1.4. Examenul abdomenului1.4. Examenul abdomenului

SimptomatologiaSimptomatologia1.Durerea abdominală1.Durerea abdominală Durerea de origine visceralăDurerea de origine viscerală are o proiecţie la suprafaţa are o proiecţie la suprafaţa

abdomenului legată de sediul anatomic al organului abdomenului legată de sediul anatomic al organului respectiv. La descrierea durerii se iau în considerare respectiv. La descrierea durerii se iau în considerare următorii parametri:următorii parametri:– modul de debut - brusc sau insidios,modul de debut - brusc sau insidios,– durata durerii - persistentă, recurentă sau intermitentădurata durerii - persistentă, recurentă sau intermitentă– localizarea durerii la debut şi schimbarea topografiei în localizarea durerii la debut şi schimbarea topografiei în

timp; dacă este superficială sau profundătimp; dacă este superficială sau profundă– caracterul durerii – colicativ, junghi, arsură, jenăcaracterul durerii – colicativ, junghi, arsură, jenă– iradierea are importanţă semiologică putând indica iradierea are importanţă semiologică putând indica

organul cauzator; de exemplu: durerea din colica biliară organul cauzator; de exemplu: durerea din colica biliară localizată în hipocondrul drept iradiază la baza localizată în hipocondrul drept iradiază la baza hemitoracelui drept şi umărul drept; durerea din hemitoracelui drept şi umărul drept; durerea din pancreatita acută este localizată în epigastru şi pancreatita acută este localizată în epigastru şi periombilical şi iradiază în bară spre hipocondrul drept periombilical şi iradiază în bară spre hipocondrul drept şi stângşi stâng

– intensitatea durerii, deşi depinde de gradul de intensitatea durerii, deşi depinde de gradul de percepţie al fiecărui individ poate fi durere percepţie al fiecărui individ poate fi durere colicativă insuportabilă, atroce ca o lovitură de colicativă insuportabilă, atroce ca o lovitură de cuţit din volvulus sau perforaţiicuţit din volvulus sau perforaţii

– cauze de apariţie sau intensificare a durerii – cauze de apariţie sau intensificare a durerii – consum de grăsimi, maioneză în colica biliară; consum de grăsimi, maioneză în colica biliară; grăsimi şi alcool în pancreatita acută; lichide grăsimi şi alcool în pancreatita acută; lichide acide şi condimente în ulcerul gastroduodenalacide şi condimente în ulcerul gastroduodenal

– condiţii de reducere a durerii sau dispariţie – condiţii de reducere a durerii sau dispariţie – durerea din ulcerul duodenal cedează la durerea din ulcerul duodenal cedează la alimentaţie sau medicamente alcalinizante; din alimentaţie sau medicamente alcalinizante; din colica biliară, la antispastice şi antalgicecolica biliară, la antispastice şi antalgice

– simptome de însoţire ale durerii – pot ajuta în simptome de însoţire ale durerii – pot ajuta în precizarea cauzei durerii; în colica biliară: greţuri, precizarea cauzei durerii; în colica biliară: greţuri, vărsături bilioase, balonări; febră sau icter în vărsături bilioase, balonări; febră sau icter în litiaza biliară, angiocolecistită; durerea însoţită de litiaza biliară, angiocolecistită; durerea însoţită de febră şi scaune diareice în enterocolitele acutefebră şi scaune diareice în enterocolitele acute

Topografia abdominalăTopografia abdominală In vederea localizării durerii şi efectuării corelaţiei cu In vederea localizării durerii şi efectuării corelaţiei cu

organele abdominale se poate face o împărţire topografică organele abdominale se poate face o împărţire topografică orientativă.orientativă.

Impărţirea abdomenuluiImpărţirea abdomenului în în patru zonepatru zone se face ducând se face ducând două linii care trec prin ombilic; una verticală care uneşte două linii care trec prin ombilic; una verticală care uneşte xifoidul cu simfiza pubiană şi una orizontală. Rezultă patru xifoidul cu simfiza pubiană şi una orizontală. Rezultă patru zone, două superioare, stânga, dreapta şi două inferioare, zone, două superioare, stânga, dreapta şi două inferioare, stânga, dreapta.stânga, dreapta.

Pentru o localizare şi mai precisă se poate împărţi Pentru o localizare şi mai precisă se poate împărţi abdomenul în nouă zone topograficeabdomenul în nouă zone topografice ducând două linii ducând două linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor şi două linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor şi două linii orizontale; una care trece sub rebordul costal şi alta, care orizontale; una care trece sub rebordul costal şi alta, care uneşte spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare, rezultă uneşte spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare, rezultă nouă zone: superior, hipocondrul drept şi stâng şi nouă zone: superior, hipocondrul drept şi stâng şi epigastrul; flancul drept şi stâng şi mezogastrul şi fosa epigastrul; flancul drept şi stâng şi mezogastrul şi fosa iliacă dreaptă şi stângă şi hipogastrul.iliacă dreaptă şi stângă şi hipogastrul.

Corelaţii anatomice prin plasarea Corelaţii anatomice prin plasarea

organelor în cele nouă regiuniorganelor în cele nouă regiuni::

hipocondrul drept: lob drept hepatic, colecist, hipocondrul drept: lob drept hepatic, colecist, duoden, unghiul colic drept, glanda suprarenală duoden, unghiul colic drept, glanda suprarenală dreaptă, rinichiul dreptdreaptă, rinichiul drept

epigastru: pilor, duoden, pancreas, lob hepatic epigastru: pilor, duoden, pancreas, lob hepatic stâng, stâng,

hipocondrul stâng: stomac, splină, coada hipocondrul stâng: stomac, splină, coada pancreasului, unghiul colic stâng, rinichi stâng, pancreasului, unghiul colic stâng, rinichi stâng, glanda suprarenală stângăglanda suprarenală stângă

flancul drept: colon ascendent, rinichi drept, flancul drept: colon ascendent, rinichi drept, duoden, jejunduoden, jejun

mezogastru (periombilical): epiplon, mezenter, mezogastru (periombilical): epiplon, mezenter, duoden, jejun, ileon, aorta abdominalăduoden, jejun, ileon, aorta abdominală

flancul stâng: colon descendent, jejun, ileon, flancul stâng: colon descendent, jejun, ileon, rinichi stângrinichi stâng

fosa iliacă dreaptă: apendice şi cec, porţiunea fosa iliacă dreaptă: apendice şi cec, porţiunea terminală a ileonului, ureter drept, ovar drept, terminală a ileonului, ureter drept, ovar drept, la femei, cordon spermatic drept, la bărbaţila femei, cordon spermatic drept, la bărbaţi

hipogastru: ileon, vezică urinară, uter (F), hipogastru: ileon, vezică urinară, uter (F), prostată (B)prostată (B)

fosa iliacă stângă: colonul sigmoid, ureter fosa iliacă stângă: colonul sigmoid, ureter stâng, ovar stâng (F), cordon spermatic stâng, ovar stâng (F), cordon spermatic stâng(B)stâng(B)

CCauze ale durerii:auze ale durerii:

durere în zona hipocondrului drept:durere în zona hipocondrului drept:– cauze abdominale: ulcer duodenal, cauze abdominale: ulcer duodenal,

colecistită, litiază biliară, hepatite acute, colecistită, litiază biliară, hepatite acute, ficat de stază, diverticuloză; ficat de stază, diverticuloză;

– cauze extraabdominale – pneumonie cauze extraabdominale – pneumonie bazală dreaptă, colică renală dreaptăbazală dreaptă, colică renală dreaptă

durere în zona hipocondrului stâng: durere în zona hipocondrului stâng: - - cauze abdominale: ruptură splenică, cauze abdominale: ruptură splenică,

perisplenită, pancreatită cronică, perforaţie perisplenită, pancreatită cronică, perforaţie de colon, colită spastică, anevrism aortic; de colon, colită spastică, anevrism aortic;

- - cauze extraabdominale: pneumonie cauze extraabdominale: pneumonie bazală stângă, colică renală stângăbazală stângă, colică renală stângă

durere în zona epigastrică şi durere în zona epigastrică şi mezogastrică: mezogastrică:

- - gastrite acute şi cronicegastrite acute şi cronice

- ulcer gastric- ulcer gastric

- - pancreatită acută şi cronică pancreatită acută şi cronică

- - tromboză mezenterică tromboză mezenterică

- - anevrism aortic anevrism aortic

- - apendicită acută la debutapendicită acută la debut

DDurere în zona fosei iliace drepte: urere în zona fosei iliace drepte: - c- cauze abdominale: apendicită, diverticulită auze abdominale: apendicită, diverticulită Meckel, Meckel, ileită regională, perforaţie de cec; ileită regională, perforaţie de cec; - - alte cauze: salpingite, anexită dreaptă, alte cauze: salpingite, anexită dreaptă, ruptură de chist ovarian drept, sarcină ruptură de chist ovarian drept, sarcină ectopică ruptă, litiază renoureterală dreaptă ectopică ruptă, litiază renoureterală dreaptă

DDurere în zona fosei iliace stângi: urere în zona fosei iliace stângi: - c- cauze abdominale: hernie strangulată, auze abdominale: hernie strangulată, ileită regională, colită ulceroasă, perforaţie ileită regională, colită ulceroasă, perforaţie de colon, neoplasm de colon; de colon, neoplasm de colon; - - alte cauze: anexită stângă, salpingită alte cauze: anexită stângă, salpingită stângă, ruptură sau torsiune de chist ovarian stângă, ruptură sau torsiune de chist ovarian stâng, sarcină ectopică ruptă, litiază stâng, sarcină ectopică ruptă, litiază renoureterală stângărenoureterală stângă

Inspecţia abdomenuluiInspecţia abdomenului

Inspecţia statică a abdomenuluiInspecţia statică a abdomenului va va urmări: urmări:

A. Forma abdomenuluiA. Forma abdomenului: : - poate diferi în funcţie de vârstă şi de sex. - poate diferi în funcţie de vârstă şi de sex. La copii, abdomenul este globulos, la La copii, abdomenul este globulos, la adulţi este suplu iar la vârstnici volumul adulţi este suplu iar la vârstnici volumul creşte; la multipare, abdomenul este de creşte; la multipare, abdomenul este de obicei mărit de volum.obicei mărit de volum.

Din punct de vedere patologic Din punct de vedere patologic inspecţia poate decela bombări sau inspecţia poate decela bombări sau escavări generale sau segmentare.escavări generale sau segmentare.

a. Bombarea abdomenului în totalitatea. Bombarea abdomenului în totalitate

– la obezi prin depunerea grăsimii în peretele la obezi prin depunerea grăsimii în peretele abdominal, mezenter şi epiplonabdominal, mezenter şi epiplon

– în revărsate peritoneale (ascită) abdomenul în revărsate peritoneale (ascită) abdomenul are un aspect globulos, destins de volum;are un aspect globulos, destins de volum;

– în ascitele cu cantitate mare, abdomenul în ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic, de batracian, destins pe flancuri este tipic, de batracian, destins pe flancuri cu circulaţie colaterală şi ştergerea cu circulaţie colaterală şi ştergerea cicatricei ombilicale; cicatricei ombilicale;

– în ascitele cu cantitate mică, acesta este în ascitele cu cantitate mică, acesta este uşor destins pe flancuri în decubit dorsal; uşor destins pe flancuri în decubit dorsal; ascita poate apare în caz de ciroză hepatică ascita poate apare în caz de ciroză hepatică cu hipertensiune portală, anasarcă cu hipertensiune portală, anasarcă (insuficienţă cardiacă decompensată, (insuficienţă cardiacă decompensată, sindrom nefrotic, sindrom carenţial major), sindrom nefrotic, sindrom carenţial major), peritonităperitonită

– în pneumoperitoneu: provocat în în pneumoperitoneu: provocat în scop diagnostic sau terapeutic; în scop diagnostic sau terapeutic; în perforaţiile unor organe cavitare perforaţiile unor organe cavitare (intestin, stomac)(intestin, stomac)

– în ocluzia intestinală datorită în ocluzia intestinală datorită distensiei anselor intestinale distensiei anselor intestinale deasupra de obstacoldeasupra de obstacol

– în chist ovarian gigantîn chist ovarian gigant– sarcinăsarcină

b.Bombarea regională a b.Bombarea regională a abdomenuluiabdomenului

Determină asimetria acestuia astfel:Determină asimetria acestuia astfel:

– la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodulară în caz de cancer hepatic primar macronodulară în caz de cancer hepatic primar sau metastatic, chist hidatic hepatic, abces sau metastatic, chist hidatic hepatic, abces hepatic, adenociroză, hepatomegalie de stază, hepatic, adenociroză, hepatomegalie de stază, hidrops vezicular (în icter mecanic, semnul hidrops vezicular (în icter mecanic, semnul Courvoisier-Terrier)Courvoisier-Terrier)

– la nivelul epigastrului: dilataţia acută a la nivelul epigastrului: dilataţia acută a stomacului, stenoză pilorică, tumori gastrice, stomacului, stenoză pilorică, tumori gastrice, pancreatice sau ale lobului hepatic stângpancreatice sau ale lobului hepatic stâng

– la nivelul hipocondrului stâng: splenomegalie la nivelul hipocondrului stâng: splenomegalie gigantă (leucemii, limfoame, tumoră splenică, gigantă (leucemii, limfoame, tumoră splenică, abces splenic, ciroze splenomegalice, abces splenic, ciroze splenomegalice, tezaurismoze)tezaurismoze)

– la nivelul mezogastrului: hernie la nivelul mezogastrului: hernie ombilicală, eventraţii postoperatoriiombilicală, eventraţii postoperatorii

– la nivelul flancurilor: tumori ale la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent colonului ascendent sau descendent (rar), rinichi polichistic, (rar), rinichi polichistic, hidropionefroză, ptoză renalăhidropionefroză, ptoză renală

– la nivelul hipogastrului: sarcină, la nivelul hipogastrului: sarcină, tumori uterine benigne sau tumori uterine benigne sau maligne, glob vezical, tumori maligne, glob vezical, tumori vezicale (rar), tumori de prostatăvezicale (rar), tumori de prostată

Examinarea în ortostatismExaminarea în ortostatism

a. Poate evidenţia a. Poate evidenţia bombarea abdomenului inferiorbombarea abdomenului inferior (abdomen în desagă): la persoane slabe cu (abdomen în desagă): la persoane slabe cu visceroptoză, femei multipare, ascită în cantitate visceroptoză, femei multipare, ascită în cantitate mică.mică.

b. Escavarea abdomenului în totalitateb. Escavarea abdomenului în totalitate determină determină aspectul de abdomen scafoid şi apare în: stări de aspectul de abdomen scafoid şi apare în: stări de denutriţie excesivă (stenoză esofagiană sau denutriţie excesivă (stenoză esofagiană sau pilorică avansate, inaniţie, neoplasme în stadiul pilorică avansate, inaniţie, neoplasme în stadiul final); peritonite acute (aspect de abdomen de final); peritonite acute (aspect de abdomen de lemn prin contractura musculară).lemn prin contractura musculară).

c Escavarea parţialăc Escavarea parţială a abdomenului apare la a abdomenului apare la femeile multipare şi la persoanele cu femeile multipare şi la persoanele cu visceroptoză.visceroptoză.

B.Aspectul tegumentelor B.Aspectul tegumentelor abdominaleabdominale

Inspecţia abdomenuluiInspecţia abdomenului poate reliefa: poate reliefa:– culoarea tegumentelor, care poate fi subicterică sau culoarea tegumentelor, care poate fi subicterică sau

icterică în ciroze hepatice, hepatite acute şi cronice, icterică în ciroze hepatice, hepatite acute şi cronice, insuficienţe cardiace globaleinsuficienţe cardiace globale

– prezenţa vergeturilor apărute prin ruperea fibrelor prezenţa vergeturilor apărute prin ruperea fibrelor elastice şi musculare din derm la femei multipare elastice şi musculare din derm la femei multipare (aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect roşietic)(aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect roşietic)

– circulaţie colaterală abdominală de tip cavo-cav circulaţie colaterală abdominală de tip cavo-cav (dispusă pe flancuri) sau porto-cav (cap de meduză, (dispusă pe flancuri) sau porto-cav (cap de meduză, dispusă periombilical şi mezogastru) în ciroze dispusă periombilical şi mezogastru) în ciroze hepaticehepatice

– erupţii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri erupţii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey Turner) în pancreatita acută, (semnul Grey Turner) în pancreatita acută, hemoperitoneu şi echimoze periombilicalehemoperitoneu şi echimoze periombilicale

– prezenţa cicatricilor postoperatoriiprezenţa cicatricilor postoperatorii

C.Aspectul cicatricei ombilicaleC.Aspectul cicatricei ombilicale

- - absenţa ei în caz de excizie chirurgicalăabsenţa ei în caz de excizie chirurgicală

– cicatrice ombilicală înfundată în anasarcă, cicatrice ombilicală înfundată în anasarcă, asciteascite

– bombarea cicatricei ombilicale în caz de bombarea cicatricei ombilicale în caz de ascită voluminoasăascită voluminoasă

D.Pulsaţiile la nivelul abdomenuluiD.Pulsaţiile la nivelul abdomenului

– pulsaţiile aortei abdominale: la pulsaţiile aortei abdominale: la persoane slabe, în hipertiroidism, în persoane slabe, în hipertiroidism, în insuficienţa aortică, anevrism de insuficienţa aortică, anevrism de aortăaortă

– pulsaţiile ficatului: insuficienţa pulsaţiile ficatului: insuficienţa tricuspidiană, insuficienţa aorticătricuspidiană, insuficienţa aortică

– pulsaţiile în epigastru: semnul pulsaţiile în epigastru: semnul Harzer (HVD)Harzer (HVD)

Inspecţia dinamică a Inspecţia dinamică a abdomenuluiabdomenului

Mişcările respiratoriiMişcările respiratorii pot fi observate la pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care se nivelul peretelui abdominal superior care se destinde în inspir. Acestea pot fi diminuate destinde în inspir. Acestea pot fi diminuate sau absente în caz de ascită, meteorism, sau absente în caz de ascită, meteorism, peritonită.peritonită.

