CiroCirozza hepatica hepaticăă

Prof. Univ. Dr. Victor StoicaProf. Univ. Dr. Victor Stoica

Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”

Ciroza hepaticăCiroza hepatică

• CH = afecţiunea hepatică cronică – cale finală CH = afecţiunea hepatică cronică – cale finală

comunăcomună: sapt: saptăămmââni/anini/ani

– fibroză extensivăfibroză extensivă

• arhitectonică dezorganizatăarhitectonică dezorganizată

• alterarea vascularizaţieialterarea vascularizaţiei

– noduli de regenerare anormal structuraţinoduli de regenerare anormal structuraţi

Criterii morfologiceCriterii morfologice

• noduli de regenerarenoduli de regenerare

• fibroză fibroză ((pseudolobuli)pseudolobuli)

• arhitectonică alteratăarhitectonică alterată

• anomalii hepatocelulare ( displazie, pleomorfism)anomalii hepatocelulare ( displazie, pleomorfism)

• hiperplazie regenerativăhiperplazie regenerativă

A. Clasificarea morfologicăA. Clasificarea morfologică

1.1. CH micronodularăCH micronodulară

• noduli de regenerare mici (1-noduli de regenerare mici (1- 33 mmmmØØ))

• benzi de colagen subţiribenzi de colagen subţiri

• CH alcoolică, CB secundarăCH alcoolică, CB secundară

• hemocromatoza, CH prin obstacol în drenajul hemocromatoza, CH prin obstacol în drenajul

venos al ficatului, C indianvenos al ficatului, C indiana infantila infantilăă

2.2. CH macronodularăCH macronodulară

• noduli de regenerare mari (3 – 5 mmnoduli de regenerare mari (3 – 5 mmØØ))

• benzi groase, asimetrice de colagenbenzi groase, asimetrice de colagen

• CH posthepatitică (V, toxice, autoimună)CH posthepatitică (V, toxice, autoimună)

3.3. CH mixtăCH mixtă : micronodulară/macronodulară : micronodulară/macronodulară

B. Clasificarea etiologicăB. Clasificarea etiologică

1.1. ppostviralăostvirală

2.2. alcoolicalcoolicăă: : 80%80% ObişnuiteObişnuite

3.3. SHNASHNA

4.4. CCBBPP

5. 5. autoimună autoimună

1.1. hhemocromatozaemocromatoza NonfrecventeNonfrecvente

2.2. CH criptogenică (10 - 20%)CH criptogenică (10 - 20%)

3.3. ddeficit alfa – 1eficit alfa – 1 AT AT

4. m4. medicamentoasă ( MTX, amiodaronă)edicamentoasă ( MTX, amiodaronă)

1. b1. bypass intestin subţireypass intestin subţire RRareare

2. f2. fibroză chisticăibroză chistică

3. b3. boala de stocare a glicogenuluioala de stocare a glicogenului

4. h4. hipervitaminoza Aipervitaminoza A

5. c5. ciroza indiană infantilăiroza indiană infantilă

Patogeneza fibrogenezeiPatogeneza fibrogenezei

• Fibrogeneza :Fibrogeneza :

– evoluţie progresivă/condiţii lezare cronicăevoluţie progresivă/condiţii lezare cronică – poten – potenţţial reversibilial reversibilăă

– ischemie/necroză hepatocite/inflamaţie cronicăischemie/necroză hepatocite/inflamaţie cronică

– matrix extrcelular:matrix extrcelular: formare + depunere formare + depunere excesivexcesivăă, alterarea remodel, alterarea remodelăării + rii +

colagen:colagen: I, III, IVI, III, IV

– sintezsintezăă si eliberare de factori de cre si eliberare de factori de creşştere:tere: sus susţţinere + perpetuare inere + perpetuare

fibrogenezfibrogenezăă

• Debut : Debut :

– spaţiul Diesespaţiul Diese

– cel. stelatecel. stelate ( Ito ) ( Ito )::

• alfa-actinalfa-actină (proteină caracteristică miocitelor )ă (proteină caracteristică miocitelor )

• stimulare : mediatori ai fibrinogenezeistimulare : mediatori ai fibrinogenezei

– cel. Kupffer activate de inflamaţie (TGF cel. Kupffer activate de inflamaţie (TGF ββ1)1)

– limfocite (IL – 1, TFN limfocite (IL – 1, TFN αα))

• Activarea cel. stelate : modulare geneticăActivarea cel. stelate : modulare genetică

– proliferareproliferare,↑,↑ secreţ secreţiaia de colagen, de colagen, fibrfibrinogenezinogenezăă

– mmiofibroblaştiiofibroblaşti ( (cel.stelate, cel.stem,cel.stelate, cel.stem, fibroblafibroblaşştiti) = ) =

contractilitate + Mx, contractilitate + Mx, activarea raspunsului imun activarea raspunsului imun

Colagenizarea spaţiului DieseColagenizarea spaţiului Diese : :

a) a) capicapilarlarizarea sinusoidului izarea sinusoidului

b) defenestrareb) defenestrare

c) c) dispariţia microvililor hepatocitaridispariţia microvililor hepatocitari

a a ++ bb ++ c c =↓ schimburile bidirecţionale sânge – hepatocite=↓ schimburile bidirecţionale sânge – hepatocite

insuficienţă hepatocelulară + atrofie celularăinsuficienţă hepatocelulară + atrofie celulară

endoteliului

• Ţesutul conjunctiv :Ţesutul conjunctiv :

– cantitate similarăcantitate similară,, indiferent de etiologia CH indiferent de etiologia CH

– distribuţia iniţială : distribuţia iniţială :

• periportală periportală (CH virală, CBP, BW)(CH virală, CBP, BW)

• pericentrolobularăpericentrolobulară (CH alc., cardiacă (CH alc., cardiacă,,

CB secundară, B veno-ocluzivă ) CB secundară, B veno-ocluzivă )

– consecinţaconsecinţa : alterarea fluxului sanghin hepatic : alterarea fluxului sanghin hepatic

Aspectele comune ale CHAspectele comune ale CH

• Debut aparentDebut aparent : :

– incidental (CH compensatăincidental (CH compensată - asimptomatic - asimptomatică)ă)

• ECO abdominalECO abdominal

• intraoperatorintraoperator

• necropsienecropsie

– complicaţii (CH decompensată ) :complicaţii (CH decompensată ) :

• HDSHDS

• ascităascită

• EH EH

A.A. CH compensată : CH compensată :

declin general : declin general : ↓G, anorexie, fatigabilitate, stare ↓G, anorexie, fatigabilitate, stare

generală proastă, greaţăgenerală proastă, greaţă

• obiectiv :obiectiv :

• ficat N/↑, consistenţă ↑, margine ascuţităficat N/↑, consistenţă ↑, margine ascuţită

• S.M. uşoară, eritroză palmS.M. uşoară, eritroză palmarară, epistaxisă, epistaxis

