COALA POSTLICEALA SANITARĂ DE STATȘ

SATU MARE

LUCRARE DE LICEN ĂȚ

Coordonator: Coordonator nursing:

Dr. Pfau Salagean Iulian. Grecu Daniel

Absolvent:

Hijazy Claudia Veronica (Pelecaci)

-2013-

1

2

MOTTO :

,,Sanatatea nu este totul, dar fara de sanatate, totul este nimic’’

Schopenhauer

3

CUPRINS:

1. Notiuni de nursing – pg.5

2. Anatomia si fiziologia intestinului gros – pg.9

3. Apendicita acuta – pg.14• Definitie• Etiopatogenie• Anatomie patologica• Simptomatologie• Forme clinice• Diagnostic diferential• Tratament

4. Cazuistica – pg.27

• Caz 1• Caz 2• Caz 3

5. Rolul asistentului medical in tehnici de ingrijire – pg.95

•Efectuarea pansamentului•Perfuzia intravenoasa•Pregatirea preoperatorie si ingrijiri postoperatorii

6.Bibliografie – pg.107

4

MOTIVAŢIE

Ocluzia intestinală este una din marile urgenţe chirurgicale, care dacă nu este

diagnosticată la timp, poate avea consecinţe nefaste. În stadiul incipient, de multe ori,

diagnosticul este incorect pus, ceea ce duce la complicaţii severe.

Asistenta medicală este persoana care poate ajuta oamenii in situatii de criză

prin funcţiile sale individuale şi de colaborare cu intregul colectiv medical.

Sentimentul “empatie” trebuie să fie primordial iar speranţa şi optimismul

trebuie aratate si transmise celui bolnav.

Pentru pacientul cu ocluzie intestinală,rolul asistentei medicale este important şi de

lungă durată atât în pregătirea preoperatorie cât şi după intervenţia chirurgicală.

Asistenta medicală care îşi desfasoară activitatea într-un serviciu de chirurgie

este un factor deosebit de însemnat în asigurarea unui bun tratament aplicat

bolnavilor. De cunostinţele profesionale acumulate ,de constiinciozitatea cu care

lucrează şi de ataşamentul pe care asistenta medicală îl are faţă de bolnav depinde în

mare masură vindecarea acestuia.Ea trebuie să dea dovadă de spirit de observatie,de

discernământ,de simţul datoriei şi al responsabilităţii.

De multe ori evoluţia unei boli ,cum este şi ocluzia intestinală ,se hotărăşte în

câteva minute;de felul cum asistenta medicală ştie cum să acţioneze la indicaţiile

medicului sau din proprie initiativă ,depinde deseori modul de evoluţie a bolnavului.

Desfăsurându-mi activitatea profesională pe secţia de chirurgie am întâlnit

multe cazuri de ocluzie intestinală şi mi-am dat seama de importanţa recunoaşterii

precoce a simptomatologiei bolii,de rolul asistentei medicale în acordarea îngrijirilor

de nursing pacienţilor suferinzi de această boală.

Am ales această temă tocmai din dorinţa de a ştii cât mai multe despre

diagnosticarea corectă şi tratamentul precoce al acestei urgenţe chirurgicale.

Asistenta medicală ,prin dăruirea şi priceperea ei ,stabileşte cu pacienţii o

legătură aparte,îngrijindu-i ca pe proprii membrii ai familiei.

5

INTRODUCERE

Ocluzia intestinală este o stare patologică determinată de oprirea completă şi

persistentă a tranzitului intestinal şi în conseciţă, imposibilitatea evacuării de materii

fecale şi gaze.

Ea constituie una din cele mai complexe şi mai grave sindroame ale

abdomenului acut. Incidenţa ocluziei creşte în raport cu vârsta.

Tratamentul pentru obstructia partială de la nivelul intestinului subtire sau gros

are loc, de obicei, in spital. El implică monitorizarea atenta in asteptarea posibilitatii

rezolvarii obstructiei de la sine.

In ultimele decenii se constată o diminuare a agresivităţii actului operator in

chirurgia digestivă şi o tendintă de modificare a ingrijirilor postoperatorii clasice. Cu

toate progresele inregistrate in domeniu, morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie se

menţin ridicate in diverse boli, la anumiţi pacienţi.

Cele trei cauze ale morbiditatii chirurgicale: infectiile, trombozele şi aderenţele

au o frecventă ridicată şi pun serioase probleme medicilor.O serie de ingrijiri

postoperatorii pot influenţa aceste complicaţii.

Folosirea inadecvată a antibioticelor are o influentă negativă asupra sistemului

imun şi scade rezistenţa la boală.Este cunoscut că la bolnavii peste 50 de ani

administrarea de antibiotice creşte susceptibilitatea la noi infecţii.

Pentru a preveni complicaţiile infecţioase care pot surveni după chirurgia

intestinului sau colo-rectala datorită contaminării prin continut intestinal bogat in

germeni aerobi si anaerobi, se recomanda pregătirea mecanică a

intestinului.Avantajele acestei tehnici constă nu numai in reducerea contaminării

abdominale intraoperator ci şi evitarea fragilizării anastomozelor în timpul reluării

tranzitului,reluarea mai rapida a tranzitului şi manipularea mai usoară a intestinului.

6

PARTEA

GENERALĂ

7

CAPITOLUL I

1. NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A

TUBULUI DIGESTIV

1.1.ANATOMIA INTESTINULUI SUBTIRE

Tubul digestiv sau canalul alimentar este alcătuit din mai multe segmente:

cavitatea bucală, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subtire şi intestinul gros.

Aceste segmente se inlănţuie sub forma unui tub continuu de calibru diferit, incepând

de la orificiul bucal, pe unde pătrund alimentele, până la orificiul anal, prin care sunt

eliminate reziduurile.

1.1.1. Intestinul subţire este porţiunea din tubul digestiv cuprinsă între stomac

şi intestinul gros. Este un tub elastic şi moale de muşchi şi membrane intestinale, care

sta strâns rasucit in cavitatea abdominala. Are o lungime de 6—8 m, un diametrul de

4—5 cm la nivelul duodenului si de 2-3 cm la nivelul jejuno-ileal şi prezintă o

porţiune iniţială fixă, care descrie un segment de cerc numită duoden şi o porţiune

mobilă numită jejun-ileon.

8

Duodenul

Duodenul este porţiunea iniţială a intestinului subtire şi este delimitat la

inceput de pilor, se îndreaptă spre vezica biliară, unde coteşte devenind deşcendent.

La acest cot se formează flexura duodenală superioară. Ajuns la polul inferior al

rinichiului drept, coteşte din nou, formând flexura duodenală inferioară. În continuare,

trece anterior de coloana vertebrală L4, vena cavă inferioară şi aortă după care coteşte

a treia oară, devenind ascendent şi urcă pe flancul stâng al coloanei până la L2, unde

se termină la nivelul flexurii duodeno-jejunale.

Are o forma de C, fiind situat ca o potcoavă cu concavitatea în sus în care se

află capul pancreasului. Lungimea sa la adult este de 30 cm, şi este impărţit in

patru părţi:

• porţiunea superioară, între pilor şi vezică biliară;

• porţiunea descendentă, între vezica biliară şi polul superior al

rinichiului drept;

• porţiunea transversă ţine de polul inferior al rinichiului drept

până la flancul stâng al coloanei vertebrale;

• porţiunea ascendentă continuă porţiunea precedentă şi sfârşeşte

la flexura duodeno-jejunală.

Duodenul I are o lungime de 5 cm, este situat imediat in continuarea pilorului,

iar partea sa iniţială se mai numeşte şi bulb duodenal.

Duodenul II măsoară 7- 10 cm şi este in imediata vecinătate a capului de

pancreas. La acest nivel se găseşte papila Vater, unde se intâlnesc canalul pancreatic,

ce aduce sucul pancreatic în duoden, şi canalul biliar, care aduce bila (fierea) secretată

de celulele hepatice.

Duodenul III, de 10 cm., se situează chiar în faţa coloanei vertebrale, având de

asemenea vecinătate cu cele mai importante vase din abdomen: vena cavă inferioară şi

artera aortă.

9

Duodenul IV, cu o lungime de 5 cm se va situa din nou în vecinătatea

pancreasului şi se continuă cu jejunul.

Duodenul,prima parte a intestinului subţire, este extrem de important in

desfăşurarea procesului de digestie, pentru că aici este neutralizată aciditatea

gastrică, cu ajutorul bicarbonatului secretat de glandele intestinale şi de

pancreas. Enzimele digestive nu işi pot desfăşura activitatea decât in mediu

alcalin.

Tot aici este locul unde glandele anexe ale tubului digestiv (ficatul si

pancreasul) işi varsă secreţiile, esenţiale pentru procesul de digestie si absorbţie a

substanţelor nutritive. Se realizează, prin activitatea motorie, de propulsie a

conţinutului intestinal, amestecul acestuia cu secreţiile digestive.

Absorbţia nutrienţilor in duoden este minimă, următorul segment al intestinului

subţire (jejunul), fiind cel specializat pentru absorbţia celei mai mari părţi din

substanţele rezultate din procesul de digestie.

10

Jejuno-ileonul

Jejun-ileonul este porţiunea liberă (mobilă) a intestinului subţire care are o

lungime de 4-7 metri mentinându-se variaţii intre 3-l0 metri . Este limitat de unghiul

duodeno-jejunal proximal şi de valvula ileo-cecală distal.

Diametrul jejun-ileonului descreşte progresiv de la unghiul duodeno-jejunal (3-

4 cm) până la valvula ileo-cecală(Bauhin) (2-3 cm).

Jejun-ileonul descrie 15-l6 bucle, numite anse intestinale, avand forma de „U\".

Jejunul ocupă aproximativ 2/5 din lungimea intestinului subţire, având

dispoziţia anselor predominant orizontală.

Ileonul ocupă aproximativ 3/5 din lungimea jejun-ileonului, având dispoziţia

anselor predominant verticală .

11

Jejun-ileonul ocupă spaţiul visceral al cavităţii peritoneale proiectându-se pe

peretele abdominal la 4-5 cm supraombilical, în sus şi la nivelul pubelui, în jos ; 40%

din anse sunt latero-vertebral in stânga, 40% în pelvis şi 20% latero-vertebral drept .

Este legat de peretele posterior al duodenului prin mezenter, de unde şi numele

de intestin mezenterial.

Jejuno-ileonul este legat de peretele posterior al abdomenului printr-un lung

mezou peritoneal, numit mezenter.

Raporturile jejun-ileonului se realizează între ansele intestinale şi viscerele

invecinate.Fiecare ansă intestinală are două feţe în raport cu ansa vecină. Prezintă o

margine aderentă, concavă pe care se inseră mezenterul (marginea mezenterică sau

mezostenică) şi o margine liberă în raport cu cavitatea peritoneală.

Raporturile jejun-ileonului cu viscerele sunt:

• anterior cu omentul mare;

• posterior cu organele retroperitoneale (coloana vertebrala, vasele mari,

uretere, plexuri nerase, pancreas, splina, rinichi stang);

• in sus cu colonul şi mezocolonul transvers;

• in jos cu viscerele pelvine ( rect, uter);

• in dreapta cu cecul şi colonul ascendent;

• in stânga cu colonul descendent şi sigmoid.

Mezenterul este mijlocul de fixare a intestinului subţire la peretele abdominal

posterior. Mezenterul este rezultatul reflexiei peritoneale de pe peretele abdominal pe

intestin pentru a reveni pe peretele abdominal posterior. Se constituie astfel o dublă

lamă peritoneală care prezintă două feţe şi două margini. Feţele sunt anterioară şi

posterioară. Marginile sunt fixă şi liberă.

Marginea fixa (radacina) are intre 15-l8 cm lungime incepe din stanga corpului

vertebral L2 şi se intinde până la valvula ileo-cecală.

Rădăcina mezenterului prezintă o bază mai largă de inserţie. Astfel intestinul

este silizat şi se previne torsionarea sa in jurul pediculului vascular .

12

Marginea liberă se desface ca un evantai, este lungă şi conţine jejun-ileonul.

Intre cele două foiţe peritoneale ale mezenterului se găseşte: ţesut grăsos, arterele si

venele mezenterice superioare, nervii intestinului subţire, nodurile şi vasele limfatice.

Mezenterul este mai lung in porţiunile centrale şi are tendinţa de creştere în

lungime în raport cu vârsta.

1.1.2. STRUCTURA INTESTINULUI SUBŢIRE

Macroscopic prezintă patru straturi - seroasa, musculara, submucoasa şi

mucoasa.

Mucoasa ocupă două treimi din grosimea peretelui intestinului subţire.

Celelalte trei - seroasa, musculara si submucoasa doar o treime.

Acest raport este conform cu funcţiile intestinului subţire.

Mucoasa intestinului subţire este stratul situat spre lumen şi este alcatuită din:

-epiteliu;

- lamina proprie;

- musculara mucoasei.

Epiteliul tapetează vilozităţile intestinale si criptele Lieberkuhn.

In structura epiteliului intră următoarele celule: enterocitele, celulele

caliciforme, celulele Paneth, celulele enterocromafine si celulele nediferenţiate

(stern).

Enterocitele sunt celule cilindrice care au in zona apicală o margine „in perie\"

şi au un nucleu bazal. Sunt responsabile de procesul de absorbţie.

La nivelul marginii „in perie\" există mari concentraţii de enzime, in principal

dizaharidaze.

Celulele caliciforme sunt prezente la nivelul vilozităţilor şi a criptelor. Secretă

mucus prin mecanism merocrin .

Celulele Paneth sunt localizate la baza criptelor. Funcţia lor nu este bine

precizată. Par a avea rol imun şi de secreţie a enterokinazei.

13

Celulele enterocromafine sunt localizate in criptele intestinului subţire. Au rol

de a secreta hormoni care au acţiune la distantă prin sânge sau mecanism paracrin.

Celulele nediferenţiate (stern) se găsesc la baza criptelor. Reprezintă cel mai

frecvent tip de celule. Au rol in regenerarea epiteliului putând genera orice celulă .

In structura intestinului subţire există şi glandele Lieberkuhn. Se admite că

secretă un lichid hidro-electrolitic.

Acest lichid diluează produşii de digestie, ii izotonicizează favorizând

absorbtia. Secreţia lor este reglată prin mecanism reflex local, mienteric si umoral.

Duodenul

Peritoneul: prima porţiune din partea superioară a duodenului este învelită de

peritoneu, în rest este extraperitoneal, fiind acoperit de seroasă numai pe faţa

anterioară. Posterior se află o fascie de coalescenţă, rezultată din alipirea peritoneului

de peretele posterior al abdomenului ( fascia Treiz)

Stratul muscular: este format din fibre musculare netede dispuse în două

straturi: unul extern, mai subţire, format din fibre longitudinale şi altul intern, mai

gros, din fibre circulare.

Stratul submucos:este format din ţesutul conjunctiv lax şi conţine vase

sangvine, limfatice, nervi, plexul submucos MEISSNER şi foliculi limfoizi. În

submucoasă întâlnim şi glande BRUNNER, caracteristice duodenului.

