Evaluarea personalitatii si psihopatologiei prin interviuri

Interviul este metoda de baza si cea mai des folosita in evaluare si cel mai important mod de colectare a datelor din timpul evaluarii psihologice. El este endemic in indeplinirea sarcinilor celor mai multi psihologi, in special a consultantilor. O cautare pe calculator, folosind cuvintele cheie, ca “interviu clinic”, “evaluare a interviului” si “interviu initial”, pentru ultimii 20 de ani au relevant 1.260 citari, sau 63 pe an. Cu siguranta, intervievarea continua sa fie un proces important, care continua sa preocupe, atat pe cei ce lucreaza in clinici, cat si cercetatorii.Acest capitol discuta despre problemele actuale in evaluarea psihopatologica si a pesonalitatii prin interviuri. Discutam despre tipuri de interviuri, despre felul in clientii si cei care lucreaza in clinici abordeaza un interviu, si interviuri structurate versus interviuri nestructurate. Structura interviului este prezentata impreuna cu preocupari continue legate de sistemele oficiale de diagnosticare. Se discuta problemele care complica procesul de evaluare a tulburarilor de personalitate, incluzand problema ratei de baza, rolul tulburarilor afective, versus evaluarea trasaturilor, rolul culturii, fiabilitatea diagnosticului psihiatric, diagnostic suprapus si comorbiditati. Descoperirile actuale a fiabilitatii interviurilor clinice structurate sunt prezentate. Capitolul se incheie cu o discutie despre diagnosticul asistat de calculator si sugestii pentru viitor.

ISTORIA INTERVIEVARII

Diagnosticare are o istorie lunga. De fapt, starile pe care noi le etichetam acum ca fiind depresie si isterie apar atat in literatura sumeriana si egipteana din anii 2.400 i.H.. Incercarile initiale de clasificare psihiatrica formala au inceput in anul 1840 si au grupat toate tulburarile in doua categorii: idiotic si nebun. In anul 1880 erau doar 7 diagnostice psihiatrice existente: dementa, alcoolismul, epilepsia, mania, melancholia, depresia si pareza. Acum exista sute de diagnostice in Manualul Statistic si de Diagnoza a Tulburarilor Mentale- editia a patra. Cititorii interesati in istoria diagnosticarii psihiatrice fac referire la cateva recenzii excelente despre aceasta in alta parte (Menninger, Mayam & Pruyser, 1963, o carte de 70 de pagini cu istorie diagnosticarii psihiatrice din anul 2.600 i.H., pana in 1963; Zilboorg, 1941) si la cateva revizii ale DSM.Cuvantul “interviu” a fost inclus initatila in dictionarele standard in 1514si desemna o intalnire a persoanelor fata in fata cu scopul unei conferinte formale intr-un anumit punct (Matarazzo, 1965). Interviurile initiale de evaluare erau modelate pe formatul intrebare-raspuns. Introducerea psihoanalizei a permis un format mai amplu, cu o fluenta mai mare. De-a lungul anilor 1940 si 1950, cercetatorii au inceput sa studieze interviurile in termenii continuturilor lor versus procesul in sine, rezolvarea problemei versus elemente expressive, gradul de directitate din timpul interviului, cantitatea structurii si activitatea atat a celui care raspunde, cat si a intervievatorului. Carl Rogers a stimulat multe cercetari in anii ’60 subliniind calitatile personale ale clinicianului (de exemplu: caldura, acuratetea empatiei, punct de vedere pozitiv neconditionat, autenticitate). Anii ’70 au introdus idea folosirii interviurilor de diagnosticare structurate si au rezultat progrese in evaluarea comportamentala, interviurile fiind mai specifice si

1

mai obiective. Modelele evaluarilor comportamentale seminale include astfel de abordari, ca si modelul ID de BAZA ( a identificarii de baza) (comportamente, afectiune, senzatie, imagistica, cunoastere, relatii interpersonale si posibila nevoie a medicamentelor psihoterapeutice). In anii ’80 revizuirea DSM a furnizat o fiabilitate imbunatatita a dignosticarii entitatilor, iar anii ’90 au permis cresterea aprecierii rolului culturii, rasei si etniei in dezvoltarea psihopatologiei. Grija dirijata si supravegheata a subliniat deasemenea masurile de stabilire a costurilor si a necestitatii esentiale a psihologilor de a se baza pe interviuri de evaluare, spre excluderea altor metode de evaluare (de exemplu testarea psihodiagnostica: Groth-Marnatt, 1990).Desi interviurile de evaluare au multe in comun cu interactiuni mai sociale, ca si dinamicile grupului, consideratii diadice si reguli de etichetare si comunicare, ele sunt fundamental diferite. In interviurile de evaluare, comunicarea este in general atat privilegiata (materialul discutat in contextul unei relatii profesionale nu se poate descoperi prin procedeele evidentiate legal decat daca ii este clientului permis in scris) cat si confidentiala (materialul discutat in contextual unei relatii profesionale nu poate fi dezvaluit si este protejat atat de legile profesionale, cat si de cele etice). Comportamentul clinicianului tinde sa fie mai professional si natura anchetei este adesea unidirectionala si organizata catre sarcica la indemana. Exista limite refritoare la natura interactiunii impuse atat de lege cat si de etica. Raportul clinicianului serveste unui scop mai mare decat simplul dialog mutual (Craig, 1989).

SCOPUL INTERVIURILOR DE EVALUARE

Interviurile de evaluare pot fi considerate a avea patru functii majore: administrare, tratament, cercetare si prevenire (Wiens & Matarazzo, 1983). Uneori, interviurile psihologilor sunt pentru scopuri ca indeplinirea cerintelor anumitor agentii, ca si determinarea eligibilitatii serviciilor. Functia de tratament a unui interviu poate contine atribuirea de diagnostice diferentiale. De exemplu, am fost o data rugat sa determine daca un pacient suferea de tulburari delirante sau de tulburari de personalitate. Daca pacientul ar fi avut tulburari delirante, I s-ar fi administrat medicamente, pe cand daca ar fi suferit de tulburari de personalitate, nu s-a fi administrat niciun fel de medicamente, ci tratamentul ar fi fost psihoterapeutic. Interviurile de evaluare sunt deasemenea dirijate in scopuri de cercetare. Un exemplu remarcabil este folosirea interviurilor pentru cercetarea epidemiologica psihiatrica, sau folosirea interviurilor psihiatrice structurate pentru evaluarea fiabilitatii si validitatea interviurilor clinice. In final, functia de prevenire urmareste tratamentul si functia de cercetare. Daca avem posibilitatea de a clasifica intr-un mod fiabil tulburariel, atunci putem include grupuri omogene de pacienti in protocoalele de cercetare. Concluziile acestor studii ar putea, apoi servi functiei de prevenire.

TIPURI DE INTERVIURI

Trebuie sa facem distinctia intre interviurile terapeutice si cele de evaluare. Primele include activitati generice in cadrul unei sesiuni desemnate sa avanseze spre un tel al

2

tratamentului. Categoria din urma include o matrice de activitati, in scopul obtinerii informatiilor care sa duca la dezvoltarea telurilor de tratare si planurilor de interventie sau a altor decizii, cum ar fi selectarea de personal. Un exemplu de interviu therapeutic este “interviul motivational” al lui Miller (1991). Desi abordaqrea lui a fost dezvoltata pentru schimbarea comportamentului dependent, principiile sunt destul de generice, incat tehnica sa poata fi aplicata mai multor situatii de evaluare cerute de schimbarile comportamentale.Aceasta abordare considera motivatia un concept mai degraba dynamic, decat o trasatura de personalitate, in mod inerent. Comportamentul clinicianului este un determinant proeminent a aparitiei vreunei schimbari. Miller recomanda clinicienilor sa ofere un feedback, accentuand asumarea responsabilitatii de catre clienti a schimbarilor, oferirea de sfaturi clinetilor si un meniu cu posibilitatile si strategiile de tratare, sa fie categorici sis a promoveze auto-eficacitatea. Acronimul FRAMES este folosit aici ca un dispozitiv mnemonic. Tehnica cere deasemenea sa evidentieze discrepantele comportamentale, sa evite controversele, sa parcurga cu rezistenta, sa foloseasca ascultarea reflexive, sa accentueze alegerile personale, reformularea si continua sustinere a auto-eficacitatii. Astfel, intervievarea motivationala poate fi folosita ca instrument de evaluare si ca instrument de interventie.Cateva tipuri de interviuri au fost conturate. Ele difera dupa scop, tinta si durata. Enumerate in sectiunile urmatoare sunt cateva tiprui de interviuri, care au fost discutate in literature. Ele nu sunt neaparat reciproc exclusive, si cateva din formatele listate in sectiunile urmatoare pot fi utilizate in cadrul unui singur interviu. De exemplu, un clinician poate incepe cu un interviu de orientare, sa tranzitioneze intr-un interviu de ecranizare, sa continue cu un interviu etiologic sis a concluzioneze cu un interviu de incheiere. Pe de alta parte, exista situatii si circumstante, in care fiecare din aceste tipuri de interviuri sunt conduse separate, sau, poate se exclude reciproc. Nu exista o lista a tipurilor de interviuri asupra careia sa fie toata lumea de accord, iar lista prezentata in acest capitol este oarecum arbitrara, dar ea furnizeaza cititorul cu o oarecare dispunere rezonabila a diferitelor feluri de interviuri disponibile pentru pentru folosirea clinica.

