USMF „N.Testemiţanu”

Catedra de Propedeutică Stomatologică şi Implantologie Dentară

“P. Godoroja”

Metodele de examinare a pacienţilor în stomatologie şi

chirurgie orală şi maxilo-facială

şef catedră, dr. în medicină, conferenţiar, Nicolae Chele

Deontologia şi etica medicală în examinarea pacienţilor

• Discuţia medicului cu pacientul urmăreşte stabilirea unui raport de încredere şi colaborare, crearea unui suport psiho-social.

• Etica medicală se bazează pe principiile eticii general-umane şi are elementele de datorie, onestitate, iubire de oameni etc., ce sunt mult mai adânci decât în alte specialităţi.

• De aceea, medicul ideal are nevoie de procedeele şi calităţile tuturor celorlalte profesii: „elocvenţă de orator, energie de luptător, fineţe de diplomat, spiritualitatea unui detectiv sau avocat”.

Examenul clinic

• Este un proces unitar care trebuie să se defășoare după reguli precise și după un algoritm exact pentru rezultate precise;

• Se urmărește o evaluare cât mai exactă a stării locale și generale;

Scopul examenului clinic:este stabilirea corectă a diagnosticului şi alcătuirea unui

plan de tratament adecvat.

Examenul pacientului cu afecţiuni stomatologice urmăreşte următoarele

etape: • Anamneza • Examenul clinic loco-regional• Examenul clinic general• Investigațiile de laborator și examenele

coplementare• Consultaţia altor specialişti (la necesitate)• Cercetări bibliografice

AnamnezaDerivă de la cuvântul grecesc anamnesis = aducere aminte,

și reprezintă metoda de investigație clinică prin care medicul află din relatările bolnavului starea de sănătate a acestuia, suferințele, precum și istoricul bolii și antecedentele heredo-colaterale. ! ! !

Cu ajutorul anamnezei obținem informații subiective – simptome, substratul acuzelor bolnavului;

Prin examenul obiectiv se pun în evidență semne, manifestările obiective ale bolii;

Investigațiile de laborator furnizează date despre starea locala și generală a organismului.

Din analiza, interpretarea și sinteza diferitelor simptome,

semne și date de laborator se eleborează diagnosticul.

Există trei modalităţi de a lua anamneza:

• Monologul (ascultarea): bolnavul relatează motivele prezentării la medic şi este ascultat cu răbdare; medicul pune întrebări scurte, clare pentru detalierea simptomelor 

• Dialogul: este un interogatoriu medic-bolnav; se pun întrebări precise care urmăresc o anumită schemă

• Chestionarul (comunicarea în scris), poate fi completat acasă de către pacient sau în sala de așteptare.

Anamneza se efectuează conform unui plan în etape:

• date personale: sex, vârstă, domiciliu, profesie, stare civilă;

• motivele internării: ordonate pe categorii de sisteme şi aparate;

• antecedente heredocolaterale şi personale patologice şi fiziologice;

• condiţii de viaţă şi muncă: alimentaţia, locul de muncă, condiţii de trai;

• istoricul bolii: debutul bolii, simptomatologie, evoluţie, tratamente urmate;

Istoricul bolii actualeEtapă esențială a anamnezei descrie amănunțit toate

simtomele și semnele bolii de la debut, în cursul evoluției și până la momentul prezentării la medic.

În acest sens se va preciza:• Momentul și modul de debut al maladiei:

Acut, brusc, cu caracter brutal, sub fromă de criză Lent, insidios, caracteristic bolilor cronice;

• Factorii ce agravează sau ameliorează simptomele• Tratamente aplicate;• Complicaţiile survenite în urma tratamentului;• Examenele radiologice şi altele.

În linii generale, cele mai frecvente acuze ce-i fac pe pacienţi să se

adreseze la medic sunt:• Durerea;• Apariţia edemului;• Apariţia unor deformaţii;• Prezenţa defectelor cu tulburări

funcţionale• Tulburări generale şi altele.

