Malformaiile sistemului locomotor (oase, muchi, articulaii) Dezvoltarea aparatului locomotorPiesele scheletice sunt un produs de difereniere a esutului mezenchimal att pentru piesele osoase, care sunt precedate de modele cartilaginoase, ct i pentru acelea care apar printr-o transformare direct a mezenchimului n esut osos.Din toate formaiunile anatomice ale organismului, sistemul osos este acela a crui perfectare depete cel mai mult viaa fetal, desvrirea lui morfofuncional prelungindu-se foarte mult timp dup natere.nainte de a arta principalele malformaii ale sistemului osos, considerm necesar s facem cteva pecizri de ordin embriologic.

Fig. 107 Dezvoltarea i diferenierea somitelor (dup Tuchmann-Duplesis)1 Sclerotoamele. 2 Dermomiotoamele dermatom, miotom. 3 Coarda dorsal. 4 Splahnopleura. 5 Somatopleura. 6 Somi-t.

n privina dezvoltrii sistemului osos axial putem spune urmtoarele:La constituirea vertebrelor particip materialul celular al sclerotoamelor care prolifereaz i organizeaz n jurul coardei dorsale i a mduvei spinrii manoane celulare dense, n aa fel nct forma aproximativ a corpului vertebrelor se poate ntrezri foarte timpuriu (fig. 107). Dac se urmrete procesul de edificare a unei vertebre, atunci se poate observa c la formarea corpului vertebral colaboreaz materialul celular provenit din 2 sclerotoame simetrice, unul drept i unul stng (fig. 108). Mai trebuie spus c materialul celor dou sclerotoame nu ia parte n ntregime la constituirea unui corp vertebral care va fi edificat pe seama ntregii zone dense a sclerotomului la care se adaug jumtatea caudal a zonei clare a sclerotomului care o precede. Restul zonei clare va furniza materialul celular necesar edificrii discului intervertebral. Apoi esutul mezenchimal condensat se transform, edificnd tipul cartilaginos al corpului vertebrei, iar acesta prin osificare d corpul osos al vertebrei.

Fig. 108 Dezvoltarea coloanei vertebrale (dup J. Langman).A A patra sptmn de dezvoltare; sclerotoamele nconjur coarda dorsal pre-zentnd o poriune caudal dens i una cranial mai puin dens. B Se formeaz corpii vertebrali precartilaginoi. Coarda dorsal regreseaz cu excepie n regiunea discului intervertebral unde ea formeaz nucleul pulpos. C Coloana vertebral la adult. 1 Coarda dorsal. 2 Miotomul. 3 Artera intersegmentar. 4 Nervul segmentar. 5 Nucleul pulpos. 6 Inelul fibros. 7 Discul intervertebral.

Concomitent cu dezvoltarea corpului vertebrei are loc i formarea arcurilor neurale sau arcurilor vertebrale, ale cror proeminene provin tot din materialul mezenchimal al sclerotoamelor. La embrionul uman procesul de edificare a modelului cartilaginos al vertebrelor are loc n luna a II-a, nceputul fcndu-se la nivelul corpului vertebrei. Modelele cartilaginoase ale arcurilor vertebrale apar mai trziu, n cursul lunii a IV-a, moment cnd are loc i unirea arcurilor vertebrale ntre ele.Se poate ntmpla uneori ca aceast alipire s nu se produc, canalul rahidian rmnnd incomplet organizat n partea posterioar. n felul acesta ia natere o anomalie de dezvoltare cunoscut sub numele de spina bifida. De asemenea, se poate produce lipsa de dezvoltare a unor vertebre care genereaz oligospondilia. La fetusul uman la termen dezvoltarea vertebrelor nu este nc definitiv.Pn la 14-15 ani mai pot apare puncte de osificare secundare.

Coastele i sternul sunt tot de provenien sclerotomial. Ele provin din scleromere sau din poriunea mai dens a sclerotoamelor. esutul mezenchimal de la acel nivel prolifereaz i migreaz activ n sens ventrolateral, n felul acesta formndu-se dou lame de esut mezenchimal dens, constituind arcurile costale sau arcurile viscerale, ce reprezint modele fibroase ale viitoarelor coaste. Dup modelul fibros ia natere modelul cartilaginos. n acelai timp extremitile distale ale primelor apte coaste din dreapta se unesc ntre ele prin intermediul unei piese cartilaginoase alungite, care constituie creasta sternal reprezentnd rudimentul unei jumti de stern. Acelai proces are loc i de partea stng. Astfel iau natere hemisternul stng i cel drept de natur cartilaginoas.La om osificarea coastelor este foarte timpurie, ncepnd din a 40-a a 50-a zi a vieii embrionului, cnd apare un focar de osificare, care se extinde n ntreg modelul cartilaginos. Osificarea sternului apare ns mai trziu, n luna a V-a sau chiar mai tardiv.n ceea ce privete dezvoltarea oaselor ce alctuiesc scheletul capului, din punct de vedere embriologic i anatomic trebuie s facem deosebirea ntre oasele craniului i scheletul format din oasele feei.

