1ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19
2 ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19
Context și premise
managementul hepatitei în românia: situaţia
Curentă și așteptări
soluţii pentru eliminarea din CirCulaţie a
virusurilor hepatitiCe
eliminarea hepatitelor virale – Consideraţii finale
Comitet știinţifiC
CONŢINUT
3
6
8
11
13
3ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19
statisticile arată că în românia trăiesc peste 3 milioane de persoane cu boli cronice, dintre care
peste 500.000 sunt bolnavii de hiv și hepatită. în contextul generat de pandemia Covid-19,
medicii de specialitate (Bi si gastro) au fost și sunt încă supra-solicitaţi, iar clinicile de boli
infecţioase nu mai fac faţă afluxului de solicitări, în continuă creștere. spitalele de boli infecţioase
sunt spitale-suport Covid-19, iar accesul pacienţilor cu alte boli este restricţionat, atât în ce
privește accesul la specialiști, cât și posibilitatea de a efectua analize sau tratamente. în acest
context, presiunea este și mai mare pe medicii gastroenterologi care trebuie să suplinească cu
restricţiile în vigoare accesul pacientului hepatic la investigaţii și tratament.
1. Context și premise
4 ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19
CUM A SCHIMBAT PANDEMIA PARCURSUL PACIENTULUI ÎN SPITAL?
măsurile impuse de pandemie, au adus modificări în primul rând în ce privește relaţia medic-
pacient: distanţarea fizică, echipamentul de protecţie, recomandat și pentru medici și pentru
pacienţi, dar și rărirea vizitelor.
în spitale, au fost schimbări legate de circuite: după triaj, pacienţii au fost direcţionaţi spre
coridoare Covid sau non-Covid. din nou, medicii sunt nevoiţi să poarte echipamente de
protecţie personală (ppe), diferenţiate pe tipuri de circuite. accesul pacienţilor este condiţionat
de o programare prealabilă, de preferat realizată telefonic.
evaluările clinice și paraclinice sunt întârziate, iar diagnosticele de etapă riscă să fie alterate.
toate acestea se rezumă în potenţiale riscuri, cum ar fi: scăderea numărului de persoane care
sunt nou diagnosticate (scăderea progresivă a numărului de pacienţi testaţi, inclusiv de la
nivel de medic de familie), scăderea numărului de pacienţi care se tratează pentru infecţiile
virale. dacă nu se vor lua măsuri rapide pentru a asigura testarea și, implicit, accesul inclusiv
către medicii de boli infecţioase sau gastroenterologie pentru iniţierea terapiei antivirale și
monitorizarea pacientului, rata de transmitere comunitară poate crește sau să se menţină
crescută, poate crește transmiterea verticală, iar riscul major îl reprezintă apariţia unei noi
cohorte de copii infectaţi cu virusuri hepatitice.
PRINCIPALELE PROVOCĂRI ÎN MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU HEPATOPATII VIRALE
o mare parte a actelor medicale obișnuite au fost afectate de restricţiile generate de pandemie:
modul de prescriere și eliberare a medicaţiei; modul de efectuare a evaluărilor clinico-biologice;
5ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19
accesul pacienţilor în spital; modul de interrelaţionare medicul curant, cu psihologul și asistentul
social (acolo unde este cazul), dar, mai ales, având tot acest context, imposibilitatea realizării
indicatorilor aflaţi în relaţie cu Casa naţională de asigurări de sănătate.
toate acestea au determinat implementarea unor acţiuni privind modificarea managmentului
sanitar, identificarea unor noi criterii de management care să menţină actualele modificări
structurale, menţinera din criteriile vechi a acelora care s-au dovedit utile și practice,
introducerea de uz curent a sistemului de livrare la domiciliu a medicaţiei, introducerea unui
sistem on-call, introducerea sistemului de programare on line.
se impune în acest context o revizuire a protocoalelor terapeutice pentru programul cost-volum-
rezultat, printr-o accesibilitate mai mare a pacientului hepatic la moleculele din aceste contracte,
acces la terapii personalizate pentru pacienţii cu mutaţii virale, dar și stabilirea de noi standarde
de diagnostic, tratament, monitorizare definire svr.
6 ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19
MANAGEMENTUL HepAtitei În romÂniA: sitUAŢiA CUrentĂ și AșteptĂri
din punctul de vedere al managementului virusurilor hepatitice, românia beneficiază de know-
how, specialiști și ghiduri care vin în sprijinul bolnavilor care suferă de aceste afecţiuni. de
asemenea, există un istoric excelent în ce privește hepatita C, capabilităţi logistice de screening,
diagnostic și monitorizare, proiecte inovative și un nivel ridicat de aderenţă a pacienţilor la
tratament.
pe de altă parte, deși fondurile alocate pentru noile terapii și, prin urmare, numărul de posibili
beneficiari au fost în continuă creștere în ultimii ani, alinierea la standardele uniunii europene
este întârziată și este necesară și creșterea gradului de informare și conștientizare a pacienţilor
la risc și a populaţiei, în general.
7ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19
așteptările pentru perioada următoare sunt legate de o scădere a numărului de cazuri depistate
cu grad de fibroză mare și o întinerire a populaţiei infectate cu vhC, implicit, a depistării unor
pacienţi cu grad de fibroză mai mic. astfel, perioadele de tratament pot fi mai scurte pentru
anumite grupuri populaţionale, crescând astfel și mai mult aderenţa la tratament.
o atenţie deosebită trebuie acordată pacienţilor care au înregistrat eșecuri virale, dar și
genotipului acestora, întrucât se pune tot mai des problema utilizării pangenotipicelor pentru
tratarea infecţiilor cu virusul hepatitic C. utilizarea combinaţiilor de pangenotipice și-a dovedit
eficienţa pentru o serie de genotipuri, dar și pentru cazurile de co-infecţie cu hiv, situaţie în care
și durata tratamentului a fost redusă de la 12 la 8 săptămâni.
se menţine în continuare nevoia de testări active pentru depistarea infecţiei cu vhC, dar,
concomitent, este nevoie și de linkage-to-care în centrele de tratament pentru cei depistaţi
pozitiv, dar și identificarea altor soluţii, astfel încât de la testare până la iniţierea tratamentului
timpul să fie scurtat (de exemplu decontarea de către Cnas a tuturor procedurilor realizate în
interiorul unor caravane).
o categorie de interes pentru acţiuni de prevenţie ale infectării o reprezintă populaţiile cu risc
major: cei care primesc transfuzii, care își administrează droguri injectabile, piercing, tatuaje,
persoanele privative de libertate, bărbaţii care întreţin relaţii sexuale cu alţi bărbaţi, femeile
însărcinate.
8 ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19
organizaţia mondială a sănătăţii recomandă ca, până în 2030, virusurile hepatitice B și C să nu
mai reprezinte un pericol pentru sănătatea publică. ţintele sunt greu de atins, iar pandemia le
îngreunează și mai mult.
măsurile ce pot fi luate sunt clasificate în 2 categorii mari: prevenţie - supravegherea controlului
infecţiilor, vaccinare susţinută pentru virusurile B și a, extinderea măsurilor pentru harm
reduction și prevenirea transmiterii de la mamă la făt – și tratament pentru toate persoanele
diagnosticate.
în românia, vaccinarea împotriva virusului hepatitic B se realizează în prima zi de viaţă, începând
cu anul 1996. este necesar ca aderenţa la acest program să crească astfel încât 95% dintre copii
să fie imunizaţi. în cazul hepatitei C, folosirea medicamentelor pangenotipice poate însemna
vindecarea a aproximativ 99% din pacienţi, indiferent de genotip.
soLUŢii pentrU eLiminAreA Din CirCULAŢie A VirUsUriLor HepAtitiCe
9ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19
IMPLICAREA MEDICILOR DE FAMILIE
medicii de familie pot veni în sprijinul pacienţilor cu hepatită și al infecţioniștilor/
gastroenterologilor și mai mult în context epidemic. este important în primul rând ca aceștia
să contribuie la depistarea pacienţilor afectaţi de hepatite virale prin trimiterea la testare și
menţinerea legăturii permanente cu medicii specialiști de boli infecţioase sau gastroenterologie.
tele-medicia poate fi o soluţia optimă pentru menţinerea contactului cu pacientul hepatic.
evaluarea de etapă a pacienţilor poate fi realizată de medicul de familie, în colaborare cu
specialistul gastroenterolog și de boli infecţioase și, nu în ultimul rând, medicii de familie pot
realiza managementul interacţiunilor medicamentoase.
MEDICUL SPECIALIST DE BOLI INFECŢIOASE AU GASTROENTEROLOGIE
fie că este vorba despre specialitatea boli infecţioasei sau gastroenterologie, medicii din aceste
ramuri stabilesc statusul viral al pacienţilor și realizează stadializarea bolii cronice/acute de
ficat. următorul pas îl reprezintă stabilirea schemei de tratament (unde este cazul), pe baza
informaţiilor primite de la medicul de familie privind alte medicamente pe care le ia pacientul pe
termen lung. Completarea dosarului către Casa naţională de asigurări de sănătate, elaborarea
primei reţete și monitorizarea evoluţiei pacientului intră, de asemenea, în atribuţiile medicilor din
aceste specialităţi.
pentru evalulările viitoare, medicii de boli infecţioase sau gastroenterologie colaborează cu
medicii de familie. această colaborare este esenţială în special în cazul virusului hepatitic B,
întrucât tratamentul pentru acești pacienţi este unul de lungă durată, iar evoluţia bolii trebuie
monitorizată în permanenţă, dar și în cazul pacienţilor cu hepatită C, cu stadiul avansat al
fibrozei (f3-f4).
