8/14/2019 12 Tumori Nou

1/47

TUMORI

8/14/2019 12 Tumori Nou

2/47

8/14/2019 12 Tumori Nou

3/47

neuroendocrin diferentiat-metastaze osoase,hepatice

*Manifestari endocrine = metastaze(tesutul pulmonar inactiveaza serotonina)

8/14/2019 12 Tumori Nou

4/47

8/14/2019 12 Tumori Nou

5/47

8/14/2019 12 Tumori Nou

6/47

8/14/2019 12 Tumori Nou

7/47

Frecventa cancerului br.pn.la barbat sifemeie

fata de alte localizari neoplazice

0

510

15

20

25

30

35

C.B.P. BarbatC.B. FemeieAlte cancere

8/14/2019 12 Tumori Nou

8/47

CANCER BRONSIC PRIMITIVEpidemiologie cel mai frecvent la om

8/14/2019 12 Tumori Nou

9/47

Cancer Clinical TrialsStaging of Lung Cancer

Risk FactorsSmokingSecondary smoke exposureAsbestosRadon

Bis(chloromethil) etherPolycyclic aromatic hydrocarbonsChromiumNickelInorganic arsenic compounds

Genetic predisposition

Source:(Devita VT,Hellman S and Rosemberg SA. Cancer:principles and practice of oncology ,4th edition Philadelphia;

J.B.Lippincott,1993

8/14/2019 12 Tumori Nou

10/47

CANCERUL PULMONAR

Din 10 bolnavi de cancer pulmonar 9 suntfumatori,iar dintre fumatori 11% fac cancerpulmonar.

O persoana care fumeaza 40 tigari/zi inhaleaza peun an 140g de substante cancerigene.

Marii fumatori au un risc de 15-25 ori mai marede a face cancer pulmonar decat nefumatorii.

8/14/2019 12 Tumori Nou

11/47

Fumul de tigarete ar actiona prin substantele carcinogenepe care le contine , dar in acelasi timp si prin alterareacleareanceului muco-ciliar. Secvential

s-ar produce o hiperplazie a celulelor bazale,ometaplazie malpighiana,aparitia de atipii celulare si decarcinoame in situ (fara invazia membraneibazale),urmate de carcinoame veritabile invazive.

Aryl-hidrocarbon-hidroxilazei(AHH),se atribuie un rolprincipal in activarea hidrocarburilor policiclice,apte

de a induce transformari maligne.AAH a fost gasita considerabil crescuta in macrofagelealveolare si in limfocitele fumatorilor.

8/14/2019 12 Tumori Nou

12/47

Fumatul si expunerea in mediul industrial poluantimpreuna multiplica riscul de a face cancerpulmonar.Fumatorul a 20 de tigarete/zi care nu esteexpus la poluarea industriala are un risc deaproximativ de 20 ori mai mare de a deceda prin

cancer pulmonar comparativ cu nefumatorul.Nefumatorul din mediul de azbest, neprotejat fata deaceasta noxa,are o probabilitate de 4 ori mai mare de amuri de azbestoza decat nefumatorul care isidesfasoara activitatea intr-un mediu inconjurator de

munca nepoluat.Daca muncitorul expus la azbest maifumeaza si 20 tigarete /zi , probabilitatea de a muri decancer pulmonar este de 80 de ori mai mare decat aaceluia care nu este expus la unul din cele doua riscuri.

8/14/2019 12 Tumori Nou

13/47

A fost emisa si teoria patogenica in 2 treptea cancerului fumatorilor (Two StepsProcess) dupa care, intr-o prima etapa s-ar produce iritatia nespecifica aepiteliului ciliat (datorita cianurei dehidrogen,acroleinei, formaldehidei,acizilor de azot)

8/14/2019 12 Tumori Nou

14/47

CONSECINTELE FUMATULUIASUPRA PLAMANULUI

8/14/2019 12 Tumori Nou

15/47

Un studiu recent din Elvetia demonstreaza rata decrestere a incidentei adenocarcinoamelor la inceputulanilor `90 atat la barbati cat si la femeile tinere,valorilefiind de 3 ori mai mari decat pentru carcinoamelescuamoase din aceleasi grupuri.

