8/14/2019 12 - 2009_ECG

1/81

ELECTROCARDIOGRAMANORMALA

ClinicaClinica dedeMedicinaMedicinaInternaInternasisiCardiologieCardiologie

Spit. Clinic deSpit. Clinic de UrgentaSf.PantelimonUrgentaSf.PantelimonBucBuc..

Monica Baluta

8/14/2019 12 - 2009_ECG

2/81

IntrodusaIntrodusa lala inceputulinceputul secoluluisecolului trecuttrecut

MetodaMetoda uzualauzuala dede explorareexplorare aa inimiiinimii EsteEste vecheveche dardarnunu invechitainvechita

AccesibilaAccesibila PutinPutin costisitoarecostisitoare

FurnizeazaFurnizeaza informatiiinformatii utile de diagnosticutile de diagnostic

Electrocardiograma

8/14/2019 12 - 2009_ECG

3/81

17th and 18th Centuries = discovery of'animal electricity

1600 William Gilbert, Physician to Queen Elizabeth Iintroduces the term 'electrica' for objects that

hold static electricity.

1800 to 1895

The design of sensitive instruments that

could detect the small electrical currents in the heart.1895 to date

The first accurate recording of the ecg and its development as a

clinical tool.- Einthoven,distinguishes 5 deflections P, Q, R, S and T

1999

12-lead ECGs transmitted via wireless technology

8/14/2019 12 - 2009_ECG

4/81

8/14/2019 12 - 2009_ECG

5/81

8/14/2019 12 - 2009_ECG

6/81

8/14/2019 12 - 2009_ECG

7/81

8/14/2019 12 - 2009_ECG

8/81

DEFINITIE:= Inregistrarea la suprafata corpului a curentilor

electrici generati la nivelul cordului

suma vectoriala curenti

== inscriereinscriere graficagrafica, cu, cu ajutorulajutorul electrocardiografuluielectrocardiografuluiaa fenomenelorfenomenelorbioelectricebioelectrice produseproduse inin timpultimpul

activitatiiactivitatii cardiacecardiace

CeCe esteeste

8/14/2019 12 - 2009_ECG

9/81

InscriereInscriere de tip scalar (de tip scalar (linielinie continua) care secontinua) care se

desfasoaradesfasoara de lade la stangastanga sprespre dreaptadreapta intrintr--unun sistemsistem

graficgrafic bidimensionalbidimensional

PePe orizontalaorizontala sese inscrieinscrie timpultimpul PePe verticalaverticala sese inscrieinscrie sensulsensul sisi amplitudineaamplitudinea

PozitivPozitiv ( in( in sussus))

NegativNegativ (in(injosjos))

8/14/2019 12 - 2009_ECG

10/81

Marcata cu linii verticale si orizontale

Liniile verticale

Marcheaza timpul care depinde de viteza de rulare La 25 mm/sec 1mm = 40 msec = 0.4 secunde

Liniile orizontalemarcheaza sensul + / - si amplitudinea (voltajul)

Etalonarea normala:

1 mV= 1 cm

0.1 mV= 0.1 cm =1 mm

Hartia Ecg

8/14/2019 12 - 2009_ECG

11/81

8/14/2019 12 - 2009_ECG

12/81

ECG standard ritm ax electric

morfologie unde intervale

ECG cu inregistrare de durata (Holter, 24 ore)

ECG computerizata

Proba de efort ECG- ECG in timp ce pacientul face un efort dozat si

imediat dupa (in recuperare)

Tipuri Ecg

8/14/2019 12 - 2009_ECG

13/81

- D 1 - MS dr. MS stg.- D 2 - MS dr. MI stg.- D 3 - MS stg. MI stg.

TIPURI DE DERIVATII

in ECG de suprafata

Derivatiibipolare

8/14/2019 12 - 2009_ECG

14/81

TIPURI DE DERIVATII

in ECG de suprafata

- aVR - MS dr.

- aVL - MS stg.

- aVF - MI stg.

Derivatiiunipolare

8/14/2019 12 - 2009_ECG

15/81

TIPURI DE DERIVATII

in ECG de suprafata

- aVR - MS dr.

- aVL - MS stg.

- aVF - MI stg.

Derivatiiprecordialeunipolare

- V1 sp.4 parasternal. dr.- V2 sp.4 parasternal stg.

