8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

1/119

Ingrijirea bolnavului cu tuberculoza pulmonara

sanatate

+ Font mai mare| - Font mai mic

http://ts%28%27body%27%2C1%29/http://ts%28%27body%27%2C-1%29/http://ts%28%27body%27%2C1%29/http://ts%28%27body%27%2C-1%29/

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

2/119

MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII

DOCUMENTE IMI!"#E

$are on t%itter $are on&aceboo'$are ontumblr$are on lin'e(inMore$aring ervice)0

C"*IT"TE" UC"!",#O,#IU-I" .C"*UM O#I/

TUTUNU!

"!COO!U! ETI!IC - NOTIUNI0ENE#"!E

1iper)en)ibilitatea

NOTIUNI DE ,I1O!O0IE "CO,I!U!UI 2 MEDIC DENTIT

CO!ECITOTOMI"

FIC"TU!0ON"#T#O"

3Clorzo4azona5 6 pentru &ebramu)culara

!ucrare (e Diploma "ITENT"MEDIC"!" - "TMU! #ONIC

TE#MENI importanti pentru ace)t(ocument

aparatul re)pirator7 lim&angitacarcinomatoa)a7 7 plamanialveolari7arborele bron$ic7

http://www.scrigroup.com/sanatate/Ingrijirea-bolnavului-cu-tuber93221.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/Ingrijirea-bolnavului-cu-tuber93221.phphttp://www.addthis.com/bookmark.php?v=250&winname=addthis&pub=xa-4e60bad147f7d35b&source=tbx32-250&lng=en&s=tumblr&url=http%3A%2F%2Fwww.scrigroup.com%2Fsanatate%2FIngrijirea-bolnavului-cu-tuber93221.php&title=Ingrijirea%20bolnavului%20cu%20tuberculoza%20pulmonara&ate=AT-xa-4e60bad147f7d35b/-/-/5165beb7f4fd4c96/2/50c493b2a6656825&frommenu=1&ips=1&uid=50c493b2a6656825&ct=1&pre=http%3A%2F%2Fwww.scrigroup.com%2Fterm%2Ftehnici-de-ingrijire-a-bolnavului-lucretia-titirca-online_c-13.php&tt=0&captcha_provider=nucaptchahttp://www.addthis.com/bookmark.php?v=250&winname=addthis&pub=xa-4e60bad147f7d35b&source=tbx32-250&lng=en&s=tumblr&url=http%3A%2F%2Fwww.scrigroup.com%2Fsanatate%2FIngrijirea-bolnavului-cu-tuber93221.php&title=Ingrijirea%20bolnavului%20cu%20tuberculoza%20pulmonara&ate=AT-xa-4e60bad147f7d35b/-/-/5165beb7f4fd4c96/2/50c493b2a6656825&frommenu=1&ips=1&uid=50c493b2a6656825&ct=1&pre=http%3A%2F%2Fwww.scrigroup.com%2Fterm%2Ftehnici-de-ingrijire-a-bolnavului-lucretia-titirca-online_c-13.php&tt=0&captcha_provider=nucaptchahttp://www.addthis.com/bookmark.php?v=250&winname=addthis&pub=xa-4e60bad147f7d35b&source=tbx32-250&lng=en&s=linkedin&url=http%3A%2F%2Fwww.scrigroup.com%2Fsanatate%2FIngrijirea-bolnavului-cu-tuber93221.php&title=Ingrijirea%20bolnavului%20cu%20tuberculoza%20pulmonara&ate=AT-xa-4e60bad147f7d35b/-/-/5165beb7f4fd4c96/3/50c493b2a6656825&frommenu=1&uid=50c493b2a6656825&ct=1&pre=http%3A%2F%2Fwww.scrigroup.com%2Fterm%2Ftehnici-de-ingrijire-a-bolnavului-lucretia-titirca-online_c-13.php&tt=0&captcha_provider=nucaptchahttp://www.scrigroup.com/sanatate/Ingrijirea-bolnavului-cu-tuber93221.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/Ingrijirea-bolnavului-cu-tuber93221.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/Ingrijirea-bolnavului-cu-tuber93221.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/CAVITATEA-BUCALA-PROPRIUZISA-C23277.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/CAVITATEA-BUCALA-PROPRIUZISA-C23277.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/TUTUNUL14688.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/ALCOOLUL-ETILIC-NOTIUNI-GENERA64845.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/ALCOOLUL-ETILIC-NOTIUNI-GENERA64845.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/Hipersensibilitatea63433.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/NOTIUNI-DE-PSIHOLOGIE-A-COPILU61248.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/NOTIUNI-DE-PSIHOLOGIE-A-COPILU61248.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/COLECISTOSTOMIA25995.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/FICATUL13147.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/GONARTROZA64565.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/Clorzoxazona-pentru-febra-musc41674.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/Clorzoxazona-pentru-febra-musc41674.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/Lucrare-de-Diploma-ASISTENTA-M83416.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/Lucrare-de-Diploma-ASISTENTA-M83416.phphttp://www.scrigroup.com/term/aparatul-respirator_c-13.phphttp://www.scrigroup.com/term/limfangita-carcinomatoasa_c-13.phphttp://www.scrigroup.com/term/limfangita-carcinomatoasa_c-13.phphttp://www.scrigroup.com/term/plamani-alveolari_c-13.phphttp://www.scrigroup.com/term/plamani-alveolari_c-13.phphttp://www.scrigroup.com/term/arborele-bronhic_c-13.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/Ingrijirea-bolnavului-cu-tuber93221.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/Ingrijirea-bolnavului-cu-tuber93221.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/Ingrijirea-bolnavului-cu-tuber93221.phphttp://www.addthis.com/bookmark.php?v=250&winname=addthis&pub=xa-4e60bad147f7d35b&source=tbx32-250&lng=en&s=tumblr&url=http%3A%2F%2Fwww.scrigroup.com%2Fsanatate%2FIngrijirea-bolnavului-cu-tuber93221.php&title=Ingrijirea%20bolnavului%20cu%20tuberculoza%20pulmonara&ate=AT-xa-4e60bad147f7d35b/-/-/5165beb7f4fd4c96/2/50c493b2a6656825&frommenu=1&ips=1&uid=50c493b2a6656825&ct=1&pre=http%3A%2F%2Fwww.scrigroup.com%2Fterm%2Ftehnici-de-ingrijire-a-bolnavului-lucretia-titirca-online_c-13.php&tt=0&captcha_provider=nucaptchahttp://www.addthis.com/bookmark.php?v=250&winname=addthis&pub=xa-4e60bad147f7d35b&source=tbx32-250&lng=en&s=tumblr&url=http%3A%2F%2Fwww.scrigroup.com%2Fsanatate%2FIngrijirea-bolnavului-cu-tuber93221.php&title=Ingrijirea%20bolnavului%20cu%20tuberculoza%20pulmonara&ate=AT-xa-4e60bad147f7d35b/-/-/5165beb7f4fd4c96/2/50c493b2a6656825&frommenu=1&ips=1&uid=50c493b2a6656825&ct=1&pre=http%3A%2F%2Fwww.scrigroup.com%2Fterm%2Ftehnici-de-ingrijire-a-bolnavului-lucretia-titirca-online_c-13.php&tt=0&captcha_provider=nucaptchahttp://www.addthis.com/bookmark.php?v=250&winname=addthis&pub=xa-4e60bad147f7d35b&source=tbx32-250&lng=en&s=linkedin&url=http%3A%2F%2Fwww.scrigroup.com%2Fsanatate%2FIngrijirea-bolnavului-cu-tuber93221.php&title=Ingrijirea%20bolnavului%20cu%20tuberculoza%20pulmonara&ate=AT-xa-4e60bad147f7d35b/-/-/5165beb7f4fd4c96/3/50c493b2a6656825&frommenu=1&uid=50c493b2a6656825&ct=1&pre=http%3A%2F%2Fwww.scrigroup.com%2Fterm%2Ftehnici-de-ingrijire-a-bolnavului-lucretia-titirca-online_c-13.php&tt=0&captcha_provider=nucaptchahttp://www.scrigroup.com/sanatate/Ingrijirea-bolnavului-cu-tuber93221.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/Ingrijirea-bolnavului-cu-tuber93221.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/Ingrijirea-bolnavului-cu-tuber93221.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/CAVITATEA-BUCALA-PROPRIUZISA-C23277.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/CAVITATEA-BUCALA-PROPRIUZISA-C23277.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/TUTUNUL14688.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/ALCOOLUL-ETILIC-NOTIUNI-GENERA64845.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/ALCOOLUL-ETILIC-NOTIUNI-GENERA64845.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/Hipersensibilitatea63433.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/NOTIUNI-DE-PSIHOLOGIE-A-COPILU61248.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/NOTIUNI-DE-PSIHOLOGIE-A-COPILU61248.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/COLECISTOSTOMIA25995.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/FICATUL13147.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/GONARTROZA64565.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/Clorzoxazona-pentru-febra-musc41674.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/Clorzoxazona-pentru-febra-musc41674.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/Lucrare-de-Diploma-ASISTENTA-M83416.phphttp://www.scrigroup.com/sanatate/Lucrare-de-Diploma-ASISTENTA-M83416.phphttp://www.scrigroup.com/term/aparatul-respirator_c-13.phphttp://www.scrigroup.com/term/limfangita-carcinomatoasa_c-13.phphttp://www.scrigroup.com/term/limfangita-carcinomatoasa_c-13.phphttp://www.scrigroup.com/term/plamani-alveolari_c-13.phphttp://www.scrigroup.com/term/plamani-alveolari_c-13.phphttp://www.scrigroup.com/term/arborele-bronhic_c-13.php

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

3/119

Scoala Postliceala Sanitara Fundeni

Ingrijirea bolnavului cu tuberculoza

pulmonara

Motto:Sa avem seninatatea de a accepta ceea ce nu poate fi schimbat, curajul de a schimba ceea ce trebuie schimbat siintelepciunea de a alege intre aceste posibilitati

( Reiner)

Introducere

Denumita boala secolului al!I!lea" secolul romantic" tuberculo#a" se s$une ca $ro%oaca stari eu&orice si are $uteri a&rodisiace'Nu

$utini scriitori sunt aceia care au murit din cau#a ei( No%alis" S)elle*" +eats" Ed,ar Allan Poe" Fran# +a&-a" Nicolae .alcescu" Alecu Russo"

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

4/119

Iulia /asdeu' Moartea %ine la o %arsta relati% &ra,eda" ast&el re#ultand si su$ranumele de moartea tineretii 0de e1em$lu +eats moare la doar 23

de ani" Carlo%a la 22 de ani" +a&-a la 45 de ani6 " 7eor,e To$arceanu a&irmand( are de mult $entru $oeti8 un &el de slabiciune''sar #ice ca

anume8 ii $lace sa distru,a cei mai de $ret $e lume'

Considerand menirea $oe#iei aceea de a %orbi des$re om" 7eor,e To$arceanu" in $oe#ia numita .acilul lui +oc) din colectia

.alade triste si %esele " reuseste sa creione#e un $ortret ori,inal" interesant si nu in ultimul rand real al acestei boli' Descris dre$t cel mai mare

dusman al s$eciei umane " acest %ra9mas de moarte al ,enului uman8 ataca si distru,e in &iecare an8 nu #ece" nu o suta''ci mii si mii de %ieti" 8 ci

#eci de mii si sute de mii de tinereti8 ca 9udecandul du$a is$ra%ile lui crunte8 si du$a lacomie" a$are cat un munte: " e mititel''dar rau: si

undei multa lume acolo e si el " de orice abu# $ro&ita re,ia de tutunuri ii &ace mult rabat; 8 la bauturi s$irtoase e cointeresat8 la $andain%i#ibil8 in lu$ta marea %ietii e mic" dar e teribil " asa ca orice om cuminte sa cu,ete mai des8 ca nare nici o ,raba si nici un interes8 sa moara

de &ti#ie '