INTERVIURILE ISTORICULUI DE CAZ

Uneori, este nevoie de material aditional sau secvential mai elaborat, pentru a lua deciziile finale. In acest caz, se completeaza un interviu special, in care accentul se pune doar pe constatarea naturii problemelor persoanei in ordinea istorica, cu un posibil accent pe dezvoltarea perioadelor si evenimentelor critice, antecedente si precipitari ale comportamentului si alte chestiuni de interes clinic. Interviurile istoricului de caz pot fi purtate direct cu persoana in cauza, cu familia ei, prieteni, sau altii.

INTERVIURILE DE DIAGNOSTICARE

Aici, clinicianul incearca sa puna in categorii comportamentul clientului sis a le puna intr-un sistem formal de diagnoza. In psihopatologie exista doua sisteme oficiale de

3

clasificare a diagnosticarii formale, prezentate in folosinta pe scara larga. Primul este sistemul official de clasificare a Organizatiei Mondiale de Sanatate – Clasificarea Internationala a Bolii- editia a zecea (Organizatia Mondiala a Sanatatii, 1992). A doua este DSM (Asociatia Psihiatrica Americana, 1980, 1987, 1994). In scoppuri de despagubire, companiile de asigurari le recunosc pe ambele, dar DSM este mai cunoscuta in Statele Unite si este sistemul de diagnozare cel mai des folosit in cercetarea psihiatrica, in invatamant si in practica clinica. Pe plan international, DSM devine deasemenea mai faimos decat ICD-10 (Maser, Kaelber, & Weise, 1991). Desi au existat cereri pentru luarea in considerare si a altor sisteme de clasificare (Dyce, 1994), DSM este sistemul de diagnozare predominant in ziua de azi. Pentru evaluarea pesonalitatii, problema este un pic mai complicate. Cei mai multi clinicieni folosesc inca categoriile de diagnozare a tulburarii personalitatii continute in aceste doua sisteme oficiale de diagnozare, dar altii prefera sa evalueze oamenii conform unor clasificari ale personalitatii mai mult derivate din teorie, ca si modelul bioevolutionar al lui Millon (1991, 2000), factorii lui Cattell (1989), modelele interpersonale (Benjamin, 1996), modelul celor cinci factori (Costa & Widiger, 1997), sau alte sisteme bazate mai mult pe partea biologica (Cloninger, 2000).

INTERVIURILE DE CONTINUARE

Acestea sunt interviuri cu un accent pe ceva specific, care au de obicei un singur scop. Poate sunt pentru a revedea accentele rezultatelor evaluarii sau pentru a evalua calitatea serviciilor si satisfactia pacientului obtinuta dintr-un HMO. Cercetatorii pot dirija un interviu de interogare, atunci cand cercetarea implica deceptie.

INTERVIURILE CRIMINALISTICE

Psihologii pot fi solicitati pentru a contribui cu o expertiza in probleme legale, care pot fi complicate de factori legati de sanatatea mentala. Acesti factori includ evaluari pentru periculozitate, competenta de a fi present la process, diferite motive de integritate mentala, comportamente ce pot fi induse de abuzul de substante, sau evaluarea in arest – ca sa dam cateva exemple. Aceste interviuri sunt tipic mult mai investigative decat multe alte tiprui de interviuri, adesea au o durata mai lunga si pot apare de-a lungul mai multor sesiuni. De multe ori, persoana intervievata nu este clientul de fapt, ci mai degraba Curtea sau un avocat privat, care tin aceste interviuri in numele clientului lor. Interviurile criminalistice nu aduc dupa sine aceeasi protejare a confidentialitatii materialului obtinut in evaluare, asa cum o fac majoritatea interviurilor de tulburare mentala.

INTERVIURILE DE ADMISIE

Aceste interviuri sunt desemnate pentru obtinerea informatiilor preliminare despre perspectiva clientului si apar in mod tipic in agentii; acestea pot include determinarea eligibilitatii persoanei, in termenii misiunii agentiei. Interviurile de admisie pot fi

4

deasemenea folosite pentru obtinerea informatiilor pentru a fi prezentate la o conferinta pe baza de cazuri, pentru ajutarea clarificarii tipului de servicii disponibile la agentie, pentru a comunica agentiei regulile si politica, sau pentru a vedea daca cazul are nevoie sa inaintat in alta parte.

INTERVIURILE PENTRU ETIOLOGIE

Acest tip de interviuri este desemnat pentru a determina probleme ca si atributiile etiologice si motivationale. Intervievatorul cauta sa inteleaga dintr-o perspective teoretica de ce persoana se comporta intr-un anumit fel. Acest tip de interviu poate fi condus din mai multe cadre, cum ar fi comportamentul psihodinamic, comportamentul cognitive, sisteme de familie si perspective existential-umane. Deasemenea, in cadrul fiecaruia, exista subcategorii, care, deasemenea difera una de cealalta. De exemplu, un interviu, dintr-o perspectiva analitica, poate decurge pe linia clasica a teoriei freudiene, teoria obiectului relatiilor, sau auto psihologie. Un interviu dintr-o perspectiva comportamentala, poate fi dirijat folosind conditionarea clasica (Pavloviana), conditionarea instrumentala (Skinneriana), sau perspective mai mult cognitive-comportamentale. Ideea principala este ca interviurile pentru etiologie sunt derivate din teorie si orientate spre teorie.

EXAMINARILE STARII MENTALE

Un tip special de interviuri este examinarea starii mentale, care este parcurs pentru a determina felul si gradul de insuficienta mentala asociata cu o tulburare clinica. Examenele traditionale de stabilire a starii mentale cerceteaza arii de cuprindere, cum ar fi rationamentul, concentrarea, judecata, memoria, vorbirea, auzul, orientarea si perceptia senzoriala. Ele sunt in mod particular relevante atunci cand se evalueaza tulburari psihiatrice majore, cu implicare neurological, sau sunt tulburari induse de anumite substante. Aceste examene pot fi oficiale, unde fiecare arie de continut este specific directionata, sau neoficiale, unde informatiile sunt constatate in legatura cu aceste arii de continut, in timp ce se discuta cu persoana despre alte probleme. Tabelul 21.1 prezinta ariile de continut adesea adresate intr-un examen de stabilire a starii mentale.

Tabelul 21.1 Arii comune de continut intr-un examen de evaluare mentala

Aparenta Trasaturi psihice anormale Varsta adecvata Atentie la aparenta Contact visual Grad de constiinta Pozitia corpului

Atitudine Cooperativ Disforic

Dispozitie Alexithymic (????) Euthymic (??????????) 5

(stare sufleteasca) Nelinistit Anost Apatic Ostil Adecvat Manic (?????????) Deprimat

Perceptie Depersonalizare Halucinatii Pierderea contactului Iluzii cu realitatea Deja-vu Superstitii

Orientare Timp Loc Persoana Spatiu si locatie

Procesele de gandire Intelectual Gandire abstracta Masura atentiei Insuficienta coeficientului de inteligenta Judecata Intacta Insuficienta Intuitia Intacta Insuficienta Asociatii Conectat Directionat Lasat liber Memoria Imediata Recenta Indepartata(abstracta)

Continutul gandirii Blocarea Gandirea suprainclusiva (??) Rasunator (???) Perseverari Constrangeri Fobii Lucruri concrete (?) Preocupari Deziluzii Reflectari Conceptii noi Ideatie suicidara Fobii Ganduri violente

Vorbire si limba Articulatia Fluenta in vorbire

Miscari Automatic, spontan Voluntar Constrangeri Ticuri Involuntar_____________________________________________________________

6

INTERVIURILE DE ORIENTARE

Aceste interviuri sunt destinate sa orienteze persoana catre un anumit protocol. Ele pot fi folosite de catre cercetatorii clinici, care au obligatia sa spuna fiecarui viitor participant procedurile de baza ale experimentului, orice riscuri associate cu el, si dreptul de a se retrage din cadrul studiului in orice moment. Aici, telul este de a se obtine consimtamant informat pentru studiu. Un clinician ar putea folosi acest tip de interviu pentru a informa un client nou despre optiunile tratamentului, politicile programului, reguli si asteptari. Un psiholog dintr-o clinica particulara poate folosi aceasta procedura spre orientarea clientului spre probleme ca confidentialitatea, procedurile de anulare, practicile de facturare, creante de asigurare si acreditari profesionale. Un psiholog industrial poate incepe evaluarile executive cu acest tip de interviu, in scopul de a pregati intervievatul de ce va urma mai incolo. Interviurile de orientare sunt in mod special folositoare in ajutarea raspunsului la orice intrebari pe care beneficiarul le poate avea si pentru ajutarea dezvoltarii unui contract de servicii client-intervievator, care poate sa fie ori un document formal, fie o intelegere informala intre ambele parti.

