Clinica Obstet-Ginec II

Dan Pscu

Prolapsul genital i incontinena urinar de efort

Introducere

Tractul genital i urinar sunt intim asociate anatomic i embriologic Aceste dou structuri anatomice ale planeului pelvian sunt supuse unui risc n timpul naterii

Vezica Uretra

Vagina

Anatomie funcional

Uterulnclinat nainte (anteversoflexie) Unghiul de flexie (corp col) 120 Unghiul de versie (col vagin) 90

Anteversoflexia

mpiedic descensul uterin n timpul efortului Creterea presiunii intraabdominale, consecutiv efortului, aplic uterul pe vezic, care se sprijin pe pereii vaginali

Peretele vaginal posterior este puternic susinut de muchii ridictori anali i centrul tendinos al perineului

Sistemul de suspensie uterin

PeritoneuLR

Ligamentele largi (LL): se opun lateralitii

LL

Ligamentele rotunde (LR): menin poziia anterioar

Sistemul de susinere uterinLamele sacrorectogenitopubiene: anterior: ligamentele pubo-vezico-uterine posterior: ligamentele uterosacrate lateral: ligamentele cardinale Mackenrodt

Planeul pelvi-perineal: constituie cel mai important mijloc de meninere a uterului

Lamele sacrorectogenitopubiene

Vezica Uretra 1 3 Vagin

1. Ligamentele pubocervicale 2. Ligamentele cardinale Mackenrodt 3. Ligamentele uterosacrate

Fascia pubocervical i rectovaginal

Planeul pelvi-perineal

Profund : ridictorii anali Superficial: diafragmul urogenital m.transveri profunzi m.transveri superficiali centrul tendinos

Diafragmul urogenital i ridictorii anali

Muchiul ridictor anal Poriunea pubococcigian

Este cea mai important i are forma literei U Pleac de la nivelul pubelui i se ataeaz de pereii laterali ai vaginului i rectului

continuare

Poriunea pubococcigian

Cnd se contract, ridic rectul, vaginul i uretra anterior ctre pube i determin constricia lumenului acestora (continena urinar i fecal i susinerea organelor genitale)

continuare

Fibre musculare de tip I (contracii lente): sunt contractate tonic, furniznd un suport elastic constant pentru uretrFibre musculare de tip II (contracii rapide): permit rspunsul rapid la modificrile brute ale presiunii intraabdominale (tuse, strnut), cu meninerea nchis a orificiului uretral

Vezica urinar

Depoziteaz urina i se contract pentru eliminarea acesteia sub control voluntar Detrusorul trebuie s rmn inactiv n timpul umplerii vezicale, care este acompaniat de creterea rezistenei la nivelul orificiului vezical Uretra proximal formeaz cu colul vezical jonciunea cisto-uretral

Umplerea i golirea vezicii urinare

nchiderea uretral normal

Planeul pelvian (hamac suburetral)Sfincterul intern i extern

Plexul venos submucosPliurile mucoasei uretrale

Hamacul suburetral Ridictorii anali i fascia endopelvian

continuare

Hamacul, pus n tensiune de creterea presiunii intraabdominale, nchide uretra

continuare

Alterarea lui, afecteaz nchiderea uretral n timpul creterii presiunii intraabdominale, cu IUE

continuare

Normal

Slbit

Condiiile continenei

P uretr > P vezical (n repaus i la efort) Jonciunea cistouretral situat n incinta abdominal (creterea presiunii s se exercite concomitent pe vezic i uretr)

Deviaiile uterine

continuareDeviaii n plan sagital Antedeviaii: hiperanteversie, hiperanteflexie Retrodeviaii: retroversie, retroversoflexie Laterodeviaii Dextrodeviaie Sinistrodeviaie Congenitale sau dobndite (nateri, traume, procese inflamatorii, tumori)

Antedeviaii uterine

Hiperanteversie

Hiperanteflexie

Retrodeviaii uterineRetroversie Retroversoflexie

Fiziopatologia retrodeviaiilor

Staz venoas uterin (torsiunea venelor uterine)Varice pelviene (crete presiunea n v. ovariene) Degenerescen microchistic a ovarelor

SimptomatologieDurere cronic (varicocel pelvin n retrodeviaii)Dispareunie (ligamente uterosacrate scleroase) Hipomenoree sau hipermenoree Compresiune vezical sau rectal Infertilitate primar sau secundar

Examenul uterului

Colul orientat spre: sacru (antedeviaii) pube (retrodeviaii) lateral (laterodeviaii)

Corpul deplasat: anterior (antedeviaii) posterior (retrodeviaii) lateral (laterodeviaii)

Retrodeviaii: uter mare (congestiv), fixat sau cu mobilitate limitatDeviaii congenitale: uter hipoplazic, mobil

TratamentMedical: procesele inflamatoriiChirurgical: retrodeviaiile fixate Ligamentopexii (ligamente rotunde)suturate napoia uterului (Baldy) suspendate la aponevroza muchilor drepi abdominali (Doleris-Pellanda) scurtate prin plicaturare (Willis,Stanca)

Vezico-fixaia Pestalozza

Ligamentopexie Baldy

Procedeul Doleris-Pellanda

Ligamentopexie Stanca

M gndesc tot timpul la ea... E att de frumoas!