Daca aruncam o $ri%ire in editia din luna noiembrie a anului

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

5/119

Nascut la

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

6/119

Hollstein tim$ de 4 ani" tim$ in care desco$era si imbunatateste metodele de &i1are " colorare si &oto,ra&iere a bacteriilor" munca obositoare care

are ca re#ultat $ublicarea in = a unui studiu asu$ra bolilor cau#ate de in&ectiile bacteriene ale ranilor' Prin acest studiu el $une ba#ele

stiinti&ice ale controlului acestor in&ectii'

In

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

7/119

al-(oilea motiv e)te &aptul ca am &o)t a&ectat (e acea)ta boala )i orice in(ivi( trebuie )a &ie con)tient ca(atorita viciilor8 neglijentei )au in(i&erentei contribuie la agravarea bolii )i implicit la prelungirea (uratei (evin(ecare )i a perioa(ei (e convale)centaB

ultimul motiv ar &i acela al in&ormarii )ocietatii8 lucrul ace)ta putan( a reu)i (oar in ma)ura (i)ponibilitatiicelorlalti (e a a&la cat mai multe (e)pre boala9

Definire

Tuberculo#a este o boala in&ectioconta,ioasa s$eci&ica" $rodusa

de bacterii de ,enulMycobacterium0a,entul $rinci$al&iind(Mycrobacterium tuberculosis6 '

Datorita $articularitatilor sale e$idemiolo,ice si clinice"

tuberculo#a constituie un ca$itol am$lu si" intro anumita masura"

autonom al $atolo,iei in&ectioase'

Particularitatile amintite $ot &i ast&el sinteti#ate(

K tuberculo#a a &ost si este inca o boala larg raspandita$e intrea,a su$ra&ata a ,lobului' Studiile ar)eolo,ice si marturiile istorice su,erea#a

ca" itinial s$oradic" a$oi e$idemic si in &inal endemic" tuberculo#a a&ectea#a s$ecia umana de cel $utin 3555 ani' In trecut datorita e1tensiei salein masa $o$ulatiei si caracterului sau $ractic incurabil" tuberculo#a a &ost considerata secole dea randul dre$t un redutabil $ericol social $entrucare nu e1istau remedii e&iciente'

In ultimii ?5 de ani" desi au de%enit dis$onibile mi9loace si strate,ii e&icace de combatere a

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

8/119

bolii" tuberculo#a continua sa re$re#inte" la scara mondiala" o $roblema ,ra%a de sanatate comunitara'

Date recente ale Gr,ani#atiei Mondiale ale Sanatatii 0GMS6 arata ca in $re#ent a$ro1imati% o treime din $o$ulatia lumii este

a&ectata cu M*cobacterium tuberculosis si ca anual se inre,istrea#a circa doua milioane de ca#uri noi de imbolna%ire'

G trasatura caracteristica a distributiei ,eo,ra&ice a tuberculo#ei este neuniformitatea' E1ista o discre$anta &la,ranta intre situatia

e$idemiolo,ica a bolii din multe din tarile a%ansate ale emis&erei nordice 0in s$ecial din Euro$a si America de Nord6 si cea din tarile din curs dede#%oltare 0din A&rica" Asia sau Gceania6 ' In $rimele" tuberculo#a a inre,istrat du$a cel deal doilea ra#boi mondial un declin e%ident"

considerat de multi dre$t un $reambul al eradicarii ei" in tim$ ce in ultimele boala nu a incetat sa re$re#inte un ade%arat &la,el social' In $lus"

in ultimii

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

9/119

Nu intam$lator tuberculo#a nu li$seste din ca$itolul dia,nosticului di&erential al marii ma9oritati a bolilor res$iratorii si al unei

bune $arti din cele e1trares$iratorii' Iar &a$tul ca mani&estarile clinice initiale ale bolii sunt de re,ula nes$eci&ice" constituie un redutabil

)andica$ in corecta lor e%aluare de catre nes$ecialisti si in $rimul rand de catre medicii din reteaua aistentei $rimare" care rece$tea#a bolna%ii de

tuberculo#a cu sim$tome'

K sub as$ect terapeutic" tuberculo#a a &ost si inca este o boala ,reu curabila' E1i,entele c)imiotera$iei antituberculoase moderne" al carei$otential curati% se a$ro$rie de

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

10/119

I#toric S$re deosebire de alte boli in&ectioase a caror conta,io#itate a &ost din toate %remurile unanim recunoscuta" ideile des$reconta,io#itatea tuberculo#ei au &ost contradictorii" in &unctie de e$oci si tari' Din cartile sanscrite reiese &a$tul ca indienii %ec)i cunosteau

conta,io#itatea &ti#iei" inter#icand ast&el bra)manilor sa se casatoreasca cu &emei in &amilia carora e1istau su&erin#i de aceasta boala' Fa$tul ar

$utea &i inter$retat si in sensul conce$tiei ereditare a bolii" dar in ede 0anii

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

11/119

Code1urile ,ermane medicale 0Code1ul din Lei$#i," sec' !III6 enumera tuberculo#a intre alte boli conta,ioase cu mare ras$andire'

In Code1ul " $ublicat de Sud)o&&" tuberculo#a este mentionata ca $rima boala de care trebuie sa te &eresti si care se ia $rin trecerea aerului

im$ur de la un om la altul'

In Re,imen Sanitatis Sulernitatum " .iblia in %ersuri a scolii medicale de la Salermo din secolul !I" in care se sublinia#aconta,io#itatea bolii 0$usa in rand cu scabia si $ediculo#a6 ; &ebris acuta" &tisis" scabies" $edicon" sacer i,nis" ant)ra1" li$$a le$ra" nobisconta,ia $raestant '

Cel dintai care a&irma clar" desi &ara o do%ada stiinti&ica" natura in&ectoconta,ioasa a tuberculo#ei este Fracastorius din erona"

$recursor ins$irat al e$idemiolo,iei moderne" care in cartea sa De conta,ione et conta,iosis Morbis din

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

12/119

In anul

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

13/119

Denumirea de o&tica sau )ectica se ,aseste $rima data in scrierile lui Dimitrie Cantemir 0

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

14/119

Curba mortalitatii T.C" sin,ura care $oate &i $ractic urmarita din secolul trecut" inre,istrea#a" du$a la

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

15/119

Mortalitatea la co$ii 05

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

16/119

$tiologie

Agent patogen

A,entii $ato,eni ai tuberculo#ei umane sunt bacterii de ,enul Mycrobacterium" ,en unic al &amilieiMycrobacteriaceae" din

ordinul%ctionomycetales'

7enul cu$rinde $este >5 de s$ecii care au in comun(

&orma baciliara

imobilitatea

acidoalcoolore#istenta

multi$licarea lenta

aerobio#a obli,atorie

Du$a

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

17/119

Cla#ificarea microbacteriilor

A,entii tuberculo#ei umane sunt ,ru$ati in com$le1ulM& tuberculosis" &ormat din s$eciileM&tuberculosis( M& bo'is si M&

africanum' Toate aceste s$ecii sunt strict $ato,ene" ,ermenii nemulti$licanduse decat in tesuturile or,anismului $ara#it 0$ara#itism

obli,atoriu6 '

Sc)emele ta1onomice &olosite in $re#ent in microbiolo,ia clinica im$art cele circa 5 de s$ecii microbacteriene care $ot &i i#olatela om du$a urmatoarele ctiterii ma9ore(

$ato,enitatea la om 0stricta" $otentiala sau nula6 ;

% %ite#a cresterii $e medii arti&iciale 0lenta sau ra$ida6 " si

$i,mentatia coloniilor 0necromo,ene si cromo,ene6 '

K Du$a criteriulpatogenitatii" o $rima distinctie trebuie &acuta intre microbacteriile tuberculoase si cele netuberculoase(

Com$le1ulM& tuberculosis0strict $ato,en6 (M& tuberculosis0necromo,en6 "M& bo'is0necromo,en6 "M& africanum0necromo,en6 '

Microbacterii netuberculoase potential)patogene(

a6 cu crestere lenta(

com$le1ulM& a'ium0necromo,en6 (M& "ansasii0&otocromo,en6"M& scrofulaceum0scotocromo,en6"M& ulcerans0necromo,en6"M&

marinum0&otocromo,en6 "M& *enopi0scotocromo,en6 "M& szulgai0scotocromo,en6 "M& simiae0&otocromo,en8

necromo,en6 "M&$aemop$ilum0necromo,en6 '

b6 cu crestere rapida(M& fortuitum0necromo,en6 "M& c$elonei0necromo,en6 '

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

18/119

c6 M&leprae'

Microbacterii netuberculoase nepatogene(

a6 cu crestere lenta(M& gordonae0scotocromo,en6 "M& gastri0necromo,en6 " com$le1ulM& terrae" M& fla'escens0scotocromo,en6 '

b6 cu crestere rapida(M& smegmatis0necromo,en6 "M& 'accae0necromo,en6 si com$le1ulM&parafortuitum0necromo,en6 '

K +iteza cresterii in culturi0lenta sau ra$ida6 ' Ma9oritatea s$eciilor microbacteriene se multi$lica lent" cu un tim$ de re$licare 0tim$ de,eneratie 6 de

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

19/119

testul niacinei$o#iti%' = din tul$inile de M' tuberculosis $roduc niacina 0acid nicotinic6 care" e1cretata in mediul de cultura" $oate &i e1trasa

si e%identiata bioc)imic' Prin contrast M' bo%is si ma9oritatea microbacteriilor netuberculoase sunt niacinne,ati%e;

alte teste bioc$imice 0testul catala#ei" testul nitratreducta#ei" testul c)imiosensibilitatii la PAS s'a'6 care $ermit in unele ca#uri$roblema

di&erentierea M' tuberculosis de M' bo%is si de micobacteriile ati$ice'

Identi&icarea e1acta a s$eciilor sau ,ru$urilor de s$ecii 0com$le1e 6 de micobacterii netuberculoase este o o$eratie laborioasa"de com$etenta laboratoarelor de re&erinta'

Te#tarea c&imio#en#ibilitatii micobacteriilorconsta in com$ararea cresterii ,ermenilor $e mediimartor 0&ara medicamente6 si

$e mediitest 0cu medicamente incor$orate6 du$a insamantarea unui esantion re$re#entati% din $o$ulatia bacteriana testate 0inoculul6 ' Pe

mediulmartor cresterea este constanta" in tim$ ce $e mediultest cresc numai ,ermenii cu c)imiore#istenta'

trucura bioc&imica

.acilii tuberculosi contin =5=? a$a si

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

20/119

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

21/119

K bolna'ii de tuberculoza pulmonara baciliferiin s$ecial $urtatori de le#iuni ca%itare" in $erioada care $recede de$istarea si a$licarea

c)imiotera$iei s$eci&ice' Ma9oritatea acestor bolna%i elimina #ilnic $rin s$uta $ana la

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

22/119

des)idratati ai $icaturilor bacili&ere continand &iecare

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

23/119

Indi&erent de mecanismul contaminarii" sansele de in&ectie sunt cu atat mai mari cu cat sursa de bacili este mai intens bacili&era"

contactul intre contaminant si contaminat este mai a$ro$iat si mai $relun,ir" iar $atrunderea ,ermenilor in or,anism se re$eta de mai multe ori

0co$ii cu contact bacilar intra&amiliar" &ocare necunoscute de tuberculo#a in scoli" internate sau ca#armi" $ersonal de in,ri9ire a bolna%ilor de

tuberculo#a s'a' 6 '

Ra#pun#ul la tuberculina

Tuberculina a &ost $re$arata de R' +oc) 0

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

24/119

Testul tuberculinic negati' indica aner,ia $ielii la tuberculo$roteine" aner,ie intalnita la $ersoanele inca nein&ectate cu bacili

tuberculosi" nici $e cale naturala si nici arti&iciala 0%accinat6 ' In mod e1ce$tional" cau#a aner,iei $oate &i sterili#area in&ectiei 0re%ersiunea

aler,iei6 '

In urmatoarele situatii" relati% rar intalnite" o IDR ne,ati%a nu e1clude $re#enta in&ectiei(

$rimoin&ectie &oarte recenta 0in &a#a antial,erica6 ;

sarcoido#a" lim&o,ranulomato#a mali,na" neo$la#ii a%ansate 0boli asociate cu o de$resiune a reactiilor de )i$ersensibilitate intar#iata6 ;

in tuberculo#ele &oarte ,ra%e; miliare" menin,ite" &ti#ii terminale si in unele tuberculo#e comune areacti%e '

