06-pneumoniile-2

Cursul VI

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE Pneumonia comunitar: Manifestri clinice. Diagnostic. Tratament. Complicaii. Prognostic.

Dr. Olimpia NICOLAESCU doctor n medicin medic primar pneumolog medic specialist hematologie clinic ef de secie, Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe (Bucureti)

REZUMAT. Pentru anatomopatolog, pneumonia este o infecie a alveolelor, cilor aeriene distale i a interstiiului pulmonar, care se manifest prin creterea volumului plmnilor, nlocuirea structurii normale spongioase cu una solid, infiltrarea alveolelor cu leucocite, hematii i fibrin. Pentru clinician pneumonia este o constelaie de simptome i semne (febr, frison, tuse, junghi toracic, expectoraie purulent, tahipnee, matitate la percuie, raluri crepitante, frecturi pleurale, .a.) n combinaie cu cel puin o opacitate la examenul radiologic. Din punct de vedere etiologic poate fi cauzat de diverse specii de germeni, inclusiv micoplasme, chlamidii i rickettsii, virusuri, fungi i parazii. n acest fel pneumonia nu este o singur boal, ci un grup de infecii specifice, fiecare cu epidemiologie, patogenie, prezentare clinic i prognostic diferite. Criteriile pe baza crora se clasific pneumoniile sunt numeroase. Cel mai folosit n literatura de specialitate actual este cel care ine seama de mediul n care survine infecia i pe baza cruia pneumoniile sunt de dou tipuri: comunitare i nozocomiale. Este de asemeni de rutin subdivizarea pneumoniilor acute comunitare n pneumonii care pot fi ngrijite n ambulatoriu, i pneumonii a cror gravitate necesit internarea n spital. Similar, pneumoniile nozocomiale se subdivid n pneumonii ce survin la pacienii ventilai sau la cei neventilai. Pe criterii clinice pneumoniile se clasific n tipice sau atipice, cu alur evolutiv acut, supraacut, subacut sau cronic. n funcie de tipul de agent infecios cauzal pneumoniile sunt virale, bacteriene, micotice i parazitare, i n funcie de mecanismul prin care s-a realizat infecia sunt: de aspiraie, inhalatorii, prin diseminare hematogen, prin contiguitate. Structura anatomic predominant afectat mparte pneumoniile n: interstiiale, alveolare, bronioloalveolare. Pneumoniile pot surveni la subieci anterior sntoi sau cu stri morbide preexistente, imunocompeteni sau imunocompromii. Identificarea agentului etiologic este de prim importan pentru instituirea terapiei; el rmne totui necunoscut n mai mult de o treime din cazuri. Deoarece de regul terapia antibiotic se instituie imediat, ea este empiric, bazat pe locul n care infecia a fost achiziionat, prezentarea clinic, aspectul radiologic, frotiul din sput i alte produse patologice infectate, i susceptibilitatea la antibiotice a patogenilor presupui ca incriminai n etiologie.

Modul PNEUMOLOGIE [1 mai 2013 30 aprilie 2014]

Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Curs 6: PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE . Pneumonia comunitar: Manifestri clinice. Diagnostic. Tratament. Complicaii. Prognostic. 2

PNEUMONIA COMUNITAR

MANIFESTRI CLINICE Din punct de vedere al severitii i evoluiei clinice, pneumoniile pot prezenta forme variabile, de la uoare pn la fulminante i fatale, cu serioase complicaii chiar i la persoanele anterior sntoase.

Pneumonia tipic are de regul un debut brutal cu frison solemn, apoi creterea rapid a febrei. Tusea productiv cu sput purulent, dispneea cu tahipnee i junghiul toracic de tip pleural sunt simptomele tipice, dar nu specifice, ale pneumoniei. La examenul clinic se descrie sindromul de condensare de tip pneumonic: imobilizarea relativ a hemitoracelui bolnav, matitate, vibraii vocale accentuate, suflu tubar central, coroan de crepitante. Bolnavul mai poate prezenta i alte semne: herpes labial, deshidratare, tendin la hipotensiune, semne de insuficien respiratorie. Cauzele insuficienei respiratorii sunt: masivitatea procesului pneumonic, suprapunerea pneumoniei pe o boal cronic dispneizant, imobilizarea antalgic a peretelui toracic, indus de durerile foarte severe, accentuate de tuse i respiraie. Acest tablou clinic clasic este dat de urmtorii germeni: S. pneumoniae, H. influenzae, flor mixt aerob i anaerob component a florei orale.

