosita inainte de tratament.4. Dificultatile intalnite in masurare si factorii care influenteaza lectura4.1. Erorile sondajului traditionalPe langa problemele legate de lipsa rigorii in tehnica de sondaj cat si cele legate de accesibilitatea dintilor, morfologia corono-radiculara, zonele proximale si dificultatile de inserare a sondei in sens vertical, raman trei parametri ce pot fi factori de eroare:dintele, sonda, examinatorul.4.1.1.Dintele este importanta o buna sensibilitate tactila pentru a decela prezenta de obstacole (carii, tartru) intre sonda si fundul pungii.4.1.2.Sonda problema fiabilitatii gradatiilor este delicata, deoarece s-au constatat diferente, deloc neglijabile (pana la 0,6 mm), intre diferite sonde. Aceasta, impune pe cat posibil, ca in cursul sondajului sa se pastreze intotdeauna aceeasi marca si aceeasi sonda, la acelasi pacient.4.1.3.Examinatorul se gaseste expus erorilor de citire a gradatiilor din cauza unei slabe vizibilitati, a unui acces dificil la un situs, a luarii gresite a reperelor, a oboselii oculare provocate de cele 192 de masuratori realizate de pe cele doua arcade complete.4.2. Factorii histologici si clinici care influenteaza adancimea de sondareSonda care plonjeaza in santul gingival se opreste in taramuri necunoscuteEfectiv, exista o diferenta intre profunzimea masurata a pungii si adancimea sa reala. Adancimea clinica a santului gingivo-dentar sau a unei pungi parodontale este reprezentata de masuratorile obtinute in cursul sondajului, rezultand o masurare supraestimata.Adancimea histologicacorespunde distantei care separa marginea libera a gingiei marginale de limita coronara a epiteliului de jonctiune. In cazul pungilor parodontale sonda parodontala traverseaza epiteliul de jonctiune si nu este oprita decat de catre primele fibre conjunctivale intacte ale atasamentului.4.2.1.Starea de sanatate a tesuturilor parodontaleExista o relatie directa intre gradul de inflamatie gingivala si penetrarea sondei la o fortaconstanta, tesuturile inflamate oferind mai putina rezistenta la patrunderea sondei decat tesuturile sanatoase.4.2.2.Pozitia extremitatii sondeiSonda parodontala tinde sa masoare mai mult o localizare apicala a epiteliului de jonctiune decat o localizare coronara.Sonda patrunde in tesuturi si este franata printr-un efect de hamac datorat condensarii si compresiunii fibrelor ligamentului parodontal, calitatea tesuturilor parodontale constituind un element important in patrunderea sondei.4.2.3.Sangerarea la sondareUn situs inactiv sau un sulcus neinflamat nu sangereaza la sondaj asa cum se intampla in cazul cand epiteliul pungii (sau sulcus-ului) este inflamat sau ulcerat.Sangerarea ingreuneaza lectura datelor direct pe partea lucratoare a sondei. Pe de alta parte, controlul localizarii varfului sondei se poate aprecia intr-o masura mai redusa in pungile care sangereaza fata de cele care nu sangereaza.Gradul de inflamatie al pungii, evaluat prin sangerare la sondaj este unfactor criticin masuratorile adancimii pungiiIn ceea ce privesteinfluenta parametrilor - adancimea pungii si sangerarea la sondaj asupra reproductibilitatii masuratorilor, s-a demonstrat ca:numai masuratorile pungilor care nu sangereaza sunt reproductibile;adancimea pungii singura nu afecteaza reproductibilitatea masuratorilor;pungile care sangereaza la sondaj sunt mai adanci decat cele care nu sangereaza.4.2.4.Influenta accesului anatomicmasuratorifactori ce influenteaza lectura

Lectura usoarazone cu acces directzone frontale

Lectura dificilaamplitudine redusa a deschiderii gurii pacientuluizone aproximale cu punct de contact stransincongruente cu inghesuiresectoare posterioare unde campul vizual este mult mai ingustat - eroarea de paralaxa.