n general trebuie s tim c toate piesele osoase ale craniului sau ale feei n cursul dezvoltrii lor trec prin trei stadii: fibros, cartilaginos i osos. Acest proces de dezvoltare nu parcurge n mod obligatoriu toate aceste trei stadii pentru toate piesele osoase, unele din ele osificndu-se direct din mezenchim.Scheletul craniului se constituie n jurul encefalului, o prim njghebare de material mezenchimal dens formnd fibrocraniul, nlocuit apoi de condrocraniu care la rndul lui se transform dnd natere craniului osos.S-a admis n general c scheletul capului i are originea din materialul mezenchimului provenit din cele 9 perechi de segmente primordiale, denumite somitele cefalice repartizate pe trei zone: o zon anterioar a capului, o zon mijlocie i o zon posterioar. Aceast mprire schematic de organizare a mezenchimului cefalic nu are un caracter de generalitate. Metameria mezenchi-mului cefalic este inconstant, trectoare sau poate s lipseasc cu totul, exceptnd regiunea occipital.Prima etap n dezvoltarea craniului este craniul primordial membranos cunoscut i sub numele de fibrocraniu sau desmocraniu. A doua etap n dezvoltarea scheletului cutiei craniene este condrocraniul, care prin procese multiple i complicate ajunge la o a treia etap numit osteocraniul, aceast etap fiind lung i continundu-se chiar dup natere.

La ftul uman osificarea scheletului cutiei craniene are loc la vrste diferite pentru fiecare pies osoas luat n parte, iar pentru fiecare os pot fi mai multe puncte de osificare. Osul frontal i oasele parietale ncep osificarea din luna a III-a de dezvoltare intrauterin.Orice modificare n dezvoltarea diferitelor piese osoase n osificarea lor poate s dea natere la anomalii de dezvoltare.La edificarea pieselor osoase ale masivului feei particip ntr-o larg msur epiblastul i mezenchimul arcurilor branhiale.La embrionul de om ajuns la vrsta de 3 sptmni conturul gurii primitive ncepe s devin din ce n ce mai bine vizibil. La un moment dat perimetrul gurii primitive se va gsi marcat de un numr de 5 muguri i anume: o formaiune nepereche denumit mugurele frontal, care apare pe linia median a arcului superior al gurii primitive, i 2 perechi de muguri aezai simetric doi cte doi.Acetia sunt mugurii maxilari superiori, drept i stng, care se gsesc pe arcul lateral al circumferinei gurii primitive i mugurii maxilari inferiori, drept i stng, care vor completa arcul inferior al perimetrului orificiului gurii primitive.Acestea sunt elementele primitive de la care va porni procesul de edificare a scheletului feei, care va conduce la modelarea ei, i la organizarea cavitii bucale i cavitilor nazale.

Ca urmare a modificrilor pe care le sufer mugurele frontal, mugurii maxilari superiori i mugurii maxilari inferiori, groapa gurii primitive devine o cavitate larg comun buco-nazal. La embrionul de om aceste transformri ncep nc din sptmna a VII-a a vieii intrauterine. De aici ne putem da seama c orice nox ce apare n aceast period poate s conturbe procesul complicat al morfogenezei i s antreneze diverse anomalii pe care le vom descrie mai trziu.Dezvoltarea scheletului membrelor: la un embrion de om apariia rudimentelor membrelor superioare i inferioare are loc devreme, chiar ctre sfritul sptmnii a IV-a a vieii intrauterine.Apariia rudimentelor membrelor este precedat de formarea a dou cute pe care le realizeaz epiblastul i mezenchimul subiacent, cute care se gsesc situate pe prile laterale ale corpului embrionului care sunt cunoscute sub numele de tractul extremitilor sau creasta Wolff.Din aceste creste vor dinui doi muguri cefalici drept i stng aezai foarte aproape de captul posterior al ultimului arc branhial ce corespunde ultimelor somite cervicale i primelor somite dorsale. Aceti doi muguri sunt schia membrelor superioare i sunt primii care i fac apariia. La extremitatea opus a corpului embrionului, pe laturile bazei mugurelui terminal se vor forma doi muguri similari din restul captului caudal al crestelor Wolff. Acetia sunt rudimentele membrelor inferioare i, din punct de vedere topografic, ei corespund celor din urm somite dorsale, somitelor lombare i primelor somite sacrate (fig. 109).

n sptmna a V-a rudimentele celor patru membre sunt bine vizibile. n cursul lunii a II-a pe mugurii membrelor superioare i inferioare apare un prim an circular, care le mparte n dou segmente, unul distal, reprezentnd schia minii sau a labei piciorului i un segment proximal, echivalent anatomic al antebraului sau gambei. n sfrit, pe segmentul poximal apare al doilea an circular prin care se va delimita braul sau coapsa.La sfritul lunii a II-a i nceputul celei de a III-a, pe segmente reprezentnd mna sau laba piciorului, iau natere patru anuri longitudinale care marcheaz de pe acum desprirea dintre degete, despictura care n aceast faz a vieii este ocupat de o membran care unete degetele ntre ele. La embrionul uman apariia pieselor cartilaginoase premergtoare oaselor se poate observa din luna a II-a de via intrauterin. Dup ce am explicat pe scurt dezvoltarea embriologic a diferitelor piese osoase, este clar c aciunea n aceste faze de dezvoltare considerate ca faze critice, dac acioneaz diverse noxe ce duc la perturbarea mecanismelor morfogenetice, pot apare diverse anomalii.

