Miercuri, 16.09.2009Curs I

SISTEMUL ARTICULATIEI UNICE

Aparatul kinetic = aparatul locomotor = sistemul musculo-scheletal = sistemul neuro-musculo-articular, reprezinta denumiri ce reflecta acelasi lucru: totalitatea structurilor care iau parte intr-o forma sau alta la miscare, miscare a unui segment sau miscarea intregului tot.

Putem considera totusi ca aparatul kinetic are 3 mari componente:- sistemul nervos care asigura comanda pe baza informatiilor aferente;- sistemul muscular care primeste comanda si realizeaza forta motrica a

miscarii;- sistemul articular care segmenteaza corpul permitand miscarea in anumite

limite si in anumite directii.Aceste 3 sisteme (nervos, muscular si articular) se afla sub influenta, mai mare sau

mai mica, a altor sisteme si structuri (ex: functionarea normala a aparatului cardio-vascular si respirator reprezinta o conditie de baza pentru o kinetica fiziologica, influentand direct functia sistemului nervos si a sistemului muscular.

Tesutul moale (piele, fascii, aponevroze, tesut grasos) poate bloca in anumite conditii patologice mobilitatea articulatiei.

Dintr-un anumit punct de vedere se poate considera ca sistemul articulatiei singurare, poate fi privit ca unitate morfo-functionala a aparatului kinetic.

Structurile (componentele) sistemului articulatiei singulare sunt:- osul- cartilajul- ligamentul toate aceste elemente compunand componenta - tendonul rigida articulara- articulatia- membrana sinoviala- muschiul- receptorul senzitiv- neuronul

OSUL

Ca element component al aparatului kinetic, osul reprezinta suportul mecanic si parghia oricarui segment care se misca.

In afara acestui rol, osul reprezinta un rezervor de ioni activi, de Ca si P, si

reprezinta un organ hematopoetic (formator de celule ale sangelui) prin maduva sa.Osul este format dintr-o matrice de fibre osteo-colagenice = OSTEOIT ce

reprezinta 35% din masa osoasa si este impregnata cu saruri de Ca ce reprezinta cca. 45% sin structura osului, determinand soliditatea, forta si elasticitatea osului, restul de 20% fiind apa.

Unitatea de baza a osului este OSTEONUL, sau SISTEMUL HAVERSIAN, care este reprezentat ce un canal central care contine vase si nervi si este inconjurat de straturi concentrice de matrice mineralizate.

OSTEONUL are un diametru de 200 m, iar sistemulele haversiene se orienteaza pe baza traiectoriei presiunilor principale exercitate asupra osului.

Cu tot aspectul sau, osul, este un organ intr-o continua remodelare, posibila prin 2 procese biologice:

- procesul de distrugere prin OSTEOCLASTE;- procesul de refacere prin OSTEOBLASTE.

Procesele biologice pe care le parcurge osul, sunt:- procesul de crestere;- procesul de intarire;- procesul de resorbtie;- procesul de reformare.

Aceste procese sunt puternic influentate de activitatea fizica, de varsta si, uneori, de unele boli.

Miscarea, presiunile in ax sau laterale, reprezinta factori stimulatori ai formarii osului prin generarea unui potential electric denumit EFECT PIEZOELECTRIC, datorat frecarii prin alunecare intre fibrele de colagen osos.

Prin materialele pe care le contine, osul suporta diverse tipuri de forte: Forte de compresie; Forte de incovoiere; Forte de tractiune; Forte de torsiune; Forte de forfecare.

Aceste forte pot determina ruperea (fracturarea) osului deoarece osul are un coeficient de deformare mic, cca.3%, inainte de a se produce ruperea. Totusi, raportandu-ne la fortele obisnuite, cotidiene, la care este supus osul in fiecare zi, exista un factor de siguranta cuprins intre 2 si 5. Adica, osul rezista la forte de 2 la 5 ori mai mari decat fortele obisnuite, cotidiene.

Depasirea acestui factor de siguranta determina fractura. Acest factor de siguranta este direct proportional cu densitatea de masa osoasa.

Masa osoasa, privita ca material, determina relatia incarcare deformare.

RAPORTUL INTRE PATOLOGIA OSULUI SI KINETOTERAPIE

Implicarea kinetoterapiei in afectarea osului este limitata, osul nefiind o componenta dinamica articulara. In general se descriu 4 directii de implicare a kinetoterapiei in patologia osului si anume:

1 prima directie are caracter profilactico-terapeuticSe refera la influenta prin exercitii fizice asupra dezvoltarii masei osoase.Este dovedit faptul ca exercitiile de tonifiere musculara (in musculatura

paravertebrala), mai ales la persoanele cu osteoporoza vertebrala, determina in 3-6 luni cresterea semnificativa a densitatii osoase vertebrale.

2 a doua directie o reprezinta momentul inceperii exercitiului fizic (ex: incarcarea mersul dupa o fractura de membru inferior).

3 a treia directie se refera la influentele negative pe care kinetoterapia le poate exercita asupra osului. Este vorba de pericolul pe care kinetoterapia intempestiva le poate exercita la pacientii varstnici, osteoporotici, la care exista pericolul de fractura.

Un alt aspect este contraindicatia miscarii in cazul infectiilor osoase, sau atentia privind incarcarea precoce sau mobilizarea precoce a unui segment osos cu o fractura incomplet calusata.

4 a patra directie se refera la fractura de oboseala care apare ca rezultat al unui efort disproportionat.

REPARATIA OSULUI

Pentru os, leziunea clasica este reprezentata de fractura. Trebuie precizat ca osul este capabil de o regenerare (reparatie) completa. Dupa fractura, se parcurg 5 stadii, care conduc la refacerea osului:

- stadiul de hematom;- stadiul de proliferare celulara;- stadiul de calus;- stadiul de consolidare;- stadiul de remodelare.

Intr-un focar de fractura, pot si contemporane 2-3 stadii.

1. STADIUL DE HEMATOM defineste o notiune mai veche, pentru ca astazi se stie ca hematomul nu este necesar si nici semnificativ pentru procesul ulterior de refacere. Necesar este edemul, care asigura materialul biologic de refacere a osului, asigurand continuitatea tesuturilor si contactului intre marginile osului rupt.

Multiplicare celulara nu este posibila in spatii goale. Edemul (hematomul) provine din focarul de fractura, ca si din leziunile tesutului moale din jur. In acest stadiu, se produce moartea tisulara a capetelor fracturate printr-un proces de ISCHEMIE locala, astfel ca osteocitele (celulele osoase) mor pe o distanta de cativa mm.

De asemenea, se produce un fenomen de OSTEOLIZA.

2. STADIUL DE PROLIFERARE CELULARA Moartea celulara din stadiul anterior declanseaza proliferarea celulara care va

produce la cele 2 nivele formatoare de os, respectiv SUBPERIOSTAL si SUBENDOSTAL.

Aceasta proliferare reprezinta semnalul atat pentru formarea celulara cat si pentru proliferarea OSTEOCLASTELOR, celule care vor distruge osul de la capetele fracturate.

3. STADIUL DE CALUS De fapt acest stadiu nu este obligatoriu, daca ar exista o impactare perfecta a

focarului de fractura care ar permite o vindecare perfecta fara calusare. Din pacate, in mod curent vindecarea fracturii trece prin stadiul de calus pentru ca aceasta impactare este mai putin perfecta.

Tesutul proliferat din fiecare fragment atinge un prag de maturare atunci cand celulele precursoare dau nastere a OSTEOBLASTILOR, care incep sa sintetizeze matricea osoasa, care va incepe captarea sarurilor de Ca.

Aceasta faza reprezinta FAZA CALUSULUI MOALE. Acest calus umple canalul medular al osului.

4. STADIUL DE CONSOLIDARE reprezinta transformarea continua a calusului moale prin apozitia minerala (depunere de Ca), proces care determina o rezistenta tot mai buna.

5. STADIUL DE MODELARE/REMODELARE respectiv stadiul anteriior de consolidare se termina cu formarea unui manson care inconjura osul, canalul medular continuind sa fie obliderat (plin).

Un calus este mai hipertrofic (mai mare) cu cat periostul a fost mai mult decolat (desprins) de pe suprafata osului, a existat un hematom mare, imobilizarea a fost instabila permitand mici fracturi ale calusului de apozitie in formare.

Calusul este mic daca imobilizarea este ferma si focarul de fractura a fost impactat cu presiune.Ex: - in cazul unei osteosinteze metalice;

- in cazul unei fixari externe,

Stadiul de modelare reprezinta o suita de procese de resorbtie a calusului cu formarea osului pe directiile de forta normale, care, in final refac arhitectura normala a osului.

De fapt nu putem vorbi de o remodelare unica, ci de secvente succesive de modelari/remodelari pana la repararea finala.

Realizarea acestui proces se face prin activitate piezoelectrica, care este stimulata

de incarcare, de exercitii fizice de recuperare, de mers, de stimulare electrica/magnetica.Activitatea piezoelectrica negativa indeparteaza materialul in exces, remodeland

osul.

(Urmeaza in cursul 2: Particularitatile reparatiei osului)

Miercuri, 23.09.2009Curs IITMK - SIDENCO

SISTEMUL ARTICULATIEI UNICE (continuare) Particularitatile reparatiei osului

Reparatia osului este o problema importanta in kinetoterapie si ne referim in acest sens in primul rand la programele de recuperare in cazul sechelelor dupa fracturi.

Exista riscul de a fi prea conservatori, in care caz putem intarzia sau chiar compromite, procesul de remodelare osoasa, sau invers; in cazul unei actiuni prea impetuoase putem bloca consolidarea fracturii.

Din pacate nu exista inducatori precisi ai stadiului de consolidare precum si de precizarea momentului optim de incepere a activitatii fizice. Orientarea se face tinand cont de un cumul de factori si, bineinteles, de experienta.

Principalii factori de care tinem cont in consolidarea unei fracturi sunt:1. varsta - durata consolidarii creste odata cu varsta;2. sediul fracturii - respectiv oasele spongioase se refac de 2 ori mai repede

dacat osul compact. Zonele osoase bine acoperite de muschi consolideaza mai repede decat cele subcutanate sau intraarticulare;

3. aspectul fracturii: fracturile oblice (spiralate) se refac mai repede decat cele

transversale; fracturile fara deplasare, avand periostul intreg, consolideaza de 2 ori

mai repede decat cele cu deplasare si periost decolat (desprins)4. starea de sanatate al fragmentului fracturii respectiv existenta

tulburarilor de circulatie locala, osteoporoza locala, infectia locala, leziunile tesutului moale SUPRAIACENT (de deasupra fracturii), toate acestea intarzie calusarea

5. aspectele iatrogene (care tin de medic) : distantarea prea mare a capetelor de fractura (ex: in cazul extensiilor

prelungite); imobilizarea imperfecta sau pe durata prea scurta; materialul de osteosinteza metalica, care inhiba activitatea

osteoblastelor prin interpunerea de tesut moale intre capetele de fractura

6. starea de sanatate generala a pacientului (ex: existenta unor boli cronice, metabolice- cum ar fi diabetul zaharat, sau cardio-circulatorii)

ca mijloc relativ-obiectiv de apreciere a consolidarii osului utilizam radiografia, computerul tomograf sau rezonanta magnetica.

