+ All Categories
Home > Documents > 01 Rino Logie

01 Rino Logie

Date post: 05-Aug-2015
Category:
Upload: birtalan-dalma
View: 189 times
Download: 13 times
Share this document with a friend
13
Prezentul "Caiet de lucrari practice ORlI-" reprezinta uh ~ghid ecesar tnsuslrf notlunllor de patologie §i atltudine terapeutica in tc-rtno-larlnqoloqia moderna. EI a fost conceput intr-o rnanieraslmpla, rnoderna,la nivelul actual I de~voltirii disciplj,(lei ORL, fiind destinat studentilor in medlclna, slstentllor medicaR,rnedlcllor de familie §i chiar persoanelorstraine de actica rnedicala, Autorii s-au stradllif'sa prezln•• 1patologiaORLin context unitar al ntregului organis'!i familiariza"ctr.-i pe viitorii profesioni,tJ cu ehnicizarea accel.rrata a disciplinei. respective, oferindu-Ie' "notlunl lementare de terapie ,i de prim-ajl1fQr pentru acttvltatea practica ~ iitoare. .'. A§ dori sI" ~ubliniez'sprijinul ;,Fundatiei Umaniste Carol Davila", atrcnata de c'itre Confederatlat,iationalaa Femeilordin Romania,care ~i-au dovediil promptitudinea in realizarea unei asemenea tucrarl tiidactice moderne. Se ntm,arca in mod deosebit activitatea coledivlhui de cadre idacfticeaptilttinandClinicii ORL.din.,.5pitalul••~fi")a NJaria",care au ontrlbuit la intocmirea §i apariti#"iucrar,J4(~ef jJcrari Dr. Codrut a[;fOle~rfu, Asist..an;" George Mincu-Radulesc~~sist. univ. tterina ella,Asist. univ. AmaliaNeagu,Asi.~niv. ValentinTheodor).•.•. Acelea§i r"Itltluhiri EditLJrU ••~arol Davila" §r doamnei·-dt.rJlioara Mincu,director generalalCcbe9iului!lcmitar••CarolDaVila"
Transcript
Page 1: 01 Rino Logie

Prezentul "Caiet de lucrari practice ORlI-" reprezinta uh ~ghidecesar tnsuslrf notlunllor de patologie §i atltudine terapeutica intc-rtno-larlnqoloqia moderna.

EIa fost conceput intr-o rnanieraslmpla, rnoderna,la nivelul actualI de~voltirii disciplj,(lei ORL, fiind destinat studentilor in medlclna,slstentllor medicaR,rnedlcllor defamilie §i chiar persoanelorstraine deactica rnedicala,

Autorii s-au stradllif'sa prezln•• 1patologiaORLin context unitar alntregului organis'!i familiariza"ctr.-i pe viitorii profesioni,tJ cuehnicizarea accel.rrata a disciplinei. respective, oferindu-Ie'"notlunllementare de terapie ,i de prim-ajl1fQrpentru acttvltatea practica

~

iitoare. .'.A§ dori sI"~ubliniez'sprijinul ;,Fundatiei Umaniste Carol Davila",

atrcnata de c'itre Confederatlat,iationalaa Femeilordin Romania,care~i-au dovediil promptitudinea in realizarea unei asemenea tucrarltiidacticemoderne.

Se ntm,arca in mod deosebit activitatea coledivlhui de cadreidacfticeaptilttinand Clinicii ORL.din.,.5pitalul••~fi")a NJaria",care auontrlbuit la intocmirea §i apariti#"iucrar,J4(~ef jJcrari Dr. Codruta[;fOle~rfu, Asist..an;" George Mincu-Radulesc~~sist. univ. tterinaella,Asist. univ. AmaliaNeagu,Asi.~niv. ValentinTheodor).•.•.

Acelea§i r"Itltluhiri EditLJrU••~arol Davila" §r doamnei·-dt.rJlioaraMincu,director generalal Ccbe9iului!lcmitar••CarolDaVila"

Page 2: 01 Rino Logie

Asist. univ,dr. AMALIA NEAGU

Asist. univ,dr. VALENTIN THEODOR

Sef lucraridr. CODRUT SARAFOLEANU

Asist. univ.dr. CORINA MELLA

Asist. univ,dr. GEORGE MI CU-RA.DULESCU

OTO-RINO-LARINGOLOGIE

- caiet de lucrari practice -

Coordonator coleclie:Or. MIOARA MINCU

Director general,$coala Sanitara Postliceala "CAROL DAVILA"

Editura CAROL DAVILABucuresti, 2005

Page 3: 01 Rino Logie

Redactor de carte:Tehnoredactor:Coperta:

dr. Mioara MINCDing. Nelu tiDaldr. Mioara MINCD

Cap itolu 1 1

RINOLOGIE

Pentru comenzi va rugam sa contactati:SCOALA SANITARA POSTLICEALA "CAROL DAVILA"

. Bucuresti, Str. gral. Valter Maracineanu nr. 1,Sector 1, Bucuresti, Tel.lfax: 312.23.88

Dr. odrut SARAFOLEANUr!... Sef lucrari,

/ Doctor in Siinte Medicale

Situat in portiunea mediana a masivului facial, nasul constituieprimul segment al cailor aeriene si prin aceasta este primul segmentcare vine in contact cu aerul inspirat. '

1. Emhriologia nasului ~i sinusurilor paranazale

Copyright © 2005 Editura CAROL DAVILA

Formarea embrionara a nasului are stransa legatura cu formareaintestinului primitiv. In mugurele frontal se remarca dupa saptamana a6-a doua invaginatii laterale separate care sunt fosetele olfactive. Elecornunica cu cavitatea bucala prin ~an!urile nazo-olfactive. Din ingrosareaaces tor santuri vor lua nastere mugurii nazali - doi extemi si doi intemi,care reprezinta inceputul fosei nazale rimitive.

MU~}lril nazali extemi dau nastere la eretele lateral al foselornazale ~i71aregiunea etmoidala .

.Mugurii nazali intemi ormeazaJ{iosul si varful nasului,7t>oqiuneamediana a buzei superioare ~iYosul incisiv cu incisivii.

