Home >Documents >14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

Date post:02-Mar-2018
Category:
View:218 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Transcript:
  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    1/39

    PROIECT

    Protocol clinic naional Cancerul glandei tiroide, Chiinu 2013

    .

    MINISTERULSNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

    Cancerul glandei tiroide

    Protocol clinic naionalPCN - 200

    Chiinu 2013

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    2/39

    2

    Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din05 septembrie 2013 proces verbal nr. 3

    Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.1319 din 20.11.2013Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naionalCancerul glandei tiroide

    Elaborat de colectivul de autori

    Gheorghe brn Vicedirector pe probleme de tiina IMSP IO, conductorullaboratorului tiinific tumori cap i gt i microchirurgie

    Adrian Clipca Cercettor tiinific superior, laboratorul tiinific tumori cap i gt imicrochirurgie al IMSP Institutul Oncologic.

    Andrei brn Asistent Universitar al Catedrei de Oncologie i Hematologie aUSMF N.Testemianu.

    Valentina Darii Cercettor tiinific coordonator, laboratorul tiinific tumori cap igt i microchirurgie al IMSP Institutul Oncologic.

    Recenzeni oficiali:

    Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

    Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

    Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

    Iurie Osoianu Compania Naionalde Asigurri n Medicin

    Alexandru Coman Agenia Medicamentuluii Dispozitivelor Medicale

    Maria Cumpn Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n SntateZinaida Anestiadi Univesrsitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae

    TestemianuLorina Vudu Univesrsitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae

    Testemianu

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    3/39

    3

    CUPRINSABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT............................................................................................................

    PREFA.....................................................................................................................................................................A. PARTEA INTRODUCTIV....................................................................................................................................

    A.1. Diagnosticul...................................................................................................................................................A.2. Codul bolii ICD-O ........................................................................................................................................A.3. Utilizatorii......................................................................................................................................................A.4. Scopurile protocolului.....................................................................................................................................A.5. Data elaborrii protocolului.............................................................................................................................A.6. Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................................A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului.......A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................A.9. Informaie epidemiologic..............................................................................................................................

    B. PARTEA GENERAL.............................................................................................................................................B.1. Nivel de asistenmedicalprimar.................................................................................................................B.2. Nivel de asistenmedicalspecializatde ambulator(oncolog la nivel raional i municipal - republican,

    Policlinica IMSP Institutul Oncologic)........................................................................................................................B.3. Nivel de asistenmedicalspitaliceasc(IMSP Institutul Oncologic)..............................................................

    C.1. ALGORITMI DE CONDUIT.............................................................................................................................C 1.1. Algoritmul diagnostic n cancerul glandei tiroide.........................................................................................

    C 1.2. Algoritmul de tratament al cancerului glandei tiroide...................................................................................

    C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILORI PROCEDURILOR ..............................................................C.2.1. Clasificarea..................................................................................................................................................C.2.2. Factorii de risc.............................................................................................................................................

    C.2.3. Profilaxia.....................................................................................................................................................C.2.3.1. Profilaxia primar....................................................................................................................................C.2.3.2. Profilaxia secundar.................................................................................................................................

    C.2.4. Conduita pacientului cu cancerul glandei tiroide...........................................................................................C.2.4.1.Anamneza..............................................................................................................................................C.2.4.2.Examenul fizic (datele obiective)............................................................................................................C.2.4.3.Investigaii paraclinice..........................................................................................................................C.2.4.4. Diagnosticul diferenial........................................................................................................................C.2.4.5. Tratamentul.................................................................................... ... ..........................................................C.2.4.6. Evoluiai prognosticul........................................................................................................................C.2.4.7. Supravegherea pacienilor....................................................................................................................

    C.2.5. Strile de urgen.........................................................................................................................................C.2.6. Complicaiile...............................................................................................................................................

    D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILORPROTOCOLULUI ........................................................................................................................................................

    D.1. Instituiile de asistenmedicalprimar.........................................................................................................D.2. Seciile de asistenmedicalspecializatde ambulator...................................................................................D.3. Instituia de asistenmedicalspecializatde ambulatoriu i spitaliceasc: Secia tumori cap/gt al IMSP

    Institutul Oncologic....................................................................................................................................................

    E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...............................................

    ANEXE ..........................................................................................................................................................................Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu cancerul glandei tiroide..................................................................................

    BIBLIOGRAFIE ...........................................................................................................................................................

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    4/39

    4

    Abrevierile folosite n documentCr CancerRT RadioterapiePChT PolichimioterapieUSG ultrasonografieTSH Hormonul tirostimulatorfreeT4 Tetraiodtironina (tiroxina)freeT3 TriiodtironinaTG TirioglobulinTC Tomografie computerizatRMN Rezonanmagneticnuclear

    PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii

    Moldova, constituit din reprezentani ai Institutului Oncologic din Republica Moldova.

    Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privindcancerul glandei tiroide i va servi drept bazpentru elaborarea protocoalelor instituionale idepartamentale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folositeformulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

    A. PARTEA INTRODUCTIV

    A.1. Diagnosticul: Cancerul glandei tiroideExemple de diagnostice clinice:

    1.Cancerul glandei tiroide T1N0M0 st. Ia.

    2. Cancerul glandei tiroide T3N1M0 st. Ib (pentru formele difereniate i vrsta bolnavului pnla 45ani).

    3. Cancerul glandei tiroide T3N1M0 st. IIIb (pentru formele difereniate i vrsta bolnavului peste 45ani).

    4. Cancerul glandei tiroide T3N1M0 st. IIIb (pentru carcinomul medular).

    5. Cancerul glandei tiroide T2N0M0 st.IV (pentru carcinomul nedifereniat).

    A.2. Codul bolii ICD-OC 73.0

    A.3. Utilizatorii:

    oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

    centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

    asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, endocrinologi, oncologi);

    instituiile/seciile consultative (endocrinologi, oncologi);

    seciile specializate ale Institutului Oncologic (oncologi cap/gt, radiologi, chimioterapeui).

    catedrele de profil ale USMF N.Testemianu (de endocrinologie i oncologie)

    laboratorul tiinific Tumori cap i gt i microchirurgie al Institutului Oncologic.

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    5/39

    5

    Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

    A.4. Scopurile protocolului:1. A facilita diagnosticul cancerului glandei t iroide.

    2. A spori depistarea precoce a pacienilor cu cancer tiroidian.3. A contribui la scderea ratei malignizrii tumorilor benigne i strilor precanceroase prin

    depistarea acestora i tratamentul activ oportun.

    4. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu suspecie la cancer tiroidian la nivelulmedicinii primare i specializate.

    5. A perfecta algoritmul de diagnostic la bolnavii cu cancer tiroidian la nivelul policlinicii IMSPInstitutul Oncologic. A elabora algoritmul tratamentului chirurgical, combinat i complex la

    bolnavii cu cancer tiroidian la nivelul clinicelor IMSP Institutul Oncologic.

    6. A spori calitatea tratamentului cancerului glandei tiroide.

    7. A majora numrul pacienilor cu cancer tiroidian vindecai.

    A.5. Data elaborrii protocolului:anul 2013

    A.6. Data revizuirii urmtoare: anul 2015

    A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce auparticipat la elaborarea protocolului:

    Numele FunciaDr. Gheorghe brn, doctorhabilitat n medicin, profesoruniversitar, academician al AM.tel. 852-388

    Vicedirector pe probleme de tiina IMSP IO,conductorul laboratorului tiinific tumori cap i gt imicrochirurgie

    Dr. Adrian Clipca, doctor nmedicin, tel. 852-386

    Cercettor tiinific superior, laboratorul tiinific tumoricap i gt i microchirurgie al IMSP InstitutulOncologic.

    Dr. Andrei brn, doctor nmedicin, tel. 852-386

    Asistent Universitar al Catedrei de Oncologie iHematologie a USMF N.Testemianu.

    Dr. Valentina Darii, doctor nmedicin, confereniar cercettor,tel. 852-386

    Cercettor tiinific coordonator, laboratorul tiinifictumori cap i gt i microchirurgie al IMSP InstitutulOncologic.

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    6/39

    6

    Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:Denumirea Numele i semntura

    Comisia tiinifico-metodicde profil Hematologie iOncologie

    Asociaia medicilor de familie din RM

    Consiliul de experi al MS

    Agenia Medicamentului

    Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

    Compania Naionalde Asigurri n Medicin

    Clinica Endocrinologie

    A.8. Definiiile folosite n document

    Cancerul glandei tiroide proces malign, care se dezvoltdin epiteliul folicular al glandei tiroide(formele difereniate i cancerul anaplazic), dar i din celulele parafoliculare (forma medulardecarcinom).

    Recomandabil- nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luatde medic pentru fiecare cazindividual.

    A.9. Informaie epidemiologicn structura tumorilor maligne endocrine, cancerul glandei tiroide este cel mai frecvent ntlnit i

    constituie, totodat, aproximativ 2-3% din numrul total al tumorilor maligne umane diagnosticate anualn toatlumea. n ultimii ani se nregistreazo cretere progresiv i continua morbiditii, atestatdespecialitii n domeniu din ntreaga lume. O morbiditate foarte nalt se nregistreaz n Singapore,Israel, Canda, Suiedia. Astfel, n SUA morbiditatea prin cancer tiroidian constituie 3,7% la femei i1,2 la brbai, n Danemarca 3,7 i 3,5 respectiv. Cea mai nalt, ns morbiditate pe glob a fostnregistrat n Islanda i insulele Hawai, unde indicii constituie 18,2% la femei i 6,3% la brbai(Zote K. Et ., 1980; Springel P. Et al., 1989, Nikiforov. Y. E. et al., 1987). n Rusia morbiditatea n

    anul 1998 a constituit 5,3%000 la femei i 1,2%000 la brbai, n 2001 acest indice constituia deja6,8%000i respectiv 1,4%000.

    n R. Moldova indicele morbiditii prin cancer al glandei tiroide n 1985 constituia anual 1,35 noicazuri la 100.000 populaie, n 2000 2,5 noi cazuri, iar n 2011 6,8 noi cazuri de mbolnvire la100.000 populaie. Drept factori etiologici ai cancerului glandei tiroide sunt considerai mai muli factori(factori de risc): deficitul de iod n alimente i mediu, supunerea aciunii radiaiilor ionizante, stresul,

    patologiile nodulare cronice a glandei tiroide, n special asociate cu un nivel sporit al TSH, etc. Este uncancer predominant la sexul femenin, raportul femei/brbai fiind de cca 7:1. Se ntlnete n general lavrsta medie cu un maximum de frecvenla 31-40 i 41-50 ani.

