ALGORITM de DIAGNOSTIC in

MONOARTRITA ACUTA

Dr. Simon Siao-pin

Clinica de Reumatologie

UMF Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca

istoric & examen obiectivØ cauze extra/ periarticulare

traumatism/durereosoasa focala

radiografieconventionala

artroza, condrocalcinoza HLG, VSH/CRP, acid uric

fractura

inflamatie/revarsatØ revarsat/simptome

severe

artrocentezaecografie (aspiratie)

CT sau RM (diagnostic)

ortopedie

ALGORITM DIAGNOSTIC

ARTICULAR vs PERIARTICULAR

ARTICULAR PERIARTICULAR

Structura anatomica Sinovie, cartilaj, capsula, os subcondral Tendon, bursa, ligament, muschi

Durere Difuza/profunda Focala/punctiforma

Durere la mobilizare Activa si pasiva

In toate planurileActiva

In cateva planuri

Tumefiere Comuna Rara

BURSITA PREPATELARA

Inflamatie post-traumatica a bursei prepatelare

Tumefiere marcata a genunchiului (fata anterioara)

Durere surprinzator de putin intensa

Mobilitate articulara pastrata (± discomfort la flexia maximala)

Diagnostic:

1. Ecografie

2. Punctie/evacuare coloratie Gram/culturi (pentru excluderea

infectiei !)

ARTROCENTEZA

Scop diagnostic (etiologia monoartritei acute)

Scop terapeutic

Ameliorarea durerii (decompresiune articulara)

Drenajul colectiilor septice

Injectii intraarticulare

± control/ghidaj ecografic

ARTROCENTEZA - CONTRAINDICATII (RELATIVE)

Celulita la locul de punctie (in acest caz pacientul este internat, tratat cu AB i.v., chiar daca LS nu este

sugestiv pentru artrita septica !)

Leziuni tegumentare/eczema la locul de punctie

Bacteriemia - in cazul in care sursa bacteriemiei se banuieste a fi articulara (artrita septica) artrocenteza nu

este contraindicata !

Osteomielita adiacenta

Coagulopatii (necontrolate)

Proteza articulara (de preferat ca artrocenteza sa fie efectuata de catre ortoped !)

Tratament anticoagulant - discutabil !

ARTROCENTEZA - COMPLICATII

Artrocenteza “alba”

Plasare incorecta a acului de punctie

Revarsat in cantitate mica

Obstructie “mecanica” a acului de punctie (cartilaj, sinoviala)

Hemartroza

Majoritatea sunt autolimitate (nu necesita decat observatie)

La pacientii cu coagulopatii: corectie a coagulopatiei (in colaborare cu specialistul hematolog !)

Riscul inocularii bacteriene intr-o articulatie sterila < 1 : 10.000

ARTROCENTEZA - TEHNICA

Plasarea acului de punctie la 1 cm deasupra si la 1 cm lateral de

de marginea superolaterala a patelei

Acul este inclinat/plasat pe sub patela, la un unghi de 45 grade

ANALIZA LICHIDULUI SINOVIAL

Aspect L/μL PMN Glucoza, mg/dL Proteine, g/dL

Normal clar < 150 < 0.25 = nivel seric 1.3 - 1.8

Noninflamator clar < 3000 < 0.25 = nivel seric 2.0 - 3.5

Inflamator tulbure > 3000 < 0.75 < 25 > 4.0

Purulent tulbure > 50.000 > 0.9 < 25 > 4.0

Hemoragic sanghinolent > 2000 ~ 0.3 = nivel seric . . .