Pneumonia atipic are un debut insidios, progresiv. Bolnavul prezint tuse uscat sau sput sero-mucoas minim i dispnee cu tahipnee. Examenul fizic poate fi n limite normale, sau se percep cteva raluri uscate. Modificrile radiologice sunt n discordan cu aspectul clinic, mai relevante i mai alarmante dect acesta: infiltrat interstiial difuz sau opaciti bronho-pneumonice. Simptomele extrapulmonare pot domina uneori tabloul clinic (cefalee, mialgii, oboseal, dureri de gt, greuri, vrsturi, diaree). Spre exemplu, n pneumoniile cu Mycoplasma bolnavul poate prezenta eritem multiform, anemie hemolitic, meningit, encefalit, mielit transvers, n cele cu Legionella deteriorarea strii mentale, disfuncii hepato-renale, hiponatremie, n infeciile cu H. capsulatum, Coccidioides immitis eritem nodos iar n cele cu C. pneumoniae odinofagie, disfonie, wheezing. Aspectul clinico-radiologic de pneumonie atipic are multiple etiologii: bacterii i fungi - M. pneumoniae, L. pneumophila, C. pneumoniae, anaerobi orali, P. carinii, C. psittaci, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, H. capsulatum, Coccidioides immitis, virusuri - virusul influenza, virusul sinciial respirator, virusul rujeolei i varicelei, virusul cytomegal. Pneumonia cu Staph. aureus prin diseminare hematogen se poate manifesta i ea ca pneumonie atipic, numai cu febr i dispnee, atta vreme ct procesul este limitat la interstiiul pulmonar. Tusea productiv, opacitile pulmonare, apar numai cnd infecia se extinde la bronhii. Pneumonia coexist i cu alte diseminri hematogene, cu potenialul cel mai sever fiind endocardita.

DIAGNOSTIC 1. Examen radiologic Radiografia pulmonar standard este obligatorie pentru evidenierea prezenei pneumoniei. Prin examen radiologic se evideniaz: distribuia i localizarea imaginilor patologice, extensia i forma leziunilor, leziunile asociate. Pe baza modificrilor radiologice se poate monitoriza evoluia bolnavilor sub tratament.

n ceea ce privete distribuia i localizarea imaginilor radiologice patologice, exist anumite sedii nalt sugestive pentru anumite etiologii. Astfel, sediul apical sugereaz tuberculoza, n timp ce abcesele cu




anaerobi se localizeaz n zonele bazale i posterioare, mai puin ventilate, cu drenaj ineficient, caracteristic fiind imaginea radiologic mixt, cu nivel de lichid. Imaginile radiologice, corelat cu etiologia i caracteristicile anatomopatologice, au fost divizate n trei grupuri: infiltrate dense (condensri), opaciti nodulare, infiltrate interstiiale.

Opacitile ntinse, de intensitate crescut (condensri cum le numesc autorii englezi), rezult prin nlocuirea aerului alveolar cu un material dens i care respect distribuia lobar (Figurile 1 i 2) sau segmentar. Majoritatea bacteriilor, incluznd i Legionella pneumophila, specii de Nocardia i Mycobacterii, unii fungi (Cryptococcus, Aspergillus, Mucor) pot da acest aspect. Mucor i Aspergillus invadeaz vasele de snge i pot provoca infarctizri pulmonare care ulterior abcedeaz.

Figura 1. Pneumonie acut lob sup. dr. (aspect radiologic de opacitate ntins lob sup. dr.)

Figura 2. Pneumonie acut dr. (aspect radiologic de opacitate ntins)

Opacitile nodulare pot fi unice sau multiple (Figurile 3 i 4), abcedate sau neabcedate. n cele mai multe cazuri este vorba despre leziuni focale. O distribuie multicentric sugereaz diseminarea hematogen care rezult prin embolizare septic la pacienii cu punct de plecare extrapulmonar.