Carcinoamele scuamoase si cu celule mici care se dezvoltain bronsiile mari sunt traditional asociate cu fumatul ,dar cresterile relative si absolute in incidentaadenocarcinomului plamanului au fost recunoscute dince in ce mai mult.

Partile periferice ale plamanului sunt in felul acesta maiexpuse la cantitati mai mari de substante carcinogeneasociate cu consumul tutunului,aici fiind sediul in carese dezvolta de electie adenocarcinomul.

8/14/2019 12 Tumori Nou

16/47

BIOLOGIA SI CRESTEREA TUMORALAONCOGENE SI FACTORI DE CRESTERE

TUMORALA

Deletia bratului scurt al cromozomului 3Amplificarea oncogenelor Cmyc si NmycNr.insemnat de receptori pentru E.G.F. NSCLC

Secretie si utilizarea hormonilor peptidici SCLCca factori de crestere

(bombesina;calcitonina;ACTH;lipotrofina)Receptori pentru hormoni steroidieniFactori genetici

***Depistarea cancerului Br.Pn.se realizeaza dupa aproximativ 30T.dublari

= 1 cm(10 9 celule)

C.anaplazicCu celulemici

8/14/2019 12 Tumori Nou

17/47

1 cm

10 9 celule

Debut

PERIOADA DE METASTAZARE

8/14/2019 12 Tumori Nou

18/47

CARCINOMUL EPIDERMOIDFRECVENTA 40-45 %

SEDIU PROXIMAL

8/14/2019 12 Tumori Nou

19/47

CANCERUL CU CELULE MICIFRECVENTA 15-20%

SEDIU PROXIMAL

8/14/2019 12 Tumori Nou

20/47

CANCERUL CU CELULE MARIFRECVENTA 15-20%

SEDIU PROXIMAL SI DISTAL

8/14/2019 12 Tumori Nou

21/47

CLASIFICARE ANATOMICA

Struct.papilara

PneumociteII

Celule Clara

distal3%c.bronhiolo-alveolar

Chimio-radio-chirurgie

Local +meta

VariabilCelule mariProximalsi distal

15-20%c.cu celule mari

Chirurgie+radio-chimioterapie

Variabilasemc.secundare

VariabilCel.struct.Glandulare

Proximalsi distal

15-20%Adenocarcinomul

Chimio+radioterapie

ExtensivMetabilateral

Infiltratieperibronsica

Celule bobde ovaz

Intermediar

Proximal15-20%c.cu celule mici

Chirurgie

Radioterapie

Local+metaBurjon

endobronsic

Elem.tesut

epiteliat;Necroza

Proximal

sau distal

40-45%c.epidermoid

TratamentEvolutieMacroMicroSediuFrecventa

8/14/2019 12 Tumori Nou

22/47

ADENOCARCINOMULFRECVENTA 15-20%

SEDIU FRECVENT PERIFERIC DAR SI CENTRAL (C.SECUNDAR?)

8/14/2019 12 Tumori Nou

23/47

CANCERUL BRONHIOLO-ALVEOLAR FRECVENTA 3%

SEDIU PERIFERIC

C Cli i l T i l

8/14/2019 12 Tumori Nou

24/47

Cancer Clinical TrialsStaging of Lung Cancer

Frequency of Lung Cancer Symptoms in a Groupof 69 Patients with Inoperable Non-small Cell

Lung Cancer

25hemoptysis

48Pain

54Weight loss

57Decreased appetite

59Dyspneea

71Cough

81Decreased activity84Fatigue

PercentageSymptom

8/14/2019 12 Tumori Nou

25/47

MANIFESTARI CLINICE

8/14/2019 12 Tumori Nou

26/47

LENT tuse iritativa rebela hemoptizii(x)-durere toracica sd.deobstr.bronsica partiala (xx) astenie.anorexie rar febra pierdereponderala

x-mici ,matinale,repetate,rar jeleu de coacazexx caracteristic parasternal in expir si inspir

ACUT pneumopatie acuta(1)

- sindrom supurativ retrosternotic- sindrom pleuretic :infectios metastatic

ATIPIC sd.embolic sd.neurologic(2) sd.de vena cava superioara

-disfonie(paralizie recurentiala) disfagie(invazie esofag)-dispnee acuta (3) adenopatie supraclaviculara