• PBH = CHPBH = CH x – x – supravietuire 12 anisupravietuire 12 ani

B.B. CH decompensată :CH decompensată : x – x – supravietuire 2 anisupravietuire 2 ani

• AA = parenchimatos = parenchimatos

• B B = vascular= vascular

B. IB. I.. CH decompensată parenchimatos CH decompensată parenchimatos

a)a) Denutriţie Denutriţie : :

• ↓ ↓ masă mmasă mususcularăculară

• păianjen/ascităpăianjen/ascită

b)b) Stare febrilă:Stare febrilă:

• citoliză/bacteriemie/endotoxinemiecitoliză/bacteriemie/endotoxinemie

• infecţie supraadăugatăinfecţie supraadăugată

• CHCCHC

c)c) Icter :Icter : hepatocelular/tardiv – precoce CBP hepatocelular/tardiv – precoce CBP

d)d) Manifestări endocrine : Manifestări endocrine :

• DZ = hemocromatoză/CH acl., VHCDZ = hemocromatoză/CH acl., VHC

• hhipogonadismipogonadism = CH = CH aalc.lc., h, hemocromatozăemocromatoză

• primar (Fe, alc.)primar (Fe, alc.)

• secundar : androgenii secundar : androgenii →→ estrogeni în ţ. estrogeni în ţ. aadiposdipos

• ginecomastie: unilaterală (+ spironolactonă)ginecomastie: unilaterală (+ spironolactonă)

• atrofie testiculară, atrofie testiculară, ↓ libidou, amenoree↓ libidou, amenoree

• telangiectazii (telangiectazii (angioame stelateangioame stelate) : peste 10 (torace ) : peste 10 (torace

superior, m. superioare, gât, faţă umeri = superior, m. superioare, gât, faţă umeri =

insuficienţă hepatocelulară )insuficienţă hepatocelulară )

• eeritem palmar (eminenţe, pulpa degetelor)ritem palmar (eminenţe, pulpa degetelor)

• ↓ ↓ păr pubian/axiliar (Chwosteck)/facialpăr pubian/axiliar (Chwosteck)/facial

• unghii albe (lunula) unghii albe (lunula)

e)e) Sindrom hemoragipar :Sindrom hemoragipar :

• gingivoragii, epistaxisgingivoragii, epistaxis

• peteşii, echimozepeteşii, echimoze

f)f) Anemie :Anemie : - macrocitară/hipocromă/hemoliză – - macrocitară/hipocromă/hemoliză –

S. Zieve alcooliciS. Zieve alcoolici, an. cu cel paroase, an. cu cel paroase

g)g) Şunturi a-v şi artŞunturi a-v şi arteeriolodilataţie :riolodilataţie :

• hipoxie + S. hiperkinetic (hipoxie + S. hiperkinetic (↑ DC, tahicardie, ↑ DC, tahicardie,

↓ TA)↓ TA)

• hipocratism digital hipocratism digital

h)h) Altele : Altele :

• Dupuytren, parotide hipertrofiateDupuytren, parotide hipertrofiate

• GN proliferativă cu IgA/GN proliferativă cu IgA/CMECME tip II tip II

• crampe musculare, dureri abdominale, stecrampe musculare, dureri abdominale, steaatoreetoree

i)i) Ficat :Ficat :

• mic, nepalpabilmic, nepalpabil

• dur, nedureros, margine ascuţită, neregulată dur, nedureros, margine ascuţită, neregulată

S.M.S.M. : 90 % : 90 %

L.B. : 30 %L.B. : 30 %

Explorarea paraclinică şi de laboratorExplorarea paraclinică şi de laborator• Hemograma : Hemograma :

– anemie (frecvent ) anemie (frecvent )

– hipersplenism : hipersplenism : ↓NL, NTr↓NL, NTr

CIDCID

• ALT/AST : N/uşor ↑ALT/AST : N/uşor ↑

↑ ↑ excesivă = alt proces suprapus CHexcesivă = alt proces suprapus CH

• FAS ↑, G – GT, BT (D+)FAS ↑, G – GT, BT (D+)

• Proteinemia : Proteinemia :

– hipoalbuminemie (hipoalbuminemie (< < 3,53,5 g% )g% )

– hipergamaglobulinemie (hipergamaglobulinemie (> > 33 g%) policlonalăg%) policlonală

• ↑ ↑ TQTQ/INR/INR, TPP, TPP

• ↑ ↑ IgG/IgA/IgMIgG/IgA/IgM

• ↓ ↓ toleranţa la glucoză (70%) - DZtoleranţa la glucoză (70%) - DZ

• Eco transparietală abdominală :Eco transparietală abdominală :

– dimensiuni ficat/splinădimensiuni ficat/splină (SM) (SM)

• LC LC >> LD, hipertrofie LS LD, hipertrofie LS

• eexpansiunea spaţiului periportal, nodulixpansiunea spaţiului periportal, noduli hepatici hepatici

• HTpHTp : :

– ascităascită

– VP VP >> 10 – 12 mm 10 – 12 mmØØ, dilatată VS, hil , dilatată VS, hil

– ↓ ↓ variaţii ale VP în I/Exvariaţii ale VP în I/Ex

– Doppler : flux hepatofug prin colateraleDoppler : flux hepatofug prin colaterale

– V.B. cu dublu contur V.B. cu dublu contur

– tromboză VPtromboză VP

– ElastografiaElastografia: Dgs./ fibroz: Dgs./ fibrozăă avansat avansatăă

– Biomarkeri Biomarkeri sericiserici ((FibrotestFibrotest))

• Spectrografie RM: C% hepatică de FeSpectrografie RM: C% hepatică de Fe

• PBH : NU PBH : NU (F4)(F4)

Prezenţa cirozei hepatice

• Ficat cu suprafaţa nodulară

• Trombocite < 100.000/mmc

• Albuminemie < 3,5 g%

• INR ≥ 1,3

• Prezenţa VE

B. II. CH decompensată vascularB. II. CH decompensată vascularCondiţiile fiziopatologice şi complicaţiile CHCondiţiile fiziopatologice şi complicaţiile CH

A.A. HPpHPp : :

1.1. circulaţie colaterală portosistemică + VE + HDScirculaţie colaterală portosistemică + VE + HDS

2.2. aascităscită

3.3. ssplenomegalie congestivă – hipersplenismulplenomegalie congestivă – hipersplenismul

4.4. eencefalopatie hepaticăncefalopatie hepatică

B.B. ssuprainfectarea spontană a asciteiuprainfectarea spontană a ascitei

C.C. ssindromul hepatorenalindromul hepatorenal

D.D. ssindromul hepatopulmonar/hipertensiunea indromul hepatopulmonar/hipertensiunea

portopulmonarăportopulmonară (HTAp + HTp), (HTAp + HTp),

hidrotoraxul hepatic, hidrotoraxul hepatic, cardiomiopatia ciroticăcardiomiopatia cirotică

