AFECŢIUNILE RINICHILOR

Afecţiunile rinichilor se divizează în 3 grupuri:

• glomerulopatiile; • tubulopatiile;

• bolile interstiţiale.

Glomerulopatiile sau bolile glomerulare

reprezintă un grup de afecţiuni, în care predomină afectarea primară a glomerulilor renali cu dereglarea funcţiei de filtraţie. Reprezintă cea mai importantă problemă în nefrologie. De ex., glomerulonefrita cronică este cea mai frecventă cauză a insuficienţei renale cronice. Glomerulopatiile pot fi dobândite sau ereditare.

Glomerulopatiile dobândite:• glomerulonefrita; • sindromul nefrotic idiopatic; • amiloidoza renală;• glomeruloscleroza diabetică şi hepatică.Glomerulopatiile ereditare:• nefrita ereditară cu surditate (sindromul

Alport);• sindromul nefrotic ereditar;• amiloidoza nefropatică primară familială.

Glomerulonefrita

Glomerulonefrita – focală a glomerulilor renali de origine imună. • Simptomele renale ale glomerulonefritei:• hematuria;• proteinuria;• cilindruria (cilindri proteici şi/sau

eritrocitari);• oliguria.

Simptomele extrarenale:• hipertensiunea arterială;• hipertrofia ventriculului stâng;• edeme;• dis- şi hipoproteinemia;• hiperazotemia;• uremia.

Etiologia

După factorul etiologic glomerulonefritele se subîmpart în:• I – infecţioasă:• poststreptococică; • nonpoststreptococică;• II - abacterială (nonpostinfecţioasă).

Glomerulonefrita poststreptococică este cea mai frecventă formă de glomerulonefrită. • Apare peste 1-2 săptămâni după o infecţie

faringiană-amigdaliană streptococică (streptococul ß- hemolitic din grupul A), de regulă după angine, scarlatină, infecţii respiratorii acute streptococice. Există tulpini nefritogene de streptococ ß- hemolitic din grupul A (12, 4, 1).

Glomerulonefrita nonpoststreptococică poate fi cauzată de diferiţi agenţi inmfecţioşi (pneumococ, vibrionul holerei, bacilul difteric, spirocheta palidă, salmonella tifosului abdominal, meningococ, virusul hepatitei B, virusul parotiditei epidemice etc.)• Glomerulonefrita abacterială

(nonpostinfecţioasă) poate fi cauzată de alcool, unele medicamente, traumatisme etc.

Patogeneza Rolul principal în dezvoltarea glomerulonefritei î-l au mecanismele imunologice, sensibilizarea organismului către anumite antigene de origine bacteriană sau nebacteriană. Alergizarea este favorizată de răcirea organismului. Există 2 mecanisme imunologice:

I. Acţiunea anticorpilor contra antigenelor membranelor bazale ale capilarelor glomerulare (se observă în aproximativ 5% de cazuri); complexele imune se formează in situ (pe loc), ceea ce duce la îngroşarea membranelor bazale, care la examenul imunofluorescent sau electronomicroscopic capătă aspect liniar; complexele imune se formează preponderent pe suprafaţa subendotelială a membranelor bazale; se observă şi altă variantă, cînd în rol de antigen pot fi diferite substanţe exo- şi endogene, care au o afinitate (identitate) biologică cu antigenele membranelor bazale ale capilarelor glomerulare

II. Depozitarea unor complexe imune circulante pe membrana bazală a capilarelor glomerulare; ele redau membranelor bazale aspect granular (îngroşări locale ale membranelor bazale); complexele imune se depun pe suprafaţa subepitelială a membranelor bazale; antigenele din complexele imune circulante pot fi de origine exogenă (bacteriană) sau endogenă (autoloage) - din ţesuturile şi organele proprii; complexele imune pot conţine şi componente ale complementului.

• În glomerulonefrita acută focarele de necroză, infiltraţia leucocitară, distrucţia membranelor bazale conduc la apariţia proteinuriei şi hematuriei.

• În glomerulonefrita subacută alterarea membranelor bazale este mai puţin pronunţată, ceea ce condiţionează predominanţa în tabloul clinic a albuminuriei şi hipoproteinemiei.