Mucoasa duodenală: are culoare cenuşie-roşiatică în perioadele de repaus şi

devine roşie în timpul digestiei. Pezintă plici circulare şi vilozităţi. Plicele circulare,

numite şi valvule conivente KERKRING, sunt cute transversale permanente. Lipsesc

în prima parte a duodenului ţi în ileonul terminal. Vilozităţile intestinale se prezintă ca

nişte proeminenţi cilindrice sau conice, întâlnite de- a lungul întregului intestin

subţire.

Jejunul-ileonul

Peritoneul: la nivelul jejuno-ileonului, peritoneul îl înveleşte complet şi se

continuă cu mezenterul. Mezenterul se fixează prin rădăcina sa la peretele posterior al

14

abdomenului de-a lungul unei linii oblice care pleacă de la flancul stâng al vertebrei

L2 şi ajunge în fosa iliacă dreaptă.

Musculatura jejuno-ileală se aseamănă cu musculatura de la nivelul duodenului.

Submucoasa este formată din ţesutul conjunctiv lax şi conţine vase sangvinice,

limfatice, nervi, plexul submucos Meissner şi foliculi limfoizi.

Mucoasa jejuno- ileonului are o structură asemănătoare cu cea a duodenului.

1.2. INTESTINUL GROS

1.2.1 ANATOMIA INTESTINULUI GROS

Intestinul gros se intinde de la tunica ileonului, marcat prin valvula ileocecală,

până la nivelul canalului anal, dar această definiţie morfofunctională trebuie să

includă apendicele si valvula Bauhin. Această concepţie caută să respingă o unitate

funcţională integratoare, dar individualitatea morfofunctională şi patologică a

diferitelor porţiuni colice impun studiul anatomic şi patologic pe porţiuni separate.

Lungimea intestinului gros variază intre 100 – 150 cm, cu o medie de 130 –

135, creşterea in lungime se poate face pe seama intregului colon dar mai ales pe

seama unor segmente separate.Aceste alungiri pot fi congenitale sau câştigate de-a

15

lungul vieţii, ducând la dificultăţi in investigaţia radiologică atât in plenitudine cât şi

in dublu contrast astfel sigmoidul şi transversul au o lungime in jur de 50 cm,

ascendentul 12 – 17 cm iar descendentul 14 – 20 cm.

Calibrul intestinului gros prezintă o scădere progresivă incepând de la cec spre

sigmoid cu aproximativ 5 cm la cec si 2,5 cm la sigmoid dar in mod normal sau

condiţii patologice, există modificări de calibru prin spasme sau dilatări, creând astfel

dificultăţi in investigarea colonului si mai ales in punerea diagnosticului.

Intestinul gros se deosebeşte de intestinul subţire prin mai multe caracteristici

exterioare:

• este mai scurt dar mai voluminos decât intestinul subţire;

• se dispune sub formă de cadru, de unde şi numele de cadru

colic;

• este parcurs de nişte benzi musculare, numite teniile colonului,

în număr de trei la cec, colon ascendent, transvers şi descendent, două la colonul

sigmoid; dispar la rect;

16

• prezintă umflături transverse numite haustre, separate între ele

prin şanţuri transverse care proemină în lumenul intestinului sub formă de plici

semilunare ale colonului;

• prezintă ciucuri grăsoşi de culoare gălbuie, numiţi apendici

epiploici, în jurul teniilor musculare.

Intestinul gros este subîmpărţit în cec, colon şi rect. La rândul său colonul în

segmente: colonul ascendent, transversal, descendent şi sigmoid.

Cecul

Are formă de sac inchis in interior, iar superior se continuă cu colonul

ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec si ascendent se află

joncţiunea ileocecală prevazută cu un sfincter, numită valvula lui Bauhil. La

aproximativ 2 cm sub aceasta se află inserţia apendicelui vermicular.

Cecul poate fi invelit in intregime de către peritoneu, situaţie intraperitoneală

sau poate fi acoperit numai pe faţa anterioară, situaţie când cecul este situat

retroperitoneal, cu toate acestea cecul este considerat una dintre cele mai mobile părţi

ale colonului alaturi de transvers şi sigmoid.

El este situat de obicei in fosa iliacă dreaptă dar poate fi situat şi inalt lombar,

prerenal sau jos in micul bazin.

17

Ca aspect exterior el prezintă trei benzi musculare inguste care işi au punctul de

plecare la nivelul inserţiei apendicelui şi insoţesc colonul pe toată intinderea lui.

Aceste benzi musculare sunt dispuse anterior iar celelalte postero intern şi

extern.Aceste benzi determină formarea de boreluri suprapuse sau trei coloane de

umflături.

Din punct de vedere radiologic cecul poate fi impărtit in două:

-fundul cecal;

-corpul cecului.

Faţa anterioară a cecului vine în raport cu peretele anterior al abdomenului, faţa

posterioară vine în raport cu fosa iliacă, muşchiul psoas iliac şi nervul femural, care

trece la acest nivel.

Prin orificiul ileo-cecal ileonul se deschide în cec, la nivelul acestui orificiu se

află valvula ileocecală cu rol de supapă între intestinul subţire şi gros. La 2-3 cm sub

orificiul ileo-cecal se află un orificiu oval numit orificiul apendiculo-cecal prin care

apendicelese deschide în cec (are şi el o valvulă)

Colonul

Începe la nivelul valvulei ileo-cecale şi se termină în dreptul vertebrei S3. Din

fosa iliacă dreaptă urcă spre faţa viscerală a ficatului (colon ascendent). La acest nivel

coteşte formând flexura colică dreaptă, de la care începe colonul transversal care

străbate transversal cavitatea abdominală până la nivelul splinei. Ajuns la acest nivel,

coteşte din nou, formând flexura colică stângă (colon descendent).

Ultima porţiune a colonului, în formă de „S”, coboară în bazin (colonul

sigmoid), unde, în dreptul vertebrei S3, se continuă rectul.

Colonul ascendent măsoară 8-15 cm lungime.

18

Este situat intre inserţia valvulei ileocecale şi a unghiului hepatic. Este situat

retroperitoneal şi prin intermediul fasciei lui Toldt vine in contact cu pătratul lombelor

şi polul inferior inferior al rinichiului drept.

In afară, interior şi anterior, colonul ascendent vine in contact cu ansele

intestinale. Colonul ascendent este una dintre cele mai fixe porţiuni ale colonului.

Configuraţia exterioară este asemănătoare cu a cecului, cele trei bandelete

musculare formează boselurile iar in interior ele determină formarea pliurilor

falciforme si a cavităţilor haustrale.

Colonul transvers are o direcţie uşor oblică în sus spre stânga şi măsoară 40-60

cm. Este cuprins între cele două flexuri ale colonului.

Este partea cea mai mobila a colonului, poseda un mezocolon cu marginea

anterioara inserata pe colon iar cea posterioara fixa, este inserata de la dreapta spre

stanga pe portiunea inferioara a rinichiului, de partea a doua a duodenului, corpul

pancreasului si partea superioara a rinichiului stang.

Acest mezocolon la extremitate dă naştere la două formaţiuni peritoneale şi

anume ligamentul frenocolic drept şi ligamentul frenocolic stâng care fixează cele

două unghiuri colice la peritoneul parietal.

Ligamentul gastrocolic il solidarizează de stomac. Configuraţia interioară şi

exterioară este asemănătoare cu cea de la cec şi colon ascendent cu singura deosebire

că borelurile si haustrele diminuă ca volum.

19

Colonul descendent. are o lungime de 14-20 cm .

Este situat profund retroperitoneal alipit de ansele intestinului subţire, se intinde

de la unghiul splenic până la o limită de demarcaţie convenţională corespunzătoare

crestei iliace stângi. Este segmentul cel mai strâmb al colonului şi dispune de o

musculatură puternică.

Colonul sigmoid. măsoară 40-50 cm şi prezintă două segmente, unul iliac care

ocupă fosa iliacă şi altul plevin care vine în raport, în jos şi înainte cu vezica urinară la

bărbaţi, iar la femei cu uterul şi anexele, posterior vine în raport cu ampula rectală, iar

în sus cu ansele intestinului subţire.

Alături de cec şi transvers este una dintre cele mai mobile porţiuni a colonului

iar prima porţiune are o dispunere fixă ca a descendentului.

Prezintă un mezocolon sigmoidal care are o inserţie colică de două ori dând

inflexiuni sigmoidului, asemeni literei S.

20

Se găseşte in fosa iliacă stângă iar porţiunea pelvină vine in raport cu vezica şi

rectul.

La nivelul sigmoidului există numai bandelete musculare longitudinale şi atunci

el prezintă două serii de boseluri diminuate ca volum in raport cu restul segmentului

colonului.

Rectul

Rectul se întinde de la locul de terminare a colonului sigmoid până la linia

anorectală care este circulară şi desparte zona mucoasă de zona cutanată a rectului.

Lungimea rectului este 11 – 15 cm iar diametrul transversal de 2,5 – 3 cm, in

timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele şi apare fuziform dilatat în porţiunea

mijlocie şi ingustat la nivelul joncţiunii rectosigmoidiene şi la nivelul porţiunii

perirenale.

In sens sagital rectul descrie o curbură superioară cu concavitatea anterior şi o

curbura inferioară cu concavitatea posterior iar in sens frontal o curbura inferioară cu

concavitatea spre dreapta.

Posterior vine in contact cu sacrul şi coccisul, feţele laterale sunt tapetate de

peritoneu iar anterior vine in contact cu organele genitale la femeie, prin fundul de sac

al lui Douglas, iar la bărbat este separet de vezica urinara tot prin acelaşi fund de sac.

Porţiunea perineală vine in raport cu fosa isteorectală şi uretra la barbat şi

vaginul la femei.

Rectul nu mai prezintă bandeletele musculare lipsind astfel boselurile şi

haustrele.

Funcţionarea normală a anusului şi rectului permite evacuarea

intestinului atunci când împrejurările sociale o permit şi nu doar când materiile fecale

au traversat întregul intestin gros.

21

Anusul

Reprezintă orificiul prin care deşeurilesolide din organism- denumite fecale-

sunt excretate.

Canalul anal are o lungime de aproximativ 3 cm, este delimitat superior de linia

anorectala si inferior de linia anoperineala.

Diferenţa dintre rect şi anus: anusul reprezintă doar un canal îngust şi scurt,

înconjurat de un inel muscular care face joncţiunea cu rectul, porţiune inferioară a

intestinului gros, pe partea externă.

Principala funcţiune a anusului este menţinerea continenţei fecale în timp ce

rectul funcţioneză ca un rezervor pentru acesta.

Fecalele conţin în mod obişnuit aproximativ 75% apă şi 25% materii solide. O

parte din apă provine din mucusul ce lubrifiază canalul alimentar şi uşurează

eliminarea materiilor fecale din organism.

Dintre materiile solide, aproximativ o treime sunt bacterii, a treime grăsimi şi

proteine nedigerate şi o treime celuloză- componenta vegetală nedigerată.

22

Culoarea fecalelor se datorează pigmenţilor biliari denumiţi stercobilină şi

bilirubină.

Aceşti pigmenţi biliari ajută de asemenea la sterilizarea şi deodorizarea

fecalelor.

Mirosul fecalelor se datorează, în primul rând, acţiunii bacteriilor intestinale

care produc o varietate de compuşi azotaţi şi hidrogen sulfurat cu miros de ouă

stricate.

La extremitatea canalului anal se găsesc 2 inele musculare- sfincterele intern şi

extern. În mod normal cele două sfinctere menţin anusul închis, dar în cursul

defecaţiei ele se relaxează, pentru a permite expulzarea acestora. Sfincterul intern

sesizează prezenţa fecalelor şi se relaxează, permiţând intrarea acestora în canalul

anal. Sfincterul extern este menţinut închis în mod deliberat până când apare un

moment convenabil pentru defecaţie.

1.2.2 STRUCTURA INTESTINULUI GROS

Intestinul gros prezinta aceleasi straturi ca si intestinul subtire, mucoasa,

submucoasa si musculoasa.

Mucoasa

23

Este mai groasă, lipită de valvule conivente vilozităti şi plăci Pyer. Epiteliul

este format din celulele cilindrice, celulele calciforme , corionul este ţesut conjunctiv

dens, conţine elemente limfoide şi glande Lieberkuhn.

Musculatura mucoasei conţine două straturi de fibre netede, unul interior

circular şi al doilea la exterior longitudinal, iar mucoasa canalului anal este de două

tipuri, tip cilindric situat deasupra liniei anorectale şi de tip malpighian situat sub linia

anorectala ce face trecerea intre mucoasa cilindrica si planul cutanat.

Submucoasa

Este formată din ţesut conjunctiv, prezintă plexuri vasculare, capilare, limfatice

şi plexuri nervoase.

Musculoasa

Prezintă un strat interior de fibre circulare şi exterior un strat de fibre

longitudinale care sunt concentrate in bandelete circulare sau tenii între care se găsesc

pliurile semilunare sau falciforme (boselurile).

Canalul anal prezintă o musculatură deosebită şi anume prezintă sfincterul

intern care este compus din fibre musculare striate ce prezintă un fascicol profund,

gros şi mult mai superficial subcutanat. Mai prezintă şi muschiul ridicător anal care

intăreşte sfincterul extern.

Colonul

Peritoneul. În 80% din cazuri peritoneul înveleşte cecul. Uneori, peritoneul

formează un mezou (mezocec). Mai rar, cecul este acoperit numai anterior de

peritoneu ( cec retroperitoneal). La nivelul apendicelui, peritoneul îl înveleşte

complet şi apoi bombează un mezoapendice care se fixează pe cec şi ileon. La nivelul

colonului ascendent şi descendent, peritoneul înveleşte colonul numai anterior,

posterior existând o foscie de coalescenţă, numită Toldt. Colonul ascendent şi cel

descendent sunt astfel retroperitonale. La nivelul colonului transvers şi sigmoid,

peritoneul înveleşte colonul şi se reflectă apoi pe peretele posterior al cantităţii

24

abdominale formându-se astfel mezocolonul şi respectiv mezosigmoidul care conferă

mobilitatea colonului transvers şi sigmoid.

Stratul muscular este constituit din fibre musculare netede, longitudinale în

stratul extern şi circulare în stratul intern. Fibrele longitudinale sunt dispuse sub forma

celor trei tenii la colonul ascendent, transvers şi descendent şi numai sub forma a două

tenii la nivelul colonului sigmoid. În stratul muscular există plexul mienteric

Auerbach.

Stratul submucos este format din ţesutul conjunctiv lax şi conţine vase de sânge

limfatice, plexul submucos Meissner şi foliculi limfoizi.

Tunica mucoasă este formată dintr-un epiteliu de suprafaţă unistratificat, din

aparat glandular şi din corion. Nu are plici circulare şi nici vilozităţi.