Prolapsul genital

DefiniieHernierea, prin hiatul urogenital, a uterului i a vaginului i a organelor vecine (vezic, rect)

Factori etiologici

Obstetricali (multiparitate n 95% cazuri)Constituionali (deficien esut conjunctiv) Endocrini (caren estrogenic) Mecanici (tumori, infecii)

FiziopatologieInsuficiena planeului pelvianvaginul st ntredeschis, iar pereii lui se deplaseaz n jos antrenarea vezicii i a rectului

Retrodeviaiacorpul uterin este expus presiunii intraabdominale, care l mpinge n jos plasarea colului n axul vaginului duce la alungirea hipertrofic

Prolapsul vaginal

Colpocel anterior (cistocel) Colpocel posterior (rectocel) Cisto-rectocel Elitrocel (hernia Douglas-ului) Prolapsul post-histerectomie

Prolapsul vaginalColpocel anterior (cistocel)

Colpocel posterior (rectocel)

Elitrocel (hernia Douglas-ului)

continuareProlapsul vaginal post-histerectomie

Prolaps vaginal post-histerectomie

Prolaps uterin de gradul IDescens uterin incipient + cistocel (rectocel)Cistocel Rectocel

Prolaps uterin de gradele II i III

Col exteriorizat la vulv Uter exteriorizat complet

SimptomatologieProlaps uterin gradul Icistocel: polakiurie, IUE, infecie urinar rectocel: constipaie, flatulen

Prolaps uterin gradul IIcol hipertrofic, elongat ulcerat retenie de urin, dificulti la defecaie bolnava i reduce prolapsul cu degetele ca s i goleasc vezica sau rectul

Prolaps uterin gradul IIIretenia de urin se accentueaz staz urinar, hidronefroz, infecie ulceraiile colului se extind la vagin

Ulceraii cervicale n prolapsul uterin de gradul II

Diagnostic diferenial

Cistocel: chiste vaginale, uretrocel Rectocel: elitrocel (tueu rectal) Prolaps cu eroziune cervical: cancer cervical Prolaps total: inversiune uterin gradul III

Tratament conservator

Pesare (dimensiuni i forme variate - individualizare) Estrogenizare vaginal Examinare regulat (eroziuni)

Pesare

Tratamentul chirurgicalCistorectocel: colporafie anterioar i posterioar, cu miorafia ridictorilor anali Col hipertrofic: tripla operaie de la Manchester (amputaie col + colporafie anterioar i posterioar) Retrodeviaie uterin: tripla operaie francez (ligamentopexie + colporafie anterioar, posterioar) Prolaps total: histerectomie vaginal, colpocleizis

Colporafia vaginal anterioar

Colpoperineorafia posterioar cu miorafia ridictorilor anali

Incontinena urinar la efort

Definiie, terminologiePierderea involuntar a urinii la efort prin nchidere uretral ineficient; incontinen urinar de effort sau de stress

Etiologie

Traumatism obstetrical (rupturi perineale); vezica urmeaz destinele uterului (Svulescu) Chirurgie perineal (cicatrici vicioase) Caren estrogenic (menopauz)

Anomalii congenitale (uretrale, ale ridictorilor anali sau ale pilierilor vezicali)

FiziopatologieAlterarea suportului uretral (vezicalizarea uretrei, cervicoptoza de efort) sau a sfincterului intrinsecn majoritatea cazurilor, incontinena e mixt

Vezicalizarea uretrei

Deplasarea napoi a buzei posterioare a colului vezical, cu tergerea unghiului vezico-uretral posterior

Cervicoptoza de efort

Regiunea cervico-uretral se deplaseaz mult n jos (deficien complet a muchilor pelviperineali)

DiagnosticAnamnezfrecven, cantitate, factor declanator al IUE boli neurologice, diabet, insuficien cardiovascular, medicaie (anticolinergice, -blocante)

Examen clinicanomalii ale dezvoltrii urogenitale, prolaps genital teste clinice: Narik, Bonney, Magendie

Investigaiiexamen de urin (infecie, diabet, boli renale) cistoscopie, uretrocistografie, teste urodinamice

Testul Narik

Se umple vezica cu 300 ml ser fiziologic colorat cu albastru de metilen Testul e pozitiv (IUE) dac apare pierderea de urin la efortul de tuse

Testul Bonney

Se ridic colul vezical cu indexul i mediusul plasate de-o parte i de alta a uretrei i dac nu mai apare IUE bolnava trebuie operat

Testul Magendie

Sond canelat n uretra bolnavei culcate: dac ea formeaz cu orizontala un unghi peste 300, jonciunea cistouretral are o mobilitate anormal (sonda orizontal = normal)

Cistoscopia, uretrocistografia

Excluderea diverticulilor, fistulelor, neoplaziei

Teste urodinamice

Msurarea volumului urinar rezidual: un volum crescut poate produce incontinen (supradistensie) Testul de umplere vezical: senzaie imperioas i pierdere urinar (hiperactivitate detrusor)

Teste urodinamice multicanal: studiul funciei vezicale i uretrale

Teste urodinamice multicanal

Am venit s admir marea, s m relaxez... s scap de atta incontinen... (verbal)!

Diagnostic diferenialIncontinena extrauretralCongenital: ureter ectopic deschis n vagin

Dobndit: fistule ureterale, vezicale, u