• În glomerulonefrita cronică îngroşarea membranelor bazale datorită depozitării îndelungate a complexelor imune cauzează scăderea filtraţiei glomerulare şi azotemia.

Morfopatologia. I. După localizare glomerulonefrita poate fi intracapilară sau extracapilară. • În glomerulonefrita intracapilară procesul inflamator se

localizează în glomeruli. Ei sunt măriţi în dimensiuni, hiperemiaţi, edemaţiaţi, infiltraţi cu leucocite neutrofile. Celularitatea glomerulilor este mărită, are loc proliferarea endoteliocitelor capilarelor şi a celulelor mezangiale.

• În glomerulonefrita extracapilară procesul inflamator se dezvoltă în capsula glomerulară; inflamaţia poate fi exsudativă sau proliferativă. În forma exsudativă în cavitatea capsulei se acumulează exsudat lichid (seros, fibrinos sau hemoragic). În forma proliferativă are loc proliferarea celulelor nefroteliale ale capsulei cu îngroşarea ei excentrică în formă de semilună sau seceră.

II. După extinderea procesului inflamator glomerulonefrita poate fi difuză sau locală. (focală).III. După evoluţia clinică se observă glomerulonefrita acută, subacută sau cronică.

• Glomerulonefrita acută se dezvoltă de obicei după o perioadă latentă de 1-2 săptămâni după o infecţie streptococică faringiană (tonzilită) sau cutanată (streptodermie) [după o infecţie faringiană simptomele apar peste 6-10 zile, iar după o infecţie cutanată – peste 2 săptămîni]. Simptomele clinice dispar după 1-2 săptămâni de la debutul bolii, doar proteinuria poate să persiste mai multe luni de zile (pînă la 12 luni).

Morfologic pot fi următoarele variante de glomerulonefrită:

• intracapilară exsudativă;• intracapilară proliferativă;• extracapilară exsudativă;•necrotică (necroza fibrinoidă a

capilarelor glomerulare).

• Glomerulonefrita subacută sau malignă, rapid progresivă. În câteva săptămâni–luni, maximum 1,5-2 ani poate duce la moartea pacientului.

• Morfologic se observă glomerulonefrită proliferativă extracapilară cu semilune, care comprimă glomerulul, îngustează sau obliterează capsula glomerulară. Macroscopic rinichii sunt măriţi, au aspect pestriţ, sub capsulă şi pe secţiune în cortex se observă puncte roşii – „rinichi mare roşu sau pestriţ” (rinichi „pişcat de purici”). Se afectează 70-80% de glomeruli. Prin metoda imunofluorescentă în 70-80% de glomeruli se depistează depozite liniare de complexe imune, iar în 30% - depozite granulare (complexe imune circulante).

• După manifestările clinice pot fi uirmătoarele forme de glomerulonefrită subacută:

•hematurică;•hipertonică;•nefrotică;•mixtă.

• Glomerulonefrita cronică - durează mai mulţi ani. Poate fi o formă de sine stătătoare sau o continuare a altor forme de glomerulonefrită. Clinic se manifestă prin modificări stabile, persistene ale compoziţiei urinei şi insuficienţă renală progresantă.

• Morfologic se constată asocierea leziunilor proliferative, sclerozante şi membranoase.

• Se întâlnesc 2 forme ale glomerulonefritei cronice: mezangială şi fibroplastică (sclerozantă).

• În glomerulonefrita mezangială are loc proliferarea celulelor mezangiale şi endoteliale. Este caracteristică interpoziţia celulelor mezangiale - pătrunderea prelungirilor mezangiocitelor între membrana bazală şi endoteliul capilarelor cu detaşarea endoteliocitelor de la membrana bazală sau aşa numitul clivaj al membanelor bazale (membrana bazală apare clivată [despicată], avînd 2 contururi). Pot fi 2 variante:

1) glomerulonefrita mezangioproliferativă, care se caracterizează prin proliferarea celulelor mezangiale fără afectarea pereţilor capilarelor şi are o evoluţie benignă; 2) glomerulonefrita mezangiocapilară, caracterizată prin proliferarea celulelor mezangiale, îngroşarea şi disocierea membranelor bazale ale capilarelor glomerulare, hialinoza glomerulilor din cauza comprimării lor de către matricea mezangială. Are o evoluţie rapidă şi duce la insuficienţă renală cronică. • În glomerulonefrita fibroplastică (sclerozantă)

predomină scleroza şi hialinoza glomerulilor cu formarea aderenţelor în cavitatea capsulară.