Stadializarea cirozei hepatice

Histologie F1-F3 F4(ciroză)

Clinic Non-ciroză Compensată Decompensată

Simptome Asimptomatic cu fără VE VE fără simptome Ascită, HDS – VE EH

Stadiul - 1 2 3 4

HVPG Scăzut > 6mmHg > 10mmHg > 12mmHg

Biologic Fibro/Angio- Cicatrici/ Cicatrici Cicatrici

geneză Benzi groase acelulare/ insolubile

Noduli

A. Hipertensiunea portalăA. Hipertensiunea portală

• Perfuzie hepatică ( 1 500 ml/min) :Perfuzie hepatică ( 1 500 ml/min) :

– 8080 -- 90% = VP + 50% 090% = VP + 50% 022

– ½ = a. hepatică + 30 - 60% 0½ = a. hepatică + 30 - 60% 022

• HTpHTp = =

– ↑↑P în VP P în VP >> 10 10 mmHg/ mmHg/ >> 18 18 mmHg intrasplenicmmHg intrasplenic (st.II)(st.II)

– clinic manifestă = P portă – P VCI clinic manifestă = P portă – P VCI >> 1 122 mmHg mmHg (st.III)(st.III)

– factori determinanţi : factori determinanţi :

1.1. ↑↑ rezistenţă flux sanghinrezistenţă flux sanghin

2.2. ↑↑ flux sanghin splanhnicflux sanghin splanhnic

1. ↑ rezistenţei la flux :↑ rezistenţei la flux :

– baraj pe axul spleno-portalbaraj pe axul spleno-portal

– baraj intra-/posthepaticbaraj intra-/posthepatic

– CH : noduli de regenerare + fibroza sp. DieseCH : noduli de regenerare + fibroza sp. Diese

+ v-constric + v-constricţiţia sinusoidala sinusoidalăă (↓ NO,↑ Edt 1, Ang II) (↓ NO,↑ Edt 1, Ang II)

a)a) HTp prehepatică :HTp prehepatică :

• tip presinusoidaltip presinusoidal

• VE ++, As – 0VE ++, As – 0

• cauze :cauze :

• tromboză VP/VStromboză VP/VS

• anomalii congenitale VPanomalii congenitale VP

• fistulă arterioportalăfistulă arterioportală

• traumatismtraumatism

• splenomegaliesplenomegalie

b)b) HTp intrahepatică :HTp intrahepatică : c cea mai frecventă HTpea mai frecventă HTp

b. 1. b. 1. presinusoidală presinusoidală : :

• cauze : cauze :

– schistozomiazăschistozomiază

– sarcoidozăsarcoidoză

– fibroză hepatică congenitalăfibroză hepatică congenitală

– hiperplazie nodulară regenerativăhiperplazie nodulară regenerativă

b. 2. b. 2. sinusoidală +sinusoidală + : F = patologic, PP : F = patologic, PP ↑, VE +, As +↑, VE +, As +

postsinusoidală postsinusoidală cauze : cauze :

• CHCH

• hepatită fulminantăhepatită fulminantă

• boală venoocluzivăboală venoocluzivă

• metastaze malignemetastaze maligne

• S. Budd-ChiariS. Budd-Chiari

c)c) HTp posthepatică :HTp posthepatică :

• F = congestiv, VE ++, As++F = congestiv, VE ++, As++

• cauze : cauze :

• cardiopatii decompensate (IC)cardiopatii decompensate (IC)

• af. VCI, VHaf. VCI, VH

d)d) HTp fără obstacol :HTp fără obstacol :

• tip presinusoidal (F/x = N)tip presinusoidal (F/x = N)

• fistule arterioportalefistule arterioportale

• splenomegalisplenomegaliaa din hemopatii din hemopatii

2.2. ↑↑ fluxului sanghin splanhnic :fluxului sanghin splanhnic :

a)a) vvasodilataţie splanhnică : NO, asodilataţie splanhnică : NO,

endotoxine, PGIendotoxine, PGI22

• ↓ ↓ metabolizarea hepaticămetabolizarea hepatică

• şunturi portosistemiceşunturi portosistemice

b)b) eexpansiune volemică (Naxpansiune volemică (Na++/apă) = circulaţie /apă) = circulaţie

sistemică hiperdinamică : sistemică hiperdinamică :

• ↑↑ DCDC

• ↓↓ R.V. sistemicăR.V. sistemică

• ↓↓ R.V pulmonară R.V pulmonară

Efectele HTpEfectele HTp

1.1. Circulaţia colaterală portosistemicăCirculaţia colaterală portosistemică

• HTp = deschidere/dilatare vene sistem port/cav I/SHTp = deschidere/dilatare vene sistem port/cav I/S

– VP + VCIVP + VCI : v. hemoroidale, splenorenale, perete : v. hemoroidale, splenorenale, perete

abdominal (ombilicală) (s. Cruveillier – abdominal (ombilicală) (s. Cruveillier – Baumgartner), Baumgartner),

retroperitoneuretroperitoneu, IS (, IS (enteropatie PH:enteropatie PH: spoturi rosii, spoturi rosii,

angiectazii,variec IS, pete eritematoase, edem), colon, angiectazii,variec IS, pete eritematoase, edem), colon,

rect rect

– VP + VCSVP + VCS : VE, VG, V azigos : VE, VG, V azigos,, antru, DD antru, DD

a)a) Varicele esofagiene şi gastriceVaricele esofagiene şi gastrice

• VE – G / VG – DVE – G / VG – D

• VG = fornixVG = fornix-tip 1-tip 1/corp/corp-tip 2:-tip 2: 6 - 20% 6 - 20%

• VEVE : :

• 60% din CH = complicaţia majoră a CH60% din CH = complicaţia majoră a CH

• 1/3 inf. E1/3 inf. E

• 1/3 1/3 risc de rupere cu risc de rupere cu HDSHDS

• mortalitate prima mortalitate prima HDSHDS = = 2020%% în 6 luniîn 6 luni

• cauze rupere : cauze rupere :

• ↑ ↑ PP PP >> 12 mmHg 12 mmHg

• ↑ ↑ razei VErazei VE

• subţierea pereteluisubţierea peretelui

Factori predictivi de sângerareFactori predictivi de sângerare (risc):(risc):

- - HVPG HVPG > 20 mmHg> 20 mmHg

- - semne roşii pe S semne roşii pe S22 VE VE (dilatate longitudinal) (dilatate longitudinal)

- - disfuncţie hepaticădisfuncţie hepatică avansata (C-P B/C) avansata (C-P B/C)

xx Screening:Screening: - 2 – 3 ani - 2 – 3 ani îîn absenn absenţţa VEa VE

- 6 luni - 6 luni îîn prezenn prezenţţa VE a VE

Factori precipitanţi ai HDS prin ruptură de VE:

