MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Ficatul gras non-alcoolic la adult

Protocol clinic naional

PCN - 206

Chiinu 2014

2

Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

din 19.12.2013, proces verbal nr.5

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.288 din 01.04.2014 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Ficatul gras non-alcoolic la adult

Elaborat de colectivul de autori: Dumbrava Vlada-Tatiana d.h..m., profesor universitar, ef Clinica Medical nr. 4, USMF

Nicolae Testemianu; Lupaco Iulianna d..m., confereniar cercettor, ef Laborator Gastroenterologie, IP

USMF Nicolae Testemianu; Gheorghe Harea Cercettor tiinific, Laboratorul Gastroenterologie, IP USMF

Nicolae Testemianu; Ludmila Condrachi d..m., confereniar universitar, Catedra Medicin intern -

semiologie, Departamentul Medicin intern, IP USMF Nicolae Testemianu.

Recenzeni oficiali:

Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef Catedr farmacologie i farmacologie clinic, USMF Nicolae Testemianu;

Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef Catedr medicina de laborator, USMF Nicolae Testemianu;

Grigore Bivol d.h..m., profesor universitar, ef Catedr medicina de familie, USMF Nicolae Testemianu;

Alexandru Coman director, Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale;

Maria Cumpn

director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate;

Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin.

3

CUPRINSUL ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ...................................................................................................................... 3 PREFA ................................................................................................................................................................................... 3 A. PARTEA INTRODUCTIV ............................................................................................................................................... 4

A.1. Diagnosticul: Ficat gras non-alcoolic ......................................................................................................................... 4 A.2. Codul bolii (CIM 10) .................................................................................................................................................. 4 A.3. Utilizatorii ................................................................................................................................................................... 4 A.4. Scopurile protocolului ................................................................................................................................................ 4 A.5. Data elaborrii protocolului ... 4 A.6. Data reviziei urmtoare .............................................................................................................................................. 4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului .. 5 A.8. Definiii folosite n document ................................................................................................................................... 5 A.9. Informaie epidemiologic ......................................................................................................................................... 6

B. PARTEA GENERAL ........................................................................................................................................................ 7

B.1. Nivel de asisten medical primar .......................................................................................................................... 7 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (gastroenterolog) ............................................................ 9 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ................................................................................................................... 10

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ...................................................................................................................................... 13

C1.1. Algoritmul general de conduit a bolnavului cu FGNA ........................................................................................... 13 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR .................................................................... 15

C.2.1. Clasificarea FGNA .................................................................................................................................................. 15 C.2.2. Factorii de risc pentru FGNA .................................................................................................................................. 16 C.2.3. Screening-ul ............................................................................................................................................................. 17 C.2.4. Conduita pacientului cu FGNA ............................................................................................................................... 19

C.2.4.1. Anamneza ....................................................................................................................................................... 19 C.2.4.2. Manifestri clinice .......................................................................................................................................... 19 C.2.4.3. Investigaii paraclinice ................................................................................................................................... 19

C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice ..................................................................................................... 19 C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor ......................................................................................................... 21

C.2.4.3.2.1. Metode instrumentale n diagnosticul FGNA .............................................................................. 21 C.2.4.3.2.2. Evaluarea severitii bolii hepatice ............................................................................................. 21

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial ................................................................................................................................. 23 C.2.4.5. Criteriile de spitalizare..................................................................................................................................... 23 C.2.4.6. Tratamentul FGNA ......................................................................................................................................... 24

C.2.4.6.1. Modificarea stilului de via .................................................................................................................. 24 C.2.4.6.2. Terapie medicamentoas ....................................................................................................................... 24

C.2.5. Supravegherea bolnavilor ........................................................................................................................................ 27 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ..................................................................................................................................... 28

D1. Instituiile de asisten medical primar ................................................................................................................... 28 D2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu ......................................................................... 28 D3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale .......................... 29 D4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale i republicane ................................................................................................................................................................. 30

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI ....................................................... 32 ANEXE ........................................................................................................................................................................................ 33

Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale ........................................................................................................................ 33 Anexa 2. Ghidul pacientului cu FGNA ............................................................................................................................... 34

BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................................ 36

4

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT AgHBe antigenul e al virusului hepatitei B (hepatitis B e antigen) AgHBs antigenul superficial (s) al virusului hepatic B (hepatitis B s antigen) ALT alaninaminotransferaz anti-HBc anticorpi ctre antigenul HBcor anti-HBe anticorpi ctre antigenul HBe anti-HBs anticorpi ctre antigenul HBs anti-LKM anticorpi antimicrosomali (antibodies to liver/kidney microsome) anti-VHC anticorpi ctre virusul hepatitei C anti-VHD anticorpi ctre virusul hepatitei D AST aspartataminotransferaz CD4 limfocit T helper (cluster of differentiation 4) CD8 limfocit T de tip supresor-citotoxic (cluster of differentiation 8) ECG electrocardiograma FEGDS fibroesofagogastroduodenoscopie FGNA ficat gras non-alcoolic GGTP gamaglutamiltranspeptidaz HDL-colesterol colesterolul lipoproteinelor cu densitate nalt i.m. intramusular i.v. intravenos IgA imunoglobulina A IgG imunoglobulina G IgM imunoglobulina M IMC indicele masei corporale LDL-colesterol colesterolul lipoproteinelor cu densitate joas SHNA steatohepatit non-alcoolic SLA antigen solubil hepatic SNA steatoz hepatic non-alcoolic T3 triiodtironina T4 tiroxina sau tetraiodtironina TSH hormon tireotrop, tireostimulator (thyroid-stimulating hormone) UI uniti internaionale USG ultrasonografie PREFA

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Disciplinei (Catedrei) Gastroenterologie, Clinica Medical nr.4, ai Laboratorului Gastroenterologie i ai Catedrei Medicin intern semiologie a Instituiei Publice Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu.

Protocolul Naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind steatoza hepatic i steatohepatita nonalcoolic i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

5

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Ficat gras non-alcoolic Formele bolii:

- Steatoza hepatic non-alcoolic - Steatohepatita non-alcoolic - Ciroza hepatic (subiect al protocolului separat) - Carcinomul hepatocelular (subiect al protocolului separat)

Complicaii: fr complicaii Exemple de diagnostic clinic:

- Steatoz hepatic non-alcoolic. - Steatohepatit non-alcoolic, grad de activitate moderat.

Not: gradul activitii din diagnosticul steatohepatitei se menioneaz n funcie de activitatea citolitic, ca i n cazurile hepatitelor cronice de alt genez, de exemplu virale. A.2. Codul bolii (CIM 10):

- K 75.81 steatohepatita non-alcoolic - K 76.0 steatoza hepatic

A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medicii de familie); centrele medicilor de familie (medicii de familie); asociaiile medicale teritoriale (medicii de familie i gastroenterologi, interniti); instituiile/seciile consultative (medicii gastroenterologi, n lipsa lor - interniti); seciile consultativ-diagnostice republicane i municipale (medicii gastroenterologi); seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medicii interniti); seciile de gastroenterologie ale spitalelor raionale, municipale, republicane i secia de

hepatologie a IMSP Spitalul Clinic Republican (medicii gastroenterologi). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti. A.4. Scopurile protocolului:

1. A ameliora depistarea pacienilor cu steatoz hepatic i steatohepatit non-alcoolic 2. A intensifica msurile profilactice n domeniul prevenirii steatozei hepatice i

steatohepatitei non-alcoolice. 3. A mbunti calitatea examinrii i tratamentului bolnavilor cu steatoz hepatic i

steatohepatit non-alcoolic. 4. A reduce ponderea complicaiilor la pacienii cu steatoz hepatic i steatohepatit non-

alcoolic. A.5. Data elaborrii protocolului: februarie 2014

A.6. Data reviziei urmtoare: februarie 2016

6

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:

Numele Funcia Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, Om Emerit

ef Disciplin Gastroenterologie, ef Clinic medical nr.4, Departamentul Medicin intern, IP USMF Nicolae Testemianu

Dr. Lupaco Iulianna, doctor n medicin, confereniar cercettor

ef Laborator Gastroenterologie, IP USMF Nicolae Testemianu

Dr. Gheorghe Harea Cercettor tiinific, Laboratorul Gastroenterologie, IP USMF Nicolae Testemianu

Dr. Ludmila Condrachi, doctor n medicin, confereniar universitar

Confereniar universitar, Catedra Medicin intern - semiologie, Departamentul Medicin intern, IP USMF Nicolae Testemianu

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea Numele i semntura Asociaia medical de gastroenterologie i hepatologie

Asociaia medicilor de familie

Comisia tiinifico-metodic de profil Boli interne

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiii folosite n document

Ficatul gras non-alcoolic: un spectru larg de afeciuni cu etiologie, evoluie i prognostic diferite, ce au n comun prezena unei steatoze hepatice predominant macroveziculare i absena unui consum de alcool considerat nociv pentru ficat [2,7].

7

Steatoza hepatic non-alcoolic: noiune descriptiv, ce indic acumularea veziculelor de grsime, a incluziunilor lipidice n hepatocite, predominant trigliceridelor, la persoanele ce nu fac abuz de alcool [2,7].