    Cu scopul cercetrii influenei factorului radiant asupra incidenei prin cancer al glandei tiroide nR.Moldova s-au efectuat studiul epidemiologic pe parcursul anilor 2005-2010 (dr. A.Clipca i

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    7/39

    7

    dr.A.brn), care au relatat un nivel mai sporit n raioanele de nord i centru ale Republicii, dar i norae (peste 3,5%), i un nivle mai sczut n regiunile de sud (Figura 1)

    Figura 1Repartiia teritoriala bolnavilor cu patologie tiroidianmalignpe localitile R.Moldova

    (anii 2005-2010)

    n urma unui studiu efectuat n SUA, (Tekawa Irene S., Friedman Gary, 2001) s-a stabilit, criscul relativ pentru cancer tiroidian este mai nalt pentru populaia feminin, pentru cei iradiaianterior n regiunea cervical, pentru cei cu gu nodular n anamnez, cu alte diverse maladii aleglandei tiroide. Autorii au ajuns la concluzia, c factorii etiologici implicai n cancerul tiroidiansunt: radiaia ionisant, gua endemic, originea asiatic, studiile superioare i factorul genetic.

    Nectnd la localizarea vizual, n cca 30% cazuri diagnosticul se stabilete n stadiul tumoriiprimare corespunztoare T3, T4; n cca 45% cazuri bolnavii sunt depistai cu stadiul tumorii primarecorespunztor T2, i doar la 15% bolnavi diagnosticul se stabilete n stadiul clinic al tumorii primare

    corespunztor T1.Conform statisticii naionale, n 23,7% cazuri leziunea primar este asociat cu adenopatie

    cervical regional (sau a mediastinului superior). Prezena metastazelor regionale impune efectuareaconcomitenta interveniilor chirurgicale de evidare ganglionarcervical. De menionat c tratamentulde elecie n cancerul tiroidian este chirurgical, volumul rezeciei fiind ajustat n conformitate cu stadiulclinic, localuzarea tumorii, prezena maladiei de fond. Metastazele regionale cervicale la fel suntnlturate chirurgical. Tratamentul radioterapeutic local se aplicdoar la penetrarea de ctre tumoare acapsulei organului. Metastazele la distansunt tratate prin terapie cu iod radioactiv (I131). Tratamentulchimioterapic se aplicdoar n formele slab difereniate.

    peste 3,5 %ooo

    2,5-3,4%ooo

    1,5-2,4%ooo

    pnla 1,5%ooo

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    8/39

    8

    B. PARTEA GENERAL

    B.1. Nivelul instituiilor de asistenmedicalprimarDescriere(msuri)

    Motivele(repere)

    Paii(modaliti i condiii de realizare)

    1. Profilaxia1.1. Profilaxia primarInclude msuri pentru prevenireadezvoltrii cancerului tiroidianC.2.3.

    Deficitului de iod n alimentei mediu.Expunerea ctre radiaiileionizante.Strile de stress i disfunciilehormonale.

    Obligatoriu:- Respectarea regimului alimentar cuconinut suficient de iod (n concordancu recomandrile Societii Oncologilordin Repiblica Moldova i ncorespundere cu recomandrile OMS)(anex),- evitarea expunerii radiaiilor ionizante,- combaterea stresului, (n concordan

    cu Programul de combatere a Stresuluielaborat de Societatea Oncologilor dinRepiblica Moldova) (anex).

    - Informarea pacienilor privitor larespectarea modului sntos de via(caseta 3)

    1.2. Profilaxia secundarInclude msurile care permitdepistarea patologiei precan-ceroase a glandei tiroide, efec-tuarea tratamentului efectiv, care ar

    preveni dezvoltarea maladiilorbenigne ct i malignizareaacestora.C.2.3.

    Maladiile nodulare benigne itiriopatiile cronice netratate(n special cele cu un nivelmajorat al TSH), sporescriscul de dezvoltare a unui

    proces malign.

    Obligatoriu:ndreptarea activa pacienilor cu

    patologii benigne i tiriopatii cronicenodulare la specialitii endocrinolog ioncolog, supravegherea n cadrul

    tratamentului indicat de aceti specialiti.(caseta 4).

    1.3. Screening-ul Se efectueazla toatepersoanele cu formaiuninodulare n glanda tiroid

    Obligatoriu:O datla 6 luni se va indica:- Spectrul hormonal (T3, T4, TSH,

    Anti TPO);- USG glandei tiroide(caseta 4a)

    2. Diagnosticul2.1. Suspectarea diagnosticu-lui decancer al glandei tiroide

    C 1.1.C.2.4.

    Anamnezapermite suspectareacancerului glandei tiroide la

    persoanele cu acuze deprezena formaiunii nodularen glanda tiroid, disconfort laglutiie, disfonie, uneori durerilocale, dispnee.

    Obligatoriu: Acuzele Anamneza Examenul clinic Investigaiile paraclinice (casetele

    6,7,8,9)

    2.2. Deciderea consultuluispecialistului

    Orice bolnav cu prezenapatologiei tiroidiene nodularesau suspecie de cancer altiroidei este necesar dendreptat la endocrinolog ioncologul raional pentruefectuarea investigaiilor,

    Toi bolnavii, la care se apreciazpatologie nodulara tiroidei sau sesuspectpatologia oncologictiroidian(clinic sau la USG), sendreaptla endocrinolog i oncologulraional, sau direct la InstitutulOncologic (Clinicile Chirurgie

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    9/39

    9

    prevzute n protocolul clinicnaional

    Tumori cap i gt i Microchirurgie.

    3. Tratamentul3.1. Tratamentul medicamentosC.2.4.6.

    Tratamentul specific seefectuiazde ctre oncolog

    sau conform recomandriloroncologului cap i gt

    Obligatoriu: Tratamentul cancerului tiroidian

    conform recomandrilor oncologuluicap i gt (caseta 13)

    4. Supravegherea4.1. Supravegherea pacienilor careau urmat tratament specializat nclinica oncologic.

    Scopul supravegherii este de amonitoriza tratamentul indicatde ctre oncologul specialist alInstitutului Oncologic, efectullui i depistarea precoce arecidivelor sau metastazelor.

    Obligatoriu: Supravegherea se face n comun cu

    oncologul raional conformrecomandrilor oncologului IMSPInstitutului Oncologic (caseta )

    B.2. Nivelul de asistenmedicalspecializatde ambulator(oncolog raional i municipal - republican)Descriere(msuri)

    Motivele(repere)

    Paii(modaliti i condiii de realizare)

    1. Profilaxia1.1. Profilaxia primarInclude msuri pentru prevenireadezvoltrii cancerului tiroidian.C.2.3.

    Deficitului de iod n alimentei mediu.Expunerea ctre radiaiileionizante.Strile de stress i disfunciile

    hormonale.

    Obligatoriu:- Respectarea regimului alimentar cuconinut suficient de iod (n concordancu recomandrile Societii Oncologilordin Repiblica Moldova i n corespundere

    cu recomandrile OMS) (anex1),- evitarea expunerii radiaiilor ionizante,- combaterea stresului, (n concordancuProgramul de combatere a Stresuluielaborat de Societatea Oncologilor dinRepiblica Moldova) (anex2).- Informarea pacienilor privitor larespectarea modului sntos de via(caseta 3)

    1.2. Profilaxia secundarInclude msurile care permit

    depistarea patologiei nodularebenigne i precanceroase a glandeitiroide, efec-tuarea tratamentuluiefectiv, care ar preveni dezvoltareamaladiilor benigne ct imalignizarea acestora.C.2.3.

    Maladiile nodulare benigne itiriopatiile cronice netratate

    sporesc riscul de dezvoltare aunui proces malign. n specialeste defavorabil nivelul sporital TSH.

    Obligatoriu:Examinarea clinica pacienilor cu

    patologii nodulare tiroidiene, efectuareainvestigaiilor paraclinice instrumentale ide laborator necesare, consultulspecialistului endocrinolog, dipunereatrimiterii pacientului la consultulspecialistului oncolog cap i gt (Pol-caOncologic).(caseta 4).

    2. Diagnostic2.1. Suspectarea sau confirmareadiagnosticului de cancer tiroidianC 1.1.C.2.4.

    Pacienii cu acuze de prezenaformaiunilor nodulare n

    proecia glandei tiroide sau

    cervicale (anterioare ilaterale), disconfort local la

    Obligatoriu: Acuzele Anamneza Examenul clinic

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    10/39

    10

    glutiie, disfonie sau disfagie,necesitconsultaiaendocrinologului ioncologului, efectuareaexplorrii paraclinice.

    Prezena confirmrii clinico-instrumentale, de laboratori/sau citologice adiagnosticului de cancertiroidian necesittrimitereaobligatorie a pacientuluiexclusiv la InstitutulOncologic.

    Investigaiile paraclinice: USG glandei tiroide Scintigrafia gl. Tiroide Tomografia computerizata gl.tiroide Efectuarea testelor de laborator cu

    aprecierea statutului hormonal. Laringoscopia indirect(casetele

    6,7,8,9 ) Diagnosticul diferenial

    (casetele 10-11)

    2.2. Deciderea consultuluispecialistului i/sau spitalizrii

    Prezena formaiunilortumoroase nodulare n glandatiroid, manifeste clinic sau

    apreciate la USG necesitconsultaia oncologului cap igt. La fel i pacienii cuadenopatie cervicaldegenezneclarnecesitconsultul oncologului.

    Obligatoriu: Toi pacienii cuformaiuni nodulare tiroidiene(apreciate clinic i/sau ultrasonografic)i pacienii cu adenopatie cervicaldegenezneclarnecesitconsultaiaspecialistului oncolog cap i gt.