Pe baza experientei clinice, exista anumite termene variate pentru diverse fracturi

in functie de nivelul focarului de fractura. Aceste termene sunt doar orientative, important este ca introducerea activitatii fizice sa fie progresiva sub observatie medicala permanenta, putandu-se asigura precocitatea inceperii kinetoterapiei, cu limitarea maxima a eventualelor neplaceri.

CARTILAJUL a doua structura a sistemului articulatiei unice

Cartilajul are o structura hialina, neteda, lucioasa si el acopera capetele osoase la nivel articular. Este format dintr-o masa de fibre colagenice, orientate reticular, prinse intr-o solutie concentrata de PROTEOGLICANI si au ca elemente celulare CONDROCITELE, care sunt asezate in 3 straturi, cartilajul fiind organizat, in mod deosebit, pentru rolul de amortizor de presiune.

Cartilajul este un material vascoelastic (isi modifica grosimea atunci cand este supus presiunii prin schimbari ale repartitiei apei continute).

Cartilajul este lipsit de circulatie si inervatie proprie, ceea ce inseamna ca nu are capacitate de regenerare, iar lezarea lui nu este dureroasa.

Cartilajul este ANEURAL, ALIMFATIC si AVASCULAR, fiind o structura BRADITROFA, dar rezistand la factorii agresivi mai bine chiar decat osul.

Desi contine intre 60 si 80% apa, ramane cu o mare afinitate de imbibatie cu apa. Acest proces de imbibatie sta la baza hranirii cartilajului. Sursa de hranire o constituie lichidul sinovial prin miscarea continua a apei din interiorul sau, determinata de presiunile si mobilizarea permanenta la care este supus. S-a formulat chiar o lege conform careia mobilizarea articulara este necesara vietii cartilajului. Hranirea cartilajului se face si din zona osului subcondral, existand practic o circulaie hidrica permanenta intre osul subcondral si cartilaj.

Cartilajul are o lubrifiere exceptionala, care realizeaza un coeficient de frecare extrem de mic. Pentru o comparatie, frecarea pe o suprafata metalica, lucioasa, data cu ulei, are un coeficient de cca. 0,05. O patina neincarcata, care aluneca pe gheata, are un coeficient de cca 0,03. Frecarea cartilajului are un coeficient variind de la 0,005 pana la 0,001.

Aceasta lubrificare se realizeaza in 2 miduri:- lubrificarea de interfata data de absorbtia GLICOPROTEINEI prin prin

suprafata cartilajului articular. Acest proces este pus in valoare mai ales atunci cand contactul suprafetelor este sustinut printr-o incarcare mare pe o perioada lunga.

- lubrificarea prin filmul fluid, lubrifiant format din amestecul CONDROMUCOPROTEINEI secretata de condrocite si ACIDUL HIALURONIC din lichidul sinovial.

Acest al doilea mod de lubrificare, actioneaza atunci cand incarcarea este mica si capetele articulare se misca repede.

Compresibilitatea si elasticitatea cartilajului sunt cele 2 proprieteti care asigura

rolul de amortizor pentru osul subiacent.O copmpresie prelungita aduce mari prejudicii hranirii cartilajului, grabind

procesul degenerativ.Grosimea cartilajului variaza intre 1 si 7 mm, in functie de gradul de congruenta

(potrivire) a suprafetelor articulare.Grosimea si rezistenta cartilajului variaza cu gradul de incarcare, fiind evident mai

mare in zonele cu incarcare mai importanta.Rolul de amortizor ste dat si de celulele cartilaginoase. Se pare ca importanta

biologica a condrocitelor este mai ales de a regla tensiunile in masa cartilaginoasa, exact pe principiul unor pneuri celulare.

Cartilajul dureaza toata viata, el nu se regenereaza. Lezarea lui este ireversibila, determinand aparitia unor cicatrici conjunctive de tesut nediferentiat, care chiar daca ia forma cartilajului, nu are proprietatile de amortizare si alunecare ale cartilajului.

Condrocitele distruse nu se mai refac niciodata.

RAPORTUL INTRE PATOLOGIA CARTILAJULUI SI KINETOTERAPIE

Acest raport se reduce la 3 aspecte:1. menajarea incarcarii articulare ne referim in mod deosebit la articulatiile

portante (care sustin greutatea organismului): sold, genunchi, picior.In acest caz apare un conflict intre incarcare si rezistenta cartilajului.

Daca acest conflict exista, rezolvarea presupune purtarea unui sprijin (baston, carja cu sprijin antebrahial-carja canadiana), sau reductia greutatii (slabit), sau evitarea ortostatismului prelungit, ale pozitiilor fixe prelungite, inainte si dupa interventiile operatorii corectoare ale deposturarilor;2. profilaxia degradarii cartilajului care se face prin mobilizari articulare si

prin scaderea incarcarii;3. consolidarea stabilitatii (congruentei) articulatiei prin antrenarea stabilitatii

musculare pentru a evita uzura cartilajului la nuvelul articulatiilor instabile.

ARTICULATIA ( propriuzisa) a treia structura a sistemului articulatiei unice

Articulatia este definita ca un ansamblu de elemente moi, prin care se unesc 2 sau mai multe oase vecine.

Aceste elemente moi sunt: capsula ligamntele tendoanele muschii

insertiile pe capetele osoase

In adevaratul sens al cuvantului articulatia reprezinta spatiul virtulal dintre capetele osoase, spatiu invelit de capsula si sinovie.

In corpul uman exista 209 oase si 200 de articulatii.

Articulatia are 2 functii:1. permite miscarea scheletului, a unui segment fata de altul;2. transmite forte de la un segment la altul

CLASIFICARILE ARTICULATIILOR

1. clasificarea care are la baza modalitatea de unire a capetelor osoase;2. clasificarea in functie de forma capetelor osoase

Pe baza modului de unire exista 3 categorii de articulatii:1. articulatiile fibroase = SINARTROZELE unirea se face prin tesut

conjunctiv fibros strans, capetele osoase avand o congruenta completa, ceea ce face sa dispara practic, aproape complet, orice miscare;

2. articulatiile cartilaginoase sunt: AMFIARTROZELE unirea se face prin fibrocartilaj, care permite

o oarecare miscare. In aceasta categorie intra simfizele (pubiana) sau articulatia sacro-iliaca;

SINCONDROZELE in care capetele osoase sunt unite printr-un cartilaj hialin ca in cazul articulatiilor care compun osul coxal.

3. articulatiile sinoviale = DIARTROZELE sunt articulatii cu cavitatea articulara sinovie si capsula, prezentand cartilaj articular la nivelul capetelor articulare si avand posibilitati ample de miscare si mai multe directii.

In aceasta a 3-a categorie, care intereseaza cel mai mult in kinetologie, se diferentiaza in functie de forma capetelor osoase ami multe tipuri de diartroze:

1. articulatiile plane = ARTRODII (ex: articulatiile capului, tarsului) articulatii care realizeaza miscarea mai ales prin alunecare;

2. articulatiile sferoide = ENARTROZE au un capat osos modelat concav si celalalt capat osos convex; (ex: artic. soldului si artic.umarului)

3. articulatii cilindroide (in balama): trohleara (ex: artic.cotului) trohoida (ex: artic atlanto-axoidiana si artic. radio-cubitala superioara)

4. articulatii elipsoide care au condili (ex: genunchiul)5. articulatiile selare capatul osos are forma concava pe o directie si convexa

in alta directie (ex: artic trapezo-metacarpiana la nivelul policelui);

Miscarea articulara se realizeaza in planuri variate, aceste plane numindu-se GRADE DE LIBERTATE.

Numarul gradelor de libertate depinde de tipul diartrozeei. Din acest punct de vedere, articulatiile se clasifica in:

articulatii cu 1 grad de libertate miscarea se realizeaza intr-un singur plan, ca in cazul articulatiilor cilindroide, elipsoide;

articulatii cu 2 grade de libertate articulatiile selare; articulatiile cu 3 grade de libertate articulatiile sferoide.

Primele 2 categorii, articulatiile fibroase si cartilaginoase, sunt implicate mai putin in programele kinetice. Diartrozele fac obiectul programelor kinetice.

Subgrupele articulatiei diartrozice prezinta din punct de vedere anatomo-patologic, functional si geometric, urmatoarele caracteristici:

nu exista nici o suprafata osoasa articulara care sa fie real plata. suprafetele articularesunt sau ovoide sau selare.

Datorita acestor realitati geometrice articulare, s-a constatat ca miscarile voluntare fiziologice pe care le realizam la nivelul articulatiilor, sunt miscari oscilatorii sau pendulare care se realizeaza in jurul unor axe mecanice (miscari de flexie, extensie, abductie, adductie...)

In afara acestor miscari pe care le vedem, exista intracapsular o serie de miscari ale capetelor osoase in raport unul fata de altul, care formeaza jocul articular si care se produc in momentul miscarilor oscilatorii. Aceste miscari sunt: rularea, alunecarea, rasucirea, compresia si tractiunea.

(Urmeaza in cursul 3: Capsula articulara)

Miercuri, 30.09.2009Curs IIITMK - SIDENCO

SISTEMUL ARTICULATIEI UNICE (continuare) Capsula articulara

CAPSULA ARTICULARA - este un tesut conjunctiv fibros aflat in continuarea periostului care se poate intinde si cativa cm. prinzandu-se de metafiza. In anumite zone capsula este intarita de structuri fibroase fasciculare, numite LIGAMENTE CAPSULARE care maresc mult rezistenta.

Capsula nu este continua, lasand unele goluri prin care sinoviala (stratul intern al capsulei) se invagineaza sub musculatura, formand funduri de sac, pungi sinoviale, respectiv formatiuni care faciliteaza alunecarea tendo-musculara in timpul miscarilor articulare.

Capsula delimiteaza cavitatea articulara virtual (cavitatea sinoviala) si toate structurile care se afla in aceasta cavitate si care reprezinta structuri intraarticulare.

1 capetele osoase;

2 cartilajul osos;

3 capsula articulara;

4 membrana sinoviala cu vilozitati sinoviale

SINOVIALA este o membrana subtire, conjunctivohistiocitara, care tapeteaza intern capsula, continuandu-se si in zonele fara capsula, respectiv in fundurile de sac.

Sinoviala acopera toate structurile spatiului articularcu exceptia discurilor si a meniscurilor, oprindu-se la marginea cartilajului. Intraarticular, sinoviala face niste pliuri bine vascularizate care poarta numele de vilozitati sinoviale.

Sinoviala, ca si capsula, au vascularizatie si inervatie bogata, circulatia din sinoviala asigurand formarea lichidului sinovial.

RECEPTORII CAPSULEI SI SINOVIALEI sunt proprioceptori importanti, fiind implicati in mecanismul de control motor.

De asemenea, exista o bogatie de receptori algogeni ca si de mecanoreceptori.Tesutul conjunctivohistiocitar al sinovialei, reactioneaza prin proliferare in

momentul in care articulatia NU se mobilizeaza. Acest tesut tanar, conjunctivo-grasos,

care umple articulatia in perioada de imobilizare, se poate organiza determinand blocarea in cazul in care imobilizarea se prelungeste.