Mişcările peristalticeMişcările peristaltice pot fi observate la pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste mişcări persoane slabe, iar patologic, aceste mişcări sunt amplificate în caz de ocluzie intestinală sunt amplificate în caz de ocluzie intestinală în faza incipientă, stenoză pilorică, stenoze în faza incipientă, stenoză pilorică, stenoze intestinale (sindromul Köenig).intestinale (sindromul Köenig).

Palparea abdomenuluiPalparea abdomenului

Este metoda cea mai importantă pentru Este metoda cea mai importantă pentru examenul clinic al abdomenului deoarece examenul clinic al abdomenului deoarece decelează modificări ale peretelui, ale decelează modificări ale peretelui, ale conţinutului abdominal şi modificări ale conţinutului abdominal şi modificări ale durerii provocate.durerii provocate.

Palparea se face cu pacientul în decubit Palparea se face cu pacientul în decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uşor flectate şi examinatorul plasat în uşor flectate şi examinatorul plasat în dreapta pacientului.dreapta pacientului.

Palparea se poate face monomanual sau Palparea se poate face monomanual sau bimanual.bimanual.

Palparea superficialăPalparea superficială se face se face pentru aprecierea calităţii pentru aprecierea calităţii tegumentelor, a căldurii, sensibilităţii tegumentelor, a căldurii, sensibilităţii precum şi calităţii ţesutului celular precum şi calităţii ţesutului celular subcutanat, muşchilor, peritoneului subcutanat, muşchilor, peritoneului parietal.parietal.

Palparea profundăPalparea profundă se realizează prin aplicarea se realizează prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, creând presiune palmei pe peretele abdominal, creând presiune progresivă, în timp ce pacientul respiră obişnuit sau progresivă, în timp ce pacientul respiră obişnuit sau palpare prin alunecare, în care se pătrunde iniţial cu palpare prin alunecare, în care se pătrunde iniţial cu vârful degetelor, deprimând progresiv peretele, vârful degetelor, deprimând progresiv peretele, pacientul fiind rugat să inspire lent şi adânc, mâna pacientul fiind rugat să inspire lent şi adânc, mâna examinatorului alunecând în profunzime, odată cu examinatorului alunecând în profunzime, odată cu mişcarea peretelui abdominal care se ridică în cursul mişcarea peretelui abdominal care se ridică în cursul inspirului. Este indicat ca palparea să se efectueze cu inspirului. Este indicat ca palparea să se efectueze cu blândeţe şi să se înceapă din zona cât mai blândeţe şi să se înceapă din zona cât mai îndepărtată de regiunea dureroasă. Ea se poate îndepărtată de regiunea dureroasă. Ea se poate executa ordonat în sens orar sau antiorar. De obicei executa ordonat în sens orar sau antiorar. De obicei se începe palparea din fosa iliacă stângă urmărind se începe palparea din fosa iliacă stângă urmărind succesiv zonele topografice: flanc stâng, hipocondrul succesiv zonele topografice: flanc stâng, hipocondrul stâng, epigastru, hipocondrul drept, flanc şi fosa stâng, epigastru, hipocondrul drept, flanc şi fosa iliacă dreaptă, hipogastru, mezogastru.iliacă dreaptă, hipogastru, mezogastru.

Palparea ţesutului celular subcutanatPalparea ţesutului celular subcutanat poate poate pune în evidenţă lipoame, formaţiuni pune în evidenţă lipoame, formaţiuni tumorale, procese inflamatorii superficiale tumorale, procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu reacţie superficială).(abces hepatic cu reacţie superficială).

Hiperestezia cutanatăHiperestezia cutanată este un semn este un semn important în decelarea iritaţiei peritoneale în important în decelarea iritaţiei peritoneale în fazele incipiente ale peritonitei acute prin fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflamaţia unui organ abdominal (apendicită inflamaţia unui organ abdominal (apendicită acută, colecistită, ulcer perforat). Punerea ei acută, colecistită, ulcer perforat). Punerea ei în evidenţă se face plimbând degetele foarte în evidenţă se face plimbând degetele foarte fin la suprafaţa tegumentelor.fin la suprafaţa tegumentelor.

Palparea musculaturii pereteluiPalparea musculaturii peretelui apreciază apreciază gradul ei de dezvoltare, prezenţa de puncte gradul ei de dezvoltare, prezenţa de puncte herniare sau tumori. In cazul prezenţei de herniare sau tumori. In cazul prezenţei de hiperestezie se poate constata şi hiperestezie se poate constata şi contractura musculară concomitentă, semn contractura musculară concomitentă, semn denumit apărare musculară ce apare în denumit apărare musculară ce apare în peritonite. In cazul în care contractura peritonite. In cazul în care contractura musculară este generalizată, peretele musculară este generalizată, peretele abdominal este rigid ca o scândură şi poartă abdominal este rigid ca o scândură şi poartă denumirea de abdomen de lemn.denumirea de abdomen de lemn.

Palparea profundăPalparea profundă urmăreşte trei urmăreşte trei obiective: obiective:

Aprecierea dimensiunii organelor Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile abdominale palpabile

Delimitarea unor formaţiuni tumoraleDelimitarea unor formaţiuni tumorale Aprecierea durerii provocate prin Aprecierea durerii provocate prin

determinarea punctelor dureroasedeterminarea punctelor dureroase

In cazul decelării unei formaţiuni In cazul decelării unei formaţiuni tumorale se va descrie:tumorale se va descrie:

Localizare topograficăLocalizare topografică FormaForma Mărimea (in cm)Mărimea (in cm) Mobilitatea (prezenţa sau nu a Mobilitatea (prezenţa sau nu a

aderenţelor la planurile superficiale aderenţelor la planurile superficiale sau profunde)sau profunde)

ConsistenţaConsistenţa SensibilitateaSensibilitatea Participarea la mişcările respiratoriiParticiparea la mişcările respiratorii

In cazul prezenţei de ascită se impune In cazul prezenţei de ascită se impune efectuarea a două metode de efectuarea a două metode de

examinare:examinare:

Semnul valului:Semnul valului: examinatorul plasează faţa palmară a examinatorul plasează faţa palmară a unei mâini la nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte unei mâini la nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte mâini execută percuţii ritmice în celălalt flanc; unda de mâini execută percuţii ritmice în celălalt flanc; unda de percuţie transmisă prin intermediul lichidului de ascită va fi percuţie transmisă prin intermediul lichidului de ascită va fi simţită sub formă de undă sau val în partea opusă (pentru a simţită sub formă de undă sau val în partea opusă (pentru a diferenţia acest tip de unde de cele care se nasc prin diferenţia acest tip de unde de cele care se nasc prin transmisia unui perete abdominal destins poate fi rugat transmisia unui perete abdominal destins poate fi rugat pacientul sau un alt ajutor să plaseze marginea cubitală a pacientul sau un alt ajutor să plaseze marginea cubitală a unei mâini pe linia mediană, exercitând o uşoară presiune)unei mâini pe linia mediană, exercitând o uşoară presiune)

Palparea prin balotarePalparea prin balotare: se utilizează în cazurile în care se : se utilizează în cazurile în care se palpează o formaţiune tumorală într-un abdomen destins palpează o formaţiune tumorală într-un abdomen destins prin prezenţa de ascită. Manevra se efectuează prin prin prezenţa de ascită. Manevra se efectuează prin presiune bruscă pe formaţiunea tumorală (ficat, splină) care presiune bruscă pe formaţiunea tumorală (ficat, splină) care se cufundă în lichid, revenind imediat în poziţia iniţială - se cufundă în lichid, revenind imediat în poziţia iniţială - semnul cubului de gheaţă într-un butoi cu apă.semnul cubului de gheaţă într-un butoi cu apă.

Aprecierea durerii provocate – se Aprecierea durerii provocate – se face prin intermediul examinării face prin intermediul examinării punctelor dureroase abdominale sau punctelor dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de prin intermediul unor manevre de provocare a durerii.provocare a durerii.

Punctele dureroase abdominalePunctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, sunt: solar, epigastric, colecistic, piloric, apendiculare, renoureterale şi piloric, apendiculare, renoureterale şi sunt uneori semnificative în sunt uneori semnificative în afectarea organelor respective.afectarea organelor respective.

Punctele dureroase abdominalePunctele dureroase abdominale

punctul subxifoidianpunctul subxifoidian, situat imediat sub , situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil în afecţiuni ale apendicele xifoid, sensibil în afecţiuni ale cardiei, esofagului inferior, fornixului gastric;cardiei, esofagului inferior, fornixului gastric;

punctul epigastric,punctul epigastric, în treimea superioară a în treimea superioară a acestei linii, sensibil în afecţiunile stomacului; acestei linii, sensibil în afecţiunile stomacului;

punctul solarpunctul solar este situat în treimea este situat în treimea inferioară, pe lina mediană, xifo-ombilicală, inferioară, pe lina mediană, xifo-ombilicală, sensibil în boli gastrice dar şi în toate sensibil în boli gastrice dar şi în toate afecţiunile pelvine, fiind centrul nervos cel afecţiunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai important din abdomen; mai important din abdomen;

punctul colecisticpunctul colecistic, pe linia medio-claviculară, la , pe linia medio-claviculară, la locul de intersecţie cu rebordul costal drept sau la locul de intersecţie cu rebordul costal drept sau la intersecţia coastei a 10-a cu marginea dreptului intersecţia coastei a 10-a cu marginea dreptului abdominal, sensibil în afecţiunile hepatobiliare, abdominal, sensibil în afecţiunile hepatobiliare, unghiului hepatic al colonului, pleurei unghiului hepatic al colonului, pleurei diafragmatice, pielocaliceal renal drept; diafragmatice, pielocaliceal renal drept;

punctul piloricpunctul piloric, pe bisectoarea care împarte , pe bisectoarea care împarte triunghiul realizat între linia mediană cu linia care triunghiul realizat între linia mediană cu linia care uneşte ombilicul cu linia axilară anterioră, la 2 cm uneşte ombilicul cu linia axilară anterioră, la 2 cm în sus; această zonă mai poartă numele de zona în sus; această zonă mai poartă numele de zona pancreatico-coledociană, fiind locul de proiecţie al pancreatico-coledociană, fiind locul de proiecţie al colecistului şi capului de pancreas (frecvent locul colecistului şi capului de pancreas (frecvent locul de palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii de de palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas, cap de pancreas, semnul lui Courvoisiersemnul lui Courvoisier); );

punctele apendicularepunctele apendiculare sunt în număr de sunt în număr de trei: punctul trei: punctul Mc BurneyMc Burney, localizat în treimea , localizat în treimea superioară pe linia care uneşte ombilicul cu superioară pe linia care uneşte ombilicul cu spina antero-superioară dreaptă; punctul spina antero-superioară dreaptă; punctul Moriss,Moriss, localizat în treimea inferioară a localizat în treimea inferioară a acestei linii şi punctul acestei linii şi punctul LanzLanz, în treimea , în treimea externă a liniei care uneşte cele două spine externă a liniei care uneşte cele două spine antero-superioare. Prin unirea celor trei antero-superioare. Prin unirea celor trei puncte rezultă un triunghi, triunghiul lui puncte rezultă un triunghi, triunghiul lui Iacobovici,Iacobovici, dureros în caz de afecţiuni dureros în caz de afecţiuni apendiculare dar şi în afecţiuni anexiale apendiculare dar şi în afecţiuni anexiale (flirtul apendiculo-ovarian) (flirtul apendiculo-ovarian)

Manevrele de provocareManevrele de provocare

punctele mezentericepunctele mezenterice sau sau paraombilicale, situate la intersecţia paraombilicale, situate la intersecţia liniei ombilicale cu marginea liniei ombilicale cu marginea drepţilor abdominali, sensibile în drepţilor abdominali, sensibile în enterocolopatii, afecţiuni ale enterocolopatii, afecţiuni ale mezenterului;mezenterului;

Manevrele de provocareManevrele de provocare

Manevra Manevra Blumberg Blumberg – mâna examinatorului – mâna examinatorului efectuează o presiune din ce în ce mai efectuează o presiune din ce în ce mai puternică în profunzime, după care este puternică în profunzime, după care este ridicată brusc (cu prevenirea pacientului în ridicată brusc (cu prevenirea pacientului în prealabil); în momentul ridicării se produce o prealabil); în momentul ridicării se produce o durere vie determinată de iritaţia peritonealădurere vie determinată de iritaţia peritoneală

Manevra Manevra RowsingRowsing – comprimă colonul – comprimă colonul descendent şi transvers în sens descendent şi transvers în sens antiperistaltic obţinând o durere vie la antiperistaltic obţinând o durere vie la distensia cecului şi apendicelui – semn de distensia cecului şi apendicelui – semn de apendicită acutăapendicită acută

Manevra ileopsoasuluiManevra ileopsoasului - constă în - constă în plasarea mâinii examinatorului în fosa iliacă plasarea mâinii examinatorului în fosa iliacă dreaptă (zona cecoapendiculară) pacientul dreaptă (zona cecoapendiculară) pacientul fiind invitat să ridice membrul inferior drept fiind invitat să ridice membrul inferior drept întins la 90º faţă de planul trunchiului; în întins la 90º faţă de planul trunchiului; în momentul ridicării piciorului apare o durere momentul ridicării piciorului apare o durere vie la nivelul zonei apendicularevie la nivelul zonei apendiculare

Manevra Manevra Murphy Murphy – constă în plasarea mâinii – constă în plasarea mâinii examinatorului în zona colecistocoledociană examinatorului în zona colecistocoledociană sub rebordul costal pe linia medioclaviculară; sub rebordul costal pe linia medioclaviculară; invitând bolnavul să inspire adânc, în invitând bolnavul să inspire adânc, în momentul împingerii colecistului în mâna momentul împingerii colecistului în mâna examinatorului se provoacă o durere vieexaminatorului se provoacă o durere vie

Tuşeul rectal Tuşeul rectal - completează - completează examenul clinic al abdomenului. Prin examenul clinic al abdomenului. Prin el se apreciază mărimea ampulei el se apreciază mărimea ampulei rectale, starea pereţilor, prezenţa de rectale, starea pereţilor, prezenţa de tumori benigne sau maligne, tumori benigne sau maligne, sensibilitatea fundului de sac sensibilitatea fundului de sac Douglas.Douglas.

Percuţia abdomenuluiPercuţia abdomenului

Percuţia completează ceea ce examinatorul a Percuţia completează ceea ce examinatorul a decelat prin inspecţie şi palpare, stabilind decelat prin inspecţie şi palpare, stabilind dimensiunea, consistenţa organelor dimensiunea, consistenţa organelor abdominale, prezenţa de lichid sau aer în abdominale, prezenţa de lichid sau aer în abdomen, prezenţa de formaţiuni tumorale.abdomen, prezenţa de formaţiuni tumorale.

In urma percuţiei se pot obţine zone de In urma percuţiei se pot obţine zone de timpanism, la nivelul stomacului şi anselor timpanism, la nivelul stomacului şi anselor intestinale şi zone de matitate, la nivelul intestinale şi zone de matitate, la nivelul organelor şi a formaţiunilor tumorale, organelor şi a formaţiunilor tumorale, precum şi în caz de lichid liber în abdomen precum şi în caz de lichid liber în abdomen (ascită).(ascită).

Percuţia se poate face în două moduri:Percuţia se poate face în două moduri:

Pornind de la punctul cel mai înalt al abdomenului Pornind de la punctul cel mai înalt al abdomenului spre zonele inferioare (sub formă de raze de spre zonele inferioare (sub formă de raze de soare). Cel mai frecvent se porneşte din epigastru soare). Cel mai frecvent se porneşte din epigastru şi se obţine o matitate cu concavitatea în sus. şi se obţine o matitate cu concavitatea în sus. Pentru demonstrarea prezenţei de lichid liber se Pentru demonstrarea prezenţei de lichid liber se poate invita pacientul să stea în decubit lateral poate invita pacientul să stea în decubit lateral drept sau stâng, se repetă percuţia în acelaşi drept sau stâng, se repetă percuţia în acelaşi mod şi se constată prezenţa unei matităţi cu linia mod şi se constată prezenţa unei matităţi cu linia superioară orizontală.superioară orizontală.

Percuţia maselor abdominale solide din Percuţia maselor abdominale solide din abdomenul inferior constată prezenţa unei abdomenul inferior constată prezenţa unei matităţi cu concavitatea în jos (glob vezical, matităţi cu concavitatea în jos (glob vezical, sarcină, chist ovarian, tumoră ovariană).sarcină, chist ovarian, tumoră ovariană).

Percuţia în ascităPercuţia în ascită se face cu pacientul în se face cu pacientul în clinostatism, cu picioarele flectate, pornind din clinostatism, cu picioarele flectate, pornind din punctul cel mai înalt, pe linii imaginare, ca şi punctul cel mai înalt, pe linii imaginare, ca şi razele de soare, decelând locul de separare între razele de soare, decelând locul de separare între timpanism şi matitate. Linia care uneşte punctele timpanism şi matitate. Linia care uneşte punctele găsite este o linie cu concavitatea în sus. găsite este o linie cu concavitatea în sus.

