Home > Documents > 1700-Protocol clinic na%C5%A3ional %E2%80%9DCiroza hepatic%C4%83 compensat%C4%83 la...

1700-Protocol clinic na%C5%A3ional %E2%80%9DCiroza hepatic%C4%83 compensat%C4%83 la...

Date post: 28-Jul-2015
Category:
Author: danci-anca-melinda
View: 231 times
Download: 1 times
Share this document with a friend
Embed Size (px)
of 63 /63
PROIECT Protocol clinic naţional „Ciroza hepatică compensată la adulţi”, Chişinău, Iunie 2008 MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА CIROZA HEPATICĂ COMPENSATĂ LA ADULŢI Protocol clinic naţional Chişinău Iunie 2008
Transcript

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

CIROZA HEPATIC COMPENSAT LA ADULI

Protocol clinic naional

Chiinu Iunie 2008

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Abrevierile folosite n document...................................................................................................................................... 4 PREFA ........................................................................................................................................................................... 5 A. PARTEA INTRODUCTIV ........................................................................................................................................ 5 A.1. Diagnoza: Ciroza hepatic (persoane adulte) ........................................................................................................... 5 A.2. Codul bolii (CIM 10): .............................................................................................................................................. 5 A.3. Utilizatorii: ............................................................................................................................................................... 5 A.4. Scopurile protocolului:............................................................................................................................................. 6 A.5. Data elaborrii protocolului ..................................................................................................................................... 6 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ............. 6 A.8. Definiiile folosite n document................................................................................................................................ 7 A.9. Informaie epidemiologic ....................................................................................................................................... 7 B. PARTEA GENERAL.................................................................................................................................................. 8 B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar ................................................................................................... 8 B.2. Nivelul consultativ specializat (hepatolog/gastrolog)............................................................................................. 10 B.3. Nivelul de staionar ................................................................................................................................................ 12 C.1. ALGORITMI DE CONDUIT ................................................................................................................................. 1 C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu CH ............................................................................................ 1 C.1.2. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HBV........................................................................... 16 C.1.3. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HCV........................................................................... 17 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR............................................................. 18 C.2.1. Clasificarea CH ................................................................................................................................................... 18 C.2.2. Factori de risc ...................................................................................................................................................... 20 C.2.3. Screening-ul CH .................................................................................................................................................. 20 C.2.4. Conduita pacientului cu CH ................................................................................................................................ 22 C.2.4.1. Anamneza .................................................................................................................................................... 22 C.2.4.2. Examenul clinic ........................................................................................................................................... 22 C.2.4.3. Investigaii paraclinice................................................................................................................................. 25 C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice ....................................................................................................... 25 C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor ....................................................................................................... 28 C.2.4.3.2.1. Evaluarea activitii infeciei virale.............................................................................................. 28 C.2.4.3.2.2. Evaluarea activitii procesului i gradului de afectare a ficatului ............................................... 30 C.2.4.3.2.3. Metodele instrumentale n diagnosticul CH ................................................................................. 33 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial ............................................................................................................................... 35 C.2.4.5. Criterii de spitalizare ................................................................................................................................... 36 C.2.4.6. Tratamentul CH compensate ....................................................................................................................... 36 C.2.4.6.1. Modificri de comportament................................................................................................................ 36 C.2.4.6.2. Terapie medicamentoas...................................................................................................................... 37 C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament ................................................................................................................. 37 C.2.4.6.2.2.Principiile de tratament medicamentos ......................................................................................... 41 C.2.4.6.2.2.1. Tratament antiviral ............................................................................................................... 42 C.2.4.6.2.2.2. Tratament cu hepatoprotectoare ........................................................................................... 44 C.2.4.6.3. Intervenii chirurgicale (protocol separat)............................................................................................ 44 C.2.4.7. Supravegherea pacienilor ........................................................................................................................... 45 C.2.5. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)........................................................................................... 47 C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) ................................................................................................. 47 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ........................................................................................................................................................... 47 D.1. Instituiile de AMP................................................................................................................................................. 47 D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice ......................................................................................................... 48 D.3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale ............................................................................................ 49 D.4. Seciile de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale i republicane ......................................................... 50 E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI............................................... 51

2

ANEXE .............................................................................................................................................................................. 53 Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale..................................................................................................................... 53 Anexa 2. Teste psihomotorii .......................................................................................................................................... 54 Anexa 3. Ghidul pacientului cu CH ............................................................................................................................... 58 BIBLIOGRAFIE............................................................................................................................................................... 63

3

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Abrevierile folosite n documentAASLD Ac ADN ALT AMA ANA anti-HBcor anti-HBcor IgM anti-HBe anti-HBs anti-HCV anti-HCV IgM anti-HDV anti-HDV IgM anti-LKM ARN AST CH ECG EH ELISA FA FGDS GGTP HBcAg HBcorAg HBeAg HBsAg HBV HC HCV HDLC HDV IFN Ig A Ig M Ig G LDLC PCR RIBA SHNA SLA SMA Asociaia American pentru Studiul Bolilor Ficatului (American Association for the Study of the Liver Diseases) anticorpi acid dezoxiribonucleic alaninaminotransferaz anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies) anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies) anticorpi ctre antigenul HBcor anticorpi ctre antigenul HBcor clasei imunoglobuline M anticorpi ctre antigenul HBe anticorpi ctre antigenul HBs anticorpi ctre virusul hepatic C anticorpi ctre virusul hepatic C clasei imunoglobuline M anticorpi ctre virusul hepatic D anticorpi ctre virusul hepatic D clasei imunoglobuline M anticorpi antimicrosomali (antibodies to liver/kidney microsome) acid ribonucleic aspartataminotransferaz ciroz hepatic electrocardiogram encefalopatie hepatic analiza imunoenzimatic (enzyme-linked immunosorbent assay) fosfataz alcalin fibrogastroduodenoscopie gamaglutamiltranspeptidaz antigenul c (cor) al virusului hepatitic B (hepatitis B c antigen) antigenul cor (c) al virusului hepatitic B (hepatitis B cor antigen) antigenul e al virusului hepatitic B (hepatitis B e antigen) antigenul superficial (s) al virusului hepatitic B (hepatitis B s antigen) virus hepatitic B (hepatitis B virus) hepatit cronic virus hepatitic C (hepatitis C virus) colesterolul lipoproteinelor cu densitatea nalt (high density lipoprotein cholesterol) virus hepatitic D (hepatitis D virus) interferon imunoglobulina A imunoglobulina M imunoglobulina G colesterolul lipoproteinelor cu densitatea joas (low density lipoprotein cholesterol) reacie de polimerizare n lan (polimiraze change reaction) analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay) steatohepatit nonalcoolic anticorpi antiantigen solubil hepatic (soluble liver antigen) anticorpi antifibr muscular neted (smooth muscle antibodies)

4

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

SNA TC USG

steatoz hepatic nonalcoolic tomografie computerizat ultrasonografie

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Medicin intern nr.4 i ai Laboratorului de Gastroenterologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind ciroza hepatic la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnoza:Ciroza hepatic (persoane adulte) Faza bolii: activ i neactiv Stadiul bolii: compensat Complicaii: fr complicaii Ciroza hepatic de etiologie viral B, HBeAg negativ, macronodular, faza neactiv, compensat, evoluie stabil, Child-Pugh A (6 puncte). Ciroza hepatic etilic, micronodular, faza activ, evoluie lent progresiv, compensat, ChildPugh A (7 puncte).

Exemple de diagnostic clinic:

A.2. Codul bolii (CIM 10):K74.0 Fibroza hepatic K74.3 Ciroza biliar primitiv K74.4 Ciroza biliar secundar K74.5 Ciroza biliar fr precizare K74.6 Ciroza ficatului (alte i neprecizate) K70.3 Ciroza alcoolic a ficatului K71.7 Afectarea toxic a ficatului cu fibroz i ciroz

A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (medici gastoenterolog, hepatolog n lipsa lor medic internist); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i gastoenterolog, hepatolog); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); 5

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (gastroenterologi, hepatologi). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:1. A spori msurile profilactice n domeniul prevenirii progresrii rapide a hepatitelor cronice i a transformrii lor n CH 2. A ameliora depistarea CH n stadiile compensate 3. A spori calitatea examinrii i tratamentului pacienilor cu CH compensat 4. A spori numrul de pacieni cu CH compensat, la care sindroamele-complicaii ale CH sunt controlate adecvat

A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008 A.6. Data reviziei urmtoare: iunie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:Numele Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. urcan Svetlana, doctor n medicin, confereniar cercettor Funcia ef Catedr Medicin intern nr.4, USMF Nicolae Testemianu, Specialist principal gastroenterolog hepatolog al Ministerului Sntii cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctor Confereniar, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF n medicin Nicolae Testemianu Dr. Berliba Elina, doctor n asistent, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae medicin Testemianu Dr. urcanu Adela, doctor n asistent, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae medicin Testemianu Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Nedelcu Nina asistent medical, secia hepatologie, SCR Caner Maria pacient

6

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:Denumirea Asociaia medical de gastroenterologie i hepatologie Asociaia medicilor de familie Comisia tiinifico-metodic de profil Boli interne Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Numele i semntura