Fig. 109 Reprezentarea miotoamelor n regiunea cefalic cervical i toracic la un embrion de 7 sptmni (dup J. Langman).1 Miotoamele occipitale. 2 Miotoamele cervi-cale. 3 Miotoamele toracice. 4 Condensarea mezenchimatoas a mugurelui de membru. 5 Creasta epitelial. 6 Axa membrului. 7 Ochiul. 8 Miotomul prootic. 9 Muchii arcurilor bran-hiale.

La nivelul craniuluiPe lng anomaliile descrise la cavitatea bucal amintim:aprosopia este o anomalie congenital ce const din lipsa feei, singura formaiune anatomic care s-a dezvoltat fiind mandibula;prognatismul congenital este o anomalie congenital caracterizat printr-o mpingere nainte a brbiei care d faciesului o caractetistic deosebit;- fisuriie faciale transverse i oblice se observ rar;- agnaia sau lipsa maxilarului inferior;- micrognaia este o anomalie ce const n dezvoltarea insuficient a maxilarului;- epignaia este o anomalie ce const n maxilar inferior dublu;- fisura maxilarului este rar i se asociaz de obicei cu alte malformaii;- craniosinostoza este o anomalie osoas ce const ntr-o sudare timpurie a oaselor craniului nainte de natere. Aceast anomalie se poate descoperi nainte de decada a II-a de via. Ea se poate manifesta sub mai multe aspecte:

a)Craniosinostoza suturii sagitale, care este cea mai frecvent form i apare n 50% din cazuri. Creterea craniului n direcia lateral este redus, iar creterea lui n lungime este mai mare, avnd aspectul alungit i ngust.b)Craniosinostoza suturii coronare este a doua form anatomoclinic ca frecven. n aceast anomalie craniul este mic n diametrul antero-posterior dar este mai larg i nalt (acrocefalic). Asocierea de malformaii este mult mai comun, uneori sutura coronar fiind interesat n asociere cu diverse anomalii la nivelul minilor i picioarelor. Gsim de asemenea defecte funcionale sau anatomice ale creierului, deformaii faciale, hipertelorism, ptoz palpebral; compresiunea nervului optic prin distrugerea structurii oaselor poate duce la orbire progresiv.Uneori ntlnim o sinostoz prematur unilateral a suturii coronare rezultnd o denivelare a frunii de partea afectat i cu poriunea orbitar proeminent de partea opus.Anomalii ale picioarelor i minilor, n special sindactilia, sunt comune cnd se asociaz cu sinostoza combinat a ambelor suturi. Se poate combina sub diverse aspecte ca: acrocefalosindactilia, n care sindromul Apert este cel mai bine cunoscut. Deseori apare tot ca acrocefalosindactilie n care sindromul Carpenter este un bun exemplu. Aceste anomalii se pot confunda cu sindromul Laurence-Moon-Biedl, dar se difereniaz printr-o polisindactilie radial mai frecvent ca cea cubital i absenta retinitei pigmentare.Cnd ambele sunt interesate craniul se dezvolt numai n sens vertical. Craniul este nalt i ngust.Trigonocefali a se caracterizeaz printr-o eminen a frunii asociat cu obliterarea prematur a suturii metopice cu hipoplazia osului etmoid cu hipotelurism.

Boala Crouzon este caracterizat printr-o deformare a craniului asociat cu hipoplazia oaselor faciale dnd feei un aspect caracteristic. Aceasta const dintr-o modificare a diametrului craniului anteroposterior, exoftalmie, strabism extern, nas anormal, buz superioar mic datorit hipoplaziei maxilarului i proeminena buzei inferioare datorit prognatismului mandibulei. Cnd toate suturile sunt obliterate, creterea craniului este limitat n toate direciile rezultnd microcrania.Sinostoza prematur o mai putem ntlni n: hipofosfatemie, hipercalcemia idiopatic, rahitism rezistent la vitamina D. Craniosinostoza are o importan clinic, deoarece poate produce compresiuni i tulburri ale sistemului nervos, este des asociat cu anomalii cerebrale i manifestri psihologice datorit deformaiei craniofaciale. Tratamentul este chirurgical, azi se indic n deformaii severe cu edem papilar i n boala Crouzon. Tratamentul chirurgica1 pare a avea rezultate bune n primul an de via, dar mai ales executat n primele 6 luni de via i nu mai trziu.Se cunoate din literatur c la natere mai mult de 6 fontanele pot fi puse n eviden prin palpare sau prin radiografia cutiei craniene. Fontanela anterioar o gsim nchis obinuit clinic la nceputul celui de al doilea an, dar se poate nchide si mai repede. Fontanela posterioar se nchide la sfritu1 lunii a 2-a sau chiar la natere. Fontanetele anterolaterale dispar n primele 3 luni, iar cele postero-laterale, n timpul celui de al doilea an.