Steatohepatita non-alcoolic: afeciune hepatic la persoanele ce nu fac abuz de alcool, caracterizat prin steatoz i inflamaie, cu sau fr fibroz [2,3,7]. A.9. Informaie epidemiologic

Studii vaste epidemiologice privind rspndirea steatozei i steatohepatitei non-alcoolice pn la moment sunt puine la numr, din cauza lipsei unei metode acceptabile de screening n populaia general. Studiile efectuate prezint date de o rspndire a ficatului gras non-alcoolic n populaia general ntre 6,3% i 51%, n funcie de metoda de diagnostic utilizat i contingentul de populaie examinat [3,8,9,10].

Prevalena FGNA n populaia general, la examinare USG, este de 20-30% n Europa de Vest, 15% n Orientul Mijlociu, 17-46% n SUA [3,10]. Studiile histologice, dup datele necropsiilor, indic o prevalen de 15-25% [10]. Surprinztor, o prevalen nalt a FGNA a fost descris la donatorii de ficat aparent sntoi: 12-18% n Europa, 27-38% n SUA [10].

Prevalena FGNA este mult mai mare n grupurile de risc. Astfel ea se depisteaz la 75-95% din pacienii cu obezitate morbid [9], iar printre persoanele obeze, supuse chirurgiei bariatrice, prevalena FGNA poate depi 90% [3]. Este nalt prevalena FGNA la bolnavii cu diabet zaharat tip 2 (69%, conform studiului bazat pe examinare USG) i printre cei cu dislipidemie (50%) [3].

Ct despre SHNA, prevalena acesteia este estimat la 3-5% din populaia general [3,6]. Cteva studii, efectuate n centrele teriare, bazate pe examinare histologic, indic o prevalen nalt a SHNA printre bolnavii cu FGNA: 43-55% la cei cu valori crescute ale transaminazelor, 49% - la bolnavii obezi [10]. Printre donatorii vii aparent sntoi, prevalena SHNA variaz ntre 3% i 16% n Europa i ntre 6% i 15% n SUA [10].

Prevalena cirozei hepatice, dezvoltate ca urmare a evoluiei FGNA este necunoscut, n parte datorit faptului, c n stadiul de ciroz hepatic modificrile morfologice caracteristice steatozei pot s dispar [3,10]. Totui, FGNA este considerat una din cauzele principale ale fibrozei i cirozei hepatice la bolnavii cu elevri inexplicabile ale ALT [10]. Studiile indic depistarea fibrozei n punte la 25-33% din bolnavii cu SHNA [10], iar potenialul de fibrogenez al SHNA este comparabil cu cel al hepatitei cronice virale C [3]. n final, estimrile atente sugereaz c de la 30% pn la 75% din cirozele hepatice criptogene pot fi datorate evoluiei SHNA [10].

8

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri)

Motivele (repere)

Paii (modaliti i condiii de realizare)

I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

Profilaxia primar const n meninerea unui mod sntos de via, alimentaie raional, evitarea sedentarismului.

Obligatoriu: Propagarea modului sntos de via: alimentaie sntoas (anexa 1) meninerea masei corporale optimale (IMC

18,5 24,9 kg/m2); evitarea sedentarismului; efort fizic dozat

Examinarea pacienilor din categoria de risc crescut (tabelul 3)

1.2. Profilaxia secundar

Profilaxia secundar este direcionat spre prevenirea progresrii bolii i a complicaiilor

Obligatoriu: Msuri pentru ncetinirea progresrii

maladiei la bolnavii cu ficat gras non-alcoolic:

evitarea abuzului de alcool; alimentaie sntoas (anexa 1) meninerea masei corporale optimale (IMC

18,5 24,9 kg/m2); evitarea sedentarismului, efort fizic dozat optimizarea administrrii medicamentelor

cu potenial hepatotoxic Tratamentul bolilor asociate (diabet zaharat,

obezitate, dislipidemie, maladii hepatice cronice asociate, etc).

1.3. Screening C.2.3.

Screening-ul FGNA n populaie nu este recomandat. Screening-ul FGNA trebuie efectuat printre persoanele din grupurile de risc crescut

Obligatoriu: Examinarea activ a persoanelor din grupul

de risc (tabelul 3): anamneza, examenul clinic screening biochimic examen USG

2. Diagnostic 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de FGNA C.2.4.1.

Diagnosticul FGNA se suspecteaz n baza datelor anamnestice, rezultatelor examenului clinic, investigaiilor de laborator i instrumentale.

Obligatoriu: Anamneza (caseta 5) Examenul clinic (caseta 6, tabelul 4) Investigaii paraclinice obligatorii i

recomandate (la necesitate) (casetele 3, 7, 10, tabelul 2)

Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 4, 14, 15)

9

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii C.2.4.5.

Se recomand consultaia specialistului bolnavilor cu:

lips a efectului de la msurile curative recomandate

afeciune hepatic mixt (viral, etilic, autoimun)

progresare rapid a bolii hepatice Evaluarea criteriilor pentru spitalizare

(caseta 16) La necesitate se solicit consultaia altor

specialiti (endocrinolog, cardiolog) 3. Tratamentul FGNA 3.1. Tratamentul nemedicamentos C.2.4.6.

Optimizarea regimului de via i a alimentaiei, efortul fizic dozat, cu scderea adecvat a masei corpului duce la diminuarea procesului patologic n ficat i previne progresarea bolii i dezvoltarea complicaiilor. Este obligatoriu pentru toi bolnavii cu FGNA.

Obligatoriu: Recomandri privind modificarea stilului de

via (caseta 17)

3.2. Tratamentul medicamentos C.2.4.6.2.

Este rezervat bolnavilor cu SHNA, cu grad de activitate analogic A2 i mai mult i/sau fibroz analogic scorului F2 i mai mult, dup METAVIR. Tratamentul medicamentos n SHNA este indicat cu scop de: profilaxie i de control al semnelor maladiei, ameliorare a funciei hepatice; diminuare a progresrii procesului patologic n ficat i prevenire a complicaiilor.

Obligatoriu: Aplicarea schemelor de tratament al SHNA

(tabelul 6, caseta 18) Tratamentul medicamentos al maladiilor

asociate Recomandabil (inclusiv conform indicaiilor altor specialiti endocrinolog, cardiolog) (tabelul 7)

4. Supravegherea C.2.5.

Se va efectua n comun cu medicul specialist gastroenterolog

Obligatoriu pentru toi bolnavii: 1 dat la 6 luni

(tabelul 10)

10

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (gastroenterolog) Descriere (msuri)

Motivele (repere)

Paii (modaliti i condiii de realizare)

I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia secundar

Profilaxia secundar este direcionat spre prevenirea progresrii bolii i a complicaiilor

Obligatoriu: Msuri pentru ncetinirea progresrii

maladiei la bolnavii cu ficat gras non-alcoolic:

evitarea abuzului de alcool; alimentaie sntoas (anexa 1) meninerea masei corporale optimale (IMC

18,5 24,9 kg/m2); evitarea sedentarismului; efort fizic dozat optimizarea administrrii medicamentelor

cu potenial hepatotoxic Tratamentul bolilor asociate (diabet zaharat,

obezitate, dislipidemie, maladii hepatice cronice asociate, etc).

1.2. Screening

Screening-ul FGNA n populaie nu este recomandat. Screening-ul FGNA trebuie efectuat printre persoanele din grupurile de risc crescut

Obligatoriu: Examinarea activ a persoanelor din grupul

de risc (tabelul 3): anamneza, examenul clinic screening biochimic examen USG

2. Diagnostic 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de FGNA C.2.4.1.

Diagnosticul FGNA se suspecteaz i confirm n baza datelor anamnestice, rezultatelor examenului clinic, investigaiilor de laborator i instrumentale.

Obligatoriu: Anamneza (caseta 5) Examenul clinic (caseta 6, tabelul 5) Investigaii paraclinice obligatorii i

recomandate (la necesitate) (casetele 3, 8, 10, 12, 13, tabelul 2)

Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 4, 14, 15)

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii C.2.4.5.

Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 16)

La necesitate se solicit consultaia altor specialiti (endocrinolog, cardiolog)

3. Tratamentul FGNA 3.1. Tratamentul nemedicamentos C.2.4.6.

Optimizarea regimului de via i a alimentaiei, efortul fizic dozat, cu

Obligatoriu: Recomandri privind modificarea stilului de

via (caseta 17)

11

scderea adecvat a masei corpului duc la diminuarea procesului patologic n ficat i previn progresarea bolii i dezvoltarea complicaiilor. Este obligatoriu pentru toi bolnavii cu FGNA.

3.2. Tratamentul medicamentos C.2.4.6.2.

Este rezervat bolnavilor cu SHNA, cu grad de activitate analogic A2 i mai mult i/sau fibroz analogic scorului F2 i mai mult, dup METAVIR. Tratamentul medicamentos n SHNA este indicat cu scop de: profilaxie i de control al semnelor maladiei, ameliorare a funciei hepatice; diminuare a progresrii procesului patologic n ficat i prevenire a complicaiilor.

