+ All Categories
Home > Documents > 05_Litiaza aparatului urinar

05_Litiaza aparatului urinar

Date post: 05-Jul-2015
Category:
Upload: cristin-stoica
View: 602 times
Download: 1 times
Share this document with a friend
31
Litiaza aparatului urinar LITIAZA APARATULUI URINAR Dr. Constantiniu R. Consemnată în scrieri medicale încă din antichitate*, litiaza aparatului urinar (urolitiaza) continuă să reprezinte o problema de sănătate publică prin incidenţa în creştere şi afectarea preponderentă a segmentului de vârstă tânără, social active [*cistolitotomia (tehnică şi instrumentar) - cea mai veche intervenţie chirurgicală consemnată în scrierile antice]. Deşi suntem încă departe de formula terapeutică ideală (chemoliza medicamentoasă), abordul terapeutic urologic a constituit 107 5 Capitolul Epidemiologie 107 Etiopatogenie 108 Teorii patogenice 108 Cauze 109 Locul anatomic al formării clculului 109 Compoziţia chimică a calculilor urinari 110 Morfologia şi topografia litiazei urinare 110 Consecinţe fizio- şi anatomopatologice 112 Clinica litiazei urinare 113 Semene şi simptome 113 Forme clinice 114
Transcript
Page 1: 05_Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

LITIAZA

APARATULUI

URINAR

Dr. Constantiniu R.

Consemnată în scrieri medicale încă din antichitate*, litiaza aparatului urinar (urolitiaza) continuă să reprezinte o problema de sănătate publică prin incidenţa în creştere şi afectarea preponderentă a segmentului de vârstă tânără, social active [*cistolitotomia (tehnică şi instrumentar) - cea mai veche intervenţie chirurgicală consemnată în scrierile antice].

Deşi suntem încă departe de formula terapeutică ideală (chemoliza medicamentoasă), abordul terapeutic urologic a constituit terenul predilect de manifestare al inovaţiei în tehnologia medicală.

Terapia intervenţională minim invazivă a debutat în urologie, în anii ’70 (litotriţia endoscopică a litiazei renale şi ureterale), iar litotriţia extracorporeală cu unde de şoc (ESWL – extracorporeal shock wave lithotripy) pentru calcul renal a aparut în 1982, întregind paleta terapeutică modernă, capabilă să rezolve nesângerând peste 90% din litiaza aparatului urinar superior.

107

5

Capitolul

Epidemiologie107Etiopatogenie108

Teorii patogenice108

Cauze 109 Locul anatomic al formării clculului

109 Compoziţia chimică a calculilor urinari

110 Morfologia şi topografia litiazei urinare

110 Consecinţe fizio- şi anatomopatologice

112Clinica litiazei urinare113

Semene şi simptome113

Forme clinice 114Diagnostic 115

Diagnostic clinic115

Page 2: 05_Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

Epidemiologie

Incidenţa litiazei renale este de 0,1% în ţările dezvoltate, fiind în creştere în Europa, America de Nord şi Japonia.

Distribuţia geografică este neuniformă: endemică în zona Asiei de Sud-Est şi Orientul Mijlociu, în India şi pe coasta estică a SUA, este extrem de rară în zona Africii tropicale de Sud.

Sub raportul vârstei, vârful de incidenţă îl reprezintă segmentul 20-40 de ani, dar boala litiazică nu este rară în copilarie (încă de la naştere) şi nici la vârstnic.

Factorii de risc cuprind un complex de factori climatici, ocupaţionali, de nutriţie, etc.: factori endocrini/metabolici (tulburări ale metabolismului calcic, fosfatic, oxalic, al

acidului uric, etc) factori de mediu (deshidraterea favorizată de temperaturile mari; compoziţia chimică a

apei cu conţinut calcic crescut) factori alimentari (denutriţia sau excesul alimentar proteic; hidratarea insuficientă) factori ocupaţionali, regim de viaţă (profesiuni cu risc de deshidratare prin expunere

prelungită la temperaturi crescute; privaţiunile; starea de încordare psihică) factori genetici (tulburări discrinice, dismetabolice cu determinism genetic; ereditatea).

Nu există un mecanism unic al litogenezei, ci un complex de mecanisme patogenice acţionând de regulă combinat. În cele ce urmează, vom prezenta litiaza “boală de organism” (într-un aparat urinar normal), excluzând litiaza “de organ” (condiţie anatomică locală anormală).

Vom reaminti că urina: reprezintă o soluţie apoasă metastabilă, suprasaturată de cristaloizi şi alte substanţe,

rezultat al funcţiei de concentrare a rinichiului, ce nu se supune legilor pur fizice ale cristalizării

conţine un complex de factori inhibitori sau,dimpotrivă, favorizanţi ai cristalizării.Cristalizarea substanţelor dizolvate se produce în tubul contort distal trecând prin etapele:

microcristale (detectabile doar la examenul urinii în lumină polarizată) macrocristale (detectabile la examenul microscopic normal al urinii) microcalculi (vizibili cu ochiul liber).

Schematic, etiopatogenia litogenezei se prezinta astfel:

Fig.1. Schema etiopatogeniei litogenezei

Teoriile patogenice care s-au impus sunt:

1. Teoria suprasaturării urinii

108

Factori de riscprerenali

vârsta metabolici genetici alimentari de mediu profesionali

Factori de riscurinari

↑ calciu ↑ oxalat ↑ ph↓ volum urinar↑ aciditatea urinii↓ mucopolizaharide acide

Factori de riscchimici

↑ suprasaturaţia↓ nivelul inhibiţiei

Cristalurienormală

Calcul

Page 3: 05_Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

Suprasaturarea unei soluţii este definită de creşterea concentraţiei unei substanţe dincolo de cea care poate fi dizolvată în condiţii standard. Echilibrul din soluţie este rupt şi se produce precipitarea constituenţilor în exces, iniţiind formarea calculului.

2. Teoria matricialăO matrice organică a fost decelată (element structural central comun) în compoziţia

chimică a tuturor calculilor. Aceasta este constituită din albumine, globuline, glicozaminoglicani, mucoproteine şi ar reprezenta precursorul viitorului nucleu de cristalizare. Un astfel de precursor este considerat substanţa matricială A; este puternic antigenică, putând fi decelată imunologic în urina pacienţilor litiazici (absentă la subiecţii normali).

3. Teoria nucleului de precipitare Elementul primordial de precipitare este reprezentat de un cristal sau corp străin în urina

suprasaturată. Acesta va favoriza depunerea constituenţilor urinari precipitabili (la valori inferioare celei de saturaţie) şi creşterea nucleului de precipitare prin apoziţii succesive (aşa numitul fenomen de „salting out”).

4. Teoria inhibitorilor cristalizării urinareUrina conţine principii ce se opun fenomenului de cristalizare, inhibând formarea

calculilor: magneziul, zincul, potasiul, citraţii, pirofosfaţii, acidul ribonucleic, condroitinsulfatul, anumiţi glicozaminoglicani, etc. Absenţa sau concentraţia lor scăzută favorizează litogeneza.

În rezumat, apariţia concrementului litiazic este un proces complex, cu un determinism multifactorial, care combină inegal, în mod propriu fiecărui caz, teoriile patogenice expuse.

Diagnosticul complet al litiazei urinare va trebui, obligatoriu, să precizeze etiologia acesteia, pe lângă detaliile formei anatomo-clinice.

Tratamentul urologic al litiazei va trebui complementat obligatoriu cu măsuri terapeutice adresate etiologiei bolii litiazice, aşa numita metafilaxie specifică şi nespecifică.