Consecinţele glomerulonefritelor:• în glomerulonefrita acută, mai ales la copii (mai

mult de 95% de cazuri) survine restabilirea completă;

• glomerulonefrita subacută şi cronică se soldează cu ratatinarea secundară a rinichilor (nefroscleroză secundară).

• Complicaţiile şi cauzele morţii:• insuficienţa renală acută sau cronică;• hemoragie cerebrală;• insuficienţă cardiovasculară (decompensarea

cordului hipertensiv).

Sindromul nefrotic • Sindromul nefrotic se caracterizează în primul rând prin

proteinurie masivă, mai mare de 3,5-4 g de proteine în 24 ore. Alte criterii sunt:

• dis- şi hipoproteinemia (conţinutul de albumine în plasma sanguină mai jos de 3 g la 100 ml);

• disproteinoza (modificarea cantitativă şi calitativă a proteinelor tisulare;)

• edeme (presiunea oncotică tisulară scăzută);• hiperlipidemia (stimulaţia sintezei de lipoproteine în ficat).• Se disting 2 grupuri:• 1. sindromul nefrotic primar (idiopatic, primitiv);• 2. sindromul nefrotic secundar = complicaţie a altor

afecţiuni renale (a glomerulonefritei, amiloidozei şi a.).

Sindromul nefrotic primar

• Se întâlnesc 3 forme:• boala proceselor mici ale

podocitelor;• nefropatia membranoasă;• glomeruloscleroza focală şi

segmentară.

Consecinţele poate avea evoluţie benignă la tratament cu hormoni steroizi, se poate dezvolta nefroscleroza şi ratatinarea rinichilor.

Amiloidoza renală

• Este o amiloidoză secundară = complicaţie a diferitelor afecţiuni cronice cu procese supurative.

• Are evoluţie clinico-morfologică stadială:» stadiul latent;» stadiul de proteinurie; macroscopic - „rinichi mare alb sau slăninos”;» stadiul nefrotic – „rinichi mare amiloidic”;» stadiul de azotemie (uremie).

• Complicaţii:• asocierea unor infecţii;• complicaţii legate cu hipertensiunea arterială (infarct

miocardic, ictus ischemic sau hemoragic);• insuficienţă cardiovasculară (decompensarea cordului

hipertensiv);• tromboza venei porta.

TUBULOPATIILE

Tubulopatiile se caracterizează prin afectarea primară predominantă a tubilor renali cu dereglarea funcţiilor de reabsorbţie, concentraţie şi secreţie. Pot fi dobândite şi ereditare.1) dobândite – insuficienţa renală acută (nefroza necrotică);2) ereditare – enzimopatiile congenitale.

Insuficienţa renală acută (nefroza necrotică)

• Se caracterizează prin necroza acută a epiteliului tubilor renali (nefroză necrotică).

• Clinic se manifestă prin scăderea semnificativă sau abolirea funcţiilor renale; se observă oligurie = diminuarea cantităţii de urină, emise în 24 ore, sau anurie = absenţa completă a urinei în vezica urinară.

• Frecvenţa este de aproximativ 5% din numărul pacienţilor spitalizaţi.

Insuficienţa renală acută. Cauzele• ischemia rinichilor [de ex., în stări de şoc, pierderi masive

de sînge, hipotensiune (colaps) şi a.];• substanţe nefrotoxice (unele medicamente, de ex.,

gentamicina, cefalosporina, ciclosporina, substanţe de contrast şi a., metale grele (compuşi de mercur, plumb, arseniu), alcoolul metilic, pesticide, ciuperci otrăvitoare, etc.);

• traumatisme extinse cu strivirea (zdrobirea) ţesuturilor, cînd are loc distrucţia masivă a muşchilor şi în sînge pătrund cantităţi mari de mioglobină (sindromul crush);

• infecţii grave (septicemii), peritonite;• afecţiuni ale ficatului şi ale rinichilor înseşi;• la gravide cu eclampsie, după avort criminal.