Reinceperea precoce a mobilizarii articulare determina resorbtia cu disparitia acestui tesut intraarticular.

Membrana sinoviala are functii importante:3. Organ receptor al informatiilor;4. Rol de curatare a articulatiilor prin functia macrofagica;5. Fabrica lichidul sinovial;6. Reprezinta un filtru plasmatic.

Totusi, in anumite conditii, poate fi extirpata, interventia se numeste SINOVECTOMIE si uneori se poate reface daca au mai ramas resturi de sinoviala, in cateva luni pana la 2 ani.

LICHIDUL SINOVIAL este un adevarat tesut lichidian, ca si sangele. El este format printr-un proces de ultrafiltrare plasmatica, avand o celularitate variata.

Este un lubrifiant idealVascozitatea sa este data de acidul hialuronic si, in cazul scaderii acestuia, apare

o proasta lubrifiere, rezistenata intraarticulara la miscare creste si cartilajul se uzeaza.Varsta si imobilizarea sunt cauzele fiziologice ale scaderii lubrifierii.Rolul lichidului sinovial:

Lubrifiant; Nutritiv (pentru cartilaj); Caraus al materiilor rezultate prin uzura in articulatie

Rolul este mentinut de compozitia sa, care se poate degrada in unele boli ale sinovialei.

RAPORTUL DINTRE PATOLOGIA ARTICULARA SI KINETOTERAPIE

Cavitatea articulara reprezinta sediul unor stari patologice care determina deficit functional mai mult sau mai putin sever, respectiv redoare, adica limitarea mobilitatii articulare, sau anchiloze (impiedicarea/disparitia miscarii), la care se adauga durerea, elementul cauzal important in toate disfunctionalitatile.

Elementele intraarticulare care pot determina deficit motor sunt:1. fractura intraarticulara, calusul exuberant, prezenta unui corp strain

intraarticular. Acest aspect NU are tratament conservator, ci numai tratament ortopedico-chirurgical;

2. luxatia capetelor osoase rezolvarea este de asemenea ortopedica;3. retractia sau contractura capsulei fenomen care compromite jocul

articular al capetelor osoase si astfel blocheaza miscarile oscilatorii ale segmentelor;

4. inflamatia (SINOVITA) in stadiul acut este disfunctionala prin durere. Inflamatia cronica este distructiva pentru toate structurile intraarticulare, inclusiv cartilajul osos. Blocarea mobilitatii este consecinta durerii, la inceput si mai ales tardiv a imposibilitatii alunecarii capetelor osoase articulare datorita:

lipsei lubrifierii; pierderii congruentei; dezaxarilor retractiei capsulare; panusului invaziv.

5. proliferarea tesutului fibro-grasos, invadant intr-o articulatie imobilizata timp indelungat

6. procesul degenerativ.Obiectivele kinetoterapiei vor fi:

mentinerea mobilitatii articulare inca de la inceputul procesului patologic, prin mobilizari pasive (de catre kinetoterapeut sau aparate automate), mobilizari autopasive si active;

posturarea de mentinere sau redresare a alinierii segmentelor; mobilizarii pasive de refacere a jocului articular; scaderea incarcarii.

TENDONUL SI LIGAMENTUL

TENDONUL leaga muschiul de os. Ceea ce determina unele diferente inLIGAMENTUL leaga os de os. organizarea structurii fibrelor de colagen

Aranjamentul fibrelor colagenice explica de ce tendonul rezista fara deformare la fortele de tractiune in ax, forte declansate de muschi, dar se deformeaza repede in cazul fortelor latero-laterale de forfecare sau de compresie.

Ligamentul care trebuie sa stabilizeze articulatia in diversele ei directii de mobilizare, nu este deformat de nici o forta (forfecare, tractiune sau compresie).

Tendonul are o distributie longitudinala a fibrelor colagenice, in timp ce ligamentul are fibrele aliniate paralel, oblic si spiralate.

Ligamentul si tendonul sunt structuri conjunctive foarte dense si rezistente, formate din:

7. fibre colagenice si elastina;8. proteoglicani; care sintetizeaza si secreta proteinele9. apa; colagenice si de elastina10. celule (FIBROBLASTI)

Predomina elastinul de tip I, cu mare stabilitate si rezistenta (70 80%)

Fibra de colagen a acestor structuri are cea mai mare rezistenta, fiind comparabila cu fibra de otel de acelasi diametru.

Fibra tendonului este cea mai lunga fibra din corpul uman, caci ea se naste din PERIMISIUMUL muschiului si ajunge la structurile osoase profunde.

Molecula de colagen are 3 lanturi polipeptidice, formand o tripla spirala. Fiecare lant contine cca. 1000 de aminoacizi si poarta numele de LANT ALFA.

Moleculele colagenice se organizeaza astfel:- 3 molecule asezate spiralat formeaza un mic snop;- 3 astfel de snopuri se aseaza seriat, cap la cap;- 5 astfel de serii se aranjeaza in paralel si, ceea ce rezulta, este

MICROFIBRILA tendonului sau ligamentului;- un grup de microfibrile aranjate ca un snop si care sunt mentinute strans unite

prin punti transversale, formeaza FIBRILA.

Rezistenta tendonului si ligamentului depinde de numarul si starea acestor punti, respectiv legaturi transversale, dintre moleculele colagenice.

Varsta, sexul, nivelul de activitate fizica (antrenamentul), determina numarul si starea puntilor transversale (rezistenta acestor structuri).

In afara fibrelor conjunctive, colagen si elastina, tendonul si ligamentul contin proteoglicani si apa, formand matricea extracelulara.

Combinatia proteoglicanilor cu apa, da un gel cu o vascozitate variabila, variabilitate determinata de activitatea fizica (miscarea face sa scada vascozitatea).

Aceasta proprietate a unui tesut de a-si modifica vascozitatea in raport cu miscarea, se numeste TIXOTROPIE. Tixotropia explica rezistenta unui tesut la intinderea lui cu o viteza data, vascozitatea mare insemnand o rezistenta mare la intindere, fortand intinderea. La viteza mare riscam ruperea, daca tesutului nu i s-a scazut suficient vascozitatea prin exercitii de incalzire prealabila.

S-au evidentiat in corpul tendonului, filamente de actina si miozina, constantandu-se astfel ca tendonul nu este numai un simplu transmitator al contractiei, ci si un element activ in lantul kinetic: muschi-tendon-os.

Tendonul este protejat de o teaca fibroasa in portiunea unde el aluneca in santul osos. Aceasta teaca este de fapt un tesut fibrocartilaginos care tapeteaza santul respectiv, numit CULISA OSOASA.

Unele tendoane sunt inconjurate de o teaca sinoviala, formata dintr-o foita parietala pe peretele osos al canalului traversat de tendon si o foita viscerala pe tendon. Intre cele doua foite exista lichid sinovial.

Aceste elemente sunt similare celor de la nivelul articulatiei.In zonele de mare frecare sau presiune asupra tendonului, exista BURSELE

SINOVIALE, asemanatoare unor pernite amortizoare umplute cu lichid sinovial.Inflamarea acestor structuri sinoviale determina asanumitelor TENOSINOVITE

(BURSITE) care fac parte din asanumitul reumatism al tesutului moale.Zona de insertie a tendonului la os are o alcatuire particulara, datorita

modificarilor de structura de la tendon catre os. Pornind de la structura clasica de tendon, se trece progresiv catre un fibrocartilaj.

Tendonul este bogat inervat, prezentand toate tipurile de inervare si beneficiind de un aparat senzitiv specializat care regleaza contractia musculara (aparat GOLGI).

Multa vreme s-a crezut ca tendonul este un organ foarte prost vascularizat. In realitate el primeste o vascularizatie relativ buna de la vasele muschiului, periostului si mai ales de la tecile peritendinoase.

Tendonul indeplineste, functional, un triplu rol: organ de transmitere al fortei de contractie; organ de modulare a contractiei brutale, deci rol de amortizor; organ de amplificare a contractiei musculare abia perceptibile.

Ca transmitator al fortei de contractie musculara, tendonul trebuie sa aiba o rezistenta buna, pentru a face fata acestor tensiuni.

In activitatea obisnuita, tendonul este solicitat pana la a 4-a parte din rezistenta lui la rupere.

Exista, teoretic, un raport intre grosimea tendonului si rezistenta lui, desi aceste 2 proprietati pot evolua si independent. De exemplu: in perioada de crestere, antrenamentul fizic determina hipertrofia tendonului. La varsta adulta, acelasi antrenament determina cresterea rezistentei, nu si hipertrofia lui.

Imobilizarea scade rezistenta tendonului favorizand ruperea acestuia la reluarea activitatii.

(Urmeaza cursul 4: Repararea tendonului si ligamentului)

Miercuri, 07.10.2009Curs IVTMK - SIDENCO

SISTEMUL ARTICULATIEI UNICE (continuare) Repararea tendonului si a ligamentului

Lezarea tendonului nu se vindeca prin regenerare, asa cum se intampla de exemplu cu osul, ci printr-o cicatrice fibroasa, denumita calus tendinos, la care participa si tesuturile vecine. Astfel, iau nastere aderente peritendinoase, cere ulterior vor bloca alunecarea tendonului. Din fericire, aceste aderente dispar mai tarziu, dupa reluarea miscarilor si a contractiei musculare.

Vindecarea prin cicatrice conjunctiva locala si invadarea conjunctiva din vecinatate, sunt proprii si exclusive pentru tendoanele cu masa mai redusa. Tendoanele mari si cu circulatie bogata (tendonul Achilian) pot regenera prin inmugurire, repararea leziunii facandu-se astfel cu material tendinos.

O sutura de tendon sau o grefa de tendon pot reface continuitatea tendonului daca fibrele au fost puse cap la cap.

Rezultatul anatomic poate fi foarte bun dar nu si cel functional, care este variabil in functie de blocarea alunecarii normale. Un comportament destul de asemanator prezinta si ligamentul in cazul lezarii sale, vindecarea spontana a unei rupturi ligamentare realizandu-se prin cicatrice conjunctiva, nu prin regenerare, cicatrice mai bogata in tesut elastic. Marimea cicatricei tine de gradul de imobilizare.

Aceasta cicatrice va ramane definitiv, locul de slaba rezistenta pentru noi rupturi.Vindecarea dupa ruptura ligamentara reparata chirurgical, adica capetele

ligamentare puse in contact si bine imobilizate, repararea pe cale chirurgicala este mult mai buna, facandu-se cu o cicatrice mica si cu un grad important de regenerare.

Rezistenta locala este recastigata, asa ca viitoarele rupturi, daca vor apare, se pot produce oriunde ca la un ligament sanatos.

Mare atentie!! Viteza de vindecare a ligamentului prin cicatrice spontana sau post-chirurgicala este aceeasi, dar calitatea acestei cicatrici difera.

RAPORTUL DINTRE PATOLOGIA TENDO-MUSCULARA SI LIGAMENTARA (ADICA A TENDONULUI SI A LIGAMENTULUI) SI KINETOTERAPIE.