Neinvestigarea (condamnabilă) a mecanismului intim al litogenezei fiecărui caz, respectiv necorectarea sa terapeutică, va provoca, mai repede sau mai târziu, recidiva litiazică. Morbiditatea însumată a recidivelor litiazice şi tratamentelor urologice adresate lor va duce, în timp, la afectarea progresivă, potenţial gravă, a rezervei funcţionale renale.

Cauzele litiazei urinare includ:

Sindroame tubulare renale (tubulopatii) acidoza tubulară renală de tip I cistinuria

Hipercalcemia idiopatică hiperparatiroidism primar sarcoidoză imobilizări prelungite

(ortopedice, neurologice) sindromul lapte – alcaline hipervitaminoza D hipertiroidism sindrom Cushing boli neoplazice

Litiaza de acid uric idiopatică gută sidroame mieloproliferative tratamente citostatice

Enzimopatii hiperoxaluria primară xantinuria

Litiaze secundare hiperoxaluria de ingestie şi inhalaţie infecţii derivaţii urinare obstrucţii de tract urinar medicamente.

Sindroamele de litiază calcică idiopatică reprezintă 70-80% din totalitatea cauzelor de litiază în tările industrializate, în timp ce tubulo- şi enzimopatiilor le revine o pondere de numai 1%. Hiperparatiroidismul primar este cea mai comună cauză de hipercalcemie asociată litiazei urinare (5% din totalul litiazelor urinare).

109

Page 4: 05_Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

Locul anatomic al formării calcululuiTeoriile privitoare la locul exact unde se formează calculul în aparatul urinar sunt:

1. Teoria lui RandallMaterialul litogen se depune pe membrana bazală a tubilor colectori şi pe suprafaţa papilei

renale, formând “plăcuţele Randall”; acestea se desprind şi cad în cavitatea calicială, unde vor creşte în dimensiuni prin apoziţii succesive, dând naştere calculului manifest clinic.

2. Teoria lui CarrDepunerea precipitatelor litiazice în interiorul limfaticelor renale este urmată de

colmatarea acestora, ruperea membranei ce le separă de tubii colectori şi pătrunderea în acest fel a nucleului de precipitare în calea urinară.

3. Teoria litiazei intranefronaleDepunerea materialului celular amorf, calcificat sau chiar a microcalculilor se produce, ab

initio, în tubii renali.

Compoziţia chimică a calculilor urinariStudiul naturii chimice a calculului este obligatoriu în diagnostic, tratament şi profilaxia

recidivelor, unele tipuri de litiază având un determinism endocrin sau metabolic specific.Studiul structurii chimice se face prin:

clasica analiză chimică şi - mai modern - prin spectrofotometrie în infraroşu cristalografie.

Constatarea prezenţei calciului în aproximativ 90% din structura calculilor urinari are o importanţă practică deosebită. Datorită radio-opacităţii pe care calciul o conferă calculului, radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) rămâne un mijloc rapid, ieftin şi informativ în nouă din zece cazuri, atât la primul diagnostic, cât şi de control post-terapeutic.

Din acest punct de vedere, litiaza urinară se clasifică în:1. litiază radio-opacă2. litiază radio-transparentă.

Relaţia conţinut calcic/incidenţa şi compoziţia chimică a calculului: calculi calcici - incidenţă globală 70% 33% oxalat de calciu

5% fosfat de calciu 32% mixt (oxalat şi fosfat de calciu)

calculi necalcici - incidenţă globală 29% 20% fosfat amoniacomagnezian* 6% acid uric 3% cistină

calculi rari - incidentă globală 1% - uraţi, xantina, proteine, - medicamente (salicilaţi, acetazolamidă, etc).

*litiaza fosfatamoniacomagneziană se impregnează secundar cu calciu, devenind slab radio-opacă, ceea ce ridică incidenţa globală a calciului în structura calculilor urinari la 90%.

Conţinutul calcic diferit al calculului se traduce radiologic prin gradul variat al intensităţii imaginii sale radio-opace, acest lucru se corelându-se bine cu densitatea fizică a calculului.

Tabel nr.1. Relaţia densitate calcul – radio-opacitate

Tipul calculului Densitate Grad de radio-opacitate

fosfat de calciu 22 foarte radio-opac

oxalat de calciu 10,8 radio-opac

110

Page 5: 05_Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

fosfat amoniaco-magnezian 4,1 moderat radio-opac

cistină 3,7 slab radio-opac

acid uric 1,4 radio-transparent

xantină 1,4 radio-transparent

Morfologia şi topografia litiazeiUn criteriu important în planificarea strategiei terapeutice este reprezentat de profilul

morfologic şi topografic al litiazei. Din acest punct de vedere litiaza urinară poate fi: unică (calicială, bazinetală, ureterală, vezicală, uretrală) multiplă, homolaterală sau bilaterală (în calice şi bazinet, în calice şi ureter, etc) coraliformă: calculul mulând cavităţile intrarenale, asociind sau nu piese caliciale

izolate, unice sau multiple.

a. b.

111

Fig. 2. Litiază calicială superioară bilaterală radio-opacă: examen radio-urografic. a) RRVS; b) clişeu urografic

Page 6: 05_Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

a. b.

Consecinţele fiziopatologice şi anatomopatologice ale litiazei urinareOrice calcul este agresiv pentru aparatul urinar. Mai lent sau mai rapid, tăcut sau

zgomotos clinic, calculul urinar produce consecinţe fizio- si anatomopatologice ce depind de: caracteristicile litiazei: volum, număr, localizarea calculilor asocierea obstrucţiei de cale urinară: grad, mod de instalare, durată starea pre-existentă a aparatului urinar.

Aceste consideraţii permit clasificarea litiazei urinare, în funcţie de existenţa şi amploarea consecinţelor sale fizio- şi anatomopatologice, în :

litiaze simple (necomplicate) litiaze complicate (asociind dilata-

ţia obstructivă a unui segment de cale urinară, infecţia urinară, hematuria, insuficienţa renală, hipertensiunea arterială).

Obstrucţia urinară este produsă de obstacolul mecanic reprezentat de calcul. Aceasta poate fi acută sau cronică (în funcţie de modul instalării şi durata de evoluţie) şi completă sau incompletă (funcţie de dimensiunea, forma şi localizarea calculului).

Consecutiv apare hiperpresiunea în calea urinară supraiacentă obstacolului şi expresia ei clinică şi anatomică corespunzatoare:

durerea: este consecutivă stimulării baroceptorilor capsulari renali şi îmbracă formă acută (colică renală/ureterală) sau cronică (nefralgia).

dilataţia anatomică a segmentului de cale urinară în amonte de obstacol (uretero-hidronefroză, hidronefroză, hidrocalicoză); în timp, aceasta va duce la subţierea până la atrofie a parenchimului renal, respectiv compromiterea funcţională a unităţii renale afectate. Agresiunea morfo-funcţională a factorului hiperpresiune asupra parenchimului renal este potenţată de frecventa asociere a infecţiei urinare. Expresia clinic majoră a verigii obstructive este anuria obstructivă, urgenţă maximă de diagnostic şi tratament.

extravazarea de urină consecutiv hiperpresiunii: se produce prin ruptura fornixului calicial; urina infiltrează sinusul renal şi apoi spaţiul peripielic, perirenal, periureteral,

112

Fig. 3. Calcul pielic drept radio-opac. a) RRVS; b) clişeu urografic

Fig. 4. Dilataţia obstructivă a ureteruluidistal stâng prin calcul – aspect ecografic

Page 7: 05_Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

producând o reacţie inflamatorie cronică scleroasă (perinefrită, peripielită, etc) ce împietează asupra motilităţii căii urinare, agravând leziunile.