Insuficienţa renală acută. Stadiile:• iniţial (de debut sau de şoc) – primele

24 ore;• oligoanuric (zilele 2-9); [la unii

pacienţi oliguria poate să lipsească din cauza dereglării funcţiei de concentraţie a rinichilor];• de restabilire a diurezei (zilele 10-21).

Morfopatologia: macroscopic rinichii sunt măriţi în dimensiuni, tumefiaţi, capsula destinsă, pe secţiune corticala este lărgită şi palidă, medulara este congestionată, avînd o culoare violacee; microscopic se observă edem interstiţial, limfostază, hiperemia vaselor, distrucţia membranelor bazale, infiltrate leucocitare, hemoragii, distrofia şi necroza epiteliului tubilor, fragmentarea nefrocitelor, obturarea tubilor cu detritus celular, uneori calcificarea epiteliului necrozat. În faza de restabilire are lor regenerarea epiteliului în cazurile cînd membrana bazală este păstrată.

Consecinţele:• restabilirea completă (îndeosebi în

cazurile aplicării hemodializei);• deces în urma uremiei acute în stadiile I şi

II sau din cauza tulburărilor electrolitice, de ex., datorită hiperpotasemiei, care poate provoca stop cardiac;• scleroza şi ratatinarea rinichilor, în special

în cazurile de necrozei tubulare acute de origine ischemică.

Tubulopatiile cronice se observă în boala mielomatoasă şi podagră (gută), cînd are loc obstrucţia tubilor renali cu proteine macrodisperse şi cristale de acid uric (rinichi mielomatos şi podagric).

AFECŢIUNILE INTERSTIŢIALE

Nefrita tubulo-interstiţială • Reprezintă un grup de afecţiuni cu afectarea

predominantă a tubilor şi a interstiţiului renal; glomerulii şi vasele sanguine se afectează într-o măsură mai mică.

• Cauzele: este cauzată cel mei frecvent de toxine exogene nebacteriene, de ex., de medicamente (analgetice, îndeosebi fenacetina şi aspirina, mai ales dacă sunt administrate concomitent, precum şi în diferite afecţiuni de metabolism, tulburări imune etc.

• Se distinge forma acută şi forma cronică.

Morfopatologia• În nefrita tubulo-interstiţială acută se observă

edem al stromei, infiltraţia cu limfocite, macrofage şi eozinofile, se întîlnesc granuloame. Celulele inflamatorii pătrumd în pereţii tubilor, alterînd nefrocitele.

• În tubulo-interstiţială cronică predomină procesele de fibroză interstiţială.

• Consecinţele – nefroscleroză secundară şi ratatinarea rinichilor.

Pielonefrita

= nefrita bacterială interstiţială) - proces inflamator cu afectarea preponderentă a ţesutului interstiţial al rinichilor cu implicarea bazinetelor şi calicelor. • Este cea mai frecventă afecţiune a

rinichilor, incidenţa fiind mai mare la copii.

Se distinge: • pielonefrita primară hematogenă

descendentă • pielonefrita secundară urinogenă

ascendentă, care poate fi favorizată de refluxul vezico-ureteral• nu are loc răspîndirea limfogenă a

infecţiei, deoarece prin vasele limfatice agenţii infecţioşi se elimină din rinichi

Etiologia – este cauzată de Escherichia coli (colibacil) [în 80% de cazuri], Proteus vulgaris, Staphylococcus şi a. Trebuie de menţionat, că prezenţa bacteriilor în urină (bacteriuria) încă nu înseamnă stare de boală.Morfopatologia: este caracteristic polimorfismul şi caracterul focal al leziunilor morfologice.• Se distinge forma acută şi cronică de

pielonefrită.

Forma acută poate avea următoarele variante morfologice:1) pielonefrita seroasă – în 60-65% de cazuri2) pielonefrita purulentă – 30-35% de cazuri, care la rîndul său poate fi:• apostematoasă – prezenţa unor multiple

focare purulente mici în ţesutul renal;• abces• carbuncul – focar purulent de dimensiuni

mari, format prin fuzionarea a mai multor abcese

• Mucoasa bazinetală este hiperemiată, mată, urina - tulbure. Abcesul şi carbunculul se pot deschide în una din calice sau în bazinet, ducînd la pionefroză, sau sub capsula fibroasă a rinichilor, cauzînd perinefrită şi/sau paranefrită.

