Date post: | 06-Aug-2015 |
Category: | Documents |
View: | 307 times |
Download: | 5 times |
Clinica Obstet-Ginec II
Dan Pscu
Prolapsul genital i incontinena urinar de efort
Introducere
Tractul genital i urinar sunt intim asociate anatomic i embriologic Aceste dou structuri anatomice ale planeului pelvian sunt supuse unui risc n timpul naterii
Vezica Uretra
Vagina
Anatomie funcional
Uterulnclinat nainte (anteversoflexie) Unghiul de flexie (corp col) 120 Unghiul de versie (col vagin) 90
Anteversoflexia
mpiedic descensul uterin n timpul efortului Creterea presiunii intraabdominale, consecutiv efortului, aplic uterul pe vezic, care se sprijin pe pereii vaginali
Peretele vaginal posterior este puternic susinut de muchii ridictori anali i centrul tendinos al perineului
Sistemul de suspensie uterin
PeritoneuLR
Ligamentele largi (LL): se opun lateralitii
LL
Ligamentele rotunde (LR): menin poziia anterioar
Sistemul de susinere uterinLamele sacrorectogenitopubiene: anterior: ligamentele pubo-vezico-uterine posterior: ligamentele uterosacrate lateral: ligamentele cardinale Mackenrodt
Planeul pelvi-perineal: constituie cel mai important mijloc de meninere a uterului
Lamele sacrorectogenitopubiene
Vezica Uretra 1 3 Vagin
1. Ligamentele pubocervicale 2. Ligamentele cardinale Mackenrodt 3. Ligamentele uterosacrate
Fascia pubocervical i rectovaginal
Planeul pelvi-perineal
Profund : ridictorii anali Superficial: diafragmul urogenital m.transveri profunzi m.transveri superficiali centrul tendinos
Diafragmul urogenital i ridictorii anali
Muchiul ridictor anal Poriunea pubococcigian
Este cea mai important i are forma literei U Pleac de la nivelul pubelui i se ataeaz de pereii laterali ai vaginului i rectului
continuare
Poriunea pubococcigian
Cnd se contract, ridic rectul, vaginul i uretra anterior ctre pube i determin constricia lumenului acestora (continena urinar i fecal i susinerea organelor genitale)
continuare
Fibre musculare de tip I (contracii lente): sunt contractate tonic, furniznd un suport elastic constant pentru uretrFibre musculare de tip II (contracii rapide): permit rspunsul rapid la modificrile brute ale presiunii intraabdominale (tuse, strnut), cu meninerea nchis a orificiului uretral
Vezica urinar
Depoziteaz urina i se contract pentru eliminarea acesteia sub control voluntar Detrusorul trebuie s rmn inactiv n timpul umplerii vezicale, care este acompaniat de creterea rezistenei la nivelul orificiului vezical Uretra proximal formeaz cu colul vezical jonciunea cisto-uretral
Umplerea i golirea vezicii urinare
nchiderea uretral normal
Planeul pelvian (hamac suburetral)Sfincterul intern i extern
Plexul venos submucosPliurile mucoasei uretrale
Hamacul suburetral Ridictorii anali i fascia endopelvian
continuare
Hamacul, pus n tensiune de creterea presiunii intraabdominale, nchide uretra
continuare
Alterarea lui, afecteaz nchiderea uretral n timpul creterii presiunii intraabdominale, cu IUE
continuare
Normal
Slbit
Condiiile continenei
P uretr > P vezical (n repaus i la efort) Jonciunea cistouretral situat n incinta abdominal (creterea presiunii s se exercite concomitent pe vezic i uretr)
Deviaiile uterine
continuareDeviaii n plan sagital Antedeviaii: hiperanteversie, hiperanteflexie Retrodeviaii: retroversie, retroversoflexie Laterodeviaii Dextrodeviaie Sinistrodeviaie Congenitale sau dobndite (nateri, traume, procese inflamatorii, tumori)
Antedeviaii uterine
Hiperanteversie
Hiperanteflexie
Retrodeviaii uterineRetroversie Retroversoflexie
Fiziopatologia retrodeviaiilor
Staz venoas uterin (torsiunea venelor uterine)Varice pelviene (crete presiunea n v. ovariene) Degenerescen microchistic a ovarelor
SimptomatologieDurere cronic (varicocel pelvin n retrodeviaii)Dispareunie (ligamente uterosacrate scleroase) Hipomenoree sau hipermenoree Compresiune vezical sau rectal Infertilitate primar sau secundar
Examenul uterului
Colul orientat spre: sacru (antedeviaii) pube (retrodeviaii) lateral (laterodeviaii)
Corpul deplasat: anterior (antedeviaii) posterior (retrodeviaii) lateral (laterodeviaii)
Retrodeviaii: uter mare (congestiv), fixat sau cu mobilitate limitatDeviaii congenitale: uter hipoplazic, mobil
TratamentMedical: procesele inflamatoriiChirurgical: retrodeviaiile fixate Ligamentopexii (ligamente rotunde)suturate napoia uterului (Baldy) suspendate la aponevroza muchilor drepi abdominali (Doleris-Pellanda) scurtate prin plicaturare (Willis,Stanca)
Vezico-fixaia Pestalozza
Ligamentopexie Baldy
Procedeul Doleris-Pellanda
Ligamentopexie Stanca
M gndesc tot timpul la ea... E att de frumoas!