Durerea Cauza apariţiei - spontană sau provocată; Localizarea; Iradierea; Caracterul: spontană, provocată de anumiți factori

(alimente - dulce, rece, acru, sărat; în timpul masticaţiei; temperatură înaltă, joasă).

Intensitatea - înţepături, durere pulsatilă, fulgerantă, Continuă sau sub formă de crize (durata lor); Fenomenele asociate (salivaţii, tumefacţii, lacrimaţii,

congestia feţei). Se calmează (sau nu) cu medicamente, schimbări de

poziţie.

Deformaţia

• Concretizăm când şi în ce condiţii a apărut deformaţia (spontan sau provocată);

• Ereditară sau dobândită;• Asocită cu dureri sau nu;• evoluţia deformaţiei (creştere lentă sau progresivă,

evoluţie acută sau cronică, • este legată de alimentaţie sau sezonieră;• Anomalii de creştere;• Hipertrofie de organ;• Tumefacţie;• Tumori.

Elementele principale ce caracterizează deformaţia

• Debutul: încet sau rapid;• Condiţiile: însoţit sau nu de durere, dereglări

funcţionale;• Evoluţia: se află în stare neschimbată ori periodic se

măreşte / micşorează;• Tipurile de deformaţii;• Etiologia: infecţioasă, traumatică, tumorală,

congenitală.

Dereglări funcţionale:

• De masticație;• De deglutiție;• De fonație;• De fizionomie;• Ale mișcărilor mandibulei;• Ale mișcărilor limbii.

Examenul clinic loco-regional:

Particularităţile examenului obiectiv al feţei: • teritoriul OMF este expus vederii, în comparaţie cu

alte părţi ale corpului;• uşor accesibil examenului clinic.

Examenul clinic e necesar de efectuat: complet, sistematic şi minuţios.

Părţile componente ale examenului loco – regional:

examenul exobucal - examenul feţii şi

regiunilor învecinate.

examenul endobucal – examenul

dinţilor şi conţinutul cavităţii bucale

Se va efectua prin mijloacele clinice obișnuite: Inspecţia; Palpaţia. Percuţia; Auscultaţia.

Se folosesc instrumente corespunzătoare şi se efectuează în bune condiţii de vizibilitate şi

iluminare (naturală, puternică, incidenţă bună).

!!! Pentru a câştiga încrederea pacienului e necesar ca instrumentele să fie scoase din cutie sterilă, iar medicul să fie echipat corespunzător: mănuși, mască,

halat, bonetă.

I. Examenul exobucal (al extremității cefalice)

se începe printr-o apreciere de ansamblu în cadrul căreia apreciem forma și volumul craniului care pot fi expresia  unor caractere rasiale (ex. craniul în turn specific mongoloid) sau expresie a unor stări patologice hidrocefalie).

INSPECȚIAA.      Din norma frontală examinăm: egalitatea etajelor feței:

1. etajul superior: trichion-nasion

2. etajul mijlociu: nasion-naso-spinalis

3. etajul inferior: naso-spinalis-gnation

simetria feței care trebuie să rămână în limite acceptabile.                  

Asimetriile accentuate prezente la pacient pot fi clasificate în:

1. temporare, cele care au o durată limitată în timp (ex. un abces vestibular, traumatism)

2. permanente, cele care nu dispar după o perioadă de timp (ex: rahitismul duce la o maleabilitate crescută a oaselor.

                            

forma feței cu tipurile cunoscute, după Sigaud :

- muscular

- respirator

- digestiv

- cerebral

Alte aspecte relevante pentru stabilirea unui diagnostic: Tegumente - culoare, aspect, grosime, textura, eventuale leziuni sau formațiuni cicatriciale sau evolutive care pot indica eventuale stări patologice. O atenție deosebită trebuie să acordam controlului oncologic, deoarece pacienții nu au cunoștintă sau nu acordă importanță suficientă unor forme de debut ale proceselor oncologice, prezentându-se la noi pentru cu totul

alte probleme.