Ecli$se tem$orare ale reactiei de tuberculina $ot &i determinate de unele boli in&ectioase acute 0ru9eola si mai rar ,ri$a" tuse

con%ulsi%a" scarlatina s'a' 6 " case1ia" socul traumatic sau c)irur,ical" menstructia si ,ra%iditatea" re#ele ! sau ultra%iolete" corticotera$ia s'a' '

Testul tuberculinic $o#iti% indica $re#enta in&ectiei" dar nu $oate di&erentia aler,icul 1sanatos1de aler,icul $urtator de le#iuniacti%e 0bolna%6 ori cicatricele 0%indecat6 '

In&ectiile intense 0&orte6 indica un risc crescut 0statistic6 de boala acti%a" dar ca semn i#olat nu $re#inta semni&icatiedia,nostica'

La om" )i$ersensibilitatea la anti,enele bacilare $ersista tim$ indelun,at du$a %indecarea clinica a in&ectiei $rimare ca urmare a

su$ra%ietuirii unui numar redus de ,ermeni in le#iunile re#iduale 0stimul anti,enic endo,en6 " a su$rain&ectiilor oca#ional re$etate 0stimul

anti,enic e1o,en6 si a $astrarii in&ormatiei anti,enice in lim&ocitele sensibili#ate 0memorie imunolo,ica6 '

Morfopatologia tuberculozei

Tabloul mor&olo,ic al tuberculo#ei umane se caracteri#ea#a $rin bimorfismlezional(reactia in&lamatorie s$eci&ica a%and &ie o

dominanta $roducti%a" &ie una e1sudati%a'

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

25/119

Cele doua ti$uri le#ionale a$ar &rec%ent intricate in $ro$ortii %ariate' In e%olutia bolii se $oate obser%a trecerea de la un ti$

le#ional la altul in ambele sensuri'

Leziunile e'#udativese constituie in sec%enta clasica )i$eremie$lasme1odiedia$ede#a si au e1$resia cea mai ti$ica in

$lamani si seroase" care $rin structura lor anatomica &a%ori#ea#a acumularea e1sudatelor 0al%eolite" $leure#ii" $ericardite etc' 6 ' S$re deosebirede le#iunile $roducti%e" cele e1sudati%e $ot &i li$site de orice s$eci&icitate )isto$atolo,ica" e1ce$tand $re#enta bacililor tuberculosi' In $lamanidiseminarile )emato,ene dau nastere la micro&ocare multi$le 0 ,ranulatii tuberculoase sau tuberculi miliari 6 " in tim$ ce &ocarele

bron)o,ene $ot &i de ti$ acinar sau acinonodular 0cu diametrul de

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

26/119

Un al doilea as$ect caracteristic al le#iunii $roli&erati%e tuberculoase este re$re#entat de tesutul de granulatietuberculos" tesut

reactional acti% &ormat $rin $roli&erarea di&u#a a celulelor me#enc)imale din 9urul ariilor necrotice sau se%er modi&icate( structura sa este de tesut

con9uncti%o%ascular &ormat dintro masa de macro&a,e" in ma9oritate di&erentiate e$itelioid" asociate cu altele 0lim&ocite" $lasmocite"

,ranulocite6 si tra%ersate de o retea neo&ormata de ca$ilare san,%ine si lim&atice' Procesul ,ranulati% este indus de $rodusii anti,enici $e care

,ermenii ii di&u#ea#a s$re $eri&eria le#ionala unde masa macro&a,elor acti%ate edi&ica elementele tesutului reacti%' In &unctie de re#istentaimunitara a ,a#dei tesutul de ,ranulatie $oate o$ri" $rin inca$sulare sau $rin $enetratie urmate de trans&ormare &ibroasa" $ro,resia le#iunilor sau

dim$otri%a &a%ori#a e1tensia acestora $rin necro#a stratului intern ,ranulati% si inlocuirea lui $roli&erati%a la $eri&erie'

Necroza cazeoa#a" &enomen c%asi$ato,nomonic in conte1tul le#iunilor tuberculoase" reali#ea#a arii semisolide" omo,ene"

albe,albui" e%ocand macrosco$ic as$ectul bran#ei 0in lat' cazeum6 'Ca#eumul nu contine tesut con9uncti% si nici %ase san,%ine sau lim&atice'

esti,ii de &ibre elastice si reticulinice $ot &i e%identiate ultramicrosco$ic'

Lic&efierea cazeumuluia&ectea#a cu mare &rec%enta le#iunile tuberculoase" &ie imediat du$a necro#a" &ie la distante de luni"

ani sau decenii' Ca si in ca#ul necro#ei" )i$ersensibilitatea intar#iata este o conditie indins$ensabila a &enomenului lic)e&ierii' Desi &actorii

declansanti sunt inca necunoscuti" se atribuie ec)i$amentului en#imatic al macro&a,elor acti%ate" %ii sau moarte" rolul $rinci$al in mecanismul

lic)e&ierii" al carui moment initial este eliberarea de &actori osmoticacti%i urmata de absorbtia de a$a din tesutul incon9urator'

Lic)e&ierea eliberea#a bacilii din 1bloca9ul1reali#at de ca#ei&icarea uscata' In ca#eumul lic)e&iat bacilii" in ma9oritatee1tracelulari" $roli&erea#a e1$onential atin,and o densitate enorma 0

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

27/119

(roce#e e'ten#ive' Focarele tuberculoase $ot in%ada ariile tisulare conti,ue marinduse in $ata de ulei " $ot ,enera $rin

$ro$a,are canaliculara 0bronsica" urinara s'a' 6 " &ocare noi in acelasi or,an 0tractus6 " sau $ot da nastere la metasta#e la distanta $e cale

)emato,ena si8sau lim&atica'

Imunomorfogeneza' Reactia )isto$atolo,ica a or,anismului animal inainte de a$aritia ras$unsului imun s$eci&ic $are a &iconstituirea unui modul e$itelioid" re#ultat $rin acumularea locala de macro&a,e si di&erentierea lor e$itelioida sub in&luenta $roduselor dede#inte,rare ale bacililor &a,ocitati' In acest stadiu &enomenele e1sudati%e sunt de re,ula minore" e1ce$tand unele situatii s$eciale 0re#istenta

nati%a de&icitara si tesuturi" ca $lamanii sau seroasele" &a%ori#and e1sudatia6 '

Du$a edi&icarea ras$unsului imun le#iunile dobandesc urmatoarele trasaturi noi a%and ca $rinci$al substrat )i$ersensibilitatea

intar#iata(

intensi&icarea reactiilor e1sudati%e" in s$ecial in $lamani si seroase;

necro#a de ca#ei&icare 0nodulii e$itelioi#i se trans&orma in &oliculi tuberculosi6 ;

tendinta la lic)e&iere a le#iunilor ca#eoase;

reactia ,ranulati%&ibroasa a tesutului $erile#ional'

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

28/119

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

29/119

Anatomie

A$aratul res$irator este alcatuit din cei doi $lamani si caile res$iratorii care sunt re$re#entate de un ansamblu de conducte

0$rin care aerul $atrunde in $lamani6 ' To$o,ra&ic caile res$iratorii sunt im$artite in(

caile res$iratorii su$erioare ca%itatile na#ale" &arin,e" larin,e si tra)ee;

caile res$iratorii in&erioare rami&icatiile bronsice'

Ca%itatile na#ale" numite si &ose na#ale" sunt $rote9ate de nas" comunicand cu e1teriorul $rin narine si cu &arin,ele $rin ori&icii

numite coane' Ca%itatile na#ale sunt des$artite de un $erete median dis$us antero$osterior numit se$t na#al constituit anatomic dintro $arte

anterioara" cartola,inoasa" o $arte $osterioara" osoasa si o membrana &ibroasa situata intre cele doua narine' Fiecare ca%itate na#ala este &ormatadin doua $arti( una anterioara numita %estibulul na#al si alta $osterioara care re$re#inta de &a$t ca%itatile na#ale $ro$riu#ise'

Larin,ele este se,mentul ca%itar cu sc)elet cartila,inos care are doua &unctii( conduce aerul catre $lamani si constituie$rinci$alul or,an al &onatiei' Este situat in re,iunea anterioara a ,atului sub osul )ioid si inaintea &arin,elui a%and &orma unei $iramide

triun,)iulare' Ca%itatea larin,iana este ca$tusita de mucoasa" iar $e $eretii laterali cor#ile %ocale ridica $erec)ile de $lici %ocale(

doua $lici su$erioare" $lici %entriculare sau coarde &alse" si

doua $lici in&erioare sau coarde %ocale ade%arate'

Tra)eea este un or,an tubular" &ibrocartila,inos care ince$e la ni%elul %ertebrei C30continua larin,ele6 si se termina in

mediastin la ni%elul %ertebrei T4" unde se bi&urca in cele doua bron)ii $rinci$ale sau $ulmonare' Este un or,an elastic cu lun,ime de a$ro1imati%

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

30/119

.ron)iile $rinci$ale 0drea$ta si stan,a6 re#ulta din bi&urcarea tra)eii si re$re#inta ultimele con$onente ale cailor res$iratorii

e1tra$ulmonare' .ron)iile $rinci$ale intra in $laman $rin )ilul $ulmonar si se rami&ica a$oi in bron)ii lobare si se,mentare ceea ce re$re#inta

arborele bronsic' Con&i,uratia e1terna si constitutia anatomica a bron)iilor $rinci$ala este aceeasi ca si a tra)eii'

Plamanii sunt or,anele $rinci$ale ale or,anului res$irator" la ni%elul lor a%and loc sc)imburile de ,a#e dintre or,anism simediul ambiant' Ei sunt situati in ca%itatea toracica de o $arte si de alta a mediastinului" $lamanul dre$t &iind &ormat din trei lobi 0su$erior"mi9lociu si in&erior6 " iar cel stan, din doi lobi 0su$erior si in&erior6 care sunt im$artiti $e criterii %asculare si de rami&icatie bronsica in se,mente

$ulmonare'

Ambii $lamani sunt alcatuiti din

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

31/119

Con&runtarea onto si &ilo,enetica cu nenumarate a,resiuni din mediul e1tern determina o s$eciali#are crescuta a or,anismului

si in recunoasterea non sel&ului' Mecanismele imune se s$eciali#ea#a si determina ras$unsuri stereoti$i#ate adec%ate" limitate ca numar" dar cu

inalta s$eci&icitate'

G alterare a &unctiei de recunoastere a nonsel&ului" din moti%e $e care uneori le cunoastem" dar de cele mai multe ori lebanuim" ec)i%alea#a cu declansarea in or,anism a $roceselor $atolo,ice'

In conte1tul de recunoastere a nonsel&ului in tuberculo#a intra( reactiile cu ras$uns $rimar" secundar si instalarea

&enomenului de )i$ersensibilitate'

Ra#pun#ul primar

Primul contact cuM& tuberculosisdetermina o reactie $rimara a me#enc)imului $ulmonar" care consta in modi&icari(

$roli&erati%e 0multi$licari si di&erentieri celulare6 " citoc)imice 0cresterea $roteinelor cito$lasmatice" a li$idelor si a li$o$roteinelor6 si en#imatice

0acti%itate intensa a dia&ore#elor si a citocromo1ida#ei6 " alaturi de &enomene de sensibili#are a sistemului celular imunocom$etent'

Ra#pun#ul #ecundar

Plamanul sensibili#at are o ca$acitate de a ras$unde s$eci&ic la un nou contact cu anti,enul' Reactia se mani&esta $rin

cresterea $ermeabilitatii ca$ilare" $rin e1udare" e$itelioido#a" cu necro#a ca#eoasa ulterioara' Reactia dominanta este cea $roli&erati%a a celulelor

me#enc)imale" e1$resie a unei stari de )i$ersensibilitate" care se e1$lica $rin $roli&erarea si mobili#area celulelor ad%entitiale si $arietoal%eolare"

care se acumulea#a $eri%ascular" $arietoal%eolar si intraal%eolar'