INTERVIURILE ANTE- SI POST-TESTARE

Metodele moderne de evaluare necesita interviuri, care, initial exploreaza impreuna cu clientul arii particulare ale problemei, anterior unei evaluari psihologice mai formale, apoi un interviu post-testare, in care psihologul revizuieste, sau accentueaza mari descoperiri, sau recomandarile derivate din evaluare, care pot include testare psihologica. Aceste descoperiri sunt, deasemenea valoroase in ipotezele derivate din evaluare, putand fi mai tarziu explorate cu clientul, in interviul post-testare.

INTERVIU DE VERIFICARE

Aceste interviuri sunt de obicei scurte si menite sa obtina informatii pe o anumita tema. Ele pot include arii ca determinarea daca clientul este eligibil pentru servicii, daca pacientul are o pornire severa spre suicid, daca pacientul indeplineste criteriile pentru un diagnostic particular, sau daca pacientul necesita spitalizare, ca fiind un pericol pentru el insusi si pentru altii. Interviurile de verificare sunt foarte adesea intalnite in psihologie si pot fi, de fapt cel mai des intelnit fel de interviu clinic.

INTERVIURILE SPECIALIZATE

Uneori, clinicianul are nevoie sa tina un interviu pentru un scop special, cum ar fi determinarea abilitatii de a sustine un process, determinarea legala a gradului de alientatie, evaluarea nevoii de spitalizare psihiatrica, sau determinarea diagnosticelor specifice a unei tulburari particulare. In aceste scopuri, au fost publicate multe interviuri clinice.

7

Tabelul 21.2 Aria de continut a Interviurilor de Evaluare

Istoria problemei Descrierea problemei Debutul (intensitate, durata) Antecedente si consecinte Episoade anterioare tratamentului

Istoricul familiei Constelatia nucleara a familiei (????) Istoric cultural Nivel socio-economic Ocupatiile parintilor Istoricul medical Relatiile in familie Atmosfera in familie

Istoricul personal Jaloanele de dezvoltare (???) Istoricul din cadrul scolii si al locului de munca Relatia cu parintii Istoricul abuzului din copilarie (fizic, sexual) Relatiile actuale Probleme vocationale Istoria partenerului matrimonial Stabilitatea emotionala Istoria tratamentului psihologic Problemele legale Folosirea substantelor ilicite Problemele medicale

INTERVIUL DE SFARSIT

Adesea, clinicienii care isi incheie serviciile fata de un client, o fac cu un interviu menit sa revizuiasca tintele tratamentului, progresul si si planurile de viitor. Clinicienii care lucreaza in situatii de internare, adesea au un interviu de incheiere pentru a intari nevoia de a continua serviciile de urmarire ambulatorie. Specialistii care se ocupa de dependenta au o ultima sesiune, de obicei, pentru a recapitula ingrijirea ulterioara planificata si pentru a sublinia factorii de risc ai pacientului impotriva recidivei. Tabelul 21.2 prezinta teme adesea adresate in interviurile de evaluare.

8

ABORDAREA INTERVIULUI DE CATRE CLIENT

Interviurile sunt influentate de un numar de factori. In primul rand, este vizita clientului voluntara, sau involuntara? Presupunand ca un client voluntary a observat ca exista o problema, a avut incercari esuate de a o rezolva – poate prin intermediul unor discutii cu prieteni, sau preoti, sau prin metode de auto-ajutare – apoi el a cautat ajutor profesional. Adesea, clientul poate veni asteptandu-se ca suferinta (de multe ori un simptom particular, sau o serie de simptomuri) vor fi ameliorate prin ajutor profesional. Acest fapt tinde sa creasca veridicitatea auto-raportarilor clientilor si promoveaza alianta de lucru terapeutica si o abordare spre o tinta mai precisa in cadrul consilierii. Cand o a treia parte se refera la client, atunci situatia este destul de diferita. Exista multe cazuri in care clientul are parte de servicii la insistenta altcuiva. Clinetii arestati pentru conducerea sub influenta bauturilor alcoolice pot fi trimis la un psiholog, de catre judecator, pentru evaluare. Un tanar, care evidentiaza un comportament dereglat si de opozitie, poate fid us la psiholog de catre parintii lui, sau ei. O persoana dependenta de droguri poate sa ceara ajutor, la insistentele sotului, sau sotiei, care ameninta sa paraseasca mariajul, in cazul neluarii de masuri de ajuatre a sotiei, sau sotului. In fiecare din aceste scenario, clientul poate san u simta nevoia de primire a ajutorului si sa i se opuna, de fapt. In al doilea rand, scopul sau motivul clientului unui interviu influenteaza, de asemenea cursul si directia acestuia. Chiar daca pacientul pare sa transmita tot, pot exista intentii ascunse, care sa compromita puritatea interviului. De exemplu, o persoana poate sa ceara ajutor intr-o problema incestuoasa, dar motivul real poate fi de a prezenta o fatada judecatorului, pentru a scapa de sanctiuni si pedepse criminale mai grave. O alta persoana poate apare cerand ajutor intr-o problema de anxietate, sau depresie, intrucat motivatia reala este de a stabili o inregistrare a tratamentului psihologic pursuant, la cererea de compensatie de incapacitate a unui muncitor. O persoana dependenta de droguri poate cauta tratament cu internare, pentru detoxifiere, ascunzandu-se, de fapt de politie. Un pacient psihiatric poate invoca iluzii, halucinatii si amenintari de sinucidere, fiind hotarat ca are nevoie de internare, motivatia adevarata fiind primirea de hrana si adapost in timpul frigului mare. Este obligatoriu pentru clinician, in cazul in care are posibilitatea, sa se asigure de motivatia reala a persoanei de a fi evaluat si tratat.In al treilea rand, asteptarile pot afecta calitatea rezultatelor evaluarii. Toti clientii vin la interviu cu asteptari legate de natura procesului, modului in care psihologii vor pune problema, si rezultatele pe care le va avea procesul. Este o idée buna pentru psihologi, care vor fi intr-o relatie profesioanala ulterioara cu clientul, sa clarifice orice perceptie gresita, sau orice neintelegere legata de procesul de intervievare. Pentru a releva orice posibila neintelegere, se intreaba persoana: “Ce credeti ca vom faca aici?”, sau “Ce va asteptati sa se intample, ca rezultat al intalnirii noastre?”.In al patrulea rand, clientul are, deasemenea perceptii depre psiholog, care pot afecta cursul si procesul de intervievare; analistii s-au referit la acest subiect ca obiect de relatii. Aici, intervievatorul intruchipeaza tot ceea ce este continut intr-un rol particular si toate experientele si parerile anterioare ale clientului legate de oamenii in acest rol,

9

care apoi sunt proiectate asupra psihologului. Pacientul poate vedea relatia ca parinte-copil, professor-elev, judecat-acuzat, sau obiectul amant-iubire (????????). Aceste proiectii sunt transferuri si tind sa se dezvolte rapid intr-o relatie in curs de desfasurare. Uneori, ele sunt inafara constientizarii clientului. Alteori, ele sunt la suprafata, si pot contamina relatia prin asteptari nerezonabile. De fapt, un mare organism de cercetare in cercetarea psihologica a aratat ca oamenii tind sa evalueze pe cineva pe baza primei impresii si ca toate intalnirile ulterioare cu acea persoana sunt evaluate in lumina acelor prime impresii.