• Pielonefrita cronică se caracterizează prin asocierea proceselor acute cu fibroza şi scleroza ţesutului renal şi scleroza arterelor. Microscopic se observă infiltraţie limfohistiocitară, scleroză periglomerulară, scleroza stromei. Sunt caracteristice focarele de „tiroidizare” a parenchimului renal - apariţia unor focare, în care tubii sunt dilataţi chistic, epiteliul atrofiat, aplatizat, în lumenul cărora se găsesc mase proteice dense omogene eozinofile, amintind parenchimul folicular al glandei tiroide (aspect pseudotiroidian); fenomenul se explică prin compresiunea şi deformarea cicatricială a tubilor.

Complicaţii:• peri- şi paranefrita purulentă;• sepsis urogen;• necroza papilelor piramidelor renale

(papilonecroza), cauzată de acţiunea toxică a bacteriilor în condiţii de stază urinară, mai ales la pacienţii cu diabet zaharat;

• hipertensiune arterială şi arterioloscleroză şi hialinoză;

• poate duce la nefrolitiază.

Consecinţele pielonefritei:• în formele acute poate fi restabilire

completă;• scleroza şi ratatinarea secundară a

rinichilor, care duce la insuficienţă renală cronică; ratatinarea pielonefritică este macronodulară, brutală datorită formării unor cicatrice extinse corticomedulare şi deformării sistemului bazineto-caliceal.

Cauzele decesului:• sepsisul urogen;• papilonecroza;• complicaţii, legate cu hipertensiunea

arterială (infarct miocardic, hemoragie cerebrală);• insuficienţa renală cronică.

Litiaza urinară (nefrolitiaza)• După compoziţia chimică 80-85% de calculi sunt oxalaţi; ei apar în

rezultatul hipercalciuriei în cazuri de hipercalciemie şi de creştere a absorbţiei calciului în intestinul subţire. Sunt radiologic pozitivi.

• Pe locul II după frecvenţă se găsesc calculii fosfatici, constituiţi din săruri de fosfat de amoniu şi magneziu; ei apar în condiţii de alcalinitate crescută a urinii şi sunt legaţi cu infecţia urinară (microorganisme producătoare de amoniu, ca Proteus vulgaris, Staphylococcus). Adesea au formă de coral şi sunt radiologic negativi.

• Uraţii în majoritate (50%) apar în condiţii de hiperurucemie (la pacienţi cu gută).

• În cazul dereglării evacuării urinei se dezvoltă pieloectazie (dilatarea bazinetului), iar ulterior – hidronefroză, în care rinichiul se transformă treptat într-un chist cu peretele subţire, umplut cu urină. Ţesutul renal se atrofiază.

• În cazul asocierii infecţiei hidronefroza se transformă în pionefroză.

Insuficienţa renală cronică

• Substratul morfologic îl constituie nefroscleroza – ratatinarea rinichilor în consecinţa afecţiunilor cronice bilaterale.• În finalul insuficienţei renale cronice se

dezvoltă uremia, care se caracterizează prin:

• hiperazotemie;• acidoză metabolică;• tulburări ale echilibrului electrolitic;• anemie;• hipertensiune arterială.

• Morfologic uremia se caracterizează prin dereglarea funcţiei excretorii a rinichilor cu dezvoltarea inflamaţiei seroase, hemoragice sau fibrinoase în sistemele excretoare extrarenale (pielea, organele digestive şi respiratorii, seroase), de ex.:• în inimă - pericardită fibrinoasă („cord vilos”), miocardită

uremică, endocardită verucoasă;• în tractul digestiv - faringită, esofagită, gastrită, enterită şi

colită catarală sau fibrinoasă;• în căile repiratorii - laringită, bronşită şi pneumonie fibrinoasă,

edem pulmonar uremic;• în membranele seroase - peritonită şi pleurită fibrinoasă;• pe piele - depuneri de pulberi (pudră) albicioasă (cristale de

uree şi acid uric datorită hiperexcreţiei lor de glandele sudoripare), hemoragii punctiforme (diateză hemoragică);

• în creier - edem, focare de ramolisment şi hemoragii.