- V3 distanta V2 V4- V4 sp.5 pe LMC stg.- V5 oriz. prin V4 LAA stg.- V6 oriz. prin V4 LAM stg.- V7 oriz. prin V4 LAP stg.- V8 oriz. prin V4

vf. scapula- V9 oriz. prin V4 paravert. stg.

- V3R -

- V4R - simetrice V3,V4,V5- V5R - R, S, q = 0

8/14/2019 12 - 2009_ECG

16/81

- D 1 - MS dr. MS stg.- D 2 - MS dr. MI stg.- D 3 - MS stg. MI stg.

TIPURI DE DERIVATII

in ECG de suprafata

Derivatiibipolare - aVR - MS dr.

- aVL - MS stg.- aVF - MI stg.

DerivatiiunipolareDerivatiiprecordialeunipolare

- V1 sp.4 parasternal. dr.- V2 sp.4 parasternal stg.

- V3 distanta V2 V4- V4 sp.5 pe LMC stg.- V5 oriz. prin V4 LAA stg.- V6 oriz. prin V4 LAM stg.- V7 oriz. prin V4 LAP stg.- V8 oriz. prin V4

vf. scapula- V9 oriz. prin V4 paravert. stg.

- V3R -

- V4R - simetrice V3,V4,V5- V5R - R, S, q = 0

8/14/2019 12 - 2009_ECG

17/81

R

L

F

Right

Left

POZITIONAREELECTROZI

PERIFERICI

8/14/2019 12 - 2009_ECG

18/81

8/14/2019 12 - 2009_ECG

19/81

8/14/2019 12 - 2009_ECG

20/81

8/14/2019 12 - 2009_ECG

21/81

Pozitionare electrozi precordiali

LMC LAA LAM LAP

Spatiul 4

Spatiul 5

8/14/2019 12 - 2009_ECG

22/81

8/14/2019 12 - 2009_ECG

23/81

DATE TEHNICE

viteza inregistrare= 25 mm/s uzual

orizontal - 1 mm = 0.04 s

= 40 milisecunde- 5 mm = 0.2 s

vertical - 1cm = 1mV

8/14/2019 12 - 2009_ECG

24/81

INTERPRETARE ECG

8/14/2019 12 - 2009_ECG

25/81

INTERPRETARE ECG

1. Ritm cardiac

2. Frecventa cardiaca

3. Ax electric4. Analiza unda P

5. Analiza interval P-R / P-Q6. Analiza interval si complex QRS

7. Analiza segment S-T

8. Analiza unda T

9. Analiza unda U

10.Durata interval Q-T

8/14/2019 12 - 2009_ECG

26/81

8/14/2019 12 - 2009_ECG

27/81

Ritm cardiac

Ritm= regulat / neregulat

Ce se urmareste

- exista / nu periodicitateperiodicitate sau pattern recognoscibil

- se cauta unda P in deriv. D1, D2, V1

regulat ritm sinusal / jonctional / idioventricular neregulat fibrilatie atriala

8/14/2019 12 - 2009_ECG

28/81

Ritm regulat

Ritm neregulat

8/14/2019 12 - 2009_ECG

29/81

- 1500

dist R-R

- 300 / 150 / 100 / 75 / 60 / 50 / 43 / 37 / 33 / 30

(300 : 5 = 60 sec =1 min)

- nr.nr. cicluricicluri card.card. intreintre 22 punctepuncte considerate ca intervalconsiderate ca intervalcunoscutcunoscut dede timptimp aplicabilaplicabil candcand complexelecomplexele cadcad pepe liniileliniile

groasegroase

Frecventa cardiaca

(medie RR pe 10 cpx)

8/14/2019 12 - 2009_ECG

30/81

Ax electric- reprezinta axul complexului QRS

- se det. in deriv. membrelor (plan frontal)

- se det. avand la dispoz. min. 2 derivatii, util 6 derivatii- triunghi Einthoven sistem hexaaxial- met. vizuala : impulsul electric se inscriemaxim in derivatia paralela cu el si

minim in derivatia perpendiculara pe el (sau echidifazic)

- met. bisectoarei - determ. cu exactitate a ax. compar 2 deriv. adiacente din cadran. in care se afla ax.