Obligatoriu: Aplicarea schemelor de tratament al SHNA

(tabelul 6, caseta 18) Tratamentul medicamentos al maladiilor

asociate Recomandabil (inclusiv conform indicaiilor altor specialiti endocrinolog, cardiolog) (tabelul 7)

4. Supravegherea C.2.5.

Se va efectua n comun cu medicul de familie, la necesitate cu ali specialiti (cardiolog, endocrinolog)

Obligatoriu pentru toi bolnavii: 1 dat la 6-12 luni volumul de investigaii i frecvena examenelor sunt n funcie de forma bolii (tabelul 11)

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere (msuri)

Motivele (repere)

Paii (modaliti i condiii de

realizare) I II III

1. Spitalizare C.2.4.5.

Spitalizarea este raional: n boli asociate FGNA

(subiectul altor protocoale);

n cazuri de diagnostic neclar, pentru bolnavi ce

Criterii de spitalizare (caseta 16)

12

nu rspund la tratament, sau n cazuri de agravare inexplicabil a bolii hepatice;

pentru efectuarea procedurilor diagnostice care nu pot fi executate n condiiile de ambulator (biopsie hepatic, laparoscopie etc.);

pregtirea ctre operaii pentru obezitate (bariatrice)

2. Diagnostic 2.1. Confirmarea diagnosticului de FGNA C.2.4.1.

Diagnosticul FGNA se confirm n baza datelor anamnestice, rezultatelor examenului clinic, investigaiilor de laborator i instrumentale.

Obligatoriu: Anamneza (caseta 5) Examenul clinic (caseta 6,

tabelele 4, 5) Investigaii paraclinice

obligatorii i recomandate (la necesitate) (casetele 3, 9, 10, 12, 13, tabelul 2)

Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (casetele 4, 14, 15)

Recomandabil: Biopsia hepatic (caseta 11,

tabelul 1) La necesitate se recomand

consultaia cardiologului, endocrinologului

3. Tratamentul FGNA 3.1. Tratamentul nemedicamentos C.2.4.6.

Optimizarea regimului de via i a alimentaiei, efortul fizic dozat, cu scderea adecvat a masei corpului duc la diminuarea procesului patologic n ficat i previn progresarea bolii i dezvoltarea complicaiilor. Este obligatoriu pentru toi bolnavii cu FGNA.

Obligatoriu: Regim de staionar, cu restricia

activitii fizice n cazul bolnavilor cu grad de activitate citolitic nalt

Dieta nr. 5, dup Pevzner (dup caz asociat cu nr. 8, nr. 9 sau nr. 10)

3.2. Tratamentul medicamentos C.2.4.6.2.

Tratamentul medicamentos n SHNA este indicat cu scop de: profilaxie i de control al

Obligatoriu: Aplicarea schemelor de

tratament al SHNA (tabelul 8,

13

semnelor maladiei, ameliorare a funciei hepatice; diminuare a progresrii procesului patologic n ficat i prevenire a complicaiilor.

caseta 18) Tratamentul medicamentos al

maladiilor asociate Recomandabil (inclusiv conform indicaiilor altor specialiti endocrinolog, cardiolog) (tabelul 9)

3.3 Tratament chirurgical (n secii de chirurgie)

Urmrete scopul de micorare a masei corpului prin limitarea cantitii de alimente ingerate sau prin reducerea absorbiei de substane nutritive, ori ambele situaii

Se efectueaz n secii chirurgicale, la bolnavi cu obezitate morbid

4. Externarea

La externare este necesar de elaborat i recomandat pentru medicul de familie tactica ulterioar de management al pacientului.

Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat; recomandri explicite pentru pacient; recomandri pentru medicul de

familie.

14

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C1.1. Algoritmul general de conduit a bolnavului cu FGNA

persoane cu:

- obezitate - diabet zaharat tip 2 - sindrom metabolic - dislipidemie - insulinorezisten - dup intervenii chirurgicale pe intestinul subire (rezecie, by-pass) - bolnavii ce administreaz medicamente cu potenial de dezvoltare a steatozei hepatice - persoane cu anamnestic eredo-colateral agravat

- fr consum de alcool n cantiti nocive

Evaluare primar la medic de familie (casetele 5, 6, 7): - antropometrie, USG, examinri de laborator. - Excludere patologie hepatic viral - Excludere patologie hepatic alcoolic (chestionar

LEGO) (tabelul 4)

Steatoz depistat la USG

ALT, AST

valori crescute valori normale

Tratament nemedicamentos

(caseta 17)

Tratament nemedicamentos

(caseta 17)

Evaluare peste 3 luni

Evaluare peste 6 luni

ALT, AST normale

ALT, AST crescute

Consultaia gastroenterologului

15

Not: decizia privind ameliorarea sau agravarea strii se ia n funcie de dinamica valorilor ALT, AST, riscului calculat de SHNA (tabelul 2), scorului NAFLD fibrosis score (caseta 12) sau rezultatelor elastografiei hepatice sau examinrii FibroMax, sau n caz de prezen a semnelor de progresare a bolii spre ciroz hepatic.

Examinare la gastroenterolog: - examinri mai detaliate pentru stabilirea diagnosticului de FGNA

(casetele 5, 6, 8) - diagnostic diferenial cu alte maladii hepatice (casetele 4, 14) - exclude nc o dat patologia hepatic alcoolic (chestionarul

AUDIT) (tabelul 5)

Steatoz hepatic non-alcoolic

Steatohepatit non-alcoolic

Spitalizare

Tratament nemedicamentos (caseta 17)

Tratament medicamentos (tabelele 6, 7)

Tratament nemedicamentos (caseta 17)

Evaluare repetat peste 6 luni

Eviden n dinamic

Biopsie hepatic

Fr agravare Agravare

Evaluare repetat peste 6 luni

Ameliorare Fr ameliorare sau agravare

Eviden n dinamic

16

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea FGNA

Ficatul gras non-alcoolic include un spectru larg de afeciuni cu etiologie, evoluie i prognostic diferite, ce au n comun prezena unei steatoze hepatice predominant macroveziculare i absena unui consum de alcool considerat nociv pentru ficat.

Pragurile de risc definite de Organizaia Mondial a Sntii i a cror depire este considerat a se asocia, pe termen lung, cu creterea morbiditii i a mortalitii pentru boal hepatic alcoolic sunt de 21 pahare pe sptmn, la brbai (aproximativ 3 pahare pe zi, fr a depi 5 pahare la o ocazie) i de 14 pahare pe sptmn, la femei (aproximativ 2 pahare pe zi) [12].

Cantiti similare sunt indicate i n ghidurile european i american privind steatoza hepatic i steatohepatita non-alcoolic [3,10].

Cantitatea de alcool se calculeaz avnd n vedere faptul, c un pahar standard sau o unitate de butur alcoolic conine aproximativ 10 g de alcool pur sau 12,5 mg de alcool absolut [12].

La momentul actual CIM 10 presupune existena a dou entiti nozologice separate: ncrcarea gras a ficatului, neclasat n alte locuri (de fapt, steatoza hepatic) i, n subcapitolul alte maladii inflamatorii hepatice precizate, specificarea steatohepatita non-alcoolic (caseta 1) [4].

Caseta 1. Clasificarea FGNA dup Clasificarea Internaional a Maladiilor, revizia X. K-75.81 steatohepatita non-alcoolic K-76.0 ncrcarea gras a ficatului, neclasat n alte locuri

n prezent se utilizeaz diverse scoruri pentru descrierea histopatologic a FGNA, care evalueaz gradarea i stadializarea bolii hepatice cronice. Sistemul propus de NASH Clinical Research Network include determinarea scorului de activitate, prin examinarea gradului steatozei, inflamaiei lobulare, balonizrii hepatocitelor i stabilirea stadiului fibrozei [9].

Tabelul 1. Sistemul de punctaj histologic dup NASH Clinical Research Network Gradul de activitate Criteriul Descriere Punctaj

Steatoza (S)

66% 3

Inflamaia lobular (L)

Absent 0 4 focare n 200 cmpuri 3

Balonizarea hepatocitelor (B)

Absent 0 Puine hepatocite cu balonizare 1 Multe hepatocite cu balonizare 2

Gradul de activitate = S + L + B, valori posibile: 0-8 Interpretare:

17

5 SHNA 150 mg/dl (1,7 mmol/l) sau persoane ce urmeaz tratament pentru aceast dislipidemie

scderea nivelului HDL-colesterolului

18

Caseta 4. Cauzele mai frecvente ale steatozei hepatice secundare [3,7,13,16]:

consumul excesiv de alcool hepatita cronic viral C (ndeosebi genotipul 3) consum de medicamente: amiodaron, metotrexat, tamoxifen, glucocorticosteroizi,

estrogeni, acidul valproic, medicamente antiretrovirale, nifedipina, tetraciclina etc foamea ndelungat, caexia, malnutriia protein-caloric, scderea rapid n greutate nutriie parenteral total maladii congenitale cu dereglri de metabolsm: boala Wilson, boala Wolman, boala

Gaucher, abetalipoproteinemia, lipodistrofia, boala cumulrii eterilor colesterolului etc intervenii chirurgicale: by-pass jejuno-ileal, rezecii extinse de intestin subire, stome

biliopancreatice, gastroplastie n obezitate morbid steatoza acut la gravide HELLP sindromul sindromul Reye maladii inflamatorii intestinale, diverticuloza intestinal cu suprapoluare bacterian

