Case Report Open Access

Journal of Surgery [Jurnalul de Chirurgie]

Volume 10 Issue 2 16J SurgeryISSN: 1584-9341 JOS, an open access journal

Keywords: Colic diverticulosis; Diverticulitis; Entero-vesical fistula; Multiple Colo-vesical fistula

IntroducereFistulele entero-vezicale au fost descrise pentru prima dat n urm

cu peste dou milenii de catre Rufus i Ephesus [1], dar diverticuloza colic a fost semnalat ca o entitate patologic doar n secolul al XVIII-lea [2]. Etiologia acestora este variat: malignitile (20%), diverticulita i afectiunile inflamatorii ale intestinului, traumatisme (accidentale, ingestia de oase, corpi strini), iatrogenii (radioterapie, intervenii n micul bazin i regiunile herniare, explorri endoscopice) [1,3]. Anatomic, fistulele entero-vezicale se mpart n colo-vezicale, recto-vezicale, ileo-vezicale i apendiculo-vezicale [1]. Respectnd legile fizicii elementare, apariia unor fistule multiple pe acelai segment intestinal sau pe segmente aflate unul n imediata continuitate a celuilalt sunt aproape imposibile. Sunt citate n literatura fistule duble (ileo-colo-vezical, apendico-ileo-vezical) [4]. Nu am gsit publicaii care s certifice prezena unei fistule colo-recto-vezicale, n care partenerii digestivi implicai s presupun structuri parietale i gradiente presionale similare.

Patognomonice pentru fistula entero-vezical sunt din punct de vedere clinic fecaluria i/sau pneumaturia (63%) [1], diagnosticul anatomo-topografic fiind dificil (CT cu contrast, urografia micional, cistoscopia cu contrast i IRM). Tratamentul chirurgical cu morbiditatea [5] i mortalitatea cea mai sczut este cel ntr-un singur timp, presupunnd rezecia colic cu anastomoz i cistectomie parial cu cistorafie [1].

Prezentare de cazPrezentm cazul unui pacient de sex masculin, n vrst de 41

ani, din mediul urban, internat n clinica Chirurgie I din cadrul Spitalului Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure n condiii de programare. La internare pacientul acuz subfebrilitate (37,5-38C),

frisonete, fecalurie i pneumaturie, tenesme vezicale, tulburri de dinamica sexual. Istoricul afeciunii se ntinde pe o perioada de 4 ani, pacientul prezentnd fecalurie i pneumaturie intermitent, infecii urinare repetate cu uroculturi pozitive pentru Escherichia coli, urmnd la indicaia urologului cure repetate de antibioterapie intite argumentate prin antibiograme. Evoluia bolii este trenanta, cu perioade scurte asimptomatice (maxim 7-10 zile), dup care constat reinstalarea simptomatologiei urinare, nsoit de frisonete, subfebrilitate i tulburri psiho-sexuale.

Se prezint n mai multe servicii private de gastroenterologie i urologie, unde n urma examinrilor clinice i paraclinice (colonoscopie endoscopic, colonoscopie virtual, cistoscopie) este etichetat i tratat cu prostatit recidivant i ulterior chiar operat pentru boala hemoroidal. Avnd n vedere persistena simptomatologiei, apariia unor tulburri de dinamic sexual cu implicaii n viaa de cuplu, pacientul este ndrumat la Clinica de Urologie a Spitalului Clinic Judeean Trgu Mure unde se practic CT cu contrast (Figura 1) i urografie micional i cistografie (Figura 2) care ridic suspiciunea unei fistule n supap ntre domul vezical i colonul sigmoid.