    3. Tratamentul3.1. Tratamentul

    C.2.4.6.Tratamentul se efectuiazconform recomandrilorspecialistului oncolog cap i

    gt (IMSP InstitutulOncologic).

    Obligatoriu:Tratamentul se efectuiazconformrecomandrilor specialistului oncolog cap

    i gt (IMSP Institutul Oncologic).(caseta 13)4. Supravegherea4.1. Supravegherea pacienilorcare au urmat tratament specializatn clinica oncologic.

    Evidena n dinamicapacienilor cu suspiciu decancer tiroidian i a bolnavilorce au suportat tratament

    pentru aceastmaladie.

    Supravegherea se va face de rnd cuoncologul raional i a medicului defamilie conform recomandriloroncologului cap/gt IMSP InstitutulOncologic (1 datla 3 luni primul an duptratament; 1 datla 6 luni anul 2 i 3 i 1datpe an n urmtorii ani (pe parcursulvieii).

    B.3. Nivelul de asistenmedicalspecializatde ambulator (Centrul ConsultativDiagnostic, IMSP Institutul Oncologic)

    Descriere(motive)

    Motivele(repere)

    Paii(modaliti i condiii de realizare)

    1. Diagnostic1.1. Diagnosticul de tumortiroidianmalignsau de suspiciula cancer.C 1.1.

    C.2.4.

    Examinarea pacientilor cu:1. acuze de prezena

    formaiunilor nodularetiroidiene;

    2. cu formaiuni depistate n

    Obligatoriu Acuzele Anamneza Examenul clinic Examene paraclinice:USG glandei tiroide.

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    11/39

    11

    cadrul examenuluiprofilactic, cu scopul de aconfirma sau infirmadiagnosticul de tumormalign;

    3. cu suspiciu pentru tumormalignsau pentru a depista

    patologie pretumoralbenign.

    Elastografia (cu evideniereaconsistenei from.tumoroase).Scintigrafia glandei tiroide.Puncie-aspiraie cu ac subire iexamen citologic.

    Teste serologice (markeri tumorali: TGi Calcitonina).CT sau RMN a gl.tiroide.Angiografia glandei tiroide.Aprecierea statutului hormonal.Metode de apreciere a extinderiileziunii tumorale:Tomografia laringelui i traheei.Tomografia mediastinului.Laringoscopia indirect.USG regiunii cervicale.

    R-grafia cutiei toracice.(casetele6,7,8,9)Diagnosticul diferenial.(casetele 10-11)

    2. Tratament2.1. Aprecierea tacticii detratament

    C.2.4.6.

    Tratamentul cancerului glandeitiroide se efectuiazndependende formamorfologic i extinderealeziunii tumorale, prezenametastazelor regionale i ladistan.

    n cazul formelor difereniate de cancer(papilar sau folicular), tratamentul deelecie la prima etapeste chirurgical,completat la necesitate cu tratamentradioterapic (TGT). Prezenametastazelor regionale impuneefectuarea interven-iilor pe colectoriilimfatici cervicali. Prezena metastaze-lor la distan(pulmoni, oase) efectuarea tratamentului cu Iodradioactiv (I131).Elaborarea tacticii de tratament.n formele localizate de cancer medulari anaplazic tratamentul va fi complex:va ncepe tratamentul cu interveniachirurgical, urmatulterior de chimio-sau/i radioterapie. n formele

    generalizate (cu metastaze la distan)sau inoperabile tratamentul esteexcisiv chimio-radioterapeutic,tratamentul chirurgical fiind aplicat doarn stri de urgen(asfixie, hemoragie).Toate categoriile de pacieni vor urma

    postoperator tratament hormonal (desupresie) individualizat cu L-Tiroxin.(caseta 13)

    3. SpitalizareaSpitalizarea in clinicile specializate

    ale IMSP IO:- Laboratorul tiinific Tumori

    Dupstabilirea diagnozei de

    cancer al glandei tiroide saususpiciunii de cancer tiroidian,

    ndreptarea n staionar a pacienilor cu

    cancer al glandei tiroide confirmat seefectuiazn seciile respective,

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    12/39

    12

    cap i gt i microchirurgie,

    - secia de radioterapie,

    - secia de chimioterapie. C.2.4.5.

    stabilirea bolilor concomitente,indicilor testelor sangvine irezultatele examenului

    paraclinic, n lipsacontraindicaiilor pacienii sunt

    internai pentru tratamentstaionar: chirurgical, radiote-rapeutic, chimioterapeutic (nconformitate cu tactica detratament apreciatanterior).Pacientul poate fi internat i ncaz de necesitate de a confirmadiagnosticul n condiii destaionar.Pacientul poate fi internat caexcepie i n mod urgent dac

    starea este graviardiagnosticul clinic este vdit.

    conform tacticii de tratament stabilit despecialistul cap/gt sau radioterapeut,chimioterapeutn cazuri dificile pacientul este discutatla consilium sau la CMC a specialistului

    chirurg, chimioterapeut i radioterapeut.n cazuri neclare pacientul va fi

    prezentat la consilium comun n seciespecializatTumori cap i gt(caseta 12)

    4. Supravegherea4.1. Supravegherea Scopul supravegherii este

    monitorizarea tratamentuluiindicat de oncologul specialistcap i gt, inclusiv prinaplicarea metodelor speciale,depistarea precoce arecidivelor i metastazelorSe efectuiazmpreuncumedicul de familie i oncologulraional pentru depistarea

    precoce a complicaiilor sauprogresrii patologieioncologice i tratamentul lor.

    Supravegherea se va face de rnd cuoncologul raional i a medicului defamilie conform recomandriloroncologului cap i gt a IMSP InstitutulOncologic (1 datla 3 luni primul anduptratament; 1 datla 6 luni anul 2i 3 i 1 datpe an n urmtorii ani).

    B.4. Nivelul de asistenmedicalspitaliceasc(IMSP Institutul Oncologic)Descriere

    (motive)

    Motivele

    (repere)

    Paii

    (modaliti i condiii de realizare)1. Spitalizarea

    C.2.4.5.Tratamentul corect, conform

    programelor elaboratecontribuie la majorareanumrului de pacieni cucancer tiroidian vindecat.

    Criterii de spitalizare n secii profil: Prezena formaiunii tumorale n

    gl.tiroid Starea generala bolnavului permite

    efectuarea tratamentului specific:chirurgical, radeoterapeutic,combinat, chimioterapeutic.

    Necesitatea efecturii intervenieiurgente (caseta 12)

    2. Diagnostic2.1. Confirmarea diagnosticului de Prezena unei formaiuni Obligatoriu

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    13/39

    13

    cancer tiroidian (clinic, ultrasono-grafic, radioimagistic, citologic,etc.)C 1.1.C.2.4.

    tumoroase n regiunea glandeitiroide, de consistendur,surafaa tuberoas, cudeformarea capsuleitiroidiene, cu sau fr

    adenopatie regionalcervical.

    Acuzele Anamneza Examenul clinic Examene paraclinice:USG glandei tiroide.

    Elastografia (cu evideniereaconsistenei from.tumoroase).Scintigrafia glandei tiroide.Puncie-aspiraie cu ac subire iexamen citologic.Teste serologice (markeri tumorali: TGi Calcitonina).CT sau RMN a gl.tiroide.Angiografia glandei tiroide.Aprecierea statutului hormonal.Metode de apreciere a extinderiileziunii tumorale:Tomografia laringelui i traheei.Tomografia mediastinului.Laringoscopia indirect.USG regiunii cervicale.R-grafia cutiei toracice.(casetele6,7,8,9)Diagnosticul diferenial.(casetele 10-11)

    3. Tratamentul

    3.1. Tratamentul chirurgicalC.2.4.6. Tratamentul chirurgical alcancerului glandei tiroide seefectuiazn dependendeextinderea leziunii tumorale

    Obligatoriu n stadiile I, II - se efectuiaz

    rezecie de glandtiroidcu rezeciaistmului sau rezecie subtotalaglandei tiroide (la afectarea

    bilateral). n stadiul IIIa rezecie maximal-

    subtotala glandei tiroide n stadiul IIIb rezecie maximal

    subtotala glandei tiroide + operaiela cile limfatice cervicale

    Stadiul IV tiroidectomie totalpeuna din variante (superioar, lateral,inferioarsau anterioar) + operaiela cile limfatice cervicale (anex)(caseta 13)

    4. Externare

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    14/39

    14

    4.1. Externarea pacientului cundreptare la nivelul primar pentrucontinuarea tratamentului isupraveghere.

    La externare este necesar deelaborat i recomandat pentrumedic de familie tacticaulterioarde management al

    pacientului.

    Extrasulobligatoriuva conine: Diagnosticul exact i detaliat; rezultatele investigaiilor tratamentul efectuat; recomandri explicite pentru

    pacient; recomandri pentru medicul de

    familie.

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    15/39

    15

    C.1. ALGORITMI DE CONDUIT

    C 1.1. Algoritmul diagnostic n cancerul glandei tiroideI. Suspectarea cancerului glandei tiroide

    1. Acuzele: (prezena formaiunii nodulare n proiecia glandei tiroide (n special solitar), disconfort laglutiie, senzaie de corp strin, modificarea tembrului vocii, prezna nodulilor cervicali patologici, semneclinice de tireotoxicoz(n caz de tumor hormonal activ), apariia durerilor locale (la extinderea extratiroidiana tumorii), etc.).2. Anamneza: (creterea rapidn dimensiuni a formaiunii nodulare, tratament ndelungat i frefect laendocrinolog mai mult de 6 luni, prezena la rudele de gradul I-II a patologiei oncologice tiroidiene, evoluia

    progresiva simptomelor locale (tumorul devine dur, cu suprafaa tuberoas, apare disconfort la glutiie,disfonie, apar dureri (la extinderea extratiroidiana tumorii), apariia adenopatiei cervicale regionale(metastatice), etc.).3. Inspecia: (asimetria regiunii cervicale n proiecia unui lob al glandei tiroide, vizualizarea tumorii nodulare

    n micare n timpul actului de glutiie, prezena nodulilor limfatici cervicali mrii (n cazuri local-avansate),et.)4. Palpaia: (tumoarea durla palpare, tuberoas, frdureri eseniale, mobiln plan vertical n momentulactului de gluie, uneori infiltrarea esuturilor moi i tegumentelor, examinarea ganglionilor limfatici cervicali,axilari i inghinali, palparea glandelor mamare, etc).