In jurul foselor nazale se formeaza din mezenchimul inconjurator1/capsula cartilaginoasa a nasuluiYseptul cartilaginos ~i;<amacartilaginoasa

a cometului inferior.Cometele nazale se formeaza rin evaginarea epiteliului cavitatilor

nazale in poqiunea laterala.Sinusun e, lau na~tere din jgheabul embrionar al infundibulul .,

din ductus medius. Epiteliul ductus medius va patrunde in mezenchimulfacial si va da nastere sinusurilor paranazale.ISBN 973-87185-0-3

Page 4: 01 Rino Logie

1.1. Anatomia piramidei # Joselor nazale

Nasul extern sau piramida nazalii, are forma piramidala si ocupapartea mediana a masivului facial mijlociu .. Este separat~ de regiunilevecine prin ~anturile nazo-frontal, nazo-genian, nazo-lablal. Ba~a esteinferior la nivelul orificiilor narinare, iar central putem descne ~cloisonul sau columela. Sub aceasta proeminenta se afla pe buza supe-rioara ~antul subnazal sau philtrum.

Fetel~ laterale ale piramidei nazale sunt ~ In portiuneaosoasa si mobile inferior cartilaginos.

Marg~~a ventrala sau dorsum nazif este delimitata superior deregiunea subglabelara (nasion) si inferior de baza piramidei.

Lesser alar cartilage

Frontal bone

Nasal bones

Frontal process of maxilla

Lateral nasal cartilages

Septal cartilage

Accessory alar (sesamoid) cartilag

Greater alar cartilageLateral crus _---H--

Medial crus---..l.\~!!111!.:-~"'-'

Septal cartilage

Anterior nasal spine of maxilla

Alar fibrofatty tissue

Infraorbital foramen

Fig. 1. - Nasul extern (piramida nazalii dupii Netter).

SCheJJtul osos al piramidei nazale este alcatuit din~asele propriinaz.ale si "f;.pofizele asc ndente (fro~tale) ale o~selor. maxilare. Pragulnannar este format de a ofiza alatma a sulm maxIlar.

Scheletul cartilag nos este format cJ;i~cartilajele triunghiulare~arti-lajele alare mici, artilajele alare mari ~iJnconstant cartilajele sesa.m~ide.Pentru 0 mai bun a intelegere merita mentionata pozitia cartilajelortriunghiulare intre osul propriu nazal si aripa nazala si faptul di formabazei nasului este data de varietatea de aspecte sub care se prezinta

6

-carti.la· ele .~ entru. b~na ~nc!ionare a ~lyei na~c::l~este esentialaport~une lateral a c.~rtIlaJulm alar mare. De aceea 0 rezectie exageratam timpul riiioplastiilor poate conduce la tulburari importante depenneabilitate nazala.

Fosele nazale sunt alcatuite din vestibulul nazal si fosa nazalapropriu-zisa si In mod ideal sunt doua cavitati simetrice.

~ Vestibulul nazal se intinde de la pragul narinar pana la nivelul unei• plici mucoas denumita limen nazi. Este tapetat de tegument care contine

iiumerosi oliculi pil.o.~i ~~ fire groase de par - yibr~, care asiguramacrofiltrarea aerului msprrat, Limen nazi are rol in diriiarea curenrulut !de aer inspirat spre eta' ul superio al foselor nazale. I

Fosa nazalii propriu-zi v e intinde de la limen nazi la orificiul ,.coanal omolateral. Yom descrie peretii ososi ai foselor nazale.. ~eretele inferior 1fosei nazale este format de la ~IJterior la poste-

nor, din .unnat?arel~~ase:%p~na naz~la a osul~i max~lar7procesul palatinal os~lm max~lar ~I ama onzontala a osulm palatm. Separa cavitateanazala de cavitatea ucala.

Peretele superior sau tavanul fosei naz~lr este constituit dinurm~to~J11e repere:/~pin~a ~a~ala ~ os~lui frontal:71ama ciuruita a etmQi-~I ~IJI~tele antenoara ~I mfenoara ale corpului osului sfenoid.

Per'!tele media! ~\!. se.Ett:1nazal este 0 structura osteocartilaginoasace separa cele doua fose nazale. Partea cartila inoasa situata anterioreste fermata din cartilajul patrulater (septal Partea osoasa, care ocupa

\\-

Frontal sinus

Greater alar cartilaze ./ .b ----,.....11

Nasal vestibule ---3'-:!' ~;" __~Ioo......."':";~·~';'~~~=,:::-~~,=.oLtAnterior nasal spine -~-i

Incisive canal __

Soft palate --

Fig. 2. - Peretii fosei nazale (dupii Netter).

7

Page 5: 01 Rino Logie

/

treimea posterioara este fermata din lama perpendiculara a etmoidului~i osul vomer. Devierea de la traiectul rectiliniu antero-posterior alseptului nazal apare datorita ritmului diferit de crestere al cartilajuluirespectiv a structurilor osoase ce marginesc cartilajul patrulater sau post-traumatic. Aceste deviatii de sept pot produce tulburari functionaleimportante cu consecinte nefaste asupra intregului arb ore respirator.Tratamentul lor este chirurgical.

Peretele lateral al fosei nazale reprezinta zona de maxim interesatat la examinare cat si ca implicatii patolt9gice. Anatomic, acesta esteconstituit din urmato~rel~/ repere ~soas~i1osul propriu .naza.I,7'apofizafrontala a oSl].~i maxilary osul lacnmal~/cometul nazal mfenor (os desine sFPtator)~cometele n~zale mijl.ociu ~~sU~7rior care .ap~rtin etmoi~dului7/lama perpendiculara ~ RsulUl palatm ~I/lama mediala a apofizeipterigoide. ~lV- c~ *'\01&)

Aspectul endonazal al peretelui lateral Infiiti~eaza cele trei cometenazale - inferior, mijlociu si superior, obIice inferior si lateral, descriindo curba cu concavitatea extema si neocupand toata intinderea pereteluilateral. Cometelor nazale Ii se descriu un ,SM>, un ~orp si 0 ~. Intrecometele nazale se delimiteaza meaturile nazale, deasemenea In numarde trei Trebuie mentionat ca lucrarile de anatomie mentioneaza inconstantpreze~ta celui de-ai patrulea comet, numit suprem (Zuckerkandl).

