1.AORTA (SEGMENTELE TORACICE)

2.VENA CAVĂ SUPERIOARĂ3. SISTEMUL VENELOR AZYGOS

4. ESOFAGUL TORACIC5. LANȚUL SIMPATIC TORACAL

6.DUCTUL TORACIC

1. AORTA TORACICĂAorta poate fi împărțită în patru secțiuni: aorta ascendentă, crosa aortică, aorta toracică(descendentă) și aorta abdominală. Se termină la nivelul L4 prin bifurcarea în arterele iliace comunestânga și dreapta.

a. Aorta ascendentă pornește din orificiul aortic din ventriculul stâng și urcă pentru a deveni arcul aortic. Are o lungime de 2 inci și se plasează cu trunchiul pulmonar în teaca pericardică.Ramuri:a coronară dr, și a coronară stg din sinusurile aortice.

b. Arcul aortic este o continuare a aortei ascendente și începe la nivelul celei de-a doua articulații sternocostale. Se arcuiește superior, posterior și spre stânga înainte de a se deplasa inferior. Arcul aortic se termină la nivelul vertebrei T4. Arcul este încă conectat la trunchiul pulmonar prin ligamentul arteriol. Ramuri: trunchi brahiocefalic: prima și cea mai mare ramură care urcă lateral pentru a se împărți în arterele carotide comune și subclaviidrepte, artera carotidă comună stângă, artera subclaviană stângă.

CLINIC:

Coarctarea de aortă

Coarctația aortei se referă la îngustarea vasului, de obicei lanivelul ligamentului arterial. Este o afecțiune congenitală. Vasul îngust are o rezistență crescută la fluxul de sânge, ceeace crește sarcina pentru ventriculul stâng - ducând la hipertrofie ventriculară stângă.

Alimentarea cu sânge a capului, gâtului și membrelorsuperioare nu este compromisă, deoarece vasele care le furnizează apar proximal de coarctație. Cu toate acestea, aportul de sânge către restul corpului este redus. Acest lucruduce la un puls femural întârziat, care se prezintă clinic ca întârziere radio-femurală.

c. Aorta descendentă

Aorta toracică (descendentă) se întinde de la nivelul T4 la T12. Continuând de la arcul aortic, inițial începe la stânga coloanei vertebrale, dar se apropie de liniamediană în timp ce coboară. Părăsește toracele prin hiatul aortic din diafragmă șidevine aorta abdominală.

Ramuri:

-Arterele bronșice: Perechi de ramuri viscerale care apar lateral pentru a iriga plămânii și pleura viscerală. Cu toate acestea, cel mai frecvent, numai arterabronșică stângă apare direct din aortă, în timp ce dreapta se ramifică de obicei din a treia arteră intercostală posterioară.

-Arterele mediastinale: Arterele mici care alimentează glandele limfatice șițesutul areolar liber în mediastinul posterior.

-Arterele esofagiene: ramuri viscerale nepereche care apar anterior pentru a furniza esofagul.

-Arterele pericardice: mici artere nepereche care apar anterior pentru a vasculariza porțiunea dorsală a pericardului.

-Arterele frenice superioare: ramuri parietale pereche care vascularizeazăporțiunea superioară a diafragmei.

-Arterele intercostale și subcostale: mici artere pereche care se ramifică pe toatălungimea aortei toracice posterioare. Cele 9 perechi de artere intercostalealimentează spațiile intercostale, cu excepția primei și a doua (sunt alimentate de o ramură din artera subclaviană). Arterele subcostale vascularizează mușchiiperetelui abdominal plat.

Arterele bronșice variază ca număr, dimensiune și origine. De regulă, există o singură arteră bronșică dreaptă, care apare din

prima intercostală aortică sau din artera bronșică superioară stângă. Arterele bronșice din partea stângă sunt de obicei două la

număr și apar din aorta toracică. Fiecare vas se desfășoară în partea posterioară a bronhiei, divizându-se și subdivizându-se de-a

lungul bronșiloe, vascularizând plamânii și esofagul.