AbstractAlthough there is a complete anatomical separation between urinary and digestive tract, in certain pathological

conditions, the direct proximity between the bladder and the sigmoid colon allows the development of entero-vesical fistulas. Colic diverticulosis is the second leading cause of entero-vesical fistulas, after malignancy. Usually, the entero-vesical fistula is unique, on a single bowel segment; rarely is multiple, involving different intestinal segments. We present the case of a 41 years old man, with a double fistula: sigmoido-vesical and recto-vesical, respectively. The diagnosis was challenging despite the clinical aspect included pneumaturia and fecaluria. A particular symptom was sexual dysfunction. CT scan and a pelvic MRI revealed the two fistula colo-vesical and recto-vesical. A recto-sigmoid resection with subperitoneal colo-rectal anastomosis and partial cystectomy were performed with uneventful postoperative recovery. CONCLUSION: The multiple entero-vesical fistulas developed on a single intestinal segment are extremely rare, and, to our knowledge this is the only case reported in the literature. The management is challenging, and in our opinion the resection with anastomosis and partial cystectomy is the best choice.

Theoretical and Practical Considerations in Colo-Rectal Diverticulosis Complicated with Multiple Sigmoido-Recto-Vesical FistulasClin Molnar1*, Ciprian Silaghi2, Adrian Chiujdea3, Ecaterina Daniela Dobru4, Ciprian Rosca2, Cosmin Nicolescu5, Victor Iosif Neagoe2, Vlad Olimpiu Butiurca2, Claudiu Varlam Molnar6 and Constantin Copotoiu111University of Medicine and Pharmacy Trgu Mure, Department M5 First Surgical Unit, Emergency County Hospital Trgu Mure, Romania2First Surgical Unit, Emergency County Hospital, Trgu Mure, Romania3Department of Urology, Emergency County Hospital, Trgu Mure, Romania4Department of Gastroenterology, Emergency County Hospital, Trgu Mure, Romania5University of Medicine and Pharmacy Trgu Mure, Department of Anatomy, Trgu Mure, Romania6University of Medicine and Pharmacy Trgu Mure, Department M5 First Unit of Obstetrics and Gynecology Emergency County Hospital, Trgu Mure, Romania

*Corresponding author: Clin Molnar, MD, PhD, First Surgical Unit, Emergency County Hospital Trgu Mure Str. N. Grigorescu 31/12, 540136, Trgu Mure, Mure, Romania, Tel: +40 (0) 722 69 66 10; Fax: +40 (0) 722 69 66 10; E-mail: molnar.calin@yahoo.com

Received January 09, 2014; Accepted March 13, 2014; Published September 20, 2014

Citation: Molnar C, Silaghi C, Chiujdea A, Dobru ED, Rosca C, et al. Theoretical and Practical Considerations in Colo-Rectal Diverticulosis Complicated with Multiple Sigmoido-Recto-Vesical Fistulas. Journal of Surgery [Jurnalul de chirurgie] 2014; 10(2): 165-168 [Article in Romanian] DOI: 10.7438/1584-9341-10-2-16

Copyright: 2014 Molnar C, et al. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Molnar C et al.

Volume 10 Issue 2 16J SurgeryISSN: 1584-9341 JOS, an open access journal

166

Se elibereaz colonul i rectul i vezica cu verificarea instrumentar a orificiilor fistuloase.

Se exclud endoluminal alte leziuni sincrone i se procedeaz apoi, dup expunerea ureterelor pelvine bilateral, la rezecia recto-sigmoidian de la nivelul jonciunii descendentului cu sigma pn la 2-3 cm subperitoneal. Se verific endoluminal existena altor orificii

Consultul chirurgical ridic suspiciunea unui dublu traiect fistulos, de aceea se recurge la IRM care semnaleaz prezena celui de-al doilea orificiu la nivelul rectului superior, n vecintatea jonciunii uretero-vezicale drepte, obiectivat ulterior printr-o recto-sigmoidoscopie (Figura 3 and 4). n momentul internrii pacientul prezint o stare general bun, subfebril, fr fecalurie manifest, dar cu urocultura pozitiv pentru Escherichia coli, leucocitoz (13.000/mm3), restul parametrilor biologici fiind n limite normale.

Dup o pregtire preoperatorie adecvat (local antimicrobian i mecanic anterograd) se intervine chirurgical sub anestezie general printr-o laparotomie median. Se descoper prezena unui sindrom aderenial inflamator secundar unei diverticulite, care acoleaz i ultima ans ileal, aceasta putnd fi ns eliberat (Figura 5).