-dureri toracice intense (invazie pleurala;sd.Pancoast- Tobias)-sd.algic osos sindroame paraneoplazice

(13) prelungita ,subacuta,recidivanta in situ(2)-metastaza de la c.pn.latent

(3) atelectazie brusca, invazie frenic , c.traheal

MANIFESTARI CLINICE

8/14/2019 12 Tumori Nou

27/47

ASPECTE RADIOLOGICECondensare parenchimatoasaPneumonie

AtelectazieLocalizate preferential in :segm.ventral superior varf la lob inferiorPiramida bazala culmen

Hil tumoral-arborescent umbra nucleara contur policiclic

(adenopatie)Nodul pulmonar solitar

Rotund ombilicat cu/fara prelungiriCavitatiFrecvent in c.epidermoide, c.cu cel.miciRar la adenocarcinom

Marginale pereti grosi neregulati (in rama)

ASPECTE RADIOLOGICE

8/14/2019 12 Tumori Nou

28/47

Aspecte particulareLiza costala pleurezii de insotire/ metastaticeNoduli multiplii + condensari intinse uni/bilat

LocalizariPreferential plaman drept si lobii superioriC.epidermoid si microcelular=central si periferic

Adenocarcinom=periferic

ASPECTE RADIOLOGICE

8/14/2019 12 Tumori Nou

29/47

BRONHOLOGIC

8/14/2019 12 Tumori Nou

30/47

ALTE EXAMENEPARACLINICE

AngiopneumografiaAmputari compresiiDeplasari abolire de perfuzieScintigrafia pulmonara I31 Tc99 Indiu 113Amputari vasculare perfuzie in mozaic

Zone reci egale cu opacitatile (metastaze)Examenul CT:Metoda neinvaziva de evaluare a extinderii tumoralePermite aprecierea extinderii locale (T) si la distanta (N, M).Permite punctia biopsie transtoracica pentru citodiagnostic.Asociere cu B.A.F.Tomografia cu emisie de pozitroni (PET CT) cu fluorodezoxyglucoza (FDG)

permite aprecierea tesutului tumoral pe baza activitatii metabolicecrescute a acestuia

8/14/2019 12 Tumori Nou

31/47

TehnologiaTehnologia PET PET CT CT

ALTE EXAMENE

8/14/2019 12 Tumori Nou

32/47

ALTE EXAMENEPARACLINICE

Examenul RMN:

Tumori situate la nivelul apexului (tumori Pancoast),Extinderea tumorala parietala, diafragmatica si la nivelul venei

cave;Tumori situate in apropiere de coloana vertebrala.

Mediastinoscopia:Recoltarea ganglionilor pre/latero-traheali si subcarinali si

examenul histopatologic pentru aprecierea stadiului N.Toracoscopia: poate elimina suspiciunea de extindere pleurala in

cazul unui revarsat lichidian cu citologie negativa la 3 punctiisuccesive.Indicatii: evaluarea nodulului solitar pulmonar avand eficienta

superioara CT; stadializarea cancerului pulmonar; identificarearecidivelor pulmonare dupa radioterapie; nu identificametastazele cerebrale.

8/14/2019 12 Tumori Nou

33/47

EXAMENE BIOUMORALE

SINDROAME PARANEOPLAZICE

8/14/2019 12 Tumori Nou

34/47

SINDROAME PARANEOPLAZICEFRECVENTA 2-20%

PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOULCLINIC

MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA

SINDROAME PARANEOPLAZICE

8/14/2019 12 Tumori Nou

35/47

SINDROAME PARANEOPLAZICEFRECVENTA 2-20%

PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOULCLINIC

MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA

SINDROAME PARANEOPLAZICE

8/14/2019 12 Tumori Nou

36/47

SINDROAME PARANEOPLAZICEFRECVENTA 2-20%

PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOULCLINIC

MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA

Clasificarea T.N.M. 1997-pentru cancerele non small cells ,deoarece

8/14/2019 12 Tumori Nou

37/47

Clasificarea T.N.M. 1997 pentru cancerele non small cells ,deoarecepentru cele cu celule mici evolutia foarte rapida nu lasa timp de

clasificare;-permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor

pulmonare

T-Tx =cancer neidentificat doar cu citologia pozitiva-T1s = cancer in situnu depaseste membrana bazala-T1 =tumora sub 3 cm ,nu invadeaza pleura viscerala, iar exam.