Pentru a demonstra prezenţa lichidului liber în Pentru a demonstra prezenţa lichidului liber în cavitatea abdominală, care e deplasabil, se pune cavitatea abdominală, care e deplasabil, se pune pacientul pe o parte şi se repetă manevra de pacientul pe o parte şi se repetă manevra de percuţie în acelaşi mod. Se obţine o linie de percuţie în acelaşi mod. Se obţine o linie de demarcaţie între timpanism şi matitate, dar demarcaţie între timpanism şi matitate, dar dreaptă. dreaptă.

Manevra clapotajului Manevra clapotajului – este – este utilizată dimineaţa, pe nemâncate, la utilizată dimineaţa, pe nemâncate, la bolnavii cu suspiciunea de stenoză bolnavii cu suspiciunea de stenoză pilorică. Aceasta constă în efectuarea pilorică. Aceasta constă în efectuarea de secuze scurte date cu pulpa de secuze scurte date cu pulpa degetelor la nivelul epigastrului, care degetelor la nivelul epigastrului, care în caz de stenoză pun în evidenţă, în caz de stenoză pun în evidenţă, prezenţa de zgomote hidroaerice. prezenţa de zgomote hidroaerice.

Ascultaţia abdomenuluiAscultaţia abdomenului

In mod normal, ascultaţia abdomenului cu stetoscopul In mod normal, ascultaţia abdomenului cu stetoscopul pune în evidenţă prezenţa unor zgomote hidroaerice pune în evidenţă prezenţa unor zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinală.date de peristaltica intestinală.

Diminuarea peristalticii intestinale apare în peritonita Diminuarea peristalticii intestinale apare în peritonita acută, mergând până la dispariţie în ileus paralitic şi acută, mergând până la dispariţie în ileus paralitic şi dinamic (silentio abdominal).dinamic (silentio abdominal).

Intensificarea peristalticii intestinale apare în Intensificarea peristalticii intestinale apare în gastroenterite, faza iniţială a ocluziei (semnul Köenig). gastroenterite, faza iniţială a ocluziei (semnul Köenig).

Tot la ascultaţia abdomenului se poate auzi un suflu Tot la ascultaţia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic în zona supraombilicală, în caz de anevrism de sistolic în zona supraombilicală, în caz de anevrism de aortă abdominală şi un suflu sistolic în hipocondrul aortă abdominală şi un suflu sistolic în hipocondrul drept sau stâng, în caz de stenoză de arteră renală.drept sau stâng, în caz de stenoză de arteră renală.

Examene paracliniceExamene paraclinice

1.Puncţia abdominală (paracenteza)1.Puncţia abdominală (paracenteza) – se utilizează în – se utilizează în scop de diagnostic sau terapeuticscop de diagnostic sau terapeutic

Tehnica – pacientul se află în decubit dorsal, Tehnica – pacientul se află în decubit dorsal, puncţia efectuându-se pe linia care uneşte spina puncţia efectuându-se pe linia care uneşte spina iliacă anterosuperioară stângă şi ombilic, la unirea iliacă anterosuperioară stângă şi ombilic, la unirea treimii medii cu cea externă; după asepsia treimii medii cu cea externă; după asepsia tegumentelor se face anestezia peretelui abdominal tegumentelor se face anestezia peretelui abdominal cu xilină 1%, după care se introduce un ac ataşat la cu xilină 1%, după care se introduce un ac ataşat la un tub de plastic. Se recoltează lichid pentru un tub de plastic. Se recoltează lichid pentru examen citologic, bacteriologic şi pentru reacţia examen citologic, bacteriologic şi pentru reacţia Rivalta. După terminarea evacuării lichidului (care Rivalta. După terminarea evacuării lichidului (care în revărsate abundente poate ajunge între 5 până în revărsate abundente poate ajunge între 5 până la maxim 10-12 litri) se retrage acul, masând locul la maxim 10-12 litri) se retrage acul, masând locul puncţiei pentru evitarea formării traseelor puncţiei pentru evitarea formării traseelor fistuloase; se pansează steril şi bolnavul rămâne fistuloase; se pansează steril şi bolnavul rămâne câteva ore la pat.câteva ore la pat.

Ecografia şi eco- Doppler este metoda Ecografia şi eco- Doppler este metoda prin care se confirmăprin care se confirmă

Dimensiunea şi forma organelor abdominaleDimensiunea şi forma organelor abdominale Prezenţa asciteiPrezenţa ascitei Prezenţa pneumoperitoneuluiPrezenţa pneumoperitoneului Formaţiuni solide (sarcină, tumori, abcese); lichide Formaţiuni solide (sarcină, tumori, abcese); lichide

(chiste, vezică urinară destinsă, colecist destins)(chiste, vezică urinară destinsă, colecist destins) Stenoza piloricăStenoza pilorică Infarctul mezentericInfarctul mezenteric Anevrism de aortăAnevrism de aortă Litiaza biliarăLitiaza biliară Litiaza renalăLitiaza renală Ocluzia intestinalăOcluzia intestinală

33. . Examenul radiologicExamenul radiologic

Explorarea radiologică a abdomenului Explorarea radiologică a abdomenului „pe gol” este deosebit de utilă în:„pe gol” este deosebit de utilă în:

În ocluzia intestinală, ansele intestinale În ocluzia intestinală, ansele intestinale dilatate dau imagini hidroaerice în „cuiburi dilatate dau imagini hidroaerice în „cuiburi de rândunică” sau „tuburi de orgă”de rândunică” sau „tuburi de orgă”

În perforaţia unui organ cavitar apare În perforaţia unui organ cavitar apare prezenţa aerului sub cupolele prezenţa aerului sub cupolele diafragmatice ca două semilune în diafragmatice ca două semilune în ortostatism sau dispuse periombilical în ortostatism sau dispuse periombilical în decubit dorsaldecubit dorsal

4.Tomografia computerizată4.Tomografia computerizată şi şi rezonanţa magneticărezonanţa magnetică nuclear nuclearăă

Completează examenul Completează examenul radiologic şi mai ales ecografia, radiologic şi mai ales ecografia, putând depista şi preciza formaţiuni putând depista şi preciza formaţiuni abdominale care nu pot fi palpabile, abdominale care nu pot fi palpabile, precum şi metastazele de organ.precum şi metastazele de organ.

5. 5. LaparoscopiaLaparoscopia

- o metodă invazivă prin care, cu - o metodă invazivă prin care, cu ajutorul laparoscopului se poate ajutorul laparoscopului se poate vizualiza suprafaţa unor organe mai vizualiza suprafaţa unor organe mai ales în vederea puncţiilor bioptice ales în vederea puncţiilor bioptice dirijate. dirijate.

- prin laparoscopie pot fi - prin laparoscopie pot fi efectuate intervenţii chirurgicale de efectuate intervenţii chirurgicale de tipul colecistectomiei, splenectomiei, tipul colecistectomiei, splenectomiei, etc.etc.

6.Rectosigmoidoscopia şi 6.Rectosigmoidoscopia şi colonoscopiacolonoscopia

Metode invazive care se utilizează în Metode invazive care se utilizează în caz de suspiciune de tumori caz de suspiciune de tumori rectosigmoidiene, în acest caz rectosigmoidiene, în acest caz completate cu biopsie.completate cu biopsie.

1.5. Esofagul1.5. Esofagul AnamnezaAnamneza are importanţă pentru unele boli are importanţă pentru unele boli

privind AHC şi cele personale.privind AHC şi cele personale. AHC: prezenţa de neoplasm esofagian în familie, AHC: prezenţa de neoplasm esofagian în familie,

diverticuli sau polipi esofagieni.diverticuli sau polipi esofagieni. APP: - consum cronic de toxice: tutun, APP: - consum cronic de toxice: tutun,

cafea,etc.cafea,etc. - ingestia de substanţe caustice, voluntar - ingestia de substanţe caustice, voluntar

sau involuntarsau involuntar - infecţii generale sau specifice- infecţii generale sau specifice - asocierea de alte boli cu posibilă - asocierea de alte boli cu posibilă

interesare esofagiană: ciroza hepatică, SD interesare esofagiană: ciroza hepatică, SD - traumatisme recente- traumatisme recente

Simptomatologie clinică:Simptomatologie clinică: Semne subiective: - disfagia, durerea esofagiană, Semne subiective: - disfagia, durerea esofagiană,

regurgitaţiile, alte semne.regurgitaţiile, alte semne. Disfagia:Disfagia: reprezintă progresiunea dificilă a reprezintă progresiunea dificilă a

alimentelor, lichide sau solide de-a lungul alimentelor, lichide sau solide de-a lungul esofagului. Ea poate fi:esofagului. Ea poate fi:– intermitentă:intermitentă: în hernii hiatale, diverticuli esofagieni în hernii hiatale, diverticuli esofagieni– continuă:continuă: esofagite, neoplasm esofagian esofagite, neoplasm esofagian

Din punct de vedere al instalării disfagia poate fi: Din punct de vedere al instalării disfagia poate fi: – acută:acută: spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice) spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice)

cronicăcronică: tulburări de motilitate, neoplasm : tulburări de motilitate, neoplasm esofagianesofagian

Având în vedere că deglutiţia se Având în vedere că deglutiţia se desfăşoară în trei etape: transferul desfăşoară în trei etape: transferul alimentelor din gură în esofag, transportul alimentelor din gură în esofag, transportul lor de-a lungul esofagului şi evacuarea lor lor de-a lungul esofagului şi evacuarea lor în stomac, disfagia se poate instala în stomac, disfagia se poate instala datorită afectării celor trei nivele:datorită afectării celor trei nivele:– de transfer oro-faringian – procese inflamatorii de transfer oro-faringian – procese inflamatorii

de la acest nivel, diverticul Zenkerde la acest nivel, diverticul Zenker– de transport: în obstrucţii esofagiene: de transport: în obstrucţii esofagiene:

funcţionale, organice, prin compresiuni externefuncţionale, organice, prin compresiuni externe– de evacuare – funcţionale (spasm), organice de evacuare – funcţionale (spasm), organice

(stenoză de cardia), obstrucţii la nivelul (stenoză de cardia), obstrucţii la nivelul sfincterului esofagian inferiorsfincterului esofagian inferior

Având în vedere că deglutiţia se Având în vedere că deglutiţia se desfăşoară în trei etape: transferul desfăşoară în trei etape: transferul alimentelor din gură în esofag, transportul alimentelor din gură în esofag, transportul lor de-a lungul esofagului şi evacuarea lor lor de-a lungul esofagului şi evacuarea lor în stomac, disfagia se poate instala în stomac, disfagia se poate instala datorită afectării celor trei nivele:datorită afectării celor trei nivele:– de transfer oro-faringian – procese inflamatorii de transfer oro-faringian – procese inflamatorii

de la acest nivel, diverticul Zenkerde la acest nivel, diverticul Zenker– de transport: în obstrucţii esofagiene: de transport: în obstrucţii esofagiene:

funcţionale, organice, prin compresiuni externefuncţionale, organice, prin compresiuni externe– de evacuare – funcţionale (spasm), organice de evacuare – funcţionale (spasm), organice

(stenoză de cardia), obstrucţii la nivelul (stenoză de cardia), obstrucţii la nivelul sfincterului esofagian inferiorsfincterului esofagian inferior

Durerea esofagianăDurerea esofagiană se poate se poate prezenta sub 3 forme: prezenta sub 3 forme:

– odinofagieodinofagie: durere la deglutiţie: durere la deglutiţie apare în procese inflamatorii localeapare în procese inflamatorii locale tulburări neuro-muscularetulburări neuro-musculare

– pirozis:pirozis: arsuri retrosternale arsuri retrosternale apare în esofagita de reflux, ulcerul apare în esofagita de reflux, ulcerul

duodenal, hernia hiatală, alte esofagiteduodenal, hernia hiatală, alte esofagite

– durere retrosternalădurere retrosternală: are caracter de junghi : are caracter de junghi sau gheară, uneori apare ca o senzaţie de jenă sau gheară, uneori apare ca o senzaţie de jenă dureroasă; Caracterele tipice care o dureroasă; Caracterele tipice care o diferenţiază de alte dureri retrosternale:diferenţiază de alte dureri retrosternale: iradiază în gât şi umeriiradiază în gât şi umeri este influenţată de ingestia de alimenteeste influenţată de ingestia de alimente poate persista ca o durere surdă după puseul acutpoate persista ca o durere surdă după puseul acut nu are relaţie cu efortul fizicnu are relaţie cu efortul fizic uneori apare ca o foame dureroasă care trezeşte uneori apare ca o foame dureroasă care trezeşte

pacientul din somn şi se linişteşte la ingestia de pacientul din somn şi se linişteşte la ingestia de alimente sau la antiacidealimente sau la antiacide

de obicei este acompaniată de alte semne digestivede obicei este acompaniată de alte semne digestive

Regurgitaţia Regurgitaţia – reprezintă revenirea alimentelor – reprezintă revenirea alimentelor în cavitatea bucală, la scurt timp după ingestia lor, în cavitatea bucală, la scurt timp după ingestia lor, fără efort de vărsătură fără efort de vărsătură

Poate fi: Poate fi: imediată, după ingestie, în stenose esofagiene imediată, după ingestie, în stenose esofagiene

înalte (cancer esofagian stenozant, stenoză post înalte (cancer esofagian stenozant, stenoză post caustică)caustică)

tardivă, în stenoze joase de esofag de aceleaşi tardivă, în stenoze joase de esofag de aceleaşi etiologii, megaesofag, diverticuli esofagienietiologii, megaesofag, diverticuli esofagieni

în cantitate mică, în obstrucţii înalte sau boli la în cantitate mică, în obstrucţii înalte sau boli la debutdebut

în cantitate mai mare, în diverticuli esofagieni, în cantitate mai mare, în diverticuli esofagieni, megaesofagmegaesofag

Regurgitaţia Regurgitaţia – reprezintă revenirea alimentelor – reprezintă revenirea alimentelor în cavitatea bucală, la scurt timp după ingestia lor, în cavitatea bucală, la scurt timp după ingestia lor, fără efort de vărsătură fără efort de vărsătură

Poate fi: Poate fi: imediată, după ingestie, în stenose esofagiene imediată, după ingestie, în stenose esofagiene

înalte (cancer esofagian stenozant, stenoză post înalte (cancer esofagian stenozant, stenoză post caustică)caustică)

tardivă, în stenoze joase de esofag de aceleaşi tardivă, în stenoze joase de esofag de aceleaşi etiologii, megaesofag, diverticuli esofagienietiologii, megaesofag, diverticuli esofagieni

în cantitate mică, în obstrucţii înalte sau boli la în cantitate mică, în obstrucţii înalte sau boli la debutdebut

în cantitate mai mare, în diverticuli esofagieni, în cantitate mai mare, în diverticuli esofagieni, megaesofagmegaesofag

Sindroamele esofagieneSindroamele esofagiene:: Sindromul esofagianSindromul esofagian: apare în : apare în

majoritatea afecţiunilor esofagiene şi majoritatea afecţiunilor esofagiene şi cuprinde triada: disfagie, durere cuprinde triada: disfagie, durere esofagiană, regurgitaţie (DDR)esofagiană, regurgitaţie (DDR)

Sindromul de perforaţie esofagianăSindromul de perforaţie esofagiană: : apare rar, mai frecvent post traumatic sau apare rar, mai frecvent post traumatic sau prin ulcer perforat de esofag. Clinic poate prin ulcer perforat de esofag. Clinic poate apare: dispnee, febră, emfizem subcutanat.apare: dispnee, febră, emfizem subcutanat.

Sindromul neoplazic esofagianSindromul neoplazic esofagian are are semne generale tipice paraneoplazice, semne generale tipice paraneoplazice, precum şi semne de tipul sindromului precum şi semne de tipul sindromului esofagian la care se adaugă hemoragii esofagian la care se adaugă hemoragii (oculte sau hematemeză).(oculte sau hematemeză).

1.6. STOMACUL şi 1.6. STOMACUL şi DUODENULDUODENUL

AnamnezaAnamneza

AHC: AHC: ulcer gastro-duodenalulcer gastro-duodenal neoplasm gastricneoplasm gastric polipi gastricipolipi gastrici

APP:APP: – afecţiuni gastro-duodenale în antecedente: duodenită, afecţiuni gastro-duodenale în antecedente: duodenită,

gastrită, ulcergastrită, ulcer– alte asocieri morbide favorizante: afecţiuni cronice alte asocieri morbide favorizante: afecţiuni cronice

hepatice (ciroza hepatică), insuficienţa cardiacă hepatice (ciroza hepatică), insuficienţa cardiacă congestivă, insuficienţa renală cronică, sindromul congestivă, insuficienţa renală cronică, sindromul Zollinger Elisson, cord pulmonar cronic, etc.Zollinger Elisson, cord pulmonar cronic, etc.

– consum cronic de medicamente: steroizi, consum cronic de medicamente: steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice, etc.antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice, etc.