     Trebuie să urmărim aspectul diferitelor elemente ale feței urmărind orice ne poate atrage atenția ca fiind diferit de normal.

Ochi, orbite, pleoape, fante palpebrale, Aparat lacrimal 

Nas

Buze

Barbie

Urechi

        

În cazul buzelor trebuie să acordăm o atenție specială apreciind conturul, volumul, simetria, mobilitatea, expresivitatea

În cazul ochiilor pot exista modificări de:     culoare:

Ø      Galben în cazul icterului

Ø      Roșu în cazul alergiilor sau a stării de oboseală

Ø      Albăstrui osteogeneza imperfecta         Aspect sau poziție (exoftalmia)

 

În cazul pleoapelor putem găsi:

Ø     Ptoza

Ø     Extroversia sau extroversia marginilor libere ale pleoapelor

Ø      Xantelasme (depuneri de colesterol)

În cazul nasului putem observa

Ø      Schimbări de culoare sau aspect (rinofima - etilici; pensat - facies adenoid  + eventuale vegetații adenoide vizibile de obicei  țn meatul mijlociu, cu ajutorul dispozitivelor speciale)

Ø      Traumatisme anterioare ce pot duce la un deficit funcțional respirator

Ø      Deformări ale septului nazal cu respirație consecutivă asimetrică

 

În cazul urechilor ne interesează:

Ø      Forma

Ø      Aspectul

Ø      Implantarea

Ø      Poziția.

         

Șanturile feței pot fi:

Ø      șterse (ex: temporar în cazul abcesului vestibular)

Ø      sau accentuate (în cazul edentației extinse cu prăbușirea ocluziei.)

B. Din norma laterală (de profil)

 examinăm linia de înscriere a profilului care poate fi normală, convexă sau concavă. Se poate face și examenul fotografic de profil, deoarece pe fotografie se pot trasa liniile care ne interesează studiind   relațiile dintre ele.

Palparea

palpare

manuală

Mono-manuală

digitală Manuală propriu-zisă

Bi-manuală

simetrică asimetrică

Cu instrumente

Cu instrument ascuțit

Cu intrument bont

 І. Manuală                

În cadrul acestei metode se folosesc diferitele părți ale mâinilor examinatorului în scopul obținerii de informații  prin atingerea părților de studiat ale pacientului cu o presiune variabilă,

Palparea poate fi clasificată• Monomanuală• Bimanuală

Metoda monomanuală se poate la rândul sau descrie ca:

a) Digitală – palpăm cu degetele:

- cu vârful degetelor - textura unei suprafețe              

- bidigital prin prinderea între doua degete a unei structuri ce permite acest lucru (ex. buza, lobul urechii) căutând formațiuni incluse în grosimea sa.                      

- cu dosul degetelor – când apreciem temperatura unei suprafețe.

b) Monomanuală propriu-zisă când se folosește o singură mână pentru palpare. Ex: cu o mână se înclină capul pacientului spre înainte în timp ce cu cealaltă mână se palpeaza ganglionii submandibulari.

Metoda bimanuală se împarte în:

a) Palparea bimanuală simetrică atunci când cele două mâini se deplasează simetric urmărind aceleași repere în același timp, așa cum se întmpla în cazul palpării ATM.

b) Palparea bimanuală asimetrică atunci când cele două mâini deși sunt folosite simultan, fac mișcări total diferite. Ex: în cazul palpării planșeului bucal una din mâini este introdusă cu două degete intraoral apasând planșeul, în timp ce cealaltă mână este plasată în zona submandibulară putându-se simți degetele mâinii plasate intraoral prin intermediul structurilor planșeului bucal. În acest fel se pot decela eventualele tumori sau eventualii calculi salivari aflați în grosimea planșeului bucal.