Patologia obisnuita a acestor structuri este cea inflamatorie si posttraumatica, respectiv rupturi partiale sau totale. Pentru ligamente, mai intra in discutie si hiperlaxitatile. Din punct de vedere al mecanismelor prin care aceste patologii determina o disfunctie corectabila prin kinetoterapie, apar cateva situatii:

In primul rand corectarea lor care determina limitarea mobilitatii articulare si

necesita tehnici kinetice de intindere, adica stretching.Al II-lea aspect cresterea rezistentei tendonului si ligamentului prin exercitii

fizice, sport in adolescenta si ulterior. Recuperator, acest obiectiv are efecte limitate.Al III-lea aspect pentru reducerea vascozitatii conjunctive inainte de inceperea

unui program kinetic special sau inaintea unui program sportiv, asanumita incalzire (vezi caracteristicile TIXOTROPIEI).

Al IV-lea aspect suplinirea instabilitatii pasive articulare, respectiv din hiperlaxitate sau rupturi ligamentare, prin cresterea stabilitatii active, data de forta si coordonarea musculara.

O problema deosebita in suferintele si programul kinetic teno-ligamentar, o reprezinta interventiile ortopedico-chirurgicale ale acestor structuri. In aceste cazuri, trebuie sa se recastige rezistenta ligamentelor sau tendoanelor, stabilitatea si mobilitatea articulatiei vecine, forta si rezistenta musculara invecinata.

O alta componenta a sistemului articulatiei unice este:

MUSCHIUL

Muschiul este o structura organica care converteste energia dinamica in energie fizica - respectiv forta, , desemnand astfel elementul motor al miscarii, deoarece trece peste articulatii, realizand miscarea segmentelor, exceptie facand muschii faciali.

Cei aproximativ 430 de muschi striati ai organismului uman, prezinta cca.40-45% din greutatea corpului unui adult tanar normoponderal, la sugari reprezinta in medie cam 20% din greutatea corpului iar la batrani intre 25-30%. La sportivi, muschii striati reprezinta cca.50% din greutatea corpului.

Forma si dimensiunea muschilor sunt foarte variate in functie de regiune si functiune. Astfel exista muschi lungi (la membre) si muschi scurti (muschii profunzi ai spatelu), muschi lati (la nivelul trunchiului sau abdomenului), muschi subtiri si grosi si muschi inelari (sfincterele).

CLASIFICAREA MUSCHILOR

Exista o serie de clasificari ale muschilor, in functie de criteriul luat in considerare:

1. dupa numarul de articulatii peste care trec: uniarticulari toti muschii scurti; biarticulari (ex: muschiul croitor, dreptul femural); poliarticulari (ex: flexorii si extensorii degetelor)

2. dupa numarul capetelor de origine:4. mono5. biceps6. triceps

7. cvadriceps3. dupa asezare:

superficiali (cutanati sau pielosi) profunzi (subfasciali)

4. dupa modul de grupare a fasciculelor musculare fata de tendoane:4. fasciculele musculare se continua cu tendonul, avand aceeasi directie5. fasciculele musculare se insera oblic pe tendon (muschi penati, uni sau

bipenati)6. corpul muschiului este intrerupt de un tendon intermediar (musciul

digastric)5. dupa structura si functie:

muschii tonici - muschii proximalio antigravitationalio sar o articulatieo au tendoane lateo au un travaliu putin intenso se contracta lento obosesc greu

muschii fazici - muschii superficialio sar 2 articulatiio au tendoane lungio se contracta rapido obosesc usor

Muschii au o anumita organizare structurala, macro si microscopica, este vorba de asanumita arhitectura a mmuschiului de care depind proprietatile functionale ale intregului muschi si prin care se intelege aranjamentul fibrelor musculare in raport cu axul fortei generate de ele, sau altfel spus, unghiul dintre fascicule si aponevroza muschiului.

Exista 3 tipuri arhitecturale la om: muschi cu fibrele aranjate paralel sau longitudinal (ex: bicepsul brahial).

In acest caz, axa fortei generate este paralela cu aranjamentul muscular. muschii unipenati ex: vastul lateral, intermediar si medial. Muschii

unipenati sunt muschii la care fibrele musculare sunt orientate sub un unghi fata de axul fortei generate. Acest unghi variaza in functie de muschi, intre 0-300

muschii multipenati ex: fesierul mijlociu si dreptul femural in care fibrele sunt orientate sub diferite unghiuri fata de axul fortei generate.

Efectele arhitecturii musculare asupra functiei muschiului pot fi rezumate astfel: forta musculara este proportionala cu suprafata de sectiune fiziologica si cu rapiditatea de raspuns, iar rapiditatea de raspuns a muschiului este proportionala cu lungimea fibrei musculare.

Suprafata de sectiune fiziologica este suma suprafetelor de sectiune a fiecarei fibre din muschi. Astfel, suma variaza de la un muschi la altul in functie de numarul de fibre, dar si de arhitectonica lor, deoarece sectiunea poate trece la diverse nivele ale muschiului neinterferand toate fibrele.

Muschiul este un organ foarte bine vascularizat. 1 mm2 de suprafata musculara are cca 2000 capilare, lumgimea capilarelor in toata masa musculara fiind de 100.000 km.

Aceasta retea enorma realizeaza o suprafata de schimb de cca. 6.300 m2. in repaus, majoritatea capilarelor sunt inchise, deschizandu-se alternativ pe zone, in timpul contractiei.

In contractia izometrica, circulatia scade proportional cu tensiunea de contractie.In contractia izotonica, circulatia creste de la un debit de 4 ml/min/fiecare 100gr

muschi in repaus, creste pana la 150 ml/min/fiecare 100 gr muschi.

INERVATIA MUSCHIULUI

Inervatia muschiului se realizeaza prin asanumitul nerv muscular, acre este un ram nervos care se ramifica determinand un plex intramuscular. In general, sub denumirea de muschi se intelege corpul muschiului propriuzis si tendonul aferent.

STRUCTURA CORPULUI MUSCULAR

Masa musculara se aranjeaza in grupe musculare pe cate o fata a unui segment de corp sau membru. Fiecare grup muscular are aproximativ aceeasi actiune principala in realizarea unei miscari.

Acest grup de corpuri musculare este invelit, protejat, de o fascie comuna. Ruperea acestei fascii , in urma unui traumatism, determina hernierea muschiului, lucru care se evidentiaza si clinic.

Fiecare corpmuscular este invelit de un manson conjunctiv numit EPIMISIUM, sau PERIMISIUM EXTERN, care are rol dublu:

3. protector, nepermitand o intindere prea mare a muschiului si mentinand forma acestuia;

4. rol mecanic, realizand impreuna cu fascia comuna, ca si cu epimisiumul vecin, planuri de alunecare in timpul contractiei, sau a mobilizarii segmentelor.

Aceste planuri se pot bloca repede datorita edemului interstitiar care formeaza aderente.

Din epimisium pornesc SEPTURI CONJUNCTIVE in interiorul corpunui muscular, care formeaza PERIMISIUM INTERN si acre invelesc fesciculele musculare.

Fibrele conjunctive ale acestui PERIMISIUM INTERN se dispun in spirala si oblic, organizare foarte importanta care asigura adaptarea acestui invelis conjunctiv la variatia de lungime a fasciculelor musculare.

Din perimisium pornesc alte septuri in interiorul fasciculului muscular, aceste septuri formeaza ENDOMISIUM si ele invelesc fiecare fibra musculara.

EPIMISIUM, PERIMISIUM SI ENDOMISIUM formeaza matricea (sau scheletul conjunctiv) al muschiului care reprezinta cca.15% din masa sa. Acest schelet are un important rol de sustinere si mecanic, dar reprezinta si caile prin care se distribuie prin muschi vasele sangiune si fibrele nervoase.

Fasciculul muscular este cea mai mica unitate structurala care cuprinde toate elementele muschiului ca organ. Ca unitate struturala de baza se numeste MION. Diametrul unui MION difera de la muschi la muschi, finnd format din 10 pana la 30 de fibre musculare.

Fibra musculara este celula musculara formata dintr-o membrana numita SARCOLEMA, din protoplasma (SARCOPLASMA), din nuclei (NUCLEI SARCOLEMATI) si din structuri proprii citoplasmatice diferentiate specifice, numite MIOFIBRILE.

MIOFIBRILELE reprezinta singurul element contractil al muschiului.Fibra musculara are o lungime cuprinsa intre 1 400 mm si un diametru intre 10-

150 m.Fiecare celula musculara este bine fixata la LAMINA BAZALA, care este o

structura colagenica care tine de endomisium.Intre celula musculara si aceasta LAMINA BAZALA exista celule satelit cu rol

important in cresterea si repararea fibrelor musculare.LAMINA COLAGENICA se prelungeste spre capetele muschiului intrand in

structura tendonului. O fibra musculara poate dezvolta prin contractie o forta variind intre 100 300

mg forta, ceea ce inseamna ca cele 250 milioane de fibre musculare cat are toata masa musculara, ar dezvolta printr-o contractie teoretic simultana o forta de 50 tone forta.

O fibra musculara intinsa, se poate scurta prin contractie cu 30 50% din lungimea sa.

Un muschi in ansamblu, se poate scurta cu 45 57% din lungimea sa de repaus.

(Urmeaza cursul 5 Structura sarcolemei)Miercuri, 14.10.2009Curs VTMK - SIDENCO

SISTEMUL ARTICULATIEI UNICE (continuare) Structura sarcolemei

SARCOLEMA, care reprezinta membrana celulei musculare, are o grosime intre 20 100 si este bordata pe fata interna de nuclei sarcolemali, care sunt alungiti paralel cu axul lung al fibrei.

Pe fata externa a sarcolemei se afla un strat de tesut conjunctiv cu nuclei FIBROBLASTICI care separa intre ele fibrele musculare facand parte din matricea muschiului.

SARCOLEMA gazduieste 2 structuri anatomo-functionale extrem de importante:-prima structura: partea postsinaptica a placii motorii - structura care este unica la

fibrele albe si multipla la fibrele rosii;- a doua structura: poarta spre invaginarile tubulare ale sistemului tubular T prin

care sunt dirijate impulsurile nervoase catre elementele contractile.

SARCOPLASMA contine: surse de energie: picaturi de lipide, granule de glicogen; organite: nuclei, mitocondrii, lizozomi - care in cazul celulelor musculare

se numesc SARCOZOMI; enzime: miozina, ATP-aza, fosforilaza; aparat contractil: format din benzi de miofilamente aranjate in

MIOFIBRILE; sistemul membranos CANALICULAR: care cuprinde reticulul

endoplasmatic si derivatiile sale.

Cantitatea de sarcoplasma variaza in functie de muschi si de activitatea lui, astfel: muschii rosii (ex: muschii oculari, respiratori etc), sunt bogati in

sarcoplasma deoarece trebuie sa aiba o activitate aproape continua; muschii albi, care se contracta rapid dar obosesc repede, sunt saraci

in sarcoplasma

MIOFIBRILELE sunt singurele elemente contractile ale muschiului, ocupa cca. 2/3 din spatiul intracelular, fiind de ordinul sutelor de mii. Se dispun in fascicule paralele intre ele, totalitatea lor creand o structura tigrata prin alterante de zone intunecate si zone clare.

MIOFIBRILA are lungimea fibrei musculare, intanzandu-se de la un cap la altul al acestuia.

Miofibrila este formata prin asezare cap la cap a catorva mii de unitati contractile reprezentate de SARCOMERI.