Craniotabesul, care apare de obicei la nivelul oaselor parietale, de-a lungul suturii lambdoide apare n mod patologic n distrofiile scheletice, hidrocefalie, rahitism.Craniul lacunar, anomalie descoperit radiologic, caracterizat prin zone multiple de osteoporoz, este des asociat cu meningocel, spina bifida meningomielocel. Malformaia Arnold-Chiari este deseori asociat.Cateogeneza imperfect, disostoza cleidocranian, se caracterizeaz prin defecte craniene severe. Fontanela anterioar este larg deschis. Mineralizarea craniului este deficitar. Defectele la nivelul orbitei pot permite hernierea substanei cerebrale, exoftalmie pulsatil. n majoritatea cazurilor se ntlnete neurofibromatoza. Ptoza palpebral unilateral apare n asociere cu gliomul retrobulbar. Boala Hand-Schuller-Christian, scorbutul, pot fi manifestri ale bolii chistice pancreatice. Defectele asociate cu meningocele i encefalocele sunt uor recunoscute. Mai exist i alte anomalii ca : hipertelorism, hipotelorism, asociate cu alte sindroame cum ar fi sindromul Down.Sindromul Treacher-Collins sau Franceschetti, unde se ntlnesc modificri la nivelul arcurilor zigomatice, care sunt hipoplazice sau absente, coloboma este ntlnit frecvent de-a lungul buzei inferioare, deformaii auriculare i mandibul hipoplazic.

La nivelul membrelorPornind de la anomalii spre monstruoziti ntlnim o varietate foarte mare de malformaii descrise n literatur.Piciorul varus equin congenital este o anomalie destul de frecvent caracterizat prin deviaia piciorului din axul gambei n trei planuri: deviaia n equinism (hiperextensia din articulaia tibio-tarsian), i deviaia n varus, care are dou componente: supinaia, rsucirea piciorului nspre partea intern, nct marginea intern se ridic i nu mai atinge solul i aducia.Dup Max Bonn n cursul dezvoltrii intrauterine piciorul ar trece prin mai multe faze: n prima faz piciorul este situat n prelungirea axului gambei; n faza a doua se produce o flexiune a piciorului pe gamb, cu formarea unui unghi de 90; n faza a treia se produce o rsucire n sens de varus equin, iar n faza a patra are loc dezrsucire i imprimarea poziiei normale. Dac are loc o oprire n dezvoltare n una din aceste faze, copilul se va nate cu picior varus equin.Ali autori consider c aceast malformaie congenital se realizeaz printr-un spasm muscular, condiionat la rndul su de o stare de excitabilitate mrit a sistemului nervos care i-ar prelua funciile nc din perioada intrauterin. n aceste cazuri operaiile se execut pn la 5-6 ani, pentru a avea rezultate bune.

Coxa vara i valga. Sunt malformaii congenitale caracterizate prin ngusta-rea sau lrgirea unghiului normal dintre diafiz i colul femural. Mai frecvente sunt deviaiile n varus.Luxaia congenital coxo-femural se caracterizeaz prin modificarea raporturilor normale ale celor dou oase care formeaz articulaia oldului, datorit unor nepotriviri de ordin anatomic i unor malformaii care intereseaz ntreaga regiune i cavitate cotiloid.Din punct de vedere etiologic exist contradicii multiple. O teorie care se pare c ar fi just susine c aceast malformaie ar apare ca o manifestare a carenei de raze ultraviolete. Teoria aceasta i bazeaz argumentele pe o constatare foarte important i anume c boala nu apare la popoarele din rile calde i c n rile Europei apare n special la copiii nscui iarna. Autorii brazilieni constat c la maternitile din Rio de Janeiro, luxaia nu apare dect la albii recent sosii acolo.Amelia, lipsa total a membrelor, este rar.Ectromelia, lipsa total a unuia sau a mai multor oase ce intr n constituia membrelor.Hemimelia, lipsa de dezvoltare a poriunii distale a unui membru.Focomelia, lipsa poriunii proximale, poriunea distal fiind direct implan-tat pe torace sau bazin.

Polidactilia. Degete sau falange supranumerare. Cea mai comun form este aceea n care exist un singur deget accesor, adesea hipoplazic, ataat de partea cubital. Ocazional gsim degetul mare duplicat. Localizarea degetului supranu-merar de partea radiusului i cubitusului este semnificativ pentru unele sindroame ca sindromul Laurence-Moon-Biedl care se caracterizeaz prin polidactilie caracteristic, obezitate, hipogenitaIism, retinit pigmentar i ntrziere mintal. Anomalia mai apare n sindromul Ellis von Creveld, n asociere cu modificri condrodistrofice, displazie ectodermal i anomalii congenitale cardiace.Sindactilia este o fuziune parial sau total a degetelor prin esut moale sau osos sau prin ambele. Aceast anomalie este asociat frecvent craniosinostozei.n sindromul Apert sindactilia apare ntre degetele index, inelar i mediu existnd o unire mixt de obicei cu o singur unghie la toate degetele unite.n sindromul Carpenter sindactilia este combinat cu polidactilie i craniosinostoz, degetul supranumerar este de partea radiusului, iar sindactilia este mai puin sever. Cnd sindactilia este asociat cu hipoplazia minii, anomalii ale sternului superior, lipsa muchiului pectoral i a mamelonului de aceeai parte, aceast combinaie de anomalii este cunoscut ca sindactilia Poland.Arahnodactilia se caracterizeaz prin degete foarte lungi inclusiv degetul mare. Se observ comun n sindromul Marfan i n nomocistinurie.