– consum cronic de substanţe iritante: alcool, alimente consum cronic de substanţe iritante: alcool, alimente acide, iritante de tipul tutunuluiacide, iritante de tipul tutunului

– ingestia de substanţe causticeingestia de substanţe caustice– profilul alimentar, ritmul de alimentaţie, orarprofilul alimentar, ritmul de alimentaţie, orar– activitate stressantăactivitate stressantă

Simptome subiective:Simptome subiective: Durerea abdominalăDurerea abdominală : :

– Debut : acut sau cronicDebut : acut sau cronic– Localizare: frecvent epigastrică sau în hipocondrul Localizare: frecvent epigastrică sau în hipocondrul

dreptdrept– Intensitate: sub formă de jenă, foame dureroasă, până Intensitate: sub formă de jenă, foame dureroasă, până

la colicativăla colicativă– Iradiere: apare doar în ulcerul perforat, cu iradiere Iradiere: apare doar în ulcerul perforat, cu iradiere

transfixiantă în spatetransfixiantă în spate– Periodicitate: apare mai ales primăvara şi toamnaPeriodicitate: apare mai ales primăvara şi toamna– Ritmicitate: se referă la relaţia apariţiei durerii cu Ritmicitate: se referă la relaţia apariţiei durerii cu

ingestia de alimente şi diferă la cele două localizări:ingestia de alimente şi diferă la cele două localizări:– în ulcerul gastric – durerea apare precoce, la 1-2 ore în ulcerul gastric – durerea apare precoce, la 1-2 ore

după ingestia alimentară şi aceasta declanşează chiar după ingestia alimentară şi aceasta declanşează chiar durereadurerea

– în ulcerul duodenal: apare tardiv, la 3-4 ore în ulcerul duodenal: apare tardiv, la 3-4 ore postalimentar iar alimentaţia calmează durerea; este postalimentar iar alimentaţia calmează durerea; este caracteristică durerea nocturnă sub formă de foame caracteristică durerea nocturnă sub formă de foame dureroasă (datorită hipersecreţiei acide crescute dureroasă (datorită hipersecreţiei acide crescute nocturn).nocturn).

Greţurile şi vărsăturileGreţurile şi vărsăturileAApar de obicei împreună, dar nu obligator.par de obicei împreună, dar nu obligator. Urmărim:Urmărim: Frecvenţa: rare, frecvente sau incoercibileFrecvenţa: rare, frecvente sau incoercibile Cantitatea: moderată în ulcere sau masivă, în stenoza Cantitatea: moderată în ulcere sau masivă, în stenoza

pilorică.pilorică. Mirosul: de acetonă, în DZ; de amoniac, în gastrita Mirosul: de acetonă, în DZ; de amoniac, în gastrita

uremică; de alcool, în gastrita etanolică; fecaloid, în uremică; de alcool, în gastrita etanolică; fecaloid, în fistule ileo-colice sau volvulus.fistule ileo-colice sau volvulus.

Aspectul hemoragic: poate fi cu sânge roşu, în ruptura Aspectul hemoragic: poate fi cu sânge roşu, în ruptura de varice esofagiene sau frecvent de tip sânge digerat de varice esofagiene sau frecvent de tip sânge digerat (în zaţ de cafea), în gastrite erozive, ulcer gastro-(în zaţ de cafea), în gastrite erozive, ulcer gastro-duodenal, polipoza gastrică, neoplasme gastrice, etc.duodenal, polipoza gastrică, neoplasme gastrice, etc.

In general, greţurile şi vărsăturile sunt In general, greţurile şi vărsăturile sunt caracteristice pentru afecţiunile gastro-duodenale dar nu caracteristice pentru afecţiunile gastro-duodenale dar nu patognomonice. Ele pot să apară şi în alte contexte şi patognomonice. Ele pot să apară şi în alte contexte şi afecţiuni: sarcină, boli metabolice (DZ, porfirie); boli afecţiuni: sarcină, boli metabolice (DZ, porfirie); boli nervoase (migrenă, encefalite, meningite, HIC); boli nervoase (migrenă, encefalite, meningite, HIC); boli renale (IRC, colica renală); boli cardiace (IMA, HTA); boli renale (IRC, colica renală); boli cardiace (IMA, HTA); boli psihice, etc.psihice, etc.

Anorexia Anorexia apare frecvent precedată de inapetenţă. apare frecvent precedată de inapetenţă. Ea poate fi de tip voluntar, când se doreşte o Ea poate fi de tip voluntar, când se doreşte o

cură de slăbire sau poate fi falsă, datorită cură de slăbire sau poate fi falsă, datorită intensificării durerii post alimentar.intensificării durerii post alimentar.

Apare involuntar în gastrite, ulcer gastric, Apare involuntar în gastrite, ulcer gastric, neoplasm gastric. neoplasm gastric.

Anorexia selectivă este tipic descrisă la Anorexia selectivă este tipic descrisă la pacienţii cu neoplasm gastric.pacienţii cu neoplasm gastric.

4. 4. Scăderea ponderalăScăderea ponderală poate fi uşoară poate fi uşoară (80% din greutatea ideală), moderată (80-65%), şi (80% din greutatea ideală), moderată (80-65%), şi severă (sub 65%) şi apare în toate afecţiunile severă (sub 65%) şi apare în toate afecţiunile gastro-duodenale. Este important a se şti intervalul gastro-duodenale. Este important a se şti intervalul de timp în care s-a produs slăbirea şi dacă ea a de timp în care s-a produs slăbirea şi dacă ea a apărut în condiţiile unei alimentaţii normale.apărut în condiţiile unei alimentaţii normale.

5. Eructaţiile5. Eructaţiile – apar frecvent în – apar frecvent în ulcerul duodenal.ulcerul duodenal.

6. Aerofagia6. Aerofagia – apare mai fecvent la – apare mai fecvent la pacienţii cu gastrite cronice dar şi la pacienţii cu gastrite cronice dar şi la ulcerul duodenal.ulcerul duodenal.

7.7. Saţietatea precoceSaţietatea precoce apare în ulcere apare în ulcere gastrice şi gastrite acute.gastrice şi gastrite acute.

8. Alte semne digestive8. Alte semne digestive pot fi: pot fi: bulimia, polifagia, hiperoxia, paraorexia bulimia, polifagia, hiperoxia, paraorexia apar mai ales în boli psihice.apar mai ales în boli psihice.

Examenul obiectivExamenul obiectiv Inspecţia Inspecţia – poate evidenţia rar bombări în – poate evidenţia rar bombări în

epigastru, mai ales în tumori gigante gastrice sau epigastru, mai ales în tumori gigante gastrice sau peristaltică accentuată în caz de stenoze pilorice.peristaltică accentuată în caz de stenoze pilorice.

PalpareaPalparea - superficială şi mai ales - superficială şi mai ales profundă pun în evidenţă accentuarea durerii profundă pun în evidenţă accentuarea durerii epigastrice.epigastrice.– palparea punctelor abdominale dureroase: epigastric, palparea punctelor abdominale dureroase: epigastric,

colecistic, duodenal, piloric, pancreatic au relevanţă în colecistic, duodenal, piloric, pancreatic au relevanţă în anumite contexte clinice.anumite contexte clinice.

– efectuarea manevrei clapotajului are importanţă clinică efectuarea manevrei clapotajului are importanţă clinică atunci când apar şi alte semne de stenoză pilorică atunci când apar şi alte semne de stenoză pilorică (antecedente de ulcer duodenal, vărsături alimentare în (antecedente de ulcer duodenal, vărsături alimentare în cantitate mare cu alimente ingerate cu peste 2 zile )cantitate mare cu alimente ingerate cu peste 2 zile )

Percuţia:Percuţia: nu are valoare nu are valoare semnificativă decât în prezenţa unor semnificativă decât în prezenţa unor tumori.tumori.

Ascultaţia Ascultaţia se poate efectua cel mult se poate efectua cel mult dimineaţa pe nemâncate la pacienţii dimineaţa pe nemâncate la pacienţii cu suspiciune de stenoză pilorică şi cu suspiciune de stenoză pilorică şi se face folosind stetoscopul pentru a se face folosind stetoscopul pentru a imprima secuze în epigastru. imprima secuze în epigastru.

1.7. SINDROAME DIGESTIVE1.7. SINDROAME DIGESTIVE

Sindromul dispepticSindromul dispeptic Hiperstenic de tip ulceros Hiperstenic de tip ulceros

– greţurigreţuri– dureri de tip ulceros, epigastrice, calmate dureri de tip ulceros, epigastrice, calmate

de alcaline saude alcaline sau alimente, prezentând ritmicitatea şi alimente, prezentând ritmicitatea şi

periodicitatea tipică bolii ulceroaseperiodicitatea tipică bolii ulceroase pirozispirozis eructaţiieructaţii

– vărsături matinale vărsături matinale – constipaţieconstipaţie

Hipostenic de tip gastrititic (gastrite Hipostenic de tip gastrititic (gastrite cronice, neoplasm gastric, hernie cronice, neoplasm gastric, hernie

hiatalăhiatală))– jenă dureroasă postalimentarjenă dureroasă postalimentar– vărsăturivărsături– greţurigreţuri– saţietate precocesaţietate precoce– inapetenţăinapetenţă– eructaţiieructaţii– balonări postprandialebalonări postprandiale– regurgităriregurgitări

OrganicOrganic (caracteristic fiecărui (caracteristic fiecărui organ): organ):

– sindrom dispeptic esofagiansindrom dispeptic esofagian– sindrom dispeptic ulcerossindrom dispeptic ulceros– sindrom dispeptic colecistic (biliar)sindrom dispeptic colecistic (biliar)

FuncţionalFuncţional::

– s. dispeptic de tip ulceross. dispeptic de tip ulceros– s. dispeptic de tip reflux gastro-s. dispeptic de tip reflux gastro-

esofagianesofagian– s. de dismotilitate, de tip hipostenics. de dismotilitate, de tip hipostenic– s. dispeptic gazos: eructaţii s. dispeptic gazos: eructaţii

postprandiale, balonăripostprandiale, balonări– s. dispeptic nespecifics. dispeptic nespecific

Hemoragia digestivă Hemoragia digestivă superioară (HDS)superioară (HDS)

Reprezintă sindromul clinic manifestat prin pierderea de Reprezintă sindromul clinic manifestat prin pierderea de sânge de la nivelul tractului digestiv superior.sânge de la nivelul tractului digestiv superior.

Cauzele HDS:Cauzele HDS:– digestive: digestive:

esofag (ruptura de varice esofagiene, ulcer esofagian, esofag (ruptura de varice esofagiene, ulcer esofagian, tumori esofagiene, sindrom Mallory-Weiss)tumori esofagiene, sindrom Mallory-Weiss)

gastro-duodenale (ulcer gastric sau duodenal, cancer gastro-duodenale (ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, gastrite acute hemoragice) gastric, gastrite acute hemoragice)

hepatice (ciroza hepatică cu HTP, gastropatie portală)hepatice (ciroza hepatică cu HTP, gastropatie portală)– extradigestive: extradigestive:

hematologice: purpura trombocitopenică imună, alte hematologice: purpura trombocitopenică imună, alte sindroame hemoragice, CID, leucemii acute şi cronice, etcsindroame hemoragice, CID, leucemii acute şi cronice, etc

afecţiuni sistemice: periarterita nodoasă, LED, amiloidozaafecţiuni sistemice: periarterita nodoasă, LED, amiloidoza secundar unor medicaţii: corticoizi, aspirină, secundar unor medicaţii: corticoizi, aspirină,

anticoagulante anticoagulante afecţiuni vasculare congenitale: teleangiectazia ereditară, afecţiuni vasculare congenitale: teleangiectazia ereditară,

hemangioame cavernoasehemangioame cavernoase

Manifestări cliniceManifestări clinice::

HematemezaHematemeza - eliminarea pe gură a - eliminarea pe gură a sângelui din tractul digestiv superior şi sângelui din tractul digestiv superior şi poate fi sub formă de sânge roşu, când poate fi sub formă de sânge roşu, când hemoragia este mare şi rapidă, neavând hemoragia este mare şi rapidă, neavând timp să se digere, sau poate fi sub formă timp să se digere, sau poate fi sub formă de „zaţ de cafea”, când sângele este de „zaţ de cafea”, când sângele este digerat deja în stomac.digerat deja în stomac.

MelenaMelena –eliminarea de sânge din tractul –eliminarea de sânge din tractul digestiv superior prin scaun, acestea având digestiv superior prin scaun, acestea având aspect specific: negre, lucioase, ca păcura.aspect specific: negre, lucioase, ca păcura.

HematocheziaHematochezia – eliminarea prin scaun de – eliminarea prin scaun de sânge roşu provenit din tractul digestiv sânge roşu provenit din tractul digestiv superior dar numai în caz de pierderi superior dar numai în caz de pierderi masive şi cu peristaltică accelerată.masive şi cu peristaltică accelerată.

RectoragiaRectoragia – eliminarea de sânge roşu – eliminarea de sânge roşu din tractul digestiv inferior, recto-din tractul digestiv inferior, recto-sigmoidiansigmoidian

Hemoragii oculteHemoragii oculte – eliminarea prin scaun – eliminarea prin scaun de sânge din tractul digestiv superior care de sânge din tractul digestiv superior care nu se observă clinic şi poate fi depistat nu se observă clinic şi poate fi depistat numai reacţii chimicenumai reacţii chimice

Forme clinice de hemoragiiForme clinice de hemoragii

1. 1. acute acute - forme uşoare sub 1000 ml- forme uşoare sub 1000 ml - forme medii – între 1000-2000 ml- forme medii – între 1000-2000 ml - forme severe peste 2000 ml- forme severe peste 2000 ml

2. cronice - pierderi mici, frecvent 2. cronice - pierderi mici, frecvent sub formă de hemoragii oculte sub formă de hemoragii oculte

Manifestări clinice în formele Manifestări clinice în formele acute de HDS:acute de HDS:

– astenieastenie– cefaleecefalee– vertijvertij– tahicardietahicardie– hipotensiunehipotensiune– semne de şoc: transpiraţii reci, paloare semne de şoc: transpiraţii reci, paloare

marcată, anxietate, hipotensiune sub marcată, anxietate, hipotensiune sub 80/mmHg., tahicardie, puls filiform80/mmHg., tahicardie, puls filiform

– semne directe de hemoragie, cauza directă a semne directe de hemoragie, cauza directă a HDS, cel mai frecvent hematemeză sau melenăHDS, cel mai frecvent hematemeză sau melenă

Manifestări clinice în formele Manifestări clinice în formele

cronice de HDScronice de HDS – paloarepaloare– astenieastenie– sindrom dispeptic de însoţire a cauzei sindrom dispeptic de însoţire a cauzei

hemoragiei: gastrite, duodenite, hemoragiei: gastrite, duodenite, esofagiteesofagite

– dureri precordiale (angină)dureri precordiale (angină)– semne clinice date de boala de bază semne clinice date de boala de bază

care determină hemoragia cronică, care determină hemoragia cronică, depistată prin hemoragii oculte frecventdepistată prin hemoragii oculte frecvent

Sindromul de stenozăSindromul de stenoză Se referă uzual cel mai frecvent la stenoza Se referă uzual cel mai frecvent la stenoza

pilorică, dar stenoza se poate produce şi la pilorică, dar stenoza se poate produce şi la nivel duodenal, antral sau corp gastric.nivel duodenal, antral sau corp gastric.

Clinic apar semnele tipice: saţietate, Clinic apar semnele tipice: saţietate, inapetenţă, vărsături în cantităţi mari cu inapetenţă, vărsături în cantităţi mari cu alimente ingerate cu peste 8 ore înainte, alimente ingerate cu peste 8 ore înainte, uneori cu miros fetid.; slăbire ponderală. uneori cu miros fetid.; slăbire ponderală.

Examenul abdomenului efectuat mai ales Examenul abdomenului efectuat mai ales dimineaţa sau la mai multe ore, dimineaţa sau la mai multe ore, postprandial, pune în evidenţă prezenţa postprandial, pune în evidenţă prezenţa clapotajului.clapotajului.

Cauze: ulcer gastric, ulcer duodenal, Cauze: ulcer gastric, ulcer duodenal, neoplasm gastric, compresiuni extrinsecineoplasm gastric, compresiuni extrinseci

Sindromul de perforaţie Sindromul de perforaţie gastro-duodenalgastro-duodenal

Reprezintă o urgenţă chirurgicală care Reprezintă o urgenţă chirurgicală care trebuie recunoscută de orice medic.trebuie recunoscută de orice medic.

Perforaţia este determinată de Perforaţia este determinată de distrucţia peretelui gastric sau duodenal distrucţia peretelui gastric sau duodenal prin procesul ulceros sau neoplazic. Ea se prin procesul ulceros sau neoplazic. Ea se produce cel mai frecvent brusc şi e produce cel mai frecvent brusc şi e însoţită de dureri intense, cu iradiere însoţită de dureri intense, cu iradiere posterioară, care nu cedează la posterioară, care nu cedează la antalgicele obijnuite sau antispastice, antalgicele obijnuite sau antispastice, realizând abdomenul acut chirurgical – realizând abdomenul acut chirurgical – abdomenul de lemn. abdomenul de lemn.

Paraclinic este confirmat prin Paraclinic este confirmat prin abdomen pe gol, cu prezenţa imaginilor abdomen pe gol, cu prezenţa imaginilor hidro-aerice.hidro-aerice.

Forme clinice realizate:Forme clinice realizate:

– liberă – când conţinutul se revarsă liberă – când conţinutul se revarsă în cavitatea peritoneală rezultând în cavitatea peritoneală rezultând peritonita acutăperitonita acută

– acoperită – când perforaţia este acoperită – când perforaţia este acoperită de peritoneu sau epiplon acoperită de peritoneu sau epiplon şi rezultă o peritonită acoperităşi rezultă o peritonită acoperită

– penetraţie – când perforaţia se penetraţie – când perforaţia se realizează în organele din jur: realizează în organele din jur: pancreas, intestin, ficat,etc.pancreas, intestin, ficat,etc.

Sindromul neoplazicSindromul neoplazic Poate apare la nivelul esofagului şi la nivelul Poate apare la nivelul esofagului şi la nivelul

stomacului, frecvent pe mica sau marea curbură. stomacului, frecvent pe mica sau marea curbură. Procesul neoplazic poate cuprinde treptat tot Procesul neoplazic poate cuprinde treptat tot peretele gastric, ducând la linita plastică sau poate peretele gastric, ducând la linita plastică sau poate duce la perforaţie, cu apariţia peritonitei neoplazice.duce la perforaţie, cu apariţia peritonitei neoplazice.