Meatul nazal inferio se delimiteaza intre podeaua fosei nazale sicometul nazal inferior. La 2-3 cm posterior de capul cometului, In meatse gaseste ostiumul canalului lacrimo-nazal.

Meatul nazal mijlociu delimitat intre cometele inferior si mijlociu,reprezinta cheia de bolta a intregii patologii rino-sinusale, Daca am

sectiona cometul mijlociu la nivelul meatului, am putea observa 0fo~atiune osoasa vert~cala denumita .apofiia unciforma. Posterior simedial de aceasta se gaseste 0 proeminenta osoasa rotunda denumuabula etrnoidala si ~terminata de cea mai mare celula a etmoidului'Wterior. Jntre procesul .uncinat ~i.bula etmoidala se delimiteaza un spatiuce poarta numele de hIatus semIlunar ant uncibular). In aceasta zonase gaslrc ostiumurile naturale de dr naj ale smusun or ntenoar alefetei -zmaxi ar, etmoidal anterior si ronta.. Me.atulpazal superior este deli~it~t intre cometele nazale mijlociu

~I supenor. In ~cest .~at se deschI.d smusurilQosteriocire)ale fetei _1et~Oldul. postenor ~I1'm~sul sfenoidal. Acestea se pot deschide prinostiumun separate sau pnn recesuI sfetno-etmoidal.

Probe in nasofrontal duct frommiddle nasal meatus and semi-lunar hiatus via infundibulumMiddle nasal concha (CUI

surface) Ethmoidal bulla

Openings of middlethmoidal cells

Semilunar hiatus withopenings of anteriorethmoidal cellsUncinate processMiddle nasa:;;.l__ ~concha (cut .surface) OpenIng. of

nasolacnmal ducInferior nasal meatus

Cribriform plate of ethmoid bone

/ Probe in opening of sphenoidal sinus•.•. 1.__ Sphenoidal sinus.!IfI!!\I!1 .•~ Superior nasal meatus

with openings of poste-rior ethmoidal cells

. ' Basilar part of'.,,',".'-:::-. ~ / occipital bone

Torus tubariusOpening of auditory(Eustachian) tube

110 y~ __ Anterior tubercle ofatlas (Cl vertebral)Dens of axis (C2vertebral)

Opening of maxillary sinus

Fig. 4. - Peretele lateral al fosei nazale dupii sectionarea corneielor (dupii Netter).

Frontal sinusSuperior nasalconcha (turbinate)

Superior nasal meatusMiddle nasal concha(turbinate) .

Agger nasiAtrium of middlenasal meatus

Middle nasal meatusInferior nasal concha !.(turbinate) r .)

LimenVestibule

Inferior nasal meatusPalatine process of maxilla---=~::1~~~~~~~

Incisive canalTongue

Sphenoethmoidal recessOpening ofsphenoidal sinus

ypophysis (pituitary, gland) in sella turcica

Sphenoidal sinusPharyngeal tonsil(adenoid if enlarged)Basilar part of occipitalbone

-A-~!\---t--Pharyngobasi lar fasciaNasopharyngealoperungTorus tubari usOpening of auditory(Eustachian) tubePharyngeal recessHorizontal plate ofpalatine boneSoft palate

Coanele formeaza deschiderea posterioara a foselor nazale. Au aspectp.atrulater. ~eretele@Pe~~® al coanei este format din corpul sfenoiduluisi 0 arte dm vomer. Peretele mferio este format din lama onzontala aosului alatin. Perete lateral ste a catuit din lama mediala a pterigoidei.Peretele medial este constituit din marginea posterioara a vomerului.

Fig. 3. - Peretele lateral al fosei nazale (dupii Netter).

~ 1.2. Mucoasa nazaliiI ~ucoasa n.azalii acopera 0 regiune senzorial~ ~ arte superioara!O ~ fosel ~zal~ ~l 0 regrune res iratorie situat inferior.

51. .. Mucoasa de tip respirator este un epiteli ps atificat,ilindric,I cIlIat ce tapeteaza peretii foselor nazale. Are ~rosime variabila fiind mai

dezvoltata l~ zonele de contact mai Indelungat cu aerul inspirat (sept,~ornete). Este alcatuita din celule ciliate, celule bazale rotundesau

o

89

Page 6: 01 Rino Logie

I

ovalare, glande mucoase si un cor ion bogat in elemente conjunctive (desustinere). _ . ~ _ ~' .-

Mucoasa senzoriaHi ocupa 0 ane restransa In port~unea supenoar~a fosei nazale ocupand cometul superior, septul nazal adiacent come~lu!si treimea mijlocie a pe~etelui superior al f~se~ na~ale. Culoarea ~lfe:ade mucoasa de tip respirator ava~d 0 tent.a. gal?Ule .. Este formata .dInelemente celulare de sustinere (conice sau clll~dnce) ~l_celule sen~on~l:bipolare. Axonii acestora formeaza filete olfa~tlve ce strabat lama cI~~ltaa etmoidului si fac sinapsa in bulbul olfacttv cu deutoneuronul can.

1.3. vasculariuuia foselor nazaleVasculariuuia foselor nazale este asigurata de ambele sisteme

carotidiene. . _Din sistemul arterei carotide exteme provin urmatoarele surse

vasculare arteriale: . __ Artera maxi lara --7 Artera sfenopalatina --7 RW~~ .l~te~a (~a.

septului nazal) --7 Ramura externa (~a~ Come.telo~rl.f~noV ~l mIJloclU~;_ Artera faciala --7 Artera labiala supenoara --7 Ramura subcloi-

sonului (subseptala); ._ Artera palatina mare --7, Ram anten\:>r., "

c:>(Q.{k. (l)1Y\ ~ W. Il ·If.tu~ oU.JiM~ Q. .M· \.r • ~/

din artera etmoidala anterioara. Se poate lesne observa ca este yorba deozona anastornotica intre cele doua sisteme carotidiene.