8/14/2019 12 - 2009_ECG

31/81

8/14/2019 12 - 2009_ECG

32/81

ax 0ax 0 + 90 grade =+ 90 grade = ax normal ax +90ax +90 + 180 grade =+ 180 grade = ax deviat la dreapta ax 0ax 0 -- 90 grade =90 grade = ax deviat la stanga cpxcpx.. izoelectriceizoelectrice inin toatetoate derivderiv.. ax el.ax el.

nedeterminabil in plan frontalin plan frontal

Ax electric

8/14/2019 12 - 2009_ECG

33/81

8/14/2019 12 - 2009_ECG

34/81

8/14/2019 12 - 2009_ECG

35/81

Analiza interval P R / P Q

8/14/2019 12 - 2009_ECG

36/81

Analiza interval P-R / P-Q

timp scurs de la inceput P la inceput Q / R

durata normala 0.12-0.20 sec., variaza cu frecv. card.

scade la ritmuri rapide P-R are loc prin suprimarea tonus parasimpatic la efort P-R la tahicardizare tulburare de conducere

atrii in ritm de pacemaker digitala

P-R > 0.20 sec. = BAV P-R < 0.12 sec. + unda d + QRS larg = sdr. WPW

+ QRS ingust = sdr. de P-R scurt

sdr. LGLtahiaritmii

8/14/2019 12 - 2009_ECG

37/81

Cauze de modificare a duratei P-R / P-Q

prelungire scurtarevarianta normal varianta normal

BAV prin BCI, RAA ritm atrial inf.,jonct.A-V

hipertiroidie WPW, LGL

ritm de pacemaker glicogenoze

digitala HTAfeocromocitom

Analiza QRS

8/14/2019 12 - 2009_ECG

38/81

Analiza QRS- reprezinta depolarizarea intregii mase ventriculare

- 1deflexiune negativa = unda Q

- 1deflexiune pozitiva = unda R

- deflexiune negativa aparuta dupa deflexiune pozitiva = unda S

- excursii subsecvente pozitive = R, R

- excursii subsecvente negative = S, S

- QRS format dintr-o unda negativa mare = QS

- aspectele q, Q, r, R, s, S depind de amplitudinea undei

- interpretarea QRS: durata

amplitudine (voltaj)

prezenta Q

axa elctrica in plan frontal

zona de tranzitie in deriv. precordiale

deflexiune intrinsecoida

as ectul eneral al undelor

8/14/2019 12 - 2009_ECG

39/81

DURATA QRS:

0.05 - 0.10 secunde in derivatiile membrelor

- 0.11 0.12 sec. Hipertrofie Ventriculara,Bloc minor de ramura

> 0.12sec. Bloc intraventr., Bl maj. de ramura

VOLTAJ QRS influentat de:pozitie + contact electrozi,

marime torace, emfizem,etc.

unda Q

8/14/2019 12 - 2009_ECG

40/81

Q

normalnormal -- q < 2 mm inq < 2 mm in D1D1,, aVLaVL,, aVFaVF,, V5V5,, V6V6 ==derivatii inferioare inspir = elimina q pozitional- Q in aVR 1/4 R in deriv. respect.> 0.04 sec.

absenta unda delta in WPW = qBRS major D2,D3,aVF,V1-V3 = Qcord pulmonar cronic emfizemq V1 V4

axa electrica in plan frontal zona de tranzitie rotatii in plan transversal

- normal QRS echidifazic in V2 V3- rotatie orara aspect QRS dr. in V3, V4

- rotatie antiorara aspect QRS stg. in V2, V3

deflexiune intrinsecoida (TADI)

8/14/2019 12 - 2009_ECG

41/81

deflexiune intrinsecoida (TADI)- timpul scurs de la debut. depolar. ventric.

unda exciatie epicardica + inregistrarea ei prinelectrodul explorator cel mai apropiat

- V1-V2 < 0.035 sec., V5-V6 < 0.045 sec.