ABORDAREA INTERVIULUI DIN PUNCTUL DE VEDERE AL PSIHOLOGULUI

Psihologii abordeaza un interviu cu niste valori precise preexistente. Prima din aceste valori este orientarea filozofica sau teoretica. Ca psihologi clinici, nu venim la interviu cu o tablita goala; mai degraba, aducem cu noi atitudini, care pot influenta ariile de cercetare, metodele si tehnicile folosite in acea investigare, cuvintele pe care le folosim pentru a descrie ulterior persoana si telurile pe care le stabilim pentru clienti. De exemplu, un psiholog cu o orientare teoretica existential-umanista va conduce un interviu cu totul diferit fata de un psiholog care are sisteme de orientare familiala. Telurile tratamentului rezultate din interviul de evaluare cu un behaviorist va arata destul de diferit decat unul cu un analist.Exact asa cum clientul are anumite asteptari si pareri despre natura interviului, psihologul vine deasemenea la interviu cu anumite pareri si valori, care pot afecta cursul interviului. In primul rand, unii psihologi apreciaza o abordare dirijata, pe cand altii apreciaza o abordare nedirijata. Unii apreciaza umorul, pe cand altii se abtin de la folosirea lui. Un psiholog poate aprecia discutiile despre manifestarile comportamentale ale unui client, pe cand altul poate aprecia o concentrare pe viata mentala interioara a persoanei. In al doilea rand, psihologii apreciaza mai mult anumite feluri de material, fata de altii si ei raspund selective la materialul clientului care este considerat mai important (de exemplu, cu valori mai appreciate). In al treilea rand, psihologii pot avea un set de presupuneri despre schimbarea comportamentului si pot vedea persoana prin prisma acelor presupuneri. Exista, cu siguranta alte arii care ar putea fi explicate, dar idea esentiala aici este ca, cu totii venim la un interviu cu notiuni preconcepute, iar apoi actionam in functie de aceste convingeri si presupuneri preconcepute.Psihologii incearca pana la urma sa inteleaga clientul si problemele prin lumina orientarii lor teoretice. Majoritatea ajung la un diagnostic sau la o formulare a problemei, dar natura descrierii sale difera. Unii se pot gandi la client in termenii functionarii oedipale, sau pre-oedipale. Altii, pot considera persoana in termenii sistemului homeostatic emotional menit sa mentina o relatie dyadic dominant-submisiva contra unei terte parti triangulate. (??) Altii pot formula problema ca lipsa de hotarare, datorita trecutului de pedepse in timpul incercarilor de hotarare. (????) Cu toate acestea, altii vad persoana ca fiind in primul rand dependenta cu caracteristici limitate. Toate aceste caracterizari sunt un fel de diagnostic, dar pe sfarsitul interviului, psihologul este probabil sa aiba o ipoteza asupra carui mod de interventie se va potrivi.

10

INTERVIUL DE DIAGNOSTICARE

Intervievarea buna consta in usurarea clientului, provocarea informatiilor, mentinerea controlului, mentinerea raportului si incheierea. Usurarea clientului consta in incercarea de a atinge probleme particulare si de confidentialitate, reducerea anxietatii, evitarea intreruperilor, prezentarea interesului prin folosirea numelui preferat al clientului si aranjarea asezarii acestuia, in scopul promovarii observarea si interactiunea. Obtinerea informatiilor este indeplinita prin punerea de intrebari deschise-inchise, evitarea intreruperilor care nu sunt necesare, interventia in momentul elaborarilor incrucisate critice ale clientului si clarificarea oricaror inconsistente. Controlarea interviului nu inseamna asumarea atitudinii complet directe a interviului; mai degraba, inseamna ca psihologul are in minte un scop anume pentru interviul in sine si se angreneaza in comportamente care indeplinesc acest scop. Psihologul nu domina interviul, ci mai degraba il ghideaza de-a lungul caii dorite. Intreruperea cu maiestrie a incoerentelor clientului, care sunt contra-productive, descurajarea materialului care nu este ncesar si tranzitarea neteda de la o etapa a interviului la alta pot inceplini acest tel. de-a lungul interviului se tine un raport, fiind ne-critic, afisand empatie, folosind un limbaj adecvat fata de client, adresarea de probleme proeminente clientului si comunicarea unui sentiment ca problemele clientului sunt intelese si pot fi ajutate. In final, psihologul duce interviul spre sfarsit, informand persoana despre urmatorii pasi in proces.

STRUCTURA INTERVIULUI CLINIC

Psihiatrul interpersonal Harry Stack Sullivan (1954), a sugerat un format pentru interviul clinic, concepandu-l ca pe un proces de faze ordonate constand in (a) inceputul formal, (b) recunoastere, (c) ancheta detaliata si (d), incheierea. Acest model ramane viabil pana in ziua de azi (Craig, 1989).In faza de inceput formal (de exemplu introducerea), clinicianul afla ce anume l-a adus pe client la interviu, si ii explica pacientului ce se va intampla in cadrul interviului. Uneori, tot ce este necesar in acesta faza incipienta este sa ii spuneti clientului ca ne vom pune capetele la contributie, sa vedem daca gasim in ce feluri te putem ajuta. Apoi, spuneti-i clientului informatiile pe care le stiti deja. Daca nu sunt disponibile decat putine informatii, sau chiar deloc, este acceptabil sa ii comunicati acest lucru, deasemenea. Recunoasterea (de exemplu explorarea) este faza in care clinicianul afla informatii de baza despre intervievat. Clientul ii va prezenta ceea ce a fost denumita prezentarea plangerii. Lasand la o parte datele demografice, clinicienii evalueaza, deasemenea sindromurile clinice si tulburarile de personalitate in cursul desfasurarii acestei parti a procesului. Sullivan (1954) credea ca aceasta faza nu ar trebui sa dureze mai mult de 20 de minute.Prin stabilirea sindromului, clinicienii transmit ca inteleg problema. Sa consideram un pacient care este nou in oras, cauta un furnizor de asistenta medicala primara pentru a-i dirija tipul 2 de diabet si care a restrans aria de cautare la 2 medici. Doctorul A ia antecedentele medicale, inregistreaza simptomele actuale ale pacientului, examineaza

11

cele mai recente nivele ale glucozei si ii da pacientului o reteta. Doctorul B face acelasi lucru, dar, de asemenea se informeaza in legatura cu modul in care ii functioneaza rinichii, ii examineaza inima, ochii si picioarele. Cu alte cuvinte, doctoral B ii spune pacientului prin actiunile lui ca stie despre diabet si complicatiile ce pot fi estimate in cazul respectivului pacient. Restul lucrurilor fiind considerate egale, pacientul probabil ca il va allege pe doctorul B ca furnizor, simtind ca acesta este mult mai competent. Se poate ca doctorul A sa fie la fel de competent in administrarea diabetului, dar a esuat sa ii induca acest lucru pacientului printr-o analiza sistematica a bolii. Acelasi proces este recomandat in interviurile de sanatate mentala. Aratati-i clientului ca intelegeti problema sau sindromul, estimand simptomele sale majore, tulburarile asociate si comorbiditatile.A treia faza se numeste ancheta detaliata (de exemplu testarea ipotetica). Aici prima impresie dobandita in primele doua faze este exploatata mai departe si clinicianul intervieveaza pentru a intelege de ce clientul este in situatia actuala si de ce pacientul manifesta comportamente particulare si stiluri de a face fata. Eu denumesc aceasta faza “intervievarea etiologica”. Din nou, clinicianul poate incadra etiologia intr-un cadru de preferat theoretic, citand concepte ca si intariri negative, sisteme de familie neechilibrate, sau fixare orala. Punctual crucial e sa se dezvolte o ipoteza de lucru, care va explica comportamentul. La sfarsitul acestei faze, clinicianul ar trebui sa aiba o ipoteza de lucru, care sa duca la sursa problemei. Faza finala a fost denumita de catre Sullivan incheierea, dare u prefer sa o numesc planificarea si interventia. Aici, clinicianul face un raport sumar (de exemplu un feedback) cu ceea ce s-a aflat in aceasta sedinta; aceasta nu este u pura repetare a ceea ce a spus intervievatul, ci mai degraba o evaluare clinica din perspective intervievatorului. Ea poate fi incadrata in sistemele de perspectiva psihodinamice, comportamentale, existential-umane, sau de familie, dar in orice caz, ii spune clientului ca ii intelegi problema. Ea fixeaza o baza a modului in care problema va fi adresata. Un punct important in aceasta faza este sa ii comunici clientului ca il poti ajuta. Intelegi problema si poti sa ii dai clientului speranta si asteptarea la imbunatatire. In aceasta faza sunt discutate de asemenea problemele procedurale de baza. Aceste probleme include chestiuni ca frecventa vizitelor, problemele de confidentialitate, tarife, sau apeluri de urgenta. Eu cred ca, daca clinicianul urmeaza acest format si adreseaza in mod satisfacator elementele de evaluat din el, probabilitatea clientului de a reveni la lucrul therapeutic este maximizat.

TEHNICI DE INTERVIEVARE

Facand abstractie de pozitia teoretica aciuva (pentru cei mai multi), clinicienii se bazeaza pe un set finit de tehnici de intervievare, care intersecteaza sistemele de intervievare.

12

CHESTIONAREA

Tehnica de intervievare este cu siguranta cel mai adesea folosita. Clientii rar releva in mod spontan tipul de informatii necesare, si intervievatorul trebuie, neaparat sa puna intrebari pentru a obtine informatii mai precise. Intrebarile pot fi ori de tip inchis, ori de tip deschis. In intrebarile inchise, intervievatului ii sunt puse intrebari specifice, la care raspunsul trebuie sa fie de formatul da-nu. Exista putine oportunitati de elaborare. Un exemplu de intrebare de tip inchis este Ai pierdut in greutate in ultimele 30 de zile? In contrast, o intrebare de tip deschis permite o gama larga de raspunsuri si elaborare din partea clientului. Un exemplu ar fi Ce parere are sotul tau/sotia ta despre faptul ca iti tot pierzi slujbele? Sunt necesare atat intrebarile inchise, cat si cele deschise, dar clinicienii ar trebui sa evite prea multe intrebari inchise, pentru ca ele inhiba comunicarea libera.