Infecţia urinară este frecvent asociată litiazei, fiind favorizată în apariţie de prezenţa stazei prin obstrucţie. Adesea însă, infecţia urinară premerge litiaza, constituind ea însăşi un factor litogen (“litiaza de infecţie”). Este exemplul clasic al infecţiei urinare cronice la femeie. Explicaţia constă în capacitatea ureazei (enzimă prezentă la majoritatea germenilor gram-negativi urinari) de a transforma ureea urinară în amoniu, acesta combinându-se cu fosfaţii urinari, producând litiaza fosfat-amoniacomagneziană sau struvitică.

Forma clinică severă de infecţie urinară asociată cel mai frecvent litiazei este pielonefrita acută litiazică, cu riscul ei major de şoc endotoxic (urosepsis). Aceasta formă este mult mai gravă în consecinţe şi evoluţie decât forma primitivă, nerăspunzând la monoterapia antibiotică, reclamând obligatoriu un gest urologic de dezobstrucţie. Netratată corespunzator, infecţia pielonefritică poate progresa spre distrucţia morfo-funcţională a rinichiului prin supuraţia parenchimului, a căilor urinare intrarenale şi a spaţiului grăsos perirenal, realizând pionefroza litiazică.

Metaplazia malpighiană (epidermoidă) a uroteliului în urma iritaţiei mecanice cronice, de contact cu calculul, reprezintă o leziune preneoplazică, putând degenera în carcinom urotelial epidermoid.

Clinica litiazei urinare

Semnele şi simptomele traduc în plan clinic substratul fizio- şi anatomopatologic al consecinţelor prezenţei calculului în diferitele segmente ale aparatului urinar.

Manifestările clinice pot îmbraca forme variate. Acestea pot merge de la calculul complet asimptomatic, descoperit întâmplator cu prilejul unei investigaţii imagistice adresate altei suferinţe abdominale (exemplul tipic al ecografiei pentru colecistopatii), la diferite forme clinic manifeste, ajungând la pionefroză sau şoc endotoxic.

Modalitatile revelatoare clinic sunt, în ordinea descrescătoare a frecvenţei de manifestare:1. Durerea. Apare frecvent, având cel mai ades un caracter “provocat” (de efort, de aport

lichidian - oral sau parenteral - crescut sau administrarea de diuretice).Colica renală este durerea cu caracter paroxistic, unilateral, instalată brusc la nivelul

regiunii lombare, cu iradiere abdominală antero-inferioară descendentă caracteristică, spre organele genitale externe şi faţa internă a coapsei. Debutul abdominal cu iradiere inversă, ascendentă în lombă şi asocierea semnelor de iritaţie vezicală (polachiurie, tenesme vezicale) caracterizează colica ureterală prin calcul în ureterul distal. Colica traduce obstrucţia litiazică completă, instalată brusc la nivelul joncţiunii pielo-ureterale sau a ureterului, prin angajarea unui calcul (de regulă mai mic).

Sunt prezente semne şi simptome asociate, cu determinism reflex, pe prim plan situându-se manifestarile digestive (greaţa, vărsaturile, ileusul dinamic).

Violenţa durerii nu se însoţeşte de o poziţie antalgică ca în abdomenul acut, nu imobilizează pacientul la pat ca în criza lombo-sciatică ci, dimpotrivă, pacientul este anxios, agitat motor, “nu-şi găseseşte locul”.

Nefralgia tradează obstrucţia cronică, incompletă, caracteristică litiazei inclavate în tija calicială sau calculului bazinetal voluminos. Durerea este surdă, de intensitate medie, localizată în regiunea lombară, fără iradiere. Semnul Giordano este prezent.

Durerea hipogastrică accentuată la finalul micţiunii, iradiind în gland şi perineu sugerează litiaza vezicală, iar durerea pelvi-perineală intensă, violentă, iradiind în uretră, calculul uretral.

113

Page 8: 05_Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

Istoricul litiazic sau urinar cunoscut, examenul clinic atent, efectuarea unei radiografii reno-vezicale simple, a unui examen ecografic al aparatului urinar şi examenul sumar de urină vor preciza etiologia urinară a suferinţei dureroase.

2. Hematuria traduce mobilizarea calculului. Mai rar izolată (semn unic), succede de regulă durerii şi, în mod tipic, are caracterul “provocat” descris anterior (hematuria de efort). Poate fi microscopică (decelabilă la examenul sumar de urina, la proba Addis sau Stansfeld) sau macroscopică cu caracter total, uneori cu cheaguri.

3. Infecţia se poate manifesta clinic ca infecţie urinară “de prezenţă” (urină tulbure, piurie, fără alte semne clinice), sau ca infecţie de tip “parenchimatos” (pielonefrită acută sau pionefroză litiazică), ultima circumstanţă clinică putând asocia semnele şocului endotoxic extrem de grav.

4. Nefromegalia traduce prezenţa unei dilataţii hidro sau pionefrotice suficient de mari ptr. a deveni accesibilă examenului clinic, putând fi uni sau bilaterală. În acest stadiu evolutiv avansat coexistă, de regulă, alte semne şi simptome ce uşurează diagnosticul diferenţial al rinichiului mare: durere, piurie, febră/frisoane, semne de insuficienţă renală.

5. Insuficienţa renală domină tabloul clinic atunci când obstrucţia litiazică survine bilateral sau pe rinichi unic (congenital, funcţional sau chirurgical). În funcţie de modul brusc/lent şi complet/incomplet de instalare al obstrucţiei vom decela semne de:

insuficienţă renală acută, manifestate în cadrul tabloului clinic al anuriei obstructive

insuficienţă renală cronică, trecind prin stadiul compensat poliuric, uremic decompensat şi uremic terminal.

6. Tulburări micţionale în caz de litiază a aparatului urinar inferior. Polachiuria diurnă, cu caracter provocat “de efort” (simpla mobilizare a pacientului), asociind jenă dureroasă hipogastrică accentuată la finalul micţiunii şi deja amintita hematurie de efort sugerează calcul vezical. Jetul urinar întrerupt brusc (ca “tăiat cu foarfeca”) prin angajarea calculului în colul vezical sugerează acelaşi lucru.

Calculul uretral este sugerat de dureri perineale şi uretrale intense, iradiate în gland, disurie marcată, micţiuni cu jet slab, “în picătură”, mergând pînă la retenţia completă de urină şi glob vezical.

Formele clinice sunt dictate de sediul calculului, prezenţa/amploarea şi vechimea obstrucţiei şi/sau a infecţiei urinare înalte, status-ul funcţional renal controlateral. Astfel:

litiaza aparatului urinar superior (caliceală, pielică, ureterală) se manifestă prin durerea de tip renal (colică sau nefralgie), la care pot fi asociate semne de infecţie urinară înaltă (pielonefrita acută) sau de insuficienţa renală.

litiaza aparatului urinar inferior (vezica urinară, uretră) se manifestă prin dureri la nivel hipogastric sau pelvi-perineal, asociind tulburări micţionale mergând pînă la retenţia de urină; de regulă, nu asociază semne de infecţie urinară de tip parenchimatos.

Litiaza reno-ureterală la gravidă prezintă un interes particular datorită riscului obstetrical. Având o incidenţă de 1/3.000 de internări obstetricale şi de 1/1.500 de naşteri, aceasta se caracterizează prin episoade frecvente de pielonefrită acută pe fondul unor infecţii urinare persistente, refractare terapeutic. În general, atitudinea terapeutică va fi conservatoare (50% din calculi se elimină spontan în condiţii de hidratare moderată şi administrarea de analgezice). Violenţa colicilor (obstrucţie severă), episoadele repetate de pielonefrită acută sau tabloul clinic al urosepsis-ului impun măsuri terapeutice energice ce pot periclita calitatea sarcinii sau sarcina în sine. De aceea, în astfel de cazuri, se impune drenajul de urgenţă, minim invaziv, al căii urinare superioare prin endoprotezare cu cateter ureteral autostatic dublu “J” sau prin nefrostomie percutanată minimă. Amendarea promptă a fenomenelor obstructiv-septice prin

114

Page 9: 05_Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

instituirea drenajului (intern sau extern) al căii urinare superioare va permite finalizarea normală a sarcinii şi rezolvarea ulterioară, “la rece”, a litiazei.