- V1-V2 HVD, BRD, WPW- V5-V6 HVS, BRS, WPW

aspect morfologic al QRSV1-V2 R/S < 1, de fapt rS

V3-V4 R/S = 1

V5-V6 R/S > 1, de fapt Rs semnificatie unde componente QRS

Q depolar. septala

R, S depolar. in masa ventriculara

Analiza segment ST

8/14/2019 12 - 2009_ECG

42/81

- punct de emergenta din QRS = punctpunct JJ

- se urmaresc 2 elemente : translatarea fata de linia izoelectrica

forma

- linia izoelectrica esteconsiderataconsiderata segmentul TP

- supradenivelarisupradenivelari permisepermise: < 1 mm D1: < 1 mm D1--D3, 2 mm V1D3, 2 mm V1--V2V2

indiv. afroamericani, tineri, sanatosi

patologic: leziune subepicardica- subdenivelarisubdenivelari permisepermise: < 0,5 mm: < 0,5 mm

patologic: leziune subendocardica, modif. sec.

HVS, HVD, BRS, BRD, WPW- formaforma: linie, curbata usor catre panta undei T

patologic: - linie perfect orizontala suspic. ischemie mioc.

- translatare franca ischemietranzitor supradenivelare - postcardioversie

Analiza unda T

8/14/2019 12 - 2009_ECG

43/81

Analiza unda T

- expresia ECG a repolarizarii ventriculare

- acelasi sens cu QRS, axul el. cu 30 60 grade mai la stg

- pozitiva: D1, D2, V3, V6- negativa: aVR

- Variabil: aVL, aVF, V1, V2

T neg. - 30% in V1, 5% in V2

tendinta de inversiune catre deriv. stg. cu varsta- amplitudine aprox. 1/3 R, < 5 mm D1

< 10 mm precord.- forma asimetrica, cu panta ascend. mai lina, panta

descend. abrupta, vf. rotunjit

Analiza unda U

8/14/2019 12 - 2009_ECG

44/81

acelasiacelasi senssens cucu undaunda TTvizualizare optima V3

evidentiere: hipoK+, cu polaritate nemodif.

negativanegativa ischemie, incarc. VS din HTA, IMi, IAoU neg. pe ECG de repaus, stenoza TC sau LAD (iva)

Analiza interval QT

8/14/2019 12 - 2009_ECG

45/81

Analiza interval QT

= masurat de la inceputinceput QRS laQRS la sfsf. T. T duratadurata totalatotala aa sistoleisistolei VV- e afectat de: influente autonome, catecolamine, momentul

zilei, somn, sex, varsta- frecventa cardiaca determina cea mai mare variabilitate

formule de corectie = QTcmatematic, QTc = Qt real/ RR Bazett

QTc = QTreal + 0,154(1 RR) Framingham

QTc > 0.44 sec. este considerat crescut

QT lung - idiopatic / dobandit predispune la fen. reintrare

tahiaritmii SV maligne (torsada vf., TV), sincope, SCD)SCD moarte subita

Cauze de QT lung Cauze de QT scurt

8/14/2019 12 - 2009_ECG

46/81

idiopatic - sdr. surdocardiac- sdr. Romano-Ward

IC, BCI, RAA, miocardita, PVMAVC hemoragictulb. electolit. - hK+ asoc. hCa++

- hMg++

hipotermiemedicamente chinidina, procainamida,

disopiramida

amiodarona, sotalolfenotiazine, ADTcsulfamide antiDZ

eritromicinapentamidina, etc.

tulb. electrolit. - HCa++, HK+medicamente digitala

8/14/2019 12 - 2009_ECG

47/81

DILATATII SI HIPERTROFII

SUPRAINCARCARI ATRIALE

8/14/2019 12 - 2009_ECG

48/81

ECG = modif. ale undei P ( depolarizarea atriala)Supraincarcare AD (SAD)

modif. raport de masa intre atrii, modif. 1 moment de depol. A

ECG: modif axa P = + 75 - +900 orient. dreapta, anterior in jos

modif. morfologie P in V1, V2, D2, D3, aVFhipervoltaj > 3 mm

P pulmonar

simetricaascutita, cu aspect de cortdilat.- AD in V1-V2, cu deflex. poz. > 2mm

criterii QRS: qR in V1, fara IMAvoltaj V1, (x 3) V2

Supraincarcare AS (SAS)

8/14/2019 12 - 2009_ECG

49/81

a 2 parte a depol. A este modificata, cu amplitud. -

ECG: modif. ax P cu deviere la stg.,orient. stg., post., josmodif. morfologie P in D1, aVL, V5, V6, indirect V1,V2

durata > 0.11 sec.P mitral crosetata, asincronismului AD-AS > 0.02 sec.P neg. in V1, V2