    II. Confirmarea diagnosticului de cancer al glandei tiroide

    1 Manifestri clinice -prezena formaiunii tumoroase cu cretere rapid, consistendur, cu suprafaatuberoas, mobil, sau cu limitarea mobilitii n direcie verticalla glutiie, disfonia n cretere, disconfort

    la glutiie, apariia nodulilor limfatici cervicali patologici.2 Examenul ultrasonogrfaic (USG) al glandei tiroide i regiunii cervicale adiacente.- prezenaformaiunii nodulare solitare sau multinodulare n parenchimul lobului sau istmului glandei tiroide cusemne de malignizare: formneregulat, calcinate, infiltrarea capsulei tiroidiene, zone de necroz, prezenaconcomitenta adenopatiei regionale cervicale, etc.

    3 Elastografia glandei tiroidepermite nu doar depistarea prezenei formaiunii nodulare, dar i aconsistenei i duritii celei din urm, corelarea cu parenchima tiroidianadiacent.

    4 Scintigrafia glandei tiroide permite aprecierea urmtorilor parametri: simetria glandei tiroide, structurauniformsau neuniform, intensitatea accentuatsau sczutde absorbie a preparatului radiofarmaceutic,

    prezena focarelor reci, fierbini, zonelor calde. Prezena focarelor reci atenioneazasupra uneiposibile malignizri.

    5 Examenul radiologic- radiografia cutiei toracice poate evidenia prezena metastazelor pulmonare (subformde fulgi de nea) n cazul formelor oculte de cancer tiroidian. Tomografia mediastinului vaevidenie dilatarea mediastinului superior n cazul formei mediastinale de cancer tiroidian.

    6 Tomografia computerizat permite determitarea mai exacta formaiunii tumorale, dimensiunilor,corelarea cu capsula tiroidian, esuturile adiacente (n special n cazurile de afectare a nervilor recureni,traheei, ezofagului, cartilajelor laringelui).

    7 Testele serologice (markerii tumorali) un marker specific pentru cancerul medular tiroidian este nivelulsporit al calcitoninei serice. Totodat, nivelul sporit al tireoglobulinei (TG) indico afectare distructiva

    parenchimului tiroidian.8 Examenul citologic biopsia aspirativcu ac subire permite prelevarea materialului celular cu examen

    citologic, care permite aprecierea corecta diagnosticului n 60-70% cazuri. Perfectarea metodei, cuefectuarea punciei ecoghidate, dar i efectuarea unui examen citologic minuios permite confirmareadiagnosticului de tumor malign n 80-96% cazuri, dar i aprecierea formei morfologice n cca 70% cazuri.

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    16/39

    16

    Algoritmul de diagnostic i tratament al cancerului glandei tiroide(aprobat la edina comuna societilor oncologilor i endocrinologilor din Republica Moldova

    28 iunie 2013)

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    17/39

    PROIECT

    Protocol clinic naional Cancerul glandei tiroide, Chiinu 2013

    C 1.2. Algoritmul de tratament al cancerului tiroidian

    I etap

    II etap

    III etap

    Medicul de familieScopul. Suspectareabolnavului cu cancer

    tiroidian, trimitera lui la

    medic specialist.

    Metoda de tratamentRespectarea prescripiilor de trtatament ievidena specialistului oncolog iendocrinolog. Examinarea clinic-instrumentala pacientului n conformitatecu programul de eviden.

    Medicul specialist oncolog,

    endocrinolog i chirurg.Scopul. Confirmarea diagnos-ticului de carcinom tiroidian

    prin metode clinico-instru-

    mentale, trimiterea lui la

    Policlinica Oncologic.Evidena n dinamica

    pacienilor

    Metoda de tratament

    Stabilirea diagnosticului de carcinomtiroidian prin metode clinico-instrumentale(inspecia, palparea, USG, elastorgafia,scintigrafia, CT, citologia).Dispanserizarea activa bolnavilor dupintervenia chirurgicalcu tratamentulrespective de recuperare hormonal.Depistare activa posibilelor recidive imetastaze regionale i hematogene.

    Centrul ConsultativDiagnostic, IMSP Institutul

    Oncologic (LaboratorulTumori cap i gt i

    microchirurgie)Scopul. Stabilirea diagnosti-cului definitiv al cancerului

    glandei tiroide prin metodele

    clinico-instrumentale,

    citologce, biopsia intraope-

    ratorie, dari confirmareamorfologicpostchirurgi-

    cal. Aplicarea tratamen-tului complex oncologic

    (chirurgical, radioterapic,

    chimioterapic).

    Prescrierea recomandrilor

    individuale de eviden a

    bolnavului pentru medicul

    oncologi endocrinolog.

    Metoda de tratamentElaborarea tacticii individuale de tratamentn corespundere cu stadiul i formamorfologica cancerului tiroidian.n stadiul clinic T1N0M0 se aplictratament chirurgical n volum de rezecie aglandei tiroide (lobul afectat i istmul).n stadiul clinic T2N0M0 se aplictratament chirurgical n volum de rezeciesubtotala glandei tiroide (lobul afectat,istmul i un segment al lobuluicontrolateral).n stadiul clinic T3-4N0M0 se aplictratament chirurgical n volum de rezeciemaximal subtotal a glandei tiroide(tiroidectomie).La prezena metastazelor cervicaleregionale este indicatefectuareatratamentului combinat (chirurgical +radioterapie postoperatorie DS=45 Gy.

    Prezena metastazelor hematogene st.IV(TxNxM1) este indicatefectuareatiroidectomie i tratament cu iod radioactiva metastazelor hematogene.

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    18/39

    18

    C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILORC.2.1. Clasificarea

    Caseta 1 . Clasificarea cancerului glandei tiroide (Clasificarea UICC, Ediia a VI-ea, 2002)

    Clasificarea clinic TNM T Tumora primarT0 - frsemne ale tumorii primareT1 - tumorcu diametrul cel mai mare 2 cm, limitatla tiroid(T1a tumora 1cm; T1b tumora mai mare de 1cm, dar mai micde 2 cm)T2 - tumorcu diametrul cel mai mare peste 2 cm, dar nu mai mare de 4 cm, limitatla tiroidT3 - tumorcu diametrul cel mai mare peste 4 cm, limitatla tiroidsau orice tumorcu extensie minimaextratiroidianT4 - exclusT4a - tumorde orice dimensiune extinsdincolo de capsula tiroidian, invadnd esuturile moi

    subcutanate, laringele, traheea, esofagul sau nervul laringeal recurentT4b - tumorinvadnd fascia prevertebralsau cuprinznd artera carotidsau vasele mediastinale. Toatecarcinoamele anaplazicesunt considerate tumori T4T4a - carcinom anaplazic intratiroidian- rezecabil chirurgicalT4b - carcinom anaplazic extratiroidian-nerezcabil chirurgical

    N Metastazele regionale.Nx - nodulii limfatici nu pot fi evaluaiN0 - frmetastaze n nodulii limfaticiN1 - metastaze n nodulii limfatici regionaliN1a - metastaze la nivelul VI (nodulii limfatici pretraheali, paratraheali i prelaringeeni/Delphian)

    N1b - metastaze n nodulul/nodulii cervicali bilateral, mijlocii sau controlateral sau nodulii dinmediastinul superior

    M Metastaze la distani(hematogene)Mx - metastazele la distannu pot fi evaluateM0 - fara metastaze la distanM1 - prezente metastaze la distan

    Raportarea sistemului TNM la stadii:

    Papilar sau folicular sub 45 de ani

    Stadiul I orice T orice N M0Stadiul II orice T orice N M1

    Papilar sau folicular 45 aniStadiul I T1 N0 M0Stadiul II T2 N0 M0Stadiul III cuprinde tumori cu extensie extratiroidianminim.Stadiul III T3 N0 M0

    T1 T3 N1a M0Stadiul IVA include tumori de orice dimensiune extinse dincolo de capsula tiroidianinvadnd esuturilemoi subcutanate, laringele, traheea, esofagul sau nervul laringian recurent. Stadiul IVB include tumoricare au invadat fascia prevertebral, artera carotidsau vasele mediastinale. Stadiul IVC include tumoriavansate cu metastaze la distan.

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    19/39

    19

    Stadiul IVA T4a N0 M0T4a N1a M0T1 T3 N1b M0

    T4a N1b M0Stadiul IVB T4b orice N M0

    Stadiul IVC orice T orice N M1

    Stadializarea cancerelor medulareStadiul I T1 N0 M0Stadiul II T2 N0 M0Stadiul III T3 N0 M0,

    T1 T3 N1a M0Stadiul IV a T4a, N0, M0,

    T4a N1a, M0,T1 T3 N1b M0

    Stadiul IV b T4b orice N, M0Stadiul IV c orice T, orice N, M1

    Clasificarea histologica tumorilor glandei tiroide

    I. Tumori maligne primare de origine epitelial.- Carcinom papilar.- Carcinom follicular.- Forme mixte de carcinoma papilar-folicular.- Carcinom din celule Hrthle (frecvent se prezintca carcinom folicular).

    II. Tumori maligne primare de origine parafolicular.

    - Carcinom medular (din cellule C).III. Carcinoame tiroidiene nedifereniate (anaplazice)IV. Tumori maligne nonepiteliale (limfoame maligne, plazmocitoame), tumori maligne secundare(metastatice), etc.

    Fig. 2. Tumorde pnla 1 cm n dimensiune sa cea mai mare n limitele tiroidei

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    20/39

    20

    Fig. 3. Tumor ntre 1 i 4 cm n dimensiunea sa cea mai mare n limitele tiroidei

    Fig.4. Tumor mai mare de 4 cm n dimensiunea sa cea mai mare n limitele tiroidei

    Fig. 5. Tumor de orice dimensiuni, cu fixarea capsulei tiroidei

    Fig. 6. N1a sunt depistate metastaze regionale cervicale homolaterale

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    21/39

    21

    C.2.2. Factorii de risc

    Caseta 2.Factori de risc

    Radiaia ionizant. Deficitul de iod n mediu (cu frecvenmajorata guii endemice). Tiriopatiile nodulare cronice (i autoimune), cu un nivel crescut al TSH. Stresul i diverse tulburri ale homeostazei hormonale. Factorul genetic (mutaii a protooncogenei RET, PTEN, etc.). Administrarea excesivde iod (preponderent pentru carcinom papilar).

