Anexa nr. 8Anexa nr. 16 la Normele metodotogice

1 A J P J Sjo]£Sm$& - m:c£ji3ui<ri'E Q*E QXROWVJI <RAwyUW)yE<%E

pentru acordarea unui ajutorde uraenta

StimaU/a domnuie/doamnd director,

SuBsemnatuf/a,

Numek

(ftenumeb

Cod numeric personal

_%ct de identitale/doitditor Sena Nr.

Eiiberat de

La data de \ ("z"" if

LLJJ ! I i :M i l !

(1 f l (a a a a)

<Domidfiu( conform act de identitate:

Strada

Nr.Localitatea

Tel, /Mobil

$tarea. civifa

. i ! 1 ; i i LJLLLJ i LJ— LJBi. i Sc. i i Et ! Apart. : Sector

LL JJ LLJJjJude| _LJ__

1 | casatorit(a) | j necasatorit(a) I \e consensuala

I [ vaduvtai L l divortat(a) desDar^it(a) in fapt

Altete

Situatia profesionati? salariat Corner ~~1 independent student

1 ilucratoraar_^_

col L iucrator ocazional Aitele

(fteneficiez (am Beneficial) de itnefe drepturi de asisUnld Mciafd? fse vor atasa acte doveditoare}

OMQteaGzez venituh di

f~lpa.din Romania QDi din alte tari

~m,,^> DNU Hoa-insumade

In conformilate cu prevcdenfe Hegate, sa&dl ac&nfana ^nm JiyUTt'^i^E VQtfi'Ktflfi & fa. 6ugetuft& stat pentru

fant&a mea formats, dm:

(Date &SBTC pafteneruf/parienera mea^— — at * -* « —

Wumek

Cod numeric personal

fict de idenlitate/do-veditot

Eiiberat de

La data deli Z) ti l l

Situatia profesionafa?

I j[lucrator aaricol

(Reneficiazd (a Beneficial) dc

tNuI^H^P L_

1 i

.

'1 * 4 it

salariat

iucrator ocaziona!

unete drop tun de asisU'?~v r~jp_a,din Romania 1

(ReaGzeaza. i<enituri din muncdf

i .|

'-

:i i i ;

Sena Nr.

«omer indeoen

Altete

.id socifda? (se vor atasa acte dov«

jjGa. din aite tari— t — •

Nu Da. ins1H ' 1 1 "•»•

i ! 1

dent student

jditoare)

jma de

<Date despns copii famBay.aae focwesc tmpteurui cu aaasta:

Y Wumefe i•*• f \ i I M M i: i l l

Cod numeric -personal

Act de identitatf/dbveditor*

Eliberat de i 1 !.

'itffi&tid de mdfftif cu

versoana in&Kvtdtita?

Situatw scofcra? ^

.1— . _ *

: i i ! i : 1 L_L_L_J__L_!: ! M \a Nr.

La data de(i ij (1 li (• » a t\f natural Icopil adoptat copii in piasament f a m i l i a l

copil in tutela _jcopi' lQ curateld copil incredintat spre adoptie

prescolarfara studii

elev els. 1 -VIII I f Scoala nrelev cls.lX-Xtl f\c

(Benefiaazd (a. fcnefiaat ) de unek drepturi de axisu-ntd sotiafa? (se vor atasa acte doveditoare 1

I JNu I JDa.din Romania [

<Rea&zeazd venituri dm munca? {,

i i2.

Cod numeric per&maf

Act de identitat£/dffi'e£.tor ''

Eliberat de j |

<Kefatui de rudenie cu

versoana indrei)tdtitd? M

Situatia scotdra? i=L

copil naturalcopil in tuteja

prescolarfara studii

[Da^ din alte tari

^^^^^^

1 '•• 1! ! i 1 1 ! i i 1 M

Seria Nr.

La data de(i 4 i 1} {• a a •)

copil adoptat copil in piasament familialcopil In curateld copii incredintat spre adoptie

elev els. 1 -VIII I f Scoala nrelev cIs.lX-XII _["]_ Loc

c&ewfiriaza. (a. Beneficial) de unete drepturi de asistentd sociafii? /se vor atasa acte doveditoare)| L., i | . p

_JDa; din alte tari

<Jtea&zeazd venituri dm munca? [~~}NU ~}Da, in surn^i de

3. (p^Cod numeric -personal

ii {

Act de identitate/doveditor "Eliberat de

(Kc&nia de rudenie cu

jjfrsoana. hufttptatitd?