SARCOMERII care se mai numesc si CASUTE KRAUSE, au o lungime de cca 2,5 m in repaus si se intind intre 2 linii Z

LINIA Z care se mai numeste si stria Amici, este o banda transversala care se insera pe fata interna a sarcolemei, trecand la acelasi nivel prin toate miofibrilele si legandu-le.. linia Z are o structura proteica si face parte din CITOSCHELET (scheletul celulei).

SARCOMERUL este alcatuit din 2 tipuri de filamente proteice contractile, denumite MIOFILAMENTE:

7. unul gros: MIOZINA;8. unul subtire: ACTINA

Aceste miofilamente sunt aranjate longitudinal. Diferentele de refractie a luminii care trece prin aceste filamente determina imaginea striata, tigrata, a sarcomerului, ea fiind realizata prin succesiunea unor discuri intunecate si clare.

Discul intunecat BANDA A, anizotropica, are refractie dubla si este format din filamente gorase de miozina, dar avand si filamente subtiri, spre capete, ceea ce face ca mijlocul discului intunecat sa fie mult mai clar asanumita BANDA H, aceasta banda H fiind formata exclusiv din miozina.

Intre 2 benzi A se afla BANDA I (izotropica), slab refractara, care apare ca o banda foarte clara, formata exclusiv din filamente subtiri de actina.

Filamentele se prind doar cu un capat (celalalt ramanand liber) la niste benzi transversale care se afla in centrul discurilor clare si intunecate.

Astfel, filamentele subtiri se prind pe BANDA Z care delimiteaza o unitate contractila (SARCOMERUL) de cel de alaturi.

FILAMENTELE GROASE de miozina se prind de un capat de BANDA M din

mijlocul BENZII A.Pe o sectiune transversala se poate observa ca fiecare filament gros este inconjurat

de 6 filamente subtiri. Respectiv filamentul de miozina are 6 prelungiri (sau punti transversale), in timp ce un singur filament subtire de actina poate intra in contact numai cu 3 filamente de miozina.

CITOSCHELETUL reprezinta un grup de structuri care determina organizarea sarcomerilor atat inauntrul cat si in afara lui. Aceste structuri realizeaza cadrul fizic pentru interactiunea proteinelor contractile.

Portiunea citoscheletului din afara sarcomerului mentine alinierea miofibrilelor vecine in portiunea din interiorul sarcomerului, mentine orientarea si aranjamentul fibrelor groase si subtiri.

Citoscheletul exterior sarcomerului este format din FILAMENTE INTERMEDIARE asezate unele longitudinal, altele transversal, dand un aspect de grila.

Citoscheletul interior sarcomerului actioneaza ca un al III-lea sistem filamentar, alaturi de miozina si actina, avand tot structura proteica.

Anatomofunctional muschii au fost catalogati in: musci tonici (de tip I), in general fiind muschi extensori; muschi fazici (de tip II), muschi flexori

Muschii tonici in general sunt muschi proximali (aproape de radacina membrului), antigravitationali, sar o articulatie, au tendoane late, travaliul lor este putin intens, se contracta lent si obosesc greu.

Muschii fazici in general sunt muschi superficiali, sar 2 articulatii, au tendoane lungi, realizeaza contractii rapide si obosesc usor.

Aceasta impartire a muschilor este relativa, pentru ca nu exista muschi exclusiv fazici sau tonici. Mai corect ar fi sa vorbim despre raspunsuri sau contractii fazice sau tonice in componenta muschilor existand predominant fibre musculare fazice (fibre albe) sau fibre musculare tonice (fibre rosii).

Astfel, in muschii flexori (vast intern, gemeni, semimembranos, muschii posturii) predomina fibrele rosii, in timp ce in exxtensori (vastul intern, solear, temitendinos) predomina fibrele albe.

FIBRELE ALBE: sunt sarace in mioglobina, mitocandrii si enzime oxidative; rezervele de ATP energetice sunt reduse; vascularizatia este mai saraca sistemul nervos, care va comanda contractia fibrei albe, provine de la

motoneuronul ALFA, motoneuron mare, determinand contractii rapide, fazice, deoarece aceste fibre au o singura sinapsa neuromusculara.

O astfel de contractie implica o mare cheltuiala energetica, motiv pentru care fibra oboseste repeda.

FIBRELE ROSII: sunt bogate in mioglobina, mitocondrii si ATP; au o retea ampla de capilare sanguine; activitatea lor se datoreaza motoneuronului ALFA mic, din coarnele

anterioare ale maduvei spinarii; aceste fibre au mai multe sinapse neuromusculare; raspunsul tonic este de intensitate redusa dar de lunga durata; cere un consum energetic mic, din care cauza fibrele rosii obosesc greu.

Dupa Burke si colaboratorii, exista 4 tipuri de fibre ale unitatilor motorii. Aceasta clasificare a luat in calcul mai multi parametri functionali ai fibrelor musculare:

6. forta maxima;7. rapiditatea contractiei;8. rezistenta la oboseala;9. capacitatile enzimatice;10.activitatea ATP-azei.

Cele 4 tipuri sunt:

Tipul I fibre lente au timp de contractie lung;11. forta maxima redusa;12. rezistenta mare la oboseala13. sunt bogate in enzime14. activitate ATP-azica redusa

Tipul II - fibre rapide si rezistente la oboseala:15.au timp de contractie rapid;16.isi conserva forta chiar dupa multe contractii;17.sunt bogate in enzime;18.activitate ATP-azica bogata

Tipul III fibre ce obosesc rapid:19.ritm de contractie rapid;20.forta foarte mare dr nu pot mentine aceste caracteristici dacat pentru cateva

contractii, trebuind apoi sa se odihneasca21.resurse enzimatice mici22.activitate ATP-azica mare

Tipul IV fibre intermediare:23.mentin un timp oarecare, dar in contractile repetitive nu genereaza forta mare;

Studiile au demonstrat ca aceste propietati ale fibrelor musculare sunt in dependenta directa, in primul rand cu structura miozinei.

REPARATIA MUSCHIULUI

Forta muschiului este data de calitatea si cantitatea materialului contractil.Rezistenta muschiului la rupere este data de scheletul fibros. Clasic, se spunea ca

muschiul nu este capabil sa se regenereze. Astazi s-a constatat ca in leziunile difuze, dar care nu intrerup fibra musculara,

regenerarea este regula.Leziunile usoare ale fibrelor musculare care determina doar intreruperi mici, se

vindeca prin cicatrici conjunctive, total nesemnificative pentru funtia muschiului.Leziunile severe, cu intreruperi mari, se repara prin invadare de cicatrice

interstitiala, cicatrice care ia aspect de tendon intermediar. In aceste conditii functia musculara este afectata si ramane pericolul unor noi ruperi.

Exista situatii in care pot apare o adevarata regenerare a fibrei musculare. O astfel de regenerare numita regenerare mioblastica nu se poate realiza decat prin conservarea membranei bazale a muschiului. Acest lucru se intampla foarte rar.

Este insa cert faptul ca omul traieste si moare cu acelasi numar de fibre musculare.

RAPORTUL DINTRA PATOLOGIA MUSCHIULUI SI KINETOTERAPIE

Muschiul, mai mult chia decat articulatia, repreziinta obiectivul central al kinetoterapiei, in absolut toate starile patologice care afecteaza aparatul locomotor.

24.Patologie post-traumatica;25.Patologie reumatologica;26.Patologie neurologica.

Un domeniu vast de interes il reprezinta antrenamentul la efort, care se face prin intermediul activitatilor musculare, antrenament, care reprezinta un element primordial in programele kinetice, inclusiv in boli cardiovasculare si bronhopulmonare, ca si in programe de profilaxie ale sedentarismului, stresului, starilor nevrotice si altele.

Muschiul ramane de asemeni principalul obiectiv al antrenamentului sportivilor.Paradoxal este faptul ca, in patologia muschiului exista situatii in care

kinetoterapia are limite serioase pana la contraindicatie (ex: in unele miopatii).Exista obiective foarte precise ale kinetoterapiei care se adreseaza muschiului, si

exista metodologii diverse pentru atingerea acestor obiective.Exista exercitii perfect codificate pentru fiecare grup muscular.

(Urmeaza cursul 6 Nervul)Vineri, 23.10.2009Curs VITMK - SIDENCO

SISTEMUL ARTICULATIEI UNICE (continuare) Nervul

Celula nervoasa, care reprezinta elementul fundamental al sistemului nervos in general, este de 2 tipuri, adica exista 2 categorii de celule nervoase:

- neuronii;- nevroglia - este formata dintr-un un numar de 9 ori mai mare de celule decat

neuronulNevroglia, cu toate ca este atat de bine reprezentata, a fost mai putin studiata fata

de neuron.Functiile nevrogliei sunt doar in parte descrise, in mare parte sunt inca banuite.

Functiile nevrogliei sunt urmatoarele:- joaca un rol esential in repararea si structurarea neuronilor dupa lezarea lor;- reprezinta un suport protectiv pentru neuroni;- asista procesul de mielinizare acest lucru se realizeaza prin

OLIGODENDROCITELE din sistemul nervos central (SNC) si prin celulele SCHWANN pentru nervul periferic;

- asigura fagocitarea neuronilor, in general al neuronilor afectati, lezati. Aceast proces este asigurat de MICROGLIE (parte din nevroglie), care prolifereaza in jurul acestor neuroni lezati, se transforma in MACROFAGE si curata zona lezata;

- intervine in metabolismul sistemului nervos prin modularea concentratiei ionice a concentratiei neurotransmitatorilor si a metabolitilor, toti acestia fiind necesari pentru o functionare neuronala normala.

Neuronul reprezinta celula functionala fundamentala a sistemului nervos, el poate avea morfologii diferite, dar fundamental prezinta 3 functii comune:

- de receptie a informatiei;- de evaluare a informatiei cu analiza oportunitatii transmiterii informatiei mai

departe sau nu;- de transmitere a unui semnal de iesire (a unei comenzi) catre organul efector.Din punct de vedere structural, neuronul are 4 componente regionale foarte bine

particularizate, si anume:- SOMA (corpul celular)

- dendritele- axonul- terminalul presinaptic

SOMA este format din:27. membrana celulara (axolema)28.nuclei29. organite celulare (structuri specializate din citoplasma celular, care

ndeplinesc funcii specifice i posed membran proprie. Organitele celulare sunt de dou tipuri:

30. comune : se gsesc n majoritatea celulelor. Exemple: Reticul endoplasmatic (R.E); Ribozomi, Aparatul Golgi, Mitocondrii, Lizozomi

31. specifice : intr n alcatuirea numai anumitor tipuri de celule. Exemple:Miofibrile (ntlnit n

fibra muscular); Neurofibrile i Corpusculii Nissl (ntlnii n celula nervoas)

Reprezentare schematic a unei celule animale tipice, cu evidenierea componentelor subcelulare. Organite: (1) nucleol (2) nucleu (3) ribozom (4) vezicul (5) reticul endoplasmatic rugos (REr) (6) aparatul Golgi (7) citoschelet (8) reticul endoplasmatic neted (REn) (9) mitocondrii (10) vacuol (11) citoplasm (12) lizozom (13) centrioli

DENDRITELE sunt prelungiri ale somei prin intermediul carora neuronii

intra in contact si actiune unii cu altii.

