44
ELEMENTE DE NURSING CLINIC Curs nr. 1 1
ELEMENTE DE NURSING CLINIC
Curs nr. 1
1
• 1966: Virginia Henderson – functia nursei este aceea de a asista individul bolnav in efectuarea acelor activitati care contribuie la insanatosirea lui sau la o moarte mai usoara, activitati pe care individul le-ar face singur daca ar avea puterea, vointa sau cunostintele necesare.
• 1973 SUA: Asociatia Nord Americana de Nursing (NANA) – elaboreaza conceptul de nursing/ingrijire
• 1990 NANDA Asociatia Nord Americana pt. Diagnosticul de Nursing
2
COMPONENTE FUNDAMENTALE ALE PROCESULUI DE INGRIJIRE
• Evaluarea pacientului
• Elaborarea unui plan logic de ingrijire
• Realizarea planului de ingrijire
• Evaluarea eficacitatii actiunilor de ingrijire
3
Evaluarea rezultatelor de nursing
Realizarea interventiilor de nursing
Planificarea ingrijirilor
Evaluarea pacientului
Istoric Alte Ex. Obiectiv
Dg de nursing
4
1. EVALUAREA PACIENTULUI
• Stabilirea starii de sanatate sau boala
• Identificarea problemelor acute sau potentiale
• Stabilirea dg. de ingrijire (de nursing)
5
1. EVALUAREA PACIENTULUI
• Proces continuu, dinamic si strict individualizat
• Scop:– Aprecierea starii de sanatate sau de boala– Identificarea reactiilor particulare– Ierarhizarea necesitatilor
DG. DE NURSING NU ESTE DG. CLINIC!!
6
ETAPELE PROCESULUI DE EVALUARE
CULEGEREA DATELOR:– Informatii subiective si obiective privind starea de
sanatate– …privind satisfacerea necesitatilor personale in
prezent si anterior
1. ANAMNEZA BOLNAV SI APARTINATORI
2. EXAMEN FIZIC
3. EXAMENE DE LABORATOR
4. DOCUMENTE MEDICALE ANTERIOARE
7
ETAPELE PROCESULUI DE EVALUARE
• INREGISTRAREA DATELOR – BAZA DE DATE
• ANALIZA DATELOR: analiza si ierarhizarea informatiilor si necesitatilor de ingrijire – INDIVIDUALIZAREA!!!
• FORMULAREA DG. DE INGRIJIRE – baza planului ulterior de ingrijire
8
CULEGEREA DATELOR – TIPURI DE INFORMATII
• DUPA SURSA– Date primare: inform obtinute de la pacient– Date secundare: de la anturaj sau din documente
medicale ant.
• DUPA CARACETRUL INFORMATIEI– Date subiective (simptome): senzatii si perceptii ale
pacientului– Date obiective (semne): modificari sesizate de alte
persoane (anturaj, cadre medicale) si/sau de pacient – cu organele de simt sau date de laborator
9
CULEGEREA DATELOR – TIPURI DE INFORMATII
• DUPA CARACTERUL TEMPORAL AL INFORMATIEI
– Date ACTUALE: valabile in momentul evaluarii si potential variabile
– Date ANTERIOARE: istoricul medical personal si familial – antecedente P si HC
10
CULEGEREA DATELOR – TIPURI DE INFORMATII
• DUPA POTENTIALUL DE SCHIMBARE AL INFORMATIEI
– STABILE: date generale, demografice– VARIABILE: date generale (nationalitate, stare
civila, religie), date de ex. fizic (varsta, TA, P, I, G, temp…), valori de laborator, ECG…
11
FISA DE NURSING PENTRU BAZA DE DATE
• Nr…Nume, sex, varsta, sot, CNP
• DATE GENERALE LA INTERNARE– Data internarii,ora– I, G, Puls, TA, proteze, ochelari…, dieta obisnuita– Alergii
EVALUAREA PACIENTULUI SI A FAMILEI- Motivele internarii sau problema de ingrijire- Durata bolii
12
FISA DE NURSING PENTRU BAZA DE DATE
OBSERVATII ASUPRA STARII DE SANATATE ACTUALE
- Status gastro-intestinal- Status neurologic- Status respirator- Starea tegumentelor- Afectiuni coexistente- Spitalizari anterioare, nasteri- Medicamanente folosite- Alergii
13
FISA DE NURSING PENTRU BAZA DE DATE
OBICEIURI- Igienice - Alimentatie/dieta- Odihna/somn- Activitate fizica- Eliminari fecale- Eliminari urinare- Ciclu menstrual- Deprinderi pt. mentinerea starii de sanatate: controale
medicale periodice, urmarirea regulata a TA, greutate- Fumat
14
FISA DE NURSING PENTRU BAZA DE DATE
STIL DE VIATA/MUNCA
PROGRAM DE ACTIVITATE ZILNICA
STATUS MINTAL SI EMOTIONAL
DIFICULTATI DE INVATARE/EDUCATIE
PLANIFICAREA EXTERNARII
SURSA INFORMATIILOR
15
LISTA PROBLEMELOR DE INGRIJIRE/NURSING
• Ierarhizare
• Gradul de dependenta/independenta
• Necesitatile– Somatice– Psihice– spirituale
16
DG. DE NURSING
• NU SUNT DG. MEDICALE!!!!