5. Limite ale sondajului parodontal.Masurarea liniara de-a lungul radacinii dintelui are avantajul de a fi clar inteleasa si transpusa direct in context clinic. Totusi, ea reprezinta o analiza uni-dimensionala a unui proces de boala tri-dimensional.6. Mod de evitare a aproximarilor la sondaj.inaintede orice etapa de sondare sa se realizeze un tratament initial eficace la nivelul parodontiului si dintilor.indepartarea factorilor generatori ai inflamatiei si a depozitelor exogene ce constituie obstacole la penetrarea sondeistandardizarea:-punctului precis de sondare-axului de insertie al sondei-punctului de referinta pentru evaluarea nivelului atasamentuluiPe langa rolul sau traditional de masurare, sonda parodontala, prin deplasare in diferite directii, se mai foloseste la:identificarea intinderii distrunctiei parodontaletopografia pungilorclasificarea pungilorPungi gingivaleSonda nu patrunde apical fata de jonctiunea amelo-cementara

Pungi parodontale supraosoaseSonda patrunde dincolo de jonctiunea amelo-cementara, dar nu depaseste, apical, creasta osului alveolar

Pungi parodontale infrasoaseSonda parodontala patrunde dincolo de jonctiunea amelo-cementara si depaseste apical, creasta osului adiacent

Oricare ar fi metoda si instrumentul de sondare, practicianul trebuie sa evite presiunile excesive si miscarile brutale care provoaca perforatii ale epiteliului sulcular si de jonctiune, determinarile improprii ale profunzimii pungilor cat si o suferinta inutila a pacientului.Date fiind numeroasele probleme care persista, sondajul parodontal nu poate sustine, el singur, diagnosticul si prognosticul maladiilor parodontale, desi actualmente este mijlocul cel mai practic de care dispunem pentru a pune in evidenta diferentele existente intre masuratorile nivelului atasamentului unui situs individual.

EXAMENUL PACIENTULUI/ FOAIA DE OBSERVATIE/ PREZENTARE CAZ CLINIC

I.ANAMNEZA1.1.DATE PERSONALEPacient(a) X.Y....., vrsta, domiciliul, profesia, ocupaia1.2.MOTIVELE PREZENTARII-consultaie-durere parodontal-durere pulpar-descimentare sau fractura piesei protetice-fractura protezei-tulburri masticatorii, fizionomice, fonatoriiIntereseazceea ce pacientul consider cel mai important

1.3.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE(A.H.C)-prini, rude grad I-suferine grave, intervenii chirurgicale la nivelul A.D.M.-parodontopatici da/nu -protezai parial sau total-boli genetice-anomalii dento-maxilare (compresiune de maxilar, ocluzie deschis, ocluzie adnc acoperit, prognaie, ocluzie invers; nghesuiri)1.4.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE (A.P.F.)-locale: cronologia erupiei dentare normal-generale: sarcini, nateri multe=>decalcifieri=>tendin la carii

1.5.ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE(A.P.P.)-generale: -afeciuni cardio-vasculare, cerebrale, pulmonare, TBC, digestive, hepatice, renale,glandulare (diabet), hipertiroidism, etc., neoplasm, SIDA, bolile copilriei, meningite, oreion, alergii.-tratamente efectuate, intervenii chirurgicale-locale: -echivalente cu istoricul stomatologic-cronologia (ordinea) erupiei dentare modificat, erupii dentare n poziii anormale-primele leziuni odontale (carii)-primele extracii (intereseaza i extraciile precoce din dentiia temporar).-tratamente stomatologice: odontale, protetice, ortodontice-tratamente stomatologice de necesitate sau urmate cu convalescen-obiceiuri vicioase: respiraia oral, sugere deget, capul n extensie/flexie n somn, pumn sub obraz.

II.EXAMEN CLINIC2.1. EXAMEN CLINIC GENERAL-pacient normosom, hiposom, hipersom dinpunct de vedere al dezvoltrii somatice-psihic labil, echilibrat-dorina de colaborare.

2.2. EXAMEN CLINIC AL EXTREMITATII CEFALICE2.2.1. EXAMEN EXOBUCAL (FACIAL)A. INSPECTIEA.1. NORMA FRONTALA-aspect tegument: normale, cianotice, congestiv, palide, nevi pigmentari (alunie), efelide (pistrui), cicatrici posttraumatice sau post-intervenii chirurgicale (incizii, abcese, adenite, etc.)-simetria fetei (hipertrofii musculare, pareze, nfundare obraz unilateral= edentatie lateral intins, nfundare buza superioar= edentaie frontal median, deviaie de sept (atenie la determinarea liniei mediene pentru lucrri protetice frontale), respiratie oral, compresiune de maxilar etc.-proporionalitatea etajelor feei (proporie estetic, nu este obligatoriu etaje egale)-sanuri nazo-geniene si labio-geniene: terse/ accentuate-ragade accentuate + etaj inferior micorat= D.V.O. micorat-fanta bucal: ntredeschis/ deschis obinuit (la pacienii cu respiraie predominent oral, n tendina de nchidere fantei bucale se constat contracia moului brbiei)-roul buzelor /aspect /herpes recidivant = amprentare dificil-alte elemente caracteristice afeciunilor generale sau locale