AXONUL (fibra nervoasa) este o structura tubulara care porneste, practic, din celula, dintr-o zona care se numeste HILUL AXONIC. Axonul este conductorul prin care se propaga influxul bervos, acest influx nervos fiind un semnal electric si reprezinta expresia potentialului de actiune. Propagarea se face de la celula nervoasa spre periferie.

Axonul da pe parcursul sau ramuri care se numesc COLATERALE, iar terminalul acestui axon se ramifica intr-un numar variabil de terminatii.

Dupa prezenta sau absenta invelisului de mielina (tecii de mielina), exista:32.fibre nervoase mielinizate;33.fibre nervoase nemielinizateMielina este produsa de celulele SCHWANN.Ua axon mielinizat este format din continuarea membranei celulare (a axolemei)

si din CILINDRAX . Cilindraxul este format din:34.Axoplasma cu neurofilamente;35.Neurotubuli;36.Organite

Teaca de mielina acopera cilindraxul, fiind intrerupta din loc in loc de niste strangulatii denumite NODURILE RANVIER. La nivelul strangulatiilor Ranvier, axolema dispare.

Axonul nemielinizat (fibre REMACK) este acoperit de o teaca SCHWANN redusa ca dimensiune.

TERMINATIA PRESINAPTICA reprezinta zona terminala a ramurilor axonale care se implica in formarea sinapsei. Sinapsa se formeaza la orice nivel al neuronului:

Axodendritic; Axoaxonic; Dendrodendritic; Dendrosomatic

Dar circa 80% din sinapsele prin care celula neuronala primeste informatia se afla la nivelul dendritelor.

La nivelul muschiului, nervul se divide in ramuri primare si fiecare din aceste ramuri primare se divide in ramuri mici din care doar cate 1 ram mic va contacta o fibra musculara.

Contactul intre ramul mic si fibra musculara se numeste JONCTIUNE

NEUROMUSCULARA sau PLACA FINALA MOTORIE si reprezinta o sinapsa nu neuronala ca toate celelalte, ci o sinapsa neuromusculara.

La suprafata fibrei musculare, axonul formeaza o arborizatie terminala, terminatile nervului fiind prinse printre niste digitatii pe care le face sarcolema fibrei musculare (membrana) la suprafata.

Sarcolema este plicaturata (brazdata de santuri) si in aceste plicaturi patrund terminatiile ce formeaza arborizatia terminala.

Aceste neregularitati ale sarcolemei au fost denumite aparat subneuronal si reprezinta partea postsinaptica a jonctiunii neuromusculare. Astfel, jonctiunea neuromusculara are 3 parti:

6. Presinaptica care reprezinta terminatia axonului demielinizat, terminatie care are la capat un buton terminal axonal in care se gasesc (in fiecare buton) intre 15-20 milioane de vezicule de acetilcolina. Acetilcolina este neurotransmitatorul specific care asigura transmiterea informatiei.

7. Fanta sinaptica reprezinta spatiul dintre axoplasma si sarcoplasma, altfel spus, spatiul dintre membrana presinaptica si membrana postsinaptica;

8. Aparatul subneuronal (partea postsinaptica a jonctiunii neuromusculare)Fibrele musculare albe au o singura jonctiune neuromusculara in timp ce fibrele

musculare rosii au mai multe.Din punct de vedere functional, exista 3 tipuri majore de neuroni:

9. Neuroni aferenti;10.Neuroni intermediari;11.Neuroni eferenti

NEURONII AFERENTI sunt primitori de informatie, practic primitori de potential de actiune. Informatia este de regula senzitiva-senzoriala si vine din periferie si din mediu.

Aceste informatii intra in sistemul nervos la nivel central, actioneaza local (ex: reflexele), adica are loc si o transmitere locala de comanda si/sau distribuie informatia prin sistemul nervos central (SNC) catre centrii nervosi.

NEURONII INTERCALARI (interneuronii) reprezinta marea masa a neuronilor, cca 99% din totalul lor, si reprezinta statiile intermediare care moduleaza interactiunea intre neuronul aferent si neuronul eferent.

Aceasta modulare se poate produce in sens excitator (stimulul efector creste ca intensitate), sau inhibitor (impulsul, comanda efectoare, diminua in intensitate).

Aceasta modulare a interneuronilor poate fi:11.directa - cand interneuronii intra in circuitul aferent/eferent;12.indirecta cand interneuronii pot modifica excitabilitatea circuitului

aferent/eferent;13.intermediara cand interneuronii influenteaza informatia primita de

neuronii efectori la nivelul structurilor SNC

NEURONII EFERENTI transmitatori de informatii de la SNC la organele efectoare, daca, comanda respectiva este transmisa catre muschi, neuronul respectiv se numeste NEURON MOTOR (motoneuron).

Celulele motoneuronilor se gasesc in sbstanta cenusie medulara, iar axonii acestor motoneuroni ies din maduva prin radacinile anterioare formand NERVII PERIFERICI.

Exista 43 de perechi de nervi periferici:- 12 perechi de nervi cranieni; impreuna formeaza SISTEMUL- 31 perechi nervi spinali NERVOS PERIFERIC

Nervul spinal are o particularitate: cuprinde amandoua componentele (si fibre aferente si fibre eferente)

Motoneuronul medular localizat in cornul anterior al substantei cenusii din maduva. Este denumit si NEURON . Exista un neuron 1, care se mai numeste fazic, neuron cu soma mare, cu axon gros, cu conducere rapida, intre 60-100 m/s, axon care isi are terminatiile pe fasciculele musculare fazice (albe), si exista si motoneuronul 2 , sau motoneuronul tonic, cu celula mai mica, axon subtire, conducere lenta si care isi are terminatiile pe fasciculele musculare tonice (rosii)

neuronul este considerat de Sherrington, calea finala comuna, deoarece la acest motoneuron ajung fibrele terminale ale cailor descendente, venite din cortex (scoarta cerebrala), din diencefal, din trunchiul cerebral si din cerebel, aceste fibre conducand informatiile de comanda integrativa spre organul efector care este muschiul.

In cornul anterior medular mai exista un tip de motoneuron denumit motoneuron . Axonul motoneuronului merge la fusul muscular si nu la fibra musculara. Exista si un motoneuron dinamic si un motoneuron static.

Axonii motoneuronilor medulari formeaza radacina anterioara care poate avea urmatoarele tipuri de fibre nervoase:

fibre mielinice groase diametrul intre 8-14 m (axonii motoneuronilor );

fibre mielinice mijlocii diametrul intre 3-8 m (axonii motoneuronilor

); fibrele mielinice subtiri diametrul sub 3 m (fibre vegetative

preganglionare)Radacina posterioara contine fibre nervoase aferente senzitive, fibre ale carui

neuron senzitiv se afla in ganglionul spinal.Exista o varietate mare de fibre aferente mielinice si amielinice in radacina

posterioara. Aceste fibre sunt: fibrele mielinice groase tip I cu diametrul intre 12-20 m reprezinta

fibrele cu conducere rapida. Aceste fibre conduc sensibilitatea proprioceptiva;

fibrele mielinice mijlocii tip II cu diametrul intre 5-12 m au o conducere mai putin rapida, conduc sensibilitatea proprioceptiva si tactila;

fibrele mielinice subtiri tip III cu diametrul intre 2-5 m au o conducere lenta si transmit sensibilitatea somatica, dureroasa si termica;

fibrele amielinice tip IV cu diametrul intre 0,3-1,3 m care transmit sensibilitatea viscerala dureroasa.

Aceasta clasificare apartine lui Erlanger si Gasser. O clasificare a tuturor fibrelor nervoase senzitive sau motorii, pe baza vitezei de

propagare a impulsului nervos este urmatoarea:o fibrele A au axon mielinizat, avand diametrul cel mai mare. In

aceasta grupa intra 4 subgrupe de fibre: A viteza intre 60-120 m/s sunt fibre motorii si

proprioceptive A viteza intre 30-70 m/s sunt fibre ale sensibilitatii tactile

si ale musculaturii lente; A viteza intre 15-40 m/s fibre ale fusurilor musculare; A viteza intre 5-20 m/s fibre rapide ale sensibilitatii

dureroase

o fibrele B au viteze de la 3-15 m/s, au axonii mielinizati ci un diametru sub 3 m, fibre vegetative (in general), preganglionare si

aferene vegetative;

o fibrele C cu viteze de la 0,5 2 m/s, fibre cu conducere lenta, fibre amielinice cu diametrul intre 0,5-1 m, fibre cu conducere lenta a durerii si pot fi fibre vegetative postganglionare.

Nervii care asigura inervatia musculaturii striate contin in cea mai mare parte, fibre mielinizate cu diametre diferite, intre 2-20 m.

Aproximativ 40% din fibre sunt aferene senzitive si apartin grupului cu diametru mare, intre 9-20 m. Restul de 60% sunt eferene (aferene motorii), 1/3 fiind din grupul si 2/3 din grupul .

Nervul periferic contine atat axonul senzitiv cat si axonul motor si de asemenea si axonul vegetativ.

Sistemul nervos vegetativ (SNV) are 2 neuroni intre SNC si organul efector. primul neuron se gaseste in SNC al II-lea neuron se gaseste in afara SNC, respectiv in ganglionul vegetativ

Anatomic si functional, SNV se imparte in:o sistemul nervos simpatic I neuron

(celula) se gaseste in SNC maduva toracica;

- al II-lea neuron (celula) se gaseste in afara, dar foarte aproape de SNC.

o sistemul nervos parasimpatic I neuron (celula) se gaseste in creier si maduva sacrata;

- al II-lea neuron (celula) se

gaseste in ganglionul vegetativ din organul efector.

(Urmeaza cursul 7 Reparatia nervului)

Miercuri, 27.10.2009Curs VIITMK - SIDENCO

SISTEMUL ARTICULATIEI UNICE (continuare) Reparatia nervului

Nervul se regenereaza, este practic singura structura a sistemului nervos care se regenereaza. Fibra nervoasa, cilindraxul, daca este lezat, respectiv intrerupt, isi incepe imediat degenerarea portiunii periferice (degenerarea WALLERIANA). Daca dintr-un motiv oarecare, regenerarea intarzie sa se instaleze, apare si degenerarea retrograda spre corpul celular.

Daca in cca. 18 luni nu s-a produs regenerarea, dispare si placa motorie si practic, fara placa motorie, regenerarea ulterioara devine inutila.

Regenerarea incepe de la caputul proximal al sectiunii nervului si se deruleaza concomotent cu degenerarea. Viteza de avansare a regenerarii este foarte variabila, in medie de 1 - 4 mm/zi.

In cazul unei refaceri chirurgicale a nervului, axonul se regenereaza in zona respectiva in 10-14 zile. Recuperarea nervului se realizeaza prin inmugurirea axonului, adica prin proliferarea unor ramuri colaterale, subtiri, care neredirectionate, cresc dezordonat in toate directiile, inclusiv retrograd (inapoi).

Daca teaca Schwann este integra, mugurii axonali de regenerare vor fi redirectionati perfect catre muschii ramasi denervati.

