Date post: | 28-Dec-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | ligia-torsin |
View: | 114 times |
Download: | 2 times |
Arteriopatii cronice
obstructive
Dr Sorin Baila
Institutul de Urgenta pentru Boli Cardiovasculare“Prof. Dr. C. C. Iliescu”
Definitia
CHIRURGIEI VASCULARE
� Chirurgia vasculara – disciplina medicala clinica si stiintifica ce se ocupa cu diagnosticul, tratamentul si preventia bolilor ce afecteaza arterele, venele si limfaticele arterele, venele si limfaticele
(reprezentantii societatilor nationale de chirurgie vasculara – Aosta 1990)
CHIRURGIA VASCULARA trateaza bolile vasculare ale intregului organism cu exceptia:
� bolilor vaselor inimii (chirurgie cardiaca) si � vaselor din interiorul cutiei craniene (neurochirurgie)
CHIRURGIA VASCULARA –
disciplina medicala individuala in
EUROPAMotive? � Prevalenta importanta a bolilor vasculare in populatia
generala (fiind principala cauza de deces si morbiditate in Europa)Metode specifice de diagnostic� Metode specifice de diagnostic
� Metode si tehnici proprii de tratament � chirurgie deschisa � tratamente endovasculare, � tratamente miniinvazive
� Necesitate de pregatire temeinica adecvata a medicilor dedicati care practica chirurgia vasculara
� Cadru administrativ si legislativ pentru organizarea unei retele de chirugie vasculara
Uniunea Europeana a Specialistilor
Medicali (UEMS) (20 iulie 1958)
Are drept scop promovarea si armonizarea la cel mai inalt nivel � a instruirii medicilor specialisti, � a practicii medicale si � a sistemului de ingrijire a sanatatii
in cadrul EU
� este organizatia reprezentativa a Asociatiilor Nationale (inclusiv a � este organizatia reprezentativa a Asociatiilor Nationale (inclusiv a Romaniei – Colegiul Medicilor ) de cadre medicale din Uniunea Europeana si tările asociate.
� Structura sa este formata dintr-un Consiliu care lucrează prin 41 de Sectiuni de specialitate fiecare dintre acestea fiind formate din reprezentanti din mediul academic (societati medicale, colegii si universitati).
Definitie� Arteriopatiile cronice obstructive sunt
determinate in special de localizarea aterosclerozei la diferite niveluri ale arborelui arterial determinand aparitia urmatoarelor entitati anatomo-clinice:� Boala obstructiva carotidiana� Boala obstructiva aorto-iliaca� Boala obstructiva infrainghinala
De asemenea ateroscleroza se poate localiza la nivelul � arcului aortic
arterelor membrelor superioare� arterelor membrelor superioare� arterelor viscerale (trunchi celiac, artera mezenterica
superioara, artera mezenterice inferioara, artere renale)
dar si a arterelor coronare determinad aparitia bolii ischemice coronariene.
In general termenul de arteriopatii cronice obstructive se foleseste pentru a defini arteriopatiile periferice cronice obstructive si anume � boala obstructiva aortoiliaca si � boala obstructiva infrainghinala
Definitie
� Boala obstructiva aorto-iliaca – leziunile arteriale obstructive localizate la nivelul � aortei si � arterelor iliace
� Boala obstructiva infrainghinala – leziunile arteriale obstructive localizate la nivelul
arterelor femurale (comuna, profunda, superficiala),� arterelor femurale (comuna, profunda, superficiala),� arterei poplitee, � arterei tibiale anterioare, � arterei tibiale posterioare, � trunchiului tibioperonier,� arterei peroniere,� arcadei arteriale plantare.
� Boala obstructiva multietajata este reprezentata de leziuni asociate atat la nivel aortoiliac cat si infrainghinal
DefinitieDefinitie�� Boala obstructiva aortoBoala obstructiva aorto--iliacailiaca ––
leziunile arteriale obstructive leziunile arteriale obstructive localizate la nivelul localizate la nivelul �� aortei si aortei si �� arterelor iliacearterelor iliace
�� Boala obstructiva infrainghinalaBoala obstructiva infrainghinala–– leziunile arteriale obstructive leziunile arteriale obstructive localizate la nivelullocalizate la nivelul::�� arterelor femurale (comuna, arterelor femurale (comuna,
profunda, superficiala),profunda, superficiala),�� arterei poplitee, arterei poplitee, �� arterei poplitee, arterei poplitee, �� arterei tibiale anterioare, arterei tibiale anterioare, �� arterei tibiale posterioare, arterei tibiale posterioare, �� trunchiului tibioperonier,trunchiului tibioperonier,�� arterei peroniere,arterei peroniere,�� arcadei arteriale plantare.arcadei arteriale plantare.
