Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

Facultatea de Medicin

Semiologie MedicalaCurs

Prof. Univ. Dr. George Ioan Pandele

CONSTIPAIA I DIAREEA Examenul materiilor fecale

A. Date generale despre scaunul normal1. Scaunul, reziduu digestiv, conine: celuloz, resturi de amidon, corpuri moarte de bacterii, puine fibre musculare (digerate), foarte puine particule de grsime 2. n medie se elimin/24 ore:

5 g de azot 2-5 g (maximum) de lipide 0,5 g de glucide 5mEq Na 10 mEq K

3. 100 g de materii fecale conin acizi organici:14-20 ml NaOH N/10 amoniac: 3-4 ml/100g

-

stercobilin: 150-280 mg/24 ore (d culoare brun normal a scaunului).

Scaunul normal este bine format, de consisten pstoas, form cilindric, greutate variabil (150-200g/scaun)

B. Elemente anormale: parazii sau fragmente (ex. proglote tenie), resturi alimentare nedigerate (cartofi, vegetale, fructe), puroi, mucus, membrane, grsimiC. Numr de scaune: 1-2 scaune/24 ore Unii consider normal 1 scaun la 72 ore. Numrul poate crete n diareea acut infecioas (holer dizenterii acute) D. Greutatea (abundent): N = 150-200g n constipaie scade cantitatea (scaun hiperdigerat) Anomalii de colon: megadolicocolon Hirschprung, volum crecut, evacuare la cteva sptmni, n cantitate de cteva kilograme E. Consistena: normal, scaunul este pstot, legat. 1 .Semilichid diaree, colit de fermentaie, RCUH, boala Crohn 2. Colon iritabil sau spastic: scaun cu aspect de excrement de oaie

3. Constipaie de evacuare fecaloame (mase mari de fecale de consisten dur)4. Scaun seros lichid, glbui, transparent (enterite acute, pancrteatite acute) 5. Gleros, cu mucus, de culoare alb, vscos colopatia mucomembranoas 6. Gleros, cu snge cancer rectosigmoidian

7. Noroios consisten pstoas pn la semilichid RCUH, cancer de colon 8. Scaun lienteric, pstos, semilichid sau lichid, resturi alimentare evideniate de deficitul enzimatic: anaclorhidrie, enteropatii acute 9. Apoase sau semilichide prin accelerarea tranzitului enterita TBC, enterita cu stafilococ, enterocolite diverse 10. Scaune apoase serosanguinolente dizenteria bacilar

11. Scaune riziforme: serozitate + mucus secretat (ca boabele de orez) n holer12. Febra tifoid scaun verde, de piure de mazre 13. n jeleu de zmeur sau spltur de carne: dizenteria bacilar 14. Consisten normal dar coafat cu snge hemoroizi 15. Puroi i snge amestecat uniform: RCUH 16. Scaune pseudomembranoase, membran alb sau alb-cenuie: alergia digestiv 17. Scaune grsoase de culoare deschis, ca argila, voluminoase, steatoree: sprue, maladia celiac 18. Dispepsia de fermentaie: aspect gleros, foarte aerat, abundent, miros acru 19. Dispepsie de putrefacia: pstos sau lichidian, nchis, urt mirositor 20. Scaun ca un creion, subire: stenoz rectal (limfogranulomatoz benign, lues, cancer)

F. Culoare- apoase, seroase: decolorate - tranzit accelerat : galben- verzui -absena bilei : ca excrementele de cine, culoare alb cenuie

- negru, lucios : melena

G. Miros Dat de indoli, scatoli, mercaptani, produi de descompunere proteic, putresceina Rnced n colita de putrefacie; acid, n colita de fermentaie n cancerul rectal sunt cele mai tipice scaune: foarte fetide, n amestec cu snge i mucus.

ConstipatiaA. Constipaia = stagnarea ndelungat a materiilor fecale n intestin cu hiperdigestie,cresterea consistentei scaunului prin hiperabsorbie. Microscopic: dispariia celulozei, amidonului crud sau fiert, fibrelor musculare scaderea concentraiei n acizi organici i creterea concentraiei NH3.