Nromal Degenerare Regenerare

Procesul de regenerare a nervului se face dupa legi mai mult sau mai putin fixe. Iata cele mai importante legi:

37. cu cat leziunea este mai distala (mai departata) de corpul celular, cu atat este mai putin probabil sa apara degenerarea retrograda, iar regenerarea este mai eficienta si invers.

38.mugurele proximal se indreapta prin kimiotactism spre teaca Schwann.39.celulele Schwann cresc si ele, putand reface teaca.40.regenerarea exuberanta cu foarte multi muguri este un proces defavorabil.41.axonul si mugurii care sunt in crestere si care nu intalnesc o teaca Schwann se

incolacesc si formeaza NEVROMUL DE AMPUTATIE.42.viteza regenerarii scade cu varsta.

Regenerarea nervului nu inseamna si recuperea functiei. In recuperarea functiei sunt implicati mai multi factori cum ar fi:

tipul nervului ex: nervul radial se reface mai greu decat nervul medial. intarzierea repararii - permite distrugerea sinapselor receptorilor, functia

ramanand compromisa

Ilustraiile care arat degenerarea Walleriana a nervilor periferici. Nerv normal (A) i nerv lezat (B), Dup ce se produce o lezare semnificativa (C), nervul va incepe sa se degradeze ntr-o manier anterograda. Mielina ce infasoara axonul incepe sa se descompuna n timpul acestui proces. Aa cum degradarea segmentului nervos distale continu (D), legtura cu muchii int este pierduta, ceea ce duce la atrofie muscular i fibroz. Odat ce evenimente degenerative sunt complete (E), tot ceea ce rmne este o coloan intrerupta de celule Schwann (benzi de Bngner). Axonul si mugurii sunt in crestere, utiliznd celule Schwann ca ghizi. Dupa reinervare (F), Axonul nou ajuns la maturitate i arhitectura dinaintea lezarii i funciile sunt restaurate.

Exista o clasificare facuta prima data de Seddon. Este vorba de o clasificare clinico-anatomo-patologica a leziunilor nervilor periferici, aceasta clasificare fiind utila in ceea ce priveste tipul de tratament, atitudinea terapeutica si pronosticul leziunii respective.

Exista o corectie si anume aceea ca leziunile nu trebuie sa fie neaparat pure, de regula ele sunt mixte, cu predominanta unei anumite forme de leziune.

Exista 3 tipuri lezionare fundamentale:12. NEUROTMESIS reprezinta leziunea cea mai grava reprezinta practic

o leziune totala a nervului, fara sansa de vindecare spontana, singura atitudine terapeutica fiind sutura chirurgicala cap la cap a nervului sau prin intercalarea unui GREFON de nerv.

m. Degenerarea Walleriana si cea retrograda (reactie axonala), ambele tipuri de degenerari reprezinta regula. Mugurii regenerari se formeaza in 2-3 zile, sunt dezordonati, incurbati, cu traiecte aberante si astfel ia nastere NEVROMUL si GLIOMUL (prin proliferarea anarhica a celulelor Schwann).

n. Intre cele 2 capete ale sectiunii nervului ia nastere un tesut cicatricial care compromite orice sansa de reluare a fluxului nervos.ln in acest caz, din punct de vedere chimic, paralizia este totala, dispare si tonusul muscular si dispare practic orice urma de sensibilitate.

o. Reflexul osteotendinos corespunzator dispare. p. Apar in plus tulburari vasculatrofice.

17. AXONOTMESIS reprezinta leziunea medie ca si gravitate. Axonul este distrus dar tesutul conjunctiv si tecile nervului au ramas intacte.

r. Degenerarea Walleriana apare, dar regenerarea concomitenta este eficienta deoarece tecile sunt indemne (nu sunt lezate) si ele directioneaza corect mugurii catre organul efector. De aceea AXONOTMESIA este considerata un tip lezionar in continuitate. Este foarte posibil ca in cadrul axonotmesisului sa existe si fibre nervoase (axoni) care si-au pastrat integritatea morfo-functionala.

s. La nivelul traumatismului, nervul apare tumefiat, apare ceea ce numim nevromul fusiform, care se mai numeste si pseudonevromul de strivire.

t. Clinic, axonotmesis este asemanator cu neurotmesis, dar atrofia musculara este tardiva si moderata, iar tulburarile trofice sunt minime sau nu apar deloc. Initial, exista riscul sa se confunde cele 2 leziuni. De aceea este obligatorie explorarea cirurgicala a nervului pentru a constata continuitatea nervului. In timp, evolutia clinica buna evoca faptul ca a fost vorba de un axonotmesis pentru ca in axonotmesis regenerarea este regula.

21. NEUROPRAXIA leziunea caracteristica compresiunilor de nerv. Conducerea influxului nervos este impiedicata prin lezarea tecii de mielina.

Vindecarea se produce intotdeauna.v. aceasta forma lezionara, NEUROPRAXIA, sta la baza asanumitelor

parazilii medicale, caracterizate de pareze care nu conduc la atrofii musculare. Se produc asanumitele hipotrofii de neutilizare (nefunctionare) care sunt reversibile.

w. Tulburarile de sensibilitate apar doar sub forma de parestezii (sau hipoestezii), nu exista tulburari trofice, nu exista tulburari vasculare, nu apare degenerarea Walleriana

x. In cateva luni vindecarea este completa.

RAPORTUL DINTRE PATOLOGIA NERVULUI SI KINETOTERAPIE

Discutam despre patologia neuronului periferic si a axonului sau. Evident programele kinetice nu vizeaza structurile neurologice respectiv neuron motor, neuron senzitiv, nervi aferenti, nervi deferenti, placi motorii.

Programele kinetice vizeaza consecintele activitatii acestei structuri, in primul rand in plan motor dar si in plan senzitiv, si aspectele de patologie ale acestor structuri.

Primul aspect si cel mai important este scaderea fortei musculare pana la periferie, cu toate elementele care decurg din aceasta stare: dezechilibre intre grupele musculare, deposturari, limitare de miscare articulara cu redori articulare consecutive, atrofii musculare, tulburari vasculatrofice.

Al doilea aspect ar fi tulburarile de sensibilitate a caror recuperare beneficiaza intr-o anumita etapa de un program special inclus tot in programele kinetice.

Nu trebuie uitat faptul ca motoneuronul medular reprezinta ceea ce noi numim calea comuna finala al intregului sistem nervos central (SNC), deci va participa si in patologia neurologica centrala, adica in sindroamele hipo, hiper sau diskinetice.

In cazul tulburarilor de coordonare ale miscarilor voluntare, ca si in cazul deficientelor posturale si de tonus muscular.

RECEPTORUL SENZITIV

Ultimul element care trebuie luat in considerare in cadrul sistemului articulatiei unice. Este ultimul element ce face parte din structura si organizarea acestui sistem. Nu putem discuta despre un sistem creat pentru miscare si in miscare avand o mare manevrabilitate decat in prezenta unui mecanism de FEED-BACK, care controleaza permanent sistemul.

De aceea numarul neuronilor aferenti care realizeaza acest mecanism de feed-back este mult mai mare decat cel al neuronilor efectori care comanda miscarea.

Mecanismul feed-aback pleaca de la nivelul receptorilor senzitivo-senzoriali, care au capacitatea de a transforma diverse forme de energie (lumina, caldura, presiune, sunet

etc) in energie electrochimica, sub forma de potentiale de actiune, care, atunci cand ajung in SNC sunt utilizate pentru monitorizarea starii sistemului locomotor.

Acest proces de conversie a unor forme de energie in altele se numeste TRANSDUCTIE.

Receptorii se clasifica dupa diverse criterii:I. Dupa localizare:

- exteroreceptori- interoreceptori- proprioreceptori

II. dupa functie:- mecanoreceptori- termoreceptori- fotoreceptori- presoreceptori- chemoreceptori- nociceptori (pentru durere)

III. dupa morfologie:- terminatii nervoase libere- terminati nervoase incapsulate

La nivelul sistemului articulatiei unice (singulare), pentru a putea controla miscarea, este nevoie de cel putin 2 elemente permanente, adica de 2 tipuri de informatii: UNDE si CAND este perturbat sistemul de un eveniment din mediul exterior.

Raspunsul la aceste intrebari il dau in primul rand proprioreceptorii care depisteaza stimulii produsi chiar in cadrul sistemului locomotor si exeroreceptorii, care detecteaza stimulii externi.

Proprioreceptorii includ: - fusul muscular- organul de tendon- receptorii articulari

Exteroreceptorii includ: - receptorii senzoriali (la nivel ochi, urechi etc)- receptori cutanati (tactili, de temperatura, durere)

FUSUL MUSCULAR

Fusul muscular este un organ receptor specializat care functioneaza independent de constienta noastra (nu poate fi controlat constient. El reprezinta o formatiune fusiforma cu lungime de 0,7 4 mm si diametru de 0,1-0,2 mm. Aceasta formatiune este invelita de o capsula formata din lamele celulare (fibrocite alungite) intre care exista

fibre de colagen orientate in axul lung al fusului. In interiorul acestei capsule se afla de la 3-10 fibre musculare denumite fibre intrafusale pentru a fi diferentiate de cele extrafusale.

Reprezentare simplificata a conexiunii fibrelor eferente si aferente ale fusului muscular la nivelul spinal (E=motoneuroni ai extensorilor, F=motoneuroni ai flexorilor)

Anatomic, fusul muscular este plasat printre fibrele musculare. Un muschi care traverseaza o articulatie are intre 6-1300 de astfel de fusuri musculare.

Fibrele musculare intrafusale au mult mai putine miofibrile decat cele extrafusale, motiv pentru care au o forta musculara foarte slaba, de cca. 36 ori mai slaba decat fibrele extrafusale.

Exista 2 tipuri de fibre musculare intrafusale, clasificate in functie de modul de organizare a nucleilor:

5. fibra musculara cu lant nuclear cu fibre mai subtiri, cu nucleii organizati in lant;

6. fibra musculara cu sac nuclear fibre mai groase si cu nucleii organizati in ciorchine, aranjati in zona ecuatoriala a fibrei.

Ambele tipuri de fibre au miofibilele plasate polar, spre capete, in zona centrala ecuatoriala neexistand miofibrile.

INERVATIA SENZITIVA

La nivelul fibrelor musculare intrafusale exista 2 tipuri (2 categroii) de receptori senzitivi:

1. receptorul primar, o terminatie senzitiva anulo-spirala alcatuita din fibre mielinizate ce se infasoara ca pe mosor, pe ambele tipuri de fibre intrafusale, in zona centrala. De la acesti receptori pleaca fibrele nervoase de tip AI sau Ia

2. receptori secundari (eflorescenta Ruffini) este ca un buchet mai mic, putin mielinizat, cu sediul spre periferia fibrei musculare, predominant pe fibra musculara cu lant nuclear. De la acesti receptori pleaca fibrele nervoase de tip AII sau IIa.

Nervii senzitivi sau aferenti sunt grupati in 4 categori, de la I-IV, in ordinea diametrului si, respectiv a vitezei de conducere. Astfel, AI are diametrul cel mai mare si deci viteza de conducerecea mai mare, in timp ce AIV are cel mai mic diametru si deci viteza de conducerecea mai mica.