Drenajul venos se face prin trei grupuri de vene: anterior, posterior~i superior. Primul dreneaza in vena facial a, eel de-al doilea in venamaxilara iar ultimul in venele etmoidale.

1nerva(ia Joselor nazale este tripla, a sensibilitatii generale, vegeta-tiva si senzoriala. Inervatia sensibilitatii general se realizeaza prin ramuriapartinand trigemenului. Inervatia vegetativa simpatica provine dincoarnele medulare C6- T2, iar cea parasimpatica este transportata pecalea facialului, a nervului vidian la ganglionul sfenopalatin. Inervatiaenzoriala este asigurata de nervul olfactiv, prima pereche de nervi

cramem.

p

2. Notiuni de fiziologie nazala

Functiile nasului sunt urmatoarele:1,- functia respiratorie;Jv.- functia olfactiva;3. - functia de aparare;I.t.- functia fonatorie;s:- functia estetica.

unctia respiratorie realizeaza incalzirea, umidifierea si purificareaaerului inspirat. Purificarea se realizeaza cu ajutorul vibrizelor si acovorului rulant muciciliar.

Fosele nazale, la nivelul cornetelor si meaturilor, prezinta zona ceamai importanta pentru respiratia nazala. Coloana de aer este fermatadintr-un curent laminar si unul turbionar, proportia dintre ele influentandaspectul mocoasei nazale. Obstructia mecanica endonazala (deviatia desept, stenoze cicatriceale), cu respiratie orala consecutiva, induce 0 seriede afectiuni ale mucoasei rino-sinusale.

Permeabilitatea nazala este influentata de numerosi factori: tempe-ratura si umiditatea mediului, activitatea fizica, tarele organice (pulmo-

~ nare, car?iace, endocrine). Indilzirea si umidifierea aerului inspirat se\ face la mvelul zonelor de contact cu mucoasa nazaHi mai ales in zona10 cornetului Inferior, a carui structura de ti lacuri san uine favorizeaza

eliberarea de ca ura.Functia olfactiv se realizeaza prin intermediul mucoasei olfactive

si are rol in alimentatie si sexualitate.unctia de prot~c!i se realizeaza1mecanic~ acteriologic ~i3 mu-

no logic.

Fig. 5. - Imagine de disectie a peretelui lateral al fosei nazale.

Din sistemul carotidei interne e desprind arterele etmoidale ante-ricara si posterioara care dau mai multe. ramuri n~z~le. _

In treimea anteroinferioara a septului nazal exista 0 zona de anast~-moza a unor ramuri terminale din arterele ce vascularizeaza fosa n~zala.Aceasta zona anastomotica se numeste pata vasculara Kisselbach ~l estesediul eel mai fre~~ent al epist~xisului rPterior. Ramu~ile arterl~le c~ seanastom zeaza.JHcl sunt urmatoarele: 1artera septului n~l, 7artenolasubcloisonului.jramul anterior din artera palatina mare ~yramul septal

10II

Page 7: 01 Rino Logie

Aparare ecanica e realizeaza prin ~flexul de stranut, ce vizeazaexpulzarea unui eventual corp strain din fosele nazale. Protectiaacteriolo ic ~iCfuiu~olog~este realizata in primul rand prin aparatul

muco-ciliar - "covorul rulant", care realizeaza un proces de autocuratiredependent de pH, temperatura, conformatia foselor nazale. Factorii deaparare sunt nesE,ecificj" continuti in secretii (lizozim, interferon,inhibitori ai p;;teazelor, complement) si ~ecifici (IgA, IgM, IgG).Materialul depozitat la nivelul nasului este transportat prin miscarilecililor spre portiunea posterioara a gatului, in 10-15 minute. Se presupuneca virusurile sunt transportate spre portiunea posterioara a rinofaringelui,unde sunt depozitate la nivelul amigdalei faringiene Luscka.

Functia fonatori Cavitatile nazale ~i sinusurile paranazale facparte din rezonatorii supralaringieni care confera sunetului (tonului)fundamental emis de laringe caracteristici de (timbru.j Tulburarile depermeabilitate nazala pot influenta timbrul vocii si vorbim de rinolalieinchisa in cazurile de adenoidite cronice hipertrofice, polipoze nazalesau hipertrofii masive ale cozilor de comete sau de rinolalie deschisa incazuri de rinite atrofice s.a.

Functia esteticii re un rol foarte important in definirea personalitatiiindividului si mai ales in evolutia psihologica si in capacitatea de integraresociala.

3. Metode de examinare a nasului

Inspectia se realizeaza odata cu inspectia masivului facial siurmareste integritatea piramidei- aazale, eventualele leziuni ale tegu-mentelor, deformatii ale piramidei nazale sau orificiilor narinare.

Palparea se face bimanual si este importanta mai ales in decelareasemnelor c1inice ale fracturilor - crepita!ii, mobilitate anormala afragmentelor osoase, durere la palpare.

Narinoscopia se efectueaza mobilizfmd cu policele lobulul nazal siinspectand orificiile narinare si vestibulul nazal. Urmareste descoperireaeventualelor asimetrii narinare, patologia tegumentelor vestibulare sauluxatiile de subcloison.

Rinoscopia anterioara se efectueaza cu speculul nazal tip Hartmann,care se tine intre police si index fiind manipulat cu celelalte degete. Seintroduce in fosele nazale inchis si se deschide pentru a putea examina .detaliile anatomice. Sunt descrise doua pozitii de examinare:

12

• Pozitia orizontala, cu capul pacientului situat In prelungireatrunchiului, in care ~9pot observa urmatorele eleme~tp:~septul nazal inportiunea anterioaralcapul cornetului nazal inferior ~i1intrarea in meatulnazal inferior.

• Pozitia oblica Qa 30°) care completeaza examenul fosei nazalesi pe~ite observar,]a~corpul.ui cometu~ui ~?fe~ior:,?,aJeptului nazal incea mal mare parteya capului cornetului mijlociu ~l almtrarii in meatulmijIociu,7t0tui pana la nivelul fantei olfactive (care este spatiul situatintre corpul cometului mijlociu si septul nazal).