Figura 3. Bronhopneumonie (aspect radiologic de opaciti nodulare multiple, unele abcedate)

Figura 4. Bronhopneumonie bacterian post-variceloas la un copil infectat HIV




Tabelul 9. Etiologia cavitilor pulmonare INFECIOASE Bacterii

- anaerobi orali (specii de Bacteroides, fusobacteria, specii de Actinomyces, anaerobi i coci microaerofili)

- bacili enterici aerobi gram-negativi, - Pseudomonas aeruginosa - Specii de Legionella, - Staphylococcus aureus - Streptococcus pneumonie serotip III - Mycobacterium tuberculosis - specii de Nocardia

Fungi - Histoplasma capsulatum - Coccidioides immitis - Specii de Blastomyces

NEINFECIOASE Neoplasme Granulomatoza Wegener Infarctul pulmonar Bule i chiste infectate

Germenii care produc necroz tisular i caviti pulmonare, precum i entitile non-infecioase care genereaz acelai aspect, sunt figurai n tabelul 9. Spre deosebire de acetia, H. influenzae, M. pneumoniae, virusurile i cele mai multe serotipuri de S. pneumoniae aproape niciodat nu produc caviti.

Infiltratele difuze sau interstiiale se orienteaz peribronhial sau perivascular i se pot manifesta ocazional ca noduli miliari. Etiologia lor mai frecvent este: Pneumocystis carinii, virusul cytomegal, virusul rujeolei (Figura 5) i herpes zoster. La pacienii imunodeprimai acest aspect radiologic poate fi dat i de: legionelloz, tuberculoz, histoplasmoz, infecia cu Mycoplasma sau strongiloidoza diseminat.

Leziuni asociate imaginilor radiologice descrise mai sus pot fi: atelectazii, caviti (Figurile 6 i 7), pleurezii (Figura 8), adenopatii.

Figura 5. Pneumonie rujeoloas (aspect radiologic de infiltrat interstiial)

Figura 6. Pneumonie acut poliabcedat lob inf. dr. cu reacie pleural




Figura 7. Pneumonie acut poliabcedat lob sup. dr. Figura 8. Pneumonie masiv lob inf. dr. cu pleurezie parapneumonic

Tomografia computerizat de nalt rezoluie mbuntete diagnosticul, n special cnd procesul afecteaz zonele pulmonare ascunse de diafragm, ficat, coaste i clavicule, sau cord. Ea este necesar deasemeni pentru unele diagnostice difereniale mai dificile, cum ar fi: o pleurezie de o condensare pulmonar, o adenopatie hilar de un proces proliferativ intrapulmonar, un abces pulmonar de un empiem cu nivel de lichid (fistul). Bolnavii cu evoluie bun sub tratament nu au nevoie de examene radiologice prea frecvente, primul control fiind necesar la cca 6 sptmni de la prezentare. Necesit o supraveghere mai atent bolnavii care nu au rspuns la tratamentul empiric instituit iniial, prezint pleurezie de la debut, prezint atelectazie, sunt infectai cu anumii patogeni recunoscui prin agresivitatea i/sau antibiorezistena lor (Staph. aureus, bacili aerobi gram-negativi, anaerobi orali).

2. Diagnostic etiologic Microorganismele care genereaz pneumonia pot fi decelate prin culturi din sput, snge, lichidul pleural, esuturile pulmonare sau din secreiile endobronice obinute prin lavaj sau broaj bronic. Alte metode pentru a determina etiologia pneumoniei includ: testele serologice de depistare a titrurilor evolutive de anticorpi sau de detectare a antigenelor n urin, ser, sau lichid pleural, reacia de amplificare a ARN sau ADN bacterian (PCR), reacia cu anticorpi monoclonali pentru Pneumocystis carinii. Identificarea unui agent etiologic al pneumoniei poate fi clasificat ca definitiv, probabil sau posibil, n funcie de sursa microorganismului precum i de metoda folosit pentru a-l evidenia (tabelul 10).




Tabelul 10. Categorii de certitudine n diagnosticul etiologic al pneumoniilor CATEGORII DEFINIIE

DEFINITIV Patogen recoltat din snge, lichidul pleural sau esutul pulmonar Izolarea speciilor de Legionella sau de Mycobacterium tuberculosis din sput Testul antigenic pozitiv din urin pentru Legionella

PROBABIL Izolarea din sputa purulent a unuia dintre urmtoarele microorganisme, cu o morfologie compatibil celei vzute, n cantitate moderat sau mare, prin coloraia Gram: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa Creterea la de patru ori sau mai mult a titrului de anticorpi la patogenii respiratori ntre faza acut i cea de convalescen a pneumoniei Testul de decelarea a antigenelor streptococice n urin pozitiv la adult