Anuria litiazică reprezintă o urgenţă medico-chirurgicală majoră de diagnostic şi tratament. Riscul vital al hiperpotasemiei prin insuficienţa renală acută impune un diagnostic prompt şi o rezolvare rapidă. Accidentul trădează totdeauna existenţa unicului rinichi funcţional sau anatomic (congenital sau chirurgical). Suprimarea diurezei (vezică urinară goală, “uscată” la cateterismul uretro-vezical) survine de regulă la un pacient litiazic urinar cunoscut, fiind precedată şi însoţită de colici renale. Nu rară este însă ipostaza “fulgerului pe cer senin”, anuria fiind prima manifestare de boală litiazică. Anuria obstructivă se datorează imposibilităţii scurgerii urinii în vezica urinară datorită obstruării mecanice a căilor urinare superioare. Diagnosticul se stabileşte după 24 de ore de diureză suprimată, în condiţiile unei hidratări normale, a absenţei pierderilor lichidiene pe alte căi şi în condiţiile unei hemodinamici normale (presiune de filtrare glomerulară). Obstrucţia litiazică reprezintă cauza principală a anuriilor obstructive (80%); restul anuriilor obstructive se datorează invaziei/compresiei ureterelor prin tumori de vecinătate (tumori maligne ale retroperitoneului, ale colonului ascendent sau descendent, ale rectului, ale colului sau corpului uterin, ale ovarelor, ale plăcii bazale a vezicii urinare sau prostatei) sau ligaturii accidentale a ureterelelor în chirurgia ablativă, „de risc” a patologiei tumorale a organelor din micul bazin.

Anuria obstructivă evoluează în două faze clinice: I. Faza de toleranţă clinică, dominată de semne loco-regionale. Starea generală este bună.

Pacientul este anuric, are vezica urinară goală la cateterismul uretro-vezical şi prezintă dureri în partea rinichiului obstruat. Rinichiul este mare, palpabil. Lipsesc tulburările umorale.

II. Faza critică sau uremică, dominantă de semnele clinice ale insuficienţei renale acute (tulburări digestive, cardio-vasculare, respiratorii, hematologice, neuro-psihice, etc). Manifestările loco-regionale trec pe plan secundar.

Sindromul umoral al anuriei obstructive este definit de existenţa hiperazotemiei (uree, creatinină, ac. uric, etc), a tulburărilor hidrice (hiperhidratare globală, predominent intracelulară), a tulburărilor electrolitice (hipoelectrolitemie globală, dar cu hiperkaliemie), a acidozei metabolice, a tulburărilor hematologice, etc).

Diagnosticul anuriei obstructive litiazice este sugerat de existenţa antecedentelor litiazice, a colicii reno-ureterale, a semnelor locale, de vacuitatea vezicii urinare la cateterismul uretro-vezical şi confirmat de explorările paraclinice (echografia aparatului urinar – rinichi mărit în volum, prezenţa de calcul în joncţiunea pielo-ureterală - JPU sau ureter şi dilataţia secundară importantă a cavităţilor pielo-caliciale; RRVS – obiectivarea calculului, 90% dintre calculii urinari fiind radio-opaci) şi cateterismul ureteral explorator (ureteropielografie retrogradă - UPR).

Instituirea de urgenţă a unui drenaj intern sau extern al căii urinare superioare va permite re-echilibrarea biologică a pacientului, completarea setului de investigaţii paraclinice şi adoptarea formulei terapeutice adecvate.

Diagnostic

Etapele diagnosticului urmăresc stabilirea sediului şi consecinţelor morfo-funcţionale ale litiazei asupra aparatului urinar, identificarea factorilor etio-patogenici implicaţi în litogeneză şi evaluarea status-ului biologic al pacientului. Acest ansamblu de informaţii va permite planificarea unei formule terapeutice optime, adaptate la caz.

Protocolul diagnostic standard va include:

Obligatoriu Opţional (funcţie de particularităţi ale cazului):

115

Page 10: 05_Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

1. anamneză2. examen clinic general şi urologic radiografia renovezicală simplă (RRVS)4. urografia intravenoasă (UIV) cu clişeu micţional şi postmicţional5. ecografia aparatului urinar6. biochimie sanguină - uree sanguină - creatinina serică - acid uric sanguin7. examene ale urinii - examen sumar de urină - urocultură cu antibiogramă - cristalurie8. analiza chimică a calculului

1. pielografia retrogradă/anterogradă2. uretrografie retrogradă3. scintigrama renală cu renogramă izotopică4. tomografia computerizată renală5. explorări endoscopice (nefroscopie antero-gradă; ureteroscopie retrogradă; uretrocisto-scopie)6. analize sanguine (calcemie, fosfatemie, pH sanguin, ionograma serică, rezerva alcalină, fosfataza alcalină)7. biochimie urinară (din urina din 24 ore)(uree urinară , calciurie, fosfaturie, uricozurie,oxalurie, cistinurie)8. analiza calculului (spectrofotometrie în infraroşu)

Bilanţul clinic iniţial va trebui să identifice din start categoria pacientilor “la risc”, pacienţi la care etapele demersului diagnostic se vor decala, făcând loc unor gesturi terapeutice minim invazive de urgenţă (nefrostomie percutană, endoprotezare ureterală dublu “J”). Acestea vor permite corectarea dezechilibrului clinic acut (uremie şi/sau stare toxico-septică), redresarea biologică şi funcţională a pacientului permiţând apoi finalizarea protocolului diagnostic şi terapia “la rece”.

În acest scop vom aprecia de la început criteriile de risc prognostic:

debitul urinar – pacient cu diureză conservată sau anuric curba febrilă – pacient afebril sau cu stare septică (risc de urosepsis) examen bacteriologic al urinii pentru identificarea germenului şi a sensibilităţii sale

în vederea unei antibioterapii “ţintite” probele de funcţie renală – pacient cu funcţie normală sau în insuficienţă renală morfologia aparatului urinar – obstrucţia a determinat deja dilataţia căii urinare

supraiacente, reducerea indexului parenchimatos renal.

Anamneza va urmări decelarea unor informaţii semnificative sub raport diagnostic (istoric de risc litogen):

antecedente heredo-colaterale de litiază urinară antecedente personale de litiază urinară (diagnosticată de medic; eliminată; operată);

gută; hemopatii maligne; rezidenţă geografică ingestie lichidiană insuficientă obiceiuri alimentare condiţii de mediu, muncă (temperaturi mari; pierderi lichidiene importante,

necompensate) aport calcic crescut (alimentar; medicamentos) tratamente medicamentoase: boală ulceroasă; vitaminoterapie C, D; diuretice de tip

hidroclorotiazidă, triamteren (calculi de triamteren); tratamente citostatice infecţia urinară persistentă, recidivantă (litiaza “de infecţie”).

Examenul clinic constată: semne clinice ale unor afecţiuni asociind litiază urinară (gută, sindrom Cushing,

sarcoidoză, vezică neurologică, etc) semne clinice trădând uremia asociată

116

Page 11: 05_Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

semne clinice urinare (durerea renală sau pelvi-perineală; rinichi palpabil, sensibil; tulburări micţionale; modificări ale urinii: piurie, hematurie; palparea unui calcul la nivelul uretrei, etc).

