INTRODUCERE N BIOETICDr. Marius Alexandru Liu

Etica (I) Ramura filozofiei care abordeaz principiile ce ne permit s lum decizii cu privire la ceea ce este corect sau greit (filozofie moral) Se refer la principii care definesc comportamentul corect, adecvat i transformarea acestor principii n aciuni

Etica (II)* Strns legat de: - pluralismul social - variate norme morale, legale, culturale, sociale * Etica medical - privete principiile morale i deciziile n sfera medical

Bioetica tiina care, folosind o metodologie interdisciplinar, are drept obiect examenul sistemic al comportamentului uman n domeniul tiinelor vieii i al sntii, evaluat n lumina valorilor i principiilor morale (Enciclopedia de Bioetic, Paris, 1978)

Istoric (I) Rdcinile - Grecia antic - Hipocrate (460 370 .Hr.) Thomas Percival - sec. XVIII - Medical Ethics 1803 American Medical Association - set de standarde etice la nfiinarea sa n 1846 Procesul de la Nuremberg - revitalizare

Istoric (II) Van Rensselaer Potter - 1970 - A bridge to the futureBioetica - arta supravieuirii bio - cunoaterea biologic, tiina sistemelor vii ethics - sistemele de valori morale umane

Contextul apariiei bioeticii

Evoluia tiinei (I)Crearea de instrumente capabile s distrug obiectul cunoaterii - lumea

-

Sensul n care erau folosite aceste cunotineTransformarea omului n mijloc al progresului tiinific (lagre, medicina rasist din SUA)

Evoluia tiinei (II)- Disprea mitul neutralitii tiinei necesitatea ca tiina s aib o con-tiin care s opreasc progresul spre comportamente umane nocive vieii - Declinul mentalitii scientiste (ceea ce este posibil dpdv tiinific i tehnic este admisibil dpdv moral)

Progresul medicinei (I)1953- Watson i Crick - structura ADN - cunoaterea fundamentului biologic al omului i posibilitatea de intervenie asupra propriei viei 1954- tehnicile de reanimare * influenarea cursului multor boli * schimbarea viziunii asupra morii la care se adaug: * 1954- coma depit * 1968- Comitetul Harvard - moartea cerebral

Progresul medicinei (II)1954 - primul transplant de rinichi ntre gemeni monozigoi (Joseph Murray i John Merrill, SUA) 1968 - Christiaan Barnard - primul trasplant de cord - Africa de Sud (genernd probleme etice) Anii 60 - imunosupresoarele- creterea numrului transplantelor

Progresul medicinei (III)1959 - prima FIV pe animal reuit 1960 - pilula contraceptiv experimentat pe femei din Puerto Rico 1978 - Louise Brown- primul copil n eprubet Consecinele acestor descoperiri: Controlarea creterii demografice Separarea funciei sexuale de fecunditate

Progresul medicinei (IV)- Supraspecializarea n medicin: - dezumanizare - Optimism vs. Reticen (fa de progresul medicinei): * Optimism - dominarea omului asupra vieii i naturii * Reticen - este omul n stare s controleze o asemenea putere?

Tendine ostile vieii- Sec. XX - epoca celei mai grave ameninri asupra vieii pe care planeta noastr a cunoscut-o vreodat - Subjugarea naturii exterioare - criza ecologic - Folosirea omului ca mijloc al tiinei - Toate au dus la contientizarea responsabilitii fa de via n general

Interesul pentru etic (I) Este de dat relativ recent A dus la apariia unor lucrri specializate (medical, ziaristic, afaceri, etc.) Fiecare dintre noi poate fi afectat, la un moment dat, de modul n care se respect sau nu principiile etice ale unei profesii

Interesul fa de etic (II) OMS este tot mai preocupat (dezbateri,etc.) Rezultat = instituirea unor comitete de etic Principala Problem = accesul echitabil la servicii de sntate

Modificarea raportului tradiional al relaiei medic-bolnav: Progresul tiinei medicale n general Dezvoltarea biologiei moleculare n particular Factorul economic presiune crescnd asupra medicilor

Oportunitatea aplicrii principiilor etice n medicin: alegerea unui procedeu de ctre medic nu a fost dictat exclusiv de constrngeri economice alegerea unei proceduri costisitoare s nu limiteze accesul altor pacieni la intervenii necesare i mai puin costisitoare.