A.2. NORMA LATERALA-profil: -uor convex (normal)-drept-accentuat convex-concav (prognaie mandibular, edentat total, etc.)-treapta buzelor: -buza superioara depete uor buza inferioar (normal)-inversat (buza inferioar depete buza superioar)-anul labio-mentonier: ters/accentuat-tangenta la planul bazal al mandibulei/ndreptat spre scoama occipital-unghiul mandibular (125)

B. PALPARE:-contur osos: integru/ cu deformri, depresiuni, proeminente dureroase sau nu-puncte sinusale: -frontale-etmoidale-maxilare-nedureroase-sensibile uor-dureroase-unilateral/bilateral-puncte de emergent ale nervului trigemen (V): -supraorbitale-infraorbitale-mentoniere-nedureroase/uor sensibile/dureroase-dureri iradiate-mastoida-ganglioni: (n special cei submandibulari)-volum, consisten normal-nedureroi-mobili, neadereni la planurile profunde-musculatura:-durere localizat sau iradiat-declanarea spasmelor musculareSe poate concluziona: palparea conturului osos, punctelor sinusale etc este in limite normale.

C.PERCUTIA-hipocalcemie/tetanie/semn Chvostek pozitivD. A.T.M.-inspecie: -deschidera cavitaii bucale-n limite normale ca amplitudine (grosime index+medius+inelar/falanga 2)-limitare antalgic (dureroas)-continu, n arc (n plan sagital)-n treapta-sacadat-n baionet/ cu laterodeviere dr./stg.-palpare: (index in conductul auditiv extern si policele aplicat pretraian).-excursia condililor: simetric/ asimetric-cracmente, crepitaii (explic posibila dizarmonie ocluzal, vechimea edentaiei, migrari-sensibilitate la palparea pretragian n timpul excursiei condiliene

2.2.2. EXAMENUL CLINIC ENDOBUCALA. MUCOASE-mucoasa labial:-inspecie (I): -aspect, culoare, formaiuni patologice, ulceraii, ragade, fisuri-palpare (P): -noduli in grosimea buzei-vestibul bucal:-inspecie: -formaiuni patologice/abcese/fistule/cicatrici/tumori (prezint/nu)-culoare rosie mai vie dect gingia fixa (normal)-frenurile buzei superioare/inferioare/frenul lateral (bucal)-insertie medie/pe vrful crestei, aproape-insertie pe o zonde limeaprox(mm)-direcie oblica (mezio-distal)-un singur fascicul bine reprezentat sau unul principal si fascicule sec.-mobilitate-mucoasa jugala-inspecie: aspect, culoare, formaiuni patologice-cordon de mucoasa jugal mucat-contacte premature, interferene (evit senzaiile neplcute)-rest raducular = eroziuni pri moi-ocluzie cap la cap n zona lateral (lucrri protetice incorect realizate)-palpare: -noduli patologici n grosimea obrazului-calculi salivari n canalul Stenon-la presiune asupra glandei parotide dinspre posterior spre anterior eliminasaliv aspect normal/patologic-limba:-inspectie: aspect normal, formaiuni patologice (prezint/nu)-sabural (afeciune digestiv/hepatic/alcoolism)-pozitie de repaus (limb anterioar/posterioar)-volum normal/mrit (ocupa spatiile edentate)-amprenta dinilor pe fetele laterale ale limbii-palpare: -noduli patologici n grosimea limbii-planeul bucal-inspecie: aspect, formaiuni patologice-inserie/joasa/medie a planeului-frenul lingual: -inserie medie/aproape vrful crestei, mobilitate-leziuni proteze vechi-la ridicarea limbii/hernierea glandei sublinguale-palpare: -planeu suplu(normal)-calculi salivari n canal Wharton/glande salivare-mucoasa faringian: -aspect normal, congestie, etc.-alte leziuni: intolerana la acrilat, gingivo-stomatite, etc.

EXAMENUL DINTILORB.1.APELUL DINTILOREX toi dinii maxilari/mandibulari prezeni cu excepia (Ionita)-apelul dinilor succesivi, precizand si starea lorB.2.STAREA DINTILOR-leziuni odontale (carii);EX. mai mult de 2 carii = policarii..(Ionita)-distrucie mare= rest radicular la ..-enumerare succesiv- obturaii: -material/corect-nu/adaptate marginal, ocluzal/carie secundar.-distrofii congenitale/de vrst (fisuri, striaii)-abraziune- localizat(faete de abraziune) la ..-generalizat, grad.-defecte cuneiforme de colet (traum ocluzal n antecedente sau actuale)-fracturi coronare-anomalii de form/culoare/volum/numar (supranumerri, anodonii)B.3.POZITIA DINTILOR-rotaii-inclinri (mezializri, distalizri)-basculare (translaie)-ectopie/entopie (oropoziie)-egresiune/extruzie-infraocluzie/supraocluzie-diastema/treme-laterodenie (n funcie de fren)-supraalveolodenie-protruzie/retruzie