A.8. Definiiile folosite n documentCiroza hepatic este o boal hepatic progresiv, care, din punct de vedere morfologic, se caracterizeaz prin fibroz difuz i dezorganizare a arhitectonicii ficatului cu formarea nodulilor de regenerare. Ciroza hepatic este o noiune morfologic, care include obligatoriu: afectarea difuz a ficatului; dezorganizarea structurei normale a ficatului fibroza difuz gr.IV; prezena nodulilor de regenerare. Ciroza hepatic i fibroza hepatic nu sunt sinonime. De exemplu, fibroza hepatic ereditar sau fibroza hepatic n caz de insuficien cardiac nu induce ciroz hepatic, deoarece nu se formeaz noduli de regenerare. i invers, transformarea nodular parial hepatic nu cauzeaz ciroz hepatic, ntruct lipsete fibroza difuz. Insuficiena hepatic reprezint un sindrom care se dezvolt n cadrul maladiilor hepatice acute sau cronice, mecanismul patogenetic principal al cruia const n insuficiena hepato-celular i/sau hipertensiunea portal. Hipertensiunea portal reprezint un sindrom clinic, cauzat de creterea presiunii hidrostatice n sistemul venos portal (normal 5-10 mm Hg). Recomandat - nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaie epidemiologicConform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, pe parcursul ultimilor 20 de ani, mortalitatea prin ciroza hepatic este n cretere continu. n SUA mortalitatea prin CH a crescut mai semnificativ comparativ cu indicii oricrei alte boli. n rile economic dezvoltate, ciroza hepatic este una dintre cele ase cauze primare de deces (4, 5, 8). n Republica Moldova situaia este i mai grav. n localitile rurale mortalitatea prin CH se situeaz pe locul 3 printre cauzele de deces. Dac n anii 80, n Moldova la 100.000 populaie din cauza CH decedau 60-65 persoane, n prezent mai mult de 82-84. Aceste cifre depesc de dou-trei ori indicii similari n rile Europei i rile ex-sovietice. Situaia grav are la baz factori multipli, principalii fiind procentul nalt de boli ale ficatului condiionate de alcool i rspndirea larg a infeciei virale hepatice (16). 7

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primarDescriere 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar Motivele Profilaxia primar n caz de CH presupune depistarea precoce i managementul adecvat al pacienilor cu hepatite cronice de diferit etiologie. Msurile profilactice micoreaz progresarea procesului patologic n ficat i previn dezvoltarea rapid a cirozei hepatice [8, 9, 10, 15, 16,18] Paii Recomandat: Infomarea populaiei referitor la modul sntos de via: excluderea alcoolului pentru pacienii cu bolile hepatice; meninerea masei corporale optimale (IMC 18,5- 25,0); alimentaie sntoas (anexa 1); exerciii fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 minute; abandonarea fumatului; Informarea populaiei referitor la msurile de prevenire a infectrii sau suprainfectrii cu virusuri hepatici; Examinarea activ a grupurilor de risc (tab.2) Msurile profilactice Obligatoriu: micoreaz progresarea Modificri de procesului patologic n ficat i comportament (caseta 23) previn dezvoltarea complicaiilor cirozei hepatice [8, 15, 16, 18] n 40% de cazuri bolnavii cu Obligatoriu: CH nu prezint acuze i nu se Examinarea pacienilor cu adreseaz la medic, ce acuze i simptome de dicteaz necesitatea depistrii patologie hepatic: active [8, 18, 21] screening serologic screening biochimic USG abdominal (din tab. 2) Recomandat: Examinarea activ a grupurilor de risc (din tab.2)

1.2. Profilaxia secundar

1.3. Screening-ul

8

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

2. Diagnostic 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de CH

Diagnosticul CH se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului fizic, investigaiilor instrumentale i de laborator [3, 6, 8, 9, 15, 16]

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii

Obligatoriu: Anamneza (caseta 5); Examenul clinic (casetele 6-8); Evaluarea encefalopatiei hepatice (anexa 2) Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) (caseta 9) Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 20,21) Aprecierea etiologiei, gradului de activitate, caracterului de evoluie i prognosticului (caseta 3, caseta 15, tab.1) Se recomand consultaia specialistului bolnavilor: (1) cu diagnosticul primar stabilit, (2) cu complicaii CH diagnosticate pentru prima dat (ascit, encefalopatie, etc.); (3) cu progresarea rapid a bolii; (4) pentru iniierea tratamentului antiviral, (5) pentru expertiza vitalitii; Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 22)

3. Tratamentul CH compensate 3.1. Tratamentul Optimizarea regimului i Obligatorii: nemedicamentos alimentaiei micoreaz Recomandri privind progresarea procesului modificarea de patologic n ficat i previn comportament (caseta 23) dezvoltarea complicaiilor cirozei hepatice [8, 15, 16, 18] Eficacitatea fizioterapiei n CH nu este dovedit, dar metodele cu nclzirea regiunii ficatului sunt contraindicate [8, 9, 16, 21]. 3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos Obligatorii: medicamentos este indicat cu scop de Prelungirea tratamentului profilaxie i controlul antiviral, indicat de semnelor maladiei, medicul specialist ameliorarea funciei hepatice, hepatolog/gastrolog (tab. micorarea progresrii 16)

9

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

procesului patologic n ficat i prevenirea complicaiilor CH [1, 2, 4, 5, 6, 8, 11, 15, 17, 18, 19, 21].

4. Supravegherea

Supravegherea se va efectua n comun cu medicul specialist hepatolog/gastrolog

Tratamentul CH de baz tratamentul hepatoprotector i antifibrotic antioxidante adrenoblocante sau inhibitorii enzimei de conversie; spironolacton etc. (tab.12) Recomandat (dup indicaii): Aminoacizi; Imunomodulatoare; Citostatice; Antibiotice etc. (tab.13) Obligatoriu toi bolnavii: 1 dat la 4 luni (tab. 22);

B.2. Nivelul consultativ specializat (hepatolog/gastrolog)Descriere 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar Motivele Profilaxia primar n caz de CH presupune depistarea precoce i managementul adecvat al pacienilor cu hepatite cronice de diferit etiologie. Msurile profilactice micoreaz progresarea procesului patologic n ficat i previn dezvoltarea rapid a cirozei hepatice [8, 9, 10, 15, 16,18] Paii Obligatoriu: Examinarea pacienilor cu afeciuni hepatice (din tab.2) Recomandat: Informarea pacienilor referitor la modul sntos de via: excluderea alcoolului pentru pacienii cu bolile hepatice; susinerea masei corporale optimale (IMC 18,5- 25,0) alimentaie sntoas (anexa 1); exerciii fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 minute; abandonarea fumatului; Informarea pacienilor referitor la msurile de prevenire infectrii sau suprainfectrii cu virusuri hepatici.

10

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

1.2. Profilaxia secundar

1.3. Screening-ul

Msurile profilactice Obligatoriu: micoreaz progresarea Modificri de procesului patologic n ficat i comportament (caseta 23) previn dezvoltarea complicaiilor cirozei hepatice [8, 15, 16, 18] n 40% de cazuri bolnavii cu Obligatoriu: CH nu prezint acuze i nu se Examinarea pacienilor cu adreseaz la medic, ce acuze i simptome de dicteaz necesitatea depistrii patologie hepatic: active [8, 18, 21] screening serologic screening biochimic USG abdominal (din tab. 2) Diagnosticul CH se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului fizic, investigaiilor instrumentale i de laborator [3, 6, 8, 9, 15, 16]

2. Diagnostic 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de CH

Obligatoriu: Anamneza (caseta 5); Examenul clinic (casetele 6-8); Evaluarea encefalopatiei hepatice (anexa 2) Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) (caseta 10) Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 20,21) Aprecierea etiologiei, gradului de activitate biochimic, gradului de activitate viral, caracterului de evoluie i prognosticului (caseta 3, tab.1, 5, 6, casetele 1113,15) 2.2. Deciderea consultului Tratamentul chirurgical i/sau n caz de hipertensiune altor specialiti i/sau endoscopic n caz de portal progresiv se spitalizrii hipertensiune portal recomand consultaia progresiv amelioreaz medicului gastrochirurg; prognosticul bolii [11, 12, 16]. Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 22) 3. Tratamentul CH compensate 3.1. Tratamentul Optimizarea regimului i Obligatorii: nemedicamentos alimentaiei micoreaz Recomandri privind progresarea procesului modificarea de patologic n ficat i previn comportament (caseta 23) dezvoltarea complicaiilor cirozei hepatice [8, 15, 16, 18] Eficacitatea fizioterapiei n

11

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

3.2. Tratamentul medicamentos

4. Supravegherea

CH nu este dovedit, dar metodele cu nclzirea regiunii ficatului sunt contraindicate [8, 9, 16, 21]. Tratamentul medicamentos Obligatorii: este indicat cu scop de La indicaii iniierea profilaxie i controlul tratamentului antiviral (tab. semnelor maladiei, 16) ameliorarea funciei hepatice, Tratamentul CH de baz: micorarea progresrii tratamentul procesului patologic n ficat i hepatoprotector i prevenirea complicaiilor CH antifibrotic [1, 2, 4, 5, 6, 8, 11, 15, 17, 18, antioxidante 19, 21]. adrenoblocante sau inhibitorii enzimei de conversie; spironolacton etc. (tab.12) Recomandat (dup indicaii): Aminoacizi; Imunomodulatoare; Citostatice; Antibiotice etc. (tab.13) Supravegherea se va efectua Se recomand examinarea n comun cu medicul de complex 1 dat la 6 luni (tab. familie 23);

B.3. Nivelul de staionarDescriere 1. Spitalizare Motivele Spitalizare este necesar pentru efectuarea interveniilor i procedurilor diagnostice i terapeutice care nu pot fi executate n condiiile de ambulator (laparoscopia, biopsia ficatului, colangiografia endoscopic retrograd, ligaturarea varicelor etc.) Spitalizarea este raional pentru pacieni cu apariia i progresarea rapid a sindroamelor-complicaiilor CH i pentru iniierea tratamentului specific (antiviral, imunosupresiv etc.). Paii Criterii de spitalizare (caseta 22)