POSIBIL Coloraia Gram dintr-o sput acceptabil (>25 PMN i




Fibrobronhoscopia este procedura de elecie pentru bolnavii imunocompromii cu pneumonie progresiv sever. Este sigur, bine tolerat i se poate practica i la bolnavii intubai. Probele sunt colectate prin aspirat, brosaj bronic (protejat de preferin), lavaj bronhoalveolar i biopsie pulmonar transbronic. Rezultatele sunt nalt senzitive i specifice, mai ales dac bolnavul nu a primit antibioterapie anterior. Se recomand colorarea probelor Gram, Ziehl-Neelsen, coloraie argentic Gomori, marcarea cu anticorpi fluoresceni pentru Legionella, nsmnarea pe medii aerobe i anaerobe, pe medii speciale pentru fungi, micobacterii, legionelle, n funcie de aspectul clinico-radiologic, dar i de dotarea i competena laboratorului de microbiologie.

3. Alte teste diagnostice Hemoculturi. Se vor solicita numai la bolnavii cu forme severe de boal i se vor recolta naintea nceperii tratamentului antibiotic. Criteriile de gravitate care impun recoltarea hemoculturii sunt: prezena leziunilor cavitare, leucopenia, alcoolismul, bolile hepatice cronice, BPOC sever, asplenia i prezena revrsatului pleural.

Teste de decelare a antigenelor. Este important efectuarea testelor ELISA de decelare a antigenelor de L. pneumophila i a antigenului streptococic n urin la pacienii cu forme severe de pneumonie i la cei la care tratamentul antibiotic n ambulatoriu a fost ineficient. Ambele teste pot decela antigenele n urin chiar i dup instituirea unei antibioterapii adecvate i dup sptmni de boal. Alte teste antigenice includ un test rapid pentru virusul gripal i un test direct cu anticorpi fluoresceni pentru virusul gripal i virusul sinciial respirator.

Testele serologice sunt mai utile pentru studii epidemiologice dect pentru definirea etiologiei, datorit tardivitii rezultatelor (este necesar demonstrarea creterii titrului de anticorpi de cel puin patru ori n convalescen). Pot fi decelate prin aceast metod infeciile cu: M. pnenumonie, C. pneumoniae, Legionella, C. burnetti, adenovirusuri, virusurile parainfluenza, virusul influenza tip A. Testele serologice nu se recomand ns n practica medical curent. Totui, dac un agent microbian precum C. burnetti este nalt suspectat, ele trebuiesc practicate. Serologia poate deveni folositoare n cazurile grave cu hemoculturi i culturi din sput negative.

Reacia de polimerizare n lan. Amplificarea ADN-ului sau ARN-ului (PCR) microorganismelor care nu fac parte din flora nazofaringian a fost practicat n infeciile cu M. pnenumonie, C. pneumoniae, Legionella, micobacterii, dar, datorit costurilor foarte mari nu a devenit un test de rutin.




TRATAMENT

1. Consideraii generale Tratamentul cu succes al pneumoniei comunitare cuprinde luarea n consideraie a tuturor elementelor listate mai jos.

1. Evaluai severitatea pneumoniei. Atenie la semnele vitale, incluznd saturaia oxigenului. ntotdeauna numrai singuri frecvena respiratorie pe un minut.

2. Asigurai o oxigenare adecvat i un suport al circulaiei. 3. Efectuai studii etiologice (dictate de severitatea pneumoniei). 4. Evaluai capacitatea de autongrijire a bolnavului. 5. Evaluai starea de contien. 6. Determinai locul tratamentului: ambulatoriu, spital (secie sau departament de terapie intensiv). 7. Instituii terapia antibiotic empiric. 8. Efectuai puncie pleural tuturor bolnavilor care au un revrsat pleural >1 cm evideniabil

radiologic. 9. Nu uitai niciodat tuberculoza i pneumocistoza ca etiologii posibile. Verificai posibilitile de

izolare ale bolnavilor n spital. 10. Luai n considerare embolia pulmonar la toi bolnavii cu junghi toracic. 11. Luai n considerare cauzele care ar putea influena prognosticul vital. 12. Tratai i monitorizai comorbiditile. 13. Realizai i monitorizai stabilizarea unor parametri psihologici selectai. 14. Urmrirea radiologic a evoluiei. Toi bolnavii >40 de ani i marii fumtori vor fi urmrii

radiologic pn la documentarea resorbiei pneumoniei lor (!!!diagnostic diferenial cu neoplasmul pulmonar).