Aria de cuprindere a eticii medicale: accesul la servicii cercetarea medical ingineria genetic sntatea mintal reproducerea artificial transplant sfritul vieii drepturile pacienilor

Punct de plecare: 9 noiembrie 1962, articolul Ei decid cine triete, Seattle = admiterea n programul de dializ cronic

Teorii n bioetic

Utilitarism (I)- Sec. al XIX-lea: Jeremy Bentham (1748 - 1832) i John Stuart Mill (1806 - 1873) - Principiul utilitii - o aciune este corect n msura n care produce cea mai mare cantitate de fericire pentru cel mai mare numr de oameni

Utilitarism (II)- Pentru a decide cursul unei aciuni este necesar o analiz cost-beneficiu- cea mai mare cantitate de beneficiu (fericire) la cele mai mici costuri (nefericire)- Importante sunt consecinele aciunii i nu aciunea n sine (consecvenialism)

Utilitarism (III)Exemplu: O femeie este internat n spital, n stare terminal, meninut n via de aparate. Un alt pacient, victim a unui accident rutier, este adus n acelai spital. Are leziuni renale severe i are nevoie urgent de un transplant renal care i-ar da anse maxime de supravieuire. Cei doi pacieni sunt compatibili dpdv al unui transplant. Este corect s grbim moartea femeii prin recoltarea unui rinichi de la aceasta pentru a salva viaa celuilalt pacient?

Utilitarism (IV)- Fiecare persoan conteaz la fel de mult- nu se pune problema fericirii unei persoane particulare ci a unui numr ct mai mare de persoane - Judecarea unui caz - strict obiectiv - Bentham - termenul plcere- creterea gradului de plcere n lume la cel mai nalt grad posibil - Cuantificarea plcerii - intensitate, durat, numr de persoane afectate - nu specific ce uniti de msur trebuiesc folosite

Utilitarism (V)- Mill: echivaleaz fericirea cu plcerea, dar consider c unele plceri sunt superioare altora (ex: plcerea intelectual vs. plcerea senzual) - un mod de a valoriza anumite viei fa de altele (ex. viaa unui muzician este mai valoroas fa de viaa unui muncitor)

Utilitarism (VI)Obiecii - Principiul utilitii justific impunerea suferinei unui mic numr de oameni n beneficiul unui numr mai mare de persoanenclcarea conceptului de justiie - Nu exist nici o metod clar de cuantificare a fericirii, bunstrii unui individ

Kantianism (I)- Immanuel Kant (1724 - 1804): Principii fundamentale ale metafizicii moralei - Consecinele unei aciuni snt irelevante dpdv moral - O aciune este corect atunci cnd este n concordan cu o regul care satisface imperativul categoric- indic ce trebuie s facem fr a se referi la consecine

Kantianism (II)Un singur imperativ categoric ce poate fi exprimat n trei feluri 1. Acioneaz conform unei reguli/maxime care ai dori s fie o lege universal - Universabilizarea sau generalizarea - o maxim moral este cea care poate fi generalizat i aplicat la toate cazurile de acelai fel (regul universal)

Kantianism (III)Exemplu: Un medic spune pacientului c este grav bolnav dei nu este adevrat. i prescrie tratament- rezultate bunecreterea prestigiului medicului Dac vrea ca aceast maxim s devin regul universal:ori de cite ori am un pacient sntos l voi mini i i voi spune c este bolnav Consecina: lipsa ncrederii pacienilor n medici, n condiiile n care tot acest construct depinde tocmai de ncrederea n relaia medic-pacient

Kantianism (IV)2. Acioneaz n aa fel nct s tratezi umanitatea, pe tine nsui sau pe alii ntotdeauna ca scopuri i niciodat ca simple mijloace - Fiecare creatur raional are valoare i demnitate date de nsi posesia raionalitii i nu de apartenena la un grup social sau specie biologic

Kantianism (V)3. Caracterul moral al unei aciuni este dat de motivaia acelei aciuni i nu de rezultate - este corect atunci cnd este fcut n virtutea datoriei deontologie (gr. datorie, obligaie) Datoriile pot fi: * Perfecte - ceva ce trebuie s fac tot timpul, n orice ocazie (s nu omori) * Imperfecte - numai n anumite ocazii (s iubeti) Datoriile determin ceea ce alii pot cere de la mine n mod legitim

Kantianism (VI)Importan n context medical: - Este greit s mini - Trebuie s tratezi oamenii ntotdeauna ca scopuri i nu doar ca mijloace - O aciune este corect atunci cnd satisface imperativul categoric - Datoriile perfecte i imperfecte impun ca anumite drepturi s fie respectate

Kantianism (VII)Obiecii: 1. Nu ofer soluii pentru rezolvarea cazurilor n care exist un conflict ntre datorii - nu se face o ierarhizare a datoriilor Ex. Un medic promite unui coleg c va merge la o edin; chiar nainte de a pleca un pacient intr n com hipoglicemic; ce face?; Promisiune trebuie respectat chiar dac consecinele sunt dezastruoase !!!