Explorarile imagistice includ: ecografia aparatului urinar - anodină, oricând repetabilă; decelează atât calculii radio-

opaci, cât şi radio-transparenţi situaţi în rinichi şi în vezica urinară; oferă informaţii morfologice despre răsunetul obstructiv al litiazei (gradul de dilataţie cavitară, grosimea parenchimului renal); nu necesită condiţii speciale de efectuare, ideală în urgenţe; nu oferă informaţii funcţionale.

radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) – utilizată în diagnosticul primar şi urgenţă, fiind capabilă să evidenţieze 90% din calculi (radio-opaci); utilă în diagnosticul calculilor ureterali când, de regulă, ecografia semnalează doar dilataţia cavitară renală consecutivă obstrucţiei

urografia intravenoasă cu clişeu micţional şi postmicţional – utilă în diagnosticul calculilor radio-transparenţi (lacună cu “mantel symptom”); test morfo-funcţional, este în continuare indispensabilă planificării chirurgiei renale percutane (alegerea calicelui optim pentru puncţie în vederea plasării canalului de acces percutan).

opacifierea pielo-ureterală retrogradă (UPR) sau anterogradă percutană (PGA) - tot mai frecvent utilizate în practica zilnică, în cadrul manoperelor de drenaj intern/extern de urgenţă, minim invaziv al căii urinare superioare în stază; UPR reprezintă clasica metodă radiologică de investigare morfologică strict preoperatorie a căii urinare superioare în rinichiul „mut urografic”

tomografia computerizată are indicaţii foarte restrânse în abordul diagnostic al urolitiazei: reconstrucţia sterică a calculilor coraliformi (în vederea alegerii opţiunii terapeutice chirurgicale) şi diagnosticul diferenţial cu anumite nefromegalii (pielonefrita xantogranulomatoasă).

scintigrama renală cu nefrogramă izotopică este utilă în cazul investigaţiei morfo-funcţionale a rinichiului “mut urografic”, la pacientul uremic sau cu intoleranţă la produse iodate de contrast.

explorările endoscopice rigide sau flexibile retrograde (uretrocistoscopie, ureteroscopie) sau anterograde (nefroscopie, ureterosopie) permit diagnosticul de visu şi rezolvarea - cu indicaţii precise - minim invazivă a litiazei.

Bilanţul metabolic (sanguin şi urinar) şi analiza chimică a calculului (nucleul central) vor stabili profilul etio-patogenic al bolii litiazice, orientând metafilaxia specifică după rezolvarea urologică a calculului. Afectarea funcţiei renale va fi evaluată prin determinarea ureei, creatininei şi ionogramei în sânge şi urină.

Tratament

Complexul de măsuri terapeutice adresate urolitiazei se va adapta formei anatomo-clinice a bolii:

A. Tratament conservator (în litiaza căii urinare superioare)B. Tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat):

B.1. Indicaţii generale de tratament urologicB.2. Modalităţi de tratament urologic

1. neinvaziv – litotriţie extracorporeală cu unde de şoc (ESWL)2. intervenţional minim invaziv – chirurgie endoscopică3. chirurgie clasică, deschisă

B.3. Tratament urologic adaptat topografiei calculului în aparatul urinar

117

Page 12: 05_Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia) C.1. Metafilaxia nespecifică C.2. Metafilaxia specifică.

A. Tratamentul conservator

Este indicat doar în cazul litiazelor aparatului urinar superior. Se consideră că 80% din calculii aparatului urinar superior cu dimensiunea sub 8 – 10 mm în diametru pot fi eliminaţi pe cale naturală, cu măsuri adjuvante corespunzătoare, fără a necesita un tratament intervenţional.

Noţiunea de "eliminabil spontan" are o anumită încărcătură subiectivă şi este influenţată de particularităţi individuale, atât ale medicului cât şi ale pacientului.

Între pacienţii ce elimină calculi cu diametre peste 1 cm, fără suferinţă clinică şi cei care se chinuie câteva săptămâni să elimine un concrement de 3 mm diametru, există o gamă largă de situaţii clinice. Analog, expectativa intervenţioanlă faţă de un mic calcul calicial este discutabilă în anumite profesii (piloţii de avion, sportivii de performanţă); riscul colicilor renale prin migrarea în ureter într-un moment nepotrivit (cursă aviatică, întrecere sportivă) dictează îndepărtarea activă a concrementului litiazic prin intervenţia urologului (ESWL).

Calculii mici şi asimptomatici vor fi urmăriţi periodic (la 6 luni) ecografic şi cu urocultură; în caz de infecţie persistentă sau recidivantă a tractului urinar se impune tratamentul activ, neputându-se exclude rolul calculului în întreţinerea infecţiei.

Calculii simptomatici (durere) vor fi trataţi cu analgetice şi spasmolitice; în cazul în care durerile sunt mari şi necontrolate medicamentos se indică nefrostomia percutanată.

Drenajul percutan al cavităţilor renale anulează hiperpresiunea secundară obstrucţiei căii urinare superioare, suferinţa clinică dispărând prompt. Este un procedeu simplu şi rapid, cu complicaţii reduse. Sub protecţia drenajului percutan, ureterul detensionat îşi reia peristaltica normală, ceea ce va permite eliminarea calculului. În cazul lipsei de progresie în eliminare se indică intervenţia activă a urologului.

Formal nu există indicaţii de tratament conservator în litiaza aparatului urinar inferior.

B. Tratamentul urologic multimodal

B.1. Indicaţii generale de tratament urologic

Clasificarea, sub raport evolutiv (Smith, 1974), a bolii litiazice a aparatului urinar superior rămâne în continuare extrem de practică şi validă sub raportul indicaţiei terapeutice:

1. Litiază chirurgical activă: litiaza care produce colici subintrante, rebele la tratamentul simptomatic, obstrucţii severe, infecţii urinare agresive clinic; aceste complicaţii impun o formă de tratament chirurgical.

2. Litiază metabolic activă: pacienţi cu formarea sau eliminarea unui calcul în ultimul an, sau cei la care un calcul cunoscut a crescut în ultimul an; aceşti pacienţi sunt candidaţi pentru o formă de tratament urologic.

3. Litiază chirurgical şi metabolic inactivă: pacienţi litiazici stabili sau fără recidivă litiazică timp de minimum trei ani.

4. Litiază nedeterminată: pacienţi la care manifestarea clinică litiazică este incertă sau perioada de evaluare este sub un an.

Ultimele două categorii de pacienţi sunt destinate supravegherii active şi terapiei profilactice (metafilaxiei).

Indicaţiile clasice, pentru chirurgia deschisă a litiazei aparatului urinar superior rămân valabile şi după introducerea metodelor non şi minim invazive (litotriţie extracorporeală - ESWL, nefrolitotomie percutanată - NLP, ureteroscopie - URS).

Indicaţii absolute pentru intervenţia activă a urologului în scopul îndepărtării calculului din calea urinară superioară sunt următoarele situaţii:

118

Page 13: 05_Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

calculi cu diametru mai mare de 1 cm (eliminare spontană improbabilă) calculi asociaţi cu durere persistentă, necontrolată medicamentos ("calcul rău tolerat

clinic") calculi asociaţi cu obstrucţia căii urinare (hiperpresiunea prelungită secundară obstrucţiei

litiazice induce degradarea progresivă a parenchimului renal) calculi asociaţi cu infecţia urinară (risc de pielonefrită, pionefroză şi urosepsis).

O indicaţie relativă au în mod clasic calculii caliciali "prizonieri", inactivi clinic (asimptomatici, cu urină sterilă) şi metabolic (fără tendinţă de creştere). Caracterul potenţial simptomatic (calcul caliceal este un posibil viitor calcul ureteral) justifică tendinţa actuală de tratament activ a acestor calculi prin ESWL, tratament neinvaziv rezultând în eliminarea planificată (sub forma de fragmentare) a acestora.