12

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

2. Diagnostic 2.1. Confirmarea diagnosticului de CH

Diagnosticul CH se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului fizic, investigaiilor instrumentale i de laborator [3, 6, 8, 9, 15, 16]

Obligatoriu: Anamneza (caseta 5); Examenul clinic (casetele 6-8); Evaluarea encefalopatiei hepatice (anexa 2) Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) (tab. 3,4) Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 20,21) Aprecierea etiologiei, gradului de activitate biochimic, gradului de activitate viral, caracterului de evoluie i prognosticului (caseta 3, tab.1, 5, 6, casetele 1113,15) Recomandat: n caz de hipertensiune portal progresiv se recomand consultaia medicului gastrochirurg; n caz de risc nalt de hemoragie variceal se recomand consultaia medicului endoscopist. Recomandat: Regim de staionar sau regim de pat pentru pacieni n stare grav; Dieta 5 dup Pevzner; Dieta hiposodat (< 5g/zi) i limitarea lichidului;

3. Tratamentul CH compensate 3.1. Tratamentul Optimizarea regimului i nemedicamentos respectarea dietei micoreaz progresarea procesului patologic n ficat i previn dezvoltarea complicaiilor cirozei hepatice [8, 15, 16, 18] Eficacitatea fizioterapiei n CH nu este dovedit, dar metodele cu nclzirea regiunii ficatului sunt contraindicate [8, 9, 16, 21]. 3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos medicamentos este indicat cu scop de ameliorarea i controlul semnelor maladiei, ameliorarea funciei hepatice, micorarea progresrii procesului patologic n ficat i

Obligatorii: La indicaii iniierea tratamentului antiviral (tab. 16) Tratamentul CH de baz tratamentul hepatoprotector i

13

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

prevenirea complicaiilor CH [1, 2, 4, 5, 6, 8, 11, 15, 17, 18, 19, 21].

3.3. Tratamentul chirurgical (nu este subiectul protocolului dat)

4. Externarea

antifibrotic antioxidante adrenoblocante sau inhibitorii enzimei de conversie; spironolacton etc (tab.14) Recomandat (dup indicaii): Aminoacizi; Imunomodulatoare; Citostatice; Antibiotice etc. (tab.15) Pentru prevenirea Recomandat (dup indicaii): complicaiilor grave i fatale Tratament endoscopic(hemoragia digestiv chirurgical al varicelor superioar, ascita refracter, esofagiene - schlerozarea peritonita bacterian spontan sau ligaturarea (n caz de etc.) se recomand tratament risc nalt de hemoragie); chirurgical planic [10, 11, 12, Tratament chirurgical 14]. (aplicarea anastomozelor portocavale n asociere cu splenectomie sau fr) La exernare este necesar de Extrasul obligatoriu va elaborat i recomandat pentru conine: medic de familie tactica Diagnosticul precizat ulterioar de management al desfurat; pacientului. rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat; recomandri explicite pentru pacient; recomandri pentru medicul de familie.

14

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008 C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu CHScreening/examinarea grupurilor de risc: - ALT, AST, bilirubin USG - markeri virali Semne clinice i paraclinice ale bolii cronice hepatice difuze Semne clinice de: - encefalopatie hepatic - ascit - ascit-peritonit Da CH decompensat

- protrombin - albumin, GGTP - FGDS sau R-scopia esofagului i stomacului

subiectul protocolelor clinice corespunztoare

Semne clinice i paraclinice de insuficien hepatocelular: - sindrom astenic avansat - fetor hepaticus - sindrom hemoragic - amenoree, hipogonadism, impoten, ginecomastie - protrombin < 50% - albumin < 35 g/l - bilirubin > 35 mmol/l Nu Da CH subcompensat decompensat

Da Hipertensiune portal n CH

Vezi protocol clinic corespunztor

Semne clinice i paraclinice de hipertensiune portal: - splenomegalie - dilatarea venelor parietale abdominale, capul meduzei - varice esofagiene - gastropatie portal - v.port > 15mm - v.lienalis > 10 mm Nu

Diagnostic difereniat la medic specialist: - USG Doppler - scintigrafia hepatosplenic cu izotopii de Tc sau Au - tomografia computerizat - rezonan magnetic nuclear

Hepatit cronic

Tratament n staionar

CH compensat

Subiectul protocolelor clinice corespunztoare

Diagnostic depistat pentru prima dat

Diagnostic confirmat

Spitalizare n secie specializat pentru diagnostic clinic i elaborarea tacticii de tratament (tratament etiologic? chirurgical? microinvasiv? etc.)

Tratament ambulator de lung durat Supraveghere activ la nivelul asistenei medicale primare Prevenirea complicaiilor

15

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

C.1.2. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HBVAnamneza Date fizicale, instrumentale i de laborator

HBsAg pozitiv

HBeAg negativ ALT - N

HBeAg pozitv ALT - N

HBeAg + sau ALT

seroconversie

ALT

Testele funcionale hepatice la 6-12 luni Testare pentru screening-ul carcinomului -fetoproteina

Testele funcionale hepatice o dat la 36 luni Testai HBeAg i -fetoproteina

Prelungii observarea pacienilor la nivel primar, atragei atenie la strile comorbide

Testai HBV ADN prin PCR USG organelor cavitii abdominale Testai -fetoproteina Biopsia ficatului (numai dac nu sunt date de ciroz la investigaiile clinice, paraclinice, biochimice) Luai n consideraie tratamentul

Dac este prezent ciroza, efectuai USG la fiecare 6 luni i testai -fetoproteina

16

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

C.1.3. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia HCVAnamneza Date fizicale, instrumentale i de laborator

Pacieni cu risc minor

Pacieni cu risc major

ELISA-2 (anti-HCV)

ELISA-2 (anti-HCV)

+Luai n consideraie alte cauze de a ALT

+Monitorizai i repetai dac-i necesar

PCR pentru a confirma

RIBA-2

+

Monitorizai i repetai dac este necesar

PCR

+

Luai n consideraie tratamentul antiviral

17

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea CHSe cunosc mai mult de 20 de patologii care pot evolua pn la ciroz, dar sub aspect practic cele mai importante cauze sunt reflectate n caseta 1. Caseta 1. Cauzele principale ale CH Cauze frecvente Hepatite cronice B, C i D ( 25%) Boala alcoolic a ficatului ( 20-40%) Criptogene (de etiologie necunoscut) ( 10-40%) Cauze rare (35 g/l 28-35 g/l 60% 40-60% 5 mm Not: Severitatea cirozei hepatice dup scorul hild-Pugh coreleaz cu indicii de supravieuire a bolnavilor: durata supravieuirii pentru clasa A n medie este de 6-7 ani, pentru clasa C 2-3 luni.

19

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

C.2.2. Factori de riscEvoluia CH poate fi progresiv (lent progresiv i rapid progresiv) i stabil. n literatura contemporan exist lucrri tiinifice care indic posibilitatea evoluiei regresive a CH, dar totui posibilitatea regresiei morfologice necesit dovezi n continuare. Caseta 4. Factori de risc n progresarea bolilor hepatice Etiologie mixt a bolii Infecie mixt viral HBV+HDV, HBV+HCV, HBV+HDV+HCV Infecie+alcool Abuz de alcool (>150g sptmn) Sex masculin Activitate sporit a procesului inflamator n ficat Majorarea nivelului ALT > 2 N Depistare tardiv a bolii Vrst naintat Prezena altor patologii concomitente grave Administrarea medicamentelor cu potenial toxic pentru ficat sau aciunea altor substane toxice Alimentaie neadecvat (carena proteic i vitaminic) Factori genetici Aciune negativ a mediului ambiant, factori ecologici (aflatoxine) Obezitate

C.2.3. Screening-ul CHn 40% cazuri bolnavii cu CH compensat nu prezint acuze i nu se adreseaz la medic. Din aceast cauz depistarea precoce a patologiei hepatice necesit o tactic activ. n primul rnd, aceasta se refer la pacienii din grupurile de risc: pacienii cu hepatit cronic de diferit etiologie, persoanele cu abuz de alcool, pacienii cu steatoz i steatohepatit nonalcoolic, pacienii cu administrare de lung durat a medicamentelor hepatotoxice (antituberculoase, antiinflamatoare nesteroidiene, preparate neurotrope, remedii antihipertensive etc.). Tabelul 2. Schema examinrii persoanelor din grupurile de risc pentru depistarea precoce a CH nr. Grupuri de risc Metode Frecvena o dat/an 1a. Pacienii cu hepatite cronice de USG ficatului, splinei i sistemului etiologie viral (B,C,D) n faza portal viral neactiv sau cu activitate ALT, ST, bilirubin, albumin, 2 ori/an minimal protrombin, hemogram i trombocite subiectul protocolelor Screening serologic: HBsAg, anticlinice Hepatita HBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, cronic B, C anti-HCV i alt. dup indicaii 2 ori/an 1b. Pacienii cu hepatite cronice de USG ficatului, splinei i sistemului etiologie viral (B,C,D) n faza portal viral activ cu activitate 4 ori/an ALT, ST, bilirubin, albumin, moderat, nalt protrombin, hemogram i trombocite

20

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

2.

Pacienii cu steatoz i hepatit alcoolic

3.

Pacienii cu steatoz hepatic nonalcoolic

4.

Pacienii cu simptome clinice de patologia hepatic, depistate pentru prima dat.

5.

Persoane cu abuz de alcool

6.

7.