Bronhoscopic evidentiaza doar invazia unor bronsii mai mici

decat lobarele-T2 =tumora este de 3 cm /invazia unei bronhii primitive, dar la > 2cm de carina/ invazia pleurei viscerale/ asociere de pneumonitaobstructiva sau atelectazie la mai putin de un plaman

-T3 =orice tum.indiferent de dimensiuni ce a invadat pleura(parietala,mediastinala) sau este mai aproape de 2 cm fata decarena (se afla pe br.primitiva) duce la tb.vent.ale intreguluiplaman

-T4 =epansament pleural sau pericardita cu citologie neoplazica (+),,invazie mediastin, cord, vase mari,trahee,esofag,cord vertebral,carena trahee/ noduli tumorali sateliti la nivelul lobului in care se

afla tumora primara

Clasificarea T N M UICC 1988

8/14/2019 12 Tumori Nou

38/47

N-N 0 =fara invazie ganglionara

-N 1 =invazie ggl.homolaterali (hilari,peribronsici)-N 2 =invazia ggl.carinali (anter.poster.)

mediastinali homolateral (frecv.paratraheali)

-N 3 =ggl.mediastinali sau/si hilari controlateralisau ggl.supraclaviculari

Clasificarea T.N.M. UICC 1988-pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici

evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare;-permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor

pulmonare

Clasificarea T.N.M. UICC 1997

8/14/2019 12 Tumori Nou

39/47

M-Mx= prezenta metastazei la distanta nu a putut fi evaluata-M 0 =metastaze absenta-M 1 =metastaze la distanta

StadializareStd. 0: carcinom in situStd. I: IA T1N0M0;

IB T2N0M0.Std. II: IIA T1N1M0;

IIB T2N1M0; T3N0M0Std.III: IIIA T3N1M0;T1N2M0;T2N2M0;T3N2M0

IIIB T4N0M0; T4N1M0;T4N3M0;T1N3M0;T2N3M0;T3N3M0; T4N2M0

Std. IV toate T toate N cu M1

. . .-pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici

evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare;-permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor

pulmonare

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

8/14/2019 12 Tumori Nou

40/47

DIAGNOSTICUL DIFERENTIALAL NB

8/14/2019 12 Tumori Nou

41/47

8/14/2019 12 Tumori Nou

42/47

CONTRAINDICATII CHIRURGICALE

8/14/2019 12 Tumori Nou

43/47

CONTRAINDICATII CHIRURGICALEIN NB.

Semne de cancer nerezecabil

-metastaze la distanta ,inclusiv in plamanul controlateral-revarsat pleural persistent cu celule maligne +(sau-)-afectare mediastinala (extensie directa sau metastaza limfatica)Obstructia unei cave

Paralizia corzilor vocale prin afectarea nervului recurentCompresie sau invazie esofagianaParalizia hemidiafragmuluiAdenopatie mediastinala controlaterala(cu histologie +)sau

supraclaviculara laterocervicalaInfiltrarea peretelui traheal sau prinderea unei bronsii principale la

8/14/2019 12 Tumori Nou

44/47

CONTRAINDICATII CHIRURGICALEIN NB.

8/14/2019 12 Tumori Nou

45/47

METASTAZE

8/14/2019 12 Tumori Nou

46/47

METASTAZE

8/14/2019 12 Tumori Nou

47/47

PROGNOSTICNETRATAT 80-90% DECES SUB 1 ANFactori determinanti:-tip histologic-timp de dublare-stadiul TNM-stare clinico-biologica-varsta/sexMicrocelular supravietuire 1-6 luniNemicrocelular dependent de stadiul TNM (st.I- supravietuire la 5 ani 61%;

st. II- la 5ani-34%; st.IIIB- 5%; St. IV-1%)Epidermoid S II- III- 10 % la 5 aniIndicele KARNOFSKY (1948)-capacitatea de activitate (< cu cel putin 10% din greutate in ultimele 6 luni,-simptome (dg. + prin simptome in momentul diagnosticului)-nevoia de asistenta medicala