10 ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19
ASOCIAŢIILE DE PACIENŢI ȘI FUNDAŢIILE
un rol major în definirea programelor naţionale privind managementul bolilor de ficat și în
respectarea drepturilor pacienţilor, chiar și în context de pandemie, îl joacă asociaţiile de pacienţi
și fundaţiile. acestea pot pune la dispoziţia bolnavilor informaţii despre serviciile medicale pe
care le pot accesa, medicii și unităţile sanitare unde se pot adresa pentru evaluare, testare sau
monitorizare.
de asemenea, reprezentanţii acestor organizaţii non-guvernamentale intermediază si
comunicarea cu autorităţile din sănătate și depun eforturi pentru ca drepturile pacienţilor,
accesul la investigaţii, terapii și serviciile medicale de care au nevoie să fie asigurate, chiar dacă
este vorba despre o perioadă de criză sanitară, cum este cea curentă, dar și în perioadele când
sistemul sanitar funcţionează în condiţii obișnuite.
ROLUL COLABORĂRII DINTRE MEDICI, ONG-URI ȘI AUTORITĂŢI
pentru un management eficient al pacienţilor cu hepatită este necesară colaborarea unor echipe
multidisciplinare de specialiști/persoane implicate, echipe formate pe experienţei în domeniu.
în aceste echipe, pe lângă personalul medical, trebuie incluși și reprezentanţii asociaţiilor de
pacienţi, asistenţii sociali, psihologi. Comunicarea membrilor acestor echipe se poate realiza
digital prin intermediul unor platforme agreate sau al unui soft special creat în acest scop.
în această notă, este important să existe un registru naţional al pacienţilor cu hepatite virale
sau să fie utilizat cel existent, care să asigure accesul tuturor specialiștilor și al persoanelor
implicate la informaţiile de care au nevoie.
11ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19
pentru atingerea ţintelor oms, privind eliminarea hepatitelor virale, dar și pentru a oferi pacienţilor
acces la serviciile medicale corespunzătoare, se impune respectarea și bugetarea prevederilor planului
naţional privind eliminarea virusurilor hepatitice, ce a fost lansat în mai 2019 de către ministerul
sănătăţii. acest plan prevede, printre altele:
- vaccinarea împotriva hepatitelor a și B a populaţiilor vulnerabile
- îmbunătăţirea testării, a sistemelor de îngrijire în sănătate, a ratelor de identificare a
viremicilor, a ratelor de stadializare a bolii la pacienţii viremici.
- recalibrarea programului de activităţi dedicate virusurilor hepatitice
- accesul neîngrădit la depistare, monitorizare și acces la tratament atât al persoanelor
asigurate cât și neasigurate
- utilizarea terapiilor pangenotipice
- asocieri terapeutice pentru depășirea rezistenţei virale.
eLiminAreA HepAtiteLor VirALe – Consideraţii finale
12 ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19
în plus, în context epidemiologic, Casa naţională de asigurări de sănătate a adoptat o serie de măsuri
menite să faciliteze accesul pacienţilor la tratament. astfel, persoanele care au domiciliul în alt judeţ faţă
de cel în care sunt desfășurate contractele, pot ridica medicaţia din judeţul de domiciliu. în spitalizarea
de zi au fost incluse mai multe servicii/testări care pot fi efectuate, evitând, astfel, aglomerarea spitalelor
și riscurile ca pacienţii cu afecţiuni ale ficatului să se infecteze cu sars-Cov-2.
la nivelul Cnas, prioritară rămâne prevenţia, astfel încât se discută și despre un program de recuperare
a schemei de vaccinare pentru copiii care, din diferite motive, nu au urmat în întregime planul de
vaccinare obligatorie, cât și realizarea unor programe de vaccinare pentru unele categorii speciale de
adulţi (de exemplu: persoane care lucrează în medii cu grad mare de infectare, pacienţii cu anumite
afecţiuni cronice etc.).
nu în ultimul rând, protocoalele terapeutice trebuier evizuite, pentru a se stabili proceduri clare și în
cazul pacienţilor cu rezistenţă virală, dar și pentru a legifera posibilitatea de utilizare a medicamentelor
pangenotipice, care își dovedesc tot mai mult eficienţa.
13ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19
Comitet știinŢifiCacest document a fost elaborat în septembrie 2020 de Comitetul știinţific al programului
siguranţa pacientului Cronic cu Boli infecţioase – upgrade-ul managementului la pacientul
cu hepatopatie virală post-Covid-19. au participat medici infecţioniști și gastroenterologi din
centrele regionale București, iași, timișoara, oradea. a contribuit la realizarea materialului
asociaţia pacienţilor cu afecţiuni hepatice din românia.