Pacieni cu administrare de lung durat a medicamentelor (antituberculoase, antiinflamatoare nesteroidiene, preparate neurotrope, remedii antihipertensive etc.) Persoane dup intervenii chirurgicale sau transfuzii de snge (a preparatelor de snge)

Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, anti-HBe, anti-HCV, anti-HCV IgM i alt. dup indicaii USG ficatului, splinei i sistemului portal GGTP, ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, glucoz, colesterol, hemogram i trombocite Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HCV i alt. dup indicaii USG ficatului, splinei i sistemului portal ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, anti-HCV i alt. dup indicaii USG ficatului, splinei i sistemului portal ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, anti-HCV i alt. dup indicaii USG ficatului, splinei i sistemului portal ALT, ST, bilirubin, albumin, USG ficatului, splinei i sistemului portal ALT, ST, bilirubin, albumin,

subiectul protocolelor clinice Hepatita cronic B, C 1-2 ori/an 2-4 ori/an o dat/an o dat/an 2 ori/an o dat/an o dat pentru stabilirea diagnosticului, apoi conform schemei pentru boala depistat

o dat/an

1-2 ori/an la nceputul tratamentului 2-4 ori pe lun, apoi 3-4 ori/an o dat - peste 6 luni de la intervenie

USG ficatului, splinei i sistemului portal ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite Screening serologic: HBsAg, antiHBcor, anti-HBcor IgM, HBeAg, anti-HCV i alt. dup indicaii

21

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

C.2.4. Conduita pacientului cu CH C.2.4.1. AnamnezaCaseta 5. Momente cheie n evaluarea antecedentelor personale Maladii hepatice sau biliare preexistente (colic hepatic, icter etc.) Intervenii chirurgicale suportate Transfuzii de snge i/sau ale substituenilor de snge Particulariti de alimentaie Maladii metabolice (diabet zaharat, gut, dereglarea metabolismului lipidic) Abuz de alcool Folosirea medicamentelor Activitate profesional, ndeletniciri sau hobby-uri, care pot avea aciune toxic asupra ficatului (pictur n ulei i diveri colorani chimici, zugrvi, reutilizarea lacurilor volatile) Toxicomanie, narcomanie Cltorii n strintate Perversiuni sexuale Maladii ereditare hepatice

C.2.4.2. Examenul clinicTabloul clinic al CH depinde de gradul de compensare a bolii. 40% de pacieni cu CH compensat nu prezint acuze i CH se stabilete ocazional, n timpul examenului clinic, paraclinic sau n timpul interveniei chirurgicale abdominale. Simptomatologia cirozelor hepatice este determinat de dou mari consecine ale restructurrii morfologice: reducerea parenchimului hepatic i prezena hipertensiunii portale. Caseta 6. Acuzele posibile ale pacienilor cu CH Astenie, reducerea potenialului de lucru, fatigabilitate, labilitate emoional, insomnie, dispoziie suprimat, scderea capacitii de concentrare, cefalee toate aceste semne fac parte din sindromul astenovegetativ, prezena cruia poate indica dereglarea funciei hepatice. Dureri surde n hipocondrul drept, senzaii de greutate, compresiune n aceast zon de obicei, sunt condiionate de reacia capsulei ficatului (a tunicii seroase, a peritoneului visceral) la extinderea provocat de hepatomegalie (n hepatitele acute i cronice, CH, ficat de staz). Uneori aceste acuze apar din cauza inflamaiei capsulei, a aderenelor dintre tunica fibroas i peritoneul parietal (n sifilis, abces, cancer hepatic). Reducerea poftei de mncare, greuri, mai rar vome, eructaii, senzaii de greutate i de plenitudine n epigastru, intolerana alimentelor grase, balonarea abdomenului, constipaii, intolerana alcoolului i a fumului de igar acestea formeaz sindromul dispeptic, care deseori este prezent la pacienii cu hepatite cronice i cu ciroze hepatice. Pierderea n greutate este posibil n cadrul cirozelor hepatice, n tumori. Icter, prurit cutanat, xantelasme, xantoame, modificarea culorii scaunului i a urinei, tegumentele de culoare mai ntunecat, uscate se remarc n cadrul cirozei biliare primitive, al colangitei sclerozante primare, cirozei hepatice active decompensate, HC cu colestaz, litiazei biliare, colangitelor, colecistitelor, dischineziilor biliare. Tulburri endocrine reducerea libidoului, dereglri ale ciclului menstrual, impoten, gland tiroid mrit i/sau disfuncia ei, diabet zaharat, ginecomastie, atrofie testicular sunt caracteristice pentru ciroza hepatic.

22

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Hemoragii nazale i rectale, gingivoragii, hematoame subcutanate, vasculite hemoragice, hemoragii gastrointestinale sunt proprii cirozei hepatice (sindrom hemoragipar). Tulburri psihoneurologice reducerea memoriei, tulburarea ritmului de somn, comportament neadecvat, dezorientare n timp i n spaiu, precom, com n cirozele hepatice. Stelue vasculare, creterea n volum a abdomenului, limb i buze roii, eritem palmar, cderea i fragilitatea prului, mrirea glandelor submaxilare, reeaua venoas a peretelui abdominal, contractura Dupuytren, dereglri de lacrimaie sunt caracteristice pentru ciroza hepatic Caseta 7. Stigme hepatice n CH Pacientul tipic a fost descris de Hvosteck (1922) lipsa pilozitii pectorale, pe abdomen, n axile abdomen pleuv se ntlnete la circa 70% dintre bolnavi. Prul de pe cap este lipsit de luciu, este frecvent, cu cretere de pe frunte, sprncene stufoase, pubisul la brbai de structur feminin. La femei poate lipsi pilozitatea pubian, axilar, este posibil atrofia mamar, cderea prului de pe cap. Facies cirotic piele palid, cu nuan galben-surie, sunt posibile pete ntunecate din cauza depunerilor de melanin, stelue vasculare, teleangiectazii. Pielea zbrcit, mbtrnit. Glandele paraauriculare sunt mrite, dar indolore. Ictericitatea sclerelor, a mucoaselor, a pielii. Steluele vasculare (angioame vasculare) pot fi unice sau multiple cu dimensiuni de la civa milimetri pn la 2 cm i mai mult. La compresiune dispar ramificaiile radiale i se observ pulsaia central, care dispare i ea la o compresiune mai ndelungat. Steluele vasculare se situeaz pe gt, fa, umeri, mini, torace, spate. Pot fi i pe mucoasa palatului dur, a faringelui, mai rar pe cea nazal. Odat cu ameliorarea strii bolnavului se reduc i angioamele vasculare, care pot s i dispar. Ca mecanism de formare a lor este considerat creterea coninutului de hormoni estrogeni n snge sau activarea substanelor vasoactive: a feritinei, a histaminei, a bradikininei; modificarea sensibiliti receptorilor vasculari ctre aceste substane. Eritemul palmar i plantar se ntlnete cu frecvena de circa 75% la bolnavii cu ciroz hepatic. Reprezint o hiperemie simetric, n pete, a palmelor i a plantelor n regiunile tenar i hipotenar. Este posibil i hiperemia vrfurilor degetelor. La compresiune eritemul devine mai pal. Acest simptom se explic prin anevrismele arteriovenoase. Unghiile albe deseori se combin cu pielea de pergament, care are aspect mbtrnit, zbrcit, este uscat, atrofic, de culoare glbuie. Aspectul tegumentelor este mai reprezentativ pe torace, pe obraji, dup urechi, pe mini, pe degete i este mai exprimat n caz de expunere la soare. Limba neted i roie i helioza angular (fisuri ale comisurii labiale) sunt caracteristice pentru ciroza hepatic. Limba este puin tumefiat, cu amprente dentare, brzdat de fisuri. Aceste manifestri pot fi condiionate de staza venoas i de avitaminoz. Deseori limba hepatic se asociaz cu buze caracteristice roii, netede, de lac. Ginecomastia la brbai, combinat cu atrofia testicular reflect dereglrile endocrine, cauzate de tulburarea metabolismului estrogenilor n ficatul afectat sau de reducerea sintezei de testosteron; la femei atrofia glandelor mamare, dereglri ale ciclului menstrual. Contractura Dupuytren reprezint o contractur flexorie a degetelor minii. Apare din cauza modificrilor tisulare ale aponeurozei palmare i a esutului subcutanat palmar. Cu timpul, din cauza acestei contracturi, se deregleaz funcia minii. La unii pacieni n cadrul cirozei hepatice degetele capt aspectul de bastonae de tob, unghiile pot avea forma sticlelor de ceas. Culoarea tegumentelor poate fi modificat culoare de bronz, cute palmare ntunecate, hiperpigmentaia regiunilor axilar, inghinal, lombar n cadrul hemocromatozei (depozitarea melaninei i hemosiderinei). n porfirie, pe suprafaa dorsal a minii, apar vezicule cu cruste de exfoliaie epidermal sau pot fi depistate sectoare de hiperpigmentare. n boala Wilson-Conovalov pielea capt o culoare argintie (surie-bronz sau sur-albstrie). Uneori lojele unghiilor au o culoare 23