Rectul

Peritoneul acoperă numai jumătatea antero-superioară a ampulei rectale, apoi se

reflectă la bărbat pe vezica urinară şi la femei pe uter. În rest, rectul este învelit de o

adventiţie formată din ţesutul conjunctiv lax.

Stratul muscular este format din fibre musculare netede, care se disting în :

longitudinale la exterior şi circulare la interior. Fibrele longitudinale nu coboară toate

până la anus.

Stratul circular se găseşte profund şi se întinde pe toată lungimea rectului. În

jurul canalului anal, fibrele circulare formează sfincterul intern al anusului. În afara

lui se află sfincterul extern al anusului, care are în structura sa fibre striate.

Stratul submucos este format din ţesutul conjunctiv lax şi este foarte bogat în

plexuri venoase a căror dilatare duce la formarea hemoroizilor.

Mucoasa este formată dintr-un epiteliu de suprafaţă din glande şi corion.

Corionul este infiltrat de formaţiuni limfoide.

2. NOŢIUNI DESPRE

25

OCLUZIA INTESTINALĂ

2.1. DEFINIŢIE, ETIOPATOGENIE ŞI CLASIFICARE

Sindromul de ocluzie intestinală este definit prin întreruperea tranzitului pentru

conţinutul intestinal reprezentat de materii fecale şi gaze.

Cauzele şi mecanismele acestei patologii pot fi extrem de diverse şi de aceea

clasificarea ocluziilor se poate face după mai multe criterii.

Clasificare etiopatogenică

Este cea mai amplă şi cuprinde diferenţierea ocluziilor în mecanice şi dinamice.

Ocluzia mecanică

Ocluzia mecanică apare datorită unui obstacol mecanic, acesta putând acţiona

fie prin obstrucţia lumenului intestinal, fie prin strangularea intestinului.

A. Obstrucţia

Obstacolul mecanic poate determina obstrucţia lumenului intestinal prin mai

multe mecanisme, fără a fi afectată circulaţia sanguină.

a) Obstrucţia extralumenală

Obstacolul este extrinsec şi acţionează asupra lumenului intestinal prin

comprimare sau deformare de la exterior: bridă, formaţiune tumorală în vecinătate sau

retroperitoneală, aglomerare de anse intestinale într-un plastron, corpi străini

intraperitoneali.

b) Proces care afectează peretele tubului digestiv

În acest caz obstacolul poate fi: tumoră benignă sau malignă cu punct de

plecare în peretele intestinal, stenoză cicatricială sau inflamatorie prin diverticulită,

enterită regională, tuberculoză intestinală, corpi străin intraluminali.

c) Obstacol intralumenal

26

Lumenul intestinului este obstruat prin prezenţa în interiorul său a unui obstacol

mecanic: calcul biliar, fecalom, conglomerat de paraziţi sau bezoar.

B. Strangularea

Această modificare a tranzitului intestinal asociază obstacol în calea tranzitului

intestinal şi tulburări circulatorii la nivelul intestinului. Strangularea se produce pe

segmentele mobile ale intestinului şi poate fi urmarea următoarelor procese

patologice:

a) Volvulare

În acest caz se produce o torsiune a ansei intestinale în jurul unui ax constituit

din bride sau aderenţe, proces care comprimă mezoul său.

b) Invaginaţie

Aceasta apare datorită hiperperistalticii, care determină telescoparea

segmentului cranial în cel distal împreună cu mezoul său.

c) Încarcerare

Lumenul intestinal împreună cu porţiunea de mezou aferent sunt cuprinse în

diferite defecte de perete: eventraţii, hernii, fosete peritoneale, breşe mezenterice.

În toate aceste cazuri strangularea determină afectarea circulatorie de diverse

grade, până la întreruperea totală a vascularizaţiei, având drept consecinţă ischemierea

teritoriului aferent, cu necroză şi perforaţie parietală.

Ocluzia funcţională

Ocluzia dinamică sau funcţională se produce în urma dereglării controlului

nervos vegetativ al motilităţii intestinale şi mai poartă denumirea de ileus. Acest tip de

ocluzie se instalează prin trei mecanisme:

-ileusul paralitic, datorat paraliziei musculaturii intestinale, prin care motilitatea

diminuă sau dispare, iar lumenul se destinde

-ileusul spastic, în care se produce un spasm important şi persistent al

musculaturii intestinale, cu distensia intestinului situat cranial de obstacol ileusul

27

secundar obstrucţiei vasculare prin strangulare, în care intestinul strangulat devine

imobil.

Dintre cauzele mai frecvent generatoare de ileus se pot cita: perioada

postoperatorie, focare inflamatorii intraabdominale, hematom intra- sau

retroperitoneal, tulburări metabolice constând în hipoproteinemie, hipokaliemie,

hiponatremie, hipomagneziemie, deshidratare, fracturi costale sau la nivelul coloanei

vertebrale, pneumonie bazală, infarct miocardic, septicemii, administrarea unor

medicamente – morfină, antiacide, anticoagulante, propantelină.

În unele situaţii cauza ocluziei intestinale funcţionale nu se poate identifica,

motiv pentru care se încadrează ca “ocluzie criptogenetică”.

Este locul să amintim conceptul de ocluzie mecanoinflamatorie, noţiune

neacceptată în clasificările moderne. În această categorie se încadrau ocluziile cu

mecanism mixt, la elementul mecanic adăugându-se şi o componentă funcţională.

Acest proces însoţeşte fenomenele de inflamaţie acută intraperitoneală la care

aglomerarea de anse aderente se însoţeşte de pareza intestinală determinată de

inflamaţie.

Clasificare topografică

Ocluzii înalte

În această categorie se încadrează formele clinice în care obstacolul este situat

de obicei pe intestinul subţire.

Ocluzii joase

Acest tip de ocluzie se datorează situării obstacolului la nivelul intestinului

gros.

Clasificarea după modul de instalare în timp

După acest criteriu ocluziile pot fi acute, subacute şi cronice.

Ocluziile acute

28

Ocluziile acute se instalează brusc şi au evoluţie rapidă. Vărsăturile apar

precoce, sunt abundente, iar starea generală se alterează rapid.

Ocluzii subacute

În acest caz fenomenele evoluează mai lent şi se poate instala o perioadă de

remisiune a simptomelor. Perioadele de colici, vărsături şi întrerupere incompletă a

tranzitului alternează cu perioade de remisiune.

Ocluzii cronice

Sunt cele generate de obstacole incomplete, ceea ce determină o evoluţie lentă

în timp. Se caracterizează prin alternanţă de constipaţie cu diaree, pierdere ponderală

şi degradare progresivă a stării generale.

2.2. FIZIOPATOLOGIA OCLUZIILOR INTESTINALE

Indiferent de natura obstacolului, elementul iniţial al modificărilor

fiziopatologice este reprezentat de distensia intestinului supraiacent, cu acumulare de

29

gaze şi lichide. Distensia peretelui intestinal comprimă circulaţia venoasă şi determină

apariţia stazei şi a modificărilor de permeabilitate capilară.

În urma acestui proces se produce extravazarea de lichide în lumenul intestinal,

în grosimea peretelui intestinal cu apariţia edemului precum şi în cavitatea peritoneală

cu instalarea ascitei.

Lichidul acumulat în lumen prin acest mecanism se adaugă la lichidele

provenite din secreţiile digestive fiziologice – aproximativ 5-7 litri pe zi în mod

normal, dar produse în exces în ocluzie şi nerezorbite de peretele intestinal edemaţiat.

Astfel se sustrage din circulaţie o cantitate mare de lichide, direct proporţională cu

vechimea ocluziei şi cu lungimea porţiunii de intestin destinsă.

Se instalează hipovolemia, la care contribuie şi vărsăturile, uneori foarte

abundente. Apare deshidratarea şi hemoconcentraţia cu hiponatremie, hipocloremie,

hiperproteinemie, alcaloză sau acidoză metabolică, oligurie, hipotensiune, şoc.

Tulburările de circulaţie arteriale determină apariţia de necroze ale peretelui

intestinal.

Flora intestinală exacerbată produce gaze şi endotoxine.

Dezechilibrul hidroelectrolitic şi metabolic determină alterarea motilităţii

intestinale cu diminuarea contractilităţii, precum şi modificări vasomotorii cu

afectarea irigării sanguine sistemice.

În acest fel un proces patologic local, obstrucţia intestinală, determină o

tulburare fiziopatologică generală, amplă, cu consecinţe volemice, circulatorii şi

metabolice severe.

2.3. ANATOMIA PATOLOGICĂ A OCLUZIILOR INTESTINALE

Modificarea macroscopică este diferită în funcţie de mecanismul de producere.

a) Ocluzia funcţională

30

Dacă mecanismul este paralitic, ansele intestinale apar destinse cu peretele

subţiat, pline cu gaze şi lichide. Mezoul apare edemaţiat, iar în cavitatatea peritoneală

se găseşte lichid.

În ileusul spastic ansele au musculatura contractată ceea ce determină reducerea

lumenului şi paloarea peretelui intestinal.

b) Ocluzia mecanică

Acest tip de ocluzie se manifestă diferit în funcţie de mecanismul de producere.

Indiferent de acesta ansa situată cranial faţă de obstacol apare cianotică,

destinsă de prezenţa conţinutului intestinal acumulat şi imobilă.

La nivelul obstacolului se vizualizează procesul care a generat obstrucţia:

stenoza parietală, tumoră, calcul, corp străin, fecalom.

În ocluzia prin strangulare se evidenţiază leziuni ischemice sau de necroză la

nivelul şanţului de strangulare; mezoul ansei strangulate este edemaţiat şi friabil.

Volvulusul apare prin răsucirea ansei intestinale în ax transversal şi prezintă

aceleaşi modificări de vascularizaţie ale mezoului.

Ocluzia prin invaginaţie intestinală se vizualizează ca o formaţiune alungită,

infiltrată, cianotică formată din 3 sau mai mulţi cilindri, cu modificări importante ale

mezoului.

Sub obstacol ansele intestinale sunt nemodificate.

Examinarea microscopică a peretelui la nivelul obstacolului evidenţiază edemul

parietal, modificările de microcirculaţie şi leziunile ischemice – elemente patologice

necaracteristice, a căror severitate depinde de vechimea ocluziei.

2.4. DIAGNOSTICUL OCLUZIEI INTESTINALE

Simptomatologia clinică

31

Debutul manifestărilor clinice poate fi brusc sau lent progresiv în timp, în

raport cu etiologia obstrucţiei.

Durerea apare indiferent de mecanismul ocluziei, dar poate avea caractere

diferite. În caz de ocluzie prin strangulare durerea se instalează brusc, este foarte

intensă şi continuă. În ocluzia prin obstrucţie durerile sunt mai puţin intense, cu aspect

colicativ determinat de momentele de hiperperistaltică.

Localizarea durerii este iniţial la sediul obstacolului, apoi devine difuză în tot

abdomenul.

În timp durerea se atenuează şi se instalează un disconfort abdominal, dar

starea generală se agravează.

În ocluzia dinamică elementul subiectiv este dat de distensia abdominală.

Vărsăturile apar reflex după durere, dar urmează apoi o perioadă de acalmie,

variabilă în funcţie de sediul ocluziei. Vărsăturile frecvente precoce şi cu caracter

bilios orientează spre sediul înalt al ocluziei, iar cele apărute mai tardiv şi având

caracter fecaloid sunt manifestările unei ocluzii joase.

Întreruperea tranzitului pentru gaze şi materii fecale apare precoce în ocluzia

joasă şi în ileusul paralitic şi mai tardiv în ocluzia înaltă. Evacuarea de materii fecale

poate avea loc şi după instalarea ocluziei, provenind din intestinul situat mai jos de

obstacol.

Durerile colicative urmate de evacuarea de scaune moi semnifică prezenţa unui

obstacol incomplet.

Examenul obiectiv

Distensia abdominală se instalează tardiv îndeosebi în ileusul paralitic şi în

obstrucţia joasă; abdomenul poate fi destins în totalitate sau numai parţial, iar

peristaltica intestinală este vizibilă putând indica sediul obstacolului. În ocluziile

32

înalte distensia poate lipsi, vărsăturile reuşind să degajeze în mare parte presiunea din

lumenul instestinal (ocluzie cu abdomen plat).

Examenul clinic pune în evidenţă uneori prin palpare un zgomot caracteristic

produs de comprimarea anselor intestinale pline cu lichid numit clapotaj. Se poate

palpa o formaţiune tumorală sau plastron care constituie cauza ocluziei.

Prin percuţie se evidenţiază distensia gazoasă a intestinului sau ascită.

Auscultaţia abdomenului constată fie zgomotele hidroaerice în ocluziile

mecanice, fie absenţa zgomotelor intestinale în ileusul paralitic.

Tuşeul rectal poate identifica o tumoră în rect, fecalom sau o formaţiune în

fundul de sac Douglas. Nu trebuie neglijată examinarea orificiilor herniare pentru

diagnosticarea unei hernii strangulate.

Examenul clinic arată răsunetul sistemic al ocluziei intestinale, cu semne

generale de boală severă: deshidratare, tahicardie, hipotensiune, febră, semne de şoc.

Explorări paraclinice

Modificările metabolice şi hemodinamice generate de ocluzie se exprimă prin:

hemoconcentraţie cu hematocrit crescut, tulburări electrolitice constând în

hiponatremie, hipokaliemie, hipocloremie. Apare hiperproteinemie cu hiperazotemie

şi creşterea numărului de leucocite.

Explorarea radiologică începe obligatoriu prin efectuarea unei radiografii

abdominale simple. Aceasta evidenţiază ansele destinse de acumularea de gaz, cu

nivele hidroaerice care, după dimensiuni şi poziţie pot sugera sediul obstacolului.

Irigografia poate evidenţia fie sediul obstacolului la nivelul colonului, fie

opacifierea normală a colonului în ocluziile de intestin subţire.

Tranzitul baritat este contraindicat, deoarece bariul poate agrava obstacolul prin

densificarea sa în amonte de acesta. El poate fi înlocuit cu substanţe de contrast iodate

hidrosolubile.

33

Explorarea se poate completa cu tomografia computerizată abdominală pentru

evidenţierea unei tumori care reprezintă cauza ocluziei.

Diagnosticul diferenţial

Se iau în discuţie durerile colicative de altă natură cu origine biliară,

salpingiană sau renoureterală care pot fi confundate cu ocluzia intestinală.

De asemenea patologia chirurgicală include boli diverse care determină

întreruperea tranzitului intestinal datorită ileusului paralitic secundar: peritonita,

apendicita acută, pancreatita acută, colecistita acută, diverticulita acută, etc.

2.5. FORME ANATOMO-PATOLOGICE DE OCLUZIE

INTESTINALĂ

34

După mecanismul de producere

Ocluzia prin obstrucţie

Este o ocluzie mecanică instalată progresiv, precedată uneori de tulburări de

tranzit.

Intensitatea semnelor de ocluzie creşte treptat cu oprirea completă a tranzitului,

apariţia durerilor şi a vărsăturilor.