Prolapsul genital
DefiniieHernierea, prin hiatul urogenital, a uterului i a vaginului i a organelor vecine (vezic, rect)
Factori etiologici
Obstetricali (multiparitate n 95% cazuri)Constituionali (deficien esut conjunctiv) Endocrini (caren estrogenic) Mecanici (tumori, infecii)
FiziopatologieInsuficiena planeului pelvianvaginul st ntredeschis, iar pereii lui se deplaseaz n jos antrenarea vezicii i a rectului
Retrodeviaiacorpul uterin este expus presiunii intraabdominale, care l mpinge n jos plasarea colului n axul vaginului duce la alungirea hipertrofic
Prolapsul vaginal
Colpocel anterior (cistocel) Colpocel posterior (rectocel) Cisto-rectocel Elitrocel (hernia Douglas-ului) Prolapsul post-histerectomie
Prolapsul vaginalColpocel anterior (cistocel)
Colpocel posterior (rectocel)
Elitrocel (hernia Douglas-ului)
continuareProlapsul vaginal post-histerectomie
Prolaps vaginal post-histerectomie
Prolaps uterin de gradul IDescens uterin incipient + cistocel (rectocel)Cistocel Rectocel
Prolaps uterin de gradele II i III
Col exteriorizat la vulv Uter exteriorizat complet
SimptomatologieProlaps uterin gradul Icistocel: polakiurie, IUE, infecie urinar rectocel: constipaie, flatulen
Prolaps uterin gradul IIcol hipertrofic, elongat ulcerat retenie de urin, dificulti la defecaie bolnava i reduce prolapsul cu degetele ca s i goleasc vezica sau rectul
Prolaps uterin gradul IIIretenia de urin se accentueaz staz urinar, hidronefroz, infecie ulceraiile colului se extind la vagin
Ulceraii cervicale n prolapsul uterin de gradul II
Diagnostic diferenial
Cistocel: chiste vaginale, uretrocel Rectocel: elitrocel (tueu rectal) Prolaps cu eroziune cervical: cancer cervical Prolaps total: inversiune uterin gradul III
Tratament conservator
Pesare (dimensiuni i forme variate - individualizare) Estrogenizare vaginal Examinare regulat (eroziuni)
Pesare
Tratamentul chirurgicalCistorectocel: colporafie anterioar i posterioar, cu miorafia ridictorilor anali Col hipertrofic: tripla operaie de la Manchester (amputaie col + colporafie anterioar i posterioar) Retrodeviaie uterin: tripla operaie francez (ligamentopexie + colporafie anterioar, posterioar) Prolaps total: histerectomie vaginal, colpocleizis
Colporafia vaginal anterioar
Colpoperineorafia posterioar cu miorafia ridictorilor anali
Incontinena urinar la efort
Definiie, terminologiePierderea involuntar a urinii la efort prin nchidere uretral ineficient; incontinen urinar de effort sau de stress
Etiologie
Traumatism obstetrical (rupturi perineale); vezica urmeaz destinele uterului (Svulescu) Chirurgie perineal (cicatrici vicioase) Caren estrogenic (menopauz)
Anomalii congenitale (uretrale, ale ridictorilor anali sau ale pilierilor vezicali)
FiziopatologieAlterarea suportului uretral (vezicalizarea uretrei, cervicoptoza de efort) sau a sfincterului intrinsecn majoritatea cazurilor, incontinena e mixt
Vezicalizarea uretrei
Deplasarea napoi a buzei posterioare a colului vezical, cu tergerea unghiului vezico-uretral posterior
Cervicoptoza de efort
Regiunea cervico-uretral se deplaseaz mult n jos (deficien complet a muchilor pelviperineali)
DiagnosticAnamnezfrecven, cantitate, factor declanator al IUE boli neurologice, diabet, insuficien cardiovascular, medicaie (anticolinergice, -blocante)
Examen clinicanomalii ale dezvoltrii urogenitale, prolaps genital teste clinice: Narik, Bonney, Magendie
Investigaiiexamen de urin (infecie, diabet, boli renale) cistoscopie, uretrocistografie, teste urodinamice
Testul Narik
Se umple vezica cu 300 ml ser fiziologic colorat cu albastru de metilen Testul e pozitiv (IUE) dac apare pierderea de urin la efortul de tuse
Testul Bonney
Se ridic colul vezical cu indexul i mediusul plasate de-o parte i de alta a uretrei i dac nu mai apare IUE bolnava trebuie operat
Testul Magendie
Sond canelat n uretra bolnavei culcate: dac ea formeaz cu orizontala un unghi peste 300, jonciunea cistouretral are o mobilitate anormal (sonda orizontal = normal)
Cistoscopia, uretrocistografia
Excluderea diverticulilor, fistulelor, neoplaziei
Teste urodinamice
Msurarea volumului urinar rezidual: un volum crescut poate produce incontinen (supradistensie) Testul de umplere vezical: senzaie imperioas i pierdere urinar (hiperactivitate detrusor)
Teste urodinamice multicanal: studiul funciei vezicale i uretrale
Teste urodinamice multicanal
Am venit s admir marea, s m relaxez... s scap de atta incontinen... (verbal)!
Diagnostic diferenialIncontinena extrauretralCongenital: ureter ectopic deschis n vagin
Dobndit: fistule ureterale, vezicale, u
of 79