Examenul rinoscopic urmareste descoperirea tuturor modificariln-anatomice ale elementelor descrise, decelarea unor formatiuni polipoasesau tumorale sau prezenta secretiilor patologice in fosele nazale.

Middle nasal concha (turbinate)

Bulging septum

Airway to nasopharynx

Inferior nasal concha(turbinate)

~-- Inferior nasal meatus

~~~~'--- Floor of nasal cavity

Fig. 6. - Aspectul nasului la rinoscopia anterioard (dupii Netter).

.. _~~amenul functional al nasului urmareste determinarea permea-bilitatii nazale si a acuitatii olfactive. Examenul permeabilitatii nazalse ~ace s~licitand pacientului sa expire la nivelul unei suprafete reci,lucl~ase ~I netede. Se compara apoi petele de condens si se poate apreciagrosier permeabilitatea nazala !?ieventualele asimetrii ale foselor nazale.

. Examenul acuitatii olfactive e face folosind substante odorantedm .sm~.a,l!lL.-A~~~ pe care i le dam pacientului sa Ie miroasa altemativcu ce~e doua narine. Se poate aprecia astfel grosier acuitatea olfactivaa pacl:~tului pentru substante odorante cunoscute lui. Se pot aprecia~ uranle de miros de tip hiposmie/anosmie, parosmie sau cacosmie.Slgur ca examenul care pune diagnosticul cert al unei tulburari olfactiveeste 2!§ctometria calitativa computerizata sau determinarea potentialelor~Ocate olfactive. • .

Examenul imagistic si en oscopic sunt explorari parac1inice~oderne care impreuna cu examenul clinic corect efectuat stabilesc un

lagnostic corect.

(o

13

Page 8: 01 Rino Logie

Examenul imagistic se refera la computertomografie si RMN inexplorarea foselor nazale si a sinusurilor paranazale. In practic~ cur:n:a~amenul @ este mai des folosit deoarece are 0 acuitat~ mal bun~ ~a decela modificarile osoase sau extensiile afectiunilor mflamatorn I

tumora e m structuri marginite de os. Se folosesc atat sectiuni axiale catsi coronale spre 0 mal detahata exammare a zonelor implicat~ in procesulpatologic. Se pot solicita reconstructii ale imaginilor obtinute pentrustudierea detaliilor.

Examenul endoscopic folosesteo ticile maritoare ti Ho kins, cu

iverse angulatii, conectate printr-uncablu optic la sursa de lumina rece.Posibilitatea de marire, c1aritatea ima-ginii, posibilitatea inregistrarii video siacuratetea diagnosticului fac din acestmijloc de diagnostic un "instrument"indispensabil in rinologia moderna.

Fig. 7. - Examen CT, sectiune axialii, Trebuie mentionat ca examenul endo-ce evidentiazii aspectul normal scopic tiiagnostic exploreaza zone greu

etmoido-sfenoidal. sau imposibil de examinat cu specululnazal. Marind imaginea implicit acuratetea si precocitatea diagnosticuluireprezinta alte avantaje ale metodei. Peisajul endoscopic si ~etaliileanatomice par a fi altele dar odata familiarizat cu metoda exammatorulisi gaseste toate detaliile necesare unui diagnostic rapid si corect.

In momentul actual pentruevaluarea si stabilirea conduiteiterapeutice corecte asociereadiagnosticului endoscopic cuimagistica este strict necesara. Inplus continuarea diagnosticuluiendoscopic cu terapeutica func-tionala endoscopica ofera avan-taje majore ~i rezultate foartebune in tratamentul afectiunilor I ~Fig. 8. - Examen CT, sectiune corona a cerinosinusale. Examenul endo- evidentiazd un sinus maxilar septat.scopic respecta un tipic al exa- .minarii care permite examinatorului sa nu omita nici unul din elementeleesentiale ale diagnosticului. t -

'if... Nu trebuie omise radio grafiile cla~ice i incidenta n~s-frunte-plac~sir+:»: sau mci enta HIrtz ( aza de craniu) care ofera

14

uneori informatii utile diagnostieului. In cazul sinuzitelor odontogenerecomand sa se solicite si 0 radiografie panoramica dentara.

3.1. Anatomia clinicii a sinusurilor paranazale

Sinusurile paranazale sunt cavitati pneumatiee sapate in oaselefaciale. Sunt tapetate de mueoasa de tip respirator - epiteliu pseudo-stratificat cilindric ciliat.

Din punct de vedere anatomic si topografic sunt impartite in sinusurianterioare ale fetei - sinusul maxilar, frontal si etmoidal anterior, sisinusuri posterioare - etmoidul posterior si sinusul sfenoidal. Sinusurileanterioare ale fetei dreneaza la nivelul meatului mijlociu in timp cesinusurile posterioare dreneaza in meatul nazal posteri~f:- •

u'F~Sinusul maxilar

• Este eel mai mare sinus, avand 0 capacitate de circa 15 ml.• De obicei este constituit dintr-o singura cavitate, dar poate fi si

septat.• Poate avea recesuri (prel~~Wt. cele mai fretvent inVUnite fiind

recesurile ~x.eRJ.e.r•.•~n~r~,latin:--?(~ .,,~rWl• Ostiumul sinusului maxilar se gaseste la nivelul meatului nazal

mijIoeiu, acesta fiind singurul sinus care dreneaza procliv(antigravitational).

Sinusul maxilar are urmdtoarele raporturi:• Superior - plan~eul orbitar, care contine nervul infraorbitar.• Medial - peretele intersinusonazal, care contine ostiumul.• Anterior - peretele de abord chirurgical, adica fosa canina, care

contine gaura infraorbitara.• Posterior - separa sinusul maxilar de fosa pterigopalatina, care

contine artera maxilara, ramura maxilara a nervului trigemen,ganglionul sfenopalatin si plexul venos pterigoridian.

• fnferio - sinusul maxilar vine in raport eu riidacinile dentare, inspecial ale PM2 si Ml.<==..

Sinusul frontal