Kantianism (VIII)2. Suntem liberi s alegem modul n care formulm o maxim pentru a fi testat prin imperativul categoric Mini cnd este convenabil pentru tine Mini cnd a spune adevrul poate face ru altora Un medic ar trebui s mint atunci cnd consider c a-i spune adevrul pacientului i poate face ru acestuia Descrierea n detaliu a situaiei!

Kantianism (IX)3. Avem datorii fa de fiine raionale sau persoane. Discuii: - Ftul este persoan?: probleme privind avortul - Nou-nscutul cu malformaii grave este persoan?: avem datoria de a-l menine n via? - Persoana raional este autonom, capabil de a-i exprima dorina; Ce facem cu copiii pn la majorat, retardaii mintal, prizonierii? (toi au probleme de autonomie)

Teoria lui Ross (I)- W.D. Ross - filozof englez: The right and the good - Combin aspecte ale utilitarismului i kantianismului - Este o teorie deontologic - O situaie dat are aspecte morale i non morale - Exist dou proprieti morale: buntate i corectitudine

Teoria lui Ross (II)- De cele mai multe ori trebuie s cunoatem aspectele non-morale ale unei situaii pentru a lua decizia corect - Regulile nu sunt absolute, pot exista excepii (sunt ghiduri care ne pot ajuta n luarea unei decizii) - Consecinele unei alegeri morale sunt importante dar nu doar acestea pot face o aciune corectEx.: vd un medic care face o injecie unui pacient; face ceva corect?

Teoria lui Ross (III)1. Datoria prezent - datoria ntr-o situaie particular 2. Datorii prima facie (la prima vedere): ce ar trebui s fac ntr-o situaie atunci cnd nu sunt luai n calcul ali factori relevani pentru situaia respectiv Ex.: medic-promisiune de ntlnire cu un coleg pacient stop cardiac (Care este datoria?)

Teoria lui Ross (IV)Datorii prima facie: - Fidelitate - a spune adevrul - Reparaie - ndrepta rul fcut altora - Gratitudine - recunoaterea serviciilor pe care alii ni le-au fcut - Justee - Beneficiu - a mbunti condiia altor fiine umane - Auto-mbuntire - cu privire la virtui sau inteligen - A nu face ru - evita sau preveni lezarea altora

Teoria lui Ross (V)Ofer dou principii pentru a rezolva cazurile n care datoriile sunt n conflict: a. Cnd dou datorii prima facie sunt n conflict-cea care este n concordan cu cea mai stringent obligaie prima facie b. Cnd mai multe datorii prima facie sunt n conflict trebuie aleas aceea care are cea mai mare cantitate de corectitudine fa de incorectitudine

Teoria lui Ross (VI)Obiecii 1. Lista datoriilor prima facie este incomplet 2. Cum stabilim stringena? 3. Cum punem n balan corectitudinea i incorectitudinea unei datorii prima facie?

Principiile morale

Principlism (I)Tom Beauchamp i James Childress: - Principiile morale: * Derivate din i justificate de teoriile morale * Nu formeaz o teorie moral coerent * Pot intra n conflict pn la situaii incompatibile * Sunt incomplete - situaii n care nu pot fi folosite Pe de alt parte, acestea sunt: ** Ghiduri, standarde utile atunci cnd dorim s obinem o decizie etic justificat, argumentat raional

Principlism (II)Principiile etice sunt:1. Principiul non-vtmrii primum non nocere 2. Principiul autonomiei 3. Principiul beneficiului 4. Principiul dreptii, echitii, justiiei