• Creşterea bruscă a presiunii intrabadominale

• Infecţii bacteriene

• Consum de alcool

• Creşterea postprandială a fluxului sanghin hepatic

• EDS (capsula endoscopica)EDS (capsula endoscopica)::

– gradul de mărime VEgradul de mărime VE : :

• protruzie : protruzie :

– << 25% = 25% = micimici

– 25 – 50% = medii25 – 50% = medii

– >> 50% = 50% = marimari

• gradul : gradul :

– I = I = ØØ 2 mm 2 mm

– II = 2 - 5 mmII = 2 - 5 mm

– III = 6 - 10 mmIII = 6 - 10 mm

– IV = ocupă lumenul EIV = ocupă lumenul E

– aspectaspect : : • alb – alb – albastrualbastru• semne roşii :semne roşii :

– spoturi/linii roşiispoturi/linii roşii– roşeaţă difuzăroşeaţă difuză– spoturi hematochisticespoturi hematochistice

• tortuostortuos– localizarelocalizare : :

• 1/3 inferioară1/3 inferioară• 1/3 superioară/medie extensie proximală1/3 superioară/medie extensie proximală

– esofagită de asociereesofagită de asociere

Rx baritatRx baritat : 40% + : 40% +

ECO doppler, ecoendoscopieECO doppler, ecoendoscopie

2.2. Gastropatie portalhipertensivăGastropatie portalhipertensivă – EDS (60% din CH ) – EDS (60% din CH )

dilataţie veno-capilară mucoasă gastricădilataţie veno-capilară mucoasă gastrică

a)a) uşoarăuşoară : :

• hiperemie difuză/pete eritematoase contur galben hiperemie difuză/pete eritematoase contur galben

( (mozaic) – piele de şarpemozaic) – piele de şarpe

• pe Spe S22 pliurilor pliurilor

b)b) severă :severă :

• spoturi roşii intense/confluente pe mucoasa mozaicată +/- spoturi roşii intense/confluente pe mucoasa mozaicată +/-

eroziuni, hemoragii în pânzăeroziuni, hemoragii în pânză

• sângerarea : sângerarea :

– 30% HDS brutală30% HDS brutală

– 35 - 90% cronică – an. hipocromă35 - 90% cronică – an. hipocromă

– 60% recidivă hemoragică ( S.E. )60% recidivă hemoragică ( S.E. )

3.3. Ectazie vasculară antrală gastricăEctazie vasculară antrală gastrică : treneu : treneu

eritematos longitudinal pilor – antrueritematos longitudinal pilor – antru

EVGA: a+c)pretratament; b) dupa plasma argon; c)dupa bandare

4. 4. HDS la ciroticHDS la cirotic : :

• cauze :cauze :

• VE = 66%VE = 66%

• UG/D = 10 - UG/D = 10 - 2020% (10x)% (10x)

• gastropatia portalhipertensivă = 15%gastropatia portalhipertensivă = 15%

• ss. Mallory – Weiss = 5%. Mallory – Weiss = 5%

• tumori : 4%tumori : 4%

• altele (angioame, ulcer, post SE, hemobilie)altele (angioame, ulcer, post SE, hemobilie)

• enteropatia portalhipertensivaenteropatia portalhipertensiva

– Fazele HDS : Fazele HDS :

a)a) acutăacută = 1- = 1- 2 s, 50 - 60% oprire spontană2 s, 50 - 60% oprire spontană

• risc resângerare 40% risc resângerare 40% →→ deces 30% deces 30%

• în primele 3 zileîn primele 3 zile

• în primele 10 - 12 zileîn primele 10 - 12 zile

b)b) postacută postacută : :

• 2 s – 12 luni2 s – 12 luni

• 50 - 80% risc resângerare50 - 80% risc resângerare

• mortalitate mortalitate 1515 - - 20%20%, supravieţuire, supravieţuire < < 40% la 40% la

1 an1 an

• Tratamentul HDS prin ruptură de VETratamentul HDS prin ruptură de VE

– internare + reechilibrare hemodinamică internare + reechilibrare hemodinamică

• sânge integral/masă eritrocitarăsânge integral/masă eritrocitară// plasmă proaspătă plasmă proaspătă

congelatăcongelată + masa trombocitara NTr < 50.000/mmc + masa trombocitara NTr < 50.000/mmc

• soluţii macromoleculare în HDS micăsoluţii macromoleculare în HDS mică

+ antibiotice (ceftriaxon 1+ antibiotice (ceftriaxon 1 g/zi iv)g/zi iv)

a)a) EDS EDS = sursa HDS= sursa HDS

b)b) S.E.S.E. = intra-/paravariceal/mixtă = intra-/paravariceal/mixtă

• ligatură elastică (LE)ligatură elastică (LE) = 8 = 8 -- 10 inele10 inele

c)c) Terapie vasoconstrictoare arterialăTerapie vasoconstrictoare arterială : :

• octreotid 0,025 mg/h ivp x 48octreotid 0,025 mg/h ivp x 48 h – 4h – 4//5 zile5 zile

• tterlipresinăerlipresină/vasopresina/vasopresina + + nnitroglicerină ivpitroglicerină ivp

• ATB profilaxieATB profilaxie:: ceftriaxon/norfloxacina ceftriaxon/norfloxacina (5(5 – 7zile)– 7zile)

d)d) TIPS TIPS ( şunt portosistemic intrahepatic transjugular ) = ( şunt portosistemic intrahepatic transjugular ) =

scumpscump

e)e) Tamponadă mecanică esofagianăTamponadă mecanică esofagiană ( Sengsteiken Blakemoore) ( Sengsteiken Blakemoore)

risc :risc :

• resângerare la suprimarea sondeiresângerare la suprimarea sondei

• NU NU > > 1212 hh

• pneumonie de aspiraţiepneumonie de aspiraţie

• ruptură Eruptură E

f)f) BRTO (obliterare transvenoasBRTO (obliterare transvenoasăă

retrogradretrogradăă cu balon-ocluziv) – VG cu balon-ocluziv) – VG

g)g) Chirurgical Chirurgical

h)h) Transplant hepatic ortotopTransplant hepatic ortotop/embolizare/embolizare

• Profilaxia HDS :Profilaxia HDS : V.E. gr.II - IV V.E. gr.II - IV

a)a) primară primară : :

– ppropranololropranolol//nnadololadolol(40 mg/zi) (40 mg/zi)

carvedilol 25 mg/zicarvedilol 25 mg/zi

. . ↓ AV cu 25% ↓ AV cu 25%

. 2. 20 – 0 – 161600 mgmg x 2/zi (AV > 55 x 2/zi (AV > 55 b/min)b/min)

- - LELE la cei cu c.i. la cei cu c.i./intoleran/intoleranţă la propranololţă la propranolol

b)b) secundarăsecundară : : 10% recurenta 10% recurenta

– LE + LE + ppropranololropranolol din ziua 6-a dup din ziua 6-a dupăă HDS HDS

– TIPS (pretransplant)TIPS (pretransplant)