Clinic apare un sindrom de împregnare Clinic apare un sindrom de împregnare neoplazică: inapetenţă, scădere ponderală neoplazică: inapetenţă, scădere ponderală importantă, sindrom subfebril, astenie marcată, importantă, sindrom subfebril, astenie marcată, paloare.paloare.

In cazul procesului neoplazic esofagian, apare In cazul procesului neoplazic esofagian, apare mai ales sindromul disfagic (DDR) iar la cel gastric, mai ales sindromul disfagic (DDR) iar la cel gastric, mai ales cel dispeptic. Tot la cel neoplazic este citată mai ales cel dispeptic. Tot la cel neoplazic este citată frecvent anorexia selectivă pentru carne.frecvent anorexia selectivă pentru carne.

Diagnosticul este suspectat în prezenţa Diagnosticul este suspectat în prezenţa hemoragiilor oculte, cu anemie secundară şi este hemoragiilor oculte, cu anemie secundară şi este confirmat prin gastroscopie cu biopsie sau confirmat prin gastroscopie cu biopsie sau tomografie.tomografie.

INVESTIGAŢII PARACLINICE IN INVESTIGAŢII PARACLINICE IN BOLILE ESOFAGULUI ŞI BOLILE ESOFAGULUI ŞI

STOMACULUISTOMACULUI 1. Examenul radiologic baritat1. Examenul radiologic baritat – este cel mai – este cel mai

vechi procedeu folosit în vederea investigării vechi procedeu folosit în vederea investigării esofagului şi stomacului, cu ajutorul unei substanţe esofagului şi stomacului, cu ajutorul unei substanţe de contrast. El are o sensibilitate inferioară de contrast. El are o sensibilitate inferioară endoscopiei dar este util în aprecierea leziunilor mai endoscopiei dar este util în aprecierea leziunilor mai mari de la nivelul esofagului (cu pastă groasă), de la mari de la nivelul esofagului (cu pastă groasă), de la nivelul stomacului, util în decelarea imaginilor nivelul stomacului, util în decelarea imaginilor lacunare sau tumorilor protruzive, a herniei hiatale lacunare sau tumorilor protruzive, a herniei hiatale (poziţia în trendelenburg), a nişei ulceroase sau a (poziţia în trendelenburg), a nişei ulceroase sau a ulcerului cicatricial, a stenozei pilorice precum şi ulcerului cicatricial, a stenozei pilorice precum şi evidenţierea compresiunilor extrinseci.evidenţierea compresiunilor extrinseci.

Examenul baritat se poate efectua scopic, Examenul baritat se poate efectua scopic, urmărind şi motilitatea pereţilor, peristaltica precum urmărind şi motilitatea pereţilor, peristaltica precum şi grafic, în imagini seriate.şi grafic, în imagini seriate.

2. Endoscopia2. Endoscopia – reprezintă investigarea tractului – reprezintă investigarea tractului digestiv cu ajutorul fibro şi/sau digestiv cu ajutorul fibro şi/sau videoendoscopului. Este cert mult mai eficientă videoendoscopului. Este cert mult mai eficientă decât examenul baritat, având specificitate mare decât examenul baritat, având specificitate mare pentru porţiunea eso-gastro-duodenală. Ea pentru porţiunea eso-gastro-duodenală. Ea permite evidenţierea leziunilor mucoasei permite evidenţierea leziunilor mucoasei digestive cu acces direct pentru biopsie în digestive cu acces direct pentru biopsie în vederea examenului histo-patologic, a lumenului, vederea examenului histo-patologic, a lumenului, care poate fi obstruat din interior sau prin care poate fi obstruat din interior sau prin compresiune extrinsecă. De asemenea permite compresiune extrinsecă. De asemenea permite urmărirea motilităţii regionale şi efectuarea unor urmărirea motilităţii regionale şi efectuarea unor manevre terapeutice prin endoscop (ligatură de manevre terapeutice prin endoscop (ligatură de varice esofagiene).varice esofagiene).

3.Ecoendoscopia3.Ecoendoscopia – reprezintă asocierea la – reprezintă asocierea la endoscop a unui transductor care permite şi endoscop a unui transductor care permite şi examenul ecografic în vederea examinării examenul ecografic în vederea examinării leziunilor din grosimea peretelui.leziunilor din grosimea peretelui.

4.Ecografia abdominală4.Ecografia abdominală – are valoare mai – are valoare mai mică, permiţând doar evidenţierea unor tumori mică, permiţând doar evidenţierea unor tumori mai mari la nivelul peretelui gastric sau prezenţa mai mari la nivelul peretelui gastric sau prezenţa unei secreţii gastrice crescute matinal (în ulcerul unei secreţii gastrice crescute matinal (în ulcerul duodenal).duodenal).

5.Tomografie computerizată5.Tomografie computerizată (TC) – este mai (TC) – este mai sensibilă decât ecografia în evidenţierea tumorilor sensibilă decât ecografia în evidenţierea tumorilor gastrice dar şi a adenopatiilor regionale.gastrice dar şi a adenopatiilor regionale.

6. Rezonanţa magnetică nucleară6. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) – este mai (RMN) – este mai sensibilă decât TC, dar nu poate preciza nici ea natura sensibilă decât TC, dar nu poate preciza nici ea natura formaţiunilor tumorale. formaţiunilor tumorale.

7.Eso-gastrograma7.Eso-gastrograma – reprezintă înregistrarea – reprezintă înregistrarea electrică a motilităţii esofagului şi stomacului utilă mai ales electrică a motilităţii esofagului şi stomacului utilă mai ales în tulburările funcţionale.în tulburările funcţionale.

8.Examenul anatomo-patologic8.Examenul anatomo-patologic – se efectuează – se efectuează obligator prin intermediul endoscopului prin lavaj cu obligator prin intermediul endoscopului prin lavaj cu examen citologic şi biopsie. Este obligatorie în neoplasmul examen citologic şi biopsie. Este obligatorie în neoplasmul gastric, limfomul gastric şi infecţia cu Helicobacter Pilory gastric, limfomul gastric şi infecţia cu Helicobacter Pilory (HP).(HP).

9.Determinarea infecţiei cu H.P.-9.Determinarea infecţiei cu H.P.- în afara în afara descrierii prin examen morfo-patologic, se pot decela şi descrierii prin examen morfo-patologic, se pot decela şi titra, anticorpii anti-HP din serul pacienţilor. titra, anticorpii anti-HP din serul pacienţilor.

10. Manometria şi Ph-metria10. Manometria şi Ph-metria au valoare doar în au valoare doar în tulburările funcţionale eso-gastro-duodenale şi sunt rar tulburările funcţionale eso-gastro-duodenale şi sunt rar folosite la noi.folosite la noi.

1.8. INTESTINUL1.8. INTESTINUL Anamneza Anamneza Vârsta:Vârsta: - - la copii şi tineri apar mai frecvent la copii şi tineri apar mai frecvent

enterocolitele acute şi apendicita acută.enterocolitele acute şi apendicita acută. - la adulţi - colitele cronice - la adulţi - colitele cronice - la vârstnici – constipaţia, infarctul - la vârstnici – constipaţia, infarctul

mezenteric, neoplasmul de colon şi mezenteric, neoplasmul de colon şi tosigmoidiantosigmoidian AHC: AHC: este frecventă predispoziţia familială pentru: este frecventă predispoziţia familială pentru:

colita ulcero-hemoragică (boala Crohn), colita colita ulcero-hemoragică (boala Crohn), colita ulceroasă, neoplasmul de colon, constipaţia ulceroasă, neoplasmul de colon, constipaţia

boli cu transmitere ereditară: enteropatia boli cu transmitere ereditară: enteropatia glutenică, deficite enzimatice digestive glutenică, deficite enzimatice digestive (lactază, sucrază).(lactază, sucrază).

APP:APP:

boli infecţioase care pot avea răsunet asupra boli infecţioase care pot avea răsunet asupra intestinului: dizenteria, toxiinfecţii alimentare, intestinului: dizenteria, toxiinfecţii alimentare, parazitoze, febra tifoidă, etc.parazitoze, febra tifoidă, etc.

boli generale, metabolice, ce pot afecta şi intestinul: boli generale, metabolice, ce pot afecta şi intestinul: diabetul zaharat, mai ales cel decompensat, diabetul zaharat, mai ales cel decompensat, insuficienţa cardiacă şi renală, hipertiroidismul, insuficienţa cardiacă şi renală, hipertiroidismul, dislipidemii,etc.dislipidemii,etc.

alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: colecistite, litiaza biliară, pancreatită cronică sau acută, colecistite, litiaza biliară, pancreatită cronică sau acută, ulcer gastro-duodenal, ciroza hepatică,etc.ulcer gastro-duodenal, ciroza hepatică,etc.

intervenţii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale intervenţii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale sau parţiale, pancreatectomii parţiale, colecistectomie, sau parţiale, pancreatectomii parţiale, colecistectomie, rezecţii intestinale sau de colon; intervenţiile rezecţii intestinale sau de colon; intervenţiile chirurgicale pot constitui cauze de aderenţe şi ocluzie chirurgicale pot constitui cauze de aderenţe şi ocluzie intestinală.intestinală.

Condiţii de viaţă şi muncăCondiţii de viaţă şi muncă

igienă alimentară deficitară şi mai ales igienă alimentară deficitară şi mai ales neigienică, poate determina apariţia de neigienică, poate determina apariţia de toxiinfecţii alimentare, enterocolite toxiinfecţii alimentare, enterocolite acute şi croniceacute şi cronice

alcoolismul cronic – enteropatia cronicăalcoolismul cronic – enteropatia cronică consumul de purgative – enteropatii consumul de purgative – enteropatii

medicamentoasemedicamentoase intoxicaţia cu plumb – colica saturninicăintoxicaţia cu plumb – colica saturninică

Istoricul boliiIstoricul bolii::

Este important de aflat modul de Este important de aflat modul de debut al bolii, acut (perforaţia debut al bolii, acut (perforaţia intestinală, infarctul mezenteric, intestinală, infarctul mezenteric, apendicita acută, ocluzia intestinală) apendicita acută, ocluzia intestinală) sau cronic, lent, (enterocolite sau cronic, lent, (enterocolite cronice, cancerul de colon, cronice, cancerul de colon, rectocolita ulcero-hemoragică, tbc rectocolita ulcero-hemoragică, tbc intestinalintestinal

Simptome generaleSimptome generale:: pierdere ponderală, lentă sau acută; pierdere ponderală, lentă sau acută; febră, în enterocolite acute, neoplasm intestinal; febră, în enterocolite acute, neoplasm intestinal; carenţe vitaminice, osteoporoză, tetanie, edeme carenţe vitaminice, osteoporoză, tetanie, edeme

carenţiale - apar în sindroame de maldigestie şi carenţiale - apar în sindroame de maldigestie şi malabsorbţie, neoplasme intestinale; malabsorbţie, neoplasme intestinale;

paloare prin anemie secundară aportului paloare prin anemie secundară aportului insuficient sau pierderilor croniceinsuficient sau pierderilor cronice

Un semn aparte este sindromul jejunal Un semn aparte este sindromul jejunal postprandial precoce (dumping syndrom) care postprandial precoce (dumping syndrom) care apare post rezecţii gastrice şi determină apariţia apare post rezecţii gastrice şi determină apariţia de transpiraţii, palpitaţii, ameţeli, tremurături, de transpiraţii, palpitaţii, ameţeli, tremurături, astenie, hipotensiune, diaree. astenie, hipotensiune, diaree.

Simptome clinice localeSimptome clinice locale Colica intestinală este determinată de Colica intestinală este determinată de

spasmul musculaturii parietale cu distensie şi spasmul musculaturii parietale cu distensie şi este asociată şi cu tulburări ale tranzitului este asociată şi cu tulburări ale tranzitului gazos.gazos.

Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus dinamic sau mecanic. Ileusul dinamic poate dinamic sau mecanic. Ileusul dinamic poate însoţi alte colici cum ar fi cea renală. Ileusul însoţi alte colici cum ar fi cea renală. Ileusul mecanic este determinat de stenoze prin mecanic este determinat de stenoze prin tumori, inflamaţii, cicatrici postoperatorii şi tumori, inflamaţii, cicatrici postoperatorii şi este însoţită de oprirea tranzitului alimentar este însoţită de oprirea tranzitului alimentar şi gazos, urmat de vărsături repetate, chiar şi gazos, urmat de vărsături repetate, chiar incoergibile, de tip fecaloid. incoergibile, de tip fecaloid.

Durerea din apendicita acută – durere Durerea din apendicita acută – durere de tip colicativ, urmată de semne de de tip colicativ, urmată de semne de iritaţie peritoneală, cu greţuri şi iritaţie peritoneală, cu greţuri şi vărsături. Ulterior durerea se poate vărsături. Ulterior durerea se poate cantona epigastric pentru ca în final să cantona epigastric pentru ca în final să rămână la nivelul fosei iliace drepte.rămână la nivelul fosei iliace drepte.

Durerea din perforaţia intestinală este Durerea din perforaţia intestinală este intensă, iniţial localizată, pentru ca intensă, iniţial localizată, pentru ca ulterior, în caz de peritonită să devină ulterior, în caz de peritonită să devină generalizată.generalizată.

Durerea din infarctul mezenteric – este Durerea din infarctul mezenteric – este o durere în mezogastru, repetitivă, cu o durere în mezogastru, repetitivă, cu greţuri şi vărsături, până la şoc-colaps.greţuri şi vărsături, până la şoc-colaps.

Durerea recto-sigmoidiană sau Durerea recto-sigmoidiană sau tenesmele – apare ca o tensiune tenesmele – apare ca o tensiune dureroasă rectală cu prezenţa dureroasă rectală cu prezenţa necesităţii imperioase de defecare dar necesităţii imperioase de defecare dar fără efect sau minor.fără efect sau minor.

Durerea anală, la defecare apare mai Durerea anală, la defecare apare mai ales în caz de hemoroizi, fisuri anale, ales în caz de hemoroizi, fisuri anale, abces perianal. abces perianal.

2. Tulburări ale tranzitului 2. Tulburări ale tranzitului

intestinalintestinal Se manifestă prin:Se manifestă prin: Diaree:Diaree: eliminare frecventă de scaune eliminare frecventă de scaune

lichide sau semilichide, cu resturi lichide sau semilichide, cu resturi alimentare nedigerate.alimentare nedigerate.

ConstipaţieConstipaţie: eliminare rară de fecale, : eliminare rară de fecale, până la câteva zile, de consistenţă până la câteva zile, de consistenţă crescută, în cantitate şi volum, mică, crescută, în cantitate şi volum, mică, uneori, sub formă de schibale. uneori, sub formă de schibale.

IleusulIleusul: oprirea tranzitorie a emisiilor : oprirea tranzitorie a emisiilor scaunului; acesta poate fi funcţional scaunului; acesta poate fi funcţional sau organicsau organic

INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN

BOLILE INTESTINULUI BOLILE INTESTINULUI  A. Examenul coprologic: A. Examenul coprologic: oferă date asupra oferă date asupra

digestiei şi absorbţiei digestiei şi absorbţiei Examenul macroscopic:Examenul macroscopic: CantitativCantitativ pe 24 h se elimină aprox. 150-300 mg . pe 24 h se elimină aprox. 150-300 mg . ConsistenţaConsistenţa poate fi normală, dură, pietroasă, poate fi normală, dură, pietroasă,

lichidă, semilichidă variind în funcţie de lichidă, semilichidă variind în funcţie de cantitatea de apă si de calitatea alimentelor. cantitatea de apă si de calitatea alimentelor.

FormaForma scaunului este cilindrică în mod normal; scaunului este cilindrică în mod normal; patologic poate fi de formă ovoidală, de patologic poate fi de formă ovoidală, de dimensiuni variabile, compact, mase multilobate dimensiuni variabile, compact, mase multilobate (dischineziile rectale) sau neformate, păstoase (dischineziile rectale) sau neformate, păstoase sau sub formă de schibale (scaune ca fecalele de sau sub formă de schibale (scaune ca fecalele de capră) capră)

CuloareaCuloarea normală este brună, în funcţie de normală este brună, în funcţie de alimentaţie poate fi mai închis (alimentaţie alimentaţie poate fi mai închis (alimentaţie bogată in carne, fier, spanac, sfeclă, afine, bogată in carne, fier, spanac, sfeclă, afine, cărbune medicinal) sau mai deschis in caz de cărbune medicinal) sau mai deschis in caz de alimentaţie vegetală, de diaree, administrare alimentaţie vegetală, de diaree, administrare de bariu sau lipsa secreţiilor biliare) de bariu sau lipsa secreţiilor biliare)

Mirosul Mirosul depinde de alimentaţie, într-o depinde de alimentaţie, într-o alimentaţie intens vegetariană mirosul este alimentaţie intens vegetariană mirosul este puternic, acid în procesele de fermentaţie şi puternic, acid în procesele de fermentaţie şi putrid în putrefacţie. putrid în putrefacţie.

Aspectul general al scaunelor mai are în Aspectul general al scaunelor mai are în vedere şi falsa diaree, lienteria şi vedere şi falsa diaree, lienteria şi produseleprodusele patologice patologice din scaun. din scaun.

Falsa diareeFalsa diaree: este de fapt o stare de constipaţie, : este de fapt o stare de constipaţie, unde stagnarea materiilor fecale induce iritaţie unde stagnarea materiilor fecale induce iritaţie locală ceea ce determină fenomene exudative locală ceea ce determină fenomene exudative care lichefiază parţial bolul fecal. În timpul care lichefiază parţial bolul fecal. În timpul defecaţiei sunt eliminate fecale de consistenţă defecaţiei sunt eliminate fecale de consistenţă crescută apoi o masă lichidă sau semilichidă crescută apoi o masă lichidă sau semilichidă ceea ce se confundă cu diareea. Scaunul ceea ce se confundă cu diareea. Scaunul recoltat în recipient are aspect heterogen cu recoltat în recipient are aspect heterogen cu conţinut de masă solidă şi semilichidă. conţinut de masă solidă şi semilichidă.