Brahiodactilia se caracterizeaz prin degete mici, datorit scurtrii sau absenei falangelor sau a oaselor metacarpiene sau metatarsiene.Micorarea oaselor metacarpiene 3 i 4 se observ n pseudohipoparati-roidism i n disgenezia gonadal.Hipoplazia proximal a halucelui apare n miozita osificant progresiv.Camptodactilia este o flectare a unui singur deget sau a mai multor degete n contractur. Ea poate fi congenital sau ctigat, apare sporadic sau familial. Prinde frecvent articulaia digital proximal, degetul 5 este cel mai comun afectat n 60-70% se ntlnete bilateral.Clinodactilia este o anomalie ce const dintr-o ncurbare digital asociat cu o hipoplazie a falangei medii. ncurbarea falangei terminale a degetului 5 este o manifestare a anomaliei Kriner.Ectrodactilia se traduce prin absena unuia sau mai multor degete.Sirenomelia se traduce prin absena ambelor membre posterioare.Simelia se caracterizeaz prin fuzionarea membrelor superioare.Uromelia este o anomalie congenital n care membrele inferioare sunt fuzionate.

Schizomelia este dedublarea membrelor.Mna sau piciorul n clete de rac este o anomalie ereditar rar.Mna sau piciorul n form de mciuc este o anomalie rar ntlnit.Din cele expuse rezult c malformaiile membrelor recunosc o foarte mare diversitate att sub aspect morfologic ct i etiopatogenic, fapt ce a determinat ca pn n prezent s nu existe o unitate asupra sistematizrii lor. nceputul elucidrii acestui sindrom a putut fi realizat doar n ultimele dou decenii, odat cu progresele obinute de embriologia experimental i de chimio-teratologie.Astfel, n 1948 Saunders i puin mai trziu Hempe, studiind amnunit formarea membrelor, arat rolul mezenchimului i epiblastului n acest proces, preciznd totodat sub aspect topografic zonele de la nivelul mugurilor Wolff ce vor genera n cursul embriogenezei diferitele segmente ale membrelor toracice i pelvine. Mezenchimul ce va forma mugurii membrelor induce la nceput ngroarea epiblastului ce l acoper, pentru ca apoi aceast calot epiblastic s induc la rndul su prediferenierea mezenchimului n structuri succesive.Studii cu markeri colorai, cu ageni chimici citotoxici electivi pentru mezenchim i epiblast, cu diferite tehnici microchirurgicale, au evideniat urmtoarele: schia centurii membrelor este situat n trunchi i nu face parte din mugurele Wolff, schia stilopodului ocup baza mugurelui, schia zigopodului i se suprapune, putndu-se recunoate la nivelul su teritoriile corespunztoare fiecreia din cele dou regiuni ale segmentelor sale (radiusul i tibia la partea lor cranial iar ulna i fibula la partea lor caudal), teritorii ce sunt dispuse oblic n raport cu axul mugurelui aa fel nct ntotdeauna n prelungirea schiei radiusului i a tibiei este schia autopodului n care se poate de asemenea distinge bazipodul, metapodul i acropodul.

n zona autopodului s-a evideniat existena unui dublu gradient de cretere, unul proximo-distal i altul medio-lateral i a trei sectoare cu inducie independent, dou laterale i unul median. Bazat pe aceste date Olivier a stabilit orarul precis al diferenierii precartilaginoase consecutive induciei epiblastului a fiecrui segment al membrelor toracice i pelvine.Consecutiv acestui stadiu n dezvoltarea embrionar a membrelor, urmeaz procesele de histogenez, creterea pieselor scheletice, diferenierea muchilor, apariia schielor articulare, micrile de angulaie i rotaie ce dau forma definitiv a membrelor, fiecare dintre aceste etape avnd orarul su precis, astzi bine cunoscut.n lumina acestor noi date, malformaiile membrelor au fost clasificate n:Ectromelii propriu-zise reprezentate de agenezia unor piese scheletice consecutiv tulburrii procesului de inducie epiblastic sau mpiedicrii diferenierii mezenchimului deja indus.Forme degenerative de ectromelie de tipul ostedistrofilor i condrodistrofiilor, ce se datoresc tulburrii procesului de osificare condral sau desmal agentul teratogen avnd o aciune mai tardiv i general asupra scheletului membrelor.

Artrogrifoza, n care agentul teratogen acioneaz ntr-un stadiu mai tardiv, sindromul malformativ caracterizndu-se n primul rnd printr-o atrofie a musculaturii fetale, asociat cu redori articulare i defecte de rotaie i angulaie ale membrelor.Posibilitile de asociere ntre aceste trei tipuri de sindroame principale este nelimitat.n lucrarea de fa ne referim la o serie de observaii fcute asupra unor cazuri de malformaii ale membrelor, unele viabile iar altele neviabile, pe care vom ncerca s le introducem n cadrul nosologic descris mai sus i s le interpretm sub aspect etiopatogenic concluzionnd asupra noiunilor utille pe linia unei profilaxii stiinifice a aspectelor de patologie prenatal.Investigarea clinic conform fiei tip preconizate de noi ct i cercetarea arborelui genealogic ne-au permis a decela urmtoarele elemente pe linia elucidrii factorillor cauzali exo- i endogeni.n cazurile de ectromelie radial se constat ntr-una din situaii c mama n cursul primei luni de sarcin a suferit de o viroz respiratorie. De asemenea evoluia sarcinii a fost dificil, gravida prezentnd greturi i vrsturi foarte accentuate n primele trei luni, iar ncepnd din a treia sptmn, din aceste motive, ncepe s fac un tratament susinut cu progesteron i papaverin. Se remarc de asemenea c ambii prini lucreaz ntr-un mediu toxic de aceton i alcool etilic. Cercetarea arborelui genealogic nu furnizeaz elemente semnificative.