Reactia de &iper#en#ibilitate celular intarziata

Se re&era la $roli&erarea celulelor me#enc)imale sensibili#ate si di&erentierea lor" $artici$area monocitelor san,uine" distructiaelementelor celulare si necelulare si a$aritia ca#eumului' Tesutul $ulmonar sensibili#at $re#inta si o intensi&icare a acti%itatii en#imatice

0de)idro,ena#ele si en#imele li#o#omale6 '

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

32/119

Re#istenta" instalata consecuti% sensibili#arii" este atestata de &enomenele de citoli#a imunolo,ica cu sau &ara ulcerare"

eliminarea sau resorbtia maselor necrotice" &ibro#a consecuti%a si absenta diseminarilor'

In ansamblu" $rocesul tuberculos $ulmonar se mani&esta $rin doua ti$uri de le#iuni( nodular$roli&erati%e si e1udati%e" cu

$re#enta obli,atorie a celulelor e$iteloide si a ca#ei&icarii' Per&ormanta uneia din aceste le#iuni in &ocarul tuberculos este conditionata de multi$li&actori" dintre care $ot &i citati(

caracterul $rimar sau secundar al reactiei

cantitatea bacililor in9ectati

starea de re#istenta a or,anismului

,radul de )i$ersensibilitate

constitutia anatomica a or,anului'

Primul contact al or,anismului cu .+" numarul mic de a,enti $ato,eni" re#istenta crescuta a or,anismului uman declansea#a$rocese $redominant $roli&erati%e'

Conta,iunea masi%a" $e un &ond imunitar de )i$ersensibilitate si cu re#istenta sca#uta a or,anismului" in or,ane bo,at

%asculari#ate cu structura microca%itara 0$laman6 " determina $rocese e1udati%e intense" cu )i$eremie" e1udare" cu a&lu1 crescut de elemente

cululare morbide" uneori cu necro#a si ca#ei&icare'

As$ectul bile#ional intalnit a$roa$e constant cu $osibilitatea de trecere in cursul e%olutiei" de la o &orma le#ionala dominanta

la alta" alaturi de $olimor&ismul celular si citoli#a imunolo,ica a $rocesului tuberculos'

(olimorfi#mul celular

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

33/119

Polimor&ismul celular al le#iunilor tuberculoase $ulmonare este dominat in $rimul rand de micro&a,ele al%eolare" de lim&ocite

si a$oi de e$itelioide si de celule ,i,ant multinucleate'

Mobili#area si multi$licarea macro&a,elor al%eolare a$are ca un $roces $ro$riu structurii si reacti%itatii $ulmonare' Unele

dintre ele re$re#inta elemente locale" adica celulele me#enc)imale $arietoal%eolare" iar altele monocite san,uine sensibili#ate'

A,lomerarea in s$atiul al%eolar a macro&a,elor reali#ea#a al%eolita catarala sau macro&a,ica " cu $re#enta deM&tuberculosisintra si e1tracelular'

A$ortul monocitelor se de#%olta in concordanta cu sensibili#area de catre a,entul $ato,en' Asa se e1$lica si a$ortul crescut

de lim&ocite mobili#ate la locul im$actului dintre .+ si or,anism" ca urmare a in&ormarii si alarmarii intre,ului sistem imunocom$etent'

Fenomenele imunolo,ice determinate deM& tuberculosisdetermina in,rosari ale $eretilor al%eolari $rin $roli&erarea celulelor

me#enc)imale locale si acumularea monocitelor' Se $roduc $roli&erari ad%entitiale ale %enulelor" arteriolelor si ca$ilarelor'

E$iteliodo#a este un $roces constant in tuberculo#a" de#%oltat $e seama macro&a,elor'

Du$a Cabanne 0

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

34/119

)*Leziunea proliferativaeste caracteri#ata $rin constituirea unui nodul in&lamator" tubercul sau nodul e$itelioid" &ormat $e

seama celulelor me#enc)imale locale si a monocitelor de ori,ine san,uina' In structura acestui nodul se ,asesc constant celule e$itelioide si

lim&ocite" dis$use $eri&eric" uneori sunt $re#ente si celule ,i,ante Lan,)ans'

Acest nodul" du$a A' Es-ensas*" este o e1$resie imunomor&olo,ica a reactiei $roli&erati%e $rimare" iar" )istolo,ic" trebuiecorelat cu elementele me#enc)imale %asculare' Citodi&erentierea e$itelioida cu mor&olo,ia caracteristica se reali#ea#a sub in&luenta &os&atidelor'Similar este e1$licata si &ormarea celulelor ,i,ante care a$ar in nodulul e$itelioid' Unele e$iteliode isi &ormea#a un a$arat secretor

$oliribo#omal si er,asto$lasmatic rele%at $rin reactia lor $ironino&ila' La $eri&eria nodulului se ,asesc celule lim&oide $ironino&ile" sensibili#ate

la tuberculo$roteina'

Tuberculii sau nodulii lim&oi#i se $ot de#%olta in se$turile al%eolare" in tesutul con9ucti% $eribronsic si $eri%ascular"

interlobular si sub$leural' Desi se $ot obser%a si in al%eole" au intotdeauna ori,inea in se$tul interal%eolar' Se $re#inta cu &ormatiuni i#olate" cu

tendinta la con&luare'

In 9urul &ocarelor de ca#ei&icare se or,ani#ea#a un tesut de ,ranulatie di&u#" cu %ase de neo&ormatie si elemente celulare de

natura me#enc)imala' Produsele de li#a micobacteriana absorbita $e cale san,uina determina" $e de o $arte" $rocese de di&erentiere ale celulelorme#enc)imale catre e$itelioide si ,i,ante" iar" $e de alta $arte" $roduce sensibili#area acestor elemente care a$ar $ironino&ile si de%in o

com$onenta s$eci&ica a $rocesului tuberculos'

Nodulii e$itelioi#i si tesutul de ,ranulatie tuberculos au &rec%ent o e%olutie s$re &ibro#a" $rin maturare si trans&ormare

$ro,resi%a in tesut con9uncti%' Celulele e$itelioide se alun,esc si iau &orma &ibroblastilor" aran9anduse in &ascicule' Du$a e%olutia s$reca#ei&icare" &ibro#a $oate delimita uneori masele ca#eoase" iar" alteori" o $oate $enetra inlocuindo $rin tesut &ibros" cu retractie consecuti%a'

+*Leziunea e'udativaeste intro oarecare masura $ro$rie $lamanului" datorita structurii microca%itare 0su$ra&ata de 255 m 26

" cu $ereti e1trem de &ini 05'

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

35/119

al%eolite seroase sau catarale" cu e1udat albuminos" cu celule din e$iteliul al%eolar" leucocite si lim&ocite" si in&iltratie )istiocitara a tesutului

interstitial;

% al%eolite descuamati%e" caracteri#ate $rin $re#enta unui numar mare de celule descuamate din e$iteliul al%eolar;

al%eolita sero&ibroasa" cu e1udat bo,at in &ibrina di&u#a sub &orma de retea;

al%eolita ,elatinoasa" $re#inta un e1udat sero&ibrinos" su$ra&ata $lamanului &iind neteda" lucioasa sau semitrans$arenta" amintind ,elatina" iarse$turile $re#inta o in)ibitie seroasa'

Le#iunile e1udati%e sunt in ,enere $rototi$ul reactiilor secundare" dar" uneori" $ot &i $re#ente si in reactiile $rimare cu in&ectii

microbacteriene masi%e" cand $rocesul este dominat de le#iunea e1udati%a' Le#iunea e1idati%a $oate e%olua s$re( resorbtie" citoli#a imunolo,ica

0ca#ei&icare si a$aritie de ca%erne tuberculoase6 si &ibro#a" care $oate imbraca caractere descri$ti%e'

,*Leziunea cazeoa#a este consecinta unui &enomen de citoli#a imunolo,ica al carui mecanism este incom$let elucidat' Se

declansea#a in cadrul $roceselor de )i$ersensibilitate de ti$ celular intar#iat" interesand" in $rimul rand" elementele sensibili#ate' Intensitatea siintinderea ei de$inde de ,radul sensibili#arii si de numarul celulelor sensibili#ate' E&ectul citoli#ei imunolo,ice este ca#ei&icarea" necro#a de

coa,ulare" care se intalneste in ambele &orme de le#iuni tuberculoase( $roli&erati%e si e1udati%e celulare' In e%olutie" necro#a de ca#ei&icare se

$oate des)idrata 0elimina cor$ii ,rasi6 " se im$re,nea#a cu calcar si" uneori" se osi&ica' Alteori" $rin )idratare" se lic)e&ia#a si ca#eumul $oate &i

eliminat' E%acuarea in e1terior a ca#eumului duce la a$aritia ca%ernei tuberculoase'

Du$a momentul a$aritiei si a stadiului le#iunilor $ree1istente ale $roceselor tuberculoase ca%ernele $ot &i(

elastice" &ara delimitare $recisa de $arenc)inul $ulmonar" &ara $erete $ro$riu;

ri,ide" cu un $erete &ormat din trei straturi( intern cu mase ca#eoase" cu numerosi bacili" mediu" cu tesut de ,ranulatie s$eci&ic" sarac in %ase"e1ternm &ormat din tesut con9uncti% &ibros bo,at in %ase de neo&ormatie;

&ibroase" cu straturi care nu mai au o delimitare $recisa" datorita in%adarii dominante a tesutului &ibros'

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

36/119

Pe su$ra&ata interna a ca%ernelor se $ot ,asi cordoane &ibroase care" uneori" $ot &ace $unti si care re$re#inta ramuri ale arterei

$ulmonare" obliterate $artial dau total $rintrun $roces de endarterita sau $anarterita obliteranta' enele $ot &i %aricoase sinuoase si de re,ula

obliterate'

Ca%ernele imbraca caractere deosebite du$a momentul lor de a$aritie'Tinand cont de ciclul lui Ran-e" ca%ernele dintuberculo#ele $rimare a$ar ca niste claritati" incon9urate de un inel o$ac intrun $arenc)in sanatos" $ot &i incon9urate de o #ona de con,estie$eri&ocala sau $ot &i mascate de diseminari bron)o,ene masi%e" acom$aniate de mase ,an,lionare mai mult sau mai $utin im$ortante'

Ca%ernele" care urmea#a diseminarilor" se constata mai adesea la %ar&uri" sunt mici si nere,ulate" cele secundare

bron)o$neumoniilor" a$ar cu as$ect de ca%erne multi$le" in &ocarele $ulmonare' In $neumoniile ca#eoase sunt an&ractuoase" nere,ulate" de

dimensiuni mari' Ca%ernele tertiare urmea#a in&iltratelor $recoce si sunt" la randul lor" de as$ect rotund sau o%al' Cand urmea#a in&iltratului

nebulos" se &ormea#a acolo unde a ince$ut in&iltratul'

Ca%ernele tardi%e" intrun $laman remaniat" $re#inta as$ecte ,reu de sc)emati#at'

In &unctie de locali#area lor in di%erse #one $ulmonare si de dimensiuni" aceste ca%erne au &ost clasi&icate in( mici" mi9locii"mari si ,i,ante'

Nici descrierile )istolo,ice nu sunt satis&acatoare intrucat as$ectele" descrise de Tri$ier" cu cele trei straturi" $re#inta

&rec%ente abateri de la normal ' E1ista le#iuni ca%itare cu un $erete masi% ca#eos" intreru$t $e alocuri si inlocuit de tesut de ,ranulatie' Unele

au un &ond antraco#ic si sunt mai mult sau mai $utin deter9ate' Alte ca%erne sunt ta$isate in totalitate cu tesut de ,ranulatie" cu mici #one

ca#eoase la ni%elul bron)iei de drena9' .ernou a descris ca%erne %ec)i cu $erete subtire" ,ri" cu mici $lacarde ca#eoase' Altele sunt de as$ectbulos" cu $erete subtire" su$lu" intrun $arec)im antraco#ic" care $ot $ersista ani de #ile' S$re deosebire de acestea e1ista ca%erne ra$id e%oluti%e"

datorita unor $rocese de ca#ei&icare $ro,resi%e" $erica%itare" $rin a$aritia si adau,irea de noi &ocare ca#eoase care &urni#ea#a cu $eretele ca%itar'