LienteriaLienteria: reprezintă eliminarea prin scaun de : reprezintă eliminarea prin scaun de resturi alimentare insuficient digerate, scaunul resturi alimentare insuficient digerate, scaunul este neomogen, cu fibre musculare nedigerate, este neomogen, cu fibre musculare nedigerate, amidon liber, fibre de celuloză şi grăsimi. amidon liber, fibre de celuloză şi grăsimi.

Produse patologice în scaunProduse patologice în scaun: sânge, puroi, : sânge, puroi, mucus, paraziţi, calculi biliari, corpi străini.mucus, paraziţi, calculi biliari, corpi străini.

Sângele în scaun poate fi:  Sângele în scaun poate fi:  roşu nedigerat: în cancerul de colon, polipi, roşu nedigerat: în cancerul de colon, polipi,

rectocolita ulcero-hemoragică (RUH) rectocolita ulcero-hemoragică (RUH) sânge digerat: în caz de ulcer gastric şi sânge digerat: în caz de ulcer gastric şi

duodenal, varice esofagiene (melena) duodenal, varice esofagiene (melena) Puroiul poate să fie amestecat cu materiile Puroiul poate să fie amestecat cu materiile

fecale sau izolat. fecale sau izolat. Apare în RUH, cancere Apare în RUH, cancere infectate, dizenterie.infectate, dizenterie.

Mucusul este prezent în RUH, consumul Mucusul este prezent în RUH, consumul crescut de celulozice, ce produc iritaţie crescut de celulozice, ce produc iritaţie locală. locală.

Paraziţi: ascarizi, oxiuri, tenie, tricocefali.Paraziţi: ascarizi, oxiuri, tenie, tricocefali.

Examenul fizico - chimicExamenul fizico - chimic:: Reacţia se determină cu hârtie de turnesol: Reacţia se determină cu hârtie de turnesol: acidă: în inaniţie, regim vegetarian, colopatie de acidă: în inaniţie, regim vegetarian, colopatie de

fermentaţie, icter mecanic fermentaţie, icter mecanic alcalină: regim carnat, în colopatie de putrefacţie. alcalină: regim carnat, în colopatie de putrefacţie. Hemoragiile oculte se determină prin reacţia Hemoragiile oculte se determină prin reacţia

Gregerson sau Hemocult. Cercetarea hemoragiilor Gregerson sau Hemocult. Cercetarea hemoragiilor oculte presupune ca bolnavul să se alimenteze 3 oculte presupune ca bolnavul să se alimenteze 3 zile cu lapte, cartofi, făinoase şi ceai. Trebuie avut zile cu lapte, cartofi, făinoase şi ceai. Trebuie avut în vedere ca mâncarea să nu conţină preparate cu în vedere ca mâncarea să nu conţină preparate cu fier (carne), afine, mure şi ca bolnavii să nu fier (carne), afine, mure şi ca bolnavii să nu prezinte gingivite, stomatite, abcese dentare, carii prezinte gingivite, stomatite, abcese dentare, carii dentare. Deasemenea trebuie excluse sângerările dentare. Deasemenea trebuie excluse sângerările de origine ano-rectală (hemoroizi, fisuri, polipoze). de origine ano-rectală (hemoroizi, fisuri, polipoze). Acestea ar putea da o reacţie fals pozitivă. Acestea ar putea da o reacţie fals pozitivă.

Examenul microscopicExamenul microscopic: pune : pune îîn evidenţă n evidenţă existenţa resturilor alimentare (de origine existenţa resturilor alimentare (de origine animală, ca fibre musculare, grăsimi, animală, ca fibre musculare, grăsimi, elemente ale ţesutului conjunctiv sau de elemente ale ţesutului conjunctiv sau de origine vegetală (precum amidonul, celuloza), origine vegetală (precum amidonul, celuloza), elemente celulare ca leucocite, eozinofile, elemente celulare ca leucocite, eozinofile, mucus, paraziţi şi ouăle acestora. mucus, paraziţi şi ouăle acestora.

Examenul bacteriologicExamenul bacteriologic: recoltarea se face : recoltarea se face în recipiente sterile efectuându-se culturi în recipiente sterile efectuându-se culturi pentru febra tifoidă, salmoneloză, dizenterie pentru febra tifoidă, salmoneloză, dizenterie bacilară. bacilară.

B. Examenul radiologicB. Examenul radiologic Radiografia abdominală simplă Radiografia abdominală simplă evidenţiază: evidenţiază:

– Nivele hidroaerice în ocluzia intestinală Nivele hidroaerice în ocluzia intestinală – Pneumoperitoneu în perforaţia intestinală Pneumoperitoneu în perforaţia intestinală

Examenul baritat: Examenul baritat: se practică aproape exclusiv se practică aproape exclusiv pentru examenul intestinului subţire, de regulă pentru examenul intestinului subţire, de regulă în continuarea celui gastro-duodenal. Se în continuarea celui gastro-duodenal. Se urmăreşte: urmăreşte: – Viteza de tranzit a substanţei de contrast Viteza de tranzit a substanţei de contrast – Repartiţia ei Repartiţia ei – Calibrul intestinal, desenul mucoasei Calibrul intestinal, desenul mucoasei – Plusurile şi minusurile de substanţă (plus în diverticuloză Plusurile şi minusurile de substanţă (plus în diverticuloză

şi minus în procese intraluminale). Detaliile se obţin prin şi minus în procese intraluminale). Detaliile se obţin prin radiografii la intervale de 10-30 minute.radiografii la intervale de 10-30 minute.

Irigografia şi irigoscopia:Irigografia şi irigoscopia: Substanţa de contrast se introduce prin Substanţa de contrast se introduce prin

clismă şi se urmăreşte radiografic sau clismă şi se urmăreşte radiografic sau radioscopic progresiunea ei în colon.radioscopic progresiunea ei în colon.

Se urmăreşte: calibrul intestinal, Se urmăreşte: calibrul intestinal, plusurile şi minusurile de substanţă plusurile şi minusurile de substanţă

Astfel se pot decela: ptoza de colon, Astfel se pot decela: ptoza de colon, dolicomegacolon, dilataţii, stenozări prin dolicomegacolon, dilataţii, stenozări prin bride, spasm colonic, tumori, diverticolibride, spasm colonic, tumori, diverticoli

C. Examenul endoscopic al C. Examenul endoscopic al

intestinuluiintestinului Indicaţii: Indicaţii: Hemoragii digestive superioare Hemoragii digestive superioare Tumori intestinale Tumori intestinale Sindrom de malabsorbţie Sindrom de malabsorbţie Enterite, limfoame intestinaleEnterite, limfoame intestinale

Contraindicaţii: Contraindicaţii: Stenoze intestinale superioare Stenoze intestinale superioare Stare generală alterată Stare generală alterată Ischemie mezenterică Ischemie mezenterică

  Colonoscopia: Colonoscopia: se realizează cu colonoscopul care se realizează cu colonoscopul care explorează tot colonul. Rectul şi sigmoidul se explorează tot colonul. Rectul şi sigmoidul se explorează cu rectosigmoidoscopul. Bolnavul trebuie explorează cu rectosigmoidoscopul. Bolnavul trebuie bine pregătit, prin regim alimentar, clisme, purgaţii. bine pregătit, prin regim alimentar, clisme, purgaţii. Înaintea efectuării manevrei se face o mică anestezie Înaintea efectuării manevrei se face o mică anestezie generală, sau cel puţin sub sedative, antalgice şi generală, sau cel puţin sub sedative, antalgice şi antispastice pentru a uşura efectuarea manevrei şi antispastice pentru a uşura efectuarea manevrei şi suferinţa bolnavului. suferinţa bolnavului.

Indicaţii:Indicaţii:– Cancerul colonorectal Cancerul colonorectal – Polipi, diverticuloze, colite inflamatorii Polipi, diverticuloze, colite inflamatorii – Hemoragii digestive inferioare Hemoragii digestive inferioare – Diareei cronice, constipaţii cronice, anemii neelucidate Diareei cronice, constipaţii cronice, anemii neelucidate – Supravegherea leziunilor neoplaziceSupravegherea leziunilor neoplazice

D. BiopsiaD. Biopsia gastrică, esofagiană, gastrică, esofagiană, intestinală, colonică, rectală se intestinală, colonică, rectală se realizează prin manevra endoscopică realizează prin manevra endoscopică sau prin manevra oarbă.sau prin manevra oarbă.

Prin manevra endoscopică se Prin manevra endoscopică se realizează biopsia esofagiană, realizează biopsia esofagiană, gastrică şi colonică. Intestinul subţire gastrică şi colonică. Intestinul subţire se examinează numai se examinează numai enteroendoscopic şi radiologic, iar enteroendoscopic şi radiologic, iar biopsia se face în mod “orb”. biopsia se face în mod “orb”.

Din fragmentul biopsiat se fac Din fragmentul biopsiat se fac determinări determinări – Histochimice Histochimice – Biochimice Biochimice – Bacteriologice Bacteriologice

În funcţie de rezultatele obţinute prin În funcţie de rezultatele obţinute prin biopsie se poate monitoriza o leziune biopsie se poate monitoriza o leziune precanceroasă.  precanceroasă.  

SINDROAMELE CLINICE SINDROAMELE CLINICE INTESTINALEINTESTINALE  

A. SINDROMUL DIAREICA. SINDROMUL DIAREIC   DefiniţieDefiniţie: sindromul diareic constă în eliminarea a : sindromul diareic constă în eliminarea a

mai mult de trei scaune pe 24 de ore de mai mult de trei scaune pe 24 de ore de consistenţă scăzută (lichide sau semilichide), consistenţă scăzută (lichide sau semilichide), abundente, conţinând resturi alimentare abundente, conţinând resturi alimentare nedigerate, generate de factori intestinali: parietali nedigerate, generate de factori intestinali: parietali sau luminali, infecţioşi, parazitari.  sau luminali, infecţioşi, parazitari.  

Mecanisme patogenice:Mecanisme patogenice:– Tranzit accelerat provocat de factori extraintestinali Tranzit accelerat provocat de factori extraintestinali

(hipertiroidism, vagotomie) sau intestinali (secreţii (hipertiroidism, vagotomie) sau intestinali (secreţii exagerate, iritaţie locală)exagerate, iritaţie locală)

– Exudaţie-inflamaţie: dizenterie, RUH Exudaţie-inflamaţie: dizenterie, RUH – Hipersecreţie: săruri biliare, laxative, sindrom Zollinger- Hipersecreţie: săruri biliare, laxative, sindrom Zollinger-

Ellison Ellison – Diareea osmotică prin scăderea absorbţiei de lichide în Diareea osmotică prin scăderea absorbţiei de lichide în

ileon şi colon: deficite enzimatice, purgativeileon şi colon: deficite enzimatice, purgative

Etiologie:Etiologie:

Cauze digestive:Cauze digestive: Cauze intestinale: Cauze intestinale: Infecţii bacteriene şi virotice Infecţii bacteriene şi virotice Infecţii parazitare Infecţii parazitare Leziuni inflamatorii specifice şi nespecifice: Leziuni inflamatorii specifice şi nespecifice:

enterocolite, RUH, boala Crohn enterocolite, RUH, boala Crohn Afecţiuni tumorale: polipoza, cancer Afecţiuni tumorale: polipoza, cancer Deficite enzimatice: peptidază, lactază Deficite enzimatice: peptidază, lactază Afecţiuni vasculare: stază în insuficienţa cardiacă, Afecţiuni vasculare: stază în insuficienţa cardiacă,

ischemia mezenterică cronică ischemia mezenterică cronică Afecţiuni iatrogene: rezecţii intestinale, iradiere, Afecţiuni iatrogene: rezecţii intestinale, iradiere,

antibiotice, laxative, colestiramina antibiotice, laxative, colestiramina

Cauze extraintestinaleCauze extraintestinale: :

Gastrogene: gastrita cronică, vagotomie Gastrogene: gastrita cronică, vagotomie Hepatobiliare: ciroza, colecistita, colecistectomizaţi Hepatobiliare: ciroza, colecistita, colecistectomizaţi Pancreatogene: pancreatita cronică Pancreatogene: pancreatita cronică

Cauze extradigestive:Cauze extradigestive:

Funcţionale: emoţionale, colon iritabil Funcţionale: emoţionale, colon iritabil Intoxicaţii: exogene(Pb, As, alcool) endogene(uremia) Intoxicaţii: exogene(Pb, As, alcool) endogene(uremia) Boli cardio vasculare, insuficienţa cardiacă, ischemia Boli cardio vasculare, insuficienţa cardiacă, ischemia

mezenterică cronică mezenterică cronică Boli carenţiale: scorbut, pelagra Boli carenţiale: scorbut, pelagra Colagenoze: LED, sclerodermia Colagenoze: LED, sclerodermia Boli metabolice: diabet cu neuropatie, amiloidoza Boli metabolice: diabet cu neuropatie, amiloidoza Boli endocrine: hipertiroidism, Addison, Zollinger- EllisonBoli endocrine: hipertiroidism, Addison, Zollinger- Ellison

Simptomatologia clinicăSimptomatologia clinică

a. a. Simptome generaleSimptome generale: febră, : febră, inapetenţă, adinamie, scădere inapetenţă, adinamie, scădere ponderală, oligurie, lipotimii ponderală, oligurie, lipotimii

b. b. Simptome funcţionaleSimptome funcţionale: scaune : scaune diareice, balonare, colici abdominale, diareice, balonare, colici abdominale, uneori tenesme uneori tenesme

c. c. Semne obiectiveSemne obiective: deshidratare, : deshidratare, sensibilitate difuză sau localizată la sensibilitate difuză sau localizată la palparea abdomenului; tuşeul palparea abdomenului; tuşeul rectal poate exclude patologia rectal poate exclude patologia anorectală asociată.anorectală asociată.

Examene paracliniceExamene paraclinice

Examen radiologic Examen radiologic Examen endoscopic şi biopsie Examen endoscopic şi biopsie Examen coprologic: Examen coprologic: digestie, digestie,

coproparazitologic, ccoproparazitologic, coproculturi oproculturi Examinări paraclinice pentru stomac, Examinări paraclinice pentru stomac,

ficat, pancreas, căi biliare ficat, pancreas, căi biliare

Evoluţia:Evoluţia: îîn formele acute este de scurtă n formele acute este de scurtă durată şi mai ales sub tratament, iar în durată şi mai ales sub tratament, iar în formele cronice este de lungă durată formele cronice este de lungă durată

ComplicaţiiComplicaţii:: Dezechilibre hidro-electrolitice Dezechilibre hidro-electrolitice Deficite vitaminice, anemii Deficite vitaminice, anemii Complicaţii infecţioase locale ca Complicaţii infecţioase locale ca

diverticulita, perforaţii intestinale ca în febra diverticulita, perforaţii intestinale ca în febra tifoidă tifoidă

Infecţii urinare şi biliare Infecţii urinare şi biliare Maldigestie-malabsorbţie Maldigestie-malabsorbţie

B.SINDROMUL CONSTIPAB.SINDROMUL CONSTIPAŢŢIEIIEI

Definiţie: eliminarea întârziată a materiilor fecale, Definiţie: eliminarea întârziată a materiilor fecale, 1 scaun la mai mult de 3-4 zile sau 2 scaune pe 1 scaun la mai mult de 3-4 zile sau 2 scaune pe săptămână sau eliminarea de mai multe scaune săptămână sau eliminarea de mai multe scaune pe zi, cu cantităţi mici de fecale de consistenţă pe zi, cu cantităţi mici de fecale de consistenţă crescută şi hiperdigestie. crescută şi hiperdigestie.

Etiologia:Etiologia: a. a. Habituală sau primară: Habituală sau primară: Tulburări funcţionale motorii ale intestinului gros Tulburări funcţionale motorii ale intestinului gros

cu diminuarea peristalticii cu diminuarea peristalticii Este favorizată de: sex feminin, sedentarism, Este favorizată de: sex feminin, sedentarism,

restricţii de lichide, alimente bogate în celuloză, restricţii de lichide, alimente bogate în celuloză, multiparitatea, vârsta înaintată multiparitatea, vârsta înaintată

  

b. b. Simptomatică sau secundară Simptomatică sau secundară Ulcerul gastro-duodenal Ulcerul gastro-duodenal Neoplasmul de colon Neoplasmul de colon Dolicomegacolon Dolicomegacolon Periviscerite Periviscerite Compresiuni extrinseci Compresiuni extrinseci Hipotiroidism Hipotiroidism Saturnism, opiacee Saturnism, opiacee Stări febrile Stări febrile

Simptomatologia clinică:Simptomatologia clinică:

aa. Simptome generale. Simptome generale: adinamie, cefalee, : adinamie, cefalee, insomnie, depresie psihică insomnie, depresie psihică

b. b. Simptome funcţionaleSimptome funcţionale: meteorism, flatulenţă, : meteorism, flatulenţă, inapetenţă, greaţă, constipaţie, colici, inapetenţă, greaţă, constipaţie, colici, palpitaţii, dureri precordiale, tahicapalpitaţii, dureri precordiale, tahicardie rdie

cc. Semne obiective. Semne obiective:: halena fetidăhalena fetidă limba saburală limba saburală meteorism meteorism coarda colicăcoarda colică garguismente la palpare garguismente la palpare tuşeu rectal cu schibale, hemoroizi, fisuri tuşeu rectal cu schibale, hemoroizi, fisuri

analeanale, , formaţiuni tumoraleformaţiuni tumorale

Examene paraclinice:Examene paraclinice:

rectoscopie rectoscopie examenul coproparazitologic examenul coproparazitologic irigografie irigografie examenul endoscopic cu biopsieexamenul endoscopic cu biopsie colonoscopie virtuală colonoscopie virtuală

Evoluţia: Evoluţia: de obicei cronică, uneori de obicei cronică, uneori alternantă cu diaree sau cu falsă diaree; alternantă cu diaree sau cu falsă diaree; instalarea acută a unei constipaţii ridică instalarea acută a unei constipaţii ridică suspiciunea unei stenoze organice. suspiciunea unei stenoze organice.