Supraincarcare AD + AS (SAD +SAS)

elemente sumate de la SAD, SAS in functie de predom. uneia

ECG: morfologie Pdurata > 0.11 sec.

hipervoltata > 3 mm, mai ales in deriv. membre

hipervolatjul ambelordeflexiuni +, - V1, V2

8/14/2019 12 - 2009_ECG

50/81

SUPRAINCARCARI VENTRICULARE

8/14/2019 12 - 2009_ECG

51/81

Suprasolicitarea VS

Anatomic:

- hipertrofie ventriculara = ingrosare perete

- dilatare cavitati

- fortare VS = strain

8/14/2019 12 - 2009_ECG

52/81

Criterii HVS

8/14/2019 12 - 2009_ECG

53/81

Scorul Romhilt Estes:1) R sau S deriv. membre > 2 mV 3 p.

S V1, V2, V3 > 2.5 mV

R V4, V5, V6 > 2.5 mV

2) ST in opoz. de faza cu QRS (fara digitala) 3 p.

ST- T de tip strain (cu digitala) 1 p.3) deviere ax.stg > -15o 2 p.

4) durata QRS > 0.09 sec. 1 p.

5) TADI V5, V6 > 0.04 sec. 1 p.6) panta termina P > 0.04 sec. 3 p.

Total 13 p.

HVS = 5 p.HVS probabila = 4 p.

Criterii HVS

8/14/2019 12 - 2009_ECG

54/81

Indice Sokolow Lyon: R (V5/V6) + S (V1/V2) >3.5 mV

Indicele Cornell: R (aVL) + S (V3) > 2.8 mV (B), 2 mV (F)

Scorul Romhilt Estes:

8/14/2019 12 - 2009_ECG

55/81

8/14/2019 12 - 2009_ECG

56/81

SUPRASOLICITAREA DE VD

8/14/2019 12 - 2009_ECG

57/81

SUPRASOLICITAREA DE VD

- inversarea asp. normal pe ECG:

R- in V1, V2

S- in V5, V6

- rotatie orara, catre anterior a VD + rotatie

posterioara a varfului inimii

- prin - masa VD asincronism VD-VS

CriteriiCriterii simplificatesimplificate: 1) deviatie axiala > 900

2) R V1 > 7 mm

8/14/2019 12 - 2009_ECG

58/81

2) R V1 > 7 mm

3) R V1 + S V5/V6 > 10 mm4) R/S V1 >1

5) S/R V6 >1

6) TADI V1 > 0.035 sec.7) aspect de BRD

8) ST T strain D2, D3, aVF

9) P pulmonar / P congenital10) Aspect S1S2S3 la copii

spre deoseb. de HVS, aici asp. complet de HVD este rar

HVD se pot insoti si de dilat. AD, cu asp. de SADin caz de SMi, cu apar. de P mitral asociat dg. diferential: a) sdr. WPW unda

b) BRD masurare de TADIc) IMA postero-bazal si posterolatera

strain: asociaza tulbur. independente celor strict de HVD

8/14/2019 12 - 2009_ECG

59/81

8/14/2019 12 - 2009_ECG

60/81

BOALA CARDIACA

ISCHEMICA

Tipuri de modif. ECG: ischemie

8/14/2019 12 - 2009_ECG

61/81

p

leziunenecroza

Ischemie ax. electr. T este deviat prin S normal + patologic

asp. ECG - schimbare polaritate unda T fata de QRS- simetrica

Leziune

8/14/2019 12 - 2009_ECG

62/81

ECG:

subepicardic = supradenivelare de ST

subendocardic = subdenivelare de ST

Necroza ECG:

unda Q patologicadurata > 0.04 sec.

S > 25-30% R in aceasi deriv.