FORMULAREA DG. DE NURSING- Definirea problemei de nursing- Definirea manifestarilor caracteristice sau a
factorilor de risc (simptome + semne)- Factori asociati (fiziopat, situationali) – pot
contribui la apritia bolii sau modifica
17
CATEGORII DE DIAGNOSTIC DE NURSING
• DG. ACTUAL – o judecata clinica aplicabila starii prezente de sanatate, sustinuta prin prezenta semnelor si a simptomelor majore/minore.
• DG. DE RISC CRESCUT – o judecata clinica asupra unui pacient, susceptibila de a dezvolta o anumita problema de ingrijire, cu o probabilitate mai mare
18
CATEGORII DE DIAGNOSTIC DE NURSING
• DG. POSIBIL DE INGRIJIRE – problema de sanatate suspectata clinic, dar fara date suficiente
• DG. STARII DE BINE- judecata clinica asupra unui individ privind tranzitia potentiala de la un anumit nivel de sanatate la unul superior
19
FORMULAREA DG. DE NURSING
• ENUNT CU UN SINGUR ELEMENT – starea de bine – potential crescut pt……
• ENUNT CU 2 ELEMENTE – dg. posibil si dg. de risc: dg de ingrijire suspectat (posibil + dg. de ingrijire CAUZAT/FAVORIZAT de…..elementele clinice care atrag atentia.
Ex: Posibil deficit de autoingrijire cauzat de incapacitatea utilizarii mainii stg imobilizate prin perfiuzie endovenoasa continua
20
DG. POSIBIL• Poate evolua spre:
– Dg. actual de ingrijire– Disparitie– Dg. de RISC CRESCUT – cuprinde:dg. de ingrijire pt.
care pacientul prezinta elem. de risc FAVORIZAT/CAUZAT DE……enumerarea factorilor de risc prezenti.
Ex: Risc crescut pt. afectarea integritatii cutanate favorizat de imobilizarea la pat secundara fracturii de coapsa.
Ex: Risc crescut pt. aparitia ulceratiilor corneene favorizate de disparitia ocluziei palpebrale in cadrul starii de coma
21
ENUNT CU 3 ELEMENTE – DG. ACTUALE DE NURSING
• Dg. de ingrijire + factorii cauzali + manif clinice majore/minore, sub/obiect care sustin dg.– 1-2 DETERMINAT/CAUZAT DE…….– 2-3 MANIFESTAT PRIN…….
EXEMPLE:– Anxietate determinata de evolutia impredictibila a crizelor
de astmă bronsic manifestata prin afirmatii de tipul: ma tem ca nu voi mai putea respira, ma tem ca voi muri!
– Incontinenta urinara cauzata de diminuarea volumului vezical, manifestata prin urinare frecventa si pierderea controlului sfincterian.
22
ENUNT CU 3 ELEMENTE – DG. ACTUALE DE NURSING
- Absenta compliantei la reg. Hipoglucidic cauzata de neintelegerea ratiunii acestuia in DZ, manifestata prin consum de ciocolata, prajituri…
- Absenta compliantei la trat. Medicam. Anti HT prescris cauzata de lipsa posib financ. manif. prin oprirea tratamentului.
- Depresie psihica cauzata de modificarea maginii de sine dupa histerecetomie totala, manifestata prin afirmatia: Nu mai sunt femeie!