Arterele esofagiene: în număr de 4-5, apar pe suprafața anterioară a aortei și trec oblic în josul esofagului, formând un lanț de

anastomoze, anastomozându-se cu ramurile esofagiene ale arterelor tiroidiene inferioare deasupra și cu ramuri ascendente. a

arterelor frenice stângi și cu artera gastrică stângă inferior.

Ramurile mediastinale sunt vase mici care vascularizează țesutul areolar al mediastinului posterior.

Arterele intercostale: există de obicei în 9 perechi. Ele apar pe fața posterioară a aortei descendente și sunt distribuite către cele

nouă spații intercostale, primele două spații fiind asigurate de cea mai mare artă intercostală, o ramură a trunchiului

costocervical.A. intercostală dr este mai lungă decât cea stg. Acestea traversează fața anterioară a corpurilor vertebrelor din spatele

esofagului, a canalului toracic și a venei azygos și sunt acoperite de plămânul dr și pleura. A. intercostală stg are traseu înapoi pe

părțile laterale ale vertebrelor și este acoperită de plămânul stg și pleură. Cele două ramuri superioare sunt traversate de vena

intercostală stg și ramurile inferioare de venele hemiazigos. Posterior arterele intercostale au același traseu. În fața capetelor

coastei, trunchiul simpatic trece în fața lor, iar nervii splanchnici coboară anterior de arterele inferioare. Fiecare dintre arterele

intercostale se împarte într-o ramură anterioară și posterioară.

Arterele subcostale: se află sub ultimele coaste, constituie cea mai mică pereche de ramuri derivate din aorta toracică și sunt în

serie cu arterele intercostale. Fiecare dintre ele trece de-a lungul limitei inferioare a celei de-a XII-a coaste, posterior de rinichi și

anterior de mușchiul pătrat lombar, însoțit de al doisprezecelea nerv toracic. Apoi, străbate aponevroza posterioară a musculaturii

abdominale și trece înainte între acest mușchi și mușchiul oblic intern. Se anastomozează cu arterele epigastrice superioare,

intercostale inferioare și lombare. Fiecare arteră subcostală emite o ramură posterioară care are o distribuție similară cu ramura

posterioară a unei artere intercostale.

Arterele frenice superioare: sunt mici și apar din partea inferioară a aortei toracice sau aortei descendente. Acestea

vascularizează porțiunea posterioară a suprafeței superioare a diafragmei și fac o anastomoză cu arterele musculofrenice și

pericardiacofrenice.

Anevrismul aortic descrie o dilatare a arterei de peste 1,5 oridimensiunea inițială. Componenta abdominală a aortei este cel maifrecvent loc pentru modificări anevrismale.

Un anevrism toracic aortic poate fi denumit anevrism toracic saudisectie aortica (TAAD) deoarece un anevrism poate duce la o ruptura inperetele arterei (disectie) care poate provoca sangerari ce pot pune viatain pericol. Anevrismele aortice toracice mici si cu crestere lenta nu se potrupe, dar anevrismele mari cu crestere rapida se pot rupe.

In functie de cauza, marimea si rata de crestere a anevrismului toracicaortic, tratamentul poate varia de la atenta asteptare la interventiachirurgicala de urgenta. In mod ideal, chirurgia pentru un anevrism aortictoracic poate fi planificata daca este necesar.

Anevrismele aortei toracice reprezinta un sfert din anevrismele aortice,barbatii si femeile fiind afectate in mod egal.

Statisticile arata ca aproximativ 40% din TAA apar la nivelul aortei toraciceascendente (intre valva aortica si emergenta arterei brahiocefalice), 10%afecteaza arcul aortic (inclusiv arterele brahiocefalica, carotida sisubclavie), 35% apar la nivelul aortei toracice descendente (distal deemergenta arterei subclavii stangi), iar 15% sunt localizate la nivelulabdomenului superior (anevrisme toraco-abdominale).