C2.3. Screening-ul Screening-ul FGNA n populaia general nu este recomandat [3,8,9]. Examinrile diagnostice se vor efectua la persoanele care au careva din factorii de risc pentru dezvoltarea FGNA (caseta 2). La aceti bolnavi, ca prim linie, se va determina nivelul ALT, AST i se va efectua examen USG. Tabelul 3. Schema de examinare a persoanelor din grupul de risc pentru depistarea precoce a FGNA

Grupuri de risc Metode Frecvena persoanele obeze bolnavi cu diabet zaharat tip 2 persoane cu dislipidemie persoane, ce corespund criteriilor sindromului

metabolic

ALT, AST USG organelor abdominale

1 dat n an

persoane ce administreaz medicamente, ce pot induce dezvoltarea steatozei hepatice (caseta 4)

Dup indicaii

Not: toi bolnavii cu suspecie la patologie hepatic trebuie supui screening-ului activ pentru etiologia alcoolic a afeciunii hepatice. Se vor utiliza chestionarele CAGE, AUDIT. Tabelul 4. Chestionarul CAGE 1. Cut down (Ai simit nevoia de a ntrerupe consumul de alcool?) 2. Annoyed (Suntei suprat, deranjat de observaiile privind consumul de alcool?) 3. Guilt (V simii vinovat din cauza excesului de alcool?) 4. Eye-opener drink (Avei nevoia de a bea ceva alcool dimineaa pentru a putea s v trezii?) Chestionarul CAGE cuprinde 4 ntrebri standard, la care pacientul poate rspunde afirmativ sau negativ. Un scor afirmativ 2 indic probleme legate de consumul de alcool [12]. Tabelul 5. Chestionarul AUDIT 1. Ct de des consumai alcool? 6. De cte ori n ultimul an ai avut nevoie s

19

0 = niciodat (trecei la ntrebrile 9, 10) 1 = lunar sau mai rar 2 = de 2-4 ori pe lun 3 = de 2-3 ori pe sptmn 4 = mai des de 4 ori pe sptmn

consumai alcool dimineaa? 0 = niciodat 1 = mai rar de o dat n lun 2 = lunar 3 = sptmnal 4 = zilnic sau aproape zilnic

2. Cte porii de alcool* folosii de obicei n zilele cnd consumai alcool?

0 = 1-2 1 = 3-4 2 = 5-6 3 = 7-9 4 = 10 sau mai mult

7. De cte ori n ultimul an v-ai simit vinovat din cauza buturii?

0 = niciodat 1 = mai rar de o dat n lun 2 = lunar 3 = sptmnal 4 = zilnic sau aproape zilnic

3. Ct de des consumai 6 i mai multe porii*?

0 = niciodat 1 = mai rar de o dat n lun 2 = lunar 3 = sptmnal 4 = zilnic sau aproape zilnic

8. De cte ori n ultimul an nu v-ai amintit ce s-a ntmplat cu o sear nainte din cauza buturii?

0 = niciodat 1 = mai rar de o dat n lun 2 = lunar 3 = sptmnal 4 = zilnic sau aproape zilnic

4. De cte ori n ultimul an nu ai fost capabil s v oprii din but odat ce ai nceput?

0 = niciodat 1 = mai rar de o dat n lun 2 = lunar 3 = sptmnal 4 = zilnic sau aproape zilnic

9. Ai fost Dumneavoastr sau altcineva accidentat din cauza buturii?

0 = nu 2 = da, dar nu n ultimul an 4 = da, n ultimul an

5. De cte ori n ultimul an nu v-ai putut face obligaiile din cauza consumului de alcool?

0 = niciodat 1 = mai rar de o dat n lun 2 = lunar 3 = sptmnal 4 = zilnic sau aproape zilnic

10. Exist cineva (familie, doctor, prieten) ngrijorat din cauza consumului dvs. de alcool?

0 = nu 2 = da, dar nu n ultimul an 4 = da, n ultimul an

Scorul final mai mare de 8 este nalt sugestiv pentru consumul cronic abuziv de alcool

*O porie standard de butur include 10 g de alcool pur sau 12,5 ml de alcool absolut, ce echivaleaz n medie cu 284 ml de bere, 114 ml de vin sau cu 24 ml de butur tare. C.2.4. Conduita pacientului cu FGNA C.2.4.1. Anamneza Caseta 5. Momente-cheie n evaluarea anamnezei

maladii hepatice sau biliare preexistente detalii privind consumul de alcool (durata, cantitatea)

20

detalii privind modul de alimentaie dinamica masei corporale pe parcursul ultimului an (adaos ponderal, cure de slbire) intervenii cirurgicale suportate transfuzii de snge i/sau preparate medicale din snge utilizarea drogurilor medicamente administrate maladii concomitente diabet zaharat, dislipidemii, hipertensiune arterial

C.2.4.2 Manifestri clinice Caseta 6. Manifestri clinice n FGNA Steatoza hepatic non-alcoolic pur decurge, la un numr semnificativ de bolnavi (48-100%), asimptomatic. Cnd sunt prezente, simptomele principale sunt: astenia, care nu este direct proporional cu gradul sau stadiul bolii, fatigabilitatea, dureri necaracteristice sau disconfort n hipocondrul drept. n cazuri mai severe pot aprea pruritul cutanat, icterul sclero-tegumentar, scderea apetitului, greuri, vome. Examenul clinic al bolnavilor pune n eviden:

hepatomegalie, la 50-75% bolnavi. Ficatul de obicei are consisten moderat, suprafa neted, margine rotungit sau, mai rar, ascuit, poate fi moderat dolor la palpare.

splenomegalia se ntlnete la cca 25% bolnavi la o mare parte de bolnavi se determin obezitate, de obicei central

Nivelul aminotransferazelor poate varia la bolnavii cu FGNA, dar majoritatea dintre acetia au valori normale ale ALT, AST. Cnd sunt majorate, de obicei nivelul ALT predomin. De menionat, c nu exist o corelare ntre valorile aminotransferazelor i tabloul histologic, astfel i bolnavii cu valori normale ale ALT pot avea tablou histologic de inflamaie sau fibroz avansat. Adesea pot fi ntlnite valori crescute ale glicemiei bazale, hemoglobinei glicozilate sau dislipidemii (hipercolesterolemie, creterea nivelului trigliceridelor). C.2.4.3. Investigaii paraclinice C.2.4.3.1 Schemele de investigaii paraclinice Caseta 7. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice la nivel de asistena medical primar Obligatoriu:

Hemoleucograma, trombocitele ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei AgHBs, anti-HBs, anti-HBc, anti-VHC USG organelor abdominale Colesterolul, trigliceridele Glucoza

Recomandat: Fosfataza alcalin, GGTP Indicele protrombinic Proteina total, albumina anti-VHD ECG Consultaia specialistului

21

Caseta 8. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice la nivel consultativ specializat Obligatoriu:

Hemoleucograma, trombocitele ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei, indicele protrombinic, fosfataza alcalin,

GGTP, proteina total, albumina AgHBs, anti-HBs, anti-HBc, anti-VHC, anti-VHD glucoza, colesterolul total, trigliceridele, HDL-colesterol, LDL-colesterol USG organelor abdominale Sumarul urinei Insulina seric, calcularea indicelui de insulinorezisten Evaluarea noninvaziv a fibrozei hepatice i activitii inflamatorii: NAFLD score /

FibroTest/ActiTest / FibroMax / Fibroscan (Elastografie) Recomandat:

Anticorpi anti-nucleari, anti-fibr muscular neted, anti-LKM1, anti-mitocondriali, anti SLA

Fierul seric, feritina, transferina, ceruloplasmina, Cuprul seric i urinar AgHBe, anti-HBe Anticopri anti-Citomegalovirus, anti-Epstein Barr Virus, anti-Herpes simplex tip I i II,

clasa IgG i IgM Statutul imunologic celular i umoral (CIC, IgA, IgM, IgG, CD4, CD8, celule Natural

Killer) Crioglobuline Gamaglobuline Nivelul de hormoni ai glandei tiroide (T3, T4), TSH Alfa-fetoproteina FEGDS sau Radioscopia esofagului i a stomacului USG doppler a sistemului portal Tomografie computerizat Tomografie prin Rezonan Magnetic ECG Microradiografia cutiei toracice

Caseta 9. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice la nivel de staionar Obligatoriu:

Hemoleucograma, trombocitele ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei, indicele protrombinic, fosfataza alcalin,

GGTP, proteina total, albumina Screening-ul serologic al hepatitelor virale (AgHBs, anti-HBs, anti-HBc, anti-VHC, anti-

VHD i altele, conform indicaiilor) Ureea, glucoza, colesterolul total, trigliceridele, HDL-colesterol, LDL-colesterol USG organelor abdominale Insulina seric, calcularea indicelui de insulinorezisten Evaluarea noninvaziv a fibrozei hepatice i activitii inflamatorii: NAFLD score /