În litiaza aparatului urinar inferior, odată fixat diagnosticul, tratamentul chirurgical (clasic sau endoscopic) este obligatoriu. Concomitent se va rezolva şi patologia obstructivă cauzală a litiazei, calculul având, cel mai ades, caracter secundar, “de organ” (hipertrofia prostatei, strictura de uretră, diverticul uretral, valva uretrală, etc).

B.2. Modalităţi de tratament urologic

Conceptul multimodalităţii terapeutice are la bază două principii ce călăuzesc decizia, adaptând-o la cazul clinic concret:

Principiul minimei invazivităţi (se începe cu metoda terapeutică optimă cea mai puţin invazivă şi, după nevoie, se asociază metode mai agresive);

Principiul minimei morbidităţi (se va reduce pe cât posibil suferinţa perioperatorie a pacientului).

Complexul procedurilor terapeutice urologice cuprinde, în ordinea crescândă a agresivităţii.

B.2.1. Litotriţia extracorporeală cu unde de şoc (ESWL)

Procedeu neinvaziv adresat litiazei reno-ureterale. Dezintegrarea calculului este realizată cu unde de şoc produse extracorporeal. Acestea pătrund în corp fără pagube tisulare, fiind focalizate asupra calculului pe care îl dezintegrează la fragmente mici, eliminate spontan ulterior. Litotritoarele diferă după sistemul de generare, focalizare şi transmitere a undelor de şoc, precum şi după sistemul de localizare a calculului (radiologic sau/şi ecografic).

Perfecţionarea continuă a acestei tehnologii conferă actualelor litotritoare posibilităţi de utilizare deosebite: ESWL fără analgezie (pain free), ESWL în unităţi de lucru fixe sau mobile, itinerante. Corolarul practic al acestor ameliorări tehnologice este faptul că o efectuăm în peste 95% din cazuri fără anestezie/analgezie, în condiţii de ambulator sau de spitralizare de o zi.

119

Fig. 5. Litotritor extracorporeal

Page 14: 05_Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

B.2.2. Chirurgia endoscopică

Adresată în principiu litiazei întregului aparat urinar, utilizează o tehnologie specială:

endoscopul operator (rigid sau flexibil): uretrocistoscop, ureteroscop, nefroscop. unitatea de litotriţie intracorporeală, ce include sursa de energie (ultrasonică, balistică,

electrocinetică, electrohidraulică, LASER) şi sonda activă care, aplicată pe calcul prin canalul de lucru al endoscopului, va transmite energia dezintegratoare.

instrumentar auxiliar utilizat pentru manipularea calculului sau fragmentelor de calcul: sonde extractoare (Dormia, Zeiss), pense extractoare rigide şi flexibile .

masa operatorie uro-radiologică pentru procedurile adresate aparatului urinar superior, controlul fluoroscopic al acestor intervenţii fiind obligatoriu.

Terapia calculului se face în funcţie de dimensiunea şi forma sa prin:

extragere in toto – litolopaxie – atunci când diametrul canalului de acces o permite fragmentare şi extragere – litotriţie – atunci când acest lucru nu este posibil.

În funcţie de localizarea topografică a calculului, accesarea endoscopică a acestuia se poate face:

retrograd, prin calea anatomică preformată a uretrei, vezicii urinare şi ureterului (uretroscopie, uretrocistoscopie, uretero-renoscopie retrogradă - URSR). Prelucrarea calculului prin acest abord realizează litolopaxia transuretrală, cistolitotriţia transuretrală, litotriţia prin ureteroscopie retrogradă)

anterograd, prin formarea unui canal de acces percutanat a unui calice, dilatarea canalului de acces astfel creat şi vizualizarea calculului prin nefroscopie sau uretero-renoscopie anterogradă (URSA). Prelucrarea calculului pe aceasta cale realizează nefrolitotomia percutanată (NLP), respectiv litotriţia/paxia prin ureteroscopie anterogradă.

a. b. c.

B.2.3. Chirurgia deschisă

Litiaza renală

120

Fig. 6. Tehnici de chirurgie endoscopică a litiazei reno-ureterale [5]: a) nefrolitotomie percutanată (NLP); b) uretero-renoscopie anterogradă percutanată

(URSA); c) uretero-renoscopie retrogradă (URSR)

Page 15: 05_Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

Extragerea unui calcul renal se face prin abord lombar (lombotomie) şi incizia bazinetului (pielotomie) sau a parenchimului renal (nefrotomie), sau combinat. Maniera de extragere chirurgicală va fi decisă de anatomia rinichiului, topografia (calice, bazinet) şi morfologia calculului (dimensiune, formă, litiază multiplă).

Pielolitotomia constituie abordul standard. Pielotomia largită, impusă în cazul calculilor voluminoşi sau multipli, complecşi, se realizează prin prelungirea inciziei la unul sau doua calice (pielocalicotomie, calicopielocalicotomie) şi, la nevoie, cu prelungirea pielocalicotomiei în parenchim renal (pielotomia şi nefrotomia in continuitate).

Nefrolitotomia (utilizând nefrotomii izolate, multiple, polare sau bivalvă) necesită izolarea şi clamparea arterei renale (sau a unui ram segmentar al acesteia), coloraţie intravitală (albastru de metilen administrat intravenos) şi hipotermie locală (20-22°C) prin refrigeraţie externă cu gheaţă sterilă. Abordul prin nefrotomie este impus de litiaza multiplă, complexă, cu bazinet inaccesibil (intrasinusal). În varianta marii nefrotomii anatrofice (bivalvă) rinichiul este deschis ca o carte. “Bench surgery” şi autotransplantul renal sunt operaţii complexe (împrumută timpi operatori şi tehnici de prezervare renală din transplantarea renală), indicate în cazul litiazelor complexe, pe rinichi unic, cu cale urinară impracticabilă.

Nefrectomia parţială pentru litiază (polară superioară sau inferioară) este indicată în cazul litiazelor polare asociind dilataţia importantă a cavităţii renale afectate şi atrofia zonală a perenchimului renal (pol inferior cel mai ades), context în care operaţia de simplă litotomie ar fi urmată de recidivă rapidă şi reintervenţie.

Nefectomia totală este indicată în cazul litiazelor complicate, cu rinichi distrus morfo-funcţional prin hidro sau pionefroză litiazică.

Litiaza ureteralăAbordul pentru litiază ureterală se face prin incizie lombară, iliacă sau pelvină a

ureterului (ureterolitotomie lombară, iliacă, pelvină). Calculii vor fi extraşi prin ureterotomie longitudinală “pe calcul”. Concomitenţa pielonefritei acute, a litiazei renale de aceeaşi parte sau rinichiul unic impun asocierea unei forme de drenaj (ureterostomie in situ sau cateter Cook).

Litiaza vezicalăAbordul litiazei vezicale se face prin talie hipogastrică. Cistotomia longitudinală şi

extragerea calculului vor fi urmate de rezolvarea concomitentă a obstacolului subvezical, cel mai frecvent prin adenom prostatic (adenomectomie transvezicală). Uretra impracticabilă impune drenajul vezical prin cistostomie.

Litiaza uretralăScopul chirurgiei litiazei uretrale constă în extragerea calculului şi corectarea chirurgicală

a patologiei uretrale favorizante (strictură uretrală, diverticul uretral). Se efectuează prin uretrotomie externă, urmată de corecţia chirurgicală a leziunii uretrale asociate şi drenaj uretro-vezical modelant cu sondă autostatică. Calculii din uretra prostatică vor fi extraşi ca cei vezicali.