Artrita septica: LDH ≥ 250 U/L

ARTROCENTEZA - control ECOGRAFIC

Permite identificarea prezentei revarsatului articular

Confirmarea plasarii corecte a acului in cavitatea

articulara

Vizualizarea “real-time” a evacuarii revarsatului articular

Utila indeosebi in cazul articulatiilor mai mici (ex. art. tibio-

talara)

MONOARTRITA - CAUZE

COMUNE

Artrita septica non-gonococica

Artrita gonococica

(Poliartrita reumatoida)

Guta

Pseudoguta

Artroza

RARE

Artrita paucisimptomatica

Boala Lyme

Sarcoidoza

Artrita reactiva

Metastazele intraarticulare

Sarcomul sinovial

Sindromul RS3PE

Istoric (anamneza) Examen clinic

Prima/primele examinariparaclinice

Alte examinari

1.1. ARTRITA SEPTICA (non-GONOCOCICA)

ISTORIC

Debut acut, durere severa, febra, stare generala

alterata

Pacienti la risc:

a. Abuz droguri i.v.,

b. Bacteriemie recenta

c. Imunodepresati (HIV, chimioterapie,

imunosupresive)

d. Siclemie sau alte hemoglobinopatii

e. Proteze articulare

EXAMEN OBIECTIV

Durere, tumefiere, caldura si roseata

ARTRITA SEPTICA non-GONOCOCICA

PRIMA EXAMINARE

Artrocenteza:

Coloratie Gram, culturi (Staphylococcus aureus,

Streptococcus, Haemophilus influenzae,

Escherichia coli/varstnici, Pseudomonas

aeruginosa/imunocompromisi, mycobacterii,

fungi)

Examen citologic (L > 50.000/75.000/100.000/mm3,

> 75% PMN)

(± cristale MSU, CPPD)

ALTE EXAMINARI

Hemoculturi (pozitive in 50% din cazuri)

Artrocenteza eco-ghidata

Artrocenteza CT-ghidata

1.2. ARTRITA GONOCOCICA

ISTORIC

Febra, frison, stare generala alterata

Indeosebi articulatii ale membrelor inferioare

(genunchi, glezne)

Uretrita

EXAMEN OBIECTIV

Mono-oligo artrita, tenosinovita (gatul mainii, glezne, degete)

Leziuni tegumentare pustulo/veziculare-necrotico-hemoragice

ARTRITA GONOCOCICA

PRIMA EXAMINARE

Artrocenteza: coloratie Gram si culturi pentru

Neisseria gonorrhoeae (pe mediu Thayer-Martin)

Hemoculturi pentru Neisseria gonorrhoeae (pe

mediu Thayer-Martin) - pozitive in 50% din cazuri

Secretie uretrala - coloratie Gram = diplococi

Gram negativi

Culturi pentru Neisseria gonorrhoeae din leziunile

tegumentare, uretrale, vaginale si rectale

ALTE EXAMINARI

SUSPICIUNE CLINICAARTRITA SEPTICA

artrocenteza/LShemoculturi

L, VSH, CRP

teste hepato-renale

culturi +

nr. leucocite

coloratie Gram

culturi

PCT

cristale

RMscintigrafie/CTradiografie

biopsie sinoviala

1.3. POLIARTRITA REUMATOIDA

ISTORIC

Durere, tumefiere si redoare matinala de cel putin30-60 minute

EXAMEN OBIECTIV

Tumefiere si durere MCF si IFP

Poliartrita simetrica articulatii mici si mari

Noduli reumatoizi

POLIARTRITA REUMATOIDA

PRIMA EXAMINARE

FR seric - sensibilitate 26%, specificitate 60%

Ac anti-CCP serici - sensibilitate si specificitate

superioare FR

VSH ↑ (in cazurile netratate)

CRP ↑ (in cazurile netratate)

Radiografie de maini/picioare - eroziuni marginale

ALTE EXAMINARI

Ecografie maini: proliferare sinoviala, revarsat

articular, eroziuni osoase, semnal power Doppler ↑

in sinovita activa

RM maini: edem osos, amplificare sinoviala,

eroziuni osoase

POLIARTRITA REUMATOIDA

1.4. GUTA

ISTORIC

Barbat cu varsta intre 30 si 50 ani, obez,

hipertensiv, ± consum exagerat de alcool

EXAMEN OBIECTIV

Articulatia afectata - rosie, calda, tumefiata siextreme de dureroasa (+ hiperestezie cutanata)