n alt caz de ectromelie radial, nscut mort, investigaia clinic evideniaz n antecedentele personale ale mamei prezena toxoplasmozei. Sarcina evolueaz normal n primele dou luni, pentru ca n luna a treia s apar semne de disgravidie pentru care mama face un tratament cu papaverin i emetiral. ncepnd din luna a 6-a mama prezint hemoragii moderate intermitente, pentru care face tratament cu hematodin i vitamina K. Cercetarea arborelui genealogic de asemenea nu furnizeaz elemente semnificative.n condiiile cazurilor de artrogrifoz se constat n dou din situaii c mama a prezentat diferite forme de disgravidie (n prima situaie precoce, n cea de a doua tardiv pe fond de insuficien renal), ambele nsoite de hemoragii repetate, iar n cel de al treilea caz n luna a 3-a mama a prezentat o form foarte sever de grip cu curb febril ridicat i persistent, motiv pentru care a fost tratat cu antibiotice timp de dou sptmni.Cercetarea clinic a cazuisticii de polidactilie i sindactilie ne relev urmtoarele:Privind antecedentele patologice ale prinilor remarcm dou cazuri de mame hipertiroidiene, 2 cazuri de hiperfoliculinie ce prezentau totodat i tulburri hepatice, pentru care au urmat diferite tratamente anterior sarcinii i un caz n care mama avea un prediabet, avnd o glicemie de 1,5g. Referitor la tai, n unul din cazuri am decelat existena unei orhite n antecedente.

n ce privete mersul evolutiv al sarcinii, n 5 din aceste cazuri am evideniat prezena unei disgravidii, ce a fost tratat cu largactil, emetiral i progesteron. De asemenea la 3 din cazuri mama a prezentat stri gripale n care s-au instituit tratamente ambulatorii cu penicilin, tetraciclin i polidin.Cercetarea arborelui genealogic ne-a furnizat urmtoarele date: astfel, ntr-un caz de sindactilie nscut la termen constatm c n familie tatl prezint de asemenea sindactilie la membrul superior, iar un frate al nou-nscutului cu 4 ani mai mare prezint o polidactilie la membrul superior stng. ntr-un alt caz de polidactilie, la membrul superior, se constat c bunicul din partea mamei prezenta de asemenea o polidactilie. Un al treilea caz n care pe linie ascendent nu se constat nici un fel de malformaii, n timp ce doi frai ai nou-nscutului aveau de asemenea o sindactilie. n sfrit, un caz deosebit de interesant este cel al unei nateri gemelare a dou fetie care prezentau sindactilie, mama prezentnd de asemenea sindactilie. Concluzionnd asupra elocvenei arborelui genealogic n acest tip de malformaii rezult c din cele 17 cazuri doar n 4 investigaia genealogic apare concludent.n ceea ce privete cazurile de micromalie condrodistrofic investigaia clinic ne relev urmtoarele:ntr-una din situaii nu constatm elemente semnificative. n cellalt caz nscut mort la termen, se relev consanguinitatea prinilor, fiind vorba de un mariaj ntre veri de gradul II. Mersul evolutiv al sarcinii se caracterizeaz prin prezena de hemoragii i semne de disgravidie evideniabile n cea de a doua jumtate a acestei perioade, fapt pentru care se instituie diferite tratamente printre care remarcrn nefrix, emetiral, vitamina K, carbaxin. Cel de al treilea caz nu este concludent.

Referitor la efectuarea cariotipului remarcm faptul c l-am realizat doar n trei din aceste situaii, respectiv: n cazul de ectromelie radial viabil (cariograma fcut la copil i printi), extromelie radial cu ftul nscut mort (efectuat doar la prini), i unul din cazurile de micromelie condrodistrofic. Nu am constatat modificri ale cariogramei.Cercetarea radiografic a fost de natur s ne ateste prezena malformaiei respective. n cazul de ectromelie radial cu ft nscut viu, nafar de absena total a radiusului la o lun dup natere nu se pot evidenia la nivelul carpului dect schiele osului capitat i hamat. Radiografia schletic efectuat la interval de un an dup natere, indic la nivelul masivului cranian lipsa de nchidere a fontanelei posterioare i insuficienta osificare a bazei craniului. De asemenea se constat la nivelul oaselor tarsului o evoluie ntrziat a punctelor de osificare. Radiografia bazinului arat c oasele constitutive ale pelvisului nu sunt nc perfect sudate. Interpretnd n ansamblu, rezult c procesul de solidificare n general este perturbat.n ce privete feii cu micromelie condrodistrofic, radiografiile ne relev osificarea oaselor lungi cu prezena la capete a cartilagiilor epifizare, n care se observ cte un centru de osificare. Oasele antebraului, braului, coapsei i gambei sunt prezente, avnd dimensiuni mult reduse. n ce privete oasele craniului, nu exist diferene fa de cele ale ftului normal, cu excepia eii turceti care pe radiografia de profil apare aplatizat. O meniune aparte merit unul din cazuri de artrogrifoz, n care radiografia, n afar de prezena unui varus equin, indic i absena oaselor tarsului cu exceptia schiei calcaneului. Radiografia executat la interval de un an de la natere arat de asemenea deficiene n edificarea osificrii la nivelul tarsului.