– ttransplant hepatic ransplant hepatic

Indicaţia beta blocantelor în CH

- CH iniţială: BB numai la cei cu afectare cardiovasculară (CIC, IC, FA)

- CH compensată: BB + - CH decompensată: BB + (atenţie la hTA) .

prima HDS: BB + . PBS/SHR: sistarea BB - CH stadiu avansat: NU BB . cu As refractară: Ligatura VE, midodrin

AscitaAscita

• 85% din cazurile de As85% din cazurile de As

• 50% din CH fac As în 10 ani50% din CH fac As în 10 ani

• supravieţuire la 2 ani = 50%supravieţuire la 2 ani = 50%

• PatogenezaPatogeneza

a)a) rretenţietenţiee de Na de Na+ + şi apăşi apă

b)b) hhipoalbuminemiipoalbuminemiee = generată de = generată de ↓ sintezei albuminelor↓ sintezei albuminelor

– ↓ ↓ Po a plasmei = extravazare plasmăPo a plasmei = extravazare plasmă

– HTp = acumulare HTp = acumulare sp.Diese - sp.Diese - cavitate abdominalăcavitate abdominală

c)c) hhiperproducţiiperproducţiee de limfă (F + splanhnic) = acumulare de limfă (F + splanhnic) = acumulare

abdomenabdomen

• TeoriiTeorii : :

1.1. T. T. ““umplerii ineficiente a patului vascularumplerii ineficiente a patului vascular”” : :

– ↓ ↓ vol. arterial eficient (stază venoasă centrală generată de vol. arterial eficient (stază venoasă centrală generată de

HTp)HTp)

– ↓ ↓ perfuzia renală = perfuzia renală = S.S.R.A.A. = oligurie + retenţie R.A.A. = oligurie + retenţie

hidrosalinăhidrosalină

2. 2. T. T. ““supraumpleriisupraumplerii”” prin prin retenţie primară de Naretenţie primară de Na+ + şi apă la şi apă la

nivel renal = acumulare în venele viscerale = nivel renal = acumulare în venele viscerale = ↓↓ VAE VAE

3. 3. T. T. ““vasodilataţiei arterialevasodilataţiei arteriale”” (NO, v-dilatatoare) = ↓VAE (NO, v-dilatatoare) = ↓VAE

– precedată de ( 1 ) – CH compensată şi urmată de (2) precedată de ( 1 ) – CH compensată şi urmată de (2)

• Clinica : Clinica :

– acut : voluminoasă, dureri abdominale, alterare acut : voluminoasă, dureri abdominale, alterare

fcţ. hepatică, tromboză VPfcţ. hepatică, tromboză VP

– lent : luni de zilelent : luni de zile

– 70% 70% rerevărsat pleural dr. – as. voluminoasăvărsat pleural dr. – as. voluminoasă

– eedeme ulteriordeme ulterior

• Laborator : Laborator :

– lichid = lichid =

• NH,NLNH,NL, , citologie, culturicitologie, culturi

• proteine totale, albumina proteine totale, albumina

• gradient alb. ser – alb. As gradient alb. ser – alb. As ≥ ≥ 1,11,1

• amilază As/seramilază As/ser, lactat, lactat

• eeco abdominal co abdominal > 3> 30 ml 0 ml

• Tratament Tratament

– restricţie de Na restricţie de Na + + în dietă în dietă << 2 2 g/zig/zi (sare (sare ≤ 5,2 g/zi)≤ 5,2 g/zi)

– restricţie de apă dacă Na restricţie de apă dacă Na + + < < 120120 mEq/LmEq/L

– ↓ ↓ G : G :

• As = 0,5 Kg/ziAs = 0,5 Kg/zi

• As + edem = 1 Kg/ziAs + edem = 1 Kg/zi

• Tratament diureticTratament diuretic::

a)a) sspironolactonăpironolactonă 100mg/zi – 400mg/zi RA : 100mg/zi – 400mg/zi RA : ginecomastie ginecomastie

dureroasădureroasă, acidoza metabolica,, acidoza metabolica, ↑ K↑ K++, , (NU(NU==CrCr

>>1,8mg%)1,8mg%)

- amilorid 20 – 40 mg/zi sau triamteren- amilorid 20 – 40 mg/zi sau triamteren

b)b) ffurosemidurosemid 40 40 –– 160160 mg/zi mg/zi - - atenţie ↓ Naatenţie ↓ Na+ +

c)c) tolvaptan/conivaptan:tolvaptan/conivaptan: agonist RV2 vasopresin agonist RV2 vasopresinăă

• Sistarea diureticelor :Sistarea diureticelor :

– E.H.E.H., HDS, PBS, HDS, PBS

– NaNa+ + emie emie < < 120 mEq/l care nu răspunde la 120 mEq/l care nu răspunde la restricţia de lichiderestricţia de lichide + satavaptan 14 + satavaptan 14 zilezile

– creatininemie creatininemie >> 2mg% 2mg%

• C.I. – AINSC.I. – AINS; evitarea hipoTA; evitarea hipoTA

• Paracenteza evacuatorieParacenteza evacuatorie : :

- > 5 - > 5 l/zi + albumină ivp (8 l/zi + albumină ivp (8 –– 10 10 g/l As)g/l As) = evit = evităă disfunc disfuncţţia ia

circulatorie induscirculatorie indusăă de paracentez de paracentezăă (IRA, hipoNa-emie) (IRA, hipoNa-emie)

- - iniţială, As voluminoasăiniţială, As voluminoasă

• As refractarăAs refractară : (10% : (10%; 50% supravie; 50% supravieţuire la 6+12 luniţuire la 6+12 luni) )

a)a) rezistenrezistenttăă la diuretice la diuretice: refacere : refacere îîn 4s, nu n 4s, nu ↓ ≥ 0,8 kg ↓ ≥ 0,8 kg îîn 4zn 4z

(dietă hipo Na (dietă hipo Na + terlipresin+ terlipresinăă; midodrin; midodrin 7,5 mg x 3 7,5 mg x 3/zi/zi))

b) b) intratabilăintratabilă la diuretice (RA la Di în doză eficientă la diuretice (RA la Di în doză eficientă: EH, : EH,

hipo Na-emia (<hipo Na-emia (< 130 mEq/l) = prognostic prost, hipo/hiper 130 mEq/l) = prognostic prost, hipo/hiper

K-emie K-emie

• TIPSTIPS: : >> 3 paracenteze/l; hidrotorax hepatic 3 paracenteze/l; hidrotorax hepatic (risc (risc >> 60 ani) 60 ani)

• Transplant hepatic ortotop în As refractarăTransplant hepatic ortotop în As refractară

Encefalopatia hepaticăEncefalopatia hepatică

• E.H.E.H. : :