CLARIFICAREA

Aceasta tehnica este adesea necesara, pentru ca natura raspunsului persoanei poate ramane abscura; aceasta este de obicei indeplinita prin folosirea unei alte tehnici de intervievare (de exemplu chestionare, parafrazarea, reafirmarea) si este adesea apreciata de clienti deoarecenle ofera o oportunitate de a-si spune povestea.

CONFRUNTAREA

Aceasta este tehnica prin care clinicianul puncteaza discrepanta intre ceea ce este afirmat si ceea ce se observa. A fost adesea folosita in cazul celor care fac abuzz de substante, care continua sa nege, sau sa minimalizeze abuzul lor de bautura si de droguri. Este deasemena folosita in cazul persoanelor diagnozate cu tulburari de carcater, pentru a le darama protectiile. Cand acest lucru este facut intr-un mod lipsit de ostilitate si real, poate fi intr-ajutator, dar prea des este facut intr-o maniera distructiva, care creste rezistenta clientului. Intervievatorii novice de multe ori au o problema cu aceasta tehnica, deorece pot sa nu fie pregatiti sa faca fata raspunsului clientului, daca aceasta tehnica este gresit manuita. Folosirea acestei tehnici ar trebui minimalizata si folosita rar, deoarece dovezi mai recente au pus la indoiala utilitatea ei (Miller, 1991).

EXPLORAREA

Unele domenii pot necesita o examinare care este mai profunda, decat ceea ce este initial prezentat de catre client. In cadrul acestei tehnici, clinicianul structureaza o cercetare mai amanuntita in aria data. Cei mai multi clienti se asteapta sa fie intrebati despre anumite probleme si se poate sa se mire de ce acest lucru nu a fost facut. Clinicienii ar trebui, de asemenea sa nu fie reticienti in explorarea zonelor care pot fi considerate sensibile.

13

UMORUL

Este din ce in ce mai recunoscut faptul ca umorul joaca, intr-adevar, un rol in interviurile clinice. Nu ar trebui exagerat si ar trebui mereu folosit in beneficial clientului. Poate reduce anxietatea, poate facilita miscarea terapeutica si intensifica fluenta sesiunii.

INTERPRETAREA

Aceasta tehnica are o lunga istorie in psihologia clinica si emana din traditia freudiana, care considera mare parte din motivatia umana a fi inafara constiintei. Este probabil tehnica cea mai greu de folosit cu succes, deoarece necesita o buna cunoastere a clientului, a peronalitatii sale, a motivatiei si dinamicii acestuia. Intervievatorii care sunt in curs de formare nu ar trebui sa foloseasca aceasta tehnica, fara a o desfasura mai intai cu supervizorul lor. Este important sa se recunoasca ca multi clienti vor accepta autoritatea clinicianului si vor fi de acordcu interpretarea, cand, de fapt, aceasta ar putea fi eronata.

REFLECTAREA

Aici, clinicianul reafirma intr-un mod abil si cu acuratete ceea ce clientul tocmai a spus, pentru a arata ca sentimentele si afirmatiile au fost intelese.

REINCADRAREA

Aceasta tehnica este uneori denumita restructurare cognitiva. Atitudinile, opiniile, convingerile, sau sentimentele sunt reformulate in asa fel incat sa corespunda mai mult realitatii. Reincadrarea poate furniza o noua perspective clientului si poate reduce afirmatii negative despre propria pesoana, care adesea nu sunt rationale si sunt maladaptive. Reincadrarea sugereaza, de asemenea, moduri noi de gandire si comportare.

REAFIRMAREA

Aceasta tehnica este uneori denumita parafrazare. Difera de reflectare, in primul rand prin scopul ei. Reafirmarea este cel mai des folosita pentru a sustine intelegerea si clarificarea, pe cand reflectarea este in primul rand ca un instrument terapeutic.

TACEREA

Uneori, niciun raspuns este cel mai bun raspuns. Tacerea poate sa ii furnizeze clientului oportunitatea de a prelucra si de a intelege ceea ce s-a spus. Ar trebui folosita pentru a dezvolta autoobservarea si pentru a permite clientilor sa se

14

recompenseze pe ei insisi dupa un episode emotional. Este nevoie sa se faca in asa fel, incat clientul sa inteleaga ca, clinicianul foloseste tacerea pentru un anumit motiv.Tehnicile de baza de intervievare si exemple care sa ilustreze aceste tehnici sunt prezentate in tabelul 21.3.

Tabelul 21.3 tehnici de intervievare de bazaTehnica Afirmatia pacientului Raspunsul la InterviuClarificarea Uneori, sotul meu nu vine Ce crezi ca face cand se intampla Acasa zile intregi acest lucru?

Confruntarea Nu o mai abuzez pe sotia mea. Dar ai lovit-o ieri!

Explorarea In timpul lucrului am vazut Care au fost conditiile? Cum a fost un tip omorat. Ai avut cosmaruri in legatura cu acest lucru?

Umorul Uneori, doctore, ma comport In acest caz, te costa $550 asa nebuneste, ca am impresia pe fiecare. ca am dubla personalitate.

Interpretarea Am luat Valium-ul tatalui meu Daca ar fi in stare sa ii faca si l-am aruncat in toaleta. Fata, nu ai fi nevoit sa fii agresiv fata de ea.

Reflectarea Nu ajung nicaieri. Lipsa ta de progrs te frustreaza.

Reincadrarea Prietenul meu m-a parasit Desi te supara acum, acest pentru altcineva. lucru iti da oportunitatea de a intalni alti oameni.Reafirmarea Aud voci si asta ma deruteaza. Aceste lucruri ciudate te tulbura.

Dezvaluirea Pur si simplu nu pot Si eu sunt dizlexic. Asta nude sine intelege ca si altii. Ma supar trebuie sa te opreasca. Pur si atat de tare pe mine. Simplu ai nevoi speciale.

Tacerea Intr-o zi, ii voi spune exact (niciun raspuns) ceea ce simt.

Chestionarea Tanar fiind, am fost incarcerat Ce ai facut ca sa ajungi in la domiciliu. aceasta situatie?

15

MODELE DE INTERVIEVARE

Modelul medical

Multi psihologi au argumentat intervievarea ca fiind din punct de vedere al modelului medical, ca fiind necorespunzator. Modelul medical presupune ca simptomele se dezvolta datorita agentilor patogeni externi; vulnerabilitatilor, care se pot mosteni, care se pot determina biologic; sau disfunctiilor si anormalitatilor structurale, anatomice sau psihologice. Aceste probleme pot fid doar corectate sau ameliorate prin intermediul chirurgiei, medicinei, sau tehnicilor de reabilitare. Se poate considera ca modelul medical are doua functii generale. Prima este cea de a ghida clasificarea, diagnozara si, in cele din urma, tratementul si prevenirea. A doua functie majora este de a controla atat din punct de vedere social cat si legal practicile de sanatate ale societatii. Unii psihologi prefera adoptarea modelului bio-psiho-social, care care recunoaste rolul proceselor biologice in dezvoltarea tulburarilor, dar care include, deasemenea, rolul factorilor psihologici si sociali in etiologia, desfasurarea si tratarea lor.

Evaluarea comportamentala

Multi psihologi prefera un model de intervievare comportamental, fata de unul medical. Psihologii comportamentali nu adopta idea ca problemele legate de sanatate isi au radacinile in biologie. Mai degraba, ei cred ca evenimentele de armare de urgenta care apar in contextul unor anumite medii, aceste evenimente fiind in primul rand responsabile pentru comportamentele problematice. Ei condamna astfel terminologia medicala si nosologia, in favoarea in favoarea unor concepte ca si modelele de raspuns, intarire pozitiva si negative si antecedente si consecinte. Un interviu bazat pe comportament poate analiza problema, cautand in trecut, cautand modele de recompense si pedepse ce au urmat unor comportamente critice, si definirea si cuantificarea cu atentie a fiecarui comportament vizat pentru interventie.