B. Fiziopatologie 3 categorii de constipaie: - de progresie; - de evacuare; - esenial.

1. Constipaia de progresie. prezena tumorii abdominale, colici, frecvent tumora malign; anomalii anatomice ale colonului: megacolon, dolicocolon, megadolicocolon, maladia Hirschprung prin defect de plex muscular cu dilatarea enorm a colonului. De obicei este un dolicocolon sau dolicosigmoid; megadolicocolonul la adult apare prin tulburri neurovegetative sau consecutiv unei obstrucii lent instalate; constipaia simptomatic - n acromegalie, mixedem.

2. Constipaie de evacuare. a) apare n leziuni inflamatorii, colon de tip diverticuloz cu inflamareadiverticulilor, perisigmoidite, insuficiena musculaturii peretelui abdominal (femei obeze, deficit de planeu pelvin prin nateri repetate), tocirea reflexului de evacuare a materiilor fecale (dischezie rectal sau constipaia btrnilor). b) Clinic: constipaie. Normal ampula rectal este goal ntre evacuri. La tueul rectal n acest caz se constat prezena materiilor fecale - ce stabilete diagnosticul de dischezie rectal.

3. Constipaia idiopatic Apare pe fond de distonie neurovegetativ, tensiune psihic, suprasolicitare. Din anamnez: exist constipaie de ani de zile, cu perioade de accentuare ce impun diagnosticul diferenial cu o constipaie anterior instalat i agravat de un cancer.

DiareeaA.l Sindrom caracterizat prin evacuarea frecvent de scaune lichide cu digestie incomplet a alimentelor. Greutatea scaunelor depete ntotdeauna 250 g/24 ore. 2. Crete debitul fecal al unuia sau mai multor constituieni, n afara apei. 3. Consecine: diareea acut: deshidratarea masiva cu tulburri hidroeiectrolitice; diareea cronic: tulburri de nutriie secundare. B. Fiziopatologie a) Existena substanelor osmotic active n lumenul intestinal. b) Hipersecreia enterocitelor(celule intestinale). c) Anularea sau scderea considerabil a reabsorbtiei intestinale. d) Permeabilitatea anormal a mucoasei intestinale. e) Tulburri de motilitate iintestinala. Se pot aduga accentuarea unui proces fermentativ, malabsorbie si maldigestie.

Diareea: funcional - emoional de examen; organic - determinat de procese infecioase, inflamatorii, tumorale,degenerative ale intestinului sau glandelor anexe.

Diarei:a) hidroelectrolitice: pierderea de ap i electrolii antreneaz n grade variate deshidratarea. b) metabolice: se pierd predominant principii nutritive, (glucide, lipide,proteine, vitamine, caracteristic pentru sindromul de maldigestie - deficit de hidroliza a substanelor nutritive ce apare consecutiv absenei sau scderii secreiilor digestive (insuficiena hepatic, pancreatica, intestinal) i malabsorbie -deficit de absorbie la nivelul intestinului subire a uneia sau mai multor substane nutritive.

C. Etiologie 1.Diarei acute a) infecioase: virale (echovirusuri, enterovirusuri, coxsackie, adenovirusuri); bacteriene (Stafilococ, Salmonella, Shighella, colibacil); fungice (Candida); parazitare (lamblia, Entamoeba Coli, disenterie). b) toxice - intoxicaia cu metale grele. c) iatrogene: sorbitol, colchicina, rezerpina, chinidina, metilbiguanide (meguan). d) alergice. 2. Diareea cronic. a) cauza extradigestiv: neurogen (enteropatia diabetic: neuropatie vegetativ cu diaree predominant nocturn). endocrin: hipertitoidism, hiperparatiroidism, sdr. Zollinger - Ellison;(aciditatea excesiv, netamponat, irit intestinul i determin diareea); maladia Addison - diaree cu pierdere important de Na+ prin fecale. cardiac: IC (insuficien cardiac); renal: IRC (insuficien renal cronic). b) cauza digestive: - extraintestinale: afeciuni gastrice (anaclorhidria rezeciilor gastrice),diaree pancreatogen (pancreatite acute i cronice), diarei hepatobiliare (apar n boli hepatobiliare); - intestinale: infecioase, toxice, scderea suprafeei de absorbie intesti nal ( rezecii ntinse de intestin, de exemplu n ocluzie), boala Crohn ntins, RCUH, sindrom de malabsorbie.