    C.2.3. Profilaxia

    C.2.3.1. Profilaxia primar

    Caseta 3.Profilaxia primar Respectarea modului sntos de via. Combaterea deficitului alimentar de iod. Tratamentul oportun la endocrinolog al disfunciilor hormonale i tiriopatiilor proliferative. Examinarea statutului genetic (evaluarea mutaiilor protooncogenei RET, PTEN, etc.). Evitarea strilor de stress, radiaiilor ionizante, surmenajului fizic.

    C.2.3.2. Profilaxia secundar

    Caseta 4.Profilaxia secundar Evidena i tratamentul corespunztor de ctre specialistul endocrinolog a disfunciilor hormonale,

    tiriopatiilor difuze cronice, dar i a patologiilor nodulare, la adresare primar. ndreptarea pacienilor cu patologii proliferative benigne (gunodularsolitar, multinodularsaudifuz), ce nu rspund la tratamentul conservativ (mai mult de 3 luni), a pacienilor cu formaiuni

    pretumorale evidente (dure, cu evoluie progresiv, etc.), a pacienilor cu suspiciu la cancer tiroidian, laconsultaia specialistului oncolog i tratament activ corespunztor la IMSP Institutul Oncologic.

    Caseta 4a. ScreeningSe efectueazla toate persoanele cu formaiuni nodulare n glanda tiroid.Obligatoriu:O datla 6 luni se va indica:- Spectrul hormonal (T3, T4, TSH, Anti TPO);- USG glandei tiroide .

    C.2.4. Conduita pacientului cu cancer al glandei tiroideCaseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic n cancerul glandei tiroide Depistarea cancerului glandei tiroide Aprecierea dinamicii evoluiei procesului tumoral Determinarea rspndirii procesului tumoral

    Caseta 6.Procedurile de diagnostic n cancerul glandei tiroide

    Anamneza. Palpaia i inspecia vizual. USG glandei tiroide (completatla necesitate cu elastografie).

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    22/39

    22

    Scinitigrafia glandei tiroide (cu evidenierea focarelor reci, fierbini, zonelor calde). Examenul radiologic: radiografia pulmonar, tomografia mediastinului. Tomografia computerizat, RMN. Efectuarea testelor serologice, markerii tumorali (Tg tireoglobulina, Calcitonina). Examenul citologic prin puncie transcutan(ghidatultrasonografic). Biopsia tanscutancu prelevarea materialului morfologic.

    C.2.4.1.Anamneza

    Caseta 7.ntrebrile ce trebuie examinate la suspectarea cancerului glandei tiroideRecomandri pentru evaluarea antecedentelor personale

    Expunerea la radiaiile ionizante. Aflarea n zone endemice pentru deficit de iod, nivelul sczut de iod n alimente. Prezena strilor de stress cronic, ritm de viaalterant. Creterea rapidn dimensiuni a formaiunii nodulare, tratament ndelungat i frefect la

    endocrinolog mai mult de 3 luni. Prezena la rudele de gradul I-II a patologiei oncologice tiroidiene, Evoluia progresiva simptomelor locale (tumorul devine dur, cu suprafaa tuberoas, apare disconfort

    la glutiie, disfonie, apar dureri (la extinderea extratiroidiana tumorii). Apariia adenopatiei cervicale regionale (metastatice), etc.)

    C.2.4.2.Manifestrile clinice

    Caseta 8.Manifestrile clinice n cancerul glandei tiroide

    Simptomatica cancerului glandei tiroide este variat i depinde de dimensiunile i localizareaprocesului, afectarea sau nu a capsulei tiroidiene, infiltrarea esuturilor i organelor adiacente prezenametastazelor regionale, prezena metastazelor la distan:

    a) la localizarea ntr-un singur lob sau multinodular, fr infiltrarea capsule tiroidene (T1 - T2) pacientul va acuza doar prezena formaiunii tiroidiene ce poate fi evident clinic (n cazul uneiconstituii subtile sau astenice), sau snu provoace careva simptome (fiind depistatdoar n cadrul unuiexamen ecografic). n unele cazuri poate fi present un discomfort la glutiie.

    b) la prezena tumorii dure, cu concreterea capsule glandei tiroide (T2 T3), pacientul va acuzaprezena formaiunii, discomfort la glutiie de diferitintensitate, disfonie moderat.

    c) n cazul extinderii extratiroidiene i concreterii n esuturile i organele adiacente (T4), bolnavulva prezenta tumorul rigid, cu mobilitate evident limitatla glutiie sau imobil, discomfort i dureri la

    glutiie cu disfagie de divers grad, disfonie de divers grad de intensitate (n funcie de gradul de afectarea n.recurent), dispnee de divers grad sau sufocare (la concreterea laringelui sau traheei), tulburri devascularizare cerebral, etc.

    d) prezena metastazelor regionale, pe lngmanifestrile tumorului local, pune n eviden semneclinice de prezen a formaiunilor cervicale, supraclaviculare, paratraheale, etc, de regul frinfiltrarea tegumentelor supraiacente (n cazurile avansate sau formele slab difereniate pot fi implicatetegumentele i esuturile adiacente), mobile sau cu mobilitate limitat, cu comprimarea vaselorcervicale magistrale, traheei i/sau laringelui, rareori comprimarea esofagului.

    e) prezena metastazelor la ditanse vor manifesta prin semne clinice specifice localizrii focaruluipatologic secundar: la metastaze pulmonare se nregistreaz dispnee, iniial la efort fizic, tuse cuexpectorare de sput, n cazurile avansate hemoptizie, direri toracice locale; la metastaze osoase

    dureri locale n proecia focarului (n special nocturne, ce nu depind de efortul fizic), fracturipatologice, etc.

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    23/39

    23

    C.2.4.3.Investigaii paraclinice

    Caseta 9.Investigaiile paraclinice n cancerul glandei tiroide

    Investigaii pentru confirmarea cancerului glandei tiroide USG glandei tiroide combinat cu Doppler. Examenul USG combinat la necesitate cu Elastografia glandei tiroide. Scintigrafia glandei tiroide. Radiografia laringelui n 2 proecii cu vizualizarea cartilajului tiroidian, tomografia mediastinului. Tomografia computerizata glandei tiroide, RMN. Testele serologice la markerii specifici (TG tireoglobuilin i Calcitonin). Pucia biopsie cu examen citologic. Puncia aspirativcu ac subire ecoghidatcu examen citologic. Puncia transcutancu prelevarea fragmentului de esut pentru examen histopatologic preoperator.

    Investigaii pentru determinarea gradului de extindere a cancerului glandei tiroide (stadiul clinic) USG glandei tiroide i a regiunii cervicale. Scintigrafia glandei tiroide i regiunii cervicale anterioare cu I131. Examenul laringoscopic indirect. Radiografia + tomografia laringelui i traheei. Radiografia plmnilor i tomografia mediastinului superior. Tomografia computerizat, RMN. Scintigrafia scheletului

    Investigaii recomandabile Analiza generala sngelui Analiza generala urinei Biochimia sngelui ( proteina total, bilirubina total i fraciile ei, ureea, creatinina,

    aminotransferazele, fosfataza alcalin) Glicemia i calciul seric Coagulograma Ionograma ECG.

    USG glandei tiroide este o metod instrumental, bazat pe principiul penetrrii diferite asemnalului ultrasonor a esuturilor organice, care permite evaluarea prezenei formaiunilor tisulare deconsisten deiferit fa de stroma tiroidian. Pe parcursul perfecionrii metodei i a cercetrilorulterioare au fost evideniate i elaborate criterii specific procesului neoplazic cum sunt:

    prezena nodului tumoros conturul neregulat al formaiunii densitatea diferitde esutul adiacent, cu prezena unei zone fine hipoecogene pe perimetru forma asimetrica tumorii deformarea conturului capsule tiroidiene prezena calcinatelor n stroma tumorii.

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    24/39

    24

    Fiecare din semnele enumerate are o specificitate diferitn valoarea diagnosticului ultrasonografic detumor tiroidian malign (teza A.Clicpa), dar prezena a dou sau mai multe din ele faciliteazspecialistul imagist n emiterea unui diagnostic corect de formaiune tumoroasmalign.

    C.2.4.4. Diagnosticul diferenialCaseta 10.Diagnosticul diferenial al cancerului glandei tiroide cu principalele patologii limitrofe

    Adenomul tiroidian cu eutiroidie

    Adenomul toxic tiroidian

    Gua endemic

    Gua multinodulartoxic

    Tiroidita croniclimfocitarHashimoto

    Tiroidita subacutgranulomatoasde uervein Tiroidita cronicfibroasRiedl

    Caseta 11.Momente cheie n diagnosticul diferenial

    Adenomul tiroidian cu eutiroidie. Adenomul tiroidian se prezint prin hiperplazie benign afolicuculilor glandulari ai glandei tiroide. Are o evoluie de cretere lent cu eutiroidie. Afeciuneaintereseazpreponderent femeile (raport 15 : 1). Tabloul clinic este prezentat de un nodul solitar, indolor,mobil la actul de deglutiie. Metodele paraclinice de diagnostic: ecografia se determinconturul glandeitiroide i a nodulului, dimensiunile, volumul, forma i structura. Nodulul depistat, ca reguleste cu conturregulat. La elastografie se apreciazun grad nalt de elasticitate a nodulului. Scintigrafia tiroidianaremenirea de a stabili nodulul i nivelul activitii nodulului tiroiodian, care n acest caz este rece. n bazadiagnosticului diferenial stpuncia biopsie aspirativ, la care se apreciazceule ale epiteliului folicularfratipie sau semne de malignizare. Tratamentul este chirurgical.