Prejudecati ale interviului

Interviurile nu sunt lipsite de probleme si multe surse ale prejudecatilor au fost cercetate. Prejudecatile include factori, cum ar fi: aura (????) pozitiva sau negativa; increderea in primele impresii; atractivitatea clentului; prejudecati teoretice (de exemplu insistenta ca o singura teorie poate explica toate formele comportamentale); evidentierea trasaturilor, statutului, sau determinantilor situationali ai comportamentului, pana la excluderea lor reciproca; si conceptualizarea comportamentului ca un process mai degraba static, decat dinamic. O problema in interviul de evaluare este proportia prejudecatilor care exista de-a lungul procesului de diagnozare. O prejudecata care a fost in mod particular exprimata a fost cea a genului.exista alte surse de prejucati, de asemenea, incluzand constructiile partinitoare, criteriile partinitoare in punerea unui diagnostic, prelevarea partinitoare de probe a populatiilor in studierea problemei, aplicarea partinitoare a criteriului

16

diagnostic, si instrumente de evaluare partinitoare si partinirea genurilor in metodele folosite pentru a evalua entitati (vezi, deasemenea Lindsay, Sankis & Widiger, 2000). Hartung si Widiger (1998) au furnizat cele mai recente sumare de extindere a ratelor variatelor diagnostice in functie de gen, dar aceste rate nu sunt imune la distorsiunile sistematice, dupa cum s-a mentionat anterior. Cu toate acestea, aceste date prezentate de Hartung si Widiger (1998) sunt estimari rezonabile a ratelor tulburarilor psihice pe gen bazate pe studii actuale. Brown (1990) a propus un model de integrare a problemelor de gen intr-un interviu clinic. Acesta include activitati inainte de evaluare, cum ar fi familiarizarea propriei persoane cu invatarea si cercetarea genului si relatiile sale fata de judecatile clinice; include, de asemenea sugestii despre cum sa isi urmeze activitatile din cadrul procesului de evaluare in sine. Aceste activitati includ anchete, care vor ajuta clinicianul sa determine semnificatia apartenentei la un anumit gen si mediul social si cultural al clientului, determinarea respectarea sau variatia rolului genului, notarea modului in care clientul participa la genul evaluatorului, si pazirea de stereotirui neadecvate legate de gen.

EVALUAREA PSIPATOLOGICA PRIN INTERVIURI CLINICE

Interviuri structurate versus interviuri nestructurate

Interviurile de evaluare pentru psihopatologie variaza in mod considerabil in modul in care sunt conduse. O dimensiune de baza a interviurilor este gradul lor de structurare. Interviurile structurate respecta reguli rigide. Clinicianul pune intrebari specifice care urmeaza exact o succesiune si care includ reguli bine definite pentru inregistrarea si aprecierea raspunsurilor. Acesta practica minimizeaza prejudecatile interviului si judecatile nesigure, prin urmare furnizand informatii mai obiective. Desi interviurile structurate au in general proprietati psihometrice mai bune decat cele nestructurate, interviurile structurate pot sa treaca cu vederea idiosincrasiile care se adauga bogatiei personalitatii, restrangand in mod artificial temele cuprinse in interviu. Ele pot deasemenea san u creeze multe legaturi intre client si clinician. Interviurile semistructurate sunt mult mai flexibile si ofera mai degraba linii de ghidare decat regului. Nu exista nici intrebari pregatitie, nici anchete introductive. Aceste tipuri de interviuri pot scoate la iveala mai multe informatii decat ar reiesi dintr-un interviu structurat, din cauza ca, clinicianului I se permite sa foloseasca mai multa judecata in determinarea ce intrebari specifice sa puna. Intervievatorul poate, deasemena sa constate informatii mult mai detaliate despre subiecte specifice. In interviurile complet nestructurate evalueaza si exploreaza conditiile care sunt considerate a fi prezente la intervievat. Aceste ipoteze sunt generate de afirmatiile persoanei ndin timpul interviului. In practica clinica, diagnosticele sunt mai des stabilite prin folosirea unui interviu structurat sau semi-structurat.Introducerea criteriului indica in DSM-III (Asociatia Psihiatrica Americana, 1980) un interes in cresetrea increderii in diagnosticul psihiatric. Clinicienii s-au dedicate in mod

17

substantial in efortul de a imbunatatti punerea in categorii a diagnosticelor si stabilirea diagnosticelor psihiatrice.

Cu toate ca fiecare intstrument structurat a fost menit unui alt scop, si avea sa fie folosit in sistemul de diagnozare afferent lui, toate au fost revizuite si pot fi acum folosite cu DSM-IV.

Interviurile psihiatrice structurate care au primit atentia maxima sunt “Programul de tulburari afective si Schizofrenie”, adica SADS (SADS’ Endicott & Spitzer, 1978), “Programul de Diagnozare prin Interviu”, adica DIS (DIS; Robins, Helzer, Croughan & Ratcliff, 1981), si “Interviul Clinic Structurat pentru Tulburarile DSM”, adica SCID (SCID; Spitzer, Williams, Gibbon &First, 1992).

SADS este un interviu semistructurat de diagnozare, care a fost initial dezvoltat pentru a face dignostice diferentiale printer 25 de categorii de diagnostice. SADS are 2 sectiuni principale. In prima, intervievatorul determina o privire de ansamblu asupra situatiei clientului, folosind intrebari detaliate despre simptomele curente si severitatea lor. A doua sectiune acopera istoria pacientului din punct de vedere al istoriei tulburarilor mentale. Rezultatele finale au dat randament atat pentru diagnosticul de moment, cat si pentru tot restul vietii, iar interviul dureaza 1-2 ore. Exista 3 versiuni ale SADS: SADS-L (incluzand versiunea pe viata), SADS-C (incluzand o versiune a schimbarii), care poate fi folosita pentru a evalua eficacitatea tratamentului si SADS-C (versiunea pentru copii).

DIS est e un interviu de diagnozare in intregime structurat. A fost dezvoltat de Institutul National de boli mentale pentru a evalua diagnostice de moment si de durata intregii vieti pe o scara larga de studii epidemiologicede tulburari psihopatologice si psihiatrice, desi a fost folosit si pentru studii de cercetare clinica. Pentru administrarea DIS, intervievatorul citeste intrebarile exact asa cum au fost formulate in carticica care ii este oferita la interviu. Exista variante ale DIS pentru adolescenti si pentru copii, disponibile si pe calculator. SCDIS este un interviu de diagnozare semi-structurat. Tine cam 60-90 minute si evalueaza problemele ultimei luni (curente) si cele de o viata intreaga. Intai pacientul isi expune problemele. Apoi urmeaza partea structurata, depinzand de diagnosticul banuit. Intrebarile sunt cu circuit deschis. Dupa fiecare sectiune, intervievatorul evalueaza severitatea tulburarii (usor, moderat, sever). Interviul urmeaza structura ierarhica a DSM.Interviurile psihiatrice structurate opt fi folositoare pentru a preda intervievarea diagnostica clinicienilor cursanti. Pot fi mai valoroase decat interviurile structurate in anumite aplicatii criminalistice. Pot oferi o opinie secundara automata si unele pot scuti profesionistii de pierderea timpului pretios pentru ca pot fi administrate de personalul auxiliar.

18

Proprietatile psihometrice pot fi deasemenea aplicate in interviurile clinice care evalueaza psihopatologia. Scopul acestor interviuri programate era de a imbunatati fiabilitatea diagnosticului psihiatric. Chiar si asa, continua sa existe probleme serioase in fiabilitatea evaluarii; chiar si in cazul folosirii interviurilor structurate, atat intervievatorul, cat si pacientul pot afecta rezultatul evaluarii (Alterman st al., 1996)Un efect al dezvoltarii intervievarii clinice structurate a fost investigarea comorbiditatilor tulburarilor Axei I associate Axei II (si vice versa).

Multi factori interactioneaza si complica procesul de folosire a interviurilor pntru evaluarea psihopatologica. Acesti factori include (darn u sunt limitati la) ambiguitatile definitiei, nefiabilitatea criteriilor, simptom suprapus, mijlocitori contextuali, attribute multidimensionale, heterogenitatea populatiei, si deficitele si instrumentele de procesare (de exemplu interviurile) pe care noi, ca si clinicieni le folosim pentru evaluarea psihopatologica (Millon, 1991). In mod additional sistemul de diagnozare pe care il folosim (DSM-IV) este imperfect. Plangerile in legatura cu el include obscuritatea conceptuala, confuzie, o largire discutabila a gamei si scopului de categorii clasificate ca tulburari mentale, folosirea unui model mai degraba absolute, decat dimensional, aplicarea precara in randul tulburarilor in cazul copiilor. Si probleme legate de medicamentatia diagnosticelor psihiatrice. (Asociatia Psihiatrica Americana, 1980).

EVALUAREA PERSONALITATII PRIN INTERVIURILE CLINICE

Este un lucru evaluarea personalitatii si cu totul altceva evaluarea caracteristicilor personalitatii. Cea din urma este in mod substantial mai usoara pentru ca exista criterii de diagnozare codificate in sistemele de clasificare ale diagnosticelor. Mai mult, exista atat interviuri clinice structurate, cat si teste psihometrice deisponibile ca suplimente pe langa interviurile clinice. Clinicianul, de obicei, cauta anumite trasaturi care sunt relationate cu problema sesizata sau tratata.