       

ІІ. Cu ajutorul instrumentelor:

A. Cu ajutorul instrumentelor ascuțite, cum ar fi sonda dentară atunci când palpăm adâncimea eventualelor cavități dentare sau când palpăm zona de colet a unui bont dentar în curs de pregătire, un caz aparte fiind sondarea adâncimii pungilor parodontale atunci când se folosește sonda parodontală gradată.

B. Cu instrument bont. Ex: palparea palatului dur cu ajutorul unui instrument bont (fuloar de mari dimensiuni sau coada sondei) în vederea determinării rezilienței mucoasei.

II. Examenul endobucal (al cavității bucale)

Este necesară o poziție adecvată a bolnavului, preferabil în fotoliul dentar, iar instrumentarul necesar este:• Oglinda dentară;• Pensa dentară;• Sonda dentară;• Seringă și ace pentru puncții exploratorii.

Buzele• Inspecția buzelor

Buzele sunt pliuri cutaneomucoase care acoperă arcadele dentare.

La inspecție se ia în considerație:Culoarea și consistența buzelor atât în partea lor internă, cât și

externă;Dacă culoarea marginilor este distinctă

Se ridică buza și se examinează țesuturile

Se obervă atașementul freunului buzei / tensiunea țesuturilor

Pe partea internă a buzelor se pot oberva niște buzunare mici în mucoasă (mucocele). Acestea sunt niște entități nepatologice, destul de des întâlnite, și cauzate de blocarea unei glande salivare mici

•Palparea buzelor

Se palpează bidigital țesuturile proximale buzelor. Se verifică existența nodulilor, bulelor, mucocelelor, fibroamelor sau altor anormalități• Aria de răspândire a diferitor anormalități• Leziuni, ulcere

La inspecția și palparea buzelor se observă frenurile buzelor superioare și inferioare:• Atașamentul• Nivelul de inserție pe gingie

Mucoasa bucală• Se observă culoarea, caracterul mucoasei

Sunt unele variații de culoare in dependență de gupurile etnice• Se palpează țesuturile• Se examinează papila canalului Stenon, în dreptul molarului doi superior, dacă

sunt semne de inflamație sau blocaj și aspectul salivei care se scurge pe canal la presiunea pe glanda parotidă.

• se trece apoi la examenul cavității orale propriu-zise în următoarea ordine notând aspectele patologice pe care le întâlnim (colorație, edem, ulcerație, formațiuni vegetante):

Mucoasa bolții palatine; Vălul palatin; Mucoasa planșeului bucal și papilele de excreție ale canalelor Warthon; Fața ventrală și dorsală a limbii; Șanțurile mandibulo-linguale; Frenurile labiale și linguale.

Mucoasa bolții palatine și vălul palatin

Bolta palatină se examinează prin:• Glandele salivare minore, gingia atașată• Se notează prezența torusului palatin

Palatul moale:• Acesta se deschide suficient prin pronuntarea vocalei „aaa”• Se vizualizează linia vibrației, pilierii tonsilari, amigdalelel

palatine, orofaringele

Planșeul bucal

• Inspecția, palparea – bimanuală• Papilele de excreție ale canelelor Wharton• Regulă!!! Se lucrează în mediu uscat!!! (se șterge în

permanență mucoasa de mediul lichid al cavității)• Unde sunt cele mai des întâlnite zone de apariție a

cancerului bucal???Marginea laterală a limbiiPlanșeul bucal

triajul leziunilor• Se descriu caracteristicile:

Mărime, formă, culoare, consistență, locație• De cât timp se atestă formațiunea?• Este în legătură cu o traumă?

Cuspizi fracturați, traumă ocluzală• A mai apărut în trecut?• Dispare?• Are pacientul factori de risc specifici pentru leziuni neoplastice?• Orice leziune suspicioasă trebuie re-evaluată peste 2 săptămâni:

Leziunile cazuate de infecție se vindecă în acest timpDacă sunt persistente, trebuie efectuată biopsia lor

Limba În mod normal limba este mobilă, are o culoare roz și un

aspect umed. Se examinează prin inspecție observând:• Culoarea;• Aspectul general;• Volumul;• Mobilitatea;• Devieri de poziție.