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

sinilie. Pe tegumente pot aprea xantome, situate intradermal, se localizeaz pe pleoape (xantelasme), pe mini, coate, genunchi, plante, fese, n axile. Proveniena lor este cauzat de hiperlipidemie, hipercolesterolemie, caracteristice pentru ciroza biliar primitiv i colangita primar sclerozant. Prezena pruritului cutanat poate fi depistat n timpul inspeciei prin urme de excoriaii, cruste, eroziuni, dermatit bacterian secundar, pete hiperpigmentate. Apariia pruritului este legat de creterea nivelului de acizi biliari n snge i de iritarea ulterioar a receptorilor cutanai. Manifestri hemoragice epistaxis, gingivoragii, erupii peteiale, echimoze, hematome subcutanate, hemoragii gastrointestinale, hemoroidale sunt caracteristice pentru insuficiena hepato-celular n CH. Mirosul hepatic (foetor hepaticus) se simte la respiraia pacientului. La fel miroase i transpiraia, urina, masele vomitive ale bolnavului. Cauza mirosului hepatic este disbalana aminoacizilor din cadrul patologiei hepatice severe, cu acumularea aminoacizilor aromatici i a produsului metabolismului proteic metilmercaptanului. n caz de com hepatic endogen, mirosul poate fi comparat cu cel al ficatului proaspt, iar n caz de com hepatic exogen cu mirosul de sulf sau fructe rscoapte. Ascita este o manifestare vizibil a hipertensiunii portale (n 40% cazuri) i a lezrii parenchimului hepatic. n cazurile de compresiune a venei cave inferioare, de rnd cu ascita, se observ i edemul membrelor inferioare i al scrotului. Venele dilatate ale peretelui abdominal anterior reprezint anastomoze ntre sistemul venos portal i cel al venelor cave inferioar i superioar. Anastomozele din jurul ombilicului au denumirea de capul meduzei. Prin colateralele situate cranial de ombilic, sngele portal nimerete n vena cav superioar, iar prin colateralele situate mai jos de ombilic n vena cav inferioar. n cazurile cu bloc al circulaiei la nivelul venei cave inferioare, se dezvolt colaterale ntre venele cav inferioar i cea superioara, care se situeaz n regiunile laterale ale peretelui abdominal anterior. Tulburri psihoneurologice somnolena, reducerea memoriei, dereglarea ritmului de somn, comportamentul neadecvat, dezorientare n timp i spaiu. Manifestri extrahepatice: pentru CH sunt caracteristice diverse afectri ale organelor digestive: boal de reflux gastroesofagian cu sau fr esofagit de reflux, gastropatie portal, ulcer gastric sau duodenal, pancreatit cronic cu insuficiena funciei exocrine, pancreatit acut, litiaz biliar etc. CH frecvent evolueaz cu manifestri i patologii extrahepatice: tireoidit autoimun, diabet zaharat tip II, glomerulonefrit difuz, vasculite, manifestri cutanate, sindrom hepatorenal i hepatopulmonar etc. tireoidita autoimun, vasculitele sistemice secundare, glomerulonefritele, hidrotoraxul pe dreapta etc.

Caseta 8. Inspecia pacienilor cu CH Percuia ficatului. Limita superioar a matitii hepatice absolute coincide cu limita inferioar a plmnului drept la normal, pe linia parasternal dreapt ea se traseaz pe marginea superioar a coastei VI (8-10 cm); pe linia medioclavicular prin spaiul intercostal VI (9-11 cm), pe linia axilar anterioar pe coasta VII (10-12 cm); pe linia axilar medie pe coasta VIII; pe linia axilar posterioar pe coasta IX; pe linia scapular pe coasta X. n clinic, pentru aprecierea dimensiunilor ficatului, este foarte comod metoda Curlov. Prima dimensiune (AB) se stabilete de la limita superioar a matitii hepatice absolute (A) pe linia medioclavicular dreapt, i pn la marginea inferioar a ficatului (B). Apoi, de la limita superioar a ficatului se traseaz o linie orizontal pn la linia mediana pe stern (C) i de la acest punct se msoar distana (CD) pn la marginea inferioar a ficatului pe linia median. Pentru aprecierea celei de-a treia dimensiuni (CE), se unete punctul C cu punctul de intersecie a lobului hepatic stng cu arcul costal stng (E). Dimensiunile normale, dup Curlov, sunt 9 x 8 x 7 cm. Palparea ficatului. Pentru a palpa ficatul, pacientul ocup o poziie orizontal, culcat pe spate, fr pern, cu minile aduse spre trunchi. Medicul fixeaz cu mna stng (palma i 4 degete) regiunea posterioar dreapt inferioar a toracelui pacientului (corespunde cu faa posterioar a ficatului), iar degetul mare al

24

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

minii stngi pe arcul costal. Astfel se obine reducerea volumului cavitii abdominale, apropierea pereilor abdominali anterior i posterior, cu mpiedicarea dilatrii cutiei toracice. Concomitent, cu mna dreapt, n timpul inspirului se poate palpa marginea inferioar a ficatului. n inspir, marginea inferioar a ficatului, lunecnd pe peretele abdominal, nimerete ntr-un buzunar, format de mna palpatorului prin compresiunea peretelui abdominal anterior. Continundu-se inspirul, ficatul lunec (sare) din acest buzunar, trecnd peste degetele examinatorului i coboar pe sub ele mai n jos. Pentru CH sunt caracteristice mrirea sau, n stadiile avansate, micorarea dimensiunilor organului, schimbarea formei ficatului, consistena dur cu suprafaa nodular i marginea ascuit a organului. Palparea splinei poate fi efectuat n poziia pacientului culcat pe spate sau n decubit pe dreapta, cu picioarele flexate i relaxarea muchilor abdominali. n timpul expirului, mna examinatorului se adncete n hipocondrul stng, iar la inspir, splina, cobornd n jos, poate fi simit cu vrfurile degetelor. La normal, marginea splinei nu se palpeaz. Se consider c, dac se palpeaz numai marginea inferioar a splinei, atunci volumul ei este mrit de 1,5 ori. n timpul palpaiei se apreciaz caracterul marginii, consistena, suprafaa, sensibilitatea organului. La pacienii cu ciroz hepatic splina, de obicei, este indolor, cu marginea rotunjit, consistent, neted. Percuia splinei se efectueaz n poziia pacientului n decubit pe dreapta. Se recurge la percuia nesonor. Lungimea splinei se apreciaz de-a lungul coastei X, de jos n sus i medial, de sus n jos. La normal splina are lungimea de 6-8 cm. Pentru a stabili limea, se percuteaz perpendicular coastei X, de la sunet mat spre sonor i invers. La normal limea splinei este de 4-6 cm.

C.2.4.3. Investigaii paraclinice C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paracliniceCaseta 9. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice la nivel de asistena medical primar Obligatorii: Evaluarea encefalopatiei (teste psihomotorii), ascitei Hemoleucograma, trombocite L, S, bilirubina, protrombina, (pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic) -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) analiza general a urinei USG organelor abdominale ECG, microradiografia cutiei toracice, Recomandate: Markeri virali: HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV, anti-HDV Colesterolul Glucoza K, Na Urea, creatinina Proteina total i fraciile ei FGDS

25

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Caseta 10. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice la nivel consultativ specializat Obligatorii: Hemoleucograma, trombocite, reticulocite L, S, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalin (pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic) Screening serologic (HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV i alt. dup indicaii) -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului i stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice i evaluarea riscului de hemoragie) ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei, urea, colesterolul, glucoza Consultaia medicului chirurg, gastrochirurg Markeri virali: HBeAg, anti-HBe, anti-HBcor IgM, anti-HCV IgM, anti-HDV IgM etc. ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV prin PCR Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc. Crioglobulinele Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinar Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide K, Na Urea, creatinina Fibrinogenul sau coagulograma desfurat Proteina total i fraciile ei Statut imunologic celular i umoral Nivelul hormonilor glandei tiroide USG Doppler a sistemului portal Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc sau Au Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear

Recomandate:

Tabelul 3. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice obligatorii la nivel de staionar Intervenii i proceduri diagnostice Evaluarea encefalopatiei (teste psihomotorii) Hemoleucograma, trombocite, reticulocite L, S, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalin (pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic) Fe seric, K, Na, glucoza, urea, creatinina, alfa-amilaza, lipaza, colesterolul total Screening serologic (HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV i alt. dup indicaii) -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului i stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice i evaluarea riscului de hemoragie) ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei Frecvena 1/zi 1 n 5-7 zile 1 n 5-7 zile O dat (repetat dup indicaii) O dat O dat O dat O dat O dat Repetare dup indicaii

26

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Tabelul 4. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice recomandate la nivel de staionar Intervenii i proceduri diagnostice Indicaii Diagnostic de laborator suplimentar: 1. Diagnostic diferenial al etiologiei cirozei hepatice n caz de suspecie la etiologie: Markeri virali: HBeAg, anti-HBe, antiviral HBcor IgM, anti-HCV IgM, anti-HDV IgM etc. viral (obligatoriu nainte de iniierea i n timpul ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV tratamentului antiviral) prin PCR autoimun Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, antiLKM, anticardiolipinici etc. Crioglobuline dismetabolic etc. Transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinar Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide Calciu, Mg, P Fibrinogenul sau coagulograma desfurat Proteina total i fraciile ei Acid uric Statut imunologic celular i umoral: T i B limfocite, IgA, IgM, IgG, complexe imune circulante nivelul hormonilor glandei tiroide USG Doppler a sistemului portal Precizarea funciei hepatice, diagnosticarea complicaiilor

Excluderea patologiei glandei tiroidiene nainte de iniierea i n timpul tratamentului antiviral 1. Aprecierea gradului de hipertensiune portal 2. Monitoring al hipertensiunei portale n dinamic pe fond de tratament antihipertensiv 3. Evaluarea hipertensiunii portale preoperatoriii 1. Diagnostic diferenial al hepatomegaliei i splenomegaliei 2. Diagnostic diferenial dintre proces difuz i de focar n ficat 3. Confirmarea sau excluderea cancerului hepatic primar sau metastatic Evaluarea preoperatorie a hipertensiunei portale (ligaturarea sau sclerozarea varicelor esofagiene) 1. Excluderea ascitei-peritonitei spontane bacteriane sau secundare 2. Diagnostic diferenial al ascitei: tuberculoz, canceromatoz etc.

Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc sau Au

Endoscopia digestiv superioar Paracentez diagnostic cu analiza clinic i bacteriologic a lichidului ascitic

27

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Laparoscopia

1.