• Este sinusul eu cele mai mari varia!ii de forma si de volum.• Dre za prin canalul frontonazal la nivelul meatului nazal

miJlociu.

15

Page 9: 01 Rino Logie

• Anterio vine In raport cu tegumentele frontale.• Posterior are raport cu polul anterior al emisferelor cereb~e

(fosa cerebrala anterioara).• Inferior are raport eu 0 parte din tavanul orbitei.• Lateral se intinde in grosimea osului frontal.

Sinusul etmoidal

• Este eonstituit din 6"':'10 celule etmoidale aerate.• Este singurul sinus prezent la na~tere.• Topografic si clinic este impartit in etmoid anterior ce dreneaza

in meatul mijloeiu si etmoid posterior ce dreneaza in meatulsupenor. . . .

• Superior prin lama ciuruita are raport cu baza.~ra~mlu.l (nno~aza).• Inferior cu meaturile ~i cometele nazale ml]locm Sl supenor.• Posterior cu sinusul sfenoidal si nervul optic, direct sau prin

intermediul celulelor Onodi.• Lateral prin lamina papiracee cu orbita.

(7••

Horizontalsection

Ethmoidal cells ---F-L.....!.:.1Medial wall

~~,-f-- of orbitOrbital fatand muscleS--1i17:rr~~~·

Sphenoidal"sinuses ---H;-r:4l~--~~~l!

• ---- Optic nerve en)

Brain

Fig. 9. - Raporturile sinusului etmoidal (dupii Netter).

Sinusul sfenoidal

• Situat la baza craniului si sapat in corpul osului sfenoid.• Ostiumul sfenoidal se deschide In meatul nazal superior direct

sau prin recesul sfenoetmoidal.• Dezvoltarea sa incepe dupa luna a 6-a.

16

(/1a ,f),Q

• S~peri~r are ~aport cu ~aua turceasca unde se gaseste glandahipofiza antenor de care se afla chiasma optica.

• Peretii anterior si inferior participa la formarea tavanului foseinazale.

• Posterior are raport cu fosa cerebrala posterioara.• Lateral are raport cu sinusul cavemos si Artera Carotida Interna.

iar la distanta raport cu nervii cranieni III, IV, VI si ram"iUioftalmica a nervului V.

3.2. Functiile sinusuritor paranazale

• Aerul din cavitatile sinuzale contribuie la u§urarea greutatiicapului.

• Sinus~rile a~ ca r?l principal ventilatia si drenajul. Acestea sefac pnn ostm~.un; cand ostiumul se blocheaza, se intrerupeaerarea; secretiile stagneaza, devin medii de cultura pentrumicrobi, apare sinuzita.

• Cer~u~ vieios al sinuzitei are urmatorul aspect: ostium - ocluzie- dl~ln..u~rea ventilati~i ~i drenajului - stagnarea secretiilor _mo.dl~can ~I~ plf-ului - tulburari ale schimburilor gazoase _lez~um a!e cIl~lor si epiteliului - cresterea reccptivitan, mucoaseila infectie - inflamatia - supuratia.

• Functia fonatorie a fost discutata.

3.3 ..Metode de explorare ale sinusurilor paranazale

.Palpar~a punctelor sinusale are semnificatie in sinuzitele acute sau

\

dcromce ac.utJza~ Se palpeaza alternativ cele doua parti pentru a puteaecela sedml dur .. Punctele si I 'nc----..;..~~~em. uncte e sinusa e sunt caracteristice, pentru maxilaro~a ~am pentru etrnoid [Un-=:

g.hlUImtern al orbitei iar entruf) ±InUSUIfrontal sub arcada s nln-

.£enoasijJ. Explorarea radiologica siI~.agistica a fost amintita ante-nor dar trebu: blini ~., uie su imata impor-tanta examenului combinat CT siendoscopic nazo-sinusal.sel Examenul endoscopic al fo-d or nazale ofera informatii desprerenaj 1· .' Fig. 10. - Sectiune coronala CT, ce eviden-

u smusal ~l despre starea [iazd 0 concha bulosa bilateral.

17

Page 10: 01 Rino Logie

meaturilor nazale. Pentru a avea 0 imagine cornpleta referitoare la aspectulendocavitar sunt necesare examinarile prin sinusoscopie.

--•

( •

q -

-••

3.4. Punctia sinusului maxilarSe face in scop diagnostic sau terapeutic.Se efectueaza in sinuzitele cronice sau subacute si este proscrisain cele acute datorita riscului de diseminare .:Sinusul maxilar se punctioneaza prin meatul nazal i~ferior lacirca 2 cm in spatele capului cornetului nazal infenor .. Dacapunctionam mai posterior exista riscul de a leza ostrumulIacrimo-nazal.Anestezia se plaseaza P~l1 stile! portva:a in meatul na i~fenor,iar ~ cu vasoconstnc~or se pune III meatul ~a 1 mlJ 0Orientarea acului de punctie este urrnatoarea: de JOs III ,Illinainte inapoi spre unghiul extern al orbitei.Dupa ce s-a patruns cu acul in sinus, la ac~sta se. ~t~~eaza unfurtun si 0 seringa Guyon si se incepe lavajul cavitatn.Pacientul apleaca capul deasupra unei tavite renale ~i sufla usornasul spre a elimina lichidul. .' _In functie de aspectul lichidului vorbim de punctle. negatrva saupozitiva. Lichidul extras este exaI?ina~ macroscopic, ~ar se potface culturi examene hacteriologice ~l imunologice din el.

_ La sfarsitul punctiei se introduce in sinus un cocktail antibiotic!antiinflamator,

Accidente ~i incidente la punctia sinusalii

t-.t..-3.-

ij,••

fosei

3.5. Sinusoscopia_ Reprezinta 0 punctie sinusala largita care are drept scop explorarea

endocavitara a sinusului maxilar.

18 19

_ Se efectueaza dupa aceeasi tehnica cu un trocar gros care permiterin tutorele ce rarnane in sinus, introducerea de optici maritoare pentrup .

exarnenul endoscopl.C... ..• Folosind OptICI cu diverse angulatii putem efectua un examen

sinusa1 complet. ., ._ Se pot efectua sr rmcr manevre

terapeutice cum ar fi: ablatia unui chist,extragerea unui corp strain sau amaterialelor dentare din sinus.

_ Se pot efectua spalaturi sautratamente endosinusale pe acest trocar.