�� Boala obstructiva multietajataBoala obstructiva multietajataeste reprezentata de leziuni este reprezentata de leziuni asociate atat la nivel aortoiliac cat asociate atat la nivel aortoiliac cat si infrainghinalsi infrainghinal
Factori de risc pentru arteriopatiile cronice
obstructive� Fumatul� Varsta peste 65 ani� Sexul masculin� Dislipidemia� Obezitatea� Obezitatea� Diabetul zaharat� Hipertensiunea� Homocisteinemia� Hipervascozitatea si
hipercoagulabilitatea� Insuficienta renala cronica
Fiziopatologie
� Evolutia lenta a aterosclerozei ce determina ingustarea progresiva a anumitor segmente arteriale determina dezvoltarea unei circulatii colaterale care suplineste artera obstruata.colaterale care suplineste artera obstruata.
Fiziopatologie – dezvoltarea circulatiei
colaterale
� a. epigastrica superioara� aa intercostale,
Aorta toracica descendenta si
aorta abdominala
Sisteme parietale:� epigastric� iliolombar� gluteal obturator
� aa intercostale, � aa diafragmatice,� aa. lombare � a. epigastrica inferioara� a epigastrica superficiala.
A. iliaca externa si
a. femurala comuna
Fiziopatologie – circulatie colaterala in
boala obstructiva aortoiliaca
Alan M. Dietzek, et. al. Interruption of critical aortoiliac collateral circulation during nonvascular operations: A cause of acute limb-threatening ischemia. J. Vasc. Surg .1990;12:645-53.)
Fiziopatologie – dezvoltarea circulatiei
colaterale
� aa. intercostale inferioare� a. sacrata mijlocie,
Aorta toracica descendenta si
aorta abdominala
Sisteme parietale:� epigastric� iliolombar� gluteal obturator
� aa sacrata laterala,� aa. lombare � a. iliolombara� a. gluteala superioara si
inferioara� a circumflexa iliaca
profunda.
A. iliaca externa si
a. iliaca interna (hipogastrica)
Fiziopatologie – circulatie colaterala in
boala obstructiva aortoiliaca
Alan M. Dietzek, et. al. Interruption of critical aortoiliac collateral circulation during nonvascular operations: A cause of acute limb-threatening ischemia. J. Vasc. Surg .1990;12:645-53.)
Fiziopatologie – dezvoltarea circulatiei
colaterale
� aa. gluteala superioara si inferioara,
A. iliaca interna (hipogastrica)
Sisteme parietale:� epigastric� iliolombar� gluteal obturator
� a. obturatorie� aa. circumflexa femurala
mediala si laterala� a perforanta a arterei
femurale profunde A. femurala comunasi
a. femurala profunda
Fiziopatologie – circulatie colaterala in
boala obstructiva aortoiliaca
Alan M. Dietzek, et. al. Interruption of critical aortoiliac collateral circulation during nonvascular operations: A cause of acute limb-threatening ischemia. J. Vasc. Surg .1990;12:645-53.)
Fiziopatologie – dezvoltarea circulatiei
colaterale
� Arcada Riolan� Arcul Drummond
A. mezenterica superioara
Sisteme viscerale:� mezenteric� genital masculin� genital feminin
� Arcul Drummond
A. mezenterica inferioara
Fiziopatologie – circulatie colaterala in
boala obstructiva aortoiliaca
Alan M. Dietzek, et. al. Interruption of critical aortoiliac collateral circulation during nonvascular operations: A cause of acute limb-threatening ischemia. J. Vasc. Surg .1990;12:645-53.)