    Adenomul toxic tiroidian. Este o hipertiroidie, al crei substrat este reprezentat de un nodulhipersecretant, ce produce exces de hormoni tiroidieni. Examenul fizic arat o gu uninodular, binedelimitat, mobil la deglutiie. Ecografia tiroidian determin structura nodulului (dens-mixt).Scintigrafia tiroidianpune n evidenprezena unui nodul cald, hipercaptant i absena fixrii I-131,Tc-99 n restul parenchimului tiroidian. Dozarea TSH poate evidenia parenchimul tiroidian inhibat.Puncia aspiratif frpatologie malign. Tratamentul este exclusiv chirurgical.

    Gua endemic (distrofia endemic tireopat). Afeciunea este rspnditpreponderent n regiunile cudeficit geoclimatic de iod. Guele rezult din hiperplazia celulelor foliculare ale glandei sub influenadiverilor factori: caren de iod, substane guogene, tulburri de metabolism, factori genetici iindividuali, vrsta, sexul, stresul. Procesul patologic este evolutiv, ncepe cu aspectul de gu

    parenchimatoas, evoluiaz apoi spre gu coloid, nodular i chistic. Creterea n volum a gueireprezint un criteriu clinic de clasificare a procesului de hiperplazie parenchimatoas (I,II,III, IV).Ecografia determin formaiunea, care poate fi solid sau chistic i eventual, dac este unic saumultinodular. Diagnosticul diferencial puncia, biopsia ecoghidat, la care se apreciaz ceule aleepiteliului folicular fr atipie sau semne de malignizare. Tratamentul chirurgical se efectuiaz dup o

    pregtire preoperatorie, care include iodoterapia, sedative, normalizarea nivelului sanguin de hormoni

    tiroidieni.

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    25/39

    25

    Gua difuztoxic. Reprezinto varietate de hipertiroidie aprutla pacienii din zone endemice cu guveche polinodular, n care paralel de nodulii nefuncionali existcel puin un nodul hiperfixant, generatorde tiriotoxicoz. Tabloul clinic prezintguneomogenpolinodular, de mrime variabilntre gradul I-IV, cu fenomene compresive, semne de tiriotoxicozmoderat (astenie muscular marcat, tahiaritmii,fibrilaie atrial), ecografia i scintigrafia tiroidian relev aspect neomogen. Examenul de laborator

    confirmtiriotoxicoza.

    Tiroidita cronic limfocitarHashimoto.Este un proces cronic inflamator, deseori nsoit de alte boliautoimune (poliartrit reumatoid, epulis eritematos, sclerodermal, etc.). incidena este de 3% din

    populaie, preponderent la femei. Glanda tiroid este mrit difuz sau nodular, la palpaie indolor,consisten dur, disconfort n regiunea cervical. Frecvent este nsoit de hipofuncie tiroidian(oboseal, cretere ponderal) i fenomene de compresie cervical. Diagnosticul se stabilete n bazadatelor clinice i prezena n titruri crescute a autoanticorpilor serici: antipiroxidaza i antitireoglobulina.La examen citologic prin puncie biopsie ghidateste caracteristic infiltraia esutului tiroidian cu celulelimfoide. Tratamentul este medicamentos, iar la necesitate (dimensiuni mari, fenomene marcate decompresie cervical) chirurgical.

    Tiroidita subacutgranulomatoasde uerveineste o inflamaie nonsupurativa tiroidei de etiologieviral cu evoluie subacut i anumite particulariti anatomoclinice. Boala intereseaz 0,3-1,7% dincazuri, apare preferenial la femei, de obicei dupun episod de infecie intercurenta cilor respiratoriisuperioare. Clinic debuteazcu febr, adinamie, astenie, mialgii, ulterior apare creterea rapidn volum atiroidei cu dureri violente. Diagnostic pozitiv clinic VSH mult crescut(68ml/or), limfocitoz, captareaI-131 i Tc 99 diminuat la scintigrafie. Puncia-biopsia tiroidian evideniaz infiltraii cu celulegigantice, polimorfonucleare i macrofage, esut de granulaie (granuloame). Evoluie 70% vindecarespontan n 1-3 luni, uneori boala recidiveaz cu constituirea unei tiroidite cronice limfomatoase saufibroase. Tratamentul medical are drept scop limitarea procesului inflamator.

    Tiroidita cronicfibroasRiedl.Este o patologie rar ntlnitcu incidena de 0,5-1% cazuri. Glandatiroid este invadat de esut fibros sclerozant, dens, care poate s se extind n organele i esuturileadiacente. Patologia este considerat i ca stadiul final al unei tireoidite Hashimoto sau granilomatoase deuervein. Poate nsoi alte afeciuni fibrozante idiopatic (mediastinit fibrozant, colangit sclerozant).Apariia tirioiditei Riedl nu se exclude ca rezultat al unui proces generalizat de colagenoz. Diagnosticulse stabilete n baza datelor clinice. Glanda tiroid mrit, dur (lemnoas). Acuzele principale suntdatorate compresiunii traheii, esofagului (dispnee, dificulti la deglutiie). La ecografie se vizualizaznodul sau noduli cu contur neregulat, hiperecogeni. La scintigrafie cu I-131, Tc 99 captare difuz,neomogencu valori sczute. Tratamentul este chirurgical cu indicaie de compresie gravcervical.

    C.2.4.5. Criterii de spitalizare

    Caseta 12.Criteriile de spitalizare a pacienilor cu cancer al glandei tiroide

    Toi pacienii cu cancer al glandei tiroide confirmat citologic sau histologic necesit tratamentspecific.

    C.2.4.6. Tratamentul

    Caseta 13. Principiile de tratament al cancerului glandei tiroide

    Tratamentul cancerului glandei tiroideTactica tratamentului cancerului tiroidian difer n funcie de tipul histologic al tumorii, dar

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    26/39

    26

    ntotdeauna ncepe cu tratamentul chirurgical, iar n cancerul medular aceasta este unica modalitatede a ameliora pronosticul.

    n cancere papilare, foliculare i adeseori n cele nedifereniate n calitate de terapie adjuvantse aplicradioterapia. Toi pacienii operai, indiferent de tipul histologic al tumorii, sunt supui uneiterapii supresive cu Tiroxin. Telegamaterapia i chimioterapia se aplicdoar n scopuri paliative, cu

    exceptia cancerelor anaplazice, care se depisteaz tardiv, la stadii inoperabile.Operaiile chirurgicale n cancere tiroidiene sunt indicate n urmtoarele cazuri: dacla examenul citologic al bioptatului s-au depistat celule canceroase sau suspecte; dacla biopsie s-a depistat cancer folicular ntr-un nodul tumoral sau n mai muli; dac nodulul tumoral tiroidian crete n volum pe fond de tratament cu tiroxin, existnd

    totodat i semne clinice i ecografice suspecte la cancer; dacroentghenologic s-au depistat metastaze pulmonare n caz de noduli tumorali n gland

    i/sau metastaze regionale, i/sau nivel crescut de markeri tumorali (tireoglobulina, calcitonina).Volumul operaiei la focarul primar i la zonele de metastazare se va determina n funcie de

    tipul histologic al tumorii, gradul de rspndire, de invazie i de caracterul metastazrii.n clinica de chirurgie a tumorilor capului i gtului al IO la baza tratamentului chirurgical al

    cancerului tiroidian au fost puse urmtoarele principii:1) toate operaiile se efectueazsub anestezie generaln combinare cu mioplegie i respiraie

    asistat;2) accesul la glandse efectueazprin incizie transversalde tip Kocher, modificatn clinica

    noastr;3) lobul tiroidian este mobilizat prin algoritm clasic: se elibereazpolul superior, se efectueaz

    ligaturarea fasciculului vascular, dup care se elibereaz suprafaa lateral a lobului pentruvizualizarea i pstrarea obligatorie a nervului recurent i a glandelor paratiroidiene, astfel se ajungela eliberarea polului inferior i mobilizarea lobului ctre trahee;

    4) Se efectueazhemostaza la nivelul glandei;5) operaiile sunt efectuate dupprincipii ablastice stricte prin disecie extracapsular i rezecia

    glandei n limitele esutului sntos;6) n toate cazurile sunt preferabile operaiile organomenajante, care permit pstrarea pariala

    funciei glandei tiroide, a glandelor paratiroidiene i a n.recurent;7) suturarea plgii se efectueaz n straturi, astfel bontul tiroidian pstrndu-i mobilitatea i

    obinndu-se un efect cosmetic favorabil.

    Fig 7. Afectarea unui lob alglandei tiroide Fig 8. Volumul operaiei (rezecialobului afectat al glandei tiroide)

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    27/39

    27

    n tratamentul cancerului tiroidian se apliccteva tipuri de intervenii i anume:1. Rezecia lobului afectat;2. Rezecia lobului afectat +istmul glandei;

    3. Rezecia subtotal;4. Rezecia maximal subtotal;5. Tiroidectomie.n clinica Chirurgie Tumori cap i gt sunt implementate metode mini-invazive n chirurgia

    cancerului tiroidian.

    Fig 9. Afectarea unui lob i a

    istmului glandei tiroide

    Fig 10. Volumul operaiei

    (rezecia lobului afectat iistmului glandei tiroide

    Fig 11. Afectarea ambilor lobi ia istmului glandei tiroide

    Fig 12. Volumul operaiei rezeciamaximal subtotal a glandei tiroide (lobulafectat + istmul + segment al lobuluicontrolateral afectat).

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    28/39

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    29/39

    29

    Peste 2-3 sptmni telegamaterapie fracionat:Dacla doza de 40Gy regresia este mai micde 50% - se recurge la operaie, dacregresia e mai mare de50% - iradiere pnla 70Gy.

    II. Schema CAB1. DCI-Cisplatinum - 20 mg/m2 i/v n 1-4-azi;

    2. DCI-Doxorubicinum - 20 mg/m2

    i/v n 1-3-ea

    zi;3. Bleomicin - 10 mg/m2 i/v n 1-4-azi;- Curele se repetla fiecare 3-4 sptmni.Se evalueazregresia.

    Schemele de polichimioterapie pentru cancerul medular tiroidian:I. Schema Doxorubicin monoterapie.

    - DCI-Doxorubicinum - 75mg/m2i/v n 1-a zi.Se repetla fiecare 3 sptmni.

    II. Schema Paclitaxel monoterapie.

    - Paclitaxel - 225mg/m2 i/v n 1-a zi.Se repetla fiecare 3 sptmni.