Cercetarea placentelor ne-a furnizat urmtoarele elemente: placentografiile indic prezena de zone vasculare excluse, diminuarea global a reelei vasculare, arterele cotiledonare de ordinul II i III fiind diminuate i pe alocuri disprute. Se constat prezena de infarcte placentare. Relevm n mod deosebit c n cazul unei sarcini gemelare, la care unul dintre noii nscui prezenta o malformaie de membre, n timp ce cellalt nscut era normal, placentele prezentau diferenieri angioarhitectonice n sensul c placenta ce provenea de la ftul malformat, avea o reea vascular sensibil diminuat comparativ cu cea de la ftul indemn. Cercetarea histopatologic a placentelor relev de asemenea posibile corelaii ntre malfor-maiile de membre i complexele lezionale placentare, asupra crora am insistat ntr-o lucrare precedent.Considernd global cazurile de malformaii ale membrelor putem face urmtoarele consideraii:Cercetarea clinic a decelat n condiiile acestor malformaii o serie de factori exogeni dintre care remarcm: viroze de tip respirator, considerate drept stri gripale i survenite n primele 3 luni de sarcin, disgravidii precoce sau tardive, de forme clinice variate, utilizarea de medicamente pe parcursul perioadei de sarcin, reliefnd dintre acestea n mod deosebit progesteronul i emetiralul. Folosirea de antibiotice, dei decelat de noi n unele cazuri, este totui destul de dificil a o integra n acest context etiopatogenic, dei impune necesitatea unei rezerve n instituirea antibioterapiei.Mediul de munc cu substane toxice dintre care menionm acetona i alcoolul etilic, trebuie luat de asemenea n considerare.

Dintre elementele endogene considerm c trebuie s acordm o meniune special statusului endocrin al prinilor i ndeosebi al mamei. Faptul c n condiiile acestor malformaii am decelat dou mame hipertiroidiene i dou hiperfoliculinice, ne sugereaz necesitatea investigrii n viitor a acestei posibile corelaii ntre constelaia endocrin a prinilor i procrearea unui descendent cu malformaii de diferite grade. Existena prediabetului ntr-unul din cazurile noastre vine s ateste datele din literatur, privind rolul tulburrilor de metabolisin glucidic n inducerea unei morfogeneze patologice.n ceea ce privete factorii ereditari, cazuistica noastr sugereaz c acetia reprezint o pondere mai mic n determinismul acestor malformaii. Unii autori consider ns c micromelia condrodistrofic s-ar datora transmiterii ereditare a unui factor genetic distrofic, care n cazurile cnd acioneaz bilateral (tat i mam), are efectul unui factor letal; aceast explicaie ce ne-ar putea susine i faptul c cele 3 cazuri de micromelie condrodistrofic au reprezentat nscui mori la termen.Cercetarea macro- i microscopic pe cei patru fei mori indic faptul c n condiiile malformaiilor de membre avem de-a face cu o tulburare general a morfogenezei. Leziunile endocrine atest acest punct de vedere. Interpretarea devine i mai fundamentat dac inem cont i de discriniile semnalate la mam i care atest intervenia unui mecanism hormonal n geneza acestor stri morbide. Tot pe aceast linie se nscrie i evidenierea tulburrilor globale ale procesului de osificare relevate de cercetarea radiografic.

Leziunile hepatice i renale, semnalate n unele din cazuri, sugereaz de asemenea prezena unui mecanism metabolic de ordin general. Desigur problema este complex dac considerm i posibilitatea unei mori intrauterine a ftului, nainte de termenul de 9 luni; cnd el a fost nscut mort, leziunile pot fi socotite i urmarea acestui proces, dat fiind prezena unor necroze parcelare, dei mpotriva acestui fapt pot s pledeze imaginile histopatologice lipsite de necroz, ns pe care constatm doar dezorganizarea global histoarhitectonic.Concluzionnd asupra malformaiilor de membre putem sublinia:

1. n apariia malformaiilor de membre se constat prezena unor posibili factori teratogeni exo- i endogeni, dintre care citm: infecii intercurente n perioada de sarcin, disgravidii, utilizarea de progesteron i emetiral pe parcursul sarcinii, mediul toxic n activitatea printilor, discrinii ale mamei (hipertiroidism, hiperfoliculinemie, prediabet), consanguinitatea prinilor.

2. Factorul ereditar pare a avea o pondere mai mic n determinarea acestor malformaii, comparativ cu factorii de mediu exo- i endogeni.

3. Evidenierea unei discrinii la unele din mamele ce au nscut aceti fei malformai, corelat cu aspecte histopatologice ale complexului endocrin, decelate pe feii nscui mori, impune investigarea atent a posibilei existene a interveniei unui mecanism de ordin metabolicoendocrin n geneza acestor stri morbide.

4. Malformaiile de membre recunosc ntotdeauna existena unui complex de tulburri morfogenetice n care manifestarea dominant apare n funcie de momentul aciunii factorului teratogen i de intensitatea sa, condiionndu-se astfel tipul de malformaie respectiv. Interesarea global a procesului de osificare n unele cazuri sugereaz c avem de-a face n aceste situaii cu o tulburare general a morfogenezei.