Fiziopatologie – dezvoltarea circulatiei
colaterale
� a. spermatica� a. pudendala interna
Aorta abdominala
Sisteme viscerale:� mezenteric� genital masculin� genital feminin
� a. pudendala interna� a. pudendala externa
A. iliaca interna (hipogastrica)
Fiziopatologie – dezvoltarea circulatiei
colaterale
� a. ovariana� a. uterina
Aorta abdominala
Sisteme viscerale:� mezenteric� genital masculin� genital feminin
� a. uterina� a vezico-ombilicala� a. vezicala inferioara
A. iliaca interna (hipogastrica)
Fiziopatologie – circulatie colaterala in
boala obstructiva infrainghinala
Examen fizic� Anamneza� Inspectia: paloare, cianoza,
eritrocianoza, atrofie tegumentara, tegumente palide, deformari ale unghiei, umplere venoasa intarziata, hipotrofie musculara, leziuni trofice (de la necroza uscata pana la gangrena)uscata pana la gangrena)
� Palpare: tegumente mai reci, pulsuri mai slabe sau absente
� Auscultatie la nivelul locurilor de palpare a pulsurilor (sufluri in cazul unor stenoze in amonte)
Diagnosticul diferential
� Durere de repaus si claudicatie� Artropatii� Discopatii lombare
� Leziune trofica� Ulcer venos� Mal perforant diabetic
� Discopatii lombare� Neuropatie periferica� Tromboza venoasa
profunda (semnul Homans pozitiv)
Clinica � Atat boala obstructiva infrainghinala cat si cea aortoiliaca sau multietajata au aceeasi clasificare clinica a simptomatologiei:
Clasificare clinica Leriche Fontaine
Clasificare clinica Rutherford
Stadiul Clinica Gradul Categoria Clinica
I Asimptomatic 0 0 Asimptomatic
IIa Claudicatie usoara
I 1 Claudicatie usoara
IIIb Claudicatie I 2 Claudicatie IIIb Claudicatie moderat -
severa
I 2 Claudicatie moderata
I 3 Claudicatie severa
III Durere de repaus
II 4 Durere de repaus
IV Ulceratie sau gangrena
III 5 Leziune majora
III 6 Leziune minora
Ischemie critica
Critical limb ischemia
CLI
Evolutia naturala a pacientilor cu
arteriopatie cronica obstructiva
Explorari paraclinice
� Examen Doppler calitativ (continuu)� Indice glezna brat� Ecografie Duplex
Angio RM, angio CT� Angio RM, angio CT� Arteriografie – gold standard – permite
clasificarea anatomica a bolii obstructive si orientarea tratamentului
Tratament endovascular vs Chirurgie deschisa
� Indicatia de tratament chirurgical (endovascular sau chirurgie deschisa) se pune in functie de simptomatilogie (vezi mai departe)
� Leziuni de tip A – tratament endovascular� Leziuni de tip D - tratament chirurgical� Leziuni de tip B si C vor fi rezolvate chirurgical sau endovascular
in functie de: � Leziuni de tip B si C vor fi rezolvate chirurgical sau endovascular
in functie de: � comorbiditatile pacietului, � experienta echipei medicale � dotarea centrului si � dorinta pacientului
(Clasificarea leziunilor este un subiect dinamic, fiind modificata in functie de evolutia tehnicii medicale)
Tratament� Controlul factorilor de risc
� Eliminarea fumatului� Tratamentul diabetului� Tratamentul dislipidemiei� Tratamentul hipertensiunii� Antrenament zilnic de mers
� Medicatie� Antiagregante (Aspenter)� Hipolipemiante (statine)� Cilostazol (pentru
claudicatie)� Naftidrofuryl – pentru
claudicatie (Recomandarea Antrenament zilnic de mers
� Hidratare zilnica adecvata� Combaterea obezitatii
claudicatie (Recomandarea 15 TASC II)
� Prostaglandine – in ischemia critica – pat distal precar
Tratamentul chirurgical
Chirurgia deschisa sau tratamentul endovasculareste indicat in:� Claudicatie invalidanta dupa insuccesul tratamentului
medical dupa o perioada de 3 lunimedical dupa o perioada de 3 luni� Ischemia critica
Tratament chirurgical
Spence M. Taylor, et. al. The LEGS Score: A Proposed Grading System to Direct Treatment of Chronic Lower Extremity Ischemia. Ann. Surg.June Vol. 237 . No. 6 2003