Anevrismele aortice mici nu reprezintă de obicei o amenințare imediatăgravă. Diagnosticul se face cu ultrasunete, iar peretele vasului slăbitpoate fi înlocuit chirurgical cu o bucată de tub sintetic. Dacă nu estetratată, se poate rupe un anevrism mare. Aceasta este o urgențămedicală și adesea fatală.

2. VENA CAVĂ SUPERIOARĂ• Vena cavă superioară conține sânge venos din cap, gât,

ambele membre superioare și din structurile din torace

• Este format din unirea venelor brahiocefalice dreapta șistângă - care asigură drenajul venos al capului, gâtului șimembrelor superioare. La nivelul T4, vena cavă superioarăprimește vena azigos, care drenează regiunea lombarăsuperioară și peretele toracic.

• SVC primește afluenți din mai multe grupuri de vene minore:

• Venele mediastinale

• Venele esofagiene

• Venele pericardice

Vena cavă superioară (SVC, cunoscută și sub numele de cavă sau cva) este o venă scurtă, dar cu diametru mare, situată în mediastinul superior drept anterior. Numele său latin este legat de aspectul său mare de țeavă în cadavre, „cava” însemnând „gol”.

-este o venă mare, cu un diametru larg de până la 2cm și o lungime de aproximativ 7cm.

-apare din unirea venelor brahiocefalice stângi și drepte, posterioare primului cartilaj costal drept.

-coboară vertical prin mediastinul superior, în spatele spațiilor intercostale și în dreapta aortei și a traheei.

-la nivelul celui de-al doilea cartilaj costal, SVC pătrunde în mediastinul mijlociu și devine înconjurat de pericardul fibros. Se termină în atriul drept la nivelul celui de-al treilea cartilaj costal.

CLINIC

Vena cavă superioară este o structurăavalvulară. Acest lucru permite ca presiunea din atriul drept să fie transmisă în sus în vena jugulară internă dreaptă.

Vizualizarea venei jugulare interne drepte esteun indicator al presiunii venoase jugulare - care la rândul său reprezintă presiunea din atriuldrept. Pentru examinare, pacientul trebuie săfie la un unghi de 45 °, cu capul rotit ușor sprestânga. JVP poate fi identificat ca o pulsațieîntre cele două capete ale mușchiuluisternocleidomastoidian.

Cauzele unui JVP crescut includ insuficiențacardiacă dreaptă, hipertensiunea pulmonară șiobstrucția SVC

Constricția sau obstrucția venei cave superioare estecunoscută sub numele de sindromul venei cave superioare. Constricția poate apărea din cauzacomprimării de către țesutului înconjurător, cum ar fi tiroida, timusul, aorta, ganglionii limfatici sau țesutulcanceros din plămâni sau sân. Obstrucția venei cave superioare poate încetini fluxul sanguin.

INTREBAREA 1:

Un pacient se prezintă cu o plagă în piept. Se efectuează o

toracotomie deschisă. În care dintre următoarele spații se poate

localiza vena cavă superioară?

a. Mediastin superior

b. Mediastin posterior

c. Mediastin anterior

d. Hiatusul diafragmatic

e. Arcul diafragmatic median

RĂSPUNSUL CORECT

• A. SVC coboară vertical prin mediastinul superior, în spatele spațiilor intercostale și în

dreapta aortei și a traheei

3. SISTEMUL VENELOR AZYGOS

• Azygos, hemiazygos și venele hemiazygos accesorii provin din ultima porțiune a venelor cardinaleposterioare. Sistemul azygos este o cale venoasă paravertebrală asociată în toracele posterior.