– Alterare cerebralAlterare cerebralăă difuz difuză generată de insuficienţă ă generată de insuficienţă

hepatică şihepatică şi//sau sunt portosistemicsau sunt portosistemic

– S. S. cclinic cu linic cu mare variabilitatemare variabilitate – alterări minimale ale – alterări minimale ale

intelectului decelebile numai prin teste psihometrice – intelectului decelebile numai prin teste psihometrice –

comă (decerebrare)comă (decerebrare)

– caracter reversibil şi evoluţie fluctuantăcaracter reversibil şi evoluţie fluctuantă

E.H.- context de apariţie

• Tip A: insuficienţă hepatică acută

• Tip B: preponderent dupa bypass portosistemic sau şunt

• Tip C: ciroză hepatică

Patogeneza E.H.• - Hiperamoniemia• - Factori asociati:

- glutamina: efect hiperosmolar = balonizare astrocite

↓ eliminarii de mioinozitol din astrocite

- inflamaţia: ↑ TNF= ↑ permeabilitatea m.hematoencefalice

pentru NH3

- Mn + NH3 = neurosteroizi REN astrocite = GABAr + Mn = efect neurotoxic

- NO-stres

HiperaHiperamoniemia : moniemia : • NHNH33 (30 (30 µµmol/l) mol/l)

– intestin : intestin : • proteine ingerate (20 g/100 ml sânge)proteine ingerate (20 g/100 ml sânge)• colon (uree)colon (uree): Klebsiella, Proteus: Klebsiella, Proteus

– musculaturămusculatură– rinichirinichi

• şuntarea hepatică : şuntarea hepatică : colateralecolaterale↓↓ cu 80% a ureogenezei hepatice din NHcu 80% a ureogenezei hepatice din NH33

• hhiperamoniemia = iperamoniemia = – balonizare astroglialăbalonizare astroglială

- inhib- inhibăă poten potenţţialele postsinapsice ialele postsinapsice

- alterare transport m.neuronal- alterare transport m.neuronalăă: a-ac,: a-ac, apapăă,, electrolielectroliţţii

Factori precipitanti

NH3, TNFα, benzodiazepine, ↓Na+

Balonizarea astrocitelor

↑glutamina

stres oxidativ (P, ARN), Zn

Edem cerebral de grad redus

apoptoză celulară

degradare fcţ. cerebrale

Encefalopatie hepatică

E.H.E.H. asociatasociatăă cu C.H./HTp/ cu C.H./HTp/şşunt porto-sistemicunt porto-sistemic

a a Forma de apariţieForma de apariţie::

• E.H.E.H. episodicepisodică ă

• E.H. E.H. recurentărecurentă:: apare la apare la ≤ 6 luni x ≤ 6 luni x SpontanăSpontană

• E.HE.H. . persistentăpersistentă

b. b. Severitatea manifestSeveritatea manifestăărilorrilor::

1. 1. AscunsAscunsăă: minima, gr.1: minima, gr.1 x x PrecipitatăPrecipitată

2. 2. DeschisDeschisăă:: gr.2 – 4 gr.2 – 4

c. c. Factori precipitanFactori precipitanţţi:i: neprecipitat neprecipitatăă / precipitat / precipitatăă

- - Probabilitatea de recădere/deteriorare Probabilitatea de recădere/deteriorare ↑ după ↑ după fiecare episod E.H.fiecare episod E.H.

(30 - 45% CH; 20(30 - 45% CH; 20 -- 30% deces)30% deces)

• Clinica Clinica ::

a)a) E.H. minimă/grad scăzutE.H. minimă/grad scăzut (1) (1)::

– 20 - 80% din CH compensate20 - 80% din CH compensate

– simptomele nu afectează viaţa zilnicăsimptomele nu afectează viaţa zilnică::

– deficit: atendeficit: atenţţie, percepie, percepţţie vizualie vizualăă, , abilitate abilitate vizuospavizuospaţialăţială

– EEG = NEEG = N

– teste psihometrice +/- perturbate teste psihometrice +/- perturbate ((calculatorcalculator: culoare): culoare)

b) Stadiile E.H.

1.1. aalterarea somnului – inversare ritm S-V, deficit lterarea somnului – inversare ritm S-V, deficit

cognitiv subtil, fluctuaţii ale personalităţii, cognitiv subtil, fluctuaţii ale personalităţii, ↓ atenţia, ↓ atenţia,

concentrareaconcentrarea

2.2. fflapping tremor uşor lent (nu menţine tonusul lapping tremor uşor lent (nu menţine tonusul

muscular – bilateral), letargie, ↓ ROT, dezorientare muscular – bilateral), letargie, ↓ ROT, dezorientare

temporalătemporală

3.3. cconştienţa alterată pronunţat, somnolenţă, onştienţa alterată pronunţat, somnolenţă,

dezorientare T-Sp, agresivitate, vdezorientare T-Sp, agresivitate, vooce monotonăce monotonă

4.4. ComăComă; hiperventilaţie, hipertermie ca semne ; hiperventilaţie, hipertermie ca semne

terminale, pupile dilatate, opistotonus - terminale, pupile dilatate, opistotonus -

nonresponsivnonresponsiv

Factori precipitanţi :Factori precipitanţi :

• Cresterea azotemiei Alerari metabolice Medicamente DiverseCresterea azotemiei Alerari metabolice Medicamente Diverse

– HDS/HDIHDS/HDI - - hiponatriemiahiponatriemia - benzodiazepine - - benzodiazepine - sepsissepsis

– constipaconstipaţţie ie - - hipokaliemia hipokaliemia - antihistaminice - alcaloza - antihistaminice - alcaloza

– I RenalI Renală - deshidratareă - deshidratare

– dietă hiperproteicădietă hiperproteică ((diuretice,diuretice, vvăărsrsăături, turi,

diaree)diaree)

• LaboratorLaborator

a)a) ddecelarea factorului precipitant: ecelarea factorului precipitant:

– TFH : AST/ALT, FA, GGT, BT, PT, TQTFH : AST/ALT, FA, GGT, BT, PT, TQ

– gglicemie, electroliţi (Na, K, Ca, Ph)licemie, electroliţi (Na, K, Ca, Ph)

– uuree, creatinină, NHree, creatinină, NH33, gaze sanghine, gaze sanghine

– hhemogramă, culturiemogramă, culturi

b)b) sspecific : ↑ C% glutamat/glutamină în LCRpecific : ↑ C% glutamat/glutamină în LCR

c)c) TC, IRM, EEGTC, IRM, EEG

• Tratament :Tratament : st.3/4 = ATI + intubarest.3/4 = ATI + intubare

Linia ILinia I

a)a) pprecondiţii – dgs.recondiţii – dgs. + tratament/eliminare factori + tratament/eliminare factori

precipitanţiprecipitanţi; combaterea hiponatriemiei; combaterea hiponatriemiei

b)b) ddietaieta : :