2. Biopsia ficatului transcutanat oarb transcutanat sub controlului USG prin laparoscopie

Diagnostic diferenial al hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de genez neclar, cnd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine Pentru efectuarea biopsiei hepatice intite

1. Diagnostic diferenial al hepatomegaliei 2. Diagnostic diferenial al etiologiei bolilor hepatice, cnd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine 3. Evaluarea activitii histologice i stadiului fibrozei, inclusiv nainte de iniierea tratamentului etiologic 1. Diagnostic diferenial al hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de genez neclar 2. Confirmarea sau excluderea proceselor de focar (cancer etc.) -1. Diagnostic diferenial al icterului i/sau colestazei de genez neclar 1. Diagnostic diferenial n caz de sindrom de hipertensiune portal de genez neclar, confirmarea sau excluderea angiopatiilor 2. Diagnosticul proceselor de focar n ficat

Tomografia computerizat

Rezonana magnetic nuclear Colangiografia endoscopic retrograd Angiografia

Not: Metodele i algoritmele de diagnostic pentru pacienii cu sindroame-complicaii ale CH decompensate sunt descrise n protocoalele corespunztoare (Hipertensiunea portal, Ascita Encefalopatia hepatic etc.).

C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor C.2.4.3.2.1. Evaluarea activitii infeciei viraleCaseta 11. Sindromul ce reflect activitatea infeciei virale B Determinarea markerilor serologici ai infeciei HBV. Semnificaia diagnostic a markerilor serologici ai infeciei virale B este prezentat n tabelele 7-8. Pentru determinarea nivelului de viremie (ADN HBV) se utilizeaz reacia de polimerizare n lan PCR (Amplicor HBV Monitor, Cobas Amplicor HBV Monitor).

Tabelul 5. Semnificaie diagnostic a markerilor serologici ai infeciei virale B Markeri HBsAg HBeAg Anti-HBs Anti-HBe Semnificaie diagnostic Purttor HBV, infecie HBV acut sau cronic. Nu ntotdeauna infectiv. Marker de infectivitate. Coreleaz cu nivelul nalt de replicare viral. Marker al imunitii achiziionate n rezultatul infeciei naturale HBV, al vaccinrii sau imunizrii pasive. Este Ac specific al HBeAg. Coreleaz cu rata joas a replicrii virale i cu convalescena.

28

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Anti-HBc IgM Infecie acut sau reactivare. Risc de cronicizare a HBV. Anti-HBc IgG n titru ridicat exprim persistena infeciei cronice. n titru mic i asociat cu anti-HBs exprim instalarea imunitii. Caracteristica clinicomorfologic Hepatit cu diferit grad de activitate, necesit tratament antiviral

Tabelul 6. Variantele clinico-serologice ale infeciei HVB Varianta infeciei HBV Clasic HbeAg pozitiv (tip slbatic - wild) Negativ (pre/core mutant) Portaj HBsAg neactiv (inactive carrier) Latent (ocult, silent) Markeri serologici HBV HBsAg pozitiv, HbeAg pozitiv HBsAg pozitiv, HbeAg negativ HBsAg pozitiv, HbeAg negativ/antiHbe pozitivi HBsAg negativ, anti- HBc pozitivi anti-Hbe pozitivi sau lipsa tuturor markerilor HBV HBsAg nu se determin cu testsisteme obinuite (n snge circul HBsAg defectiv) Nivelul viremiei ADN HBV 105 copii/ml ADN HBV 104copii/ml Redus sau minimal ( 35 mmol/l) i/sau cu sindrom de hipertensiune portal (splenomegalie, dilatarea venelor parietale abdominale, capul meduzei, varice esofagiene sau gastrice, gastropatie portal-hipertensiv, v.port > 15mm, v.lienalis > 10 mm, asci etc.) sunt caracteristice CH. Palparea ficatului n caz de CH constateaz consistena dur i mai ales marginea ascuit a organului. CH fr insuficien hepatic semnificativ i/sau fr semne definitive de hipertensiune portal poate reprezenta caz dificil pentru diagnostic difereniat, care necesit examinarea mai detailat, inclusiv USG Doppler, TC, RMN i metode invazive (laparoscopia, PBH). Metoda cea mai informativ de difereniere rmne puncia hepatic cu examinarea histologic a bioptatului, care evideniaz fibroz avansat cu noduli de regenerare. Diagnosticul difereniat al afeciunilor care evolueaz cu hipertensiune portal, ascit, encefalopatie i nu sunt cauzate de CH este reflectat n protocoalele clinice corespunztoare. Stabilirea diagnosticului clinic de CH necesit aprecierea etiologiei bolii prin determinarea markerilor virali, a consumului de alcool i a semnelor clinice i paraclinice ale intoxicaiei cronice cu alcool, a testelor imunologice caracteristice patologiei hepatice autoimune etc.

35

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

C.2.4.5. Criterii de spitalizareCaseta 22. Criteriile de spitalizare semnele CH care au fost depistate pentru prima dat (pentru precizarea diagnosticului i elaborarea tacticii de tratament adecvat) hepatita acut alcoolic sau medicamentoas pe fond de ciroza hepatic iniierea tratamentului antiviral la pacieni cu CH viral iniierea tratamentului cu glucocorticosteroizi, imunodepresante la pacienii cu CH autoimun, ciroza biliar primar etc. necesitatea interveniilor i procedurilor diagnostice care nu pot fi executate n condiiile de ambulator (laparoscopia, biopsia ficatului, colangiografia endoscopic retrograd etc.) evoluia progresiv a bolii, apariia semnelor de sindroame-complicaii ale CH (encefalopatia hepatic, ascita, hipersplenism, peritonita bacterian etc.) faza activ a CH fr dinamic pozitiv pe fond de tratament ambulator necesitatea interveniilor i procedurilor terapeutice care nu pot fi executate n condiiile de ambulator (ligaturarea sau sclerozarea varicelor, paracenteza etc.) patologia concomitent care poate agrava evoluia cirozei (pneumonia, vasculita hemoragic, acutizarea pielonefritei etc.)

C.2.4.6. Tratamentul CH compensateTratamentul CH depinde de etiologie, de gradul de activitate al procesului inflamator n ficat i de prezena sau de lipsa complicaiilor bolii.

C.2.4.6.1. Modificri de comportamentCaseta 23. Modificri de comportament la pacieni cu CH Munca cu efort minim. Excluderea surmenajului fizic i psihic. Odihna scurt n timpul zilei. Renunarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea regiunii ficatului, tratamentul balnear. Alimentaia raional (anexa 1), cu evitarea meselor abundente, fracionat de 4-5 ori/zi (masa 5 dup Pevzner). n caz de CH decompensat cu encefalopatie hepatic, ascit etc. sunt indicate diete speciale, descrise n protocoalele clinice corespunztoare. Evitarea strict a consumului de alcool.

36

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

C.2.4.6.2. Terapie medicamentoas C.2.4.6.2.1. Schemele de tratamentTabelul 12. Lista interveniilor i serviciilor de baz pentru tratament ambulator Posologie, durata i Metode terapeutice Indicaii periodicitatea tratamentului Tratamentul hepatoprotector i antifibrotic: 280-420 mg zilnic, 1-3 luni, 2 Silimarina ori/an CH de orice etiologie pentru 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 Pentoxifilina efect hepatoprotector, mg (forma retard) x 1-2 ori/zi, antioxidant i antifibrotic 1-3 luni, 2 ori/an Tratamentul antioxidant: Doze terapeutice medii 1-2 luni, 1-2 ori/an Vitamine: tocoferol acetat (E), retinol (A), acid ascorbic (C) -adrenoblocante: Propranolol sau 10-40 mg/zi, permanent Nadolol sau 40-80 mg/zi, permanent Corecia i prevenirea Inhibitorii enzimei de conversie: 5-10 mg nictimeral, permanent progresrii hipertensiunei Enalapril sau Lisinopril portale Nitrai: Isosorbid mononitrat (la 20-40-80 mg nictimeral indicaii) Spironolactona 50-200 mg nictimeral permanent Vitaminoterapia: (tiamina (B1), CH alcoolic Doze terapeutice medii, 2-4 piridoxina (B6), cianocobalamina Deficiena vitaminelor de alt spt., 2-3 ori/an (B12), acid folic etc.) genez (ex. sindrom de malabsorbie) Acidul ursodeoxicolic Ciroz biliar primar sau 10-25mg/kg masei corp timp secundar ndelungat CH alcoolic 5-15 mg/kg masei corp. 3 luni, CH n finalul steatohepatitei 2 ori/an nealcoolice Fosfolipidele eseniale CH alcoolic 600-1200 mg/zi, 2-3 luni, 2 CH n finalul steatohepatitei ori/an nealcoolice Glucocorticosteroizi (prednisolon, CH de genez autoimun Iniierea terapiei in condiii de metilprednisolon) staionar specializat: 40-60 mg n faza activ cu scderea treptat (5 mg sptmnal) a dozei pn la doza de meninere (5-10 mg), doza de meninere se administreaz timp ndelungat

37

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Tratament specific pentru CH de etiologie rar: Flebotomii repetate i chelatori ai fierului (deferoxamina) Chelatori ai cuprului (Dpenicilamina etc.)