• Vena azygos își are originea la joncțiunea venelor lombare și subcostale ascendente drepte, intrândîn torace prin hiatul aortic. Urcă de-a lungul suprafeței anterolaterale a vertebrelor toracice și se arcuiește anterior până la bronhia principală dreaptă la T5 – T6, drenându-se în SVC. Mai rar vena azygo se scurge în vena brahiocefalică dreaptă, vena subclavie dreaptă, SVC intrapericardic sauatriul drept

Sistemul azygos creează o conexiune importantă între venele cave superioare și inferioare. De fapt, sistemele azygos și hemiazygos creează căicolaterale vitale în cazurile de obstrucție a căilor majore. Pe baza observației lui Fleischner, vena azygos, care măsoară în mod normal aproximativ 0,9 cm, poate fi observată în 75% din radiografiile toracicenormale.Mai mult, vena azygos contribuie la delimitarea contururilor anatomice ale spațiului paratraheal drept și a recesului azygo-esofagian.

MEDIASTIN-DREAPTA

Root of lung

Pericardium

Superior vena cava

Phrenic n. &pericardiacophrenic a.

Left vagus n.

Azygos v.

Sympathetic trunk

Esophagus

Arch of azygos v.

Trachea

Inferior vena cava

4. ESOFAGUL TORACIC• Esofagul este un tub fibromuscular de 25 cm lungime care se

extinde de la faringe (nivel C6) la stomac (nivel T11). Se extinde de la marginea inferioară a cartilajului cricoid (la nivelul celei de-a șasea vertebre cervicale) până la orificiul cardiac al stomacului de la partea laterală a corpului celei de-a 11-a vertebre toracice. Limita superioară la nou-născut se găsește la nivelul celei de-a patra sau a cincea vertebre cervicale și se termină mai sus, la nivelul celei de-a noua vertebre toracice. Prezintă în structura sa mușchi care rulează atât longitudinal cât și circular, intrând încavitatea abdominală prin crucia dreaptă a diafragmei la nivelulT10. Facilitează în mod activ trecerea bolusului alimentar în stomac.Lungimea esofagului la naștere variază între 8 și 10 cm și măsoară aproximativ 19 cm la vârsta de 15 ani.

• Cu toate acestea, schimbă locația la stânga treptat de la începutpână la sfârșit. La început, este situat între coloana vertebrală șitraheea, ușor la stânga liniei medii și la 5 cm la stânga coloaneivertebrale la nivelul hiatului diaphragmatic. Pleura parietală estestrâns legată de ambele părți ale coloanei vertebrale, iar acesteconexiuni determină impresiuni esofagiene-pleurale care fac disecția esofagului în torace mai dificilă. Astfel, dacă apare o ruptură pleurală în această zonă în timpul intervenției chirurgicale, fixarea rupturii poate prezenta o provocare pentru chirurg.

• 5 cm de esofag se află în gât și coboară peste mediastin superior șimediastin posterior de aproximativ 17-18 cm, continuă timp de 1-1,5 cm în diafragmă, terminându-se cu 2-3 cm de esofag înabdomen. Sexul, vârsta, starea fizică și sexul afectează lungimeaesofagului.

• STRUCTURA: atât mușchii longitudinali, cât și cei circulari dau aspectul unui tub: fibrele musculare longitudinale sunt situate superficial, iar fibrele musculare circulare sunt situate profund. Fibrele musculare longitudinale sunt adunate lateral în porțiuneasuperioară a esofagului, dar aceste fibre se extind și înconjoarătoate suprafețele de pe laturile inferioare, devenind cele maiputernice în treimea inferioară a esofagului.

• Fibrele musculare circulare sunt situate sub mușchiul longitudinal, iar mușchiul circular este mai subțire decât mușchiul longitudinal. Fibrele se dispun circular în treimea inferioară a esofagului; nu au o dispoziție regulată. Perforarea spontană a esofagului apare de obicei în ultimii 2 cm, iar această perforație constă din întregulperete esofagian, provocând mediastinită din cauza scurgerilor de acid gastric. Partea superioară a esofagului este formată din mușchi striat, iar partea inferioară este formată din fibremusculare netede.