• iniţial P = 20 g/ziiniţial P = 20 g/zi (? ) (? ) - proteine vegetale, lapte- proteine vegetale, lapte

• ulterior + 10 g/zi la 3 – 5 zulterior + 10 g/zi la 3 – 5 z

• N = 1N = 1,2 ,2 -- 1,5 g/1,5 g/kg/kg/zi zi – c.i. restrictie prelungita– c.i. restrictie prelungita

• 35 – 40 k35 – 40 kcal/cal/kg/kg/zi + hidratare + HC ivp (10 - 20%)zi + hidratare + HC ivp (10 - 20%)

• aa-ac ramificaţi po 0,25g/Kc/zi-ac ramificaţi po 0,25g/Kc/zi; fibre 25 – 40 g/zi; fibre 25 – 40 g/zi

c)c) llaxative :axative :

• llactulozăactuloză ( beta galactozidofructoză) 30 - 60g/zi ( beta galactozidofructoză) 30 - 60g/zi

po/clismăpo/clismă

• llactilolactilol (beta galatozidosorbitol) 30 - 45g/zi (beta galatozidosorbitol) 30 - 45g/zi

• Linia IILinia II

d)d) aantibiotice nonrezorbabilentibiotice nonrezorbabile

– nneomicină (2 – 4 g/zi)eomicină (2 – 4 g/zi)- RA ototoxic- RA ototoxicăă,renale,renale

– mmetronidazol (0,5 g x 2/zi – termen scurt)etronidazol (0,5 g x 2/zi – termen scurt)

– rrifaximinifaximin 1 1,,2 – 2,4 g/zi2 – 2,4 g/zi

e)e) aantipsihoticentipsihotice

– fflumazenillumazenil = antagonist receptor comun = antagonist receptor comun

( ( îîn EH dupa benzodiazepine)n EH dupa benzodiazepine)

f)f) sstimularea metabolismului NHtimularea metabolismului NH33

• L-ornitinL-ornitină L-aspartată L-aspartat;; benzoat de Na benzoat de Na; L-carnitina; L-carnitina

g)g) sulfat Zn sulfat Zn – – crampe musculare,disgeuziecrampe musculare,disgeuzie

h)h) dializdializăă cu albumin cu albuminăă (MARS) = st.3/4 (MARS) = st.3/4

i)i) ttransplant hepatic:ransplant hepatic:

• EH severă/refractară terapeuticEH severă/refractară terapeutic

j)j) aabsenţa răspunsului terapeutic la 72 h :bsenţa răspunsului terapeutic la 72 h :

• persistă o altă cauză de encefalopatie/tratament persistă o altă cauză de encefalopatie/tratament inadecvat inadecvat/ficat /ficat îîn ultimul stadiu de boaln ultimul stadiu de boalăă

• factor precipitant: infecfactor precipitant: infecţii, ţii, TIPS largTIPS larg, azotemie, azotemie

• nu s-a instituit terapia empirică (linia I)nu s-a instituit terapia empirică (linia I)

• Profilaxie ambulatorProfilaxie ambulator: : lactulozlactulozăă + rifaximin/probiotice + rifaximin/probiotice

Insuficienţa hepatică acută pe fond cronic

• Afecatare hepatică acută manifestată ca icter şi coagulopatie, complicată în urmatoarele 4 saptamani cu ascită şi/sau encefalopatie la un pacient cu boală cronică hepatică diagnosticată sau nu anterior.

• Deces în 3 luni prin insuficienţă multiplă de organ

B. Suprainfectarea spontană a ascitei Suprainfectarea spontană a ascitei

(peritonita bacteriană spontană(peritonita bacteriană spontană)) • 1010 - - 3030% din cei internaţi% din cei internaţi cu ascita cu ascita• Patogeneza :Patogeneza :

– ↓↓ filtrării florei intestinalefiltrării florei intestinale in SRE hepatic in SRE hepatic– ↓↓ activităţii antimicrobiene a As : activităţii antimicrobiene a As :

• ↓↓CC3 3 sericseric, IgM,IgG,IgA, IgM,IgG,IgA• ↓↓ ffagocitozaagocitoza PMN PMN• ↓↓ opsonineleopsoninele

– iiatrogenă : atrogenă : • ssondă nasograstricăondă nasograstrică• EDS/colonoscopieEDS/colonoscopie• ccateter ivateter iv

• EtiologiaEtiologia : : momonnobacterianăobacteriană (E. coli, Pn, Klebsiella) (E. coli, Pn, Klebsiella)

• Clinica Clinica + paracenteza:+ paracenteza:

- - acut acut : T: Too, frison, dureri abdominale, E, frison, dureri abdominale, EHH,,

grea greaţăţă/v/văărsaturi, HDS, rsaturi, HDS, leucocitoză, As tulbureleucocitoză, As tulbure

– atenuat atenuat ::

• As rezistenAs rezistenttă la terapieă la terapie

• degradaredegradareaa funcţi funcţieiei hepatorenal hepatorenalee (EH) (EH)

• leucocitozăleucocitoză

• Laborator : Laborator : Factori predictivi :Factori predictivi :

– pparacentezăaracenteză - PT - PT ≤≤ 11 g%g%

– >> 250 PMN/mmc 250 PMN/mmc - - hhiperbilirubinemieiperbilirubinemie

– >> 500 L/mmc 500 L/mmc - sângerare VE- sângerare VE

– PT ≤PT ≤ 11 g%g% - episod anterior de PBS- episod anterior de PBS

• DGS+ :DGS+ :

a)a) PBS : PBS :

– cultură + monobacterianăcultură + monobacteriană

– PMN PMN >> 250/mmc 250/mmc, , îîn absenn absenţţa peritonitei prin a peritonitei prin

perforaperforaţţie/inflamaie/inflamaţţie organ intraabdominalie organ intraabdominal

b)b) Bacterascita monobacteriană non-neutrocitară Bacterascita monobacteriană non-neutrocitară (11%):(11%):

– cultură +cultură +

– PMN PMN << 250/mmc 250/mmc

c)c) As neutrocitară culturo-negativă :As neutrocitară culturo-negativă :

– cultură –cultură –

– PMN PMN >> 250/mmc 250/mmc

– fără ATB/altă sursă de PMN (TBC, neo)fără ATB/altă sursă de PMN (TBC, neo)

• Peritonita secundară (lichid ascită) :

– floră polimorfă

– PT > 2,5 g %

– glucoză < 50 mg %

– LDH > 225 ui/L

• Tratament :Tratament :

– ccefalosporină III (efalosporină III (ccefotaxim 2 g x 3/zi; efotaxim 2 g x 3/zi; cceftriaxon) eftriaxon)