Principlism (III)1. Principiul non-vtmrii (I)- A nu face ru - considerat datoria oricui care are n ngrijire un pacient - Trebuie s acionm n aa fel nct s nu cauzm un ru inutil sau s lezm alte persoane - Cu sau fr intenieEx. 1. Chirurg care n cursul unei intervenii chirurgicale lezeaz deliberat un nerv cauznd infirmitate pacientului 2. Asistent medical - medicaie incorect - neglijen

Principlism (IV)1. Principiul non-vtmrii (II)- Nu este o cerin de a face imposibilul - nu putem cere perfeciunea n medicin! * Rezultatele tratamentelor pot fi incerte, pot cauza mai mult ru dect bine * Cunotine pariale despre boli * Diagnosticul i tratamentul - raionamente fr rezultat sigur * Puterea de a controla evoluia natural a bolilor este limitat

Principlism (V)1. Principiul non-vtmrii (III) - Standarde de performan - ce ateptm de la medici i alte cadre medicale - Medici - pruden, silin, rbdare, nelepciune - un anumit nivel al cunotinelor depirea competenelor - risc nejustificat pentru pacient - Mediul n care este acordat ngrijirea medical - resursele disponibile

Principlism (VI)1. Principiul non-vtmrii (IV) - O afeciune grav poate justifica o manevr terapeutic riscant - consimmntul pacientului - obligatoriu! Ce nseamn principiul non-vtmrii? * Evitarea riscurilor inutile * Cnd riscul este inevitabil - minimizare pe ct este rezonabil posibil

Principlism (VII)2. Principiul autonomiei (I) Autonomie: gr. Autos = sine i normos = regul = Dreptul la alegere liber, individual (autonomie personal) - Indivizii raionali au dreptul la autodeterminare - O persoan acioneaz autonom atunci cnd aciunile sale sunt rezultatul propriilor alegeri i decizii

Principlism (VII)2. Principiul autonomiei (II) Immanuel Kant: * indivizii raionali sunt scopuri n sine i nu mijloace pentru scopurile altora * indivizii au valoare intrinsec - este datoria celorlali s respecte aceast valoare i s evite a-i trata ca i cum ar fi simple pri ale lumii ce pot fi manipulate dup dorina altora

Principlism (VIII)2. Principiul autonomiei (III) - A aciona autonom - a decide pentru tine nsui - Decizia se ia ntr-un anumit context - Indivizii din jur pot exercita influene, impune restricii

Principlism (IX)2. Principiul autonomiei (IV) Respectul persoanei: - fundament al relaiei medic-pacient Dou cerine: Dreptul individului de a lua decizii legate de ngrijirea medical sau cercetarea pe subieci umani Consimmnt vs. Refuz Necesitatea de a proteja pe cei cu autonomie redus sau absent

Principlism (X)2. Principiul autonomiei (V) Avantaje: - Ajut pacienii s realizeze i s obin ceea ce doresc - Promoveaz starea de sntate - pacienii pot decide mai bine pentru ei dect alii - Stimuleaz pacienii s-i asume responsabilitatea deciziilor i controlul asupra propriilor viei - Factor de reglare a medicinii ca profesie liberal

Principlism (XI)2. Principiul autonomiei (VI)Dezavantaj - deseori contrabalansat de principiul non - vtmrii Cerine - Pacientul dorete s ia decizii - Pacientul dorete s primeasc informaii - Medicul dorete i poate furniza informaii - Pacientul nelege informaia - Pacientul analizeaz adecvat informaiile medicale primite

Principlism (XII)2. Principiul autonomiei (VII) - Respectarea autonomiei individului se face n toate cazurile, cu excepia celor n care produce ru altora - Orice persoan cu discernmnt are dreptul s decid ce va face cu sntatea sa - Problem: discernmntul(3 slide-uri, parantez Discernmnt)

Discernmntul (I) Cine l stabilete? Care este vrsta minim pentru a fi luat n consideraie? Ct suntem de btrni pentru a nu se mai ine cont de prearea nostr? Factori ce pot influena: emoii, alcool, medicamente, droguri, etc. Rezolvare parial: decizia pacientului s fie raional

Discernmntul (II) Relaia medic-pacient dominat de medic: Avantaje: - Alege cel mai bun tratament - Medicul i cunoate timpul i resursele - Medicul i poate folosi toat experiena sa Dezavantaje: - Lips de consideraie fa de convingerile, temerile pacientului - Medicul are i el, o vrst - Medicul i pacientul nu au aceleai ateptri - Surs de plngeri i litigii