15. Luai n considerarea urmtoarele msuri profilactice: abandonarea fumatului (dac este cazul), vaccinare antipneumococic i antigripal, evaluarea riscului de aspiraie i instituirea msurilor preventive.

Locul de ngrijire. Pentru stabilirea severitii pneumoniei, a locului de ngrijire a bolnavului i a riscului de deces, au fost propuse diverse scoruri, variabile de la autori la autori, i de la o societate de boli respiratorii la alta (PORT i PSI utilizate n America, CURB-65 folosit n Marea Britanie, etc.). Majoritatea scorurilor se bazeaz ns pe aceleai criterii, mai mult sau mai puin extinse. Criteriile nu sunt ns absolute, n practic medicul trebuie s-i nuaneze decizia, bazndu-se pe intuiie i pe experiena proprie, innd seam de parametrii obiectivi prezentai n tabelul 11.




Tabelul 11. Criterii de spitalizare pentru bolnavii cu pneumonie acut comunitar ISTORIC Comorbiditi severe i instabile (ex: decompensarea unei insuficiene cardiace,

diabet zaharat necontrolat, imunosupresie, boli maligne, boli cerebrovasculare, boli hepatice, insuficiena renal)

EX. FIZIC Confuzie sau afectarea strii de contien cu instalare recent Frecvena respiratorie > 30/min Alura ventricular > 125/min Presiunea arterial sistolic < 90 mmHg Temperatura < 35oC sau > 40oC.

SEMNE DE LABORATOR

Hipoxemie: PaO2 < 60 mmHg sau SaO2 < 90% pH < 7,35 Ureea seric > 30 mg/dl Sodiu < 130 mEq/l Glucoza > 250 mg/dl Hematocrit < 30% Leucopenia (




Tratamentul empiric al pneumoniilor comunitare n spital, n seciile medicale. Opiunile terapeutice sunt listate mai jos n ordine alfabetic: Aminopenicilin sau Aminopenicilin/inhibitori de -lactamaze o macrolid Cefalosporine inactive pe Ps. aeruginosa: Cefotaxim, Ceftriaxon o macrolid Levofloxacin Moxifloxacin Penicilin G o macrolid Asocierea cu un macrolid poate fi utilizat i secvenial, folosind aceleai medicamente. Noile macrolide (claritromicina, azitromicina) sunt preferate eritromicinei. Dintre fluorochinolone, moxifloxacina are cea mai nalt activitate antipneumococic. La pacienii cu risc nalt de infecii cu bacterii gram-negative, dup excluderea unei infecii cu Ps. aeruginosa, poate fi utilizat Ertapenemul. Pentru germenii identificai, opiunile terapeutice sunt urmtoarele: S. pneumoniae cu rezisten nalt: Levofloxacin, Moxifloxacin, Vancomicin, Teicoplanin,

Linezolid; Staph. aureus meticilino-sensibil: Flucloxacilin, cefalosporine, Clindamicin, Levofloxacin,

Moxifloxacin; Staph. aureus meticilino-rezistent: Vancomicin, Teicoplanin, Linezolid, Clindamicin (dac mai este

sensibil); H. influenzae rezistent la Ampicilin: Aminopenicilin/inhibitori de -lactamaze, Levofloxacin,

Moxifloxacin; Mycoplasma pneumoniae: Doxiciclin, macrolide, Levofloxacin, Moxifloxacin; Chlamydia pneumoniae: Doxiciclin, macrolide, Levofloxacin, Moxifloxacin; Specii de Legionella: Levofloxacin, Moxifloxacin, macrolide (de preferat Azitromicin); Coxiella burnetii: Doxiciclin, Levofloxacin, Moxifloxacin; Acinetobacter baumanii: Cefalosporine III + aminoglicozide, Ampicilin-sulbactam. n spital se prefer terapia secvenial, exceptnd bolnavii cu forme severe de pneumonie la care terapia va fi numai parenteral. Pentru restul bolnavilor, n momentul n care s-a atins stabilitatea clinic, moment variabil ca durat de la un bolnav la altul, se poate trece la terapie oral.

Tratamentul empiric al pneumoniilor comunitare n spital, n seciile de terapie intensiv. Se prefer asocierea a dou antibiotice: un -lactam (Cefotaxim, Ceftriaxon, Ampicilin/sulbactam) plus azitromicin sau o fluorochinolon.