Examenul clinic evidenţiază peristaltica prezentă pe un fond de distensie

abdominală localizată sau difuză.

Examenul radiologic evidenţiază multiple imagini hidroaerice etajate.

Ocluzia prin strangulare

Acest tip de ocluzie mecanică se caracterizează printr-un debut brutal, cu

durere intensă şi semne generale severe.

Vărsăturile sunt precoce, urmate de întreruperea tranzitului.

Distensia abdominală este localizată iniţial în zona obstacolului, iar peristaltica

intestinală este absentă.

La palpare se reproduce durere vie în punct fix, care semnalează sediul

strangulării.

Examenul radiologic poate arăta imagine hidroaerică unică, cu dilataţia unei

anse intestinale izolate.

Durerea în fosa iliacă stângă poate sugera volvulusul sigmoidian, imaginea

radiologică “în omega” fiind caracteristică.

Când simptomatologia sugerează prezenţa unei invaginaţii se practică

irigoscopia baritată, cu posibilitatea de a evidenţia imaginea tipică “în cocardă”. Ea

reprezintă totodată şi o metodă terapeutică de dezinvaginare.

Ocluzia paralitică

35

Această formă de ocluzie funcţională se caracterizează prin întreruperea

tranzitului asociată cu vărsături, dar cu durere minimă sau absentă.

Distensia abdominală este importantă, zgomotele intestinale şi peristaltica sunt

mult diminuate.

Ocluzia postoperatorie

În perioada postoperatorie evoluţia poate fi grevată de instalarea unei ocluzii

intestinale prin mai multe mecanisme.

Astfel postoperator precoce se instalează adesea un ileus paralitic,

manifestându-se timp de 1-3 zile cu dureri de intensitate medie şi cu remisiune

spontană sau prin clismă.

Alt mecanism de ocluzie postoperatorie este obstrucţia mecanică prin aderenţe,

bride, evisceraţii, corpi străini sau colecţii intraperitoneale.

Obstrucţia mecanică poate fi tardivă, prin stenoze intestinale, eventraţii

strangulate sau bride.

După sediul ocluziei

Ocluzia pe intestinul subţire

Cele mai frecvente cauze de ocluzie la nivelul intestinului subţire sunt

aderenţele sau bridele postoperatorii (până la 80%), herniile încarcerate sau

strangulate şi tumorile.

De asemenea cauze mai puţin frecvente sunt invaginaţia, boli inflamatorii

intestinale, carcinomatoza peritoneală.

Debutul simptomelor este de obicei brusc acut, cu durere intensă cu caracter

colicativ.

Vărsăturile apar precoce, sunt abundente, cu caracter bilioalimentar iniţial apoi

conţinut intestinal cu aspect fecaloid.

36

Tranzitul se opreşte tardiv şi nu poate fi localizat exact în timp, deoarece se pot

elimina scaune după instalarea obstacolului prin evacuarea intestinului situat distal de

zona de obstrucţie.

Examenul clinic arată meteorism abdominal situat cu predominenţă

periombilical sau localizat în fosa iliacă dreaptă.

Prezenţa unei cicatrici după o intervenţie chirurgicală sau evidenţierea unei

hernii facilitează diagnosticul.

Bolnavii cu ocluzie de instestin subţire prezintă o alterare rapidă a stării

generale.

Radiografia abdominală simplă evidenţiază imagini hidroaerice multiple,

etajate, organizate într-o anumită regiune.

Dacă obstrucţia este la nivelul jejunului imaginile hidroaerice sunt situate în

regiunea abdominală superioară şi au dispoziţie orizontală şi contur neregulat, în timp

ce pentru ocluzia de ileon le găsim dispuse vertical în abdomenul inferior şi au contur

neted.

Ocluzia pe colon

Tabloul clinic în obstrucţia situată la nivelul colonului este mai puţin dramatică,

cu manifestări sistemice mai puţin grave.

Cauzele cele mai frecvente sunt tumorile maligne de colon (60%), diverticulita

şi volvulusul sigmoidian.

Debutul manifestărilor clinice este insidios.

Vărsăturile apar tardiv şi sunt mai puţin frecvente, iar oprirea tranzitului

intestinal este evidentă.

Evoluţia este progresivă în funcţie de rapiditatea instalării obstacolului, care

poate fi constituit lent în timp.

Examenul clinic relevă un abdomen destins, iar tuşeul rectal poate evidenţia

sângerare în lumen.

37

Examenul radiologic al abdomenului pe gol evidenţiază cadrul colic destins cu

diametrul lumenului colonului proximal peste 5 cm, în timp ce distal nu se

vizualizează gaz în colon.

Dacă valva ileocecală este competentă, distensia şi imaginile hidroaerice sunt

prezente şi la nivelul intestinului subţire.Imaginile hidroaerice sunt situate pe cadrul

colic, înalte şi cu contur haustral.

Irigoscopia evidenţiază sediul şi uneori şi natura obstacolului.

Rectosigmoidoscopia pune în evidenţă obstrucţia de colon situată distal, iar

colonoscopia arată localizările înalte.

Tomografia computerizată poate fi utilă pentru stadializarea unui neoplasm de

colon dacă tabloul clinic permite temporizarea intervenţiei chirurgicale.

2.6. TRATAMENTUL OCLUZIILOR

38

Tratamentul bolnavului cu ocluzie intestinală trebuie să înceapă practic o dată

cu internarea, după recoltarea unor probe de sânge pentru determinarea

hemoleucogramei, electroliţilor, ureei, creatininei, glicemiei şi evident a grupului de

sânge şi a probelor de coagulare.

Un gest care prin eficienţa sa a devenit obligatoriu este efectuarea unei

radiografii abdominale în ortostatism.

De mare importanţă atât pentru diagnostic, dar şi pentru tratament este

montarea unei sonde nazo-gastrice de aspiraţie. Rolul ei este de a decomprima

stomacul şi a diminua posibilitatea refluării conţinutului acestuia în arborele

traheobronşic cu ocazia unei vărsături sau în momentul intubaţiei anestezice.

Cantitatea de lichid gastric aspirat ne ajută la calcularea cât mai corectă a

pierderilor lichidiene ale bolnavului. De asemenea aspectul lichidului aspirat poate

aduce argumente decisive (lichid fecaloid) pentru diagnosticul de ocluzie intestinală.

Tot în scopul monitorizării pierderilor lichidiene, dar şi a răsunetului lor asupra

organismului, se montează pacientului o sondă urinară autostatică. Se va urmări

diureza orară, care este unul din mijloacele de apreciere a stării de deshidratare a

pacientului.

Tratamentul medical

Trebuie început imediat şi constă din administrarea de soluţii perfuzabile care

vor conţine glucoză, ser fiziologic, electroliţi (în special K şi Na) care se

administrează intravenos, după un bilanţ iniţial al pierderilor hidroelectrolitice ale

bolnavului.

Administrarea antibioticelor cu spectru larg care să acopere flora ce conţine

germeni gram pozitivi şi negativi, precum şi germenii anaerobi a devenit regula.

De asemenea vor fi corectate orice insuficienţe de organ cunoscute sau

depistate (insuficienţă cardiacă, insuficienţă respiratorie, etc).

39

De multe ori la bolnavii vârstnici la care cauza ocluziei este o tumoră

malignă,vom constata şi anemie, ce trebuie corectată prin administrare de sânge.

Atunci când diagnosticul stabilit este de ocluzie funcţională se administrează

bolnavului în plus şi o medicaţie parasimpatico-mimetică (Miostin, Prostigmin) care

poate duce la reluarea peristalticii.

Tratamentul chirurgical

Orice ocluzie declarată mecanică reprezintă o indicaţie chirurgicală de urgenţă.

Atunci când bănuim că mecanismul de ocluzie este prin obstrucţie se poate temporiza

intervenţia pentru câteva ore (până la 24 ), timp necesar completării investigaţiilor şi

refacerii tulburărilor hidroelectrolitice constatate.

Dacă mecanismul de ocluzie este strangularea atunci intervenţia chirurgicală

trebuie să fie urgentă pentru că suferinţa vasculară va duce la necroza segmentului

digestiv implicat, cu toate consecinţele ce decurg de aici (apariţia peritonitei prin

perforarea ansei, complicarea tratamentului prin necesitatea rezecţiei segmentului

necrozat).

Indiferent de tipul de ocluzie, scopul principal al tratamentului chirurgical este

de a pune în evidenţă obstacolul care va trebui suprimat, sau, dacă acest lucru nu este

posibil (de exemplu: tumori inextirpabile), va trebui scurtcircuitat.

De asemenea, consecinţele obstacolului şi prevenirea posibilităţii de recidivă a

ocluziei sunt elemente pe care chirurgul trebuie să le aibă în vedere.

Tratamentul chirurgical al ocluziei pe intestinul subţire

În situaţiile necomplicate acesta poate consta dintr-o simplă secţiune de bridă, o

enterotomie pentru extragerea unui corp străin (de exemplu: calcul biliar, trico- sau

fitobezoar, corpi străini înghiţiţi sau un ghem de ascarizi).

În cazul volvulusului poate fi suficientă o simplă devolvulare, urmată de o

fixare a anselor între ele pentru prevenirea recidivei (enteroplicatură).

40

În situaţiile când ansa intestinală este purtătoarea unei tumori benigne sau

maligne sau viabilitatea ei este compromisă prin strangulare se procedează la o

enterectomie urmată de entero-enteroanastomoză. Dacă obstacolul nu poate fi

îndepărtat (de exemplu: carcinomatoză peritoneală) se va proceda la ocolirea lui prin

una sau mai multe entero-enteroanastomoze latero-laterale.

Tratamentul chirurgical al ocluziei pe intestinul gros

În cancerele colonului drept exereza unei tumori ocluzive după principii

oncologice este astăzi acceptată de majoritatea chirurgilor, dat fiind posibilitatea de

golire a intestinului în amonte de obstacol.

În obstacolele tumorale pe colonul stâng opţiunile sunt diferite, unii chirurgi

optând pentru o derivaţie externă de amonte ca prim timp, după care practică operaţia

radicală, alţii optând pentru exereza colonului purtător de tumoră după principii

oncologice cu restabilirea imediată (colostomie de amonte asociată sau nu) sau

tardivă, într-un timp următor (operaţie de tip Hartmann).

În cazurile în care tumora este inextirpabilă se vor efectua fie anastomoze de

scurtcircuitare între segmente de colon sau rect indemne situate înainte şi după

obstacol sau uneori între ileonul terminal şi un segment de colon, în funcţie de locul

unde este situat obstacolul.

Dacă scurtcircuitarea nu este nici ea posibilă se poate recurge la o colostomie

derivativă pe un segment de colon situat în amonte de obstacol (ex.: cecostomia,

anusul pe transvers sau pe colonul sigmoid).

Etiologia benignă a ocluziei pe colon este mai puţin frecventă şi pentru

rezolvarea ei este necesară uneori o simplă devolvulare (în volvulusul de sigmoid).

Alteori este necesară o rezecţie de colon atunci când segmentul afectat are

vascularizaţia compromisă (de exemplu: volvulusul cu necroză a unui segment colic;

hernie de colon strangulată ş.a.m.d.).

41

În cazul rezecţiilor de colon în astfel de situaţii sunt chirurgi care optează

pentru efectuarea unei colostomii temporare pe capătul proximal şi închiderea

capătului distal, urmând ca refacerea continuităţii colice să fie făcută într-un timp

ulterior. Alţii sunt adepţii refacerii tranzitului prin anastomoză în acelaşi timp

operator.

Concluzia care se desprinde este că ocluzia intestinală are o multitudine de

rezolvări chirurgicale care trebuie practic să fie adaptate la fiecare caz în parte.

Important de reţinut este şi faptul că tratamentul susţinut de reechilibrare

hidroelectrolitică trebuie continuat până la normalizarea constantelor sanguine,

reluarea tranzitului şi a alimentaţiei orale.

42

PARTEA SPECIALĂ

43

Partea specială a lucrării este impărţită în două capitole bine definite.

Primul subcapitol prezintă date statistice asupra unui studiu retrospectiv al bolnavilor cu ocluzie intestinală , diagnosticaţi , internaţi şi operaţi în anul 2009

în Spitalul Judeţean de Urgentă Satu-Mare secţia Chirurgie Generală.Pacienţii au fost impărţiţi în funcţie de sex, mediul de provenienţă, grupe de

varstă, etiologia ocluziei. Al doilea subcapitol relevă prezentarea a trei cazuri de bolnavi internaţi cu

ocluzie intestinală în secţia Chirurgie Generală la care s-au aplicat toate măsurile de nursing care cuprind cele 14 nevoi fundamentale ale

omului.

Cele 14 nevoi fundamentale ale omului potrivit Virginiei Henderson după care s-a realizat planul de ingrijiri sunt:

1.Nevoia de a respira2.Nevoia de a se alimenta şi hidrata3.Nevoia de a elimina4.Nevoia de a se mişca,a păstra o bună postură5.Nevoia de a dormi,a se odihni6.Nevoia de a se imbrăca şi dezbrăca7.Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale8.Nevoia de a fi curat,a-şi proteja tegumentele9.Nevoia de a evita pericolele 10.Nevoia de a comunica11.Nevoia de acţiona după credinţele sale şi valorile sale12Nevoia de a se realiza13.Nevoia de a se recrea14.Nevoia de a învaţa.

44

CAPITOLUL II

1. OCLUZIA INTESTINALĂ – STATISTICĂ

Primul subcapitol prezintă date statistice asupra unui studiu retrospectiv

al bolnavilor cu ocluzie intestinală internaţi şi operaţi în perioada anului 2009 pe

secţia Chirurgie Generală a Spitalului Judeţean de Urgenţă Satu Mare, la care au

fost studiaţi mai mulţi indicatori:frecvenţa, tipul ocluziei, incidenţa în funcţie de

sex, incidenţa în funcţie de mediul de provenienţă,incidenţa pe categorii de varstă.

INTRODUCERE

Ocluzia intestinală reprezintă blocarea partială sau completă a intestinului. In

acest fel este impiedicată propulsarea continutului intestinului. In cazurile severe,

obstructia poate intrerupe alimentarea cu sânge a intestinului, ceea ce necesită

tratament medical de urgentă.

Chiar dacă nu ocoleşte nici o vârstă, in privinţa ocluziei intestinale se observă o

sporire a incidentei sale o dată cu inaintarea in varstă. Această afecţiune presupune

oprirea patologică şi persistentă a tranzitului intestinal, din cauze ce ţin de lumenul

intestinului (inflamatii, infectii, acumulari de materii fecale − constipatie severa,

diverticulita) sau din motive legate de peretele intestinal (musculatura acestuia,

torsiunea intestinala).

La aceasta cazuistică se adaugă boli inflamatorii intestinale, herniile, cancerul

şi chiar cauze exterioare intestinului.

45

Ocluzia intestinală este cea mai frecventă afecţiune chirurgicală a intestinului

subţire şi una dintre cele mai frecvente afecţiuni ale colonului, constând în oprirea

tranzitului intestinal.