La nivelul buclei inferioare a sigmoidului aderent la domul vezical precum i la nivelul rectului superior (sub repliul peritoneal) n vecintatea implantrii ureterului drept n vezica se constat cele dou fistule etajate, sigmoido- i respectiv, recto-vezical (Figura 6).

Figura 1: Computer tomografie: obiectivarea fistulei superioare sigmoido-vezicale.

Figura 3: Colonoscopia: fistula superioar (sigmoido-vezical).

Figura 4: Colonoscopia: fistula inferioar (recto-vezical).

Figura 5: Aspectul procesului inflamator local.

Figura 2: Cistografie: evidenierea orificiului fistulos.

Multiple Sigmoido-Recto-Vesical Fistulas 167

Volume 10 Issue 2 16J SurgeryISSN: 1584-9341 JOS, an open access journal

col uterin, prostat, ovarian, limfomul intestinului subire). Cauzele iatrogene sunt secundare interveniilor n micul bazin (prostatectomii, histerectomii, cura laparoscopic a herniilor). Radioterapia poate duce la enterit radic cu posibilitatea apariiei fistulelor chiar la intervale lungi (ani) dup iradiere. Ingestia unor corpi strini (oase de pui sau de pete) poate duce n mod excepional la dezvoltarea unor comunicri patologice ntre intestin i vezica urinar [1]. Privind mecanismul apariiei fistulelor entero-vezicale n cadrul bolii diverticulare, factorul inflamator i relaia de vecintate a organelor sunt decisive. S-a constatat o prevalen a sexului masculin comparativ cu cel feminin (4,1/1), uterul interpus ntre colorect i vezica urinar constituind un factor protector [1].

Legea gradientelor presionale enunata de Laplace [9] i apariia esuturilor inflamatorii peri-diverticulare pot sugera dou mecanisme de apariie a fistulelor entero-vezicale: extensia direct a diverticulului inflamat dinspre partenerul digestiv cu perforaia acestuia n vezic i cel de al doilea, mai plauzibil n diverticulita acut, eroziunea parietal a partenerului urinar de ctre un abces diverticular [13,14] prin foaierul intermediar descris de ctre Chavannaz [15]. De altfel gradientul presional dintre cele dou sisteme cavitare i apariia acestei comunicri anormale, explic specificitatea i sensibilitatea simptomelor majore (pneumaturia 71,4% din cazuri, fecaluria 51% din cazuri) [8]. Pe de alt parte, frecvena simptomelor urinare (polakiurie, disurie, tenesme vezicale, hematurie) i absena aproape complet a micturiei sesizabil de pacieni la defecaie, amn nejustificat diagnosticul etiologic al acestor bolnavi [13], etichetai i tratai timp ndelungat n mod eronat cu infecii urinare recidivate, boala hemoroidal, prostatite cronice, fapt constatat i n cazul clinic prezentat.