Ca%ernele $ro,resi%e $ot a9un,e la ade%arate e%idari lobare sau $ulmonare'

Alaturi de ca%ernele net e%oluti%e sunt altele care $ersista inde&init( cu as$ect inacti%e" a%and un strat &ibroid intern" ta$isat cu

un e$iteliu bron)ic 0Letulle6 " care amintesc de ca%ernele trans&ormate in c)istele lui Laennec' +nut 0

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

37/119

La acestea se adau,a tablourile anatomice ale ca%ernelor in&luentate de le#iuni bron)ice 0edem" in&iltratie" %e,etatii" cicatrici

streno#ate sau nu6 si care se $ot traduce $rin ca%erne su&late 0acordeon sau baloni#ate6 si ca%erne $line'

Sindroamele ca%itare determinate de steno#ele bron)ice se $ot clasa in trei ti$uri(

K Steno#a incom$leta 0C)ec-al%e6 " cu trecere ine,ala de aer in cei doi tim$i res$iratori" cand aerul $atrunde usor in interiorul ca%ernei si

intam$ina ,reutate in e1$ir' Ima,inea ca%itara este baloni#ata" cu un %olum a$arent mai mare decat cel real' Sc)imbarile cantitati%e ale steno#eiincom$lete determina si 9ocul de %olum al ca%ernei'

K Steno#a incom$leta a bron)iei" cu trecerea aerului deo$otri%a diminuat in ins$ir si e1$ir 0.*$assal%e6 " determina atelecta#ii $erica%itare'

K Steno#a totala a bron)iei 0Sto$al%e6 determina retentia $rodusului ca%itar si" in consecinta" ca%erna $lina" considerata de unii ca o modalitate

de %indecare inca de mult tim$ 0G' +oc)"

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

38/119

In scurt tim$ se $roduce un e1udat intraal%eolar" denumit droned lun, ' Daca steno#a dis$are si $lamanul na &ost

in&ectat" atelecta#ia este tem$orara si $lamanul a9un,e la restitutie ad inte,rum' In ca# contrar se a9un,e in stadiul de atelecta#ie $neumonica

0Fleisc)ner6 " care $oate trece in stadiul cronic de sclero#a ire%ersibila'

-mfizemul obstructi'se reali#ea#a in cadrul bron)osteno#elor e1$iratorii incom$lete" asociat sau nu cu atelecta#ia' A &ostsemnalat de I,laner" in

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

39/119

Tuberculo#a &ibroasa densa $oate &i #onala" labara sau $e intre, $lamanul' Plamanul interesat este atro&iat" ca un bloc dur'

/istolo,ic" se $ot ,asi &ormatii s$eci&ice( tuberculi ca#eosi" &ibrosi sau calci&icati' 7an,lionii )ilari au un %olum mic" cu mici tuberculi

&ibroca#eosi sau calci&icati'

Pleura este in,rosata" coa&ea#a %ar&ul si $oate cobori $ana la ba#e'

Unele &ibro#e se into%arasesc de bronsiecta#ii" mai mult sau mai $utin im$ortante' asele $re#inta le#iuni deendo%ascularita'

Fibrotora1ul ade%arat este constituit dintro sclero#a $ulmonara sau $leuro$ulmonara'

Sclero#a este densa" $redominanta la un lob sau in tot $lamanul' Le#iunile sunt cele descrise la &ibro#a densa'

Alaturi de aceste &orme" e1clusi% &ibroase" sunt altele cu le#iuni mi1te &ibroca#eoase" %eritabile ima,ini ca%itare" cu un as$ect

e%oluti% lent" tor$id'

Sclero#a di&u#a cu em&i#em se caracteri#ea#a $rin le#iuni de sclero#a in care em&i#emul ocu$a un loc $redominant' Sclero#a

nu imbraca caracterul mutilant" ci ti$ul di&u#" sistemati#at" urmand tra%eele con9uncti%o%asculare si interlobulare' Sclero#a nu $er#inta caractere

de s$eci&icitate" ar)itectonica $lamanului nu este deteriorata' Sclero#a $oate &i acti%a si e%oluti%a" cu numeroase celule si ca$ilare ne&ormate'

Em&i#emul imbraca un caracter )i$ertro&ic 0Tri$ier6 ( al%eole dilatate cu $ereti in,rosati si circulatia ca$ilara crescuta' Cu tim$ul em&i#emul se

trans&orma in atro&ic" cu $ereti subtiri" saraci in &ibre elastice si in ca$ilare'

imptome

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

40/119

Daca in or,anism este $re#enta &orma latenta a tuberculo#ei" nu e1ista

sim$tome si aceasta nu $oate &i ras$andita altor $ersoane' Daca e1ista &orma

acti%a a tuberculo#ei" e1ista sim$tome si in&ectia $oate &i ras$andita' Ti$ul

sim$tomelor sunt in concordanta cu ti$ul de tuberculo#a &ie $ulmonara 0cel mai

comun6" &ie in alta $arte a cor$ului 0tuberculo#a e1tra$ulmonara6' De asemenea$ot e1ista alte a&ectiuni cu sim$tome asemanatoare cu cele ale tuberculo#ei cum

ar &i $neumonia si cancerul $ulmonar'

Tuberculo#a $rimara a$are" &rec%ent" &ara sim$tomeasim$tomatica" si e%entual" se mani&esta ca si o stare ,ri$ala' In ca#uri

cu e%olutie ,ra%a se mani&esta ast&el(

&ebra si &risoane

trans$iratii nocturne

tuse insotita de mucus ,raos si e1$ectoratie

batai ra$ide ale inimii 0ta)icardie6

scaderi ale am$litudinii res$iratiei" dureri in $ie$t

oboseala si slabirea &ortei &i#ice

,at marit ca %olum 0a&ectarea ,an,lionilor lim&atici din aceasta re,iune6

a$a la $lamani 0re%arsat $leural6

o eru$tie $e $iele 0eritem nodos6

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

41/119

Du$a %indecare si" e%entual" rein&ectie" tuberculo#a $ulmonara $ost$rimara se mani&esta $rin(

tuse cronica

trans$iratii nocturne

li$sa $o&tei de mancare 0anore1ie6 cu scaderea ,reutatii &ara moti%e e1$licabile

diminuarea ca$acitatii de munca

tuse cu e1$ectoratie san,uinolenta 0cu san,e" cu urme de san,e6

dureri toracice

Tuberculo#a $ulmonara acti%a este conta,ioasa' T.C se ras$andeste cand o $ersoana care $re#inta boala e1$ira bacteria si o

alta $ersoana o in)alea#a din aer' .acteria tuberculo#ei $oate ramane in aer $entru mai multe ore' Tusea" stranutul" rasul si cantatul eliberea#amai mulebacteriidecat res$iratul in sine' T.C este mult mai $robabil de a se ras$andi in urmatoarele conditii(

in ca#ul oamenilor care traiesc in medii a,lomerate' T.C se $oate ras$andi cu usurinta in a#ile" s$itale" ada$osturile $entru oamenii stra#ii"

scoli" ca#arme" si $enintenciare;

in ca#ul celor care traiesc intro casa unde de9a e1ista un bolna% de T.C' Acesta este un &actor care creste $osibilitatea de a contacta boala'

T.C nu se ras$andeste $rin mani$ularea obiectelor atinse de o $ersoana in&ectata'

In ,eneral" du$a doua sa$tamani de tratament cu antibiotice nu este $osibila transmiterea in&ectiei catre alte $ersoane' G$rirea tratamentului

medicamentos" $oate cau#a intar#ierea %indecarii si de asemenea rea$aritia' In aceste ca#uri este necesara reince$erea tratamentului' Rea$aritiile$ot sur%eni la 3

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

42/119

un ori&iciu care se &ormea#a intre caile aeriene a$ro$iate 0&istulabron)o$leurala6

di&icultati in res$iratie din cau#a cailor aeriene blocate'

Diagno#tic

Diagno#ticul bacteriologic al tuberculozei pulmonare

La $acientii care e1$ectorea#a s$ontan" se recoltea#a in reci$iente sterile esantionul de s$uta eliminat dimineata" la

deste$tarea din somn' In ambulatorii se $oate recolta esantionul emis e1tem$oraneu de bolna% sau s$uta eliminata in

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

43/119

Microsco$ia directa este o metosa sim$la" ra$ida" ie&tina si usor re$etabila' Are in sc)imb o sensibilitate relati% redusa"

ne$ermitand identi&icarea a,entului $ato,en decat in s$uta intens bacili&era 0$este ? 555

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

44/119

consecinte nedorite $entru bolna% 0c)imiotera$ie deseori inutila" $relun,ita mai multe luni" risc de e&ecte to1ice" intreru$erea %ietii $ro&esionale

s'a' 6 '

Metode moderne de diagno#tic microbacteriologic

Unele metode moderne de cultura si identi&icare ale microbacteriilor" metode care in ultima %reme casti,a tot mai mult teren"

$re#inta &ata de metodele clasice a%anta9ul unui dia,nostic mai rapidsi in acelasi tim$ mai sensibil si mai s$eci&ic'

Ast&el metoda .actec s introdus in anii 1=5 ino%atia monitori#arii semiautomate a cresterii ,ermenilor in mediile lic)ide $rindo#area radiometrica a CG2$rodus de metabolismul bacterian' Mediul lic)id &olosit contine )idrati de carbon marcati cu

/" li%rate de $roducator" au &i1ate $e &undul lor un detector calorimetric a

carui culoare %irea#a de la %erde inc)is la ,alben" $e masura acumularii de CG2$rodus $rin cresterea microbacteriilor' Un dis$o#iti%

re&lectometric inre,istrea#a la &iecare

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

45/119

In tuberculo#a $ulmonara re#ultatul $o#iti% al culturii se obtine in medie cu

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

46/119

KIDR la tuberculina poziti'ala un co$il ne'accinatcu .C7 sau identi&icarea unui %ira9 tuberculinic recent' La co$ilul'accinatcu .C7 si

$urtator al unei cicatrici %accinale mai mare de mm" riscul in&ectiei naturale adau,ate celei %accinale este de semnalat saltul tuberculinic sau

de o reactie mai intensa decat cea obisnuit $rodusa de %accinare' Un test tuberculinic ne,ati% nu in&irma tuberculo#a $rimara la %arsta &oarte

mica" la su$ra$onderali" la &ormele de tuberculo#a &oarte se%ere" in cursul $erioadei antealer,ice sau in conditii de su$resie imunitara;

K conte*tul clinic sugesti'este re$re#entat in $rimul rand de mani&estari nes$eci&ice" $relun,ite in tim$" care nu isi ,asesc e1$licatia in in&ectiilebanale ale %arstei co$ilariei 0sub&ebrilitate" ina$etenta" de&icit $onderal" tuse" dis$nee" declin al starii ,enerale s'a' 6 ' Alte mani&estari clinice

cu eritemul nodos sau -eratocon9uncti%ita &lictenulara au" in conte1tul clinicoe$idemiolo,ic al tuberculo#ei" %aloare $uternic e%ocatoare" nu

insa dia,nostica' La su,ar semne ca dis$neea cu tira9 si8sau corna9" )e$atos$lenome,alia sau con%ulsiile tonicoclonice re$re#inta elementele

im$ortante de sus$iciune $entru com$le1ul $rimar tuberculos mali,n;

K aspectul radiologic caracteristicre$re#entat de ima,inile de com$le1 $rimar sau adeno$atie tra)eibronsica" cu sau &ara com$licatii;

K aspecte bron$oscopice particulareca( $re#enta de &istule ,an,liobronsice" steno#e bronsice $rin com$resie ,an,lionara" obstructie bronsica

$rin tesut de ,ranulatie $eri&istular s'a' ;

K e*amenul $istopatological tesutului $rele%at $rin bio$sii endobronsice sau $rin $unctia ,an,lionilor $eri&erici $oate $une in e%identa

modi&icari structurale de ti$ tuberculos;