_ Sinusoscopia se poate efectua~i pe calea fosei canine sau in acelasitirnp pe ambele cai cand sunt necesarernanevre mai laborioase. Fig. 11. - Sinusoscopia diameaticii.

4. Elemente de patologie nazo-sinusala

4.1. Epistaxisul

Epistaxisul sau scurgerea sangelui din nas este 0 afectiune frecventasi cu cauze multiple. Desi cu 0 evolutie in general benigna, controlabila,epistaxisul poate avea 0 evoutie foarte dificila, producand moartea.Datorita acestui fapt, diagnosticul si tratamentul epistaxisului trebuiebine cunoscute de orice practician. .

Etiologie

Se disting doua categorii de epistaxis in functie de cauza:a. Epistaxisul de cauza locala - intranazala.b. Epistaxisul de cauza generala sau epistaxisul simptomatic.

a. Epistaxisul de cauzii locdlii:

- Epistaxisul idiopatic - putin abundent, recidivant al copilului siadolescentului.

- Epistaxisul traumatic:- microtraumatism vascular al zonei Kisselbach;- abundenta redusa, recidivant, benign.

Page 11: 01 Rino Logie

Diagnosticul epistaxisului

Tratamentul epistaxisului

Abordarea pacientului ell epistaxis. Prezentarea pacientului laCamera de Garda, in urgenta, impune 0 anamneza rapida si clara, gesturiterapeutice locale si masuri generale.

asurile generale

• Calmarea pacientului (si apartinatorilor), asezarea acestuia inpozitie sernisezanda si suflarea nasului pentru eliminareaeventualelor cheaguri.

• Aprecierea gravitatii pierderii de sange prin semne generale ca:paloarea, transpiratia, tahicardia, polipneea sau hipotensiunea.Abordul unei linii venoase pentru tratamentele parenterale si/saucorijarea hipovolemiei .

• Cercetarea unei insuficiente respiratorii secundare aspirarii desange in caile aeriene inferioare.

• Oprirea sau inlocuirea anticoagulantelor.• Bilantul sanguin (hemograma, hematocrit, coagulograma, probe

hepatice, grup sanguin, Rh, in vederea unui diagnostic etiologicsi a evaluarii necesitatii tratamentului de substitutie cu sangeizogrup, izoRh, plasma, mas a eritrocitara.

In functie de localizare, de gravitate, de starea generala a bolnavului~i de nivelul dotarii serviciului la care acesta se adreseaza autorii modernirecomanda esalonarea manevrelor terapeutice in trei trepte.

I. Manevre terapeutice minore• Cauterizarea chimica cu nitrat de ar int care trebuie evitata la

pacientit hipertensivi si car n se practic bilatera in aceea i~edinta. 1>

• Cauterizarea electrica - se face sub control endoscopic cu cautermonopolar sau bipolar. Eficacitatea metodei in literatura esteprezentata la 60-80% din cazuri (Jankowski). Sunt .d,escrise siefecte "apverse s.~cund.are difuziu~i termice si anumeYparesteziivelare;fobstructu lacrimo-nazale j'leziuni ale nervului optic.

• Tamponamentul nazal anterior este binecunoscut fiind practicprincipaluL mijloc terapeutic intalnit in practica de zi cu ziin tara noastra. Modern insa, trebuie sa tinern cant de tipul

• Epistaxisul rinitelor anterioare crustoase - hipo- si atrofice:produse sub influenta unor substante chimice;

_ sub influenta unor factori termici;_ senzatia de uscaciune a nasului.

• Epistaxi~ul prin actiunea factorilor de mediu:altitudinea;

_ aerul uscat din spatiile inchise (aerul conditionat);_ spargerea unui anevrism.

• Epistaxisul prin corpi straini:.. ._ corpi straini diferiti - neglijati;- rinolit.

h. Epistaxisul de cauza generalii:• HTA - cauza cea mai frecventa.• Coagulopatii:

scorbutul;boala lui Muller-Barlow (copii);purpura Henoch-Schoenlein;

- purpura reumatoida. .• Epistaxisul din uremie si din insuficienta hepatica.• Epistaxisul de cauza endocrina:

in perioada de menstruatie;- in timpul sarcinii;- in feocromocitom.

• Epistaxisul din boala bsler-Rendu:telangiectazia hemoragica ereditara;in portiunea anterioara si mijlocie a septului;hemoragia este tenace, recidivanta.

Fig. 12. - Sectiune coronald CT, ceevidenJiazii patologia meatului

miJlociu.

20

1. Anamneza.2. Localizarea epistaxisului si determi-

narea cauzei.3. Controlul tensiunii arteriale.4. Teste biochimice sanguine si teste de

coagulare.5. Imagistica nazo-sinusaHi.6. Consult interdisciplinar pentru deter-

minarea cauzelor generale.

21

Page 12: 01 Rino Logie

materialului cu care tamponam. Acesta trebuie sa nu fie toxic,alergic sau iritant, eventual hemostatic si adaptabil anatomieinazale. In plus, ar fi ideal sa nu favorizeze infectiile locale si safie usor de introdus in fosa nazala. Sunt numeroase tipuri demateriale disponibile, fiecare cu avantajele si dezavantajele sale.Produsele neresorbabile sunt reprezentate de mesele imbibate cusub stante grasoase si de tampoanele nazale expandabile. Acesteadin urma daca poseda si proprietatea de a ramane umede, se potextrage rara riscuri. Produsele resorbabile (surgicel) posedaavantajul ca pot fi lasate pe loc si ajuta la hemostaza.

• Irigatiile nazale cu apa calda - tehnica descrisa de Guice siFayette in 1879, a fost preluata si modificata de autorii modemi(Tran Ba Huy) care propun etanseizarea cavumului cu un balonetspre a evita aspiratia pulmonara a lichidului. Dispozitivul constaintr-un cateter cu dublu canal care se plaseaza similar cu sondade tamponament posterior. Dupa umflarea balonasului se practicairigarea fosei nazale cu 500 ml de apa calda (51°). ExperimentalStangemp si Thomsen au evidentiat ca efectul hemostatic aparedatorita edemului de mucoasa care reduce calibrul fosei sicomprima vasele sanguine, vasodilatatiei vaselor sanguine dinmucoasa care indue scaderea fluxului ~i presiunii sanguine sicuratarii fosei de cheaguri care intretin hemoragia. Sunt autoricare sustin ca irigatiile cu apa calda accelereaza cascada hemo-statica.