În a doua jumătate a secolului XX are loc un proces de creştere a incidenţei şi

de agravare a patologiei abdominale de urgenţă. Acest fenomen cere monitorizare

obligatorie şi măsuri adecvate de diagnostic oportun, profilaxie şi tratament eficient.

Dintre toate maladiile care formeaza abdomenul acut , ocluziile intestinale

reprezinta 4% .

Dinamica indicatorilor frecvenţei principalelor afecţiuni chirurgicale

abdominale în perioada 1982 – 2004 demonstrează creşterea incidenţei ocluziei

intestinale cu 49,3%.

Obstructia intestinală, necesitând sau nu intervenţie chirurgicală, este

responsabilă de 20% din internările in urgentă, în serviciile de chirurgie generală.

Se intâlneşte la toate vârstele. La nou-născut este responsabilă de 10% din

decese, prin malformaţii congenitale şi hernii. La adult incidenţa creşte cu vârsta,

bridele şi herniile constituind cauzele principale. Este mai frecventă peste 50 de ani, şi

se intilneste şi peste 70 de ani, prin cresterea incidentei cancerelor digestive şi a

diverticulitelor colice.

Bridele, diverticulii, cancerul si herniile sunt responsabile de 80% dintre

obstructiile intestinale ale adultului.

STUDIU STATISTIC CU PRIVIRE LA INCIDENŢA OCLUZIEI INTESTINALE

Lucrarea analizează obiectiv experienţa Spitalului de Urgenţă Satu-Mare in tratamentul chirurgical al ocluziei intestinale.

S-a efectuat un studiu retrospectiv pe o perioadă de un an -2009- la pacienţii internati si trataţi chirurgical cu diagnosticul de ocluzie intestinală.

În elaborarea acestui studiu am utilizat foile de observaţie clinică şi protocoalele operatorii din perioada analizată.

46

REZULTATELE STUDIULUI STATISTIC

În anul 2009 au fost internaţi pe secţia Chirurgie Generală a Spitalului Judetean

Satu Mare 3615 pacienţi cu diverse afecţiuni chirurgicale. Dintre aceştia 548 s-au

prezentat cu diferite tipuri de ocluzii.

TOTAL AFECŢIUNI CHIRURGICALE

3615

OCLUZII INTESTINALE 548

Din această diagramă rezultă că frecvenţa ocluziei intestinale ( 15,15% ) ca

afecţiune chirurgicală este destul de mare.

47

anul 200915%

85%

ocluzii intestinale

alte afectiunichirurgicale

Distribuţia pacienţilor în funcţie de tipul ocluziei este prezentată în tabelul şi

graficul următor :

TIPUL OCLUZIEI

Aderente si bride

Neoplazice Hernii inghinale

Alte tipuri de ocluzii

NUMĂR DE CAZURI

289 85 71 103

Din totalul de 548 de ocluzii, 289 (52,73%) sunt ocluzii prin aderenţe şi bride,

85 (15,51%) de natură neoplazică, 71 (12,95%) provin din hernii inghinale, restul de

103 (18,79 %) fiind alte tipuri de ocluzii.

48

103

7185

289

0

50

100

150

200

250

300

aderente si bride neoplazice hernii inghinale alte tipuri deocluzie

Numar de persoane cu ocluzie intestinala internate

Prezint mai jos distribuţia cazurilor de ocluzie intestinala raportată la cele două

sexe:

SEX NUMĂR DE CAZURI

MASCULIN 153

FEMININ 395

49

Incidenţa ocluziei intestinale în functie de sex

72%

28%

Masculin Feminin

Din totalul de 548 de ocluzii intestinale, 153 (27,91%) au fost de sex masculin

iar 395 (72,08%) au fost de sex femin ceea ce demonstrează o frecvenţă cu mult mai

ridicată la sexul feminin decat la sexul masculin.

În continuare este prezentată frecvenţa ocluziei intestinale în funcţie de mediul

de provenienţă:

MEDIUL DE PROVENIENTA

NUMĂR DE CAZURI

RURAL 305

URBAN 243

50

Incidenţa ocluziei intestinale în functie de mediul de provenienta

44%

56%

RURAL URBAN

Se pare ca persoanele din mediul rural sunt mai afectate de aceasta boală decât

cele care provin din mediul rural, raportul fiind de 1,25: 1.

Distribuţia ocluziei intestinale în funcţie de categoriile de vârste se prezintă în

felul următor:

Categoria de vârstă

Sub 15 ani

Intre 15-24 ani

Intre 25-34 ani

Intre 35-44 ani

Intre 45-54 ani

Intre 55-64 ani

Intre 65-74 ani

Intre 75-84 ani

Peste 85 ani

Număr de cazuri

0 1 24 114 132 141 118 18 0

51

Cea mai afectată grupă de vârstă a fost cea cu vârsta cuprinsă între 55-64 de ani reprezentând 25,72% din numărul total de cazuri.

Pe locul doi este grupa de vârstă 45-54 ani iar pe locul trei cea între 65-74 de ani reprezentând 24,08% respectiv 21,53 % din numărul total de cazuri.

Ocluzia intestinală este mai rar intalnită la copii şi tineri.2.CAZURI CLINICE

Al doilea subcapitol relevă prezentarea a 3 cazuri de bolnavi internaţi cu

diagnosticul de ocluzie intestinală în secţia Chirurgie Generală a Spitalului Judeteţean

Satu-Mare ,la care s-au aplicat toate măsurile de nursing şi care cuprind nevoile

fundamentale ale omului.

Cele 14 nevoi fundamentale ale Virginiei Henderson după care s-au realizat

planul de ingrijiri sunt:

1.Nevoia de a respira

2.Nevoia de a se alimenta şi hidrata

3.Nevoia de a elimina

4.Nevoia de a se misca,a păstra o bună postură

5.Nevoia de a dormi,a se odihni

6.Nevoia de a se îmbraca şi dezbrăca

7.Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului in limite normale

52

0 1

24

114

132141

118

180

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Sub 15ani

15-24ani

25-34ani

35-44ani

45-54ani

55-64ani

65-74ani

75-84ani

Peste85 ani

8.Nevoia de a fi curat,a-şi proteja tegumentele

9.Nevoia de a evita pericolele

10.Nevoia de a comunica

11.Nevoia de acţiona după credinţele sale şi valorile sale

12Nevoia de a se realiza

13.Nevoia de a se recrea

14.Nevoia de a învaţa

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PREOPERATORIE ŞI POSTOPERATORIE A BOLNAVULUI CU OCLUZIE

INTESTINALĂ

Asistenta medicală este persoana care poate acorda ingrjiri calificate,cu devotament,posedând cunoştinţe tehnice necesare şi având un simţ al responsabilităţii foarte dezvoltat.Functiile ei se concretizează în acordarea acestor ingrijiri competente persoanelor a căror stare o necesită,tinând cont de nevoile afective,spirituale şi fizice şi in observarea şi comunicarea către ceilalţi membrii ai echipei de ingriijire a conditiilor ce exercită un efect important asupra sanătăţii pacientului.

Asistenta medicală,ca factor important în însănătoşirea pacientului trebuie să aibă în vedere următoarele puncte importante:

-pregătirea fizică şi psihică a bolnavului-pregătirea generală care cuprinde examenele clinice si paraclinice-pregătirea pentru operaţie sau ingrijirile preoperatorii -ingrijirile după operaţie sau postoperatorii.Prin pregătirea fizică şi psihică preoperatorie a pacientului,asistenta

trebuie să-l indemne să-şi exprime gândurile,grijile,teama,să-i insufle increderea in echipa operatorie,să-i explice ce se va intampla cu el in timpul transportului şi în sala de preanestezie.Stările de tensiune din cadrul echipei de îngrijire trebuie să fie disimulate faţă de pacient.

Supravegherea postoperatorie a pacientului începe din momentul interventiei chirurgicale .Din acest moment operatul devine obiectul unei atenţii constante până la părăsirea spitalului.

Transportul de la sala de operaţii se va face însoţit de medicul anestezit.Asistenta medicală va urmării:

-aspectul feţei-respiraţia-pulsul-perfuzia

53

-instalarea în cameră şi pozitia pacientului.Supravegherea pacientului este sarcina fundamentală a asistentei

medicale.Supravegherea este permanenta în vederea depistării precoce a incidentelor şi complicaţiilor postoperatorii.

Se va urmării:-aspectul general al operatului-coloratia pielii şi a unghiilor-starea extremităţilor şi a mucoaselor-starea de calm sau agitaţie-T.A.-puls-respiraţie-temperatură-pierderi lichidiene sau sanguine cum ar fi :

urina,scaun,transpiraţie,vomismentele-pierderi prin drenaj precum şi alte semne clinice cu ar fi starea

abdomenului,starea aparatului respirator .Primele zile postoperatorii sunt dificile pentru pacient şi datorită faptului că

îngrijirile sunt numeroase.

Asistenta medicală se va orienta în acordarea îngrijirilor postoperatorii pe nouă

principii importante:

• lupta împotriva durerii

• lupta împotriva insomniei

• lupta împotriva anxietăţii

• lupta împotriva complicaţiilor pulmonare

• lupta împotriva distensiei digestive

• lupta împotriva stazei venoase

• lupta împotriva complicatiilor de decubit

• rehidratarea

• alimentarea şi realimentarea

Complexitatea evolutiei postoperatorii ,multitudinea complicaţiilor ce se pot ivi

impun asistentei medicale o comportare si o conştiinţă profesională ireproşabilă

pentru a se integra direct în echipa chirurgicala în angrenajul căreia trebuie sa

reprezinte o rotiţă mică dar esenţială.

54

Operatul este o persoană dezechilibrată temporar,exclusă de la viata fizică

normală şi foarte vulnerabilă.Pentru aceasta asistenta medicală va lucra

cu capul,sufletul şi mâinile precum şi cu propia-i conştiinţă nelăsând nimic la voia

întâmplării şi neomiţând să transmita nimic colegelor care-i urmeaza în tură.Ea va da

dovadă de inteligenţă şi abilitate iar alinarea suferinţelor fizice ale pacientului vor

devenii obiectul principal în îngrijiri posoperatorii.

Devotamentul,amabilitatea,discreţia,abilitatea sunt atuuri majore care nu

trebuie să lipsească unei asistente medicale care vor completa în mod fericit

conştiinciozitatea profesională cu scopul bine precizat-reîntoarcerea pacientului la

viaţa normală.

Datorita faptului că cele trei cazuri urmărite de mine in cursul spitalizării au fost

internate si operate de urgentă demersul ingrijirilor de nursing cuprinde o pregătire

preoperatorie sumară.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE Nr. 1

DEMERSUL ÎNGRIJIRILOR PENTRU PACIENTA B.M.

CULEGEREA DE DATE

A.Date stabile

Nume: B.

Prenume: M.

Data naşterii: 10.09.1945

Naţionalitate: română

Religie: greco catolică

Limba vorbită: română

Ocupaţie: pensionară

Grupa sanguină: A II

B.Date variabile

55

Domiciliul:

Judeţul: Satu-Mare

Localitatea : Satu-Mare

C. Date legate de starea fizică şi psiho-socială:

◘ Temperatura 37,2 0C

◘ Tensiunea arterială: 110/ 70 mm Hg

◘ Respiraţia: 18 de respiraţii/ minut

◘ Starea generală: alterată

◘ Tegumentele şi mucoasele: palide

◘ Tahicardie -puls 70 bătăi /minut

◘ Tranzit intestinal: abolit

ISTORIC

Pacienta B. M. , in vârstă de 65 de ani este o persoană de 1, 63 m inaltime , cu

o greutate de 56 kg, cu o fire deschisă şi sociabilă.

Este nefumătoare şi nu consumă băuturi alcoolice, condiţiile de viată bune,

alimentaţie echilibrată, nu prezintă alergii sau boli ereditare.

Pacienta nu a mai avut alte intervenţii chirurgicale şi nici probleme grave de

sănătate.

Ea afirmă că boala a debutat în urmă cu 5 zile prin dureri abdominale

colicative, greţuri, vărsături alimentare. De 2 zile prezintă oprirea tranzitului digestiv

pentru materiile fecale.

MOTIVELE INTERNĂRII

În data de 05.04.2010, starea generală se altereaza precoce, tranzitul intestinal

este complet abolit incluziv pentru gaze , apare şoc, dureri colicative abdominale

intense şi continue, vărsături precoce şi intense, balonări acute cu caracter continuu.

56

Pacienta este dusă de urgenţă la Spitalul judeţean Satu Mare unde este

consultată şi este internată la chirurgie pentru investigatii si tratament apoi transferata

la ATI .

DIAGNOSTIC MEDICAL

Ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride.

EXAMEN CLINIC ŞI PARACLINIC

La examenul clinic se constată un abdomen destines, simetric care participă în

mod redus la mişcările respiratorii.

Pacienta prezintă sensibilitate abdominală difuz moderată la palpare si apărare

musculară difuză moderată.

Tranzitul digestiv este absent pentru materii fecale şi gaze, ficatul si splina nu

se palpeaza si prezinta timpanism generalizat al abdomenului.

La tuşeul rectal se constată o ampulă rectală goală.

Starea generala este uşor alterata, tegumentele şi mucoasele sunt palide.

Sistemul osteoarticular este integru morfofuncţional, sistem muscular

normoton, normochimetic.

Toracele e normal conformat cu miscari respiratorii simetrice, de amplitudine

normală, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular present bilateral.

Zgomotele cardiace sunt normale, ritmice.

Pacienta este orientata temporo-spatial.

La ecografia abdominală se constată:

-ficat fără modificări;

-colecist hipoton, fără calculi;

-cai biliare libere;

-splină de 10 cm, fără modificări;

-rinichi bilateral fără calculi, fără hidronefroză;

-vezica urinara cu mucoasa ingrosata;

-pancreas fără modificări ecografice.

57

In urma examenului radiologic pe gol constatam : nivele hidroaerice de

dimensiune medie situate în flancul stâng.

Examene de laborator

Hematologice:

Hematocrit 42% (35-40% )

Leucocite 10.300/mm³ (4.000-8.000/mm³)

Timp de sângerare 14 s (12-16s)

Timp coagulare 5.1 min (4-6 min)

Biochimie:

Creatinină 0.72 mg% (0.8-1.2 mg/%)

Glicemie 98 mg% (80-120 mg% a)

Ionograma sanguină:

Na 134 mmol Ul (125-140mmol/m),K 4.2 mmol/l (4.5-Smmol/l)

DIAGNOSTIC NURSING

Diagnosticul de nursing preoperator

-Disconfort manifestat prin dureri abdominale intense şi continue datorita

ocluziei.

- Alterarea functiei circulatorii manifestata prin soc, tahicardie, hipotensiune,

adinamie;

- Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate;

-Tulburarea eliminarilor manifestat prin balonări, vărsături precoce şi intense,

orpirea tranzitului intestinal.