FibroTest/ActiTest / FibroMax / Fibroscan (Elastografie)

22

Recomandat: Anticorpi anti-nucleari, anti-fibr muscular neted, anti-LKM1, anti-mitocondriali,

anticorpi anti SLA, antisialoglicoproteinreceptor (ASGPR), anticitozolici hepatici tip 1 (LC 1), anti-hepatopancreatici (LP)

Fierul seric, feritina, transferina, ceruloplasmina, Cuprul seric i urinar Evaluarea funciei tiroidiene (TSH, T3, T4) Alfa-fetoproteina USG Doppler a sistemului portal FEGDS Tomografie computerizat Tomografie prin Rezonan Magnetic Biopsie hepatic Laparoscopie ECG

C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor C2.4.3.2.1. Metode instrumentale n diagnosticul FGNA (vezi i PCN Hepatita cronic viral B la adult) Caseta 10. Metode imagistice n diagnosticul FGNA Ecografia abdominal este metoda de rutin utilizat n depistarea FGNA, cu o bun sensibilitate i specificitate n cazul unei steatoze ce depete 20-30% din hepatocite. Semnele ecografice ale steatozei hepatice sunt [2,7,11,15,16]:

hepatomegalie unilobar sau global, cu contur clar, regulat, structur omogen, ecogenitate crescut, cu atenuare posterioar a semnalului ecografic

tergerea desenului vascular apariia diferenei de contrast ntre ecogenitatea ficatului i a parenchimului rinichiului

drept Tomografia computerizat abdominal. Semnele caracteristice sunt [2,7,11]:

reducerea densitii parenchimului hepatic comparativ cu cel al splinei (cu mai mult de 10 UH) sau raport ficat/splin

23

(centrolobular). n cazul steatohepatitei se asociaz infiltratul inflamator mixt (cu neutrofile i limfocite), poate fi balonizarea hepatocitelor, necroz focal, pe msura evoluiei aprnd fibroza perivenular i portal [2,7,16]. Caseta 12. Evaluarea noninvaziv a fibrozei hepatice FibroTest este un test special, conceput pentru a putea nlocui, n anumite cazuri, puncia biopsie hepatic. FibroTest - ActiTest - reflecat stadiile fibrozei i gradul procesului necroinflamator, conform sistemului internaional METAVIR, care permite interpretarea rezultatelor ntr-un mod simplu i universal. FibroMax ofer informaii referitoare la diagnosticul fibrozei hepatice, diagnosticul procesului necroinflamator al ficatului, diagnosticul steatozei hepatice, diagnosticul steatohepatitei alcoolice la pacienii cu etilism cronic, diagnosticul steatohepatitei non-alcoolice la pacienii cu obezitate, rezisten la insulin, hiperlipidemie, diabet. Simpla prelevare de snge permite determinarea la timp a stadiului fibrozei, controlul evoluiei fibrozei hepatice pe tot parcursul tratamentului, precum i urmrirea procesului necroinflamator. FibroScan este un dispozitiv modern, neinvaziv pentru determinarea gradului de fibroz i stadializarea hepatopatiei. FibroScan (elastografie) este o tehnic relativ recent introdus, ce permite cuantificarea fibrozei hepatice pe baza analizei deplasrii unei unde elastice de oc care se propag n esutul hepatic. Principiul de functionare al aparatului are la baz rezultatul studiilor histologice: cu ct ficatul este mai dur, cu att gradul fibrozei este mai ridicat. Elasticitatea ficatului poate fi utilizat pentru evaluarea stadiului fibrozei. Pentru a o determina, aparatul emite o unda de oc plecnd de la peretele toracic i msoar viteza acestuia cu ajutorul unui fascicul de ultrasunete. Msurarea elasticitii ficatului este de fapt media a multiple msurtori efectuate n acelai punct de impact. Sunt validate de ctre aparat numai undele a cror vitez este constant n parenchimul hepatic, ceea ce determin eliminarea artefactelor. Volumul explorat este de cel putin 100 de ori superior eantionului tisular obinut prin biopsia hepatic, un punct important fiind recunoaterea heterogenitii distribuiei fibrozei hepatice. Scorul NAFLD Fibrosis Score pentru determinarea fibrozei hepatice [1,3,5] Se calculeaz dup formula:

NAFLD Fibrosis Score = -1,675 + 0,037xVrsta (ani) + 0,094xIMC (kg/m2) + 1,13xDiabet zaharat/hiperglicemie (prezente=1, absente=0) + 0,99x(raport AST/ALT) 0,013xtrombocite (x109/l) 0,66xalbumina (g/l)

De asemenea este disponibil pentru calcul automat pe site-ul http://nafldscore.com Interpretare: < -1,455 fibroz uoar > 0,676 fibroz avansat -1,455 0,676 rezultat intermediar Caseta 13. Determinarea indicelui de insulinorezisten: Scorul HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment for Insulin Resistance) se calculeatz dup formula:

HOMA-IR = [glicemia a jeun (mmol/l) x insulinemia (mkU/ml)] / 22,5 Interpretare:

24

- HOMA-IR >2 insulinorezisten [9] Scorul 5 indic un risc mare de NASH i fibroz [5] C.2.4.4. Diagnosticul diferenial Caseta 14. Diagnosticul diferenial al FGNA SNA i SHNA necesit difereniere cu urmtoarele patologii [2,3,7,8,10,16]:

Boala alcoolic a ficatului (steatoza alcoolic, steatohepatita alcoolic) Hepatite cronice de etiologie viral B, B+D, C, G sau cauzat de virui facultativi

hepatotropi Hepatite autoimune Hepatite toxice, induse de diverse substane toxice sau medicamente Boala Wilson Hemocromatoz Deficit de alfa-1-antitripsin Ciroza biliar primar

Caseta 15. Repere n diagnosticul diferenial al FGNA Pentru diagnosticul FGNA este necesar:

Prezena steatozei hepatice, depistate prin metode imagistice sau histologic Lipsa unui consum de alcool n cantiti acceptate drept nocive pentru ficat Lipsa altor cauze de dezvoltare a steatozei hepatice (caseta 4) Evaluarea altor maladii cronice hepatice

C.2.4.5. Criteriile de spitalizare Caseta 16. Criteriile de spitalizare

cazuri de diagnostic neclar, pentru bolnavi ce nu rspund la tratament, sau n cazuri de agravare inexplicabil a bolii hepatice;

n boli asociate FGNA (subiectul altor protocoale); necesitatea interveniilor diagnostice, care nu pot fi efectuate n condiiile de ambulatoriu

(biopsie hepatic, laparoscopie) pregtirea ctre operaii pentru obezitate (bariatrice) (spitalizare n secie chirurgical)

C.2.4.6. Tratamentul FGNA

C.2.4.6.1. Modificarea stilului de via Caseta 17. Recomandri pentru modificarea stilului de via [2,3,6,7,8,9,10,13,16] Normalizarea masei corpului pentru bolnavii supraponderali. Se recomand scdere gradat n

greutate, cu o rat de 0,5-1,6 kg/sptmn, scopul fiind pierdere de 7-10% din greutatea iniial, dar nu mai mult de 20 kg timp de 1 an. A se evita scdere brusc n greutate din motiv c aceasta poate duce la agravarea citolizei hepatice, accelerarea fibrozei hepatice sau la insuficien hepatic

Alimentaie raional: - cu un caloraj total maxim de 25 kcal/kg/zi i deficit caloric de 500-1000 kcal/zi, la

persoanele supraponderale;

25

- reducerea aportului de grsimi totale la

26

insulinorezisten Medicaia hipolipemiant (statine, acizi grai omega-3)

Hipolipemiant Doze individuale Nu este contraindicat bolnavilor cu FGNA i dislipidemii

Ademetionin* Hepatoprotector, anticolestatic

400-1600 mg pe zi, per os, 2-4 sptmni

Fosfolipide eseniale* Membranostabilizator 1-2 caps. (300-600 mg) de 3 ori pe zi, per os, 4-6 luni

Orlistat nhibitor al lipazei pancreatice, produce maldigestia lipidelor. Este utilizat n tratamentul obezitii.