Observaii speciale. n cazul n care exist factori de risc pentru o infecie cu Pseudomonas (v. capitolul de Epidemiologie) se vor utiliza n terapie:

O -lactamin activ pe Ps. aeruginosa: Piperacilin/tazobactam, Ceftazidim, Meropenem PLUS ciprofloxacin;

Un -lactam de mai sus PLUS un aminoglicozid (gentamicin, amikacin, tobramicin) PLUS azitromicin.

Meropenemul se va utiliza, pe ct posibil, n doze mari, 6 g/zi, repartizat n 3 perfuzii. Ceftazidima se poate combina cu Penicilina G pentru a acoperi i S. pneumoniae. Levofloxacina 750 mg/zi n doz unic sau 500 mg de dou ori pe zi este o alternativ i poate acoperi i alte bacterii gram-negative dac tratamentul este empiric.




n pneumoniile de aspiraie se recomand: Pentru bolnavii internai n seciile medicale: combinaia -lactam / inhibitor de -lactamaz PO sau

iv, SAU Clindamicin SAU Cefalosporine iv + Metronidazol PO SAU Moxifloxacin; Pentru bolnavii internai n seciile de terapie intensiv: terapie iv cu combinaiile Clindamicin +

Cefalosporin SAU Cefalosporin + Metronidazol. De cte ori este posibil va fi preferat Metronidazolul Clindamicinei, datorit unei rate ridicate de asociere a acesteia din urm cu infecia cu Clostridium difficile.

3. Evoluia i urmrirea bolnavului Absena ameliorrii. Pacienii cu evoluie lent sau care nu rspund la terapie vor fi evaluai dup 3 zile (sau chiar mai devreme dac starea lor se nrutete). Factorii responsabili de ineficiena terapiei sunt figurai n tabelul 12. n toate situaiile figurate n acest tabel, la care se adaug tusea neproductiv, prezentarea clinic atipic, radiologic prezena de infiltrate difuze sau a pleureziei, o agravare rapid a evoluiei, se indic proceduri invazive pentru detectarea agentului etiologic, n special dac aceste modificri survin la bolnavii imunocompromii. Bolnavii cu factori de risc pentru infecia HIV i o prezentare atipic a pneumoniei, vor fi cercetai i pentru PCP.

Tabelul 12. Factori responsabili de un rspuns slab la terapia antibiotic empiric Cauze non-infecioase cu manifestri similare: edem pulmonar, tromboembolism pulmonar, cancer, iradiere, pneumonii de hipersensibilizare colagenoze, etc Diagnostic incorect microbiologic Regimuri antimicrobiene inadecvate (chimiorezisten) sau incorect administrate (doz, frecvena administrrii, etc) Imposibilitatea includerii tuturor germenilor posibili (mai ales la neutropenici i infectai HIV) Hipersensibilitatea la drog sau alte efecte medicamentoase adverse (ex, colita cu Clostridium difficile) Complicaii infecioase: empieme, abcese, diseminarea metastatic (abces cerebral, endocardit, abces splenic, osteomielit), suprainfecie cu germeni nozocomiali, etc. Aprarea deficitar a gazdei, ex:

1. local: obstrucie endobronic (carcinom, atelectazie, sechestraie pulmonar), 2. sistemic: comorbiditi care pot pune n pericol viaa.

Supraveghere. Tinerii, fr comorbiditi, tratai n ambulatoriu, sunt capabili s i reia activitatea n 4-5 zile, fiind recuperai complet n 2 sptmni. Toi pacienii aflai n ambulatoriu vor fi sftuii ns s contacteze doctorul dac febra dureaz mai mult de 4 zile, dispneea se agraveaz, starea de contien se altereaz. Ei vor fi spitalizai dac ndeplinesc criteriile din tabelul 11. La pacienii internai, stabilitatea clinic se obine n 3-7 zile i se apreciaz pe baza urmtorilor parametri obiectivi: alura ventricular 100/min, frecvena respiratorie 24/min, saturaia oxigenului 90% i temperatura 37,2oC. Odat stabilitatea clinic atins, este puin probabil s mai survin o nou deteriorare a ei. Pentru bolnavii a cror stare s-a ameliorat i pot fi externai, este necesar un control radiologic la 4-6 sptmni. Durata tratamentului va fi de 7-10 zile. Dei bolnavii spitalizai primesc de regul terapie parenteral pe cale iv, exist unele droguri, n special fluorochinolonele, care au o absorbie bun i pot fi administrate PO de la nceput. Pentru pneumoniile cu Staph. aureus sau cu bacili gram-negativi aerobi, tratamentul trebuie prelungit. Pneumoniile cu Mycoplasma, C. pneumoniae sau Legionella vor fi tratate 2-3 sptmni, excepie cazul n care se folosete Azitromicina. Abcesele de aspiraie cu anaerobi trebuie tratate pn cnd examenul radiologic indic resorbie complet sau numai o mic cavitate rezidual stabil, adic 6-8 sptmni pentru a preveni recderile.