Tratamentul chirurgical – boala
obstructiva aorto-iliaca� Tratamentul endovascular va fi
realizat in tipul A de leziuni
� In tipul B sau C de leziuni tratamentul endovascular va fi realizat in functie de:� Comorbiditatile asociate ale
� Chirurgia deschisa va fi realizata in tipul D de leziuni
� In tipul B sau C de leziuni chirurgia deschisa va fi realizata in functie de:� Comorbiditatile asociate ale pacientului� Experienta si dotarile serviciului� Dorinta pacientului
� Comorbiditatile asociate ale pacientului
� Experienta si dotarile serviciului
� Dorinta pacientului
Tratamentul chirurgical – boala
obstructiva aorto-iliaca
� Metode de revascularizare directa (anatomica):� Bypass-ul aorto-bifemural � Bypass-ul aorto-femural� Bypass-ul ilio-femural� Endarterectomia aortoiliaca
� Metode de revascularizare extraanatomica:� Bypass-ul axilo-femural� Bypass-ul axilo-bifemural� Bypass-ul femuro-femural� Bypass-ul trans-obturator
(dupa excizia protezei aorto bifemurale infectate)
� Cale de abord:� Transperitoneal� Retroperitoneal
� Chirurgie laparoscopica� Chirurgie miniinvaziva video asistata� Chirurgie robotica
Bypass-ul aorto-bifemural
Bypass-ul aorto-bifemural
Bypass-ul aorto-bifemural
Bypass-ul aorto-bifemural
Bypass-ul aorto-bifemural
Bypass-ul aorto-bifemural
Bypass-ul aorto-bifemural
Bypass-ul aorto-bifemural
Bypass-ul aorto-bifemural
Bypass-ul aorto-bifemural
Bypass-ul aorto-bifemural
Bypass-ul aorto-bifemural
Bypass-ul aorto-bifemural
Bypass-ul aorto-bifemural
Bypass-ul aorto-bifemural
Bypass-ul aorto-bifemural
Bypass-ul aorto-bifemural
Tratamentul chirurgical – boala
obstructiva aorto-iliaca� Metode de revascularizare
directa (anatomica):� Bypass-ul aorto-bifemural � Bypass-ul aorto-femural� Bypass-ul ilio-femural
Metode de revascularizare � Metode de revascularizare extraanatomica:� Bypass-ul axilo-femural� Bypass-ul axilo-bifemural� Bypass-ul femuro-femural� Bypass-ul trans-obturator
(dupa excizia protezei aorto bifemurale infectate)
� Indicatii� Pacienti cu ischemie critica
� tarati cu risc chirurgical� Cu interventiii abdominale
multiple� dupa excizia unui graft
aortobifemural
Bypass-ul axilo-femural
Bypass-ul axilo-femural
Bypass-ul axilo-femural
Bypass-ul axilo-femural
Bypass-ul axilo-femural
Bypass-ul axilo-femural
Bypass-ul axilo-femural
Bypass-ul axilo-femural
Bypass-ul axilo-femural
Bypass-ul axilo-femural
Bypass-ul axilo-femural
Bypass-ul axilo-femural
Tratamentul chirurgical –
boala obstructiva aorto-iliaca� Metode de revascularizare
directa (anatomica):� Bypass-ul aorto-bifemural � Bypass-ul aorto-femural� Bypass-ul ilio-femural� Endarterectomia aortoiliacaMetode de revascularizare � Metode de revascularizare extraanatomica:� Bypass-ul axilo-femural� Bypass-ul axilo-bifemural� Bypass-ul femuro-femural� Bypass-ul trans-obturator
(dupa excizia protezei aorto bifemurale infectate)
� Indicatii� Pacienti cu ischemie critica
� Cu ocluzie unilaterala de ax arterial iliac
Tratamentul chirurgical – boala
obstructiva aorto-iliaca� Metode de revascularizare
directa (anatomica):� Bypass-ul aorto-bifemural � Bypass-ul aorto-femural� Bypass-ul ilio-femural� Endarterectomia aortoiliacaMetode de revascularizare � Metode de revascularizare extraanatomica:� Bypass-ul axilo-femural� Bypass-ul axilo-bifemural� Bypass-ul femuro-femural� Bypass-ul trans-obturator
(dupa excizia protezei aorto bifemurale infectate)
Tratamentul chirurgical –
boala obstructiva infrainghinala
� Metode de revascularizare directa (anatomica):� Bypass-ul femuro-popliteu
proximal� Bypass-ul femuro-popliteu
distaldistal� Bypass-ul infrapopliteu � Bypass-uri secventiale � Bypass-uri compozite� Reconstructie de trepied