1 capsul (120 mg) per os, n timpul mesei sau cu cel mult 1 or dup mas, la fiecare mas de baz, ce conine lipide

* - Eficacitatea medicamentelor nu este dovedit n studii multicentrice randomizate, controlate Tabelul 8. Tratamentul de baz al SHNA n staionar Preparate Indicaii/efecte Posologie, durata i

periodicitatea tratamentului

Nota

Tocoferol Efect antioxidant 400-800 UI/zi, per os Nu se recomand administrarea la bolnavii cu diabet zaharat i la cei cu ciroz hepatic

Pioglitazon Crete sensibilitatea la insulin

30 mg/zi, per os La bolnavi cu insulinorezisten

Tabelul 9. Tratamentul recomandat al SHNA n staionar Preparate Indicaii/efecte Posologie, durata i

periodicitatea tratamentului

Acid ursodeoxicolic Efect hepatoprotector, anticolestatic

13-15 mg/kg pe zi, per os

Pentoxifilin Efect antifibrotic 200 mg de 3 ori pe zi sau 400 mg (forma retard) de 2 ori pe zi per os sau n perfuzii intravenoase, cte 5 ml 100 mg, dizolvate n 250-500 ml soluie de NaCl de 0,9%

27

Aminoacizi Efect hepatoprotector i corecia dezechilibrului aminoacizilor

Aminoplasmal Hepa (combinaie) 10% 500 ml, perfuzii i.v. Hepasol Neo (combinaie) 500 ml, perfuzii i.v. Aspartat de arginin: 250 ml i.v. sau 1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile)

Ademetionin* Hepatoprotector, anticolestatic 400-1600 mg pe zi, i.v. sau i.m. apoi per os 400-1600 mg pre zi

Fosfolipide eseniale* Membranostabilizator 300-600 mg i.v. sau 1-2 caps. (300-600 mg) de 3 ori pe zi, per os

Acid tioctic* Antioxidant 600 mg n perfuzii intravenoase

Metformina Hipoglicemiant, crete sensibilitatea esuturilor la insulin

Doze individuale

Medicaia hipolipemiant (statine, acizi grai omega-3)

Hipolipemiant Doze individuale

Orlistat nhibitor al lipazei pancreatice, produce maldigestia lipidelor. Este utilizat n tratamentul obezitii.

1 caps. (120 mg) per os, n timpul mesei sau cu cel mult 1 or dup mas, la fiecare mas de baz, ce conine lipide

* - Eficacitatea medicamentelor nu este dovedit n studii multicentrice randomizate, controlate Caseta 18 Principiile tratamentului SNA i SHNA [3,8,9,10]

Tratamentul nemedicamentos (n special scderea masei corpului) reprezint metoda de baz, obligatorie a tratamentului bolnavilor cu SNA i SHNA. Scderea masei corpului cu 7-10% amelioreaz datele biochimice i tabloul histologic i reprezint obiectivul primordial n tratamentul bolnavilor cu FGNA.

Tratamentul medicamentos se va efectua la bolnavii cu SHNA, cu grad de activitate analogic A2 i mai mult i/sau fibroz analogic scorului F2 i mai mult, dup METAVIR

Tocoferolul poate fi utilizat ca prim linie de tratament al bolnavilor cu SHNA, dar nu se va administra bolnavilor cu diabet zaharat i la cei cu ciroz hepatic

Pioglitazona se va administra la bolnavii non-diabetici, cu SHNA confirmat histologic, pe o durat de pn la 1 an.

Metformina nu este recomandat n calitate de tratament specific bolnavilor cu SHNA, dar poate fi administrat pentru tratamentul diabetului zaharat i la cei cu insulinorezisten.

Acidul ursodeoxicolic, n doza minim 13-15 mg/kg*zi se va administra doar n asociere cu tocoferolul i nu se recomand n monoterapie.

Tratamentul hipolipemiant (statine, acizi grai omega-3) nu este contraindicat la bolnavii cu FGNA i dislipidemii (inclusiv la bolnavii cu sindrom citolitic).

28

C.2.5. Supravegherea bolnavilor

Tabelul 10. Supravegherea bolnavilor de ctre medicul de familie Interveniile i procedurile diagnostice Frecvena Control la medicul de familie 2 ori pe an Hemoleucograma, trombocitele 2 ori pe an ALT, AST, bilirubina 2 ori pe an AgHBs, anti-HBs, anti-HBc, anti-VHC, anti-VHD La indicaii USG organelor abdominale 1-2 ori n an Colesterolul, trigliceridele 2 ori pe an sau mai des, dup indicaii Glucoza 2 ori pe an sau mai des, dup indicaii Tabelul 11. Supravegherea bolnavilor de ctre medicul specialist Interveniile i procedurile diagnostice Frecvena Control la gastroenterolog 1-2 ori pe an Hemoleucograma, trombocitele 2 ori pe an ALT, AST, bilirubina, albumina 2 ori pe an Fosfataza alcalin, GGTP 1 dat n an AgHBs, anti-HBs, anti-HBc, anti-VHC, anti-VHD La indicaii Insulina seric 1-2 ori pe an USG organelor abdominale 1-2 ori pe an Colesterolul, trigliceridele, HDL-colesterol, LDL-colesterol

2 ori pe an sau mai des, dup indicaii

Glucoza 2 ori pe an sau mai des, dup indicaii Alfa-fetoproteina 1 dat n 1-2 ani Evaluarea noninvaziv a fibrozei hepatice i activitii inflamatorii: NAFLD Fibrosis Score / FibroTest/ActiTest / FibroMax / Fibroscan (Elastografie)

La indicaii

Tomografie computerizat La indicaii Rezonana magnetic nuclear La indicaii FEGDS La indicaii

29

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

D1. Instituiile de asisten medical primar

Personal: Medic de familie Asistent medical Laborant Aparataje,utilaj: Tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar Acces la USG abdominal Laborator clinic i biochimic standard pentru determinarea:

analizei generale a sngelui, trombocitelor, ALT, AST, bilirubinei totale i fraciilor ei, colesterolului, trigliceridelor, glucozei

Acces la laborator pentru analize: fosfataza alcalin, GGTP, proteina total, albumina, AgHBs, anti-HBs, anti-HBc, anti-VHC, anti-VHD

Medicamente: Antioxidante: Tocoferol Remedii ce cresc sensibilitatea la insulin: Pioglitazona,

Metformina Hepatoprotectoare: Acid ursodeoxicolic, Ademetionin,

Fosfolipide eseniale Antifibrozante: Pentoxifilina Medicamente pentru tratamentul obezitii: Orlistat Medicamente pentru tratamentul dislipidemiei: statine

D2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu

Personal: Medic gastroenterolog Medic chirurg/gastrochirurg Medic specialist n diagnostic funcional Medic imagist, specialist n sonografie Medic de laborator, laborant cu studii medii Asistente medicale Acces la consultaii calificate: medic endocrinolog, medic

cardiolog Aparataje,utilaj: Tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar Laborator clinic i biochimic standard pentru determinarea:

analizei generale a sngelui, trombocitelor, sumarului urinei, ALT, AST, bilirubinei totale i fraciilor ei, indicelui protrombinic, fosfatazei alcaline, GGTP, proteinei totale, albuminei, colesterolului, trigliceridelor, HDL-colesterolului, LDL-colesterolui, glucozei, ferului seric

Laborator imunologic pentru determinarea: AgHBs, anti-HBs, AgHBe, anti-HBe, anti-HBc, anti-VHC, anti-VHD

Aparat pentru USG abdominal Cabinet radiologic Acces la laborator pentru determinarea insulinei serice

30

Acces la laborator pentru determinarea: anticorpilor anti-nucleari, anti-fibr muscular neted, anti-LKM1, anti-mitocondriali, anti SLA, anticoprilor anti-Citomegalovirus, anti-Epstein Barr Virus, anti-Herpes simplex tip I i II, clasa IgG i IgM, statutului imunologic celular i umoral (CIC, IgA, IgM, IgG, CD4, CD8, celule Natural Killer), crioglobulinelor, gamaglobulinelor, alfa-fetoproteinei

Acces la laborator pentru determinarea: feritinei, transferinei, ceruloplasminei, Cuprului seric i urinar

Acces la laborator pentru determinarea nivelului de hormoni ai glandei tiroide (T3, T4) i TSH

Acces la laborator pentru efectuarea examinrii FibroTest/ActiTest, FibroMax

Acces la efectuarea examinrilor: FibroScan, USG doppler a sistemului portal, FEGDS, Tomografie computerizat, Tomografie prin Rezonan Magnetic

Medicamente: Antioxidante: Tocoferol Remedii ce cresc sensibilitatea la insulin: Pioglitazona,

Metformina Hepatoprotectoare: Acid ursodeoxicolic, Ademetionin,

Fosfolipide eseniale Antifibrozante: Pentoxifilina Medicamente pentru tratamentul obezitii: Orlistat Medicamente pentru tratamentul dislipidemiei: statine

D3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale

Personal: Medic internist Medic gastroenterolog Medic specialist n diagnostic funcional Medic imagist Medic specialist n ultrasonografie Medic specialist n endoscopie Medic de laborator, laborant cu studii medii Asistente medicale Acces la consultaii calificate: medic endocrinolog, medic

cardiolog, medic chirurg/gastrochirurg Aparataje,utilaj: Tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar Laborator clinic i biochimic pentru determinarea: analizei

generale a sngelui, trombocitelor, sumarului urinei, ALT, AST, bilirubinei totale i fraciilor ei, indicelui protrombinic, fosfatazei alcaline, GGTP, proteinei totale, albuminei, colesterolului, trigliceridelor, HDL-colesterolului, LDL-colesterolui, glucozei, fierului seric, ureei

Laborator imunologic pentru determinarea: AgHBs, anti-HBs, AgHBe, anti-HBe, anti-HBc, anti-VHC, anti-VHD

