Dr. Razvan MihalceaDr. Razvan Mihalcea

Medic rezident an III, Medicina Medic rezident an III, Medicina Interna Spitalul Clinic ColteaInterna Spitalul Clinic Coltea

Scoala de vara a Tinerilor Internisti – Sibiu 2014

Se prezinta pentru:

-Durere cu caracter de junghi (stanga>dreapta), debutata de aprox. 2 luni, accentuata ca intensitate in ultima perioada

-Tuse cu expectoratie mucopurulenta

-Pacienta fumatoare (13 pachete-an)

-Neaga: febra la domiciliu, consumul de anticonceptionale orale.

-Dec 2013: CT toracic (in ambulator): TEP cronic la nivelul arterelor lobare, segmentare si subsegmentare inf stg si modificari emfizematoase pulmonar bilateral, mai importante pe partea stg.

D.M. ,F, 37 ANI, URBAN

- normoponderala (IMC=19,5kg/m2)

- tegumente hiperpigmentate constitutional

- scolioza dorsala dextro-concava

EXAMEN CLINIC

- Usoara leucocitoza (11.000/mmc) cu neutrofilie

- Fara anemie sau trombocitopenie

- Sindrom inflamator usor

- D-dimeri negativi

- functie renala/ hepatica in limite normale

- ionograma serica in limite normale

- cultura sputa, urocultura - negative

- Markeri tumorali: CEA=7.31 ng/mL, CA 15-3=22.9 u/mL, CA-125=26.5u/mL, CA 19-9=43.3 u/mL

PARACLINIC

Rx torace: usoara accentuare a desenului interstitial difuz bilateral si minima obstrucite a sinusului costofrenic drept.

Spirometrie: in limite normale.

ECG: RS, AV=64b/min, ax QRS=60 grade, fara modificari de faza terminala.

Ecografie cord si abdomen in limite normale.

CT torace (ian.2014): TEP bilateral

PARACLINIC

Ecografie Doppler membre inferioare: vene femurale, poplitee, tibio-peroniere compresibile bilateral, fara TVP, vene femurale cu variatie de flux cu respiratia

Endoscopie digestiva inferioara: fara tumori la acest nivel, dolicocolon.

Holter ECG: RS, frecventa medie=86b/min. Tahicardie sinusala pana la 148b/min, aproximativ 3 ore/inregistrare. Frecventa cardiaca min=48b/min. Rare extrasistole ventriculare. Fara alte aritmii, fara modificari patologice ST-T.

PARACLINIC

Ex. Babes-Papanicolau: negativ pentru leziuni maligne intraepiteliale

Ecografie mamara: modificari de mastoza fibrochistica bilateral

Consult psihiatric: sindrom depresiv sever.

Consult ORL: otita medie bilaterala.

Consult neurologic: Fara lateralizare neurologica, fara semne meningeale sau de HIC. Arnold sensibil bilateral.

PARACLINIC

Proteina C = 94% (70-130%) Proteina S = 62% (60-140%) APCR = 3,01 (>2,9) Anticoagulant lupic = negativ Anti-trombina III = 90% (80-120%) Factor von Willebrand = 108% (50-150%) D-dimeri = 230 ug/L (0-550ug/L) PDF = absenti PAI-1 = 3,2 UI/L (0,3-3,5 UI/L) Homocisteina = 15,3 umol/L (3,7-13,9 umol/L) Ac. Anti-Cardiolipina = 5,3 U/ml (<10 U/ml) -negativ Ac. Anti-beta2 glicoproteina = 11,3 U/ml (<10 U/ml) –

pozitiv

TESTE DE TROMBOFILIE

1. TROMBEMBOLISM PULMONAR CRONIC BILATERAL

2. SINDROM ANTIFOSFOLIPIDIC

3. BRONSITA CRONICA TABAGICA

4. INSUFICIENTA VENOASA CRONICA A MEMBRELOR INFERIOARE STADIUL CEAP C3

5. OVARE MICROPOLICHISTICE

6. MASTOZA FIBROCHISTICA BILATERALA

7. SINDROM DEPRESIV SEVER

8. BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

DIAGNOSTIC

Boala sistemica autoimuna caracterizata prin:

Tromboze arteriale/venoase

Evenimente obstetricale

Prezenta anticorpilor antifosfolipidici (anticoagulant lupic, Ac

anticardiolipina, Ac anti β2 glicoproteina)

Tromboza venoasa profunda este cea mai des intalnita manifestare, de

obicei recurenta si insotita uneori de embolie pulmonara.

Ocluzia arterelor intracraniene este cea mai frecventa manifestare

vasculara arteriala.

Alte tipuri de manifestari: neurologice, cutanate, pulmonare, cardiace,

hematologice, musculo-scheletale, endocrine.

SINDROMUL ANTI-FOSFOLIPIDIC

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Coagulare intravasculara diseminata

Endocardita infectioasa

Purpura trombotica trombocitopenica

- Anticoagulant cu heparina fractionata (Dalteparinum 5000 UI x 2/zi), ulterior la 3 luni, continuat cu antivitamina K (Acenocumarol)

- Antisecretor gastric – inhibitor de pompa de protoni (Omeprazol 20mg/zi)

- Prokinetic (Domperidona 30mg/zi)

- Antidepresiv cu inhibitor al recaptarii serotoninei/epinefrinei (Duloxetin, 30mg/zi) si anxiolitic (Lorazepam 1mg/zi)

- Interzis consumul de contraceptiveorale !

TRATAMENT

Pacienta revina in martie 2014 pentru:

- durere toracica anterioara, cu iradiere posterioara

(interscapulo-vertebrala), cu durata de <5min, cu caracter de

junghi, cu debut de aproximativ 2 saptamani, agravata ca

frecventa si intensitate cu doua zile inaintea prezentarii

- dispnee la eforturi minine

- tuse cu expectoratie muco-purulenta

Explorarile pulmonare si CV nu au evidentiat modificari fata

de prezentarea anterioara

EVOLUTIE

Va multumesc !

VA MULTUMESC !