Diagnostic de nursing postoperator

-Disconfort manifestat prin durere datorita interventiei chirurgicale suferite;

- Alimentaţie insuficientă cantitativ şi calitativ leagat de anorexie , greţuri şi

vărsături

- Alterarea eliminărilor intestinale legat de mobilitatea redusă

58

- Tulburări ale somnului manifestată prin insomnie datorita durerii si anxietatii

- Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate

- Comunicare ineficace la nivel afectiv

- Dificultate de a se misca datorita durerii

- Deficit de volum lichidian din cauza varsaturilor si a ingestiei insuficiente de lichide

STABILIREA PRIORITĂŢILOR

- Diminuarea durerii şi a anxietăţii

- Pacienta să prezinte o stare de nutriţie adecvată şi funcţii vitale în limite

normale

- Pacienta să aibă o diureză şi un tranzit intestinal normal

- Pacienta să prezinte comfort fizic şi psihic

- Pacienta să nu prezinte complicatii, să cunoască aspectele bolii şi a regimului.

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA DIAGNOSTIC NURSING

MANIFESTǍRI DE DEPENDENŢǍ

SURSA DE DIFICULTATE

1. A bea şi a mânca

Alimentaţie insuficientă cantitativ şi calitativ

-slabiciune;- inapetenţă, , vărsături alimentare- hidratare insuficientă în calitate şi cantitate

-anorexia;- stare depresivă, slăbiciune

2. A elimina Alterarea eliminărilor intestinale şi urinare

- absenţa scaunelor de mai multe zile-balonare.- flatulenta- crampe andominale

-mobilitate redusă- interventia chirurgicala

3. A păstra integritatea şi igiena tegumentară

Risc de alterare a integrităţii tegumentare

-tegumente umede, eritem la nivel dorsal;

-igienă precară;-mobilitate redusă;

59

4. A-şi menţine temperatura corpului în limite normale

Aceasta nevoie nu e alterata

5. A dormi şi a se odihni

Tulburări ale somnului manifestată prin insomnie

-oboseală, somn agitat, treziri frecvente

-anxietate;-inadaptarea la noul mediu.-durere

6. A se mişca şi a avea o bună postură

Diminuarea mobiliăţii

- dificultate în a se mişca

-durere-slăbiciune

7. A se îmbrăca şi dezbrăca

Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca

- Epuizare şi poziţie antalgică

-slăbiciune-durere.

8. A respira şi a avea o bună circulaţie

Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate

-respiraţie superficială. -anxietate-durere

9. A evita pericolele Disconfort

- iritabilitate, facies crispat

-durere în regiunea abdominala

10. A se recrea Incapacitatea de a se recrea

-neparticiparea la activităţi recreative

-anxietate;-durere

11. A învăţa cum să-şi păstreze sănătatea

Deficit de cunoaştere legat de educaţia insuficientă

-cunoştinţe insuficiente asupra bolii.

-educaţia insuficientă;

12. A fi preocupat în vederea realizării

Sentiment de neputinţă legat de incapacitatea de control a bolii

-amărăciune;-sentiment de inutilitate;

-incapacitatea de control a bolii;

60

13. A acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia

Această nevoie nu este alterată

14. A comunica Comunicare ineficace la nivel afectiv

-izolare socială;-lipsa comunicării;

-mediu necunoscut, slăbiciune, -oboseală, epuizare

61

Plan de ingrijire 5-16 aprilie 2010

Diagostic de îngrijire Obiective Intervenţii autonome Intervenţii delegate EvaluareNeliniştea pacientei în

legătură cu

intervenţia

chirurgicală

Calmarea şi

informarea

pacientei

►se explică necesitatea

interventiei şi se asigură că totul

va decurge foarte bine

►in cadrul examenului

preanestezic se pune pacienta în

legătură cu echipa operatorie

pentru a inspira încredere

-Pacienta intelege informatiile primite ţşi se linişteşte

Alterarea respiraţiei

Pacienta să

respire fără

dificultăţi

►evaluez caracteristicile durerii:

localizare, durată, frecvenţă,

factori care cresc sau diminuează

durerea;

►aerisesc salonul câte 15

minute pe zi;

►aşez pacienta

într-o poziţie confortabilă;

►fac cu pacienta exerciţii de

respiraţie;

►Oxigenoterapie

►administrez :

- Algocalmin 2 f/zi î.m

- Papaverină 2 f/zi î.m

-Durerea pacientei nu mai este aşa de intensă iar respiraţia pacientei s-a îmbunătăţit

62

Greţuri,vărsături Încetarea

manifestărilor

digestive

►ajut pacienta în satisfacerea

nevoilor fundamentale

►menţin igiena tegumentelor

bolnavei

►explic pacientei că vărsăturile

sunt datorate opririi tranzitului

intestinal şi vor înceta după

intervenţia chirurgicală

►Administrez

Metoclopramid f.I.i.m

►Se montează o sondă de

aspiraţie nazogastrică

După administrarea

medicaţiei şi

instalarea sondei

nazogastrice

vărsăturile sunt mai

rare

Echilibru hidro-

electrolitic nerealizat

Reechilibrare

hidroelectrolitică

►urmaresc bilanţul ingesto-

excreta

►urmăresc cantitatea,aspectul

lichidului de stază gastrică

eliminit pe sondă de aspiraţie şi

o notez în foaia de observaţie

► Administrez Glucoză

5%,1500 ml + 20 ml KCl

►Administrez Ser

fiziologic 1000 ml .

Pacienta este

echilibrată

hidroelectrolitic

Durere la nivelul

plăgii postoperatorii

Pacienta să

prezinte semne

de calmare a

durerii

►Sugerez pacientei să aibă

răbdare că durerea va scădea din

intensitate după administrarea

analgezicelor

► ajut pacienta să-şi găsească

poziţia în care suferă mai puţin

►Administrarea

calmantelor:

- Algocalmin 2 f/zi î.m

- Papaverină 2 f/zi î.m

Durerea scade din

intensitate după 30

min de la

administrarea

analgezicelor

Tulburarea -Pacienta să fie ► Îi explic că trebuie să respecte ► La indicaţia medicului îi După câteva

63

alimentatiei echilibrată din

punct de vedere

nutriţional;

indicaţiile chirurgului care

constau în evitarea alimentaţiei

per-orale pe timpul prezenţei

sondei de aspiraţie nazogastrică

► o ajut să se hidrateze prin

tamponarea buzelor cu ceai amar

►supraveghez pacienta pentru

a-i asigura condiţiile în

momentul vărsăturii.

instalez perfuzia cu ser

glucozat pentru rehidratare.

Înregistrez în foaia de

observaţie felul şi frecvenţa

vărsăturilor

ore, odată cu atenuarea

senzaţiei de

greaţă şi a vărsăturilor,

pacienta începe

să se simtă mai bine fiind

dispusa să respecte

indicaţiile medicului.

Tulburări ale

somnului

(insomnie )

-Pacienta să aibă

un somn

odihnitor, fără

treziri sau

insomnie;

►reglez patul şi aşez bolnava

astfel încât acesta să aibă o

poziţie confortabilă pentru somn;

►identific factorii care o

împiedică să aibă un somn

odihnitor prin discuţii cu aceasta

Administrez la indicaţia

medicului:

Diazepam 1f –seara î.m

După administrarea

calmantelor pacienta

adoarme

Dificultatea

acordării îngrijirilor

igienice

Pacienta să prezinte

tegumente în stare

curată

►ajut pacienta să îşi

satisfacă nevoile

►am grijă ca tegumentele

şi mucoasele sale să fie

După efectuarea toaletei,

bolnava se simte

confortabil

64

păstrate în stare curată

►ajut pacienta in efectuarea

toaletei

Prevenirea

complicaţiilor

Pacienta să nu

prezinte complicatii

post-operatorii

trombembolice şi

infectioase

►Schimbarea poziţiei din

2 în 2 ore;

►masaj, tapotaj

►îndepărtarea cutelor de

pe cearceaful pacientei

Toaleta plăgii cu

soluţii antiseptice.

Antibioterapie:

Tazocin 3x1 fl/zi

Anticoagulante

Plaga are o evoluţie bună

spre cicatrizare

Pacienta nu prezintă

complicaţii

trombemboliceDificultate de a se

mobiliza

Pacienta să prezinte

interes in

efectuarea

mişcărilor pasive şi

active

►Ajut pacienta să

efectueze mişcările uşoare

ale membrelor, ridic

bolnava în poziţie şezândă

a doua zi după intervenţie

►Ajut pacienta să se

plimbe prin salon si sa

meargă la toaletă

La indicaţia

medicului:masaj,

tapotaj

După mişcările efectuate

pacienta se simte

confortabil

65

Evaluare finală

Pacienta B.M. este internată de urgenţă în secţia A. T. I. cu diagnosticul de

ocluzie intestinală în data de 5 aprilie 2010.

Se intervine chirurgical constatându-se că bolnava are o ocluzie intestinală

mecanică prin strangulare intestinală prin bride.

Postoperator mi-am propus următoarele obiective:

• monitorizarea funcţiilor vitale şi a eliminărilor

• combaterea durerii

• schimbarea pansamentului şi pungii de dren

• restabilirea tranzitului intestinal

• înlăturarea setei

• menţinerea sondei nazogastrice atât cât este necesa

• bolnava să fie echilibrată nutritiv

• combaterea insomniei

• mobilizarea cât mai precoce a pacientei

• menţinerea igienei corporale

Aceste obiective mi le-am atins, bolnava se simte bine, are o stare

generală bună, este nerăbdătoare să se întoarcă la familia ei şi este fericită că s-a

refăcut după operaţie.

În data de 16 aprilie 2010 se externează vindecată chirurgical cu următoarele

recomandări:

• să respecte regimul igieno dietetic

• să evite efortul fizic

• să revină la control peste 14 zile

• să se prezinte la medic în caz de complicaţie

66

PLANUL DE ÎNGRIJIRE Nr. 2

DEMERSUL ÎNGRIJIRILOR PENTRU PACIENTA C.I.

CULEGEREA DE DATE

A.Date stabile

Nume: C.

Prenume: I.

Data naşterii: 03.05.1939

Naţionalitate: română

Religie: ortodoxa

Limba vorbită: română

Ocupaţie: pensionară

Grupa sanguină: B III

B.Date variabile

Domiciliul:

Judeţul: Satu-Mare

Localitatea : Livada

C. Date legate de starea fizică şi psiho-socială:

◘ Temperatura 37,5 0C

◘ Tensiunea arterială: 140/ 90 mm Hg

◘ Respiraţia: 19 de respiraţii/ minut

◘ Starea generală: alterată

◘ Tegumentele şi mucoasele: palide

◘ Tahicardie -puls 75 bătăi /minut

◘ Tranzit intestinal: abolit

67

ISTORIC

Pacienta C. I. , in varsta de 71de ani este o persoana de 1, 58 m inaltime , cu o

greutate de 62 kg, cu o fire deschisa si sociabila.

Este nefumatoare si nu consuma bauturi alcoolice, conditiile de viata bune,

alimentatie echilibrata, nu prezinta alergii sau boli ereditare.

Pacienta nu a mai avut alte interventii chirurgicale , a mai avut internari pe

motiv de hipertensiune arteriala.

Ea afirma ca boala a debutat în urmă cu aproximativ 3 zile prin dureri

abdominale colicative, greţuri, vărsături alimentare, balonări abdominale,

întreruperea tranzitului digestiv.

MOTIVELE INTERNĂRII

În data de 30. 03 .2010, starea generală se altereaza precoce, tranzitul intestinal

este complet abolit incluziv pentru gaze , apare şoc, dureri colicative abdominale

intense şi continue, vărsături precoce şi intense, balonări acute cu caracter continuu.

Pacienta este dusă de urgenţă la Spitalul judeţean Satu Mare unde este

consultată şi este internată la chirurgie pentru investigatii si tratament apoi transferata

la ATI .

DIAGNOSTIC MEDICAL

Ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride.

68

EXAMEN CLINIC ŞI PARACLINIC

La examenul clinic se constata un abdomen destins, simetric care participă în

mod redus la mişcările respiratorii.

Pacienta prezinta sensibilitate abdominală difuz moderată la palpare si apărare

musculară difuză moderată.

Tranzitul digestiv este absent pentru materii fecale şi gaze, ficatul si splina nu

se palpeaza si prezinta timpanism generalizat al abdomenului.

La tuşeul rectal se constată o ampulă rectală goală.

Starea generala este uşor alterata, tegumentele şi mucoasele sunt palide.

Sistemul osteoarticular este integru morfofuncţional, sistem muscular

normoton, normochimetic.

Toracele e normal conformat cu miscari respiratorii simetrice, de amplitudine

normală, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular present bilateral.

Zgomotele cardiace sunt normale, ritmice. Tensiune arteriala 140/90 mm Hg

Pacienta este orientata temporo-spatial.

La ecografia abdominală se constată:

-ficat omogen, dimensiuni normale;

-colecist hipoton, fără calculi;

-cai biliare libere;

-splină de 11 cm, fără modificări;

-rinichi bilateral fără calculi, fără hidronefroză;

-pancreas fără modificări ecografice.

69

In urma examenului radiologic pe gol constatam : nivele hidroaerice de

dimensiune medie situate în flancul stâng.

Examene de laborator

Hematologice:

Hematocrit 44% (35-40% )

Leucocite 9.600/mm³ (4.000-8.000/mm³)

Timp de sângerare 13 s (12-16s)

Timp coagulare 4.5 min (4-6 min)

Biochimie:

Creatinină 0.85 mg% (0.8-1.2 mg/%)

Glicemie 110 mg% (80-120 mg% a)

Ionograma sanguină:

Na 129 mmol Ul (125-140mmol/m)

K 4.3 mmol/l (4.5-Smmol/l)

DIAGNOSTIC NURSING

Diagnosticul de nursing preoperator

-Disconfort manifestat prin dureri abdominale intense şi continue datorita

ocluziei.

- Alterarea functiei circulatorii manifestata prin soc, tahicardie, hipertensiune,

adinamie;

- Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate;

-Tulburarea eliminarilor manifestat prin balonări, vărsături precoce şi intense,

orpirea tranzitului intestinal.