Iniierea terapiei in condiii de staionar specializat Hemocromatoz primar i secundar Boala Wilson Posologie n dependena de stadiul, activitatea bolii i respuns la tratament

Tabelul 13. Lista interveniilor i serviciilor recomandate (dup indicaii) pentru tratament ambulator Posologie, durata i Metode terapeutice Indicaii periodicitatea tratamentului Tratament antiviral CH de etiologie viral, cu Aprecierea necesitii i iniierea semne de faza activ a tratamentului antiviral se virusului efectueaz n seciile specializate conform indicaiilor, expuse mai jos. Prelungirea tratamentului antiviral indicat se efectueaz n condiii de ambulator (tab. 16,17). Acid ursodeoxicolic 1. Sindrom de colestaz 5-25mg/kg masei corp., timp de 2. Sindrom de citoliz 2-3 luni i mai mult Aminoacizi CH compensat, Sargenor: 1-2 g/zi (1-2 fiole Acidul aspartic, arginina subcompensat buvabile), 2 sptmni, 2-3 ori/an Sindrom de colestaz 400-1600 mg/zi, 2 sptmni, 2-3 Ademetionina (Heptral) CH compensat de oricare ori/an etiologie 1-2 caps., 2 ori/zi, 2 sptmni, 2 Mekomorivital F* 3 ori/an Hepatoprotectoare de origine CH de orce etiologie pentru Hepafil: 3 comprimate/zi, 3 luni, vegetal* efect hepatoprotector 2 ori/an BioR** CH de orice etiologie pentru 5 mg/2 ori/zi, 2-3 luni, 2 ori/an efect hepatoprotector, antioxidant i imunoreglator Pacoverina** CH de etiologie viral 1-2 caps. 2 ori/zi, 6-12 luni Azatioprina CH de genez autoimun Iniierea terapiei in condiii de staionar specializat, 25-100 mg, timp ndelungat Ampicilin sau cefalosporine de Tratament profilactic n caz Doze terapeutice medii, 5-7 zile generaie II sau III de intervenii chirurgicale, cu iniierea tratamentului cu o zi inclusiv stomatologice nainte de intervenie Inhibitorii pompei protonice Tratamentul leziunilor Doze terapeutice medii, 4-6 spt.: (omeprazol, lansoprazol, eroziv-ulceroase ale omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 pantoprazol, rabeprazol) sau mucoasei tubului digestiv, mg, rabeprazol 20 mg, ranitidina Antagonitii receptorilor H2 al gastropatiei portale 150 mg, famotidina 20 mg. (ranitidina, famotidina) * - eficacitatea medicamentelor nu este dovedit n studii randomizate, controlate ** - eficacitatea medicamentelor este dovedit n studii locale

38

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Tabelul 14. Lista interveniilor i serviciilor de baz pentru tratament n spital Metode terapeutice Indicaii Posologie, durata i periodicitatea tratamentului Dieta 5 dup Pevzner, Dieta hiposodat ( 150

Stadiul encefalopatiei EH nu este EH latent I, I-II II II-III III

Varianta I

9

7 1 8 4 24 15 14 23 Start

6 2 3

25 Fini

5 21 22

10 13

12 16 17 20 18

19

11

55

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

TEST DE UNIRE A CIFRELOR Numele, prenumele ____________________________ Data _______Timpul efecturii testului (sec.) ________ Proba de scriere _______________________________(Numele, prenumele)

Timp, sec. < 40 40-60 61-90 91-120 121-150 > 150

Stadiul encefalopatiei EH nu este EH latent I, I-II II II-III III

Varianta II

6 2 5 3 15 21 22 19 20 18 4

7 1 Start 8

9 25 Fini 24

23

14 12 17

10

16

13 11

56

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

TEST DE UNIRE A CIFRELOR Numele, prenumele ____________________________ Data _______Timpul efecturii testului (sec.) ________ Proba de scriere _______________________________(Numele, prenumele)

Timp, sec. < 40 40-60 61-90 91-120 121-150 > 150

Stadiul encefalopatiei EH nu este EH latent I, I-II II II-III III

Varianta III

18 20 22 15 4 1 Start 6 7

17

11

19 21 3 5 2

16

12 14 23 8

13 10

24 25 Fini 9

57

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Anexa 3. Ghidul pacientului cu CHGHIDUL PACIENTULUI CU CIROZA HEPATIC Ficatul este cel mai mare organ din corpul omenesc, este situat n cadranul superior pe dreapta a abdomenului, este acoperit de coaste. Cntrete 1500 g, ceea ce nseamn 1/50 parte din masa corpului. Anatomic este format din 2 lobi: lobul stng i lobul drept, dreptul este de aproximativ 6 ori mai mare dect stngul. Ficatul este un organ foarte important pentru via, ndeplinete rolul de filtru pentru organismul uman. REINEI funciile ficatului: Sintetizeaz proteinele, factorii de coagulare ai sngelui, hemoglobina, componentele sistemului imun. Particip n metabolizarea grsimilor, glucidelor, apei i vitaminelor. Particip la buna funcionare a sistemului endocrin (particip n metabolismul hormonilor). Formarea i eliminarea bilei, fr care nu se poate efectua digestia alimentelor. Acumularea i pstrarea diverilor compui necesari pentru organismul uman: glicogenul (rezerva de glucoz a organismului), grsimi, microelemente. Detoxifierea diverilor compui care ptrund n organism din mediul nconjurtor (inclusiv a medicamentelor). Ce este ciroza hepatic? Cuvntul ciroz provine de la cuvntul grec kirrhos, ceea ce nseamn oranj, sau culoarea bronzului. n urma morii celulelor hepatice, sub aciunea diverselor cauze, esutul hepatic normal este nlocuit cu esut fibros cu formarea de noduli de regenerare, ceea ce modific toat structura ficatului. Dereglrile structurii ficatului duc i la dereglarea tuturor funciilor lui.

Ficatul normal Cauzele cirozei hepatice

Ficatul n caz de ciroz hepatic

Cel mai frecvent ciroza hepatic se dezvolt n urma aciunii ndelungate a hepatitelor virale cronice (cu virus B i C). A doua cauz foarte important este abuzul de alcool. Mai rar ciroza apare ca urmare a deficitului de evacuare a bilei, dereglarea metabolismului unor microelemente (cupru, fier etc.), n urma insuficienei cardiace, dereglrilor autoimune (cnd organismul recunoate celulele proprii ca fiind celule strine). Cu regret, frecvent cauza cirozei hepatice nu poate fi depistat, i atunci ciroza este numit criptogen (adic de cauz necunoscut).

58

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Care sunt semnele cirozei hepatice? Semnele cirozei hepatice nu depind de cauza ce a dus la apariia ei, dar determin stadiile patologiei. n stadiul iniial al cirozei (dup clasificarea internaional clasa A) nu sunt semne de complicaii ale bolii. Anume n acest stadiu este foarte important de nlturat cauza bolii, ce ar permite pstrarea esutului hepatic normal i ar permite meninerea unui mod normal de via. Ficatul are o mare proprietate de regenerare (restabilire), celulele normale pot lucra pentru sine, ct i pentru celulele bolnave. Funcia ficatului de regenerare a fost descris i n legendele Greciei Antice despre Prometeu. Zilnic venea un uliu i-i ciupea ficatul, dar peste noapte el se restabilea. Mrirea n volum a abdomenului, apariia modificrilor de contiin i comportament, sngerarea gingiilor, sngerrile din nas vorbesc deja despre complicaiile bolii (dup clasificarea internaional clasa B i C). Ciroza nu progreseaz ntotdeauna, tratamentul poate opri evoluia bolii. Ce plngeri poare avea un bolnav cu ciroz hepatic?: Obosete repede Slbete (scade n greutate) Diferite dereglri de contiin i comportament (scderea ateniei, somnolen ziua, nu poate dormi noaptea etc.) Scderea apetitului i disconfort n abdomen (balonare, se satur repede n timpul mesei) Icter (nglbenirea pielii, ochilor) Scaunul devine deschis la culoare sau alb, urina ntunecat. Dureri n burt. Edeme ale picioarelor i/sau creterea dimensiunilor abdomenului din cauza lichidului care se acumuleaz n abdomen (ascit) Sngerri: din nas, intestin, gingii, hemoroizi, dar i sngerri sub piele. Infecii bacteriene dese (ale cilor respiratorii etc.) Scderea atraciei sexuale. La brbai frecvent mrirea snilor (ginecomastie) Complicaiile cirozei hepatice Pacientul cu ciroz hepatic i rudele apropiate trebuie s cunoasc boala, complicaiile ei i s fie pregtii pentru acordarea primului ajutor medical. Encefalopatia hepatic este o afectare reversibil a creierului de ctre produii toxici care nu au fost neutralizai de ctre ficat, ca urmare a afectrii funciei ficatului. Pentru encefalopatia hepatic sunt caracteristice diferite modificri ale contienei, intelectului, comportamentului, dereglri neuro-musculare. Encefalopatia hepatic poate s nu fie manifest (nu poate fi observat de ctre pacient i persoanele din jur), o poate depista doar medicul cu ajutorul testelor speciale. Cel mai sever grad al encefalopatiei hepatice este coma (starea de incontien), la baza ei st insuficiena hepatic acut sau cronic.

59

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Ce poate duce la apariia sau accentuarea encefalopatiei? Abuz de preparate diuretice, vrsturile, diareea. De ce? Ele sunt nsoite de o pierdere mare de lichide i dereglarea compoziiei electrolitice n snge. Sngerarea din varicele esofagiene sau ale stomacului, din ulcer gastric i/sau duodenal, din eroziunile mucoasei stomacului i esofagului. De ce? n timpul sngerarilor din poriunile superioare ale tractului gastro-intestinal sngele ajunge n lumenul intestinal unde este metabolizat i absorbit. n rezultat se acumuleaz o cantitate mare de produi toxici, mai cu seam amoniac. Compuii toxici nu sunt inactivai n totalitate n ficat, i astfel ptrund n creier. n plus, n aceste condiii, creierul sufer din cauza hipoxiei. Infeciile respiratorii, ale sistemului urinar etc. Constipaiile (absorbia crescut a compuilor toxici n intestin) Mncarea bogat n proteine. De ce? Proteinele sunt principala surs de formare a amoniacului n intestin. Amoniacul principalul compus toxic ce acioneaz asupra creierului. Alcool (deprimare a sistemului nervos central i aciune toxic la funciile ficatului) Utilizarea medicamentelor ce inhib activitatea creierului (somniferele etc.)