Probleme in evaluarea personalitatii si a tulburarilor de personalitate in interviurile clinice

Multe dificultati ale evaluarii complica diagnozarea tulburarilor de personalitate. Trebuie luate in considerare mai multe probleme: in primul rand, liniile de demarcare intre trasaturile normale si patologice nu sunt clar differentiate; in al doilea rand, tulburarile de personalitate nu au o demarcare precisa, astfel incat sa ofere o distinctie clara intre normal si anormal- in contrast, o apropiere dimensionala persupune ca trasaturile si comportamentele sunt incontinuu ditribuite in populatie si un individ in sine poate avea grade diferite a fiecarei trasaturi sau a comportamentului tocma evaluat. Sistemele dimensional sunt vazute ca fiind mai flexibile, specifice si mai fiabile si pot oferi informatii mai precise-totusi ele sunt prea complexe pentru scopuri practice si ofera prea multe informatii; in al treilea rand, in DSM partii de tulburare de personalitate ii

19

lipseste o abordare teoretica pentru intelegerea si clasificare tulburarilor psihologice; in al patrulea rand, regulile decise fixes cad eficacitatea diagnozarii; in al cincelea rand, tulburarile afective pot afecta exprimarea trasaturilor si confunda impresiile de diagnosticare; in al saselea rand, circumstante specifice ale vietii pot schimba comportamentul si deruta diagnosticarea tulburarilor de personalitate; in al saptelea rand, de multe ori pacientii se potrivesc mai multor criterii de tulburare a personalitatii si inca nu se cunoaste cifra optima de criterii de diagnozare de care este nevoie pentru un diagnostic individual.

O problema continua este ca, cu toate ca fiabilitatea diagnosticarilor de tulburare de personalitate a crescut, validitatea lor discriminanta continua sa fie o problema. Asta inseamna ca va continua sa existe nivele inalte de diagnostice comorbide de tulburari de personalitate la un pacient.

Rolul culturii

Suntem doar la inceputul evaluarii rolului culturii si modului in care aceasta afecteaza comportamentul. DSM a recunoscut mult manifestari ale culturii, care sunt vazute ca fiind obisnuite in interiorul culturii desemnate.

FIABILITATEA INTERVIURILOR CLINICE SI A DIAGNOSTICELOR PSIHIATRICE

Cei mai multi clinicieni pun un diagnostic de tulburare ascultand persoana care descrie interactiuni interpersonale si observa comportamentul in cadrul interviului in sine (Westen, 1997). In general, aceste diagnostice obtin nivele mai scazute de fiabilitate fata de Axa I a tulburarilor.

………DSM este extreme de fiabil in clasificarea tulburarilor pe Axa I si Axa II.

Cu toate aceastea, variatia metodelor contribuie semnificativ la rezultatele observate. Fiabilitatea estimeaza schimbare in functie daca fiabilitatea se bazeaza pe interviuri nestructurate, interviuri semi-structurate, pe evaluatorii de interviuri imbinate, in comparatie cu evaluatorii de interviuri separate, la fel ca si intervale lungi versus intervale scurte de testare-retestare. Nu a existat o prezentare comparabila legata de fiabilitatea si valabilitatea intervievarii psihiatrice si diagnosticarii din timpul lui Matarazzo. Accentual cercetarii intervievarii clinice s-a schimbat de la interviuri generice la interviuri structurate si concentrate. Fiabiliteatea se va schimba in functie de (a) diagnostic, (b) instrumental folosit in evaluarea fiabilitatii, si (c) metoda folosita in determinarea fiabilitatii.Exista 3 strategii de evaluare a fiabilitatii interviurilor psihiatrice structurate. In prima (metodologia testare-retestare), 2 sau mai multi clinicieni evalueaza acelasi pacient cu 2 ocazii diferite si stabilesc un diagnostic in mod independent. In a doua, doi evaluatori intervieveaza acelasi pacient simultan, evaluatorii diagnozand separate. Adesea, cercetatorii care folosesc aceasta metoda furnizeaza evaluatorii cu o caseta audio sau

20

video a interviului. In a treia metoda, sunt date aceluiasi pacient doua sau mai multe interviuri psihiatrice structurate, sau teste de auto-raportare, sau ambele. In toate metodele, gradul de acord între operatori de interviu în ceea ce priveşte prezenţa sau absenţa unei tulburari anume este stabilita de folosirea statisticii kappa. Prin consesns, valorile lui kappa mai mari de .70 sunt considerate a reflecta o buna armonie, valorile intre .50 si .70 o aproape buna armonie, si valorie sub .50 reflecta o armonie saraca. Valorile sub 0.00 reflecta imposibilitatea vreuinei potriviri intre evaluatori. Interviul clinic structurat pentru diagnosticele DSM a fost instrumentul de diagnosticare cel mai des folosit in cercetarea psihiatrica, si cercetatorii au o siguranta mare a datelor oferite de acest instrument.

SCID si SCID-II au fost proiectate pentru folosul diagnosticienilor experimentati. SCID-I evalueaza cu 33 mai multe diagnostice comune decat tulburarile din DSM-III. Formatul structurat solicita intervievatorului citirea intrebarilor exact asa cum sunt printate (in primele trei coloane) si sa determine prezenta sau absenta criteriilor, care apara in cea de-a doua coloana. Cea de-a treia coloana contine trei nivele de certitudine-da, nu, sau incert- in indeplinirea sau nu a criteriilor de catre pacient. Interviul clinic structurat ii permite clinicianului sa sondeze si sa repuna intrebarile, sa provoace raspunsul, si sa ceara clarificari pentru a determina prezenta unui anumit simptom. Folosirea criteriului operational pentru un diagnostic a imbunatatit selectarea participantilor cercetati, in felul acesta imbunatatind omogenitatea participantilor si reducand prejudecatile intervievatorului. Dar sursele posibile de indoiala, cum ar fi prejudecatile culturale, sunt prezente, care pot influenta expresia simptomelor psihiatrice si psihopatologice ca si natura interpersonala a procesului de diagnozare intre pacient si intervievator. Superioritatea ratei tulburarilor pot deasemenea varia in functie de fiecare versiu e a DSM.

Cercetarile au relevat putine acorduri intre diagnozarile SCID-II si Inventarul Multifazic al Personalitatii din Minnesota (MMPI) si Inventarul Multiaxial Clinic al lui Millon (MCMI-II).

In mare, datele prezente disponibile sugereaza ca desi interviurile psihiatrice structurate sunt fiabile, ele denota o armonie redusa intre ele, in termenul diagnosticelor individuale; acest lucru este valabil nu doar in cazul SCID-ului, dar si pentru alte interviuri clinice structurate majore.

VALIDITATEA INCREMENTALA

Studiile validitatii incrementale sunt deja disponibile pentru entitati, ca si adugarea unui test anume, unei divizii de teste, sau unei preziceri unui comportament specific cum ar fi violenta, sau unor constructii variate cum ar fi anxietatea senzitiva, dar criteriile in aceste cazuri au fost toate stabilite folosind alte inventare de auto-raportare mai degraba decat interviul clinic.

21

m-am documentat asupra faptului ca interviurile clinice structurate ofera o mai mare rata a varietatii tulburarilor decat interviurile nestructurate.

Aceste studii vin sa ateste faptul ca interviurile clinice structurate diagnozeaza mai mult tulburarile clinice decat interviurile clinice de rutina. Avem nevoie in special de studii care compara interviurile clinice cu alte metode de evaluare.

INTERVIURILE DE DIAGNOZA ASISTATE DE CALCULATOR SI INTERVIURILE COMPUTERIZATE

In ultimii ani s-a incercat folosirea calculatorului in intervievarea pacientilor, cel mai mult in contextele de cercetare. Avantajele ei potentiale includ fiabilitatea crescuta a informatiilor si cresterea abilitatii obtinerii datelor specifice despre pacient. Criticii se plang ca interviurile computerizate sunt prea impersonale si le scapa aspecte subtile ale problemei pacientului. Poate cea mai promitatoare metoda de folosire a computerului este pentru evaluarile puternic concentrate pe o anumita problema, cum ar fi depresia, abuzul de substante, sau tulburarile sexuale. Putem prezice cu siguranta ca avansul calculatoarelor si al tehnologiei vor permite pana la urma studii viitoare ale diagnosticelor. Unele cercetari au aratat ca se pot inregistra informatii de baza ale clientului, chiar inainte ca el sa vada clinicianul pentru evaluarea initiala, si ca acest lucru este vazut de clienti ca fiin benefic in tratamentul lor. Computerizarea interviurilor de diagnozare structurate standardizate clinic administrate a fost relevata ca avand validitate comparabila in obtinerea contextelor fata-in-fata si poate fi, deasemenea facuta fiabil folosind formate structurate via-telefon. Un studiu arata ca pacientilor dintr-un cadru acut psihiatric, care au fost diagnosticati de calculator le-a placut sa raspunda la intrebarile de pe calculator (94%), au inteles intrebarile fara probleme (83%), si chiar s-au simtit mai bine in interviul computerizat, decat intr-un interviu cu un medic (60%). Cu toate acestea, psihiatri sunt de acord doar cu 50% din din diagnosticele generate de calculator si doar 22% din psihiatri cred ca acesta genereaza diagnostice noi folositoare (Roseman, Levings & Korten, 1997).Sistemele pe baza de calculator de obicei ofera o lista de diagnostice probabile si nu includ descrierea personalitatii, in contrast cu interpretarile de teste psihologice derivate din calculator. Sistemele construite logic sunt menite sa stabileasca prezenta trasaturilor sau a simptomelor care sunt specifice in criteriile de diagnosticare si, asadar conduc spre un diagnostic anume.