B.3. Tratament urologic adaptat topografiei calculului în aparatul urinar

Tratamentul urologic al litiazei reno-ureteraleLa ora actuală, în practica urologică aproximativ 90% din calculii reno-ureterali sunt

abordaţi prin ESWL, 8 – 10% prin tehnici endoscopice (NLP, URS) şi doar 1 – 2% pe cale chirurgicală.

Odată stabilită indicaţia de rezolvare urologică, rămâne a se decide asupra modului de abordare. Dacă în etapa chirurgiei deschise acest lucru nu comporta multe discuţii, în etapa actuală a tratamentului multimodal, adoptarea strategiei terapeutice optime necesită o evaluare atentă a fiecărui caz în parte.

121

Page 16: 05_Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

Răspunsul la prima terapie instituită printr-una din metodele menţionate (vezi tratament multimodal) va dicta necesitatea şi modalitatea unui tratament adjuvant printr-una din celelalte metode.

ESWL Reprezintă prima opţiune terapeutică. Indicaţiile ESWL sunt:

Calculi renali cu diametrul maxim de 1,5 cm Calculi ureterali lombari si pelvini

Condiţie: rinichi funcţional, fără o dilataţie cavitară renală mare şi libertatea căii urinare în aval. Asocierea insuficienţei renale, a tulburărilor echilibrului fluidocoagulant şi graviditatea contraindică absolut aplicarea procedeului; pielonefrita acută şi tuberculoza urinară netratată constituie contraindicaţii relative.

ESWL este imposibilă tehnic, limitată în aplicare sau previzibil slab eficientă în anumite condiţii dictate de:

1. particularităţi ale pacientului: obezitatea excesivă (grosimea stratului parietal şi perirenal împiedică localizarea ecografică a calculului); anomalii scheletice (cifoscolioza marcată);

2. particularităţi ale litotritorului: cele cu localizare exclusiv radiologică a calculilor nu permit fragmentarea calculilor radio-transparenţi; cele cu localizare ecografică nu permit localizarea calculilor ureterali pelvini;

3. anomalii renale de poziţie (nu permit localizarea/bombardarea calculului): rinichi în ectopie pelvină; rinichi în ectopie încrucişată;

4. calculi pe rinichi transplantat;5. anomalii ale căii urinare superioare (nu permit eliminarea fragmentelor): calcul în

diverticul calicial; calcul asociat cu disfuncţie/stenoză de joncţiune pielo-ureterală – JPU; calcul asociat cu strictură ureterală;

6. calcul asociat cu dilataţia importantă a sistemului cavitar renal;7. localizarea calicial inferioară a calculului (rată mare de restanţe litiazice);8. calcul ureteral fixat, impactat;9. localizarea calculilor în ureterul iliac;10. chimia calculilor (calculii cistinici şi de oxalat monohidrat au o duritate redutabilă).

Analog, litiaza renală "la limită" (diametrul calculului între 1,5 - 3 cm) şi masa litiazică mare (calculii cu diametru peste 3 cm, litiază multiplă cu volum mai mare de 5 cm 3, calculii coraliformi parţiali sau compleţi), deşi abordabilă prin ESWL cu condiţia inserţiei prealabile a cateterului ureteral autostatic dublu “J”, necesită un efort terapeutic prelungit. Acest lucru se traduce printr-un număr semnificativ mai mare de şedinţe ESWL, spaţiate de perioade de câteva luni şi o rată mare de eşec.

Costul terapeutic mai mare asociază o însumare a morbidităţii procedurale şi o proporţie semnificativă a restanţelor litiazice.

Astfel, în litiaza renală “problemă” vom renunţa la principiul minimei invazivităţi (ESWL) în favoarea celui a minimei morbidităţi (NLP, chirurgie deschisă), procedeul mai invaziv asigurând o perioadă de tratament şi o morbiditate cumulată mai mică.

Nefrolitotomia percutanată (NLP)

Preferată în indicaţia terapeutică primară a:1. calculilor mari, cu diametru > 1,5 - 2 cm2. calculilor coraliformi3. calculilor cistinici4. calculilor asociind stenoza joncţiunii pielo-ureterale.

122

Page 17: 05_Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

La aceste indicaţii se adaugă eşecul celorlalte metode (ESWL în principal), precum şi indicaţiile relative, cum ar fi cele dictate de solicitările anumitor profesii ce impun rezolvarea rapidă a calculului.

Deşi principial indicată de volumul litiazic mare, NLP devine riscantă, chiar contraindicată tehnic sau imposibilă în anumite situaţii clinice: cifoscolioză marcată, splenomegalie; sistem cavitar renal îngust (“dendritic”); rinichi în “potcoavă”, în ectopie pelvină sau încrucişată.

Vom încheia subcapitolul abordului percutan al litiazei amintind alt principiu terapeutic ce utilizează aceasta cale: chemoliza topică. Cu indicaţie limitată, deşi eficientă, aplicarea metodei nu s-a impus de rutină datorită costului său, duratei lungi de tratament şi premizei sale (nefrostomia percutanata) imposibil de purtat a la longue în toate cazurile.

Ureteroscopia (URS)

Poate fi efectuată anterograd (URSA), percutanat transrenal în cazul calculilor ureterali lombari sau retrograd (URSR); în acest ultim caz, procedeul îşi găseste principala indicaţie: calculul ureteral pelvin (rata succesului terapeutic 95%) şi calculul ureteral iliac.

Localizările mai înalte ale calculului, deşi rezolvabile prin URSR, asociază o rată mai mare a insuccesului sau a complicaţiilor. Rata succesului scade la 60% pentru calculul ureteral lombar, ceea ce plasează URSR ca indicaţie terapeutică secundară după ESWL.

Indicaţia de URSA vizează litiaza ureterală lombară proximală complicată cu fenomene obstructive importante sau retenţia septică. În aceste cazuri, indicaţia primară de plasare a unei nefrostomii percutanate va permite - de îndată ce starea clinică o face posibil - accesul instrumentar endoscopic în ureter prin tunelul percutanat, transcavitar renal şi îndepartarea obstacolului litiazic.

Chirurgia deschisă

Îşi limitează indicaţia actuală la 1-2% din cazuri, adresându-se eşecurilor noilor metode, precum şi anumitor forme de litiază renală în care terapia neconvenţională este imposibilă, foarte riscantă sau ilogică:

1. litiaza coraliformă dispusă preponderent în calice (peste 50% din masa litiazică), cu sistem cavitar îngust, “dendritic”.

2. litiaza renală pe rinichi în ectopie pelvină sau încrucişată.3. litiaza renală cu rinichi compromis morfo-funcţional (indicaţie de nefrectomie).În rezumat, cu menţiunea că nu există încă un consens unanim în privinţa calculilor

“problemă” (calculi cu diemtrul între 1,5 - 3 cm; litiaza multiplă cu volum >5 cm³; calculi coraliformi) şi că preferinţa pentru o anumită rezolvare diferă încă de la un serviciu la altul în funcţie de dotare/experienţă în tehnicile expuse, vom prezenta un algoritm terapeutic al tratamentului urologic al litiazei reno-ureterale.