Discernmntul (III)Pentru a da posibilitatea pacientului s fac o alegere n cunotin de cauz: - Prezentarea obiectiv a faptelor - Expunerea anselor - Expunerea, fr presiuni, a prerii medicului

Principlism (XIII)3. Principiul beneficiului (I) Hipocrat - s ajui sau cel puin s nu faci ru A ajuta- principiul beneficiuluiAr trebui s acionm n aa fel nct s promovm starea de bine a altor persoane

Principlism (XIV)3. Principiul beneficiului (II) Unii filozofi - avem datoria de a nu leza pe alii, dar nu i datoria de a promova starea de bine a altora Kant: a face bine - un act de caritate Singer: dac ne st n puteri s prevenim rul fr a sacrifica nimic de importan moral comparabil, atunci avem datoria moral s o facem.

Principlism (XV)3. Principiul beneficiului (III) Sistemul sanitar - principiul beneficiului este o datorie Pn unde merge datoria medicului de a face bine? - Nu putem medicului s-i sacrifice complet interesele i starea de bine pentru a-i ajuta pacienii - Standarde ale beneficiului - medicul - sacrificii rezonabile pentru a-i proteja pacienii

Principlism (XVI)4. Principiul justiiei dreptii, echitii (I) Aristotel- principiul dreptii formale - cei egali trebuie tratai egal, cei inegali trebuie tratai inegal Dreptate: - Ceea ce se cuvine, se merit, este corect - Are valoare atunci cnd se ndeplinesc anumite standarde (politice, economice, sociale, culturale)

Principlism (XVII)4. Principiul justiiei dreptii, echitii (II) Echitate: Prezumia c toi cetenii au aceleai drepturi politice, acces egal la serviciile publice, n faa legii Ateptm i chiar cerem s fim tratai just n relaiile noastre cu ali oameni sau cu instituiile!

Principlism (XVIII)4. Principiul justiiei dreptii, echitii (III)A fi tratai corect nu este ntotdeauna n avantajul nostru (ex. plata impozitelor) - Care este criteriul justeei?- (tratarea urgenelor n ordinea gravitii) Justiia - dou aspecte majore 1. Justiie non-comparativ - oamenii primesc ceea ce li se cuvine, drepturile le sunt recunoscute i protejate 2. Justiie comparativ- aplicarea legilor, regulilor, distribuirea beneficiilor i sarcinilor (justiie distributiv)

Principlism (XIX)4. Principiul justiiei dreptii, echitii (IV) Sistemul medical - justiie distributiv distribuirea beneficiilor sociale i a sarcinilor distribuirea ngrijirilor de sntate Este fiecare cetean ndreptit s primeasc servicii medicale fie c a pltit sau nu pentru acestea? Este fiecare cetean ndreptit s primeasc acelai nivel de ngrijiri medicale?

Principlism (XX)4. Principiul justiiei dreptii, echitii (V) Principiul justiiei formale - cazuri similare trebuie tratate similar Diferene relevante - justific tratarea diferit a cazurilor Principiile materiale - indic ce factori snt relevani n a decide dac dou cazuri snt similare

Principlism (XXI)4. Principiul justiiei dreptii, echitii (VI) 4.1. Principiul egalitii: Beneficiile i sarcinile trebuie s fie distribuite n mod egal Egalitarism radical - toi s fie tratai n acelai mod n toate privinele 4.2. Principiul necesitii: Fiecare primete ct are nevoie Egalitatea este atins n aceea c nevoile de baz ale tuturor pot fi satisfcute

Principlism (XXII)4. Principiul justiiei dreptii, echitii (VII)4.3. Principiul contribuiei: Fiecare trebuie s primeasc proporia de bunuri sociale care rezult din munca sa Cum se pot compara diferite activiti? 4.4. Principiul efortului: Proporia de bunuri primite de un individ este funcie de efortul fcut de acel individ Premiza c indivizii au oportuniti egale; dac nu profit de ele este greeala lor Problem- chiar dac societatea ofer oportuniti egale, natura nu le ofer (ex. persoane cu handicap)

Principlism (XXIII)4. Principiul justiiei dreptii, echitii (VIII) Teorii marxiste - principiul necesitii Teorii liberale - contribuia personal Teorii utilitariste - combinaii de principii care ncearc s maximizeze interesele private i publice Joel Freinberg - combinaie - dup ce nevoile de baz sunt satisfcute se pot aplica principiile contribuiei i efortului