B.4.LUCRARI PROTETICE-mobile: partiale/totale-fixe: unidentare(microproteze), pluridentare (puni)-materiale: fizionomice/nefizionomice/mixte-tipul protezei-corecte/incorecte (toate defeciunile)C.EXAMENUL PARODONTIULUI-aspect/culoare a marginii gingivale i a papilelor(patologic=congestiv, violaceu, palid)-hipertrofii/hiperplazii-retracii: -n mm. localizate pe fete, de natura iritativ sau inflamatorie-pungi parodontale: -false(edem gingival= gingivita, parodontita)-adevarate-secreie-papile: -congestive, edem(gingivite)-turgescente (parod.superf.)-desprinse de pe dinte, violaceu (parodontita profunda)-mobilitate dentar: -grad I/II (parodontita S) VO-grad II/III (parod. P ) VO+MD-abcese parodontale-fistule parodontale/polifistule pe gingia fix n cazul pivotului radicular fracturat-fisur Stileman/ ghirlandele Mc. Ca el-atrofie osoas a crestelor edentate (creste ascuite, nguste constatate mai bine Rx)-factori iritativi: -tartru supra/subgingival, placa bacterian, depozite moi (igiena deficitar), margini anfractuoase ale cavitilor carioase i de colet i ale resturilor radiculareD.EXAMENUL ARCADELOR-forma:- . hiperbola (maxilar), semielips (mandibul) V, M, U, trapez, omega.-bolta:- adnc/medie/plat/ogival/cripte palatine-reziliena (apreciat n mm, mai ales in zonele Schroder)-rugi palatine/pot fi foarte bine reprezentate- foliere-papila bunoid (incisiv)-torus palatin situat 1/3 anterior, 1/3 post., 2/3 post.-forma- alungit, etc.-mrime: -mare= foliere, chirurgical-tuberozitai maxilareretentive distal/vestibular-procidente-volum, mari/mici/medii-zona Ah: -ntindere (linie/zona-mm)-inseria vlului palatin (oblic/orizontal), intermediar,ultimele 2 favorabile-tubercul piriform-poziie oblic/vertical/orizontal-inseria lig. Pterigomandibular (1/3 post)-aspect (gelatinos)/reziliena/mobilitate (sems)Concluzie: utilizabil (frecvent)-L.O.I., LOE: -ascuite, dureroase/nu-torus mandibularbine reprezentat= foliere/chirurgical-creste edentate:-laime:- bine reprezentate= late-ascuite-foarte atrofiate-nalime-direcie: -ascendente/descendente mezial/distal-cresta concava rezulta posttraumatic sau n parodontopatii-aspect: -hiperplazii, regulat/neregulat, lips esut osos, bride inserate pe vrful crestei (extracie + sutura incorect)-fistule, bombari (chist intraosos)-spaiul protetic vertical/orizontal redus/nu-reziliena-situaia dinilor vecini, antagoniti, a mucoasei, osului-dureroase la palpare/nuE.EXAMENUL FUNCTIONAL AL OCLUZIEIE.1. EXAMENUL OCLUZAL STATIC:- curbele de ocluzie-ocluzia n plan S, T, V-masuratori+ calcule ortodonticeE.2.EXAMENUL OCLUZAL DIMANIC:-I.M.-R.C.-Propulsie-Lateralitate-Dac in R.C. exist contacte premature, inti se elimin acestea apoi se va analiza propulsia i lateralitatea-Tipul ocluziei: -ocluzia stabil-ocluzia instabil ( se stabilizeaza ocluzia apoi se analizeaz)-fr contacte dento-dentare (se folosesc abloane de ocluzie pentru determinarea i inregistrarea R.C.)FEXAMENUL FUNCTIILOR ADMMasticaie: -eficien redus ( cmp masticator redus prin edentaii)-prehensiune redus (ocluzie deschis)- predominat unilateral dr./stg.-ritm lent/rapid-consistena alimentelorDeglutiie-normal-oral-mixt n diferite circumstaneFizionomie-afectat n anomalii dento-maxilare, edentaie total, parial ntins etc.FonaieTonusul muscular:-orbicular, buccinator, limba, milohioidianIgienabun/deficitarIIIEXAMENE COMPLEMENTARERx.: -retroalveolar-panoramic-specialeModele de studiuDIAGNOSTIC1.DIAGNOSTICUL AFECTIUNILOR ACUTE2.DIAGNOSTICUL ODONTAL-multiple leziuni carioase:- simple/complicate-situate n special (pe ce fee dentare)-de etiologie: igien deficitar, structuri dentare slab mineralizate (explozie de carii atipic localizate)-netratate-parial/complet tratate-obturaii: -din material fizionomic/nefizionomic-corecte/incorecte (neadaptate ocluzal) margini cu carii secundarecu recidiv de carie)3.DIAGNOSTICUL PARODONTALPosibiliti:-gingivita cr.