esutul inflamator periorificial poate constitui o clapet ce explic parial caracterul intermitent al infeciilor urinare recurente, tipice unui mecanism cu supap. n observaia noastr existena unui dublu orificiu fistulos pe segmente digestive aflate n imediata vecintate i continuitate (sigmoid i rect superior) a fost dificil de diagnosticat. Suspiciunea unor fistule etajate a justificat reexplorarea suplimentar a pacientului (colonoscopie total, cistografie micional, cistoscopie cu contrast, CT cu contrast) care au permis n final obiectivarea a doua traiecte fistuloase separate: sigmoido-vezical i recto-vezical. Examinarea paraclinic cu cea mai mare sensibilitate i specificitate este computer tomografia cu administrare de contrast (40-100%) [12,16]. Aceasta obiectiveaz traiectul fistulos n condiiile n care acesta este activ, certificat prin prezenta aerului n vezic [1]. Pneumaturia ns poate fi i expresia unei infecii cu clostridii sau a unei candidoze genito-urinare [1], de aceea excluderea acestora prin examenul sumar al urinei i urocultura este obligatorie. n cazul nostru singurul germene obiectivat a fost Escherichia coli. Autorii japonezi arat importan limitat a altor examinri (testul clinic cu ingestia de semine de mac, irigografia 45%, cistoscopia 23,2%, cistografia retrograda 11,6%, rezonan magnetic 3,2%) [1]. Rolul imagisticii prin rezonan magnetic nuclear este important n cazurile cu fistule multiple. Localizarea anatomic, aspectul esuturilor din jur, morfologia traiectelor fistuloase au implicaie n alegerea procedeului chirurgical [13,17]. n ultimii ani colonoscopia virtual pare s capete un rol important la pacienii ce nu tolereaz explorri invazive [18]. Tratamentul diverticulitei colo-rectale complicat cu fistul este prin excelen chirurgical, nchiderea spontan a fistulei fiind excepional. W.J. Mayo descrie n 1907 trei procedee chirurgicale adresate att colonului ct i vezicii urinare [19]. Indicaiile tipului de intervenie trebuie individualizate n funcie de statusul biologic al pacientului (vrsta, prezena sepsisului local i general, starea de nutriie) dar i de performan anastezico-chirurgical a echipei. n condiiile unui pacient tnr, fr patologie asociat, operaia ntr-un singur timp (rezecie colic cu anastomoza per primum fr colostomie de protecie) este cea mai utilizat (70%) [20]. Pacienilor cu condiii mai precare (vrstnici, tarai) vor beneficia de rezecie cu anastomoz i

fistuloase i apoi se realizeaz o cistectomie parial cu cistorafie per primam monoplan cu fire lent resorbabile i lsarea demeurre a unei sonde Foley de 14 Ch.

Continuitatea tubului digestiv se restabilete printr-o anastomoz colo-rectal termino-terminal monoplan. Se verific etaneitatea cistorafiei cu albastru de metilen instilat pe sonda vezical i dup toaleta cavitii peritoneale se plaseaz un tub de dren decliv, peri-anastomotic exteriorizat n fosa iliaca dreapta prin contra-incizie. Evoluia postoperatorie a fost favorabil, cu externare n ziua a 14-a, plaga vindecat per primam i uroculturile postoperatorii repetate fiind negative. La 21 zile post-operator se suprim sonda urinar, iar 2 luni post-operator pacientul este asimptomatic, fr acuze digestive i urinare, re-inserat social i familial. Examenul histopatologic al pieselor operatorii confirm diverticuloza acolo-rectal i a infirmat malignitatea.

DiscuiiDin punct de vedere clinic diverticuloza colic poate fi simptomatic

sau asimptomatic. Prevalena diverticulozei i a diverticulitei este strns corelat cu vrsta (aproximativ 30% la indivizii de peste 50 de ani i 66% la populaia peste 85 ani) [6]. Exist o distribuie anatomic diferit a bolii diverticulare n funcie de arealul geografic al pacienilor; alimentaia srac n reziduuri crete riscul apariiei afeciunii, dieta srac n fibre crescnd incidenta bolii [7]. Este demonstrat statistic implicarea mai frecvent a colonului stng n rile vestice (99%) i a colonului drept n rile asiatice [7,8]. Migraia populaional i mprumutarea dietelor vestice n rile asiatice au crescut incidenta diverticulozei colonului stng i n aceast zon geografic[8]. Diverticulita este cea mai frecvent complicaie a diverticulozei i apare n peste 90% din cazuri pe colonul sigmoid [9,10]. Din totalul pacienilor spitalizai cu diagnosticul de diverticulit acut un numr important (15-30%) necesit tratament chirurgical [9]; unii autori recomand colectomiile dup al doilea episod de recuren [9] alii doar dup al patrulea [11]. n cazul pacienilor imunodeprimati chirurgia este indicat dup primul episod [9]. Young-Fadok semnaleaz apariia fistulelor entero-vezicale n 2% din cazuri [12], iar dintre cei ce reclam tratament chirurgical pentru boala diverticular, aproximativ 20% prezint fistule, 65% dintre acestea fiind colo-vezicale [12]. Dintre afeciunile inflamatorii ce duc la apariia fistulelor entero-vezicale, diverticulita este responsabil n 50-70% din cazuri. Alturi de aceasta sunt citate: boala Crohn (10%), diverticulita Meckel, coccidiomicoza genito-urinar, actinomicoza pelvin i boala Fabry. Etiologia inflamatorie este secundar ns, pe primul loc situndu-se neoplasmele (colo-rectal, vezico-urinar,

Figura 6: Evidenierea introperatorie a fistulei superioare i suprimarea prin digitoclazie a traiectului fistulos sigmoido-vezical.