GUTA

PRIMA EXAMINARE

Examinare microscopica in lumina polarizata a LS: cristale de MSU - aciculare, cu birefringentanegativa, intra- si extracelulare

Cristalele de MSU se pot evidentia si din materialulaspirat din tofi

Radiografie maini/picioare: eroziuni caracteristice(“overhanging edges”)

ALTE EXAMINARI

Ecografie

1. Proliferare sinoviala, revarsat articular, eroziuni,

↑ semnalului power Doppler sinovial

2. Semnul “dublului contur” -

depozitarea/”inghetarea”cronica a cristalelor

de urat la suprafata cartilajului articular

3. Tofi intra- si extra-articulari (in tendoane,

ligamente si tesuturi moi - aspect de “snow

storm” sau “wet sugar clumps”)

GUTA

Q1

Care este tratamentul medicamentos in cazul hiperuricemiei asimptomatice ?

AINS

Colchicina

Allopurinol (milurit)

Nu tratam hiperuricemia asimptomatica

Tratam patologia asociata (DZ, HTA, obezitate, dislipidemie etc.)

A1

Nu tratam hiperuricemia asimptomatica

Tratam patologia asociata (+ efect uricozuric: fenofibrat, losartan)

Q2

Care dintre urmatoarele reprezinta modalitati terapeutice in caz de artrita acuta gutoasa ?

AINS

Colchicina

Allopurinol (milurit)

Corticosteroizi pe cale generala

Corticoizi in administrare locala

A2

Excludem artrita septica

AINS & repaus articular

CI AINS:

Corticosteroizi (oral sauintraarticular) sau colchicina

Tratament combinat

Reconsideram diagnosticului

Q3

Care este obiectivul terapeutic al terapiei hipouricemiante ?

Urat seric < 9 mg/dL

Urat seric < 8 mg/dL

Urat seric < 6 mg/dL

Urat seric < 5 mg/dL

A3

La cel putin 2 saptamani dupaatacul acut:

Allopurinol 100 mg/zi (eGFR ≥ 30)

+ Profilaxie: AINS doza mica ± IPP sau colchicina (primele 3-6 luni)

Allopurinol 50 mg/zi (eGFR < 30)

+ Profilaxie idem

Crestere progresiva/lenta a dozeide allopurinol = “treat to target”

1.5. PSEUDOGUTA

ISTORIC

Debut acut mono- sau oligoarticular

± precedat de traumatisme, chirurgie, IMA etc.

EXAMEN OBIECTIV

Cel mai adesea - genunchi

Deasemenea - gatul mainii, art. MCF, umeri, coate

PSEUDOGUTA

PRIMA EXAMINARE

Artrocenteza/LS:

a. L 15-30.000/mm3, PMN 90%

b. Microscopie in lumina polarizata - cristale CPPD

(birefringenta pozitiva slaba, intracelulare/PMN-

fagocitate)

c. Prezenta cristalelor de CPPD nu exclude infectia

Radiografie (genunchi, gatul mainii si simfiza pubiana) -

condrocalcinoza (calcifierea cartilajului hialin si a

fibrocartilajului)

ALTE EXAMINARI

Ecografie

a. Proliferare sinoviala, revarsat articular, ↑ semnalului power

Doppler sinovial, eroziuni osoase

b. Caracteristic: “semnului pseudo-dublului contur” -

depozitarea cronica a cristalelor de CPPD in substanta

cartilajului hialin

c. (“spoturile” hiperecogene de la nivelul fibrocartilajului

si/sau depozitele hiperecogene mobile intraarticulare - au

aceeasi semnificatie)

PSEUDOGUTA

SUSPICIUNE CLINICA: GUTA vs PSEUDOGUTA

LS: cristale, coloratie Gram, culturi

cristale MSU +culturi negative

cristale CPPD +culturi negative

cristale negativculturi negative

hiperuricemie I sausecundara

Hiperproductie sauexcretie ↓

Ø condrocalcinoza

secundara: a. Ca 2+ sericb. PO4

-

c. Mg 2+

d. Fe seric, feritina, TIBCe. PTH

f. fosfataza alcalina

diagnostic alternativ

1.6. ARTROZA

ISTORIC

Durere articulara non-inflamatorie

Varsta > 50 ani

Obezitate

Redoare matinala < 15-30 minute

EXAMEN OBIECTIV

Durere: mana, sold si/sau genunchi

Tumefiere “osoasa”