D. Examen clinic1. Starea general: febr, semne de deshidratare sau infecie, afeciuni ale organelor menionate (cord, rinichi, ficat, glande endocrine), neuropatie, osteopatii, adenopatie, pot completa diagnosticul. 2. Inspecia abdomenului. cicatrici consecutive unor fistule sau fistule deschise n fosa iliaca dreapt sau la palpare se percepe o mas tumoral: boala Crohn. paraombilicul drept - cordon dur, orizontal: ileita terminal. fosa iliac stng - mpstare: diverticuloza colic. diaree + febr + adenopatii + artralgii: boala Whipple. tulburri de tranzit tip diaree + manifestri articulare + elemente de spondilartrit: boala Whipple, boala Crohn. tueu rectal - mas tumoral, neoplasm rectal, polipi rectali: sdr. Peutz Jegers (polipoza digestiv).

E. Examen obiectiv al scaunului

1.Macroscopic: diaree lichid + snge de origine coloniei, organic; lichide + alimente nedigerate: diaree acut infecioas; diaree + snge: diaree hemoragic - dizenterie; diaree grsoas steatoree (pancreatita, sindrom de mal absorbie).2. Microscopic, chimic, bacteriologic, coproparazitologic: a) deficit de digestie gastric: prezena esutului conjunctiv n scaun. b) deficitul pancreatic se materializeaz prin prezena de grsimi neutre,fibre musculoase nedigerate sau puin digerate, granule de amidon. c) deficitul biliar cristale de acizi grai. d) prezena statoreei (eliminri > 5 g grsimi/24 ore la ingestia de 80 -100g lipide) caracterizeaz sdr. de malabsorbie i afeciunile pancreatice. e) creatoree - dozarea N fecal - patologic cnd crete > 5 g/24 ore la f) aport de 100 g proteine (1/2 Kg carne/zi). g) diareea de fermentaie - valoarea acizilor organici in scaun crete 20ccNaOHN/10 h) diareea de putrefacie: crete NH3 (fecal) peste 4 cc la 100 g materie fecala.

3 Radiologie a) calcificari la nivelul vertebrei lombare L1(de o parte i de alta)pancreatita cronic. b) tranzit baritat esogastroduodenal. ulcere multiple (sdr. Zollinger - Ellison); tumori gastrice cu anaclorhidrie; cadrul duodenal lrgit: ca n tumorile pancreatice , pancreatita cronica cefalic; diverticuloza intestinal; modificri ale ansei ileale terminale caracteristice bolii Crohn prin hipertrofia plcilor Peyer n submucoasa intestinal + dilatarea anselor in faa obstacolului. cancer colon, traiecte fistuloase n TBC, boala Crohn.

4. Rectscopia. Permite vizualizarea a 30 cm de la orificiul anal. Se face clism seara i dimineaa.5. Colonfibroscopia.

6. Sonda Miller - Abbott, tubaj intestinal + biopsie.7. Echografie abdominala. 8. Scintigrafie pancreatic i hepatic. 9. Ecotomografie.

10. Teste de absorbie.

a) pentru hidraii de carbon - testul cu D-xiloza, substan cu absortie intestinal normal, circul, nemetabolizat hepatic, eliminat urinar. Se administreaz oral 5 g D-xiloz i se urmrete xilozemia 90 min N =0.30 g% xilozemie. n urin mai multe eliminri 5 g dup 5 ore.b) hiperglicemie provocat. - 75 grame de glucoz; se recolteaz glicemia din 30 n 30 minute/(din or or) timp de 3 ore. La sfritul probei se recolteaz urina. c) studiul absorbiei grsimilor cu tioleina, acid oleic marcat, vitamina tritiata.

d) Calciu + testul de absorbie a Ca radioactiv. e) absorbia viteminei B12 - testul Schilling. Se injecteaz n 1000 vit. B12 i se urmrete eliminarea ei n snge sau scaun: - dac vitamina B12 ntlnete factorul intrinsec al lui Castle i mucoasa ileal e normal ea va ajunge n circulaie n cteva minute. - nu are vehicul (achilie gastric, anemie Biermer), eliminare fecal. - exist factor intrinsec, dar exista leziuni de ileon sau consumator competitiv n intestinul subire (Botriocephalus latus) - nu se elimin urinar, doar prin fecale n prezena leziunilor ileale.