Molnar C et al.

Volume 10 Issue 2 16J SurgeryISSN: 1584-9341 JOS, an open access journal

168

colostomie n amonte, sau procedeul Hartmann. Intervenia n trei timpi este astzi adresat doar pacienilor cu risc anestezico-chirurcigal crescut, cu abcese peri-diverticulare i semne de impregnare septic, colostomia fiind primul gest chirurgical asociat ns unei terapii intensive energice [21].

n observaia noastr s-a practicat operaia ntr-un singur timp, pregtirea general i local a colonului fiind posibile. Fiind vorba de o fistul dubl etajat, s-a efectuat rezecie recto-sigmoidian cu anastomoz colo-rectal termino-terminal monoplan, fr colostomie. Pentru a preveni recidiva i a permite ridicarea orificiului inferior, intervenia a respectat ghidul Societii Americane de Chirurgie a Cancerului Colonic i Rectal (2006), conform cruia marginea de rezecie distal trebuie s coboare sub locul n care tenia colic atinge rectul superior [22].

Atitudinea asupra vezicii urinare este difereniat. n situaia n care orificiul fistulos nu este gsit intraoperator se poate recurge la plombaj cu epiploon a zonei vezicale implicate n procesul inflamator i plasarea unei sonde Foley pentru 1-2 sptmni. Dac fistula este evideniat sutura acesteia poate fi opiunea de ales [23]. Uneori, datorit procesului aderenial se recurge la cistotomie diagnostic [8]. Cistectomia parial pn n esut sntos, menajnd implantrile vezico-ureterale, cu cistografie per primam i sondaj vezical demeurre 2-3 sptmni este astzi cea mai acceptat [1,8]. n situaia fistulelor duble, sutura este iluzorie; de aceea noi am optat pentru rezecie parial a vezicii cu sutur per primam monoplan i plasarea unei sonde Foley ce permite i controlul intraoperator al etaneitii acesteia, folosind instilarea de albastru de metilen.

ConcluziiPosibilitatea unei fistule colo-recto-vezicale etajate n diverticulita

acolo-rectal este o entitate rar, nemaifiind citat n literatur. Pneumaturia i fecaluria sunt patognomonice; n condiiile unui pacient tnr, netarat, cu perturbri ale vieii sexuale i modificri psihosomatice datorate unei afeciuni non-neoplazice, examinrile i reexaminrile imagistice i endoscopice sunt cele justificate, nicidecum tratamentele simptomatice. Intervenia chirurgical ntr-un singur timp (rezecia recto-sigmoidian cu anastomoz colo-rectal concomitent cu cistectomia parial urmat de cistorafie) pare a fi soluia de ales.

Conflict de interese

Autorii nu declar niciun conflict de interese.

Bibliografie

1. Mukherjee T, Sirsat R (2006) Colo-vesical fistula presenting as urinary tract infection. J Assoc Physicians India 54: 488-490.

2. Levy SB, Fitts WT Jr, Lench JB (1967) Surgical treatment of diverticular disease of the colon: evaluation of an eleven-year period. Ann Surg 166: 947-954.

3. Nishimori H, Hirata K, Fukui R, Sasaki M, Yasoshima T, et al. (2003) Vesico-ileosigmoidal fistula caused by diverticulitis: report of a case and literature review in Japan. J Korean Med Sci 18: 433-436.

4. Kawamura YJ, Sugamata Y, Yoshino K, Abo Y, Nara S, et al. (1998) Appendico-ileo-vesical fistula. J Gastroenterol 33: 868-871.

5. Tang YZ, Booth TC, Swallow D, Shahabuddin K, Thomas M, et al. (2012) Imaging features of colovesical fistulae on MRI. Br J Radiol 85: 1371-1375.