K e*amenul bacteriologiccon&irma dia,nosticul intrun numar redus de ca#uri 0$rin as$irat ,astric matinal sau as$irat bronsic6 ' In tuberculo#a

co$ilului a$ortul dia,nostic al bacteriolo,iei este minor" in tim$ ce in tuberculo#a comuna a adultului 0&ti#ia6 acest a$ort este esential'

In $remoin&ectia adultuluiidenti&icarea sursei de contaminare este mult mai rara decat cea a co$ilului" iar testul tuberculinic mai

$utin concludent' Frec%enta ridicata a e%olutiei &ti#io,ene s$oreste insa considerabil %aloarea dia,nostica a e1amenului bacteriolo,ic al s$utei"

care con&irma &rec%ent dia,nosticul de $re#umtie" su,erat de conte1tul radioclinic' Pleure#ia sero&ibrinoasa a adultului tanar este de re,ula un

semnal al $rimoin&ectiei tardi%e'

Diagno#tic diferential

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

47/119

Polimor&ismul radioclinic al $rimoin&ectiei tuberculoase $oate crea $robleme de dia,nostic di&erential cu o multitudine de

a&ectiuni de cau#a netuberculoasa'

Ast&el(

K%denopatiile tra$eobronsice tuberculoase" insotite sau nu de anomalii radiolo,ice ale $arenc)imului $ulmonar" $ot &i con&undate la co$il cu

cele intelnite in unele in&ectii res$iratorii netuberculoase 0tuse con%ulsi%a" $neumonii mico$lasmatice" ruberola" %aricela s'a' 6 " in lim&oamelemali,ne sau in leucemii" iar la adult si in sarcoido#a sau in cancerele metastatice'

KProcesele pneumonice tuberculoase$ot mima atat la co$il cat si la adult tabloul $neumoniilor si bron)o$neumoniilor netuberculoase'

Formele ca#eoase" cu alura clinica se%era si tendinta de e1ca%are trebuie di&erentiate de $rocesele similare a%and ca a,enti etiolo,ici S& aureus"

bacteriile anaerobe sau cele aerobe 7ramne,ati%e" ca de e1' (/lebsiellaoriPseudomonas0$neumonii necrotice nes$eci&ice6 'Probleme de

dia,nostic cu $neumoniile nes$eci&ice $ot ridica si &ormele im&lamatorbeni,ne ale $rimoin&ectiilor 0 e$ituberculoase 6 '

K%fectul primarcu as$ect de nodul solitar $oate da umbre radiolo,ice &oarte asemanatoare cu cele a%and ca substrat c)istul )idatic" unele

tumori beni,ne" cancerul $rimiti% dau metasta#ic s'a' '

K Tuberculoza miliaratrebuie di&erentiata" la co$il ca si la adult" de &oarte numeroase a&ectiuni cu tablou radiolo,ic1milia&orm1' Dintre acestea$ot &i citate; in&ectiile acute cu S& aureus( M& pneumoniae( .ytomegalo'irus( Pneumocystis carinis'a' " ca si edemele $ulmonare interstitiale 0$rin

)i$ertensiune $ulmonara %enoasa6 ' Formele subacute sau cronice" mai &rec%ente la adult" $ot a%ea dre$t cau#e( sarcoido#a" &ibro#a $ulmonara

idio$atica" lim&an,ita carcinomatoasa" silico#a" cola,eno#ele s' a' '

Indi&erent de %arianta radioclinica a $rimoin&ectiei tuberculoase" $rinci$alele re$ere ale dia,nosticului di&erential sunt(

K 'arsta bolna'ului" care su,erea#a $robabilitatea mai mare sau mai mica a unui anumit tablou 0e1' ( incidenta ridicata a $rimoin&ectiilor

mali,ne la co$ilul mic &ata de relati%a lor raritate la adult6 ;

K conte*tul epidemiologic" care $oate orienta sau reorienta dia,nosticul 0e1' ( notiunea unui conta,iu tuberculos recent ori relatia e%identa a

imbolna%irii cu o e$idemie sau microe$idemie locala cu a,enti %irali" micro$lasmici sau c)lamidieni6 ;

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

48/119

KIDR la tuberculina" care trebuie sistematic e&ectuata la co$il si la adultul tanar' ira9ul tuberculinic si reactiile intense sunt semne care $ot

contribui substantial si uneori decisi% la clari&icarea dia,nosticului;

K conte*tul radioclinic" care de la bun ince$ut su,erea#a $rinci$alele $re#umtii etiolo,ice" are un rol esential in selectionarea in%esti,atiilor cu

a$ort dia,nostic decisi%' Ast&el" in $neumoniile necrotice e%identierea .+ in s$uta sau in as$iratul ,astric $oate transa dia,nosticul" du$a cumintro adeno$atie mediastino)ilara" )emo,rama" $unctia nodulara osoasa si $unctiabio$sie ,an,lionara $ot con&irma sau inlatura dia,nosticulde mali,nitate )ematolo,ica' In unele situatii" $e $rimul $lan trec e1$loatarile ima,istice 0eco,ra&ie" )emodensimetrie" re#onanta ma,netica6 "

cu$late sau nu cu cele bio$sice" in%esti,atiile endosco$ice sau unele teste bacteriolo,ice" imunolo,ice sau bioc)imice'

Indi&erent de tabloul clinic" ori de cate ori tuberculo#a nu $oate &i e1clusa din lista i$ote#elor dia,nosticului di&erential" se

im$une %eri&icarea atenta si insistenta a elementelor dia,nosticului $o#iti% al bolii" inclusi% tentati%a e%identierii .+ in lic)idele or,anice si8sau

con&irmari )istobacteiolo,ice a etiolo,iei $e &ra,mente tisulare' Testul tera$eutic" cu medicamente antituberculoase" test cu re#ultat lent si

deseori ,reu e%aluabil" trebuie in $rinci$iu considerat dre$t un $rocedeu de ultima instanta" a$licat du$a e$ui#area tuturor celorlalte mi9loace

dia,nostice dis$onibile" inclusi% a testelor tera$eutice cu %i#a nes$eci&ica 0antibiotice" citostatice" radiotera$ie e't'c' 6 ' De la aceasta re,ula &ac

insa e1ce$tie situatiile de ur,enta" cu $ericol %ital e%ident'

Diagno#ticul tuberculozei #ecundare /ftizia*

Diagno#tic pozitiv

Desco$erirea ca#urilor de tuberculo#a $ulmonara 0in en,l' ( case finding6 $resu$une recunoasterea in multitudinea mani&estarilor

clinice si $araclinice ale bolilor res$iratorii a celor care a$artin in mod s$eci&ic tuberculo#ei'

Intro $rima eta$a" clinicoradiolo,ica" tuberculo#a care $oate mima numeroase a&ectiuni $ulmonare nes$eci&ice" nu $oate &i

decat sus$ectata urmand ca intro a doua eta$a" bacteriolo,ica" ea sa &ie confirmata'

In literature &ranco&ona este lar, &olosit termenul de$istare ' De$istarea $oate &i acti'a" cand sus$ectul este cautat in masa

$o$ulatiei sanatoase 0e1'( de$istarea radio&oto,ra&ica inte,rala6 saupasi'acand dintre bolna%ii cu sim$tome res$iratorii si8sau ,enerale" care

a$elea#a la medic" sunt triati cei $re#umti% tuberculosi'

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

49/119

Con&irmarea bacteriolo,ica &undamentea#a un diagnostic de certitudine' Uneori insa c)iar in absenta con&irmarii bacteriolo,ica"

etiolo,ia tuberculoasa $oate &i sustinuta $rin caracterul con%er,ent al ar,umentelor radioclinice si e$idemiolo,ice' In acest ca# se $oate &ormula

un dia,nostic de mare $robabilitate sau" uneori" c)iar de c%asicertitudine'

Pentru moti%ele aratate contributia de$istarii acti%e 0radiolo,ice6 la desco$erirea ca#urilor de tuberculo#a este la actuala minoraast&el incat de$istarea $a1i%a ramane metoda de ba#a care initia#a dia,nosticul tuberculo#ei'

Sim$tomele si semnele clinice care 9usti&ica sus$ectarea tuberculo#ei sunt(

K tuseade re,ula $roducti%a" cu caracter $ersistent' Con%entional sa stabilit ca daca tusea durea#a mai mult de sa$tamani 0inter%al in care

ma9oritatea bron)o$neumo$atiilor acute nes$eci&ice tusi,ene se %indeca6 s$uta trebuie e1aminata bacteriolo,ic 0$rin &rotiu direct6 ' Cand este

$osibil un e1amen radiolo,ic $reliminar $oate consolida sus$iciunea clinica' La tusitorii cronici 0$rin taba,ism" su$uratii" cancer e't'c' 6 "

e1amenul bacteriolo,ic al s$utei $entru .+ trebuie sistematic e&ectuat atunci cand bolna%ii se $re#inta la medic;

K $emoptizia" in toate %ariantele sale" reclama aceeasi atitudine ca in ca#ul sim$tomului tuse ;

K durerea toracica" $oate &i intalnita in $leure#iile tuberculoase" $neumotora1ul s$ontan" $leuritele uscate conti,ue cu le#iunile corticale si labolna%ii cu tuse iritati%a intense 0su$rasolicitarea musculaturii res$iratorii6 ;

K dispneea" $oate insoti $leure#iile masi%e" $neumotora1ul s$ontanm tuberculo#ele miliare $ulmonare sau le#iunile &ti#ice &oarte e1tinse;

Ksemnele fizice" cand sunt $re#ente au caracter locali#at si to$o,ra&ie c%asiselecti%a in lobii su$eriori ai $lamanilor 0&ocare de raluri uscate sau

umede du$a tuse" submatitate $recutorie" res$iratie bronsica s'a'6;

Ksemnele generale0&ebra sau sub&ebra" trans$iratii" ina$etenta si8sau $ierdere $onderala" astenie sau adinamie e't'c' 6 sesi#ate sau nu de catre

bolna% 0anamne#a le $oate desco$eri retros$ecti%6 " constituie de &oarte multe ori un &ond $atolo,ic $e care se ,re&ea#a" cu %aloare de semnal"

semnele locale trecute in re%ista mai inainte;

In a&ara de elementele de sus$iciune dia,nostica mai sus amintite" anamnezadesco$era uneori in trecutul bolna%ului &ie

e$isoade re$etate de ti$ in&ectios considerate dre$t raceli &rec%ente care ascund de &a$t $useuri e%oluti%e tuberculoase" &ie antecedente

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

50/119

tuberculoase$atente" cu locali#are $ulmonara sau e1tra$ulmonara" cunoscute si semnalate de bolna% ca atare' In&ormatii dia,nostice $retioase

$oate o&eri" mai ales la bolna%ii tineri" si conte*tul epidemiologicin care boala a a$arut 0e1' ( e1$unerea la conta,iune in mediul &amilial si

e1tra&amililal: 6 ' In s$ecial la tineriIDR la tuberculina$oate adau,a in&ormatii utile e%alurii ca#urilor sus$ecte'

Tabloul radiologicare dre$t $rinci$ale caracteristici( to$o,ra&ia inalta a o$acitatilor" as$ectul lor de re,ula neomo,en si$olimor&" $re#enta diseminarilor nodulare uni8sau bilaterale" la care se adau,a asimetria obisnuita a le#iunilor 0$redominant unilaterale6 si uneori"com$onenta lor retractila 0le#iuni %ec)i reacti%ate6 '

Eta$a confirmariisus$iciunii este bacteriolo,ica' Po#iti%itatea s$utei la e1amenul microsco$ic si8sau in cultura" elimina dubiile

dia,nostice' Daca e1amenul bacteriolo,ic" corect si insistent e&ectuat" ramane totusi ne,ati%" deci#ia dia,nostica in &a%oarea sau in de&a%oarea

sus$iciunii de tuberculo#a re%ine medicului s$ecialist'

Diagno#ticul diferential

Ftizia incipienta" &iind de re,ula $aucibacilara 0cu s$uta microsco$ic ne,ati%a6 " $re#umtia dia,nostica initiala" ba#ata numai $e

date radioclinice" nu %a $utea omite si i$ote#a etiolo,iei nes$eci&ice a bolii" i$ote#a care trebuie eliminata $rin in%esti,atii adec%ate'