70

Diagnostic de nursing postoperator

-Disconfort manifestat prin durere datorita interventiei chirurgicale suferite;

- Alimentaţie insuficientă cantitativ şi calitativ leagat de anorexie , greţuri şi

vărsături

- Alterarea eliminărilor intestinale legat de mobilitatea redusă

- Tulburări ale somnului manifestată prin insomnie datorita durerii si anxietatii

- Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate

- Comunicare ineficace la nivel afectiv

- Dificultate de a se misca datorita durerii

STABILIREA PRIORITĂŢILOR

- Diminuarea durerii şi a anxietăţii

- Pacienta să prezinte o stare de nutriţie adecvată şi funcţii vitale în limite

normale

- Pacienta să aibă o diureză şi un tranzit intestinal normal

- Pacienta să prezinte comfort fizic şi psihic

- Pacienta să nu prezinte complicatii

- Pacienta să cunoască aspectele bolii şi a regimului igienico-dietetic

71

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA DIAGNOSTIC NURSING

MANIFESTǍRI DE DEPENDENŢǍ

SURSA DE DIFICULTATE

1. A bea şi a mânca

Alimentaţie insuficientă cantitativ şi calitativ

-slabiciune;- inapetenţă, - hidratare insuficientă

-anorexia;-greturi-varsaturi

2. A elimina Alterarea eliminărilor intestinale

- absenţa scaunelor de mai multe zile-balonare.- flatulenta- crampe andominale

-mobilitate redusă- interventia chirurgicala

3. A păstra integritatea şi igiena tegumentară

Dificultatea de a-şi acorda îngrijiri de igienă

-Neputinţă motorie

-Tegumente şi mucoase uscate

Diminuarea mobilităţii, constrîngeri fizice, durere, oboseala, slăbiciune, şedere îndelungată în pat

4. A-şi menţine temperatura corpului în limite normale

-Subfebrilitate -Temperatură: 37,5 grade C

Tensiune intraabdomială

5. A dormi şi a se odihni

Tulburări ale somnului manifestată prin insomnie

-oboseală, somn agitat, treziri frecvente

-anxietate;- teama de intervenţia chirurgicală, constrângeri fizice (pansamente, sonde) -durere

6. A se mişca şi a avea o bună postură

Diminuarea mobiliăţii

- Astenie

-Stare generală alterata

-Diminuarea mobilităţii

-durere-slăbiciune

72

7. A se îmbrăca şi dezbrăca

Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca

- Epuizare şi poziţie antalgică

-slăbiciune-durere.

8. A respira şi a avea o bună circulaţie

Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate

-respiraţie superficială. -anxietate-durere

9. A evita pericolele Disconfort

Anxietate,

fatigabilitate

- iritabilitate, facies crispat

-Transpiraţii reci, nelinişte

-durere în regiunea abdominala

10. A se recrea Incapacitatea de a se recrea

-neparticiparea la activităţi recreative

-anxietate;-durere

11. A învăţa cum să-şi păstreze sănătatea

Deficit de cunoaştere legat de educaţia insuficientă

-cunoştinţe insuficiente asupra bolii.

-educaţia insuficientă;

12. A fi preocupat în vederea realizării

Sentiment de neputinţă legat de incapacitatea de control a bolii

-amărăciune;-sentiment de inutilitate;

- Incapacitatea de a-şi rezolva problemele personale

13. A acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia

Această nevoie nu este alterată

14. A comunica Comunicare ineficace la nivel afectiv

-izolare socială;-lipsa comunicării;-retragere în sine

-mediu necunoscut, slăbiciune, -oboseală, epuizare

73

Plan de ingrijire 30 martie-11 aprilie 2010

Diagostic de îngrijire

Obiective Intervenţii automate Intervenţii delegate Evaluare

Alterarea

respiratiei

Asigurarea unei

respiraţii fără

dificultăţi

►aerisesc salonul câte 15 minute

pe zi;

►monitorizez respiraţia pacientei

►aşez pacienta

într-o poziţie confortabilă;

►fac exercitii re respiratie

impreuna cu pacienta

Oxigenoterapie

Administrarea de

expectorante

Bromhexin, 2tb/zi

Pacienta respiră

mai uşor

Risc de

complicaţii

imediate post-

-operatorii

Prevenirea

complicaţiilor

imediate şi tromb-

embolice

►Urmăresc faciesul pacientei,

supraveghez funcţiile vitale

►Schimb poziţia pacientei din

2 în 2 ore;

►Efectuez un masaj si tapotaj

pacientei

►îndepărtez cutele de pe

cearceaful pacientei

Monitorizarea funcţiilor

vitale

TA = 105/58mmHg

P = 110/min

Administrez Clivarin

0,25ml s.c/zi

Tegumentele sunt

uşor palide

Funcţiile vitale se

menţin în limitele

normale, nu apar

complicaţii

imediate

poestoperatorii

74

Disconfort

legat de

durerea de la

nivelul plăgii

postoperato-

-rii

Pacienta să prezinte

semne de calmare a

durerii

► ajut pacienta să-şi găsească

poziţia în care suferă mai puţin

►explic pacientei că durerea este

fiziologică postoperator şi va ceda

în următoarele zile,

►sugerez să solicite calmant in

caz de durere

►o educ să-şi comprime plaga cu

palma în cazul în care tuşeşte

La indicaţia medicului

administrez:

Mialgin fl. i.m. la nevoie

(la interval de 4 ....)

Durerea se

ameliorează în

aproximativ 20-30

min.

Alterarea

eliminarii

manifestate

prin

varsatura

Pacienta să

înţeleagă rolul

sondei nazogastrice,

sa nu mai verse

►Comunic pacientei necesitatea

menţinerii sondei

►Supraveghez pacienta pentru

a-i asigura condiţiile în momentul

vărsăturii

►Sugerez pacientei să inspire

adânc in momentul in care are

stari de greata

►Urmăresc şi notez cantitatea de

aspiraţie din recipientul colector

Verific permeabilitatea

sondei, aspir secreţiile

gastrice cu ajutorul unei

seringi ataşată la capătul

sondei de aspiraţie

În urma aspiraţiei

secreţiile gastrice

şi al exerciţiilor

respiratorii dispare

senzaţia de greaţă

75

Tulburari ale

somnului

-Pacienta să aibă un

somn odihnitor, fără

treziri sau insomnie;

►creez un climat de linişte în

salon, asigur pacientei o poziţie

comodă.

►aerisesc salonul

►reglez patul şi aşez bolnava

astfel încât acesta să aibă o poziţie

confortabilă pentru somn;

►identific factorii care o

împiedică să aibă un somn

odihnitor prin discuţii cu acesta;

La indicaţia medicului

administrez:

Diazepam fl. î.m. seara

După efectuarea

tehnicilor pacienta

adoarme

Perturbarea alimentaţiei şi hidratării

Pacienta să fie reechilibrat hidro-electroliticSă prezinte mucoase şi tegumente umede

► Îi explic că trebuie să urmeze

un regim alimentar strict, evitând

mâncărurile grase, afumăturile,

condimentele, iar mesele să fie

fracţionate

► o ajut să se alimenteze des şi puţin, ţinând seamă de preferinţele ei. Îi recomand să consume multe lichide pentru rehidratare.;

La indicaţia medicului administrez:Sol Glucoză 10%, 500ml + 10U insulină/fl

Tegumentele şi mucoasele se menţin în stare de umiditate

Dificultatea Pacienta să prezinte ►ajut pacienta să îşi satisfacă Pacienta prezintă

76

în

acordarea

îngrijirilor

igienice

tegumente în stare

curată

nevoile

►am grijă ca tegumentele şi

mucoasele sale să fie păstrate în

stare curată

►efectuez toaleta pe regiuni

►schimb lenjeria de pat şi corp

zilnic sau la nevoie

►toaletez mucoasa nazală cu ser

fiziologic 4x zi pâna la

menţienerea sondei

tegumente integre

Mobilitate

redusa

Pacienta să prezinte

interes în efectuarea

mişcărilor pasive şi

active

►Ajut pacienta să efectueze

mişcările uşoare ale membrelor,

ridic bolnava în poziţie şezândă a

doua zi după intervenţie

►Mobilizez pacienta din 2 în 2

ore, ridic pacientei în poziţie

şezândă la marginea patului

La indicaţiile medicului:

Tapotaj masaj

După mişcările

efectuate pacienta

prezintă o stare de

confort

77

Evaluarea finală:

Pacienta C. I. este internata de urgenţă în secţia A. T. I. cu diagnosticul de

ocluzie intestinală de data de 30 martie 2010. Se intervine chirurgical constatându-se

că bolnava are o ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride şi

aderenţe.

Postoperator mi – am propus următoarele obiective:

• monitorizarea funcţiilor vitale şi a eliminărilor

• combaterea durerii

• schimbarea pansamentului şi a pungii de dren

• restabilirea tranzitului intestinal

• înlăturarea setei

• menţinerea sondei nazogastrice atât cât este necesar

• bolnava să fie echilibrat nutritiv

• combaterea insomniei

• mobilizarea cât mai precoce a pacientului

• menţinerea igieniei corporale

Aceste obiective mi le-am atins, bolnava se simte bine, are o stare generală

bună, este nerăbdătoare să se întoarcă la familiaei şi este fericita că s-a refăcut după

operaţie.

În data de 11 aprilie 2010 se externează vindecata chirurgical cu

următoarele recomandări:

• să respecte regimul igieno dieteic

• să evite efortul fizic

• să revină la control peste 14 zile

• să se prezinte la medic în caz de complicaţie.

78

PLANUL DE ÎNGRIJIRE Nr. 3

DEMERSUL ÎNGRIJIRILOR PENTRU PACIENTUL P.V.

CULEGEREA DE DATE

A.Date stabile

Nume: P.

Prenume: V.

Data naşterii: 05.02.1941

Naţionalitate: română

Religie: ortodoxa

Limba vorbită: română

Ocupaţie: pensionar

Grupa sanguină: AB IV

B.Date variabile

Domiciliul:

Judeţul: Satu-Mare

Localitatea : Odoreu

C. Date legate de starea fizică şi psiho-socială:

◘ Temperatura 37,9 0C

◘ Tensiunea arterială: 135/ 90 mm Hg

◘ Respiraţia: 20 de respiraţii/ minut

◘ Starea generală: alterată

◘ Tegumentele şi mucoasele: palide

◘ Tahicardie -puls 85 bătăi /minut

◘ Tranzit intestinal: abolit

79

ISTORIC

Pacientul P. V. de naţionalitate română, religia ortodoxă, statură mijlocie,

înalţime 1,68 cm, greutate 73 kg. Este pensionar, are doi copii, este nefumător şi

consumă ocazional băuturi alcoolice.

Condiţiile de viaţă, familiale şi sociale sunt bune; pacientul nu prezintă boli

ereditare şi nu este alergic la nici un medicament.

Pacienta nu a mai avut alte interventii chirurgicale , a mai avut internari pe

motiv de hipertensiune arteriala si cardiopatie ischemica.

El afirma ca boala a debutat în urmă cu aproximativ 4 zile prin dureri

abdominale colicative, greţuri si vărsături alimentare.

Având în antecedente o pancreatită cronică, se consderă iniţial o pancreatită

cronică acutizată, însă evoluţia clinică sugerează o ocluzie intestinală. De 2 zile

prezintă oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale şi de aproximativ ½ ore şi

pentru gaze.

MOTIVELE INTERNĂRII

În data de 02. 04 .2010, starea generală se altereaza precoce, tranzitul intestinal

este complet abolit incluziv pentru gaze , apar dureri colicative abdominale intense şi

continue, vărsături precoce şi intense, balonări acute cu caracter continuu.

Pacientul este dusde urgenţă la Spitalul judeţean Satu Mare unde este consultat

şi este internat la ATI .

DIAGNOSTIC MEDICAL

Ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride.

80

EXAMEN CLINIC ŞI PARACLINIC

La examenul clinic se constata un abdomen destins, sensibil la palpare,

simetric care participă în mod redus la mişcările respiratorii.

Sensibilitatea abdominală este difuza si se constata apărare musculară difuză

moderată.

Tranzitul digestiv este absent pentru materii fecale şi gaze, si prezinta

timpanism generalizat al abdomenului.

Starea generala este uşor alterata, tegumentele şi mucoasele sunt palide.

Sistemul osteoarticular este integru morfofuncţional, sistem muscular

normoton, normochimetic.

Toracele e normal conformat cu miscari respiratorii simetrice , usoara

tahipnee, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular present bilateral.

Zgomotele cardiace sunt normale, ritmice. Tensiune arteriala 135/90 mm Hg

Pacientul este orientata temporo-spatial.

La ecografia abdominală se constată:

-ficat usor marit, hiperecogen;

-colecist hipoton, fără calculi;

-cai biliare libere;

-splină de 11 cm, fără modificări;

-rinichi bilateral fără calculi, fără hidronefroză;

-pancreas fără modificări ecografice.

81

In urma examenului radiologic pe gol constatam : nivele hidroaerice de

dimensiune medie situate în flancul stâng.

Examene de laborator

Hematologice:

Hematocrit 46% (37-42% )

Leucocite 9.200/mm³ (4.000-8.000/mm³)

Timp de sângerare 14 s (12-16s)

Timp coagulare 5.5 min (4-6 min)

Biochimie:

Creatinină 0.95 mg% (0.8-1.2 mg/%)

Glicemie 113 mg% (80-120 mg% a)

Ionograma sanguină:

Na 133 mmol Ul (125-140mmol/m)

K 4.1 mmol/l (4.5-Smmol/l)

DIAGNOSTIC NURSING

Diagnosticul de nursing preoperator

- Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate;

-Tulburarea eliminarilor manifestat prin balonări, vărsături precoce şi intense,

orpirea tranzitului intestinal.

-Disconfort manifestat prin dureri abdominale intense şi continue datorita

ocluziei.

- Alterarea functiei circulatorii manifestata prin soc, tahicardie, hipertensiune,

adinamie;

82

Diagnostic de nursing postoperator

- Tulburarea nutritiei datorita anorexiei , greţurilor şi vărsăturilor

- Dificultate de a se misca datorita durerii

-Disconfort manifestat prin durere datorita interventiei chirurgicale suferite;

- Alterarea homeostaziei manifestate prin subfebrilitate

- Alterarea eliminărilor intestinale legat de mobilitatea redusă

- Tulburări ale somnului manifestată prin insomnie datorita durerii si anxietatii

- Alterarea respiraţiei legată de durere şi anxietate

- Comunicare ineficace la nivel afectiv

STABILIREA PRIORITĂŢILOR

- Diminuarea durerii şi a anxietăţii

- Pacientul să prezinte o stare de nutriţie adecvată şi funcţii vitale în limite

normale

- Pacientul să aibă o diureză şi un tranzit intestinal normal

- Pacientul să prezinte comfort fizic şi psihic

- Pacientul să nu prezinte complicatii

- Pacientul să cunoască aspectele bolii şi a regimului igienico-dietetic

83

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA DIAGNOSTIC NURSING

MANIFESTǍRI DE DEPENDENŢǍ

SURSA DE DIFICULTATE

1. A bea şi a mânca

Dificultatea de a se alimenta şi hidrata

-slabiciune;- inapetenţă, - Uscăciunea mucoasei nazele şi a cavităţii bucale

-anorexia;-greturi-varsaturi-prezenţa sondei de aspiraţie gastrică

2. A elimina Alterarea eliminării intestinale

- Durere abdominală-Absenţa tranzitului intestinal-Meteorism

-mobilitate redusă- interventia chirurgicala

3. A păstra integritatea şi igiena tegumentară

Dificultatea de a-şi acorda îngrijiri de igienă

-Neputinţă motorie

-Tegumente şi mucoase uscate

Diminuarea mobilităţii, constrîngeri fizice, durere, oboseala, slăbiciune, şedere îndelungată în pat

4. A-şi menţine temperatura corpului în limite normale

-Subfebrilitate -Temperatură: 37,9 grade C

Tensiune intraabdomială

5. A dormi şi a se odihni

Tulburări ale somnului manifestată prin insomnie

-oboseală, somn agitat, treziri frecvente

-anxietate;- stres-durere

6. A se mişca şi a avea o bună postură

Diminuarea mobiliăţii

- Astenie

-Stare generală alterata

-Diminuarea mobilităţii

-durere-slăbiciune

7. A se îmbrăca

şi dezbrăca

Dificultate în a se

îmbrăca şi dezbrăca

- Epuizare şi poziţie

antalgică

-slăbiciune

-durere.