-parodontopatie marginal cronic superficial-parodontopatie marginal cronic profundAfeciune consecutiva-suprasolicitrilor ocluzo-articulare asociate anomaliei dento-maxilare prezente-factorilor de iritaie:- tartru supra/subgingival- plac bacterian, edentaii, migrari post extracionale, pierderea punctului de contact, margini anfractuoase ale cavitailor carioase proximale si de colet si ale resturilor radiculare, obturaii debordante, coroane de acoperire neadaptate cervical, ocluzal, proximal (nu refac punctul de contact), proteze mobile incorecte actual.4.DIAGNOSTICUL DE EDENTATIE-diagnostic topografic Costa- Ionia i Kennedy-diagnostic etiologic:-prin complicaii ale cariei: -multiple obturaii la dinii rmai-creste edentate cu atrofie redus-consecutiv afectarii parodontale:-retracii, mobilitate, pungi, tartru la dinii rmai-creste edentate foarte atrofiate-etiologie mixt-etiologie traumatic (frontal frecvent)-diagnostic evolutiv:-spaieri interdentare-migrari verticale/orizontale-tulburari funcionale (masticatorii, fizionomice, fonatorii)-tratament:-protezat da/nu-adjunct/conjunct-corect/incorectEx. edentaie lateral redusa maxilar dr. aparut consecutiv extraciilor impuse de distrucia masiv carioasa (complicaiile carioase), cu prezena migrarii prin nclinarea mezial a dintelui distal vecin edentaiei, edentaie neprotezat5.DIAGNOSTICUL OCLUZALDizarmonie ocluzo-articular:-primar prin anomalia dento-maxilar prezent-secundar prin edentaie, migrari, abraziuni inegal repartizate sau generalizate, resturi radiculare, oburaii coronare neadaptate ocluzal, lucrari protetice incorecte-ocluzie stabil/instabil/fr contacte dento-dentare-DVO pstrat/nu-plan de ocluzie denivelat/nu-cmp articular redus cu contacte premature in RC sau in propulsie sau lateralitate6.DIAGNOSTICUL ORTODONTIC7. DIAGNOSTICUL ATM8 DIAGNOSTICUL CHIRURGICAL9. DIAGNOSTICUL FUNCTIONALDisfuncie masticatorie, respiratorie, fizionomic, fonatorie, deglutiie infantil10.DIAGNOSTICUL ETIOLOGICSe consemneaz n special ca factor primar terenul deficitar al pacientului prin:-prezena anomaliei dento-maxilare-existena factorilor genetici viznd o pedispoziie spre parodontopatie-mineralizarea slaba a esuturilor dentare-tratamente stomatologice de necesitate inconsecvent urmate-igiena deficitar11.DIAGNOSTICUL EVOLUTIV-neefectuarea tratamentului complex, complet va duce la agravarea starii prezente, cu distrucie masiv a esuturilor dentare pn la resturi radiculare i extracii-suprasolicitrile ocluzo-articulare i factorii de iritaie vor duce la afectarea progresiva a parodoniului de susinere-efectuarea tratamentului corect va conduce spre un echilibru morfo-functional ADMPLAN DE TRATAMENTPREGATIREA PREPROTETICA1.PREGATIREA PSIHICA2.REABILITARE ORALA:-asanarea cavitii bucale: -durere, abcese, extracii, lucrari protetice fracturate sau descimentate-tratament odontal-tratament parodontal-tratament chirugical (extracia dinilor irecuperabili)-echilibrare ocluzala-tratament ortodontic3. PREGATIRE PREPROTETICA A DINTILOR STALPI-carii, devitalizri, ortodontic, armarea dinilor preparai cu prag, transfixaia4.PREGATIREA PREPROTETICA A PARODONTIULUI DINTILOR STALPI5. PREGATIREA PREPROTETICA A MUCOASEI CRESTEI EDENTATE6. PREGATIREA PREPROTETICA A OSULUI CRESTEI EDENTATE