Complicaţii:Complicaţii: hemoroizi hemoroizi fisuri anale fisuri anale fistule fistule infecţii urinare si biliare infecţii urinare si biliare   

C.SINDROMUL C.SINDROMUL RECTOSIGMOIDIANRECTOSIGMOIDIAN

Definiţie: Definiţie: tulburări ale tranzitului tulburări ale tranzitului intestinal pentru materii fecale şi uneori intestinal pentru materii fecale şi uneori pentru tranzitul gazos, cu predominanţa pentru tranzitul gazos, cu predominanţa scaunelor diareice, tenesmelor şi prezenţa scaunelor diareice, tenesmelor şi prezenţa uneori a corzii colice sigmoidiene.uneori a corzii colice sigmoidiene.

Etiologia: Etiologia: – Rectocolita ulcero-hemoragică (RUH)Rectocolita ulcero-hemoragică (RUH)– Boala Crohn Boala Crohn – Fistule rectale Fistule rectale – Polipi rectali Polipi rectali – Tromboflebita hemoroidală Tromboflebita hemoroidală – RectiteRectite

Simptomatologia clinicăSimptomatologia clinică

a.a. Semne generaleSemne generale: astenie, pierdere ponderală : astenie, pierdere ponderală bb. Semne locale. Semne locale: cel mai semnificativ este : cel mai semnificativ este

tenesmul, de regulă apare constipaţia, uneori tenesmul, de regulă apare constipaţia, uneori diaree cu scaune reduse cantitativ diaree cu scaune reduse cantitativ

cc. Semne obiective. Semne obiective: examenul rectal : examenul rectal evidenţiază hemoroizi; fisuri anale; fistule; evidenţiază hemoroizi; fisuri anale; fistule; abces perianal; tumora rectală; scaune cu abces perianal; tumora rectală; scaune cu mucus, puroi, sânge.mucus, puroi, sânge.

Examene paraclinice:Examene paraclinice: recto-sigmoidoscopierecto-sigmoidoscopie examenul coproparazitologic examenul coproparazitologic irigografie irigografie examenul endoscopic cu biopsie examenul endoscopic cu biopsie

D. SINDROMUL DE D. SINDROMUL DE MALABSORBŢIEMALABSORBŢIE

DefiniţieDefiniţie: reprezintă totalitatea : reprezintă totalitatea manifestărilor digestive şi manifestărilor digestive şi extradigestive de cauze diferite, care extradigestive de cauze diferite, care generează tulburări ale digestiei, generează tulburări ale digestiei, absorbţiei, transportului şi absorbţiei, transportului şi metabolizării principiilor alimentare. metabolizării principiilor alimentare.

EtiopatogeniaEtiopatogenia: se suprapune în : se suprapune în mare parte cu etiopatogenia diareeimare parte cu etiopatogenia diareei

Simptomatologia clinicăSimptomatologia clinică

a. Sa. Semne generaleemne generale: scădere : scădere ponderală, astenie, paloare, ponderală, astenie, paloare, ajungându-se pînă la denutriţie şi ajungându-se pînă la denutriţie şi dezvoltarea unui TBC pulmonardezvoltarea unui TBC pulmonar

b. Simptome digestive: b. Simptome digestive: – dureri abdominale dureri abdominale – diaree cronică- steatoree diaree cronică- steatoree – anorexie anorexie – greţuri, vărsături greţuri, vărsături – flatulenţăflatulenţă

c. Semne obiective: c. Semne obiective: deficit ponderal deficit ponderal tegumente palide, uscate uneori cu peteşii, tegumente palide, uscate uneori cu peteşii,

aspect pelagroid aspect pelagroid hipotrofie şi hipotonie musculară hipotrofie şi hipotonie musculară glosită glosită tetanie musculară tetanie musculară edeme hipoproteice edeme hipoproteice abdomen meteorizat sau escavat abdomen meteorizat sau escavat osteoporoză osteoporoză dureri la palpare în mezogastru dureri la palpare în mezogastru semne de polineuropatie semne de polineuropatie

Datorită malabsorbţiei apar anumite sindroame carenţiale: Datorită malabsorbţiei apar anumite sindroame carenţiale: anemia feriprivă sau megaloblasticăanemia feriprivă sau megaloblastică hipocalcemia (datorită malabsorbţiei vitaminei D) cu: hipocalcemia (datorită malabsorbţiei vitaminei D) cu:

spasmofilie spasmofilie osteoporoză osteoporoză osteomalacie osteomalacie

pierderi de K cu: parestezii musculare, tulburări de ritmpierderi de K cu: parestezii musculare, tulburări de ritm hipovitaminoze: - vitamina A – asociată cu hemeralopie hipovitaminoze: - vitamina A – asociată cu hemeralopie - Vitamina K - asociată frecvent cu hemoragii - Vitamina K - asociată frecvent cu hemoragii - Vitamine B -  asociate cu neuropatii şi tulburări - Vitamine B -  asociate cu neuropatii şi tulburări

trofice trofice - Vitamina B12 – asociată cu anemie Biermer - Vitamina B12 – asociată cu anemie Biermer edeme prin pierdere de proteine edeme prin pierdere de proteine 

Explorări paracliniceExplorări paraclinice: :

Examenul coprologic pentru digestie: Examenul coprologic pentru digestie: amidon, proteine, lipide amidon, proteine, lipide

Hemograma Hemograma IonogrIonograma din sânge şi urină ama din sânge şi urină ELFO ELFO Biopsie din mucoasa intestinală Biopsie din mucoasa intestinală Explorarea sistemului osos pentru Explorarea sistemului osos pentru

osteoporoză osteoporoză

Evoluţie şi prognostic: este în funcţie de Evoluţie şi prognostic: este în funcţie de etiologie, intensitatea şi durata afecţiunii etiologie, intensitatea şi durata afecţiunii factorilor etiologici ca alcoolul, purgativele, factorilor etiologici ca alcoolul, purgativele, antibioticele, infecţiile, rezecţiile gastrice şiantibioticele, infecţiile, rezecţiile gastrice şi intestinale intestinale

1. 10. FICATUL1. 10. FICATULAnamnezaAnamneza Vârsta: Vârsta: La nou născuţi – icter prelungit neo-natal, în La nou născuţi – icter prelungit neo-natal, în

incompatibilitatea Rh feto-maternă, ictere infantile incompatibilitatea Rh feto-maternă, ictere infantile congenitalecongenitale

În copilărie - ictere congenitale prin tulburări În copilărie - ictere congenitale prin tulburări metabolice de captare, conjugare şi excreţie a metabolice de captare, conjugare şi excreţie a bilirubinei: sindrom Crigler-Najjar, S. Dubin-Jonson, bilirubinei: sindrom Crigler-Najjar, S. Dubin-Jonson, S. Rotor; hepatita cu virus A; tumori benigneS. Rotor; hepatita cu virus A; tumori benigne

Adulţi - hepatite A,B,C; mononucleoza infecţioasă; Adulţi - hepatite A,B,C; mononucleoza infecţioasă; infecţia cu citomegalovirus; ciroza hepatică; hepatite infecţia cu citomegalovirus; ciroza hepatică; hepatite cronice toxice; neoplasm de cap de pancreas; icter cronice toxice; neoplasm de cap de pancreas; icter mecanicmecanic

Vârstnici - hepatite cronice, ciroze hepatice, Vârstnici - hepatite cronice, ciroze hepatice, neoplasme primare sau metastatice hepatice, neoplasme primare sau metastatice hepatice, neoplasme de cap de pancreasneoplasme de cap de pancreas

Sexul:Sexul: la femei, prin particularităţile la femei, prin particularităţile

hormonale apar mai ales hepatite hormonale apar mai ales hepatite colestatice, ciroza biliarăcolestatice, ciroza biliară

La bărbaţi apare mai ales hepatita La bărbaţi apare mai ales hepatita cronică şi ciroza etanolică, cronică şi ciroza etanolică, neoplasmul hepatic primitivneoplasmul hepatic primitiv

AHCAHC: ictere congenitale, ficat : ictere congenitale, ficat polichistic, hepatite acute în familiepolichistic, hepatite acute în familie

APPAPP: au importanţă pentru corelaţia lor cu diferite afecţiuni : au importanţă pentru corelaţia lor cu diferite afecţiuni survenite mai tardiv. survenite mai tardiv.

Acestea pot fi:Acestea pot fi: Boli infecţioase acute: hepatita virală acută (B,C,Delta), Boli infecţioase acute: hepatita virală acută (B,C,Delta),

leptospiroza, septicemii, toxiinfecţii alimentare grave, leptospiroza, septicemii, toxiinfecţii alimentare grave, infecţia cu Citomegalovirusinfecţia cu Citomegalovirus

Boli infecţioase specifice: TBC, sifilisBoli infecţioase specifice: TBC, sifilis Alte boli digestive: litiază biliară, hepatite cronice Alte boli digestive: litiază biliară, hepatite cronice

colestatice, rectocolita ulcero-hemoragică, boala Crohn, colestatice, rectocolita ulcero-hemoragică, boala Crohn, ulcer gastro-duodenal, pancreatite croniceulcer gastro-duodenal, pancreatite cronice

Boli cardiace cu stază hepatică: insuficienţa cardiacă Boli cardiace cu stază hepatică: insuficienţa cardiacă dreaptă şi globală, pericardita exsudativădreaptă şi globală, pericardita exsudativă

Intoxicaţii cu substanţe toxice: ciuperci, organo-fosforice, Intoxicaţii cu substanţe toxice: ciuperci, organo-fosforice, tetraclorura de carbon, antibioticetetraclorura de carbon, antibiotice

Intervenţii chirurgicale abdominale, tratamente Intervenţii chirurgicale abdominale, tratamente parenterale, transfuzii,etcparenterale, transfuzii,etc

Condiţii de viaţă şi muncăCondiţii de viaţă şi muncă

Prin posibilitatea infecţiei cu viruşi: medicii, asistentele, Prin posibilitatea infecţiei cu viruşi: medicii, asistentele, infirmierele; prin posibilitatea expunerii la toxice cu tropism infirmierele; prin posibilitatea expunerii la toxice cu tropism hepatic; anesteziştii, cu halotan; muncitorii din inds. vopselelor, hepatic; anesteziştii, cu halotan; muncitorii din inds. vopselelor, lacurilor; personalul din zootehnie-leptospiroze, chist hidatic, lacurilor; personalul din zootehnie-leptospiroze, chist hidatic, etc;etc;

Deplasări în ţări tropicale: infecţii cu Leishmania, Deplasări în ţări tropicale: infecţii cu Leishmania, schistostomiazăschistostomiază

Colectivităţile de copii, soldaţi, sunt expuşi la infecţii virale cu Colectivităţile de copii, soldaţi, sunt expuşi la infecţii virale cu virus Avirus A

Consumul cronic de etanol Consumul cronic de etanol Consumul cronic de medicamente posibil hepatotoxiceConsumul cronic de medicamente posibil hepatotoxice

Istoricul boliiIstoricul bolii – este necesar pentru a evidenţia modalitatea de – este necesar pentru a evidenţia modalitatea de debut, acut sau cronic, evoluţia în timp, alte semne de însoţire, debut, acut sau cronic, evoluţia în timp, alte semne de însoţire, dacă a efectuat tratament, ce complicaţii a avut, etc.dacă a efectuat tratament, ce complicaţii a avut, etc.

Simptomatologia din Simptomatologia din afecţiunile hepaticeafecţiunile hepatice

A. Semne generaleA. Semne generale Alterarea stării generale: hepatite cronice Alterarea stării generale: hepatite cronice

active, ciroze hepatice decompensate, active, ciroze hepatice decompensate, hepatocarcinoame, metastaze hepatice, hepatocarcinoame, metastaze hepatice, hepatite acute fulminante, hepatite acute hepatite acute fulminante, hepatite acute toxice, etc.toxice, etc.

Febră, frisoane – abcesul hepatic, stări septice Febră, frisoane – abcesul hepatic, stări septice cu interesare hepatică, hepatocarcinomul, cu interesare hepatică, hepatocarcinomul, angiocolite, colecistite acute, etc.angiocolite, colecistite acute, etc.

Tulburări generale: astenie, fatigabilitate, Tulburări generale: astenie, fatigabilitate, cefalee, scăderea capacităţii de muncă, stări cefalee, scăderea capacităţii de muncă, stări depresive, tulburări ale ritmului somn-veghe, depresive, tulburări ale ritmului somn-veghe, comă etc.comă etc.

B. Semne hepaticeB. Semne hepatice: :

HepatalgiaHepatalgia – apare prin distensia capsulei Glisson (hepatită – apare prin distensia capsulei Glisson (hepatită acută, ficat de stază) sau prin interesarea peritoneului acută, ficat de stază) sau prin interesarea peritoneului visceral supraiacent, secundară unor procese inflamatorii visceral supraiacent, secundară unor procese inflamatorii sau tumorale: abces hepatic, hepatocarcinom, sau tumorale: abces hepatic, hepatocarcinom, angiocolecistită acută. Uneori durerea este de tip surd, ca o angiocolecistită acută. Uneori durerea este de tip surd, ca o jenă la nivelul hipocondrului drept, în jenă la nivelul hipocondrului drept, în hepatite acute, chiste hepatice, abces hepatic sau rar, în hepatite acute, chiste hepatice, abces hepatic sau rar, în hepatocarcinom la debut.hepatocarcinom la debut.

Dureri intense apar în: tromboza venelor suprahepatice Dureri intense apar în: tromboza venelor suprahepatice (S.Budd-Chiari), insuficienţa cardiacă dreaptă acută din (S.Budd-Chiari), insuficienţa cardiacă dreaptă acută din tamponada cardiacă, trombembolismul pulmonar; abcese tamponada cardiacă, trombembolismul pulmonar; abcese hepatice cu reacţie peritoneală localizată, hepatice cu reacţie peritoneală localizată, hepatocarcinoame avansate cu sau fără ascită hepatocarcinoame avansate cu sau fără ascită carcinomatoasă, etc.carcinomatoasă, etc.

Tulburări dispepticeTulburări dispeptice: greţuri, vărsături, : greţuri, vărsături, balonări postprandiale, pirozis, eructaţii, balonări postprandiale, pirozis, eructaţii, tulburări de tranzit intestinal, constipaţie tulburări de tranzit intestinal, constipaţie sau diaree, etc.sau diaree, etc.

Tulburări hemoragiceTulburări hemoragice datorită tulburărilor datorită tulburărilor de sinteză a factorilor de coagulare şi a de sinteză a factorilor de coagulare şi a hipersplenismului: gingivoragii, epistaxis, hipersplenismului: gingivoragii, epistaxis, echimoze, purpură, rectoragii; echimoze, purpură, rectoragii; hematemeză sau melenă prin ruptură de hematemeză sau melenă prin ruptură de varice esofagiene, etc.varice esofagiene, etc.

C. Semne din partea altor aparateC. Semne din partea altor aparate:: La nivelul tegumentelor şi mucoaselor:La nivelul tegumentelor şi mucoaselor:

– prurit în icterul colestatic şi în chiste hidatice hepatice prurit în icterul colestatic şi în chiste hidatice hepatice – erupţii cutanate alergice prin insuficienţă de clearance al erupţii cutanate alergice prin insuficienţă de clearance al

antigenelor intestinale antigenelor intestinale – noduli subcutanaţi în TBC, colagenoze, sarcoidozănoduli subcutanaţi în TBC, colagenoze, sarcoidoză– fenomene Raynaud, în crioglobulinemiile din hepatitele fenomene Raynaud, în crioglobulinemiile din hepatitele

cronice autoimunecronice autoimune– fenomene hemoragipare, prin vasculopatie, coagulopatie fenomene hemoragipare, prin vasculopatie, coagulopatie

şi hipersplenism şi hipersplenism – hiperpigmentaţie în hemocromatoză hiperpigmentaţie în hemocromatoză – eritroza palmară şi retracţia Dupuytren în ciroza hepatică eritroza palmară şi retracţia Dupuytren în ciroza hepatică – paloarea după HDSpaloarea după HDS

Ap. locomotorAp. locomotor: dureri musculare şi articulare : dureri musculare şi articulare în hepatitele acute virale şi autoimuneîn hepatitele acute virale şi autoimune

Modificări endocrineModificări endocrine:: La bărbaţi: ginecomastie, atrofie testiculară, La bărbaţi: ginecomastie, atrofie testiculară,

hipopilozitate, scăderea libidoului prin hipopilozitate, scăderea libidoului prin hiperfoliculinemiehiperfoliculinemie

La femei: amenoree, sterilitateLa femei: amenoree, sterilitate

– Ap .cardio-vascularAp .cardio-vascular: : tulburări de ritm (bradicardie în icterul tulburări de ritm (bradicardie în icterul

mecanic, aritmii, tahicardie în HDS) mecanic, aritmii, tahicardie în HDS) dureri precordiale dureri precordiale hipotensiune post HDS până la şoc-colapshipotensiune post HDS până la şoc-colaps

Ap. respiratorAp. respirator: dispnee, tuse, : dispnee, tuse, expectoraţie, dureri toracice,etc;expectoraţie, dureri toracice,etc;

Tulburări ale SNC şi psihiceTulburări ale SNC şi psihice: : flapping tremor flapping tremor polineuropatii periferice mai ales polineuropatii periferice mai ales

în hepatitele cronice şi ciroza în hepatitele cronice şi ciroza etanolică etanolică

tulburări de comportament şi tulburări de comportament şi conştienţă, până la obnubilare şi conştienţă, până la obnubilare şi comă, în cirozecomă, în ciroze

Examenul clinic obiectivExamenul clinic obiectiv

Inspecţia - Inspecţia - cuprinde semne tipice pentru cuprinde semne tipice pentru diagnosticul de boală hepatică.diagnosticul de boală hepatică.