Cancerul de colonA. Date generale asupra malformaiilor colonice benigne i maligne. Adenom, polipi solitari pediculai sau sesili, limfoame, neurofibroame. Simptomatologie: banal colit: diaree cronic cu mucus snge. Complicaii: obstrucie, hemoragie, ulceraie, perforaie, malignizare. Diagnosticul formaiunii: tueu rectal, rectosigoidoscopie, colonoscopie,irigoscopie, biopsie pentru precizarea caracterului tumorii. Ca frecven este a doua tumor (cancer) digestivB. Cauze Diet srac in fibre. Polipoze cu degenerare, malignizare. Boala Crohn (ileita terminal). RCUH (rectocolite ulcerohemoragice). C. Localizare pe cecoascendent 4 %. n 50 % din cazuri tumora este palpabil. 1. Anemie asociat, frecvent feripriv (sngerri) sau anemie de tip normocrom, diaree cu mucus i snge sau constipaie progresiv cu fenomene subocluzive pn la ocluzia complet. 2. Tardiv: scdere ponderal, febr, adenopatii, metastaze hepatice i ganglionare.

D. Colon descendent.Dureri n flancul stng cu caracter colicativ. 1. Distenie abdominal, constipaie alternnd cu diaree, cu emisie de scaune cu mucus i snge. Prezena relativ mai frecvent a unei tumori mobile. 2. Uneori n peretele colonului descendent n apropierea tumorii sunt abcese parietale ce fac posibil palparea tumorii mai curnd.

Repartiia procentuala a cancerului de colon (Reichel)

longitudinal

transversal

vegetant

BORMANN I

Ulcerant pe vegetatie

BORMANN II

Ulcerant pe infiltratie

BORMANN III

Infiltant difuz=schir

BORMANN IV

MORFOLOGIA CANCERULUI COLO-RECTAL: clasificarea lezionala anatomo-patologica

E. Paraclinic pasaj baritat clisma baritat (irigoscopie, irigografie) citologia lichidului de spalatur colonic, cu evidenierea celulelor neoplazice biopsie prin rectisigmoidoscopie sau colono fibroscopie. La tranzitul baritat se evideniaz imagini de stopare a naintrii bariului la nivelul tumorii.

F. Evoluie. Progresiv: cnd neoplazia intereseaz muscularis mucosae - supravieuirea este sub 5 ani. Supravieuirea e mai mic in neo de colon stng fa de cel drept. G. Cancerul rectosigmoidian Frecvena mare reprezint 75 - 80 % din totalitatea cancerelor de colon. Constipaie, senzaie de evacuare incomplet, tenesme, scaune mucopurulente i sanguinolente, dureri ce apar cel mai frecvent la emisia scaunului n regiuna hipogastric sau sacrat, cu iradiere spre rdcina coapselor. Rapid se altereaz starea general. Esentiale: tueul rectal, rectoscopia cu biopsie dirijat, spltura rectosigmoi-dian, irigoscopie/irigografie pentru tumorile situate mai sus.

Ulcerant pe vegetatie: BORMANN II

CANCER COLON DESCENDENT: FORMA VEGETANTA (lacuna)

cotor de mr

Infiltrant difuz =>schirBORMANN IV

CANCER ULCERANT:nisa in lacuna BORMAN II

RECTAL RECTO-SIGMOIDIAN CANCERE AVANSATE LOCO-REGIONAL, STENOTIC

CANCER MIXT, COLON TRANSVERS

CANCERE DE CEC VEGETANTE/STENOZANTE

CANCER SIGMOIDIAN: STOP TOTAL AL COLOANEI BARITATE

CANCER VEGETANT CECAL - INVAGINATIE

Va multumesc pentru atentie !