6. Larsson PA (1997) [Diverticulitis is increasing among the elderly. Significant cause of morbidity and mortality]. Lakartidningen 94: 3837-3840, 3842.

7. Chan CC, Lo KK, Chung EC, Lo SS, Hon TY (1998) Colonic diverticulosis in Hong Kong: distribution pattern and clinical significance. Clin Radiol 53: 842-844.

8. Yang HY, Sun WY, Lee TG, Lee SJ (2011) A case of colovesical fistula induced by sigmoid diverticulitis. J Korean Soc Coloproctol 27: 94-98.

9. Ravinder K. Annamaneni, NanaKram Agrarwal (2005) Gastrointestinal Surgery in older adults. Practical gastroenterology.. USA

10. Lupascu C, Vlad N, Andronic D, Nistor A, Trifan A, et al. (2005) Fistula sigmoido-vezical caz clinic. Jurnalul de Chirurgie, Iasi; 1: 419-422.

11. Salem L, Veenstra DL, Sullivan SD, Flum DR (2004) The timing of elective colectomy in diverticulitis: a decision analysis. J Am Coll Surg 199: 904-912.

12. Mileski WJ, Joehl RJ, Rege RV, Nahrwold DL (1987) One-stage resection and anastomosis in the management of colovesical fistula. Am J Surg 153: 75-79.

13. Melchior S, Cudovic D, Jones J, Thomas C, Gillitzer R, et al. (2009) Diagnosis and surgical management of colovesical fistulas due to sigmoid diverticulitis. J Urol 182: 978-982.

14. Najjar SF, Jamal MK, Savas JF, Miller TA (2004) The spectrum of colovesical fistula and diagnostic paradigm. Am J Surg 188: 617-621.

15. Lockhart-Mummery HE (1958) Vesico-intestinal fistula. Proc R Soc Med 51: 1032-1036.

16. Amendola MA, Agha FP, Dent TL, Amendola BE, Shirazi KK (1984) Detection of occult colovesical fistula by the Bourne test. AJR Am J Roentgenol 142: 715-718.

17. Ravichandran S, Ahmed HU, Matanhelia SS, Dobson M (2008) Is there a role for magnetic resonance imaging in diagnosing colovesical fistulas? Urology 72: 832-837.

18. Nadr I, Ozn Y, Kili ZM, Ouz D, Ulker A, et al. (2011) Colovesical fistula as a complication of colonic diverticulosis: diagnosis with virtual colonoscopy. Turk J Gastroenterol 22: 86-88.

19. Mayo WJ, Wilson LB, Giffin HZ 1907 Acquired diverticulitis of the large intestine. Surg Gynec Obstet; 5: 8.

20. Wedell J, Banzhaf G, Chaoui R, Fischer R, Reichmann J (1997) Surgical management of complicated colonic diverticulitis. Br J Surg 84: 380-383.

21. Vasilevsky CA, Belliveau P, Trudel JL, Stein BL, Gordon PH (1998) Fistulas complicating diverticulitis. Int J Colorectal Dis 13: 57-60.

22. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD (2006) Standards Committee of American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 49: 939944.

23. Ferguson GG, Lee EW, Hunt SR, Ridley CH, Brandes SB (2008) Management of the bladder during surgical treatment of enterovesical fistulas from benign bowel disease. J Am Coll Surg 207: 569-572.

Submit your next manuscript and get advantages of OMICS Group submissionsUnique features:

Userfriendly/feasiblewebsite-translationofyourpaperto50worldsleadinglanguages AudioVersionofpublishedpaper Digitalarticlestoshareandexplore

Special features:

350OpenAccessJournals 30,000editorialteam 21daysrapidreviewprocess Qualityandquickeditorial,reviewandpublicationprocessing IndexingatPubMed(partial),Scopus,EBSCO,IndexCopernicusandGoogleScholaretc SharingOption:SocialNetworkingEnabled Authors,ReviewersandEditorsrewardedwithonlineScientificCredits Betterdiscountforyoursubsequentarticles

Submityourmanuscriptat:http://www.omicsonline.org/submission

TitleAbstract