femural profundoplastie� Endarterectomia directa
� Grafturi folosite� Dacron � PTFE� Vena safena interna inversata(cel mai
bun graft)� Vena safena in situ – pentru
revascularizari sub popliteea proximala cu vena safena cu diametru mic (aprox 3 mm)
Tratamentul chirurgical –
boala obstructiva infrainghinala
� Metode de revascularizare directa (anatomica):� Bypass-ul femuro-popliteu
proximal� Bypass-ul femuro-popliteu
distaldistal� Bypass-ul infrapopliteu � Bypass-uri secventiale � Bypass-uri compozite� Reconstructie de trepied
femural profundoplastie� Endarterectomia directa
� Grafturi folosite� Dacron � PTFE� Vena safena interna inversata(cel mai
bun graft)� Vena safena in situ – pentru
revascularizari sub popliteea proximala cu vena safena cu diametru mic (aprox 3 mm)
Tratamentul chirurgical –
boala obstructiva infrainghinala
� Metode de revascularizare directa (anatomica):� Bypass-ul femuro-popliteu
proximal� Bypass-ul femuro-popliteu
distaldistal� Bypass-ul infrapopliteu� Bypass-uri secventiale � Bypass-uri compozite� Reconstructie de trepied
femural profundoplastie� Endarterectomia directa
� Pentru a creste patenta bypass-urilor infrapoplitee s-au imaginat o serie de procedee adjuvante aplicate la anastomoza distala� Cuff-uri si patch-uri
Tratamentul chirurgical –
boala obstructiva infrainghinala
� Metode de revascularizare directa (anatomica):� Bypass-ul femuro-popliteu
proximal� Bypass-ul femuro-popliteu
distaldistal� Bypass-ul infrapopliteu � Bypass-uri secventiale � Bypass-uri compozite� Reconstructie de trepied
femural profundoplastie� Endarterectomia directa
Bypass-ul femuro-popliteu proximal
Bypass-ul femuro-popliteu proximal
Bypass-ul femuro-popliteu proximal
Bypass-ul femuro-popliteu proximal
Bypass-ul femuro-popliteu proximal
Bypass-ul femuro-popliteu proximal
Bypass-ul femuro-popliteu proximal
Bypass-ul femuro-popliteu proximal
Bypass-ul femuro-popliteu proximal
Tratamentul chirurgical –
boala obstructiva multietajata� In boala obstructiva multietajata
(aortoiliaca si infrainghinala) in 70-80% din cazuri corectarea leziunilor de inflow (din etajul aortoiliac) rezolva problema ischemiei
� In restul cazurilor este necesara extensia in segmentul infrainghinal al bypass-uluibypass-ului
� Extensia se poate realiza in acelasi timp cu corectia leziunilor de inflow sau intr-un timp ulterior.
� Se poate realiza o chirurgie hibrida (combinata) prin folosirea intr-un segment a procedeelor endovasculare si in celalalt segment a procedeelor chirurgiei deschise ( in functie de leziuni si de posibilitatile tehnice ale serviciului.
Complicatii
� Legate de bypass:� Sangerarea postoperatorie� Tromboza precoce a
graftului� Montarea
necorespunsatoare a bypass-ului
Stenoze in amonte
� Generale:� Infarctul miocardic� Accidentul vascular cerebral� Bronhopneumonia� Insuficienta renala acuta sau
acutizata� ARDS� Stenoze in amonte
� Stenoze in aval� Infectia graftului� Infectii sau dehiscente
superficiale de plaga� Limforee
� ARDS� MSOF
Supraveghere postoperatorie
� La 1, 3, 6 , 9 luni, apoi de 2 ori / an� Examen clinic (palparea pulsurilor)� Indice glezna brat� Eco Duplex� Eco Duplex
� Scop: detectarea modificarilor de pulsuri sau de flux a bypass-urilor si detectarea failing grafturilor (bypass-uri inantea ocluzionarii) se pot remedia prin interventii limitate.
Tratament medicamentos postoperator
� Antiagregant (aspenter sau clopidogrel – in special in cazul endarterectomiilor, sau angioplastiilor cu balon sau stent)
� Anticoagulant : selectiv in functie de indicatie� Anticoagulant : selectiv in functie de indicatie
� Hipolipemiant (statine – rol si in stabilizarea placii de aterom)
� Antihipertensiv
Rezultate
Rezultate
Rezultate
Intrebari?