Kformele pneumonice sau infiltro)nodularecu e%olutie clinica acuta simulea#a uneori $ana la con&u#ie $neumo$atiile acute nes$eci&ice cu

deosebirea ca acestea din urma reactionea#a $rom$t la un tratament antibiotic adec%at 0$neumoniile bacteriene6 sau re,resea#a s$ontan" a9utate

sau nu de un sim$lu tratament sim$tomatic 0unele $neumonii %irale sau micro$lasmice6 ;

K infiltratul rotund tuberculoscu sim$tomatolo,ie acuta sau subacuta $oate &i" oca#ional" con&undat cu in&iltratul &u,ace cu eo#ino&ilie 0cueo#ino&ilie san,%ina de

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

51/119

In toate situatiile de mai sus amintite" i$ote#a dia,nosticului alternati% 0in ra$ort cu sus$iciunea de tuberculo#a6 trebuie

con&irmata sau in&irmata $rin in%esti,atii orientate de res$ecti%a i$ote#a' 7ama acestor in%esti,atii este lar,a mer,and de la cele nea,resi%e

0)ematolo,ice" bioc)imice" imunolo,ice" ima,istice s'a' 6 $ana la toracotomia e1$loratorie'

Ftizia manifesta' Pre#enta c%asiconstanta a .AAR in s$uta restran,e drastic in &ti#ia mani&esta cam$ul dia,nosticuluidi&erential" cu conditia ca e1amenul bacteriolo,ic" a$licat sistematic bolna%ilor cu tuse $roducti%a $ersistenta sa de%ina $entru toti medicii oconduita de rutina' In aceste conditii" ca$itolul %ast al dia,nosticului di&erentialradiological ca%ernei tuberculoase isi $ierde mult din interesul

care i se acorda in trecut'

In $ractica $robleme dia,nostice a$ar numai cand" din di&erite moti%e" ca%erna re&u#a sasi declare imediat identitatea

tuberculoasa $e $lan bacteriolo,ic'

In aceasta situatie %or $utea &i luate in considerare(

Kpneumopatiile microbiene adcedate(ca tablou clinic si de laborator continand de re,ula trasaturi e%ocatoare ale etiolo,iei netuberculoase 0e1'(

debut acut brutal" )er$es labial" leucocito#a san,%ina inalta" s$uta ru,inie sau &etida" ras$uns la antibiotera$ia nes$eci&ica e't'c'6 ;

K cancerul bron$opulmonar e*ca'at" $rimiti% sau metasta#ic" la care %arsta" as$ectul radiolo,ic" antecedentele" meni&estarile &ocarului $rimar si

e%olutia orientea#a tactica dia,nostica;

K bronsectazia" mai ales in &orma sa c)istica" la care conte1tual anamnestic 0e$isoade su$urati%e re$etate6 si ras$unsul la c)imiotera$ia

nes$eci&ica usurea#a o$tiunea dia,nostica;

K c$istele aeriene" con,enitale sau dobandite" cu sau &ara continut lic)idat 0ima,ine )idroaerica6 ca si c)istele )idatice e%acuate se inscriu de

re,ula intrun tablou radioclinic care &ace $osibila e%itarea erorilor dia,nostice;

K alte entitati morbideca( em&i#emul bulos" distro&ia $ulmonara $ro,resi%a" in&arctul $ulmonar e1ca%at" mico#ele $ulmonare e1ca%ate"

,ranulomato#a He,ener s'a' " cu tablou con&undabil cu cel al tuberculo#ei" nu a$ar decat cu totul e1ce$tional in $ractica de rutina'

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

52/119

Tratament

C)imiotera$ia re$re#inta o metoda de ba#a a tratamentului tuberculo#ei' A$licata corect ca#urilor noi de tuber#ulo#a acti%a

$otentialul sau curati% este &oarte a$ro$iat de

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

53/119

Re,imurile mentionate care su$rasolicitau coo$erarea bolan%ilor si $restatiile sistemului de asistenta medicala au &acut ca in

&oarte numeroase tari re#ultatele tratamentului de rutina sa ramana cu mult sub ni%elul ideal stabilit de e1$erimentele controlate' Ast&el" rata

%indecarilor nu a de$asit in multe locuri 35=5 " cea a reimbolna%irilor a crescut in mod cores$un#ator" iar $re%alenta ca#urilor cronici#ate $rin

c)imiore#istenta dobandita sa marit in tim$ la $ro$ortii alarmante' La scara e$idemiolo,ica aceasta situatie do%edea inca$acitatea

c)imiotera$iei de a determina" mai ales in tarile in curs de de#%oltare" sc)imbarea radicala a cursului endemiei tuberculoase' Sa a9uns ast&el s$res&arsitul anilor

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

54/119

Medicamente antituberculoa#e

Clasificare

Medicamentele esentiale0de u# curent6in tratamentul initial al tuberculo#e sunt(

Isonia#ida 0/" IN/6

Ri&am$icina 0R" RMP6

Pira#inamida 0" PM6

Etambutolul 0E" EM.6

Stre$tomicina 0S" SM6

/ si R re$re#inta medicamentelema0ore" $re#ente in toate re,imurile moderne de c)imiotera$ie antituberculoasa" in tim$ ce

si E" sunt medicamente de asociere 0$arteneri6 destinate sa intensi&ice actiunea $rimelor 0" si in mai mica masura S6 sau sa $re%ina re#istenta

secundara 0S si E6 '

G a doua ,ru$a de medicamente cu$rinde $e cele anterior etic)etate dre$t medicamente derezer'asaude releu" cu utili#are

restransa" indicate la ca#urile cu re#istenta in 'itrola medicamentele esentiale" in $rimul rand cele ma9ore 0/ si8sau R6 si8sau la cele care nu

tolerea#a aceste medicamente'

Aceste medicamente sunt(

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

55/119

Etionamida 0ETM6 si deri%atul sau Protionamida 0PTM6

Cicloserina 0CS6 si deri%atul sau Teri#idona 0T6

+anamicina 0+M6

Ca$reomicina 0CM6

iomicina 0M6

Acidul $araaminosalicilic 0PAS6

G a treia ,ru$a este re$re#entata de o serie de medicamente noi" $arte deri%ate din cele cunoscute" dar cu insusiri ameliorate

0ri&amicine sau amino,licosine6 " $arte $rodusi de sinte#e cu actiune antituberculoasa recent desco$erita 0c)inolone" clo&a#imina6 ' Din aceasta

,ru$a &ac $arte (

Deri%ati de Ri&am$icina 0Ri&abutin" Ri&a$entin6

Fluoroc)inolone 0G&lo1acin" Ci$ro&lo1acin" S$ar&lo1acin s'a' 6

Amino,licoside 0Ami-acin6

Altele 0Clo&a#imina6 '

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

56/119

ctivitatea antibacteriana si caracteristici farmacologice

I#oniazida 0)idra#ida acidului i#onicotinic6 este in 'itrosi in 'i'o$uternic si ra$id bactericida &ata de ,ermenii a&lati in curs

de re$licare" dar mult mai $utin acti%a asu$ra celor in &a#a stationara 0dormanti6 ' In 'itroconcentratia minima in)ibitorie este de 5'5?5'2

mc,8mL $e mediile solide cu ou" cu mult in&erioara celor reali#ate in 'i'ola do#ele tera$eutice' S$ectrul de acti%itate al / este &oarte restrans 0M&

tuberculosissi $arte din tul$inile deM& "ansasii6 '

Mecanismul de actiune al / nu este inca bine elucidat' Sa demonstrat insa ca medicamentul in)iba sinte#a acidului micolic

din $eretele microbacterian" inter&erea#a cu sinte#a AND si $ro%oaca de$letia nicotinamidonucleoti#ilor din celula bacteriana' In tul$inilesalbatice 0sensibile6 $ro$ortia mutantilor / re#istenti este e1trem de mica 0

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

57/119

embriocide sau tarato,ene' Este e1cretata in la$te in concentratii a$ro1imati% e,ale cu cele din san,ele matern' Actionea#a atat e1tra car si

intracelular'

Eliminarea medicamentului 0$ierderea de substanta acti%a6 se reali#ea#a in $rinci$al $rin metaboli#are )e$atica ast&el incat

din urina se recu$erea#a numai 425 / libera' Acetil)idra#ida" $rodusa in &icat $rin actiunea unei acetiltrans&era#e este cel mai im$ortantmetabolit al / 02?>? din com$usii eliminati6 ' Acetil/ este li$sita de actiune antibacilara la &el ca si ceilalti metaboliti ai /" cu e1ce$tia)idra#onelor' Tim$ul de in9umatatire $lasmatic al / %aria#a intre 5'? si 4 ore in &unctie de 'iteza acetilarii" insusire ereditara 0&armaco,enetica6 "

stabila" de ti$ )omo#i,ot( 5'?

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

58/119

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

59/119

Mai $utin ,ra%e si de re,ula com$atibile cu continuarea tratamentului sunt (

Icterul non)e$atic 0cu teste )e$atice normale6 a$arut du$a $rimele sa$tamani de tratament #ilnic mai ales la etilici" batrani sau tarati )e$atic'

Este re#ultatul com$etitiei dintre R si bilirubina la e$urare biliara si dis$are s$ontan sau du$a cate%a #ile de $au#a tera$eutica'

Sindromul $seude,ri$al 0flu)li"e syndrom6 se mani&esta $rin ce&alee" &rison si &ebra al 23 ore de la $ri#a de tratament si a$are in $rimele #ile

de tratament la &ormele ,ra%e de tuberculo#a" mai ales in ca# de tratament intermitent' Este un e&ect de ti$ /er1)eimer si are ca substratbactericidia intensa din $rimele #ile de tratament cu eliberare masi%a de anti,ene si8sau mediatori solubili'

Tulburari ,astrointestinale 0$lenitudine ,astrica" ina$etenta" e%entual %arsaturi6 mai &rec%ente decat in ca#ul /' Gca#ional se $ot obser%a

eru$tii cutanate" $ur$ura trombocito$enica s'a' '

(irazinamida0amida a acidului $ira#inoic6 sinteti#ata si a$licata tera$eutic inca din anii ?5" &iind considerata medicament

de re#er%a " cu acti%itate modesta si to1icitate )e$atica mare' Medicamentul a &ost reconsiderat insa du$a a$aritia R cand sa demonstrat ca

$re#enta sa in re,imurile de scurta durata este obli,atorie'

actionea#a in 'itroas$u$raM& tuberculosise1clusi% in mediu acid 0CMI( Q

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

60/119

In tul$inile salbatice &rec%enta mutantilor re#istenti este ridicata 0du$a unii autori $ana la

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

61/119

$tambutolul" com$us de sinte#a 0etilendiaminodibutanol6 este acti% in 'itroasu$raM&tuberculosissi cate%a s$ecii de

microbacterii ati$ice" cu concentratii minime in)ibatorii de >' Du$a administrarea unei do#e de

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

62/119

Mecanismul de actiune consta in le,area sa ire%ersibila de $roteinerece$tor din subunitatea 5 S a ribosomilor bacterieni"

blocand &ormarea com$le1elor dintre ARN si aceste subunitati si" im$licit" in)iband sinte#a $roteica'

Incidenta mutantilor S re#istenti la tul$inile salbatice este ? in 24 ore6 '

E&ectele ad%erse ma9ore ale S sunt datorate to1icitatii medicamentului $entru $erec)ea aIIIa de ner%i cranieni"

mani&estata $rin tulburari %estibulare si auditi%e a caror &rec%enta de%ine semni&icati%a mai ales in administrarea #ilnica $relun,ita $este 2

luni' Sindromul %estibular se mani&esta initial $rin semne de labirintita acuta 0ce&alee" ,reata" %oma" ameteli" tulburari de ec)ilibru" nista,mus6urmate du$a

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

63/119

su$o#itoare6 " ni%elul ei de$in#and de do#a 0

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

64/119

Reactiile ad%erse to1ice sunt de ordin neuro)psi$ic( ce&alee" iritabilitate ner%oasa" anomalii de com$ortament" con%ulsii"