84

8. A respira şi

a avea o bună

circulaţie

Alterarea respiraţiei

legată de durere si

insuficienta

circulatorie

-respiraţie superficială

-tahipnee, tahicardie

- Insuficienţă

respiratorie şi

insuficienţă

circulatorie acută9. A evita pericolele Disconfort

Anxietate,

Fatigabilitate

-Cefalee, -greţuri, -ameţeli, -durere abdominală, -nelinişte, -transpiraţii reci

- Schimbări de gradul de intimitate, prezenţa unor bolnavi gravi în salonConstrângeri fizice (sondă,dren)

10. A se recrea Incapacitatea de a se recrea

-neparticiparea la activităţi recreative

-anxietate;-durere

11. A învăţa cum să-şi păstreze sănătatea

Deficit de cunoaştere legat de educaţia insuficientă

-cunoştinţe insuficiente asupra bolii.

-educaţia insuficientă;

12. A fi preocupat în vederea realizării

Sentiment de neputinţă legat de incapacitatea de control a bolii

-amărăciune;-sentiment de inutilitate;

- Incapacitatea de a-şi rezolva problemele personale

13. A acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia

Această nevoie nu este alterată

14. A comunica Comunicare ineficace la nivel afectiv

-izolare socială;-lipsa comunicării;-retragere în sine

-mediu necunoscut, slăbiciune, -oboseală, epuizare

85

Plan de ingrijire 02 aprilie-12 aprilie 2010

Diagostic de îngrijire

Obiective Intervenţii automate Intervenţii delegate Evaluare

Risc de

aparitie a

complicaţiilor

imediate şi

tromb-

embolice

Prevenirea

complicaţiilor

imediate şi

diminuarea riscului

tromb-embolic

►Urmăresc faciesul pacientului,

►Supraveghez funcţiile vitale

după intervenţie până ce se menţin

şi ajung la valorile normale

► explic pacientului necesitatea

mobilizarii cât mai precoce

►la fiecare două ore invit

bolnavul să se mobilizeze pentru a

preîntâmpina apariţia escarelor;

Monitorizare

TA = 115/70mmHg

P = 98/min

Administrez Clivarin

0,25ml s.c/zi

Funcţiile vitale se

menţin în limitele

normale

Nu apar complicaţii

tromb-embolice

Respiratie

alterata

Pacientul sa

prezinte o respiratie

eficienta

►Asigurarea unui microclimat

corespunzător

►Aerisirea salonului

►aşez pacientul

într-o poziţie confortabilă;

►fac cu pacientul exerciţii de

respiraţie

Oxigenoterapie

Monitorizarea respiraţiei

Pacientul respiră mai

uşor

86

Durere la

nivelul plăgii

postoperato

rii

Pacientul să

prezinte semne de

calmare a durerii

►Identific factorii care contribuie

la exacerbarea manifestărilor

clinice în vederea înlăturării lor;

►Comunic pacientului că durerea

va scădea din intensitate după

administrarea analgezicelor

►Asez pacientul intr-o poziţie

antalgică

Administrarea:

Mialgin fiola I î.m. - la

nevoie

Durerea se

ameliorează în

aproximativ 30 min.

Alterarea

eliminărilor

Pacientul să

înţeleagă rolul

sondei nazogastrice

►Explic necesitatea menţinerii

sondei nazogastrice

►Susţin bolnavul în timpul

vărsăturii fizic şi moral

►Notez cantitaea de aspiraţie în

FO

►supraveghez îndeaproape

pacientul pentru a-i asigura

condiţiile în momentul vărsăturii.

Verific permeabilitatea

sondei,

Aspir secreţiile gastrice

După efectuarea

tehnicii, dispare

senzaţia de greaţă a

pacientului

Tulburare de Pacientului să ►identific factorii care îl La indicaţia medicului După efectuarea

87

somn prezinte un somn

suficient

împiedică pe pacient să aibă un

somn odihnitor prin discuţii cu

acesta;

►Creez un climat de linişte în

salon, asigur pacientului o poziţie

comodă.pentru somn

►Aerisesc salonul

administrez:

Diazepam fl. î.m. seara

tehnicilor pacienta

adoarme

Perturbarea

alimentaţiei şi

hidratării

Pacientul să fie

reechilibrat

hidroelectric

►stabilesc indicele de masă

corporală al pacientului;

►cântăresc şi măsor pacientul;

►stabilesc împreună cu pacientul

un regim alimentar hipocaloric

ţinând cont de preferinţele sale

alimentare dar şi de

contraindicaţiile bolilor de care

suferă;

►urmăresc buzele pacientei cu un

tampon îmbinat în ceai amar

Administrez:

Sol Glucoză 10%,

500ml + 10U insulină/fl

Cavitatea bucală

este curată,

tegumentele şi

mucoasele se

menţin în stare de

umiditate

Dificultatea Menţinearea ►Ajut pacientul sa isi satisfaca Pacientul prezintă

88

în

acordarea

îngrijirilor

igienice

tegumentelor în

stare curată

nevoile principale

►Efectuez toaleta pe regiuni a

pacientului

►Schimb lenjeria de pat şi corp

ori de cîte ori este nevoie,

respectând regulile, de prevenire a

escalelor

►Efectuez tapotaj si masaj

pacientului

tegumente integre şi

se simte mai

comfortabil

Anxietate Pacientul sa fie

echilibrat din punct

de vedere fizic si

psihic

►Port discutii cu pacientul pentru

a-l linisti

►Il asigur pe acesta ca va avea

parte de ingrijiri de calitate si ca

starea sa se va imbunatati

►ii explic toate tehnicile si

procedurile care i se efectueaza

Pacientul este mai

putin anxios

Imobilizare Mobilizarea pacientului

Ajut pacientul să efectueze mişcări ale membrelor, ridic bolnavul în poziţie şezândă a doua zi după intervenţie

Masaj,Tapotaj la indicaţie

Pacientul prezintă o stare de bine

89

Evaluarea finală:

Pacientul P. V. este internat de urgenţă în secţia A. T. I. cu diagnosticul de

ocluzie intestinală de data de 02 aprilie 2010. Se intervine chirurgical constatându-se

că bolnavul are o ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală prin bride şi

aderenţe.

Postoperator mi – am propus următoarele obiective:

• monitorizarea funcţiilor vitale şi a eliminărilor

• combaterea durerii

• schimbarea pansamentului şi a pungii de dren

• restabilirea tranzitului intestinal

• înlăturarea setei

• menţinerea sondei nazogastrice atât cât este necesar

• bolnavul să fie echilibrat nutritiv

• combaterea insomniei

• mobilizarea cât mai precoce a pacientului

• menţinerea igieniei corporale

Aceste obiective mi le-am atins, bolnavul se simte bine, are o stare generală

bună, este nerăbdător să se întoarcă la familia lui şi este fericit că s-a refăcut după

operaţie.

În data de 12 aprilie 2010 se externează vindecat chirurgical cu

următoarele recomandări:

• să respecte regimul igieno dieteic

• să evite efortul fizic

• să revină la control peste 14 zile

• să se prezinte la medic în caz de complicaţie.

Concluzii

In urma celor trei cazuri studiate am constatat că:

1.Ocluzia intestinală constituie una dintre cele mai complexe şi mai grave

sindroame ale abdomenului acut .

2.Diagnosticul de ocluzie intestinală este urgent, el trebuie stabilit rapid pentru

a se putea acţiona în timp util pentru bolnav.

3.Neprezentarea la timp,ignorarea semnelor bolii are o frecvenţă crescută şi

reprezintă un important factor de prognostic negativ.

4.Comunicarea dintre asistenta medicală şi pacient este fundamentală în

nursing pentru evaluarea situaţiilor date şi recunoaşterea adevăratelor

probleme,aspecte ce stau la baza realizării unui plan de îngrijire care să satisfacă toate

nevoile.

5.Rolul asistentei este de a supraveghea în permanenţă ,de a observa în

totalitate,de a liniştii şi de a da încredere fiecărui pacient astfel încât prin

comportamentul şi atitudinea ei să înlăture starea de anxietate în care se găseşte

pacientul înainte de operaţie.

6.Datorită faptului că în urma intervenţiei chirurgicale survin alterări ale

autonomiei nevoilor fundamentale ale pacientului ,este necesar să se elaboreze un

plan de intervenţii care permite stabilirea ordinii,priorităţilor care trebuie respectate.

7.In procesul de îngrijire a pacienţilor cu tratament chirurgical al ocluziei

intestinale ,evalurea este o condiţie absolută a calităţii ingrijirilor.Ea trebuie să se facă

cu regularitate la diverse intervale .Dacă intervenţiile planificate nu şi-au atins

scopul,atunci trebuie să ştim de ce nu avem rezultatul scontat şi cum să corectăm

situaţia .

86

8.Spitalizarea tardivă este factorul major de risc în această patologie şi totodată

un important factor de prognostic negativ.

9.Această boală nu poate fi tratată la domiciliu prin metode conservatoare,

intervenţia chirurgicală este imperios necesară, de momentul realizării ei depinzând

evoluţia ulterioară a bolii.Devotamentul,amabilitatea,discreţia,abilitatea sunt atuuri

majore care nu trebuie să lipsească unei asistente medicale şi care vor completa,în

mod fericit conştiinciozitatea profesională,cu scopul bine precizat şi anume

reintoarcerea pacientului la viaţa normală.

10.In urma studiul statistic retrospectiv realizat am constatat că persoanele din

mediul rural sunt mai afectate de această boală decat cele care provin din mediul

urban,raportul fiind de 1,25:1.

11.Mortalitatea şi morbiditatea postoperatorie sunt influenţate de tipul de

patologie, complexitatea intervenţiei chirurgicale,experienţa chirurgului şi dotarea

spitalelor.

12.Ocluzia intestinală se întâlneşte la orice varstă,la tineri şi adulţi este mai

rară,la varstnici mai frecventă cu o rată a mortalităţii crescută.

13.In tratamentul postoperator al bolnavilor supuşi chirurgical se urmăreşte în

mod deosebit prevenirea apariţiei complicaţiilor postoperatorii imediate,precoce şi

tardive,ceea ce obligă asistenta medicală la o urmărire foarte atentă a pacienţilor

postoperator.

14.Un rol important în vindecarea bolnavilor îl reprezintă asistenta medicală

care trebuie să îl cunoască îndeaproape pe bolnav,să stabilească raporturi sănătoase şi

de încredere reciprocă,trebuie să ţină seama că fie şi numai internarea poate constitui

o situatie stresantă.

15.Momentul internării, primul contact al bolnavului cu spitalul şi cu

personalul medical,contactul cu ceilalţi bolnavi şi felul în care este primit au o

importantă deosebită pentru evolutia ulterioară a procesului patologic.

87

16.Pentru o evolutie favorabilă a pacienţilor operaţi este necesară o pregătire

preoperatorie atât fizică cât şi psihică a pacientului informându-l în legătură cu

tehnicile necesare a-i fi efectuate explicându-i că de o bună pregătire fizică şi psihică

depinde reuşita intervenţiei chirurgicale ,evitând complicaţiile.

17.Asistenta medicală ,o verigă importantă a corpului medical, va conştientiza

pacientul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea,în procesul de vindecare

având un rol important stabilirea unor obiective precise ,a unui plan de educatie şi

ingrijire precum şi comunicarea asistentei cu pacientul şi familia acestuia.

18.Asistenta este cadrul care se află în permanenţă lângă bolnav,ea este

legatura directă şi cea mai calificată dintre medic şi omul suferind.Rămânând mai

mult timp decât medicul langă bolnav ,ingrijindu-l,asistând la felul cum acesta se

alimentează sau ajutându-l să mănânce,administrându-i medicaţia zilnică

,controlându-i temperatura şi pulsul,tensiunea arterială,observând cantitatea de urină

pe care acesta o elimină,caracteristicile urinii şi ale scaunelor,felul cum bolnavul

umblă,cum se odihneşte,cum vorbeşte sau raţionează,asistenta medicală poate să-şi

facă o imagine foarte exactă asupra evoluţiei bolii care,împărtăşită medicului

chirurg ,poate ajuta în mod deosebit la stabilirea unui diagnostic exact sau a

tratamentului de urmat.

88

BIBLIOGRAFIE

1”.Urgente Medico Chirurgicale”-Lucretia Titirca, Editura Medicala, 2007

2.”Ghid de Nursing”- Lucreti Titirca, Edituira Viata Medicala Romaneasca, 2008

3.”Indreptar de Chirurgie”-P.Simici, Editura didactica si pedagogica, Buc, 1986

4.”Chirurgie pentru Cadre medii”-Mihai Mihailescu, editura medicala, 2009

5.”Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali’-Lucretia Titirca-

Editura Viata medicala Romaneasca, 2006

6.”Chirurgie de urgenta”-Prof.Dr.C.Caloghea Editura Litera, 1980

.7.”Manual de Medicina Interna pentru cadre medii”-C.Borundel, Bucuresti, 1986

8.”Tehnici speciale de ingrijire a bolnavului”-G.Balta Editura Didactică şi

Pedagogică, Bucureşti, 1980.

9.”Chirurgie si Ortopedie”-Al.Varna, Bucuresti 2002

10.’’Fiziologia tractullui digestiv”-Groza.P, editura Medicala Bucuresti, 1999

11.”Ghid de manevre medicale”-M.Beuran, Scripta, Bucuresti, 2002

12.”Chirurgie”-M.Mihailescu, Editura medicala, 2009

13.”Patologie medicala si mica chirurgie’- P.Siminica, Bucuresti 2007

14.”Tratat de patologie medicala” -E.Proca, Editura medicala, 1998

15”Ingrijirea speciala a bolnavilor”-C.Mozes, Editura Media Sud, Bucuresti, 2004.

16.”Principii fundamentale ale ingrijirii bolnavului”-V.Henderson, Copenhaga, 2001

17.”Patologie Chirurgicala”-TH.Burghele, Bucuresti 1977

18.”Tehnici de ingrijire generala a bolnavului”-Balta Georgeta, editura didactica si

pedagigica Buc, 1999

19.”Anatomia si fiziologia omului”-Carmancu P.,Niculescu C, Corint 2007

89

20.”Patologie si nursing chirurgical”-Nicolae Angelescu, Editura medicala Bucuresti,

1998

90