= 7 - 14 zile= 7 - 14 zile

– oofloxacin 400 mg x 2/zifloxacin 400 mg x 2/zi

– aalbumină umană ivp (1,5 g/Kc/zi + 1 g/Kc x 3 zile)lbumină umană ivp (1,5 g/Kc/zi + 1 g/Kc x 3 zile)

– Profilaxie Profilaxie : :

• nnoorfloxacinrfloxacinăă - - 400 mg/zi x 3 săpt 400 mg/zi x 3 săpt

• bbiseptol, ciproiseptol, cipro

– Mortalitate : Mortalitate : 1010 - 20%- 20%

Factori predictivi de supravieţuire în PBS

• Prezenţa CHC

• Bilirubinemie > 3 mg%

• INR > 2,3

• Creatininemie > 1,3 mg%

• Glucoza (As) < 50 mg%

C. Splenomegalia congestivăC. Splenomegalia congestivă

• stază venoasă + hiperplazie SRE stază venoasă + hiperplazie SRE

• hipersplenism : hipersplenism : ↓↓ NL, NL, ↓↓NTr, rar anemieNTr, rar anemie

Trombocitopenia:Trombocitopenia:

– sechestrare/distrucţie splenicăsechestrare/distrucţie splenică

– ↓ ↓ producţia/ ↓ producţia/ ↓ trombopoetinatrombopoetina hepatică hepatică

– ↓ ↓ supravieţuirea supravieţuirea

– alterare funcţională instrisecăalterare funcţională instrisecă

D. Sindromul hepatorenalD. Sindromul hepatorenal

• IR funcţională în CH avansată cu As+IR funcţională în CH avansată cu As+

• MMorfologic rinichi N (păstrare fcţ. de C %, absorbţie orfologic rinichi N (păstrare fcţ. de C %, absorbţie

Na)Na)

• PPatogenezaatogeneza – – V-c renal V-c renalăă cu alterare flux intrarenal: cu alterare flux intrarenal:

- - ↑↑v-d splahnica (NO)v-d splahnica (NO)

- - ↓↓ rezisten rezistenţţa vasclara vasclarăă sistemic sistemicăă

- ↑ debitul cardiac - ↑ debitul cardiac

Factori precipitanţiFactori precipitanţi : ↓ volemiei (diureză : ↓ volemiei (diureză

excesivă, excesivă, paracenteze, HDSparacenteze, HDS),),

infecţii, infecţii, PBS, AINS, PBS, AINS, chirurgiechirurgie

CRITERII DE DIAGNOSTICCRITERII DE DIAGNOSTIC

– C.H. cu ascitC.H. cu ascităă

- - creatinincreatininăă seric sericăă > > 1,51,5 mg%mg%– lipsa lipsa îîmbumbunănăttăăţţirii creatininemiei ( < 1,5irii creatininemiei ( < 1,5 mgmg

%) dup%) dupăă 2 zile de la sistarea diureticelor 2 zile de la sistarea diureticelor şşi i expansiuneaexpansiunea volemicvolemicăă cu albumin cu albuminăă i.v.p. i.v.p. (albumin(albuminăă l l g/Kcorp/zi, max.g/Kcorp/zi, max. 100100 g/zi)g/zi)

- absen- absenţţa hipotensiunii semnificativea hipotensiunii semnificative

– absenabsenţţa unor tratamente actuale sau recente a unor tratamente actuale sau recente cu cu medicamedicaţţieie nefrotoxicnefrotoxicăă

– absenabsenţţa unei boli renale parenchimatoase: a unei boli renale parenchimatoase: proteinurieproteinurie >> 500mg%, microhematurie ( >500mg%, microhematurie ( > 5O5O hema./camp) hema./camp) şşi/saui/sau ECO renalECO renalăă anormal anormalăă

– Lipocolina asociatLipocolina asociată neutrofil-gelatinazeiă neutrofil-gelatinazei: 105 : 105 ng/mlng/ml

• Progresia retenţieProgresia retenţieii azotate : azotate :

– Tip ITip I : - rapid, creatinină : - rapid, creatinină xx 2 în primele 14 z 2 în primele 14 z(IRA)(IRA)

- I. - I. hhep severă,ep severă, ascit ascită ă refractarrefractarăă,, 2 s supravieţuire 2 s supravieţuire

- factori favorizanţi: PBS (25%), HDS, Chir, H ac.- factori favorizanţi: PBS (25%), HDS, Chir, H ac.

- posibil- posibilăă remisiune spontan remisiune spontanăă la alcoolici la alcoolici

– Tip IITip II : lentă/moderată (4 - 6 l) : lentă/moderată (4 - 6 l)

ascită refractarăascită refractară la diuretice la diuretice

tip II tip II →tip I→tip I

• Tratamentul Tratamentul : 90% mortalitate: 90% mortalitate

– măsuri generale : eliminarea factori precipitanţimăsuri generale : eliminarea factori precipitanţi

– transplant hepatictransplant hepatic (tip I) (tip I)

– albumină desodatăalbumină desodată + terlipresin + terlipresină,ă, sânge ivp sânge ivp

dopamină, dopamină, midodrin,midodrin, dializă extrarenală, TIPS dializă extrarenală, TIPS

D. Sindromul hepatopulmonarD. Sindromul hepatopulmonar

• BoalBoalăă hepatic hepaticăă cr. + anomalii ale schimburilor gazoase + cr. + anomalii ale schimburilor gazoase +

hipoxie + dhipoxie + dilataţia microcirculaţiei ilataţia microcirculaţiei

pulmonare pulmonare

• Clinica Clinica

– cicianoză – efort (şunt anoză – efort (şunt ddr – r – sstg)tg)

– ddispnee cu platipnee (ameliorată în decubit/accentuată ispnee cu platipnee (ameliorată în decubit/accentuată

ortostatismortostatism - ortodeoxie - ortodeoxie))

– hihipocratism digital pocratism digital

– aangioame stngioame steelatelate

• Rx Rx : infiltrate pulmonare reticulo-nodulare: infiltrate pulmonare reticulo-nodulare• ↓ ↓ capacităţii de difuziune a COcapacităţii de difuziune a CO• ↓↓CV (mai ales la As + hidrotorax)CV (mai ales la As + hidrotorax)• Dilataţie vasculară intrapulmonară :Dilataţie vasculară intrapulmonară :

1.1. sscintigrafia de perfuzie cu macroagregate de albumină Tc cintigrafia de perfuzie cu macroagregate de albumină Tc 9999 2.2. ECOcardiografie de contrastECOcardiografie de contrast3.3. ppulsoximetrieulsoximetrie4.4. arteriografiearteriografie

– Evoluţie : Evoluţie : – ddeces în 2,5 anieces în 2,5 ani– ssimptomele preced cu 5 ani dgs.imptomele preced cu 5 ani dgs.

– Tratament : Tratament : – iinhibitori COX nhibitori COX 22– ttransplant hepatic ortotopransplant hepatic ortotop; +/- embolizari comunicari a-v; +/- embolizari comunicari a-v