Msurile terapeutice secundare, asociate antibioterapiei sunt: mobilizarea precoce, heparinele cu greutate molecular mic i oxigenoterapia la bolnavii cu insuficien respiratorie acut, tratamentul ocului septic dac este cazul, rehidratare parenteral, drenajul eficient al secreiilor bronice (dac este necesar prin bronhoaspiraie). Steroizii nu sunt de rutin recomandai, dect dac apariia unor complicaii sau comorbiditile o impun.

COMPLICAII Trei complicaii notabile rein atenia: infeciile metastatice, abcesele pulmonare i revrsatele pleurale. Infeciile metastatice (abcese cerebrale, endocardite, etc), dei rare, atrag imediat atenia clinicianului i impun un tratament adecvat. Abcesele pulmonare apar de regul prin aspiraie i au o etiologie mixt, att cu flor aerob ct i anaerob. Pe termen lung, infeciile necrotizante pot fi la originea broniectaziilor i a fibrozelor pulmonare mutilante, modificri ce conduc la pneumonii recurente (v. mai jos) Pleurezia nsoete pneumonia pentru 40% dintre bolnavii internai cu acest diagnostic. Dac grosimea lichidului la examinarea radiologic n decubit lateral > 1 cm, lichidul trebuie aspirat. Dac lichidul este purulent se instaleaz un tub de drenaj permanent pe care se instileaz ageni litici i antibiotice. Toracotomia cu decorticare poate fi uneori necesar, din acest motiv aceti bolnavi trebuie supravegheai de un chirurg toracic. Dintre bolnavii admii n spital pentru tratamentul unei pneumonii, 10-15% vor avea un nou episod n urmtorii 2 ani. Dac pneumonia recurent are aceeai localizare ca i episodul anterior, cele mai probabile cauze locale sunt: broniectaziile, obstrucia bronic tumoral sau prin corp strin, BPOC-ul i microaspiraiile repetate. Persoanele cu pneumonii recurente cu variate localizri, trebuie cercetate ns i n sensul unei imunodepresii sistemice incluznd: testul HIV, electroforeza proteinelor, determinarea imunoglobulinelor i numrarea limfocitelor T i B. Ca i pentru alte infecii severe, complicaiile pneumoniei comunitare includ, pe lng cele locale deja descrise, i complicaii sistemice: insuficiena respiratorie, ocul i insuficiena pluriorganic, diatezele hemoragice i exacerbarea bolilor asociate. Dac pacienii spitalizai sunt vrstnici i au multiple comorbiditi, nu este exclus apariia complicaiilor acestor comorbiditi: insuficiena cardiac congestiv, tulburrile acute de ritm, infarctul miocardic, hemoragiile gastrointestinale i insuficiena renal.

PROGNOSTIC Prognosticul pneumoniilor comunitare depinde de vrsta pacienilor, comorbiditi i de locul de tratament (n ambulatoriu sau n spital). Bolnavii tineri fr comorbiditi au o evoluie bun i de regul sunt recuperai complet dup 2 sptmni. Pacienii vrstnici i cei cu comorbiditi asociate au nevoie de cteva sptmni pentru recuperare. Rata mortalitii pentru bolnavii tratai n ambulatoriu este < 1%. Pentru pacienii care necesit spitalizare, rata mortalitii este estimat la 10% cu numai 50% dintre decese atribuite n mod direct pneumoniei, restul datorndu-se comorbiditilor sever. Mortalitatea este nalt pentru pneumoniile cu Ps. aeruginoasa, urmate de cele cu specii de Klebsiella, E. coli, Staph. aureus i specii de Acinetobacter.

Date post:	06-Oct-2015
Category:	Documents
Upload:	mihai-sebastian
View:	216 times
Download:	0 times

06-pneumoniile-2

Documents