Tabel nr. 2. Schema de abord terapeutic urologic a litiazei reno-ureterale: A. Litiază renală - opţiuni terapeutice

Litiază renală

Caracteristici Opţiuni terapeutice

Calcul < 1,5 cm diametruCalcul 1,5 - 2 cm diametruLitiază multiplă, cu volum < 5 cm³Masă litiazică mare, litiază coraliformă: cu cavităţi nedilatate cu cavităţi dilatate pe rinichi în potcoavăMasă litiazică foarte mare, multiplă

ESWLESWL cu cateter Cook (ESWL „probator”)NLP (primar sau după ESWL „probator”)

ESWL cu cateter Cook sau Chirurgie deschisăNLP+/- ESWL secundarChirurgie deschisăChirurgie deschisă

123

Page 18: 05_Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

Rinichi în ectopie pelvină sau incrucişatăCifoscolioză severă asociatăRinichiul distrus morfo-funcţional

Chirurgie deschisăChirurgie deschisăChirurgie deschisă

B. Litiază ureterală - opţiuni terapeutice

Ureter lombar Ureter iliac Ureter pelvin

ESWL in situ ; eşec→Push back renal şi ESWL; eşec→URS retrogradă cu litotriţie in situsau Push back renal şi ESWL; eşec→ URS anterogradă (de preferat în prezenţa nefrostomiei percutanate); eşec → Ureterolitotomie (sau ab initio în caz de urosepsis)

URS retrogradă cu litotriţie in situ sau Push back renal şi ESWL

eşec → Ureterolitotomie;ESWL in situ (procedeul nu este unanim acceptat)

ESWL in situ (probator); eşec → URS retrogradă cu litotriţie in situ sau extracţie cu sonda Dormia/Zeiss ; eşec →Ureterolitotomie (sau ab initio în caz de urosepsis)

Tratamentul urologic al litiazei aparatului urinar inferior

Litiaza vezicală are indicaţie chirurgicală deschisă în calculii mari, duri, multipli, imposibil de fragmentat endoscopic sau în cazul asocierii cu un voluminos adenom de prostată (cistolitotomie şi adenomectomie transvezicală concomitente). Fragmentarea endoscopică se adresează calculilor mici; concomitent (în aceeaşi şedinţă operatorie) se va rezolva endoscopic obstacolul subvezical: strictura de uretră (secţiune optică internă), rezecţia transuretrală (TUR) a adenomului prostatic.

a. b.

Fig. 7. Calcul vezical pe corp străin (fir de nylon chirurgical) – rezolvare endoscopică.a) aspect ecografic; b) fragmentare prin cistolitotriţie balistică

Calculul uretral va putea fi extras chirurgical (uretrotomie externă) sau dislocat retrograd în vezica urinară şi fragmentat endoscopic (cistolitotriţie transuretrală) în funcţie de localizarea la nivelul uretrei anteriore/posterioare, de particularităţile sale morfologice (neted/rugos, formă regulată/neregulată) şi de tipul leziunii uretrale cauzale asociate (strictură, diverticul).

C. Tratamentul profilactic al recidivei litiazice (metafilaxia)

124

Page 19: 05_Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

Soluţia terapeutică ideală a dizolvării medicamentoase a oricărui calculul urinar s-a concretizat doar în litiaza urică şi parţial în cea de cistină. Până atunci, etapa metafilaxiei succede obligatoriu rezolvării terapeutice sau prin eliminare spontană a calculului şi cuprinde un ansamblul de măsuri generale (nelegate de natura chimică a calculului) şi specifice (dictate de compoziţia calculului şi statusul metabolic al pacientului). Există din pacate o tendinţă criticabilă atât din partea medicului curant, cât şi a pacienţilor litiazici, de a neglija aceste măsuri.

C.1. .Metafilaxia nespecifică

Cura de diureză reprezintă cea mai importantă şi în acelaşi timp eficientă măsură profilactică generală. Aportul lichidian oral cresut trebuie să asigure o diureză zilnică în jur de 2,5-3 litri. În cazul litiazei cistinice această cantitate trebuie să ajungă la 5-7 litri pe zi ! Pentru a fi eficientă, ingestia crescută de lichide trebuie sa fie ritmică, acoperind 24 de ore. În acest fel sunt combătute perioadele de restricţie hidrică şi, implicit, de hiperconcentrare a urinii. Se are în vedere, în mod special, perioda fiziologică de risc din cursul nopţii, când – pe fondul lipsei prelungite de aport lichidian - diureza scade dramatic, până la suspendare. Pacientul va fi sfătuit să bea lichide atât înainte de culcare, cât şi de câteva ori în cursul nopţii. Hiperdiureza constantă va realiza diluţia importantă a urinii, împiedicând suprasaturarea acesteia şi favorizând eliminarea microagregatelor cristaline deja constituite.

Asociat curei de diureză se mai recomandă evitarea pierderilor prin transpiraţie abundentă, a expunerilor solare (hiperactivitatea vitaminei D, mobilizarea calciului, hipercalciurie) şi a imobilizarilor prelungite (acelaşi risc de hipercalciurie prin mobilizarea calciului din oase).

C.2. Metafilaxia specifică

Litiaza calcică beneficiază în principal de administrarea de hidroclorotiazide (cresc absorbţia tubulară a calciului, scăzându-i eliminarea). Hipercalciuria prin absorbţie intestinală crescută (60% din litiazele oxalo-calcice) impune dietă restrictivă în calciu (proteine animale, glucide rafinate) şi administrarea de celulozo-fosfaţi (raşini schimbătoare de ioni) şi ortofosfaţi. Hipercalciuria renală (10% din litiazele calcice) impune administrarea de hidroclorotiazide (Nefrix) şi ortofosfaţi, iar hipercalciuria rezorbtivă (5% din litiaza calcică) impune tratamentul bolii de bază (hiperparatiroidism, boală Cushing, mielom multiplu, imobilizari prelungite, sarcoidoză). Hipercalciuria prin acidoză tubulară renală va fi tratată prin administrarea de bicarbonat de sodiu.

Litiaza oxalică primară si hiperoxaluria de ingestie vor fi tratate prin administrare de vitamina B6 (reduce oxaluria) şi pirofosfaţi, dietă restrictivă în oxalaţi (ciocolată, ceai, cola, cafea).

Litiaza struvitică beneficiază de chimio- şi antibioterapie ţintită, prelungită a infecţiei urinare, corecţia chirurgicală a anomaliilor anatomice ale căii urinare ce o întreţin şi acidifiere urinară, administrarea de inhibitori de urează (acid acetohidroxamic, hidroxiuree).

Litiaza urică necesită restricţia aportului alimentar de proteine animale, alcalinizare urinară (pH 6,2-6,8) prin administrarea orală de bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu şi potasiu, Uralyt U. În hiperuricemie se va asocia un inhibitor al xantinoxidazei (Allopurinol).

Litiaza cistinică presupune restricţia dietetică a metioninei (precursorul cistinei), alcalinizare urinară (pH 7,5) şi administrarea de chelatori de cistină: D-penicilamina (Cuprenil) sau alfamercaptopropionilglicină.

125

Page 20: 05_Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

Abrevieri

UPR ureteropielografie retrogradăPGA pielografie anterogradăESWL litotriţie extracorporealăNLP nefrolitotomie extracorporealăURS uretero-renoscopieURSA uretero-renoscopie anterogradăURSR uretero-renoscopie retrogradă.

Bibliografie

1. Asociaţia Română de Urologie - Protocoale de diagnostic şi tratament în afecţiunile urologice, Revista Română de Urologie, volum 6, nr. 3-4, 1999.

2. Constantiniu R - Tratamentul intervenţional al litiazei renoureterale, în Urologie Clinică sub red. I. Sinescu, Cap. 14, Ed. Med. Amaltea, Bucuresti, 1998.

3. Denstedt J - Endourology and Laparoscopy Course, St. Joseph’s Health Centre, London, Ontario, Canada, 1993.

4. Eisenberger F, Miller K - Urologische Steintherapie, ESWL und Endourologie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1987.

5. Eisenberger F, Miller K, Rassweiler J - Stone Therapy in Urology, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York., 1991.

6. Sinescu I - Litiaza aparatului urinar, în Urologie Clinică sub red. I. Sinescu, Cap. 11, Ed. Med. Amaltea, Bucuresti, 1998.

126


Recommended