Limitare a mobilitatii articulare

Deformari articulare

ARTROZA

PRIMA EXAMINARE

CRP normal, VSH normal

Radiografic

a. Osteofite

b. Ingustare asimetrica de spatiu articular

c. Scleroza subcondrala/chiste

d. Deformari articulare/anchiloza

ALTE EXAMINARI

ARTROZA (EXAMEN OBIECTIV si RADIOLOGIC)

TRA

TAM

EN

TUL

GO

NA

RTR

OZEI

2.1. ARTRITA PAUCISIMPTOMATICA (infectii torpide)

ISTORIC

Infectie cronica

Durere articulara

EXAMEN OBIECTIV

Tumefiere articulara

Durere

(monoartropatie cel mai adesea)

ARTRITA PAUCISIMPTOMATICA (infectii torpide)

PRIMA EXAMINARE

Artrocenteza (LS)

a. Bacilli acido-alcoolorezistenti, elemente

fungice

b. Coloratie Ziehl-Neelsen pentru decelarea bK

c. Culturile pentru bK pe medii conventionale

Lowenstein-Jensen necesita 6-8 saptamani

pentru pozitivare

Hemoculturi (identificare germen)

ALTE EXAMINARI

Biopsie sinoviala (identificare germen)

2.2. BOALA LYME

ISTORIC

Durere si tumefiere intermitenta a genunchiului

Antecedente:

a. Muscatura capusa

b. Rash

EXAMEN OBIECTIV

Rash “bull’s-eye”, cu estompare

centrala

Afectare monoarticulara

1. Genunchi

2. Umar

3. Glezna

4. Cot

5. ATM

6. Gatul mainii

BOALA LYME

PRIMA EXAMINARE

Screening ELISA:

1. IgM > 1/200

2. IgG > 1/200

ALTE EXAMINARI

Testare Western blot pentru Borrelia burgdorferi

= pozitiv conform criteriilor CDC (Centers for

Disease Control and Prevention)

2.3. SARCOIDOZA

ISTORIC

Durere la nivelul genunchilor sau gleznelor

EXAMEN OBIECTIV

Tendinita, entezita

Pseudodactilita (deget in “carnat”)

Eritem nodos

SARCOIDOZA

PRIMA EXAMINARE

Nivel seric ACE (angiotensin convertaza) ↑

Radiografie toracica:

a. Adenopatie hilara bilaterala

b. Adenopatie paratraheala dreapta

c. Opacitati reticulare pulmonare

ALTE EXAMINARI

PET scan: evidentierea leziunilor sarcoidotice

oculte

Biopsie sinoviala: evidentierea granuloamelor

sarcoidotice tipice

2.4. ARTRITA REACTIVA

ISTORIC

Interval de “latenta” intre episodul infectios si

debutul artritei

Disurie/dureri pelviene

EXAMEN OBIECTIV

mono-oligo artrita, asimetrica, indeosebi la nivelul

membrelor inferioare

Dactilita

Conjunctivita, uveita anterioara

Keratoderma blennorrhagica

Balanita circinata

ARTRITA REACTIVA

PRIMA EXAMINARE

Screening urinar pentru Chlamydia (rapid, non-

invaziv si specific)

Coproculturi (negative deobicei in momentul in

care apare artrita)

Serologie pentru: Yersinia, Salmonella,

Campylobacter si Chlamydia (Ac)

ALTE EXAMINARI

Testare HLA-B27 (prevalenta la pacientii cu AR <

50%)