Stare generalăStare generală: de la bună în hepatite acute sacu : de la bună în hepatite acute sacu cronice, compensată până la influenţată şi gravă, cronice, compensată până la influenţată şi gravă, în hepatocarcinoame şi ciroza hepatică în hepatocarcinoame şi ciroza hepatică decompensată.decompensată.

Stare de conştienţăStare de conştienţă: prezentă, normală la formele : prezentă, normală la formele cronice, compensate, până la comă în cronice, compensate, până la comă în encefalopatia portală şi hepatite acute fulminante.encefalopatia portală şi hepatite acute fulminante.

Stare de nutriţieStare de nutriţie: bună sau fals bună, la cei cu : bună sau fals bună, la cei cu edeme; denutriţie şi caşexie, la cei cu ciroză edeme; denutriţie şi caşexie, la cei cu ciroză decompensată şi hepatocarcinoame.decompensată şi hepatocarcinoame.

Facies:Facies: subicteric sau icteric, cu venectazii pe subicteric sau icteric, cu venectazii pe pomeţi la cei cu etiologie etanolică; buze roşii, pomeţi la cei cu etiologie etanolică; buze roşii, carminate, specifice cirozei.carminate, specifice cirozei.

Examenul tegumentelor şi mucoaselor:Examenul tegumentelor şi mucoaselor: Icter sclero-tegumentar – hepatite acute şi cronice, ciroze Icter sclero-tegumentar – hepatite acute şi cronice, ciroze

hepaticehepatice Eritroza palmară şi ştergerea eminenţei tenare şi Eritroza palmară şi ştergerea eminenţei tenare şi

hipotenare, în ciroze hepaticehipotenare, în ciroze hepatice Steluţe vasculare sau angioame stelate, cu aspect de Steluţe vasculare sau angioame stelate, cu aspect de

păianjen, pulsatile care dispar la presiune şi se reumplu păianjen, pulsatile care dispar la presiune şi se reumplu imediat, din centru spre periferie, în cirozele hepatice; apar imediat, din centru spre periferie, în cirozele hepatice; apar în explozie în fazele de activare ale hepatitelor cronice, mai în explozie în fazele de activare ale hepatitelor cronice, mai ales în decolteu, în teritoriul cav superiorales în decolteu, în teritoriul cav superior

Ginecomastie, dispariţia pilozităţii sau inversarea tipului de Ginecomastie, dispariţia pilozităţii sau inversarea tipului de pilozitate la bărbaţi, cu caracter feminin, în ciroza hepaticăpilozitate la bărbaţi, cu caracter feminin, în ciroza hepatică

Manifestări de tip hemoragic cutaneo-mucos: epistaxis, Manifestări de tip hemoragic cutaneo-mucos: epistaxis, gingivoragii, peteşii, purpură, echimoze, în puseele gingivoragii, peteşii, purpură, echimoze, în puseele evolutive ale hepatitelor cronice şi în cirozele hepatice mai evolutive ale hepatitelor cronice şi în cirozele hepatice mai ales decompensateales decompensate

Examenul ţesutului celular subcutanatExamenul ţesutului celular subcutanat: : nutriţie bună în hepatite acute nutriţie bună în hepatite acute denutriţie la formele cronice denutriţie la formele cronice caşexie, la cei cu ciroze decompensate şi cu caşexie, la cei cu ciroze decompensate şi cu

hepatocarcinoamehepatocarcinoame edeme declive sau generalizate, cu ascită sau anasarcăedeme declive sau generalizate, cu ascită sau anasarcă Examenul aparatului osteo-articularExamenul aparatului osteo-articular: : dureri articularedureri articulare atrofia musculaturii scheletice cu apariţia omului păianjen: atrofia musculaturii scheletice cu apariţia omului păianjen:

abdomen voluminos cu membre subţiri, scheletice;abdomen voluminos cu membre subţiri, scheletice; Examenul aparatului respiratorExamenul aparatului respirator: torace conoid la cei cu : torace conoid la cei cu

ascită, diminuarea ampliaţiilor respiratorii bilateral sau ascită, diminuarea ampliaţiilor respiratorii bilateral sau unilateral, în caz de pleurezie bazaunilateral, în caz de pleurezie baza

Examenul aparatului cardio-vascularExamenul aparatului cardio-vascular: : frecvent hipotensiune - în ciroza hepatică etanolicăfrecvent hipotensiune - în ciroza hepatică etanolică dacă se instalează cardiomiopatia dilatativă, pot să apară: dacă se instalează cardiomiopatia dilatativă, pot să apară:

sufluri, tulburări de ritm, zgomote de galopsufluri, tulburări de ritm, zgomote de galop Examenul aparatului reno-urinarExamenul aparatului reno-urinar: oligurie până la : oligurie până la

insuficienţa renală, în sindromul hepato-renal din ciroza insuficienţa renală, în sindromul hepato-renal din ciroza hepatică decompensatăhepatică decompensată

Examenul SNCExamenul SNC: : normal în forme compensate sau hepatita Anormal în forme compensate sau hepatita A fenomene de dezorientare temporo-spaţială cu obnubilare fenomene de dezorientare temporo-spaţială cu obnubilare

şi chiar comă, la cei cu ciroză şi chiar comă, la cei cu ciroză prezenţa semnelor extrapiramidale (flapping tremor, prezenţa semnelor extrapiramidale (flapping tremor,

semnul roţii dinţate) în encefalopatia porto-cavăsemnul roţii dinţate) în encefalopatia porto-cavă amorţeli, furnicături şi tulburări ale sensibilităţii datorită amorţeli, furnicături şi tulburări ale sensibilităţii datorită

polineuropatiei din ciroza hepatică etanolicăpolineuropatiei din ciroza hepatică etanolică

Examenul aparatului digestiv:Examenul aparatului digestiv: Examenul cavităţii bucaleExamenul cavităţii bucale în ciroza hepatică: în ciroza hepatică:

– Foetor hepatic (miros de mere putrede datorită prezenţei Foetor hepatic (miros de mere putrede datorită prezenţei substanţelor volatile – metilmercaptanul - din intestin)substanţelor volatile – metilmercaptanul - din intestin)

– Buze carminateBuze carminate– Limba roşie, zmeurie, lăcuităLimba roşie, zmeurie, lăcuită– Cheilita şi glositaCheilita şi glosita– Ragade comisuraleRagade comisurale– Paradontopatii, gingivite uneori gingivoragii, dentiţie Paradontopatii, gingivite uneori gingivoragii, dentiţie

deficitarădeficitară Toate aceste modificări apar datorită Toate aceste modificări apar datorită

hipovitaminozelor şi tulburărilor electrolitice hipovitaminozelor şi tulburărilor electrolitice precum şi celor hematologice, din ciroza hepatică.precum şi celor hematologice, din ciroza hepatică.

Examenul abdomenuluiExamenul abdomenului Pacienţii cu ciroză hepatică au un aspect tipic:Pacienţii cu ciroză hepatică au un aspect tipic:

Abdomen destins de volum, prin prezenţa ascitei, care Abdomen destins de volum, prin prezenţa ascitei, care realizează două aspecte: de batracian (revărsat pe flancuri) realizează două aspecte: de batracian (revărsat pe flancuri) sau de obuz (proeminent spre ombilic)sau de obuz (proeminent spre ombilic)

Tegumente lucioase, cu prezenţa de vergeturi pe flancuri, Tegumente lucioase, cu prezenţa de vergeturi pe flancuri, îngroşateîngroşate

Ştergerea cicatricii ombilicale sau hernierea eiŞtergerea cicatricii ombilicale sau hernierea ei Prezenţa de circulaţie colaterală datorită hipertensiunii Prezenţa de circulaţie colaterală datorită hipertensiunii

portale (HTP): de tip porto-cav, periombilical (aspect numit portale (HTP): de tip porto-cav, periombilical (aspect numit „cap de meduză”) sau de tip cavo-cav (pe flancuri şi „cap de meduză”) sau de tip cavo-cav (pe flancuri şi abdomino-toracic);prin echo-doppler sau tomografic se abdomino-toracic);prin echo-doppler sau tomografic se poate vedea şi repermeabilizarea venei ombilicale (sindrom poate vedea şi repermeabilizarea venei ombilicale (sindrom Cruveilhier-BaumgartenCruveilhier-Baumgarten))

La persoanele slabe, emaciate, se poate observa la nivelul La persoanele slabe, emaciate, se poate observa la nivelul hipocondrului drept o bombare datorită hepatomegaliei hipocondrului drept o bombare datorită hepatomegaliei importanteimportante

Palparea abdomenuluiPalparea abdomenului:: Se începe cu palparea abdomenului pentru Se începe cu palparea abdomenului pentru

orientare, după care se va efectua palparea orientare, după care se va efectua palparea ficatului. Ea se poate efectua prin trei ficatului. Ea se poate efectua prin trei procedee: monomanual, bimanual şi prin procedee: monomanual, bimanual şi prin balotare.balotare.

Palparea monomanualăPalparea monomanuală, cu doctorul de , cu doctorul de partea dreaptă a pacientului se palpează:partea dreaptă a pacientului se palpează:

Se porneşte cu mâna dreaptă din fosa iliacă Se porneşte cu mâna dreaptă din fosa iliacă dreaptă spre rebordul costal rugând bolnavul dreaptă spre rebordul costal rugând bolnavul să stea relaxat şi să inspire profundsă stea relaxat şi să inspire profund

Se acroşează cu marginea cubitală a mâinii Se acroşează cu marginea cubitală a mâinii drepte marginea inferioară a ficatului, în inspir drepte marginea inferioară a ficatului, în inspir profundprofund

Palparea bimanualăPalparea bimanuală: cu ambele mâini, se : cu ambele mâini, se porneşte din fosa iliacă dreaptă spre rebord, în porneşte din fosa iliacă dreaptă spre rebord, în timpul inspirului, degetele alunecând prin timpul inspirului, degetele alunecând prin balans, pe abdomen.balans, pe abdomen.

Balotarea sau semnul cubului de gheaţăBalotarea sau semnul cubului de gheaţă se se efectuează doar în caz de ascită. Se efectuează doar în caz de ascită. Se imprimă presiuni bruşte asupra ficatului imprimă presiuni bruşte asupra ficatului mărit de volum, care datorită prezenţei mărit de volum, care datorită prezenţei lichidului va reveni în mâna doctorului, ca şi lichidului va reveni în mâna doctorului, ca şi cubul de gheaţă care pluteşte pe apă.cubul de gheaţă care pluteşte pe apă.

Rezultatul palpării va exprima Rezultatul palpării va exprima descrierea ficatului cu toate caracterele descrierea ficatului cu toate caracterele sale: mărime, consistenţă, sensibilitate, sale: mărime, consistenţă, sensibilitate, suprafaţă, margine inferioară şi mobilitate.suprafaţă, margine inferioară şi mobilitate.

In mod normal, ficatul nu este palpabil In mod normal, ficatul nu este palpabil sau cel mult, lobul stâng. Creşterea lui sau cel mult, lobul stâng. Creşterea lui

Modificări patologice ale ficatului la Modificări patologice ale ficatului la palpare:palpare:

Hepatomegalie difuză: Hepatomegalie difuză: – Boli hepatice: hepatite acute şi cronice, cirozeBoli hepatice: hepatite acute şi cronice, ciroze– Boli cardio-vasculare: insuficienţa cardiacă Boli cardio-vasculare: insuficienţa cardiacă

dreaptă şi globală, tromboza de venă cavă dreaptă şi globală, tromboza de venă cavă inferioară sau suprahepaticeinferioară sau suprahepatice

– Boli hematologice: leucemii acute şi cronice, Boli hematologice: leucemii acute şi cronice, limfoame maligne limfoame maligne

– Boli generale şi metabolice: colagenoze, Boli generale şi metabolice: colagenoze, amiloidoză, tezaurismozăamiloidoză, tezaurismoză

Hepatomegalie parţială - în caz de tumori Hepatomegalie parţială - în caz de tumori benigne sau maligne cu localizări benigne sau maligne cu localizări hepatice: chist hidatic, abces hepatic, hepatice: chist hidatic, abces hepatic, adenocarcinom primitiv sau metastatic.adenocarcinom primitiv sau metastatic.

Modificări ale suprafeţei hepatice - normal aceasta este Modificări ale suprafeţei hepatice - normal aceasta este regulată, netedă.regulată, netedă.

Patologic apar:Patologic apar:– Hepatomegalii cu suprafaţă regulată: hepatite acute şi Hepatomegalii cu suprafaţă regulată: hepatite acute şi

cronice, steatoza hepatică, ficatul de stază, etc.cronice, steatoza hepatică, ficatul de stază, etc.– Hepatomegalii cu suprafaţa neregulată: microgranulară, Hepatomegalii cu suprafaţa neregulată: microgranulară,

greu de decelat – limfoame, ciroze hepaticegreu de decelat – limfoame, ciroze hepatice– Hepatomegalii cu suprafaţă neregulată, macrogranulară: Hepatomegalii cu suprafaţă neregulată, macrogranulară:

chiste hepatice, abcese hepatice, metastaze hepatice, chiste hepatice, abcese hepatice, metastaze hepatice, hepatocarcinomhepatocarcinom

La palparea suprafeţei ficatului se adaugă şi manevra La palparea suprafeţei ficatului se adaugă şi manevra refluxului hepato-jugular care este pozitivă, cu apariţia refluxului hepato-jugular care este pozitivă, cu apariţia turgescenţei jugularelor în hepatomegalia de stază din turgescenţei jugularelor în hepatomegalia de stază din insuficienţa cardiacă dreaptă sau globală. Manevra pune în insuficienţa cardiacă dreaptă sau globală. Manevra pune în evidenţă caracterul reductibil al ficatului de stază sub evidenţă caracterul reductibil al ficatului de stază sub tratament, dând acestuia denumirea de "tratament, dând acestuia denumirea de "ficat în acordeonficat în acordeon".".

Modificări ale consistenţei ficatului - Modificări ale consistenţei ficatului - normal, aceasta este moale, de normal, aceasta este moale, de organ.organ.

Patologic: Patologic: – Consistenţă moale: hepatita acută virală, Consistenţă moale: hepatita acută virală,

steatoza hepaticăsteatoza hepatică– Consistenţă elastică: chiste mari hidatice Consistenţă elastică: chiste mari hidatice

sau abces hepaticsau abces hepatic– Consistenţă uşor crescută: ficat de stază Consistenţă uşor crescută: ficat de stază

cronică, hepatite cronicecronică, hepatite cronice– Consistenţă dură: ciroza hepaticăConsistenţă dură: ciroza hepatică– Consistenţă foarte dură: cancer hepaticConsistenţă foarte dură: cancer hepatic

Modificări ale marginii inferioare a ficatului: normal Modificări ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este îngustă şi netedă. Patologic apare:aceasta este îngustă şi netedă. Patologic apare:

– Margine rotunjită: ficat de stază, hepatite Margine rotunjită: ficat de stază, hepatite cronicecronice

– Margine ascuţită, dură: ciroze hepatice, Margine ascuţită, dură: ciroze hepatice, adenocarcinom hepaticadenocarcinom hepatic

Sensibilitatea:Sensibilitatea:– Hepatomegalie nedureroasă: steatoză hepatică, Hepatomegalie nedureroasă: steatoză hepatică,

hepatite cronice, amiloidoza hepatică, ciroza hepatite cronice, amiloidoza hepatică, ciroza hepaticăhepatică

– Hepatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul Hepatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul de stază, abcesul hepatic, metastaze sau cancer de stază, abcesul hepatic, metastaze sau cancer primar hepaticprimar hepatic

Modificări ale mobilităţii ficatului - normal, ficatul Modificări ale mobilităţii ficatului - normal, ficatul este mobil cu mişcările respiratorii. Patologic este mobil cu mişcările respiratorii. Patologic poate să apară o imobilitate a acestuia în caz de poate să apară o imobilitate a acestuia în caz de abces subfrenic sau în perihepatite.abces subfrenic sau în perihepatite.

Palparea splinei – se efectuează în Palparea splinei – se efectuează în vederea completării diagnosticului vederea completării diagnosticului având în vedere interrelaţia având în vedere interrelaţia anatomică şi funcţională între cele anatomică şi funcţională între cele două organe. Palparea splinei se două organe. Palparea splinei se face mono sau bimanual, pornind face mono sau bimanual, pornind din fosa iliacă dreaptă. din fosa iliacă dreaptă.

Apar splenomegalii în: hepatita Apar splenomegalii în: hepatita cronică activă, ciroza hepatică, boli cronică activă, ciroza hepatică, boli metabolice şi hematologice.metabolice şi hematologice.

AscultaţiaAscultaţia Se foloseşte rar în bolile Se foloseşte rar în bolile

hepatice având rol doar în hepatice având rol doar în diagnosticul frecăturilor hepatice din diagnosticul frecăturilor hepatice din infarctele hepatice cu perihepatită; infarctele hepatice cu perihepatită; prezenţa de sufluri în aria hepatică prezenţa de sufluri în aria hepatică (rar) secundare neoangiogenezei (rar) secundare neoangiogenezei tumorale din tumorile hepatice tumorale din tumorile hepatice primitive sau secundare.primitive sau secundare.