    III.Schema AC.- DCI-Doxorubicinum - 60mg/m2i/v n 1-azi,- DCI-Cisplatinum - 40mg/m2i/v n 1-azi.

    Se repetla 3 sptmni.

    IV.Schema CVD.- Ciclofosfamid - 750mg/m2i/v n 1-azi,- Vincristin - 1,4mg/m i/v n 1-azi.- Dacarbazin - 600mg/m2i/v n 1-2-azi

    Se repetla 3 sptmni.

    Metoda polichimioterapeuticeste n continucercetare.

    Tehnica administrrii iodului radioactiv*Decizia pentru administrare se va lua de ctre o echip format din endocrinolog i specialistul nmedicinnuclear. Va exista o asistentmedicalspecializat.Pacientul va fi informat n detaliu (de preferin i n scris) asupra motivului administrrii, efectelorsecundare, procedurii, radioproteciei.

    Recomandri pentru aplicarea procedurii de radioiodoterapie:- se efectueaz numai n spitale cu uniti nucleare adecvat echipate. n prezent n IMSP InstitutulOncologic nu sunt disponibile asemenea saloane echipate ct i preparatul necesar (RepublicaMoldova fiind parte a moratoriului ce interzice intrarea pe teritoriul su a iodului radioactiv (I131).Tratamentul poate fi efectuat n unitile medicale din rile vecine: Romania - Instit. Naional deEndocrinologie Bucureti, Instit. Naional de Oncologie Bucureti, Instit. de Oncologie Cluj Napoca;Ukraina Institutul de MedicinRadiologic i i Renghenologie din Kiev, dispanserele oncologiceregionale; Rusia Centrul tiinific de MedicinRadiologicdin or.Obninsk, etc.

    - ablaia eficient se realizeaz numai cu condiia unei bune stimulri prin TSH. Nivelul TSHdeterminat nainte de ablaie trebuie sfie 30 mUI/l

    - creterea TSH peste acest prag stabilit empiric se poate realiza pe mai multe ci:

    ntreruperea terapiei cu levotiroxintimp de 4-5 sptmni

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    30/39

    30

    administrarea de rhTSH (tirotropinum alpha, recombinant), fra se opri terapia cu levotiroxin.Pacientul va primi 0,9 mg rhTSH 2 zile consecutiv i va primi iod radioactiv la 24 ore dupadoua injecie. Se recomand de ctre EMEA (European Medicine Agency) pentru cancereletiroidiene cu risc sczut i la subiecii care nu tolereazoprirea tratamentului cu tiroxinpacientul poate fi trecut de pe tratament cu levotiroxinpe triiodotironin, timp de 3 sptmni,

    dupcare triiodotironina se oprete pentru 2 sptmni . Aceastvariantva reduce durata iefectele hipotiroidiei (se poate realiza doar dac centrele nominalizate mai sus fac un import

    propriu de triiodotironina).- scintigrafia cu scop diagnostic (simpl sau a ntregului corp) nainte de radioiodoterapie trebuie

    evitat i nlocuitcu efectuarea scintigramei corp ntregului corp (whole body scan, WBS) la 3-5zile dupadministrarea dozei de 131I de ablaie. WBS este util nainte de ablaie 131I, cu scopdiagnostic, dacnu suntem siguri ct de completa fost tiroidectomia; n acest caz vom folosi dozemici de 131I respectiv 3,7 MBq 100 microCi pentru a nu produce un fenomen de umbrire(stunning). Resturi mari de esut tiroidian impun reintervenia chirurgical sau asociereacorticoterapiei pentru a evita tiroidita de iradiere.

    - tiroglobulina (Tg) sericse va msura imediat nainte de administrarea dozei de ablaie 131I n caz de

    ntrerupere a tratamentului cu tiroxinsau n a treia zi dupa doua administrare de rhTSH. Un nivelsczut de Tg indicun prognostic favorabil.

    - sarcina trebuie exclusnainte de administrarea de 131I- dieta va avea un coninut ct mai redus de iod 3 sptamni nainte de administrarea de iod radioactiv.

    Excesul de iod trebuie evitat. n caz de contaminare cu produse iodate (exemplu medii de contrastutilizate n imagistic) procedura se amnpentru 3 luni

    - scintigrama de corp ntreg efectuat la 3-5 zile dup doza de ablaie demonstreaz o intervenieeficient i ablaie de succes dacdoza reinuteste < 2% din cea administrat

    - nainte de externarea pacientului se va msura retenia de iod radioactiv i nivelul de radiaii externeconform normelor de radioprotecie n vigoare

    -pacientul va relua tratamentul substitutiv cu levotiroxinn a doua sau a treia zi de la administrarea131I.

    Efecte secundare ale iodului radioactivEfecte precoce- tiroidita de iradiere glucocorticoizi- greuri, vrsturi- sialodenita- expunerea vezicii urinare la I131 poate fi redusprin hidratare intens- hipospermia este tranzitorie la subiecii la care se anticipeaz multiple doze de I131 se

    propune crioprezervarea spermei sau concepia la 4 luni dupultima doz- la femei concepia poate avea loc la minim 6 luni dupultima dozde I131. Existun risc

    puin mai crescut de avort.

    Efecte tardive- la doze de I131 de peste 600 mCi este riscul de leucemie i cancere secundare- la pacienii cu metastaze pulmonare tratamentul cu I131 poate induce fibroz.

    * Metoda menionatde tratament nu se efectueaz n prezent n Republica Moldova, dar esterecomandatde Ghidurile Internaionale bazate pe dovezi.

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    31/39

    31

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    32/39

    PROIECT

    Protocol clinic naional Cancerul glandei tiroide, Chiinu 2013

    D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILORPROTOCOLULUI

    D.1. Instituiile deAMP

    Personal: medic de familie

    asistenta medicului de familie medic de laborator sau/i laborant cu studii mediiAparate, utilaj: tonometru stetoscop electrocardiograf laborator clinic standardMedicamente:Preparate pentru tratament simptomaticPreparate ale hormonilor tiroidieni

    D.2. Seciile iinstituiile

    consultativ-diagnostice

    Personal: medic endocrinolog medic oncolog medic de laborator clinic i biochimic medic patomorfolog/citolog medic imagist asistente medicale laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic ali specialiti (la necesitate)Aparate, utilaj: tonometru stetoscop electrocardiograf ultrasonograf cu dopler labjrator clinic standard laborator imunologic laborator pentru determinarea hormonilor sericiMedicamente:Preparate ale hormonilor tiroidieni

    Preparate de iodPreparate de calciu

    D.3. Seciile deprofil general alespitalelor raionale,municipale

    Personal:Medic endocrinologMedic oncologMedic de laborator clinic i biochimicMedic patomorfolog/citologMedic imagistAsistente medicaleLaborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimicAli specialiti la necesitateAcces la consultaii calificate (cardiolog, neurolog, chirurg .a.)Aparate, utilaj: tonometru

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    33/39

    33

    stetoscop glucometru electrocardiograf portabil electrocardiograf cu Doppler ultrasonograf cu dopler laborator clinic standard laborator imunologic laborator pentru determinarea hormonilor serici i a marcherilor responsabili de

    procesele autoimune tiroidieneMedicamente: preparate ale hormonilor tiroidieni preparate de iod preparate de calciu

    D.4. IMSPInstitutul Oncologic

    Personal: medic oncolog cap/gt

    medici imagiti medici endoscopiti medici specialiti n diagnostic funcional medici morfologi/citologi medici chirurgi oncologi cap/gt medici anesteziologi medici radioterapeui medici chimioterapeui medici reanimatologi asistente medicale

    laborani cu studii medii n laboratorul patomorfologic laborani cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic laborani cu studii medii n laboratorul bacteriologic ali specialiti (la necesitate)Aparate, utilaj: tonometru stetoscop glucometru electrocardiograf portabil electrocardiograf cu Doppler

    ultrasonograf cu Doppler laborator clinic standard laborator imunologic laborator pentru determinarea hormonilor serici, a markerilor responsabili de

    procesele autoimune tiroidiene i a markerilor tumorali secie de medicinnuclearpentru efectuarea scintigrafiei glandei tiroide complex RMN tomograf computerizat spiralat serviciu morfologic i citologicMedicamente: preparate ale hormonilor tiroidieni antidiotice analgetice

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    34/39

    34

    preparate de calciu preparate de iod hreparate chimioterapeutice

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    35/39

    PROIECT

    Protocol clinic naional Cancerul glandei tiroide, Chiinu 2013

    E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

    NoScopul protocolului

    Msurarea atingeriiscopului

    Metoda de calcul a indicatoruluiNumrtor Numitor

    1. A spori depistarea

    precoce a CGT imaladiilor de fond/

    precanceroase prinimplementarea diagno-sticului n grupurile de

    persoane cu risc sporitpentru dezvoltarea CGT.

    1.1. Proporia

    persoanelor/pacienilorcu factori de risccrescut pentrudezvoltarea CGT care

    prin metoda USG,TCa fost depistat CGT imaladii de fond.

    Numrul pacienilor cu

    factori de risc crescutpentru dezvoltarea CGTla care prin metodaUSG a fost depistatCGT i maladii defond/precanceroase

    Numrul total de

    persoane/pacieni cufactori de risc pentrudezvoltarea CGT lacare s-a efectuatUSG, TC pe par-cursul ultimului an.

    2. A spori depistareaprecoce a CGT.

    2.1. Proporiapacienilor cu CGTdepistat n stadiile

    terapeutic utile(stadiile I i II)

    Numrul pacienilor cuCGT depistat n stadiileterapeutic utile (stadiile

    I i II) pe parcursulultimului an.

    Numrul pacienilorcu CGT depistat nstadiile III i IV pe

    parcursul ultimuluian.3. A majora operabilitatea

    i rezecabilitateatumorilor malignetiroidiene.

    3.1. Proporiapacienilor cu CGT lacare s-au efectuatintervenii chirurgicaleradicale.

    Numrul pacienilor cuCGT la care s-auefectuat interveniichirurgicale radicale pe

    parcursul ultimului an.