8/14/2019 12 - 2009_ECG

63/81

Infarctul Miocardic

8/14/2019 12 - 2009_ECG

64/81

ECG

- Necroza N

- Leziune L

- Ischemie I

Infarct cu supra ST

q

N

ST

L

TI

Infarct cu supra ST

8/14/2019 12 - 2009_ECG

65/81

ECG seECG se urmaresteurmareste inin dinamicadinamica necroza flux sg.absent = unda Q patol.

leziune flux minim pastrat = supradeniv. STischemie flux pastrat T negativ, ascutita, simetrica

necroza = singur ce poate fi SI marker al IM vechi imag. ECG dir. = Q, ST supra ,T imag. ECG reciproca (indirecta) = R, ST sub, T +

stadializ. temporala a IM:- stadiu acut ( < 2-3 sapt.) N,L,I- supaacut

- acut constit.

- supraacut (0 4 h) = a) T +, -, simetr. = Ib) ST sub, T+, simetr.c) ST supra T+ ample concav sus

8/14/2019 12 - 2009_ECG

66/81

c) ST supra, T+, ample, concav sus

d) marea unda monofazica ST supra,convexa sus, inglobeaza T

- acut constit (4h 2-3 sapt) = N,L,I,

domina ST supra, convexa susapare QT neg, simetr.

stadiu subacut (2-3 sapt 2-3 luni) = N,Ide la revenire ST la izoel. event. revenire la norm. T

stadiu cronic (> 3 luni) = N

unda Q persista

Evolutie: - persist. indef. ST supra, T - = N,L = imag ingetata

- persist. indef. a T - = N,I = ischem. reziduala periIM- disparitia in timp Q (20%)

Infarctul fara supradenivelare ST

8/14/2019 12 - 2009_ECG

67/81

pentru IM fara supradeniv. ST (NSTEMI)criteriul ECG nu este un criteriu de baza

ECG

- ischemieischemie subendocardicasubendocardica

- ST subdeniv.- T negative

Adanci

Persistente- alungirea QT

- ischemie subepicardica

T + pozitive simetricefara unda Q

- frecvent:

8/14/2019 12 - 2009_ECG

68/81

TULBURARI DE CONDUCERE

Blocurile de ramur

8/14/2019 12 - 2009_ECG

69/81

8/14/2019 12 - 2009_ECG

70/81

8/14/2019 12 - 2009_ECG

71/81

BRD

BRS

Diferite aspecte ale complexului QRS

8/14/2019 12 - 2009_ECG

72/81

BRD criterii de diagnostic ecg

1 * durata QRS = sau > 120 ms

8/14/2019 12 - 2009_ECG

73/81

1. durata QRS = sau > 120 ms

2. * aspect bifid complex qrs V1

3. * Aspect de unda R terminal

R

R R

R s R r S R'

q R

4. * unda S largita in D I si V6.

5. * Unda T in opozitie fata de QRS (negativa cu ST

oblic descendent)

Criterii de diagnostic ECG pt BRS

8/14/2019 12 - 2009_ECG

74/81

1.Durata QRS = sau > 120 ms2.Aspect QS sau r S in V1

3.Unda monofazica R (fara q) in D I si V64.Unda T in opozitie fata de QRS (negativa cu

ST oblic descendent)

8/14/2019 12 - 2009_ECG

75/81

8/14/2019 12 - 2009_ECG

76/81

MNEMONIC

8/14/2019 12 - 2009_ECG

77/81

BRS

W in V1M in V6

BRD

M in V1W in lead v6

8/14/2019 12 - 2009_ECG

78/81

BRD

BRS

BLOCURI FASCICULARE BLOCURI FASCICULARE

8/14/2019 12 - 2009_ECG

79/81

1. QRS < 0,12 sec

2. ax QRS > - 45

3. -45 ax QRS -30

4. rS n DII, DIII i aVF

5. qR n aVL

6. DI

0,045 sec n aVL7. Panta descendent a R n aVL: larg

8. S larg n V5 sau V6

Dg. pozitiv: 1 + 2 + 4 + 5 + 61 + 2 + 4 + 5 + 7

1 + 2 + 4 + 5 + 8

HBASHBAS

HBPIHBPI

8/14/2019 12 - 2009_ECG

80/81

1. QRS < 0,120 sec

2. 90 < Ax QRS < 180

3. R n DIII > R n DII

4. qR n DIII i aVF cu durata Q < 0,04 sec

5. Absena altor cauze de deviere axialdreapt

Dg. Pozitiv: 1 + 2 + 3 + 4 + 5

Blocul bifascicular

8/14/2019 12 - 2009_ECG

81/81

= indic blocul a 2 din 3 fascicule

BRD + BRS