Aparat pentru USG abdominal

31

Cabinet radiologic Laborator sau acces la laborator pentru determinarea insulinei

serice Laborator sau acces la laborator pentru determinarea: anticorpilor

anti-nucleari, anti-fibr muscular neted, anti-LKM1, anti-mitocondriali, anti SLA, antisialoglicoproteinreceptor (ASGPR), anticitozolici hepatici tip 1 (LC 1), anti-hepatopancreatici (LP), anticoprilor anti-Citomegalovirus, anti-Epstein Barr Virus, anti-Herpes simplex virus tip I i II, clasa IgG i IgM, statutului imunologic celular i umoral (CIC, IgA, IgM, IgG, CD4, CD8, celule Natural Killer), crioglobulinelor, gamaglobulinelor, alfa-fetoproteinei

Laborator sau acces la laborator pentru determinarea: feritinei, transferinei, ceruloplasminei, Cuprului seric i urinar

Laborator sau acces la laborator pentru determinarea nivelului de hormoni ai glandei tiroide (T3, T4) i TSH

Acces la laborator pentru efectuarea examinrii FibroMax Aparate sau acces la efectuarea examinrilor: FibroScan, USG

doppler a sistemului portal, FEGDS, Tomografie computerizat, Tomografie prin Rezonan Magnetic

Medicamente: Antioxidante: Tocoferol, Acid tioctic Remedii ce cresc sensibilitatea la insulin: Pioglitazona,

Metformina Hepatoprotectoare: Acid ursodeoxicolic, Ademetionin,

Fosfolipide eseniale Antifibrozante: Pentoxifilina Aminoacizi: Arginin, Aminoplasmal H Nepa (combinaie),

Hepasol Neo (combinaie) Medicamente pentru tratamentul obezitii: Orlistat Medicamente pentru tratamentul dislipidemiei: statine

D4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale i republicane

Personal: Medic gastroenterolog Medic specialist n diagnostic funcional Medic imagist Medic specialist n ultrasonografie Medic specialist n endoscopie Medic de laborator, laborant cu studii medii Asistente medicale Acces la consultaii calificate: medic endocrinolog, medic

cardiolog, medic chirurg/gastrochirurg, morfopatolog Aparataje,utilaj: Tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar Laborator clinic i biochimic pentru determinarea: analizei

generale a sngelui, trombocitelor, sumarului urinei, ALT, AST, bilirubinei totale i fraciilor ei, indicelui protrombinic, fosfatazei alcaline, GGTP, proteinei totale, albuminei, colesterolului,

32

trigliceridelor, HDL-colesterolului, LDL-colesterolui, glucozei, fierului seric, ureei

Laborator imunologic pentru determinarea: AgHBs, anti-HBs, AgHBe, anti-HBe, anti-HBc, anti-VHC, anti-VHD

Aparat pentru USG abdominal Cabinet radiologic Utilaj pentru efectuarea punciei-biopsiei hepatice Utilaj i aparate pentru efectuarea laparoscopiei Laborator pentru determinarea insulinei serice Laborator sau acces la laborator pentru determinarea: anticorpilor

anti-nucleari, anti-fibr muscular neted, anti-LKM1, anti-mitocondriali, anti SLA, antisialoglicoproteinreceptor (ASGPR), anticitozolici hepatici tip 1 (LC 1), anti-hepatopancreatici (LP), anticoprilor anti-Citomegalovirus, anti-Epstein Barr Virus, anti-Herpes simplex virus tip I i II, clasa IgG i IgM, statutului imunologic celular i umoral (CIC, IgA, IgM, IgG, CD4, CD8, celule Natural Killer), crioglobulinelor, gamaglobulinelor, alfa-fetoproteinei

Laborator pentru determinarea: feritinei, transferinei, ceruloplasminei, Cuprului seric i urinar

Laborator pentru determinarea nivelului de hormoni ai glandei tiroide (T3, T4) i TSH

Acces la laborator pentru efectuarea examinrii FibroTest/ActiTest, FibroMax

Aparate sau acces la efectuarea examinrilor: FibroScan, USG doppler a sistemului portal, Tomografie computerizat, Tomografie prin Rezonan Magnetic

Medicamente: Antioxidante: Tocoferol, Acid tioctic Remedii ce cresc sensibilitatea la insulin: Pioglitazona,

Metformina Hepatoprotectoare: Acid ursodeoxicolic, Ademetionin,

Fosfolipide eseniale Antifibrozante: Pentoxifilina Aminoacizi: Arginin, Aminoplasmal H Nepa (combinaie),

Hepasol Neo (combinaie) Medicamente pentru tratamentul obezitii: Orlistat Medicamente pentru tratamentul dislipidemiei: statine

33

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI

Nr. Scopul Indicatorul Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor 1. Sporirea ponderii

persoanelor din grupul de risc care se afl sub supravegherea medicului de familie, la care s-a efectuat screening-ul FGNA

Ponderea persoanelor din grupul de risc, care se afl sub supravegherea medicului de familie, la care s-a evaluat nivelul ALT, AST i s-a efectuat USG organelor abdominale pe parcursul unui an

Numrul persoanelor din grupul de risc (cu diabet zaharat tip 2, dislipidemie, obezitate), care se alf sub supravegherea medicului de familie, la care s-a evaluat nivelul ALT, AST i s-a efectuat USG organelor abdominale pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total al persoanelor din grupul de risc (cu diabet zaharat tip 2, dislipidemie, obezitate), care se afl sub supravegherea medicului de familie

2. Majorarea ponderii bolnavilor cu FGNA, supui examenului standard

Ponderea bolnavilor cu FGNA, supui examenului standard, conform recomandrilor PCN Ficatul gras non-alcoolic la adult pe parcursul unui an

Numrul bolnavilor cu FGNA, supui examenului standard, conform recomandrilor PCN Ficatul gras non-alcoolic la adult pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total al bolnavilor cu FGNA, ce se afl sub supravegherea medicului de familie

3. Mrirea ponderii bolnavilor cu FGNA, la care se reuete controlul masei corporale

Ponderea bolnavilor cu FGNA supraponderali i cu obezitate, la care s-a reuit scderea masei corpului cu cel puin 7% din valoarea iniial pe parcursul unui an

Numrul bolnavilor cu FGNA supraponderali i cu obezitate, la care s-a reuit scderea masei corpului cu cel puin 7% din valoarea iniial pe parcursul unui an x 100

Numrul total al bolnavilor cu FGNA supraponderali i cu obezitate, care se afl sub supravegherea la medicului de familie

4. Reducerea ratei progresrii maladiei spre stadiile ireversibile (ciroza hepatic, cancerul hepatocelular)

Ponderea bolnavilor cu FGNA la care se stabilete primar diagnosticul de ciroz hepatic

Numrul bolnavilor cu FGNA i fr alte maladii hepatice concomitente (hepatite virale, autoimune) aflai anterior la evidena medicului de familie, la care pe parcursul ultimului an diagnosticul a fost schimbat n ciroz hepatic sau a fost depistat cancer hepatocelular x 100

Numrul total al bolnavilor cu FGNA care se afl sub supravegherea medicului de familie

34

ANEXE. Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale Folosii o alimentaie variat, incluznd, n primul rnd, produsele de origine vegetal i nu

animalier. Tindei spre o varietate ct mai larg de fructe i de legume, consumate preponderent n stare

proaspt (cel puin 400 g, exceptnd cartofii). Meninei-v greutatea corporal n limitele recomandate (indicele masei corporale de la 20

la 25), inclusiv prin aplicarea efortului fizic adecvat n fiecare zi. Indicele masei corporale (IMC) se calculeaz dup urmtoarea formul:

IMC = masa corporal (kg) / talia (nalimea)2 (m). inei sub control consumul de grsimi, care s nu depeasc 30% din totalul calorajului

ingerat, substituind maximal grsimile de origine animal cu cele de origine vegetal sau cu margarine fine.

nlocuii carnea gras i derivatele ei cu pete, carne de pasre sau carne slab. Preferai lapte i produsele lactate (chefir, brnz, lapte btut, iaurt, lapte acru, telemea)

degresate i nesrate. Selectai pentru uz curent produsele care conin cantiti mici de zahr, reducei consumul de

zahr rafinat, prin limitarea dulciurilor i a buturilor rcoritoare. Reducei consumul de sare sub 6 g/zi (o linguri, care include i sarea din pine i din

produsele conservate cu sare). Ingestia de alcool (n cazul n care nu sunt indicaii pentru excludere) nu trebuie s

depeasc n zi 50 ml alcool (trie de 40%) sau 200-250 ml vin cu 10-12% alcool sau 500 ml bere cu 5% alcool.

Preparai alimente prin metode securizate i igienice. Reducerea cantitilor de grsimi folosite se obine dac bucatele se prepar n baie de aburi, prin fierbere, la cuptor.

35

Anexa 2. Ghidul pacientului cu FGNA

GHIDUL PACIENTULUI CU FICAT GRAS NON-ALCOOLIC

Ficatul este cel mai mare organ din corpul omenesc, este situat n cadranul superior pe dreapta al abdomenului, este acoperit de coaste. Cntrete 1500 g, ceea ce nseamn circa 1/50 parte din masa corpului. Anatomic este format din 2 lobi: lobul stng i lobul drept; dreptul este de aproximativ 6 ori mai mare dect stngul. Ficatul este un organ foarte important pentru via, ndeplinete rolul de filtru pentru organismul uman.