Fiecare fibra musculara intrafusala are intre 8-25 de aferene de tip AI si AII.Nu au toate fibrele musculare au aferene AII, dar toate fibrele musculare au

aferene AI.Celula (soma) acestor aferene se afla in ganglionul radacinii dorsal, langa

maduva.

(Urmeaza cursul 8 Reparatia nervului)

Vineri, 06.11.2009Curs VIIITMK - SIDENCO

SISTEMUL ARTICULATIEI UNICE (continuare) Inervatia motorie a fusului muscular

Inervatia motorie a fusului muscular este asigurata de motoneuronii medulari care trimit fibre eferente spre placile terminale neuronale.

De la neuronii statici, eferentele ajung la placile terminale din zona ecuatoriala afibrelor intrafuzabile, iar eferentele de la neuronii dinamici ajung la placile terminale din zonele polare.

Asadar neuronii inerveaza exclusiv fibrele musculare intrafuzabile, iar neuronii inerveaza exclusiv fibrele extrafuzabile.

Mai exista si un grup de motoneuroni denumit ai caror axoni inerveaza ambele tipuri de fibre musculare, intr si extrafuzabile, pentru cele intrafuzabile avand placile motorii tot in zona polara a fibrelor musculare.

Influxul nervos de la motoneuronii dinamici si , determina contractia fibrelor intrafuzale a miofibrilelor acestora, se produce scurtarea lor in zonele polare, determinand intinderea zonei ecuatoriale.

Intinderea zonei ecuatoriale determina excitarea receptorilor senzitivi, generand potential de actiune catre SNC. Fusul muscular poate fi excitat si pe o alta cale. El este asezat paralel cu fibra musculara extrafuzabila, astfel incat intinderea pasiva a muschiului determina excitarea receptorilor senzitivi intrafuzali din zona ecuatoriala.

ORGANUL DE TENDON GOLGI

Este un receptor senzitiv simplu, el nu are decat cale aferena fara conexiuni eferente.

Caile aferente care pornesc de la organul Golgi, sunt fibre nervoase mielinice groase de tip Ib.

Organul Golgi se prezinta ca un corpuscul de 0,5 mm, inconjurat de o capsula conjunctiva formata din fibroblasti, plasat langa jonctiunea tendon-muschi, lucru deosebit de important pentru functionarea lui. De fapt in tendon sunt localizate decat cateva astfel de organe Golgi, majoritatea fiind plasate in jurul catorva fibre extrafuzabile musculare si in conexiune cu teaca tendonului care ulterior care ulterior acopera i patrunde in corpul muscular.

Datorita acestor relatii, se considera ca, corpusculul Golgi se afla in serie cu fibrele musculare.

Aproximativ 10 fibre musculare extrafuzabile sunt incluse in capsula organului de tendon, si fiecare din aceste fibre primeste o inervatie eferenta de la motoneuroni diferiti.

Organul de tendon Golgi este considerat MONITORUL FORTEI MUSCULARE

Daca un muschi este intins, pasiv sau activ, respectiv prin activarea fibrelor musculare, benzile colagenice ale capsulei organului Golgi irita terminatiile senzitive si declanseaza un potential de actiune aferent.

Pentru a se obtine aceasta excitatie trebuie sa se atinga un anumit grad de forta, care este in relatie directa cu modul in care s-a facut activarea fibrelor musculare.

Receptorii articulari

Spre deosebire de primele 2 categorii (fusul muscular si organul de tendon) receptorii articulari nu reprezinta o entitate, ei sunt raspanditi in capsula articulara, in ligamente, in tesutul conjunctiv moale.

Ca tip de receptori discutam despre:43.terminatiile Ruffini44.terminatiile Golgi45.corpusculii Pacini46.terminatiile libere nervoaseDe la acestia pleaca fibrele nervoase aferente apartinand tuturor celor 4 tipuri de

fibre (de la I la IV)

I. Terminatiile Ruffini sunt reprezentate de 2-6 corpusculi globulosi incapsulati cu un singur axon aferent mielinizat, avand diametrul intre 5-9 m.

Terminatiile Rufini sunt mecano-receptori statici sau dinamici, care semnaleaza continuu pozitia articulatiei, deplasarea segmentelor componente, viteza acestei deplasari, presiunea intraarticulara.

II. Corpusculii Pacini sunt incapsulari mai groase, avand un axon aferent cu diametrul intre 8-12 m. Corpusculii Pacinii au praguri joase de excitatie mecanica si culeg informatii privind acceleratia articulara.

III. Terminatiile Golgi sunt incapsulari subtiri ale unor corpusculi fuziformi, anonul aferent avand diametrul intre 13-17 m. Acesti receptori au un prag de excitatie inalt si monitorizeaza tensiunea din ligamente, mai ales la momentul amplitudinii maxime a miscarii articulare.

IV. Terminatiile nervoase libere sunt raspandite in aproape toate structurile, reprezinta sistemul nociceptiv articular (receptori de durere). Axonii acestora au diametrul cuprins intre 0,5 si 5 m, fiind cei mai subtiri. Sunt excitati cand articulatia sufera un stres mecanic puternic sau un stres chimic (ex: in cursul procesului inflamator). Rolul receptorilor articulari este evident in controlul functiilor musculare si devine evident in conditii patologice (ex: in cazul unei hidartroze lichid la nivelul articulatiei genunchiului). Apare rapid o scadere a controlului cvadricepsului chiar in absenta durerii. Aceasta tulburare a controlului depinde de cantitatea de lichid intraarticular acumulata si poate determina o scadere a activitatii maxime a cvadricepsului cu 30-90%.

Mecanoreceptorii cutanati sunt exteroceptori care culeg informatii venite din mediu si influenteaza articulatia. Acest tip de receptor joaca un rol deosebit mai ales la nivelul mainii si piciorului. Scaderea sensibilitatii acestui receptor la picior, aspect ce evolueaza cu varsta, determina tulburari posturale si de mers la batrani.

Mecanoreceptorii cutanati conduc informatia in SNC determinand comenzi eferente prin motoneuronul . Asemeni termo si nociceprotilor de la nivelul pielii, si mecanoreceptorii cutanati actiooneaza in axcelasi sens.

Exista 4 tipuri de mecanoceptori cutanati:1. Discul Merkel2. corpusculii Meissner

La suprafata pielii

3. terminatiile Rufini4. corpusculii Pacini

Discul Merkel culege informatii privind presiunile verticale pe piele (deci nu culege infromatii privind intinderea laterala a pielii). Raspunsul initial este foarte rapid (un raspuuns de aparare), mai apoi reactiiile devin tot mai lente.

Corpusculuii Meissner sunt sensibili tot la presiunea tegumentelor, doar daca presiunea este sustinuta. Au o capacitate de descarcare a potenitalelor de actiune care scade treptat. Corpusculii au mai multi axoni fiecare.

Terminatiile Ruffini au un axon si sunt excitati de intinderea pielii pe suprafete mari. Sensibilitatea lor depinde de directia in care este intinsa pielea, astfel: o anumita terminatie Ruffini va fi excitata numai cand pielea este intinsa numai intr-o directie. Intinderea pielii perpendiculara cu prima, inhiba excitatia in acea terminatie, dar excita o alta terminatie Ruffini s.a.m.d. Daca intinderea se mentine prelungit, raspunsul terminatiilor se adapteaza si scade sau dispare.

Corpusculii Pacini sunt inervati tot de un axon. Sunt receptori voluminosi si sunt activati de schimbarile rapide ale stimulilor presionari.

RAPORTUL DINTRE PATOLOGIA RECEPTORULUI SENZITIV SI KINETOTERAPIE

Existenta tulburarilor de sensibilitate, alaturi de cele motorii in diverse tipuri de patologii ale sistemului nervos, SNC sau periferic, complica starea pacientului si creaza dificultati privind programele de recuperare.

Disparitia feed-back-ului senzitiv, mai ales proprioceptiv, face ca miscarea sa nu mai poata fi coordonata decat vizual. O astfel de coordonare nu va avea niciodata calitatile si finetea feed-back-ului proprioceptiv.

Din aceasta cauza acordam in toate programele de kinetoterapie o atentie speciala exercitiilor de coordonare, control si echilibru.

In ceea ce priveste receptorii cutanati, ei sunt implicati in leziunile nervilor senzitivi.

Refacerea leziunilor de nerv se face prin inmugurire, mugurii ajungand la tegumente dupa un interval de timp variabil, consecinta fiind crearea unei harti noi a sensibilitatii diferita de cea anterioara leziunii, aceasta harta anterioara fiind inregistrata la nivel central. Consecinta este ca pacientul nu poate localiza exact o excitatie la nivelul pielii, reeducarea in vederea refacerii reprezentarii noii harti senzitive fiind de asemenea un obiectiv al programelor kinetice.

OBIECTIVELE DE BAZA ALE KINETOTERAPIEISI KINETOPROFILAXIEI

In profunzimea pielii

RELAXAREA trebuie inteleasa in dublu sens:9. ca inversul activitatii musculare10. ca inversul starii de tensiune nervoasa.

Relaxarea reprezinta procesul prin care un sistem scos din echilibru revine la echilibrul initial sau la o alta stare de echilibru.

Este un proces psihosomatic, terapeutic, foarte important. Se indica in toate starile de tensiune musculara crescuta, dar si in stari psihice tensionate.

Relaxarea este un proces autonom, in relatie directa cu reglarea tonico-emotionala optima.

In kinetoterapie lucram cu relaxarea generala si cea partiala. Relaxarea generala in care este inclus intregul organism, ce se poate obtine uneori cu anumite aparate (fotoliul sau masa vibratorie), prin metode de ordin general (masajul prin metoda miorelaxanta), prin aplicatii de terapie fizica (forme de curent electric, caldura) la care se poate adauga medicatia miorelaxanta.

Relaxarea partiala de segment, de grup muscular sau de muschi, in care se incearca decontracturarea segmentului, muschiului etc, prin scuturare, balansare, in general prin miscari ample, lente, de regula ritmate pe respiratie..

In general exista 2 categorii de relaxare:IV. extrinseca (din exterior - cu aparate, masaj, tehnici, terapie fizica). Si in

care subiectul este pasiv in aceste conditii pacientul devine dependent de aceste mijloace.

V. intrinseca in care pacientul isi induce singur starea de relaxare.Tehnicile cuprise in aceasta relaxare, asigura inhibitia reciproca, psihic si somatic (respectiv muschi), relatia fiind biunivoca (si de la psihic catre muschi si de la muschi catre psihic).

In ceea ce priveste relaxarea intrinseca, exista 3 mari curente metodologice:VI. Curentul oriental in scop profilactic (toga, chi gong, thai chi etc).

Aceste tehnici nu se pot invata decat cu un maestru.

(Urmeaza cursul 9 continuare Curente metodologice ale relaxarii intrinseci)

Vineri, 13.11.2009Curs IXTMK - SIDENCO

CURENTE METODOLOGICE DE RELAXARE- continuare -

Asa cum am specificat, in ceea ce priveste relaxarea intrinseca, exista 3 mari curente metodologice:

1. curentul oriental-valoare profilactica2. curentul fiziologic3. curentul psihologic

1- Curentul oriental in scop profilactic (yoga, chi gong, thai chi etc). Aceste tehnici nu se pot invata decat cu un maestru abilitat.

2- Curentul fiziolog