2.5. METASTAZE INTRA-ARTICULARE

ISTORIC

Durere articulara > 6 saptamani

Istoric de cancer sau prima manifesatre a unui

cancer

EXAMEN OBIECTIV

Tumefiere articulara

In mod tipic - afectare monoarticulara

METASTAZE INTRA-ARTICULARE

PRIMA EXAMINARE

Examen citologic al LS: pozitiv

ALTE EXAMINARI

Biopsie sinoviala - aspect histopatologic al tumorii

primare

2.6. SARCOM SINOVIAL

ISTORIC

Varsta intre 30 si 40 ani

Durere articulara

EXAMEN OBIECTIV

Tumefiere articulara (indeosebi la nivelul

membrelor inferioare)

SARCOM SINOVIAL

PRIMA EXAMINARE

Artrocenteza: examen citologic LS +

ALTE EXAMINARI

biopsie sinoviala: sarcom sinovial

2.7. SINDROMUL RS3PE (Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting OEdema)

ISTORIC

Poli-monoartrita cu debut acut

Barbati, ≥ 50 ani

EXAMEN OBIECTIV

sinovita

edem important al dorsului mainii si/sau piciorului

SINDROM RS3PE

Prima examinare

VSH ↑

CRP ↑

FR seric negativ

ALTE EXAMINARI

Rdiografie (maini/picioare): absenta eroziunilor

istoric & examen obiectivØ cauze extra/ periarticulare

traumatism/durereosoasa focala

radiografieconventionala

artroza, condrocalcinoza HLG, VSH/CRP, acid uric

fractura

inflamatie/revarsatØ revarsat/simptome

severe

artrocentezaecografie (aspiratie)

CT sau RM (diagnostic)

ortopedie

ALGORITM DIAGNOSTIC

HEMARTROZA NONTRAUMATICA: CAUZE

Frecvente

Hemofilia

Sinovita vilonodulara pigmentara

Hemangiomul

Siclemia

Rare

Artropatie Charcot

Terapie anticoagulanta

Bolile mieloproliferative cu trombocitoza

Trombocitopenia

Tumorile sinoviale

Scorbut

Ruptura de anevrism

Fistula AV

HEMOFILIA

Deficit sever de FVIII sau FIX:

> 90% din episoadele de sangerare - articulare

80% - hematroza: glezna, genunchi, coate

Artropatia hemofilica sangerare recurenta in articulatia “tinta” (≥ 4 episoade de

sangerare/in 6 luni):

a. Hipertrofie sinoviala

b. Leziuni ale cartilajului

c. Pierderea spatiului articular

d. Modificari osoase

e. + atrofie musculara, anchiloza, osteoporoza, chiste osoase

ARTROPATIA HEMOFILICA: MECANISME PATOGENETICE(PROTOTIP)

Hemartroza izolata: rezorbtie a sangelui in 3-4 saptamani

Hemartroza recurenta:

1. ↑ Fe (hemosiderina) hipertrofie sinoviala + proliferare a celulelor

inflamatorii distructie tisulara enzimatic-/citokinic-indusa

2. Neovascularizatie sinoviala expansiune sinoviala “entrapment” al

vilozitatilor sinoviale hipertrofice si friabile sangerare intraarticulara / cerc

vicios: sangerare sinovita sangerare

3. Cartilaj articular - ↓ proteoglicanilor + ↑enzimelor proteolitice macrofage

(sub)sinoviale

4. Os subcondral - ↑ activitatii osteoclastelor chiste/osteoporoza

HEMOFILIE: HEMARTROZA ACUTA – TABLOU CLINIC

± prodrom: furnicaturi

Tumefiere articulara rapida

Durere si reducere a mobilitatii

Articulatia in flexie

Tesuturile suprajacente: calde si extreme de dureroase la atingere si miscare

Ortostatism/mers: imposibile (glezna, genunchi, sold)

HEMOFILIE - ASPECTE RADIOLOGICE

HEMOFILIE - ASPECTE RM

HEMARTROZA NON-TRAUMATICA

PVNS

RM

metastaze sinoviale

RM biopsie sinoviala

hemangiom sinovial

examen citologic LS biopsie sinoviala

± angiografie/embolizare