23
LISTA DG. DE INGRIJIRE APROBATE DE NANDA
PERCEPTIA/ATITUDINEA FATA DE STAREA DE SANATATE
– Alterarea cresterii si dezvoltarii– Alterarea mentinerii starii de sanatate– Comportamente de promovare a sanatatii– Non-complianta– Risc crescut pentru agresiune: sufocare,
otravire, traumatism
24
LISTA DG. DE INGRIJIRE APROBATE DE NANDA
ALTERARI METABOLICE SI NUTRITIONALE– Risc crescut pentru alterarea echilibrului termic: hipo,
hipertermie, termoreglare ineficienta– Alaptare naturala (normala/ineficienta)– Tulb. ale ech. volemic (exces/deficit volemic)– Risc crescut de infectii– Risc crescut pt transmit infectiei– Alterari ale starii de nutritie (deficit/exces/posibil exces in asig
neces nutrit)– Tulb de deglutitie– Alterari ale protectiei organism: integrit tisul, muc orala, cutanata
25
LISTA DG. DE INGRIJIRE APROBATE DE NANDA
ALTERARI ALE ELIMINARILOR
– Alterari ale elim fecale: constipatie, diaree, incontinenta fecala
– Alterari ale elimin. Urinare: retentie, incontinenta, incontinenta reflexa/enurezis, urinare prin prea plin, incontinenta de stres
26
LISTA DG. DE INGRIJIRE APROBATE DE NANDA
ALTERARI ALE CAPACITATII DE EFORT FIZIC– Scaderea tolerantei la efort– Scaderea debitului cardiac– Risc crescut pt. incapacit functionala– Deficit al diferitelor activit fizice– Incapacit de autoingrijire la domiciliu– Deficit al mobilitatii fizice– Risc crescut de alterare a functiei respiratorii: deficit de
elimin a secretiilor, de ventilatie, de schimburi gazoase
27
LISTA DG. DE INGRIJIRE APROBATE DE NANDA
ALTERARI ALE CAPACITATII DE EFORT FIZIC– Sindr de deficit de autoingrijire
• Deficit de igiena/spalare• Deficit de imbracare/pieptanare• Deficit de hranire• Deficit de utilizare a obiectelor• Deficit de autoingrijire a eliminarilor
– Alterarea perfuziei tisulare: cerebrale, C-Pulm, Renale, G-Intestinale, periferice
28
LISTA DG. DE INGRIJIRE APROBATE DE NANDA
ALTERARI ALE ODIHNEI SI SOMNULUI – tulb ale ciclului somnului/veghei
ALTERARI COGNITIVE SI DE PERCEPTIE– Alterarea starii de confort fizic: durere, durere cr– Conflict decizional– Disreflexii– Deficit de cunoastere– Risc crescut de aspiratie– Alterari senzoriale si de perceptie: vizuale, auditive, kinestezice,
gustative, tactile, olfactive– Alterari ale proceselor de gandire– Neglijare unilaterala 29
LISTA DG. DE INGRIJIRE APROBATE DE NANDA
ALTERARI ALE PERCEPTIEI SINELUI– Anxietate– Oboseala– Teama– Pierderea sperantei– Neajutorare– Tulb ale imaginii de sine– Tulb ale reprezentarii imaginii corporale– Tulb ale identitatii personale– Tulb ale respectului de sine: pierderea cr sau
situationala a respectului de sine
30
LISTA DG. DE INGRIJIRE APROBATE DE NANDA
ALTERARI ALE FUNCTIEI/RAPOARTELOR RELATIONALE
– Alterarea comunicarii –verbale– Alterarea relatiilor familiale– Reactia de doliu/pierdere: anticiparea doliului, doliu
patologic– Alterari ale educatiei– Rol parental conflictual– Alterari ale rolului social– Deficit al interactiunii sociale– Izolare sociala
31
LISTA DG. DE INGRIJIRE APROBATE DE NANDA
ALTERARI ALE SEXUALITATII SI REPRODUCERII– Disfunctii sexuale– Alterari ale comport sexual
ALTERARI ALE ADAPTARII SI TOLERANTEI LA STRESS– Tulb de adaptare– Tulb de integrare individuala: conduita defensiva, negarea
realitatii– Tulb de integrare familiala– Raspuns posttraumatic – post viol, post agresiune– Risc crescut pt. autoagresiune/suicid– Risc crescut pt. violenta
ALTERARI ALE SISTEMULUI PERSONAL DE VALORI- situatii conflictuale spirituale 32
DG NURSING NU ESTE DG MEDICAL
• DG. NURSING– Formulat de nursa– Reactia pacientului fata de
o anumita boala– Focalizat asupra bolnavului– Calitatea vietii– Satisfacerea nevoilor– Susceptibil permanent la
schimbare– Fara terminologie fixa– Identifica si rezolva
probleme conexe
• DG. MEDICAL– Formulat exclusiv de medic– Descrierea sintetica a
procesului patologic– Focalizat asupra bolii– Formulare unitara,
standardizata, pe criterii stiintifice
– De regula nu se modifica – se adauga
– Util pt. stabilirea tratamentului
33
INTERVENTIILE DE NURSING
Reprezinta actiunile practice intreprinse de nursa in beneficiul starii de sanatate.