Situatta jcofkra?

(Beneficiazd (a Seneftciat,

QN«

[ i

copil naturalcopil tn tutela

orescolarr=v •fara studii

Seria

"Icopil adoptat_|copit in curatela

Q elev els. t -VIII 1^elevcis.lX-XII J

de unek drepturi de asisLentd socia.fa? (se vor at

_jDa,din Romania "1 Da. din alte tari

<Kea&zeazd venituri dm munca? \ N u

.

Nr.

La data de"_ a D

i ^

1 !i. \, ;* = 3 *)

"Icopil in plasament familial

_j copil incredintat spre adoptie

Scoala nr ...Loc

asa acte doveditoare)

I j D a , in suma de..

<Date dcspn cojxti fanafiei fi cant foaoesc impmaid cu aceasta:

Kumele4.•Pnenumete

Cod" numeric perstntaf

LJ_J i

Act de Jdentitate/affivditor *

Eliberat de

<f{£(aiui de rudenie cu

versoana mdrevtatita?

Situatia fcofara?

tLLJ 1jcopil natural

I Jcopil in tutelS

prescolar

fara studii

M M

Seria

__L J i i i i :

M M ! :

Nr.

La data de [ j | | j

"Icopil adoptat

jcopil in curatela

(i it fl Ij {• a a a)

copil in olasament familial

.copil incredintat spre adootie

elev els. 1 -VIII I f Scoaia nr

elev cls.lX-Xil _f \c

<Heneficiazd (a Seneficiat} de urtefe drepturi de asistenta. sociafa? (se vor atas

QNU _jDa,din Romania r~|Da. din alte tari

<R,eaGzeazd verdturi dm munca? \ N utj-| - -

a acte doveditoare)

I!Da-in sumdde

c Ma«e&-**• /• !cprenumefe'. i l l

Cod numeric personaf

Act de identitate/dbve&tor *

Eliberat de

Seria

\

•. \ i :

Nr. ;

La data de |_| | | \w de Tudenie cu jcooil natural jcopii adootat

renoana ht<fort<itiM> OCQ^ in tuteid 0

lorescolarSUuatia seolara? t=f t=

tfara studii

(2 Z) fl 0 (» 1 » ")

copil in plasament familial

copil in cjjrateia copil tncredintat spre adoptie

^elevcis. 1 Vllt"| f

elev cls.lX-Xil J \ (a Benefiaat) de unefe drepturi de asistentd sotiaia? (se vor ate

[ iNu | foa,din Romania [71 Da. din alte tan

Scoaia nr

Loc

isa acte doveditoare)

(fyaf&eazdvenituridtnmujica? ~|NL! [""IPa. In suma de

f yfiuiufe ,"• rPmaaneu ^ j

Cod '-numeric personaf

Act de identitate/db'veditor *Eliberat de i<Jfc£z£uz de rudeme cu

versoana mfreptdtitd?

Situatia $co£ara?

copil natural

cooil in tuteia

prescolar

fara studii

M M LJ

Seria Nr.

La data de | |(= it e i) {» « • •)

~|copil adoptat ^Jcopil in plasament familial

copil In curateta :copil incredintat spre adoptie

elev els. 1 -VIII " I f Scoaia nr

^ei^vc!s.lX-Xli fl Loc

(Rer#ficiazd(afowficiat)&uM(edreyturideasistM (se vor atasa acte doveditoare }

| (Nu ^J ' '11 Rom^nia

(Rea&zeazd vcwturi &n munca?

r~J Da, din alte Uri

CJNU QDa. in suma de

f*l Pentru catatpnM romani:

CN - CertMcat de nastwea - butotin deidentitate

Q - carte de tdentitate

dP - carte de identftate provlzorieI* - nstssinnrt

PontTu cetatpnii strain* sau apatrizi: Penfru cetateni LiE. Sffi sau Conrad. Bveflana:

PST- pennls de qodere twnporara ON - certificat innKjistrare

01 - document de tdantitate CR - carte de rezidenta

PSIL - permrs de edete pe termen lung

Famifia ma detine:\ oancare cu vaware de peste 3.000 fa

Famuia m&o. locuie$te:j singura impreuna cu aita persoana singura sau familie

Casa cu curte

Casa fara curte

Apartament la bloc

Locuinta sociala

\a de serviciu

Locuinta de necesitate

Institutjonalizat/nu are locuinja

Proprietate personala

In inchiriere public/privat

Altele

J Cumparare

Mostenire

Altele

TIP AConstrucjie cu structura de rezistenja din beton armat, metal, lemn, piatra, caramida arsasau din orice alte materiale rezultate in urma unui tratament termic si/sau chimic

TIPSConstruc(ie cu pere(i exterior! din caramida nearsa sau din orice alte materiale nesupuseunui tratament termic si/sau chimic

asiurare afocuinfei?

[_jNu Da. la societateaNr. polita Din data de.

FamiGa se inc&zesti cu:

ENERGIE TERMICA Denumirefurnizor

Codul titularuiui de contract

GAZE NATURALE Denumire furnizor

Codul titularuiui de contract

COMBUSTIBIL1 SOLIZI SI LICHIZI flemne, carbuni, combustibili petrolieri)

ENERGIE ELECTRiCA Denumirefurnizor

Codul client

Cladiri sau alte spatii locative in afara locuintei de domiciliu si a anexelor gospodaresti, (case de vacan^apiscine, saune si altele) sau alte imobile aflate in una din urmatoarele forme de detinere; proprietateTnchiriere, concesiune. comodats.a

(Bunuri mobik

1

2

3

45

6

Motociclete si autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani cu exceptfa celor adaptate pentru persoaneiecu handicap sau destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum si pentru uzulpersoanelor aflate in zone greu accesibile

Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fara remorci, rulote, autobuze, microbuze

§alupe, barci cu motor, scutere de apa, iahturi, cu exceptia barcilor necesare pentru uzul persoanelor carelocuiesc Tn Rezervatia Biosferei "Delta Dunarii"*Utilaje agricole: tractor, combina autcDroculsataUtilaje de preiucrare agricola: presa de ulei, moara de cerealeUtilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul acflonate hidraulic, mecanic sauelectric

<Fami&i reaGzeazZ venituri tot&k (incfasw ce& tin a&e actnritdti) in vafoare <fe:

SoGcit acest ajutor de urgentd dm urmdtoarefe motive:

(pentrti situatia mat sus descrisd, suBsemnatufamaiprimii un ajutor:

De la buaetul local:

De la oersoane fizice:

De la persoanejuridjce:

i 1 rnaterjale de constructii si alte bunuri

i tmateriale de constructii si alte bunuri

Ijsuma de bani in cuantum de:

Ljmateriale de constructii si alte bunuri

1 Jsuma de bani in cuantum de:

in anul

m anul

in anul

Subsemnatul declar ca 1 tarn primtt In ultimii 3 ani ajutoare de urgenta In cuanbmi de .

I Jnu am primit In ultimii 3 ani ajutoare de urgenta

SuBsemnatufsunt & acordcu prcfucrarea datefor $i infomattifor cu caracter personalmenpomu in cerere, m conformtiate

cu prevcderite Cfga nr. 677/2001 pentru protectia persoanelbrcu privrre fa pre&crarea dauforcu caracterpersonal$i fifxra

circufatie a acestordate, cu ma£fican& $i compktdrtfe ufterioare.

SuBsemnatuf declardpe proprie rdspundere, su6 sanctmnea prevdzutd de art. 326 din Legea nr.286/2()(t9 prcvaufCoauf

Qtnat, cu modificdrik s i" compfetdrife a&erioare. cd d&tete ,\i mformatsue prezentate sunt complete $i cofesptuidiea&tdta $i

md o6Gg sd aduc fa cunoftmta autoritdtifor, m sens, once modxficarc a situatui mat sus prezentate care poate conduce fa

incetarea sou suspendarea dreplufai

(Data

Senmdiura