    Numrul pacienilorcu CGT la care s-auefectuat interveniichirurgicale paliative

    pe parcursul ulti-mului an.

    4. A mbunti rezultateletratamentul radical al

    pacienilor cu CGT.

    4.1. Proporiapacienilor tratairadical de CGT ce

    supravieuiesc cu ifrprogresareamaladiei canceroase

    perioada de 5 ani duptratament.

    Numrul pacienilortratai radical de CGTce supravieuiesc cu i

    fr progresareamaladiei canceroaseperioada de 5 ani duptratament.

    Numrul pacienilortratai radical deCGT ce au decedat

    din cauza progresriimaladiei canceroasen primii 5 ani duptratament.

    5. A mbunti rezultateletratamentul paliativ al

    pacienilor cu CGT.

    5.1. Proporiapacienilor trataipaliativ de CGT cesupravieuiesc diferite

    perioade de timp duptratament.

    Numrul pacienilortratai paliativ de CGTce supravieuiescdiferite perioade detimp duptratament.

    Numrul pacienilortratai paliativ deCGT ce au decedatn diferite perioadede timp duptratament.

    6. A mbunti rezultateletratamentul radical i

    paliativ al pacienilor cuCGT.

    4.1. Prevalena/Proporia pacienilorce sunt n via cudiagnosticul de CGTla 100 000 populaie.

    Numrul pacienilor cudiagnosticul de CGT cesunt n via la sfritulanului de studiu.

    Numrul populaieiRepublicii Moldova.

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    36/39

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    37/39

    37

    srace n iod. Stressul aste la fel un factor important n apariia tulburrilor hormonale, care larndul lor sporesc frecvena att a maladiilor proliferative, ct i a cancerului tiroidian. Acest fapt esteconfirmat prin nivelul mai nalt al morbiditii la populaia din orae, comparativ cu zonele rurale. Lafel este important i influena factorului geneticn apariia anumitor forme de cancer (cancermedular, cancerul nonmedular familiar, etc).

    Necesitmenionat importana diagnosticrii la timp i tratamentului la specialistul endocrinolor aproceselor inflamatorii i proliferative cronice (Tiroiditele autoimune: Hashimoto, Riedel, etc; Guanodular, Gua endemic, Adenom i Chist-adenom al glandei tiroide). Tratamentul activ al acestor

    patologii va permite diminuarea apariiei pe fondalul lor a unei eventuale tumori maligne.

    Manifestrile clinice ale cancerului glandei tiroide.

    Cancerul glandei tiroidese manifestprin siptome locale i generale.

    1. Simptome locale:- prezena formaiunii nodulare n proiecia glandei tiroide (n special solitar),- disconfort la glutiie, senzaie de corp strin,- modificarea tembrului vocii,- prezena palpitaiilor caridace n repaos (n caz de tumor hormonal activ),- apariia durerilor locale (la extinderea extratiroidiana tumorii), etc.)- apariia nodulilor cervicali patologici (metastaze cervicale),- respiraie stenozat(ca urmare a avansrii locale a procesului).

    2. Simptome generale:- prezena palpitaiilor caridace n repaos (n caz de tumor hormonal activ),- Osalgii i/sau fracturi patologice (la metastaze osoase),- Sindrom diareic (n unele forme de cancer medular),- Sindromul intoxicaiei tumorale (n formele avansate), etc.

    Diagnosticul de carcinom tiroidian se suspect iniial clinic, de ctre medicul specialist, ceurmeazsfie confirmat prin invesdtigaii instrumentale i de laborator (dupcum urmeaz):

    - Ultrasonografia glandei tiroide,- Elastografia glandei tiroide (la necesitate),- Tomografia computerizata regiunii cervicale (la necesitate),- Scintigrafia glandei tiroide (la necesitate),- Puncia tumorii glandei tiroide cu examen citologic,- Radiografia pulmonar i tomografia mediastinului, etc.- Testele de laborator a markerilor tumorali (TG-tirioglobulina i Calcitonina).- Scintigrafia scheletului (la necesitate).

    Dup obinerea rezultatelor investigaiilor efectuate medicul trebuie sdiscute rezultatele cuDvs. i svcomunice modalitatea tratamentului.

    Tratamentul cancerului tiroidian

    Tratamentul formelor difereniate de cancer tiroidian este n exclusivitate chirurgical la I etap(indiferent de gradul de avansare a procesului). Volumul operaiei este apreciat n concordan custadiul maladiei i gradul de afectare a organului (de la hemitiroidectomie pnla tiroidectomie curezecia structurilor i organelor adiacente afectate). La implicarea n proces a capsulei tiroidiene,

    postoperator, se indic cura de telegamaterapie n doz 40 Gy. La avansarea extratiroidian aprocesului se aplicdiverse tipuri de intervenii extinse i combinate de tiroidectomie. Avansarea n

    pulmoni, oase i alte organe se recurge la tratamentul sistemic cu iod radioactiv (I131).

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    38/39

    38

    n cancerele medulare se efectuiaz tratamentl combinat chirurgical i radioterapeutic, urmat lanecesitate de tratament polichimioterapeutic (conform schemelor prezentate n protocol).n cancerul nedifereniat al glandei tiroide tratamentul este de la bun nceput sistemic

    polichimioterapeutic i radioterapeutic, tratamentul chirurgical fiind aplicat doar n forme incipientei n caz de compresie a traheei i laringelui.

    n caz de insuficien respiratorie la prima etap a tratamentului combinat se efectuiaz interveniachirurgical i la etapa a doua radioterapie postoperatorie. n dependen de extinderea leziuniitumorale se efectuiazlaringectomii tipice, extinse sau combinate.Tratamentul chimioterapeuticn ultimii ani se practic tratamentul combinat: chimioterapie + iradiere. Sunt elaborate douvariante:

    I. Schema AC1. Doxorubicin(Adriamicin) 60 mg/m2 i/v n 1-a zi;2. Cis-Platinum - 40 mg/m2 i/v n 1-a zi;- Curele se repetla fiecare 3-4 sptmni.Peste 2-3 sptmni telegamaterapie fracionat:

    Dacla doza de 40Gy regresia este mai micde 50% - se recurge la operaie, dacregresia e maimare de 50% - iradiere pnla 70Gy.

    II. Schema CAB1. Cisplatin - 20 mg/m2 i/v n 1-4-azi;2. Adriamicin - 20 mg/m2 i/v n 1-3-eazi;3. Bleomicin - 10 mg/m2 i/v n 1-4-azi;- Curele se repetla fiecare 3-4 sptmni.Se evalueazregresia.

    Metoda polichimioterapeuticeste n continucercetare.

    Anexa 2 Recomandrile Societii Oncologilor din Republica Moldovan ce priveteUn mod sntos de alimentare

    1. Profilaxia obezitii prin consumul alimentelor cu valoare caloric sczut icombaterea adinamiei.

    2. Micorarea consumului de grsimi, mai ales animalice (ce au un rol confirmat ndezvoltarea cancerului mamar, de colon, de prostat).

    3. Consumul zilnic al unor cantiti suficiente de legume i fructe, care scad rosculde a face un cancer.

    4. Consumul alimentelor cu cantiti mari de fibre celulozice (ceriale, legumefructe).5. Reducerea consumului de lacool.6. Limitarea consumului de mezeluri i afumturi, i de alimente cu un coninut

    mare de nitrai.7. Consumul de vitamina A i -carotin (morcov, spanac. Dovleac, unt,

    unturde pete, ficat).8. Consumul de vitamina C.9. Consumul de varz, mai ales Conopid, varzde Buxelles i Brokkole.10.Consumul de usturoi (ca profilaxie a cancerului gastric).

  • 7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide

    39/39

    Anexa 3 Recomandrile Societii Oncologilor din Republica Moldovan ce privete

    Combaterea stresului

    1. Omul trebuie ntotdeauna s-i raporteze corect dorinele, aspiraiile iposibilitile, punndu-i scopuri majore, de nerealizat, omul din start seprogrameazpentru nereuit, i, deci, pentru stres.

    2. Fiecare trebuie s-i alctuiasc un program bine chibzuit al zilei sau alsptmnii. Un program mare, nerealizat, -l va stresa prin eec, iar cel realizat,-i va provoca stres prin suprasolicitare, epuizare fizic i psihic.

    3. Omul trebuie sfacceva din plcere, cel puin o datpe sptmn(zi).4. Este necesar ca n fiecare zi omul saibun moment de linite.5. A obine i a realiza un echilibru ntre munc-odihn, munc-familie.6. A dormi 7-8 ore cel puin de 2 ori pe sptmn.7. n zilele ncrcate a folosi procedee de relaxare.8. A oferi i a primi afeciune, dragoste, cldursufleteasc.9. A recurge la umor n situaii grele.10.A avea prieteni cu care i-ar pitea discuta probleme dificile.11.A practica sau exerciii fizice dinamice (mersul pe jos, ciclismul, tenis,

    badminton).

    BIBLIOGRAFIE

    1. .., .. . ., .1979.2. . . .. ., , 1981.3. .. . ., 1995.4. .., .., ..

    . , , 1976.5. .. . ,, 1987.

    6. Ghilezan N. Oncologie general. Editura medical. Bucureti, 1992.7. Gh. brn. Ghid clinic de oncologie. Editura Universul, 2003.8. Clipca A. Aspecte clinico-morfologice ale cancerului tiroidian ocult i incipient. Autoref. tezeide doctor n medicin. Chiinu, 2008, p. 27.9. brnA. Particularitile epidemiologice, clinico-morfologice i chirurgicale ale adenomului icancerului glandei tiroide. Autoref. tezei de doctor n medicin. Chiinu, 2010.10 Mndrua Rodika Aspecte clinico-genetice ale cancerului tiroidian. Autoref. tezei de doctor nmedicin. Chiinu, 2012.

of 39/39
7/26/2019 14478-PCN Cancerul Glandei Tiroide http://slidepdf.com/reader/full/14478-pcn-cancerul-glandei-tiroide 1/39 PROIECT Protocol clinic na  ţ ional „Cancerul glandei tiroide”, Chi  şinău 2013 .  MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA Cancerul glandei tiroide Protocol clinic naţional PCN - 200 Chi  şinău 2013  
Embed Size (px)
Recommended