$si)o#e si a,ra%area tulburarilor $si)ice $ree1istente' Incidenta $si)o#elor este ridicata 0circa

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

65/119

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

66/119

In $re#ent" medicamentele antituberculoase ce alcatuiesc un re,im se administrea#a in $ri#a unica" de re,ula matinala"

$e stomacul ,ol 0la

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

67/119

noi' Re#istenta $rimara este de&inite $rin $re#enta re#istentei la bolna%ii noi inca netratati' Ast&el sa introdus notiunea de resistenta initiala

de&inita $rin $re#enta re#istentei la bolna%ii noi" inainte de instituirea tratamentului' Mecanismul re#istentei $rimare este contaminarea

0$rimoin&ectie sau su$rain&ectie6 de la un eliminator de bacili secundarre#istenti' Momentul contaminarii" ,reu de stabilit de re,ula" $oate &i

recent 0e1' ( $rimoin&ectiile &tio#io,ene ale adultului6 dar si inde$artat in tim$ 0e1' ( reacti%ari tardi%e du$a $rimoin&ectii oculte6 '

Admini#trarea interminenta a medicamentelor antituberculoase constituie ununicat in c)imiotera$ia in&ectiilor" acestemedicamente &iind" cu &oarte rare e1ce$tii" sin,urele care se $ot administra in $ri#e tri sau bi)ebdomadare &ara $ierderea e&icacitatii tera$eutice'

La ba#a tratamentului intermitent se a&la e&ectul $ostantibiotic 0$oste&ect antibiotic" &a#a de recu$erare"

bacterio$au#a" &a#a $ostacti%a6 ' EPA consta in &a$tul ca du$a ce concentratia medicamentului in mediul de cultura 0in %itro6 sau in san,e si

le#iuni 0in %i%o6 a sca#ut la ni%elurile subin)ibitorii" ,ermenii nusi reiau multi$licarea decat cu o intar#iere de ore 0bacterii comune6 sau #ile

0microbacterii6 ' Pe durata EPA sistarea re$licarii ,ermenilor reduce $ana la anulare e&ectul re$etarii $ri#elor de medicament" ast&el incat $ri#a

urmatoare $oate &i amanata $ana cand acestia isi reiau cresterea rede%enind ast&el %ulnerabili'

EPA al medicamentelor antituberculoase a &ormat obiectul a numeroase cercetari e1$erimentalein 'itro siin

'i'oma9oritatea $ublicate intre 6 ;

3 do#ele $er $ri#a de tratament trebuie marite in &unctie de inter%alul de administrare ado$tat ;

K tratamentul intermitent $re#inta a%anta9ul de a $utea &i strict su$ra%e,)eat in &a#a ambulatorie si de a &i mai ie&tin'

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

68/119

In $re#ent c)imiotera$ia intermitenta a tuberculo#ei %alidata de &orurile internationale de $ro&il 0GMS si UICTMR6 este

lar, a$licata in numeroase din tarile ,lobului'

Durata tratamentuluieste in c)imiotera$ia tuberculo#ei mult mai mare decat in cea a in&ectiilor bacteriene comune"

&a$t e1$licat $rin(

K ritmul lent al re$licarii bacililor tuberculo#ei' Inter%alul intre di%i#iunile celulare se multi$lica e1$onential 0tim$ul de ,eneratie6 este in 'itrode

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

69/119

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

70/119

Conduita terapeutica

Medicamentele antituberculoase se asocia#a in $ractica sub &orma de re,imuri ast&el alcatuite incat(

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

71/119

K sa anule#e riscul a$aritiei c)imiore#istentei si esecului tera$eutica consecuti%;

K sa asi,ure o %indecare durabila reducand recaderile la $ro$ortii ne,li9abile;

K sa obtina re#ultatul tera$eutic in cel mai scurt tim$ $osibil'

Urmarind obiecti%ele mentionate ma9oritatea re,imurilor clasice si moderne sunt bifazicecu o &a#a initiala intensi%a

0&a#a de atac6 " urmata de o &a#a de continuare " care &inali#ea#a re#ultatul tera$eutic'

Infaza initialasco$ul ma9or al tera$iei este eliminarea masei de ,ermeni in ma9oritate e1tracelulari 0liberi6 care

$roli&erea#a ra$id si continuu in le#iunile necroticca#eoase e1ca%ate' In aceasta &a#a $o$ulatia bacilara este &oarte numeroasa 0in ca%erne

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

72/119

De e1em$lu( 2/RS84R/2indica un re,im care in $rimele doua luni asocia#a /" R" S" in tratament #ilnic 0absenta

simbolului &inal semni&ica administrarea #ilnica6 " iar in urmatoarele 4 luni /R in administrare intermitenta bisa$tamanala'

tandardizarea regimurilor

Re,imurile standardi#ate sunt re,imuri selectionate $rin e1$erimente clinice controlate" e1$erimente a carormetodolo,ie con&era re#ultatelor un ,rad inalt de &iabilitate' Aceste re,imuri se caracteri#ea#a $rin(

K e&icacitatea ma1imala $e termen scurt si lun,;

3 codi&icare $recisa a &a#elor ca asociatii" do#e" durata si ritm de administrare;

3 sim$li&icare si rationali#are $rin eliminarea erorilor de su$ratratament 0medicamente inutile" su$rado#a9" durata e1cesi%a6 sau de

subtratament 0asociatii inacde%ate" sudo#a9 s'a' 6 '

Standardi#area re,imurilor a creat $osibilitatea coo$erarii lar,i a nes$ecialistilor din reteaua de asistenta $rimara" a

cadrelor sanitara cu $re,atire medie si c)iar a %oluntarilor din or,ani#atiile societatii ci%ile la a$licarea ,enerali#ata a c)imiotera$iei

tuberculo#ei" conditie necesara $entru %alori&icarea acesteia ca element central al $ro,ramelor netionale antituberculoase'

Indicatii diferentiale

Re,imurile standard indicate la ca#urile de tuberculo#a sunt di&erite in &unctie de(

a6 antecedentele tera$eutice;

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

73/119

b6statusul bacteriolo,ic $retera$eutic" si

c6 ,ra%itatea radioclinica a bolii'

Aceste indicatii au dus la sinteti#ari ale GMS si UICTMR in anul

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

74/119

Regimuri #tandard recomnandate

In ma9oritatea tarilor sa ,enerali#at ca tratament intitial al tuberculo#ei a$licarea re,imurilor de c)imiotera$ie de

scurta durata" re,imuri cu $otential curati% a$ro$iat de

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

75/119

K bolna%i cu s$uta ne,ati%a la &rotiul direct dar $re#entand(

as$ect ca%itar $atent $e documentele radiolo,ice

o$acitati e1tinse uni sau bilaterale 0ti$ $neumonic sau braon)o$neumonic6

tablou radioclinic de tuberculo#a miliara'

II' 2 R/82 R/ bolna%ii cu s$uta ne,ati%a la &rotiul direct" cu le#iuni neca%itare" limitate ca

e1tindere si &ara $robleme de $ro,nostic %ital'

Do#a9ul medicamentelor esentiale

0re,im I" adulti6

7reutatea

$re

tera$eutica

Fa#a initiala 02 luni" >8>6 Fa#a de continuare

04 luni" 8>6

+,

?5

?5

/ R E sau S / R

0

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

76/119

Do#a9ul medicamentelor esentiale

0re,im II" adulti6

7reutatea

$re

tera$eutica

Fa#a initiala 02 luni" >8>6 Fa#a de continuare

04 luni" 8>6

+,

?5

?5

/ R / R

0

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

77/119

a6Modificarea structurii regimului$rin eliminarea tem$orara sau de&initi%a a unor medicamente si inlocuirea lor cu altele $oate &i im$usa de(

K reactiile ad%erse;

K carentele de a$ro%i#ionare;

K c)imiore#istenta $rimara'

Aceste modi&icari $ot &i in $arte e%itate" nerenuntand decat la medicamentele care $roduc mani&estari de intoleranta$ersistente si8sau se%ere" nu insa si la cele a caror administrare da nestere la sim$le stari de discon&ort" corectabile $rin medicatie sim$tomatica

si8sau acce$tate 0su$ortate6 de bolna%ul insistent moti%at' De asemenea li$sa unor medicamente $oate &i $re%enita $rin masurile in %i,oare

$ri%ind $lani&icarea" $rocurarea si distributia lor' Cat $ri%este re#istenta $rimara" in absenta unui sistem de control de calitate al acti%itatii

laboratoarelor s$eciali#ate" re#ultatele eronate" mai ales in sens de &alsa re#istenta" $ot conduce la ,ra%e erori de conduita tera$eutica' In $lus in

ca#ul $articular al re#istentelorprimare" stabilite $rin antibio,rame &iabile" e1$erienta c)imiotera$iei de scurta durata a aratat ca modi&icarea

structurii re,imului nu este necesara decat in ca#ul /Rre#istentei'

Daca totusi modi&icarea structurii re,imului nu $oate &i e%itata se %a a%ea in %edere ca(

K ma9oritatea modi&icarilor im$un $relun,irea tratamentului dincolo de limitele c)imiotera$iei de scurta durata;

K inlocuirea unui medicament cu altul se %a &ace selecti% tinand seama de identitatea celui inlocuit 0ma9or sau au1iliar6 '

Re#istenta $rimara la /R 0multire#istenta6 con&irmata $rin retestare intrun laborator de re&erinta" reclama un

tratament indi%iduali#at cu medicamente din ,ru$ul celor de re#er%a' G conduita similara ar trebui ado$tata in ca#urile rare cand ambelemedicamente ma9ore de%in inutili#abile din alte cau#e 0e&ecte ad%erse sau a$ro%i#ionare de&ectuoasa6 '

b6Prelungirea tratamentului" modi&icat sau nu ca structura a re,imurilor" %a trebui luat in considerare si in urmatoarele situatii &rec%ent,eneratoare de insuccese tera$eutice(

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

78/119

K tratamentul nere,ulat cu intreru$eri mai mari de 24 sa$tamani;

K $ersistenta uneia sau mai multor ca%itati $atente sau a$arent deter9ate" ima,inea radiolo,ica in luna aa de tratament;

K coe1istenta unor stari morbide ,eneratoare de imunode$resie 0in&ectie /I" boli care reclama corticotera$ie $relun,ita" insu&iciente or,anice

cronice s'a' 6 ;

K ne,ati%are intar#iata a s$utei 0culturi inca $o#iti%e la 2 luni de la ince$erea tratamentului6 ;

K coe1istenta cu diabet" silico#a" stomac re#ecat" boli $si)ice sau alcoolism'

In asemenea situatii &i1area conduitei tera$eutice re%ine medicului curant care &acand bilantul tratamentului si

cunoscand $articularitatile &iecarui ca# $oate ado$ta deci#ia cea mai adec%ata'

c6Modificarea datelor" in sensul reducerii lor 0nu insa la ni%eluri subacti%e6 " %a trebui luata in considerare la unele ca#uri inca de la ince$utul

tratamentului daca $ree1ista conditii &a%ori#ante ale reactiilor ad%erse 0%arstnici sau $ersoane cu tare )e$atice" renale" metabolice sau ner%oase6ori $e $arcursul tratamentului daca a$ar mani&estari de intoleranta'

Conduita tratamentului in in#ucce#ele primului tratament

Insuccesele intraterapeutice" insotite in%ariabil de c)imiore#istenta secundara sunt relati% rare si in conditii

o$erationale ,reu de identi&icat 0antibio,rama initiala absenta sau neconcludenta" monitori#are ba%teriolo,ica de&icitara s'a' 6 ' Mai &rec%ente

sunt recaderile precocea$arute la 2

8/12/2019 149176617 Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

79/119

Primul retratament constituie un moment decisi'in e%olutia bolna%ilor de tuberculo#a re$re#entand de re,ula ultimul

tren inainte de cronici#are si irecu$erabilitate' Dat &iind ca la acesti bolna%i tratamantele esuate se soldea#a de re,ula cu consecinte ire%ersibile

si ca ei a