Cercetarile in domeniu au relevat ca diagnosticele prin interviurile asistate de calculator au aratat mai multe tulburari decat procedurile de intervievare pentru diagnozare clasice.

Avansul in tehnologie este foarte probabil sa gaseasca aplicatii in procesul de diagnosticare, de asemenea. Viitorul, cu siguranta va avea parte de o mai maire utilizare a acestor tipuri de tehnologii sofisticate. Cu toate acestea, tehnologia nu va

22

evidentia dificultatile esentiale in procesul de diagnosticare, asa cum sunt descrise in acest capitol – formatele de diagnostic asistate de calculator sunt programate sa contina aceleasi probleme si deficiente inerenteintr-un interviu de diagnozare purtat fata-in fata.

MALTRATAREA IN CADRUL INTERVIULUI

Multi clinicieni au asa o incredere in interviul clinic (si in propriile forte), incat interviurile pot fi intrebuintate gresit. Psihologii trebuie sa se fereasca de astfel de practici, si sa pledeze pentru practica psohologica cea mai buna intr-o anumita problema.

CE ESTE DE FACUT?

Cea mai mare parte a problemelor in orice sistem de clasificare a tulburarilor de personalitate sunt sistematic legate de problema cladirii validitatii. O problema continua in evaluare este ca a fost extrem de dificila gasirea trasaturilor de personalitate operationalizate si constructiile de tulburari de personalitate, care sa fie consistente de-a lungul procedeelor de evaluare. Validitatea convergenta intre masurile de auto-raportare si evaluarile bazate pe interviu se intinde de la medie spre foarte slaba. Corelatii consistent modeste intre chestionare au fost raportate pentru diagnosticele de intersectare, pentru tulburarile pasiv-agresive, dependente, si pesonalitate psihotipala. Validitati convergente mai bune intre chestionare si si interviurile clinice au fost gasite la diagnostice limitate si tulburari de personalitate evitante (??????????????). pentru interviurile clinice, o convergenta consistent de buna a fost gasita doar in cazul tulburarii de personalitate evitanta. (???????????????) (Clark, Livesley, & Morey, 1997).Desi variatia de metoda si masurarea generala a erorilor poate explica unele descoperiri, problema reala este o lipsa de definitii clare si explicite a constructiilor diagnosticelor si ancorelor comportamentale care explica exemple specifice de elemente care definesc tulburarea si ajuta diagnosticianul (si cercetatorul) sa diagnozeze tulburarea.

Un clinician poate reduce lipsurile cumva, evaluand toata criteriile simptomatice si trasaturile, dar problema criteriilor in sine ramane.Asociata cu nevoia unei claritati conceptuale mai mari este nevoia reducerii confuziei terminologiei inerente in setul de criterii. Este, de asemenea nevoie de imbunatatirea acuratetei in diagnozarea clinica. Exista dovezi ca intervievatorii antrenati sunt capabili sa mentina nivele inalte de fiabilitate, acuratete in diagnozare si capacitati bune de intervievare, astfel incat asigurarea calitatii procedurilor ar trebui in mod sistematic prezentate atat in cercetare, cat si in directia clinica. (Ventura, Liberman, Green, Shaner & Mintz, 1998).

Unii au cerut structurile dimensionale explicite de recunoastere a sistemelor oficiale de clasificare, pentru ca astfel de structuri recunosc natura continua a functionarii

23

personalitatii. (Widiger, 2000). Millon (2000) a optat pentru includerea subtipurilor de tulburari de personalitate ierarhic sub prototipurile majore. Altii cer includerea unui nivel de functionare (de exemplu slab, moderat, sever) in cadrul sistemului de diagnozare al personalitatii. Hunter (1998) a sugerat rescrierea criteriilor de tulburare din perspectiva pacientului. Acest lucru ar avea ca efect inlaturarea limbajului negativ si ar furniza o cale de evaluare mult mai simplificata, mai directa si mai obiectiva. Cloninger (2000) a sugerat ca tulburarile de personalitate sa fie diagnosticate in termenii a patru trasaturi centrale: (a) o stabilitate afectiva scazuta, (b) o auto-directionare scazuta, (c) cooperativitate scazuta si (d) o auto-transcendenta scazuta. Poate un amestec din ambele sisteme, categoric si dimensional este preferabil. Clinicianul ar putea diagnoza o tulburare de personalitate intr-un sistem categoric, sa faca referire la trasaturi ale tulburarii de personalitate specifice individului si includ un specific care evidentiaza nivelul de functionare. Sugestiile mai sus mentionate se potrivesc mai mult evaluarii tulburarilor de personalitate prin interviu. Karg si Wiens (1998) au recomandat urmatoarele activitati pentru imbunatatirea intervievarii clinice, in general:

Preparati-va pentru interviul initial. Obtineti cat mai multe informatii dinainte; fiti cat mai bine pregatiti in aria problematica a pacientului. Pregatirea va va ajuta sa puneti intrebari mult mai pline de inteles. Se pot obtine informatii foarte importante din inregistrari, sau din alte surse. Daca informatiile nu va sunt disponibile din timp pentru interviu, posibilitatea obtinerii informatiilor mai departe putant fi pierduta.

Determinati scopul interviului. Sa aveti o intelegere clara a ce doriti sa obtineti. Stabiliti-va in minte o structura a interviului si urmati-o.

Clarificati cu clientul scopul si parametri interviului. Daca clientul are o buna intelgere a ceea ce se incearca sa se obtina, dorinta lui, sau a ei de a va furniza informatii semnificative va creste.

Concepeti interviul ca un proces de colaborare. Explicati cum informatiile vor fi folosite pentru ajutarea problemei clientului.

Acultati cu adevarat ceea ce interviul vrea sa spuna. Acest lucru se poate obtine prin ascultarea activa si prin clarificarea punctelor majore de intelegere cu intervievatul in timpul interviului.

Folositi interviuri structurate. Aceste interviuri promoveaza o revizuire sistematica a ariilor de continut si sunt mult mai fiabile.

Incurajati clientul sa descrie plangerile in termeni comportamentali concreti. Aceasta va ajuta psihologul sa inteleaga clientul mai bine si va furniza exemple ale comportamentului problematic potential in context relevant.

Completati interviul cu cu alte metode de evaluare, in special testarea psihologica. Aceasta poate sa furnizeze validitate atat convergenta, cat si incrementala. (??????????)

Identificati antecedentele si consecintele problemelor comportamentale. Acest lucru va va oferi interventii mai la tinta.

24

Faceti diferenta intre abilitate si motivatie. Unii pacienti pot avea dorinta de a atinge anumite teluri, care sunt dincolo de capacitatile lor si vice versa.

Obtineti rate de baza ale comportamentelor. Acest lucru va oferi o referinta pentru evaluarile ulterioare ale progresului.

Evitati asteptarile si prejudecatile. Auto-monitorizati-va propriile sentimente, atitudini, pareri pentru a determina daca ramaneti obiectiv.

Contracarati erorile atributiilor fundamentale. Aceasta apare cand clinicianul atribuie cauza unei probleme unui set de factori , cand aceasta se poate datora altui set de factori.

Combinati testarea cu intervievarea mecanica. Acesta este din cauza combinarii datelor din interviu cu date din alte surse, lucru care va fi mult mai clar si valid, decat datele dintr-o singura sursa.

Intarziati ajungerea la decizii in timp ce interviul se construieste. Nu va grabiti cu judecatile sau concluziile.

Luati in considerare alternativele. Oferirea unui meniu de alegeri si posibilitati ar trebui sa genereze o acceptare mai mare din partea clientului a telurilor si interventiilor.

Oferiti o incheiere cuvenita. Sugerati un curs de actiune, un plan de interventie, schimbari comportamentale recomandate si asa mai departe, pe care persoana le poate lua impreuna cu ea de la interviu. Este inutil ca psihologul sa conduca evaluari stricte fara a oferi un feed-back clientului.

Viitorul, cu siguranta, va adresa in mod activ, va cerceta, va rafina , si chiar va elimina unele probleme discutate in acest capitol. Putem sa ne asteptam la imbunatatiri in criteriile de diagnozare, seturi de criterii de o claritate imbunatatita, antrenari crescute, incat clinicienii sa poata auto-monitorizeze si sa reduca orice prejudecati in luarea deciziei a diagnosticului si sa ia mai mult in considerare rolul culturii mai mult in evaluarea clientilor. Sper ca aceste avansari vor duce la imbunatatiri in interventiile terapeutice menite sa amelioreze problemele patologice.

VIDREAN LIGIA BALA CRINA

25