II. Manevre de in erventie secundarii,• Tamponamentul posterior este indicat atunci cand localizarea

sangerarii si esecul tamponamentului anterior impun etanseizareaposterioara a fosei nazale. Se efectueaza cu sonde cu balonas,

b este traumatizant ~i trebuie mentinut 48-72 de ore. Ideal ar fi ~aIf bolnavul sa fi emedic entru a mic ora erce tia durerii. In.• u ele servicii III at practica tamponamentul posterior cu

tampon de tifon (compresa). Tehnica este clasica si este descrisain diverse alte monografii. ComplicatV}e acestei manevretraumatizante sunt:Ysincope hipovolemi~:p-eflex nazo-vagal cubradicardie, hipotensiune si apnee sau7complicatii infectioaseprecum sinuzite acute, bacteriemie, soc septic, necroze.

22

II. Mij/oace terapeutice deosehite (de in ten fie finalii)Aceste mijloace sunt: chirurgia de hemostaza si embolizarea. Ele

nt indicate in urmatoarele circumstante:~ ., fi~. EpistaxIs postenor ce nu a putut 1 control at corect prin alte

metode si dateaza de 72 de ore..%.. Epistaxis mai mare de 1,5 J.3. Epistaxis cu 0 valoare a hemoglobinei mai mica de 8g/J.~. Complicatii sau contraindicatii ale metodelor precedente.

. Chirurgia de hemostazii.1, Ligatura arterei carotide externe.z.Ligatura transmaxilara a arterei maxilare interne se face in fosa

pterigopalatina cu atentie spre a repera ramificatiile arterei (aceasta seligatureaza inainte de ramificatii).

j. Ligatura endoscopies a arterei sfenopalatine se face in zona coziicornetului nazal mijlociu dupa anemizarea corespunzatoare a fosei.Cornetul mijlociu este fie luxat medial fie rezecat partial. Zona de abordeste situata intre cozile cornetelor nazale inferior si mijlociu si la3-5 mm posterior de fontanela posterioara. Lamboul de mucoasa sedecoleaza antero-posterior pana la gaura sfenopalatina unde apare arterasfenopalatina sau ramurile sale. Reperele arteriale sunt coagulate sau seplaseaza clipsuri pe ele si apoi lamboul se reaseaza la loc.

~.Ligatura arterelor etmoidale este mai dificila si necesita abord extern.Tehni:a este descrisa de Goodyear in 1937, dar este dificil de apreciat~ficacltatea sa in conditiile in care extrem de rar se efectueaza ca gestrzolat, de obicei insotind ligatura de artera sfenopalatina,

2. Emholizarea

• Descrisa de Sokoloff in 1974 este actual mente apanajul centrelordotate cu unitati de radiologie interventionala.

• Se practica sub anestezie locala sau sub neuroleptanalgezie. Caleafemuralg este cea mai folosita. Un microcateter este plasat inarterele facials si maxi lara rara a urmari extravazarea produsuluide contrast sau depistarea bresei vasculare. Arterele suntem?olizate cu microparticule intre 300-500 I..l pentru arterafaciala. Embolizarea propriu-zisa este precedata de 0 arteriografiecare va oferi detalii suplimentare referitoare la anomaliilevasculare.

• Embolizarea permite obliterarea patului vascular distal, careevita revascularizatia prin anastomoze.

23

Page 13: 01 Rino Logie

_ Calmarea pacientului - Evacuarea cheagului - Afectiuni hematologice

- Anestezia locala - Tulburari de hemostaza- Evaluarea

- Anemizarea mucoasei - HTA- Anamneza

pentru VIZU ALlZARE - Iatrogen- Bilantul clinic

- Gesturi terapeutice - Rendu Osler

standardTabel comparativ al rinosinuzitelor

Abordarea unui pacient eu epistaxis• Simptomul subiectiv: durerea si senzatia de distensiei• Simptome obiective:

_ Impast~e, tumefactie si roseata locala;_ ea1parea zonei este foarte dureroasa.

• Evolutia este de cateva zile - spre abcedere spontana sau~hirurgicala;

• Sc poate complica cu tromboza si flebita venei angulare si aj sinusului cavernos, de aceea este total contraindicata oricet manevra de "stoarcere" a furunculului.

• Tratamentul se face prin incizie cand furunculul este colectat sia aparut burbionul. Se asociaza antibioterapia antistafilococicasi tratamentul simptomatic.

I Ancheta etiologica I. I

~~ ~

I I Ir Cauze generale I I Esentiale Cauze locale

- Posttraumatice- HTA - Postchirurgicale- Afectiuni hematologice - Tumori benigne- Aport medicamentos sau maligne- Altele - Rendu-Osler

- Rinopatii diverse

Rinosinuzitele acute Rinosinuzitele cronice

Tabloul clinic dominat de'- ~n'iI' Semnul principal este"'-

Este contraindicata punctia sinusala Se efectueaza punctii evacuatorii

Examen endoscopic si CT de urgenta Examenul endoscopic ~i imagistic sepot efectua dupa cateva punctii sinus ale

Uneori necesita tratament de urgenta In functie de etapa evolutiva a boliiradical (nefunctional) se pot efectua interventii functionale

Pot fi insotite de cornplicatii infectioase Complicatiile la distants sunt mai rareorbito-oculare si cerebrale

, Tratament simptomatie general:repaus la pat; ~ .pozitia bolnavului va fi cu toracele aplecat inamte;va fi statuit sa nu Inghita;comprese cu gheata pe frunte;compresiunea aripilor nasului;~ scuipa sangele care Ii vine in gura;

Furunculul nazal

• Este 0 infeetie stafiloeoeiea eu sediul in aripa nasului sau insubcloazon;

2524


Recommended