Hemoragia digestiv n ciroza hepatica se modific circulaia sngelui prin vase. Aceasta are loc datorit distrugerii structurii normale a ficatului cu formarea nodulilor. Nodulii compreseaz vasele de snge, determinnd astfel formarea unor noi vase (anastomoze). n final se mrete presiunea n acele vase care nu sunt adaptate pentru aceasta. De exemplu: venele esofagiene i din o treime superioar a stomacului, venele ombilicale i venele rectale. Presiunea permanent crescut n aceste vase duce la dilatarea lor varicoas i pericolul de ruptur i de apariie a hemoragiei. Ce poate provoca hemoragia digestiv superioar? Aceasta poate fi provocat prin mrirea brusc a presiunii abdominale, de aceea bolnavilor cu varice esofagiene i gastrice nu li se recomand ridicarea greutilor i efectuarea exerciiilor de presare a abdomenului. Ascita (lichid n abdomen) i voma cresc riscul apariiei unei astfel de hemoragii. n caz de suspecie la hemoragia gastrointestinal: Pstrai calmul Punei ceva rece pe abdomen Culcai-v n pat Chemai ambulana Rugai rudele s anune medicul de familie Fiecare bolnav de ciroz hepatic trebuie s tie c hemoragia gastrointestinal se manifest prin vom, ce arat ca zaul de cafea i scaun lichid negru sau ce arat ca jeleu de zmeur; apare sau se acutizeaz slbiciunea pn la pierderea contiinei. Complicaiile infecioase ale cirozei hepatice Bolnavii de ciroz hepatic sunt mai susceptibili la infeciile bacteriene sau virale fa de oamenii sntoi. Mai frecvent la astfel de pacieni se ntlnesc infeciile respiratorii i a tractului urinar. Uneori se poate manifesta temperatur fr o cauz anume. Aceasta este legat de absorbia crescut din intestin a microorganismelor toxice. Aceast stare se numete endotoxicoz.

60

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

CUM S NE PURTM N CONDIII CASNICE? Odihnii-v imediat ce simii oboseala Nu ridicai greuti. Ridicarea brusc a presiunii abdominale poate provoca hemoragii gastrointestinale Ritmicitatea scaunului este foarte important pentru pacienii cu ciroz hepatic. Frecvena optim ar fi un scaun de dou ori pe zi. Bolnavilor de ciroz hepatic pentru normalizarea tranzitului intestinal i a compoziiei florei intestinale n favoarea celei benefice se recomand utilizarea lactulozei (Dufalac). Lactuloza este un preparat din zahr sintetic neabsorbabil i nedigerabil, care servete ca surs principal de energie pentru bacteriile intestinale benefice (lacto- i bifidobacteriile). n acest mod bacteriile malefice care sintetizeaz compuii toxici (n primul rnd - amoniacul) rmn fr surs de alimentaie i decedeaz. Lactuloza se administreaz n acea doz care determin un scaun semioformat, n medie de dou ori pe zi. Doza variaz de la 1-3 lingurie la 1-3 linguri. Preparatul nu are contraindicaii, poate fi administrat copiilor mici i femeilor gravide. Pentru mbuntirea digestiei bolnavilor cu ciroz hepatic li se recomand preparate enzimatice. Alegerea preparatului optim se face cu ajutorul medicului curant. Reinerea apei n organism (edeme, ascit) necesit limitarea consumului de sare pn la 5g pe zi, a lichidelor pn la 1000-1500 ml pe zi n caz de apariia ascitei (apariia lichidului n abdomen, ce se manifest prin creterea abdomenului n volum) n fiecare diminea este necesar Aprecierea masei corporale, volumul abdomenului la nivelul ombilicului (mrirea n volum a abdomenului i a masei corporale ne vorbete de creterea reinerii lichidelor n organism) Msurarea balanei lichidelor pe zi (diureza): sumarea tuturor lichidelor ingerate (ceai, cafea, ap, sup, fructe etc.); sumarea tuturor lichidelor eliminate prin urinare. Scopul comun diureza pozitiv, cu alte cuvinte bolnavul cu edeme sau ascit trebui n decurs de o zi s elimine aproximativ cu 200 ml mai mult dect a consumat: cantitatea de lichid eliminat prin urinare pe zi minus cantitatea de lichide ingerat pe zi = 200-300ml. Nu uitai c pierderea n cantiti mari de lichide cu urina poate provoca encefalopatie. Doza de diuretice trebuie hotrt mpreun cu medicul curant. Dac urina se elimin n cantiti mari, anunai urgent medicul curant. Pentru controlul nivelului de contien (stadiul encefalopatiei) noi indicm utilizarea unui test simplu scrisul. inei un zilnic i n fiecare zi scriei o fraz scurt. Artai zilnicul rudelor. Imediat ce observai modificarea scrisului, administrai Lactuloza i adresai-v medicului curant. RECOMANDRILE DIETETICE PRINCIPALE Pentru majoritatea pacienilor cu ciroz hepatic sunt suficiente 80-100 g proteine i 2500 kcal pe zi. La pacienii cu encefalopatie hepatic cronic consumul de proteine n alimentaie se reduce pn la aproximativ 50 g pe zi, preferin acordndu-se proteinelor vegetale . Trebuie excluse utilizarea apelor minerale ce conin sodiu. Alcoolul este absolut contraindicat pacienilor cu ciroz hepatic!!! Mncarea se gtete fr adugarea srii. Sarea nu trebuie s stea pe mas! Se utilizeaz pine nesrat, pesmei, biscuii, de asemenea unt nesrat. Astfel de condimente ca sucul de lmie, ceap, usturoi, mutar, piper, ptrunjel, frunza de dafin, cuioare i extract de drojdii (cu coninut minim de sare), ofer bucatelor un gust mai plcut

61

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

Se exclud orice produse ce conin sod de buctrie i praf de copt (prjituri, torturi, copturi i pine obinuit) Se exclud: marinadele, mslinele, unca, beconul, jambonul, midiile, scrumbia afumat, conserve din pete sau carne, pateu din pete sau carne, salamul, maioneza, sosurile, ngheata. Se exclud produsele conservate srate. Se permite 100 g carne de vit sau pui, iepure sau pete i 1 ou n 24 ore. Oul poate fi nlocuit cu 50 g carne. Lapte se permite doar 1 pahar. Se permite smntna degresat. Se permite orice legume sau fructe proaspete sau preparate n condiii casnice. Concluzie Ciroza hepatic nu este o maladie letal, ea poate fi i trebuie tratat. Pacienii cu ciroza hepatic trebuie s fiu sub control medical permanent. Rezultatele tratamentului descurajeaz i n acelai timp ncurajeaz. Arhitectonica dereglat a ficatului nu se va mai restabili. Dar, celulele hepatice i pstreaz capacitatea de regenerare, ceea ce permite compensarea funciei hepatice chiar i n cazul cirozei hepatice. Dup posibilitate, se nltura cauza maladiei, de exemplu, n ciroza hepatic alcoolic se exclude alcoolul, n ciroza de origine viral se indic tratament antiviral. Alegerea schemei optimale de tratament pentru fiecare pacient o poate face doar medicul specialist. S-a demonstrat, c alcoolul contribuie la decompensarea i progresarea cirozei, de aceea, se interzice folosirea oricrui tip i oricrii cantiti de alcool. Doar n cazul ndeplinirii stricte a cerinelor medicului se poate obine succes n tratamentul pacienilor cu ciroz hepatic. Comportamentul pacientului n condiii casnice determin evoluia bolii!!!

62

PROIECT Protocol clinic naional Ciroza hepatic compensat la aduli, Chiinu, Iunie 2008

BIBLIOGRAFIE1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of hepatitis C. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov. American Gastroenterological Association medical position statement: nonalcoholic fatty liver disease. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of liver chemistry tests. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov Chronic hepatitis B infection. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov Chronic hepatitis B. AASLD practice guideline. Hepatology, Vol.45, N 2, 2007, p.507-539 Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov Falck-Ytter Y., Mc.Cullough A.j. Cirrhosis. American College of Physicians. PIER, Physicians Information and Education Resource, 2006. Hepatologie bazat pe dovezi. Ghid practic naional. Sub redacia V-T. Dumbrava, Chiinu, 2005, 334 p. Iredale, Iohn P. Cirrhosis: new research provides a basis for rational and targeted treatments. BMJ. 327: 143-147, 2005 Kevin P. Moore et all The Management of Ascites in Cirrhosis: Report on the Consensus Conference of the International Ascites Club. Hepatology, Vol. 38, No.1, 2003. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov Management of hepatitis C. A national clinical guidelines. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2006 Management of hepatocellular carcinoma. National Guideline Clearinghouse, 2007, www.guideline.gov Management of primary biliary cirrhosis. National Guideline Clearinghouse, 2003, www.guideline.gov Medicina intern. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red. C.Babiuc, V.Dumbrava, Chiinu 2007. Saller, Reinhard 1. Meier, Remy 2. Brignoli, Reto 3. The Use of Silymarin in the Treatment of Liver Diseases. Drugs. 61(14):2035-2063, 2001. Schuppan Detlef; Porov Yury. Hepatic fibrosis: From bench to bedside [Conference Proceedings].J. Gastr. And Hep. Vol. 17 Sup. 3, December 2002, p S300S30. Cohrain Library - www.ovid.com. Treatment of Esophageal Varices. OMGE Practice Guideline, may 2003, D 2006-2007. . . .., , 2006, . 123-147. . , 2007, . 238-272.

63


Recommended