REINEI funciile ficatului: Sintetizeaz proteinele, factorii de coagulare ai sngelui, componentele sistemului imun. Particip n metabolizarea grsimilor, glucidelor, proteinelor, apei i vitaminelor. Particip la buna funcionare a sistemului endocrin (particip n metabolismul hormonilor). Formarea i eliminarea bilei, fr care nu se poate efectua digestia alimentelor. Acumularea i pstrarea diverilor compui necesari pentru organismul uman: glicogenul

(rezerva de glucoz a organismului), grsimi, microelemente. Detoxifierea diverilor compui care ptrund n organism din mediul nconjurtor (inclusiv a

medicamentelor). Ce este ficatul gras non-alcoolic?

Ficatul gras non-alcoolic cuprinde un spectru larg de maladii, de la cea mai benign steatoza hepatic, pn la cele mai severe ciroza hepatic i cancerul hepatocelular. Elementul comun este acumularea n exces a grsimilor n ficat.

Acumularea de grsimi n ficat poate fi pur, adic fr alte modificri i atunci se numete steatoz hepatic sau poate fi nsoit de procese de inflamaie i atunci se numete steatohepatit. La cine se dezvolt ficatul gras non-alcoolic?

Cel mai frecvent maladia dat se dezvolt la persoanele obeze, la cei cu diabet zaharat, cu dislipidemie. Avei un risc sporit de dezvoltare a ficatului gras dac suferii de hipertensiune arterial. Boala se ntlnete n toate grupele de vrst, inclusiv la copii i adolesceni, dar este totui mai frecvent la persoanele cu vrsta 40-60 ani.

Exist i alte situaii cu risc crescut de dezvoltare a ficatului gras: dac consumai unele medicamente (de exemplu glucocorticosteroizi, anticoncepionale orale, unele medicamente antihipertensive sau antiaritmice), n caz dac inei cure de slbire ndelungate sau excesive, n caz dac ai fost supus unor intervenii chirurgicale pe intestinul subire, n caz dac avei unele maladii congenitale, hipotireoz.

Este necesar de menionat, c ficatul gras non-alcoolic se dezvolt la persoanele ce nu fac abuz de alcool. n cazul celor cu consum abuziv de alcool se dezvolt alt boal hepatic, numit boala hepatic alcoolic. Care sunt semnele clinice ale ficatului gras non-alcoolic?

n marea majoritate a cazurilor boala decurge fr careva manifestri clinice mult timp. Cnd sunt prezente, simptomele principale sunt: slbiciuni generale uoare, fatigabilitate

36

(oboseal), dureri necaracteristice sau disconfort n hipocondrul drept. n cazuri mai severe pot aprea pruritul cutanat, icterul (nglbenirea pielii, ochilor), scderea apetitului, greuri, vome.

Complicaiile ficatului gras non-alcoolic.

Complicaiile reprezint, de fapt, formele cele mai grave ale bolii i includ: - Ciroza hepatic - Cancerul hepatocelular

Este necesar de menionat i faptul, c la persoanele cu ficat gras non-alcoolic, la care acumularea de grsimi n ficat este asociat cu semne de inflamaie (aa-numita steatohepatit), riscul de moarte prin boli cardio-vasculare (de inim) este mai mare dect n populaia general. Care sunt msurile de prevenire a ficatului gras non-alcoolic?

Msurile de baz pentru prevenire sunt: - meninerea masei corporale optimale (IMC 18 25 kg/m2). De menionat c pericol pentru

dezvoltarea ficatului gras non-alcoolic prezint att excesul ponderal, ct i deficitul ponderal, sau pierderea brusc n greutate, n special curele de slbire ndelungate sau excesive, cnd persoanele doresc o slbire ct mai mare n termen ct mai scurt

- alimentaia sntoas - evitarea sedentarismului; efort fizic dozat Care sunt msurile de tratament a ficatului gras non-alcoolic?

Cea mai eficient msur de tratament a steatozei hepatice i steatohepatitei non-alcoolice este normalizarea masei corpului pentru bolnavii supraponderali. Se recomand scdere gradat n greutate, cu o rat de 0,5-1,6 kg/sptmn, scopul fiind pierdere de 7-10% din greutatea iniial, dar nu mai mult de 20 kg timp de 1 an. Este necesar evitarea scderii brute n greutate din motiv c aceasta poate duce la agravarea bolii sau chiar la insuficien hepatic. La fel este necesar s evitai sedentarismul, s facei exerciii fizice minim 40-50 minute pe zi, cel puin 3 zile n sptmn.

Tratamentul cu medicamente este destinat numai formelor mai avansate ale bolii i reprezint unul adugtor, care practic nu va avea efect fr scderea masei corpului.

Este necesar i tratamentul bolilor concomitente pe care le avei a diabetului zaharat, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale. Concluzie

Ficatul gras non-alcoolic este o maladie des ntlnit n populaie, n special printre persoanele din grupuri de risc cei cu obezitate, diabet zaharat tip 2, dispilidemii, hipertensiune arterial. De obicei este o maladie benign, cu prognostic favorabil, dar uneori poate progresa cu dezvoltarea cirozei hepatice sau cancerului hepatic, la fel persoanele date prezint un risc mai mare de deces din cauza bolilor cardio-vasculare. Metod de baz de tratament este cea nemedicamentoas: meninerea unei mase corporale normale, alimentaie sntoas, efort fizic, evitarea sedentarismului. n cazul maladiilor concomitente, este necesar tratamentul acestora, iar la dezvoltarea cirozei hepatice sau cancerului hepatic tratament respectiv.

37

BIBLIOGRAFIE: 1. Angulo P, Hui JM, Marchesini G, Bugianesi E, George J, Farrell GC, Enders F, Saksena

S, Burt DA, et al. The NAFLD fibrosis score: a noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD. Hepatology 2007;45:846-854

2. Bazele hepatologie (compendiu pentru studeni i rezideni). Vlada-Tatiana Dumbrava, Iulianna Lupaco, Elina Berliba s.a. Volumul II. Chiinu, 2010.

3. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology. 2012;55:20052023

4. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision. http://www.who.int/classifications/icd/en/

5. Machado M., Cortez-Pinto H. Non-invasive diagnosis of non-alcoholic fatty liver disease. A critical appraisal. J Hepatol. 2013;58:1007-1019

6. Mauss Stefan, Berg Thomas, Rockstroh Juergen, Sarrazin Christoph, Wedemeyer Heiner. Hepatology. 2012. Third edition.

7. Medicina intern. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub red. Constantin Babiuc, Vlada-Tatiana Dumbrava. Chiinu 2007

8. Nascimbeni F, Pais R., Bellentani S., Day Ch.P., Ratziu V., Loria P., Lonardo A. From NAFLD in clinical practice to answers from guidelines. J Hepatol. 2013;59:859-871

9. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis June 2012. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. http://www.worldgastroenterology.org/NAFLD-NASH.html

10. Ratziu V, Bellentani S, Cortez-Pinto H, Day C, Marchesini G. A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference. J Hepatol. 2010;53:372384

11. Skucas Jovitas. Advanced Imaging of the Abdomen. Springer-Verlag London Limited, 2006.

12. Stan M., Trifan A,. Stanciu C. Boala hepatic alcoolic, ghid de diagnostic i tratament n Boli cronice hepatice de Carol Stanciu. Editura Junimea, Iai, 2008.

13. Tehnici moderne de investigaie i perspective terapeutice n bolile digestive, sub red. Teodor Bdescu, Constantin Chira, Dana-Mirela Lengyel, Constantin Marian Radu, Bucureti 2011

14. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. International Diabetes Federation, 2006. http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Meta_def_final.pdf

15. . . 2004 16. ..

: , , , , . 2012.

http://www.who.int/classifications/icd/en/http://www.journal-of-hepatology.eu/article/PIIS0168827813003772/fulltexthttp://www.journal-of-hepatology.eu/article/PIIS0168827813003772/fulltexthttp://www.journal-of-hepatology.eu/article/PIIS0168827813003772/fulltexthttp://www.journal-of-hepatology.eu/article/PIIS0168827813003772/fulltexthttp://www.journal-of-hepatology.eu/article/PIIS0168827813003772/fulltexthttp://www.journal-of-hepatology.eu/article/PIIS0168827813003772/fulltexthttp://www.journal-of-hepatology.eu/article/PIIS0168827813003772/fulltexthttp://www.worldgastroenterology.org/NAFLD-NASH.htmlhttp://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Meta_def_final.pdf

C.2.4.6.1. Modificarea stilului de via ..................................................................................................................C.2.4.6.1. Modificarea stilului de via ..................................................................................................................C.2.4.6.1. Modificarea stilului de via ..................................................................................................................C.2.4.6.1. Modificarea stilului de via ..................................................................................................................C.2.4.6.1. Modificarea stilului de via ..................................................................................................................24C.2.4.6.2. Terapie medicamentoas .......................................................................................................................24

PREFAA.9. Informaie epidemiologicB.1. Nivel de asisten medical primarB.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (gastroenterolog)B.3. Nivel de asisten medical spitaliceascC.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILORC.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILORC.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilorC.2.4.6.1. Modificarea stilului de viaC.2.4.6.2. Terapie medicamentoas