AUTONOME – prescrise si realizate de asist.med, responsabila integral
- asigurarea/asistarea igienei pacientului- Asigurarea confortului fizic si psihic- Asigurarea functiilor respiratorii, a eliminarilor- Asigurarea ingestiei de lichide, alimente- Asigurarea conditiilor de mediu extern- Educatia pt sanatate a pacientului si familiei
34
INTERVENTIILE DE NURSING
DEPENDENTE/DELEGATE – prescrise de medic si realizate autonom sau delegat de nurse Responsabilitatea revine primordial celui care delega
- Efectuarea prescriptiilor medicale (recomandate de medic): recoltari de analize, adm. medicamente
- Delegarea responsabilit proprii catre alti membri ai echipei de ingrijire.
35
INTERVENTIILE DE NURSING
INTERDEPENDENTE – probleme de colaborare = schimbarile aparute, remarcate de nursa si comunicate medicului.
NU SE REFERA LA RELATIILE INTERUMANE!!! - Sesizarea complicatiilor potentiale- Sesizarea problemelor de colaborare
36
COMPLICATIE POTENTIALA
• Tratament anticoagulant – hemoragie• Pneumonie – insuficienta respiratorie• Tratament cu digoxin – aritmie ventriculara• Explorare angio – hemoragie la nivelul locului
punctiei• Insuficienta cardiaca – TVP m. Inf.• Gripa – miocardita cu tulb de ritm• Cezariana – TVP m. inf
37
DG. DE NURSING
INTERVENTII PRESCRISE DE NURSA
INTERVENTII PRESCRISE DE MEDIC
Risc crescut de alterare a integritatii cutanate cauzat de imobilizarea prelungita la pat prin fractura de sold
Schimbarea pozitiei la 2 ore
Nici una
Masajul usor al zonelor vulnerabile
Reducerea presiunii la nivelul zonelor de sprijin
38
DG. DE NURSING
INTERVENTII PRESCRISE DE NURSA
INTERVENTII PRESCRISE DE MEDIC
Complicatie potentiala:ALTERAREA ECHILIBRULUI H-E
-Asigurare hidratare adecvata-Monitoriz stare hidrat-Monit semne vitale-Monit intrari si iesiri-Monit greutate-Monitoriz electroliti-Mentin perfuzie la debit recomandat-Igiena orala corecta
-Perfuzie intravenoasa (tip, cantitate, debit)-Ex. laborator
39
CALITATILE PLANULUI DE NURSING (SMART)
• Specific – masuri formulate specific• Measurable – obiective ce pot fi masurate• Achievable - obiective care pot fi atinse• Realistic- obiective realiste• Time table – termene fixate pt aplicarea actiunilor
40
ETAPELE INTOCMIRII PLANULUI
• Ierarhizarea dg de nursing in functie de principalele probleme identificate
• Stabilirea obiectivelor pe termen scurt, mediu, lung• Precizarea concreta a interventiilor pt atingerea
obiectivelor• Identificarea interventiilor de nursing de tip
interdependent – de colaborare• Precizarea evolutiei asteptate a pacientului sub
ingrijirile acordate• Documentarea dg de nursing, obiectivelor, interventiilor• Inregistrarea evolutiei pacientului
41
REALIZAREA SI EVALUAREA INTERVENTIILOR DE NURSING
• Interventii: autonome, dependente si interdependente
• Urmarire, inregistrare • Note:
– Evaluarea corectitudinii aprecierilor nursei privind deciziile, ingrijirile, eficacitatea
– Autoevaluarea calitatii actului decizional si profesional– Evaluarea serviciilor acordate de institutie
42
• Un pat de T.I. – de 3 x cat un pat conventional• Bugetul T.I. = 14-20 % din bugetul unui spital• Cost/pacient TI = 22.000 USD• SPITALE:
– Nivel I: anumite sectii, cu paturi High Dependency Unit
– Nivel II: toate sectiile care pot furniza urgente– Nivel III: maxima calificare, toate posibilitatile de
dg si tratament
43
NECESARUL DE ASISTENTE
• Nivel I: 4 paturi 1 nursa/tura• Nivel II: 6 paturi 3 nurse/tura de zi + 2
nurse/tura de noapte• Nivel 3: 10 paturi: 4 nurse/tura + 1 nursa
coordonatoare
44