Inspecția va fi urmată de plapare pentru a evidenția dacă sunt prezente leziuni profunde de tip:• Abces;• Ulceratie, Sifilomă, Gomă;• Tumoră;• Corpi străini;

• Volumul limbii• Creșterea în volum a limbii se numește macroglosie. • Atrofia limbii este prezentă concomitent cu tulburări

de mobilitate din stadiile mai avansate ale parezei sau paraliziei nervului hipoglos

• Aspectul limbii.În numeroase afecțiuni generale sau locale, aspectul imbii (culoare, umiditate, depozit) este modificat. Unele din ele realizează aspecte semiologice caracteristice cu valoare diagnostică:• Limba saburală (încărcată)

cu fața dorsală acoperită de un depozit de culoare alb-gălbuie și aspect cremos, se întâlnește în stări febrile prelungite.

• Limba uscată (prăjită)• Cauzată de pierderea umidității

normale, aceasta devine mată, rugoasă, uscată. Se întâlnește în boli febrile, diabet cu acidoză, tulburări gastro-intestinale

• Limba fisurală• Prezintă fisuri longitudinale pe fașa

dorsală mai ales în treimea anterioară. Este fiziologică, uneori asociată cu unele glosite

• Limba geografică• Cu arii depapilate sau cu

descuamație superficială cu contur neregulat asemănător hărții geografice. Leziunile sunt migratorii, modificându-se. Se atestă în alergii

• Limba păroasă (neagră)• Suprafața limbii este acoperită pe

alocuri cu fire de păr de culoare galben-brună sau neagră. Se întâlnește în boala Addison sau după tratament îndelungat cu antibiotice.

• Limba lăcuităare o suprafață netedă, lucioasă, depapilată. Apare în anemia Biermer unde are o valoare semiologică importantă

• Limba de zmeură• Apare în scarlatină (perioada

descuamativă). Are un aspect roșu, cu hipertrofie a papilelor

• Limba smălțuită• Are o suprafață lobulată, mucoasa este

nedetă cu papile atrofice albicioase. Apare în luesul terțiar

• Mobilitatea limbii• Limba imobilă, flască, bolnavul nu poate scoate

limba (afectarea bilaterală a n. hipoglos)• Tremurături, contracții fibrilare iar bolnavul scoate

limba cu dificultate (pareza de hipoglos, stări toxico-infecțioase grave)

• Limba deviază lateral spre partea paralizată în afectarea unilaterală a n. Hipoglos

• Limba este mobilă, dar afectată de tremurături în intoxicații cu mercur, alcool sau în afecțiuni neurologice.

Dinții și parodonțiul• Dinții

Examenul odontal se efectuează pe toate suprafețele dentare cu o atenție deosebită pentru fețele aproximale ale molarilor și premolarilor (sediul cariilor). Se diferențiază displaziile, distrofiile și leziunile traumatice de leziunile carioase.

În leziunile carioase se va preciza:Sediul carieiGradul de interesare a țesuturilorEventualele leziuni pulpareFelul durerii dentare

Pozițiile diferite ale dinților pe arcadă (migrări, dinți semiincluși, dinți rotați) vor fi trecute în fișa clinică.

• Parodonțiul• Se apreciază nivelul plăcii bacteriene și al tartrului

supragingival. Se continuă cu determinarea factorilor de microrotație, inflamație, retracție, existența pungilor parodontale, migrărilor, implantării restante și gradului de mobilitate dentară.

• Toate datele examenului clinic, se înregistrează în fișa medicală a pacientului, unde acesta se semnează (un acord informativ) în privința diagnosticului și tratamentului ce va fi efectuat.