Anomalii la nivelul scheletului axial (torace, coloan vertebral)Toracele excavat (funnel) este o anomalie ce se caracterizeaz printr-o depresiune congenital a poriunii inferioare a sternului. Aceast anomalie produce compresiunea asupra mediastinului, deplasndu-l posterior i la stnga, cu tulburri respiratorii evidente.Diformitatea Sprengel este o insuficien congenital n descinderea scapulei, de obicei unilateral, care produce o tulburare funcional i structural a umrului. Scapula este mai ridicat i deplasat median. Scolioza cervicodorsal este frecvent prezent i anomalii vertebrale ca: hemivertebre, fuziune vertical i spina bifida. Tratamentul este chirurgical. Deformaii ale toracelui sunt multiple, ele datorndu-se dezvoltrii anormale a coastelor i vertebrelor.n boala Jeune ntlnim torace foarte ngust ce se manifest clinic cu dificulti respiratorii, motiv pentru care se mai numete distrofie toracic asfixiant. La nivelul coloanei vertebrale putem ntlni o serie de anomalii ca:Scolioza, care este o anomalie a coloanei vertebrale n sensul mririi curburii laterale, rezult n urma unei anomalii vertebrale congenitale sau se asociaz bolii Sprenger care este o diformitate sau apare n urma hipoplaziei femurului. Scolioza este una din cele mai comune anomalii scheletice ntlnite n neurofibromatoz. Scolioza este de asemenea o component a multor displazii scheletice. Tratamentul afeciunii este ortopedic. Procedeele chirurgicale sunt multiple, au indicaii i contraindicaii.

Cifoza juvenil (Soheuermann) este o cifoz de obicei dorsal progresiv, ce se dezvolt n adolescen. Cauza acestei anomalii este greu de stabilit cu certitudine.Cifoscolioza. Toracele este modificat datorit angulaiei coloanei vertebrale i curburii scoliozei. Este o anomalie comun n bolile neuromusculare, anomalii vertebrale, neurofibromatoz etc. Exist i alte anomalii ale coloanei vertebrale cum ar fi de exemplu fuziunea vertical a vertebrelor cervicale cunoscut sub denumirea de malformaia Klippel-Feil. Aceast anomalie se asociaz cu gt mic, capul se sprijin pe umeri, cu limitarea micrii lui, anomalii neurologice. Spina bifida este comun ntlnit la acel nivel.Torticolisul congenital este o poziie vicioas persistent a capului, caracterizat prin aplicarea capului spre partea afectat i ntoarcerea brbiei spre partea opus. Se ntlnete ntr-o frecven de 1/450 cazuri.La baza torticolisului congenital stau dou cauze: osoas i muscular. Cauza osoas poate fi datorit unei sinostozri vertebrale, vertebr supranumerar sau vertebr cuneiformizat, iar cauza muscular are la baz o scurtare a muchiului sterno-cleido-mastoidian.Spina bifida este o anomalie destul de frecvent, se caracterizeaz prin lipsa de coalescen a arcurilor vertebrale, i totodat dezvoltarea deficitar a substanei nervoase medulare. Exist forme nchise i forme deschise. Formele deschise se prezint sub form de rahischizie, sub form de mielocel i mielomeningocel.

n formele nchise n sacul hernial pot intra fie numai membranele de pe suprafaa dorsal a mduvei nemodificat n integritatea ei sau poate intra uneori numai substana medular.n cele mai uoare cazuri nu se observ la exterior bombarea, ea este foarte mic i sunt etichetate ca spine bifide oculte. Simptomatologia se caracterizeaz prin tulburri de sensibilitate, pareze, paralizii, incontinen urinar i de fecale, prolaps anal. Localizrile cele mai frecvente sunt lombare.Defectul s-a ntlnit la 22% la biei i 9% la fete, ntre 7-8 ani, iar la aduli 4% la brbai i 1% la femei. Voi acorda o importan deosebit n localizarea lombar, deoarece n aceste cazuri anomalia vertebral se asociaz cu anomalii urinare. Tulburrile nervoase apar doar atunci cnd avem de-a face cu mielome-ningocel. Diagnosticul n formele oculte se va face radiologic. Malformaia Arnold Chiari i complicaiile intracraniene se vor suspecta n prezena mielomeningocelului. Tratamentul este chirurgical. Aceti copii vor fi supravegheai atent pentru a nu apare o hidrocefalie secundar.Deformaii hemivertebrale apar de obicei n regiunea cervical i toracic producnd adesea scolioz. Deformaiile hemivertebrale dac se ntlnesc n regiunea lombar se asociaz cu anomalii ale tractului urinar.n sindromul Larsen malformaiile vertebrale sunt asociate cu multiple dislocaii congenitale, copiii avnd un facies caracteristic: spaiu mare ntre ochi i bosele frontale.n sindromul Wildervanck, anomalia cervical Klippel-Feil este asociat cu surditate congenital de percepie i paralizia nervului 6 cranian. Acestea se limiteaz mai mult la sexul feminin.Anomalii ale coloanei vertebrale se observ n sindromul Waardenburg, n sindromul Goldenhar (displazia oculovertebral).