• Mediastinul superior devine mai îngust deasupra arcului aortic, iar tumorile esofagiene se pot infiltra cu ușurință în nervullaringian recurent stâng și în sistemul respirator; totuși, crosaaortică și vena azygos blochează tumorile din aceste zone pentru a se infiltra în părțile inferioare ale mediastinului.

• Părțile inferioare ale esofagului toracic sunt înconjurate de țesut areolar moale. Aici esofagul nu atinge organele adiacenteși coboară ușor departe de coloana vertebrală, facilitânddisecția și rezecția, iar infiltrarea tumorii mai dificilă în aceastăzonă.

• O altă zonă slabă este situată pe peretele esofagian posterior stâng, foarte aproape de hiatusul diaphragmatic: poate apăreao ruptură spontană a esofagului

INTREBAREA 1:

Alegeți răspunsul corect:

a. Vena azygos se deschide în AD

b. Sistemul azygos creează o conexiune între VCS și VCI

c. Ramurile Aortei descendente sunt aa. Coronare

d. Aa bronșice asigură vascularizația funcțională a plamânilor.

e. V azygos se află în mediastinul anterior.

Răspunsul corect

• b. Sistemul azygos creează o conexiune între VCS și VCI

5. LANȚUL SIMPATIC TORACAL

2. Ganglionii paravertebrali sunt situați de o parte și de alta a coloanei vertebrale, formând cele doua lanțuri simpaticelaterovertebrale

• ( ex.4-5 perechi de ganglioni lombari, 4-5 perechi de ganglionisacrali si 1 ganglion coccigian nepereche, unde se intalnesc celedoua lanturi ganglionare).

Fiecare ganglion este unit de nervul rahidian mixt prin doua ramuri: ramura comunicanta alba (cu fibre preganglionare mielinizate) șiramura comunicanta cenușie (cu fibre postganglionare amielinice).

PORȚIUNEA TORACALĂ formată din 10-12 perechide ganglioni, de la care pleacă fibre toracale șiabdominale.

Nervii splanhnici sunt formati din fibrepreganglionare, care nu fac sinapsă în ganglioniilaterovertebrali, ci în ganglionii previscerali, prevertebrali (mezenteric superior și inferior) fie înglanda suprarenală.

Fibrele abdominale ce vin din T5-T9, dau nasterenervului splanhnic mare care, dupa ce strabatediafragmul, merge la ganglionul celiac (semilunar).

Fibrele abdominale ce vin din T10-T11 formeazanervul micul splanhnic, care merge la ganglionulaortico-renal.

6.DUCTUL TORACIC• Canalul toracic este cel mai mare vas

limfatic din corp. Colectează limfa din cisterna chyli, care este locul de colectarepentru toate limfele din abdomen, pelvis și extremități inferioare, înapoi la sistemulvenos. Canalul toracic intră în mediastinulposterior prin hiatul aortic și se deplasează între aorta toracică și vena azygos din spatele esofagului. Urcă prinmediastinul superior spre stânga și se varsă în sistemul venos la sau aproape de joncțiunea venelor jugulare și subclavieneinterne.

• Canalul toracic apare adesea alb din cauza prezenței chyle în limfă și cu dilatăridatorită numeroaselor supape din canal.

• Canalul toracic primește, de asemenea, drenaj limfatic din ganglionii limfaticimediastinali posteriori, care colecteazălimfa din esofag, din spațiile intercostaleposterioare și din părțile posterioare ale pericardului și diafragmei.

INTREBAREA 1:

Alegeți răspunsul corect:

a. Inervația simpatică este asigurată de n laringeu recurent

b. N. splahnic mare inervează parasimpatic esofagul.

c. N vag asigura inervația parasimpatică

d. Nn splahnici contin fibre postganglionare simpatice

e. N laringeu recurent dr se gasește in mediastinul posterior

RĂSPUNSUL CORECT

• c. N vag asigura inervația parasimpatică