-chirurgialaparoscopica

7/29/2019 -chirurgialaparoscopica

1/49

Chirurgia laparoscopica


2/49

Introducere. Istoric

1901-prima celioscopie cu ajutorul unuicistoscop

Ulterior, primele interventii- ginecologice(ex. Ligatura trompelor)

1983-prima apendicectomie laparoscopica

1992 prima colecistectomie efectuata intara noastra de o echipa autohtona(Chirurgie III)


3/49

Principiul laparoscopiei

Chirurgie miniinvaziva

Realizarea unei camere de lucru princrearea pneumoperitoneului (3-6 l CO2)

Se creeaza astfel spatiul de manevrare ainstrumentelor

La nivelul ombilicului-trocar de 10 mmcamera video imagine proiectat pe unmonitor TV


4/49

Principiul laparoscopiei

Prin alte trocare plasate in puncte diferite instrumente speciale prin care se

executa interventiaAparatura:

A. circuitul de insuflare

B. circuitul de imagine C. circuitul de electrochirurgie

D. circuitul de spalare-aspiratie


5/49

Avantajele laparoscopiei

Acuze dureroase mult reduse (lipsainciziilor largi, lipsa manevrelor exercitate

de departatoare) Mobilizare precoce

Ileus postoperator de scurta durata

Riscul evisceratiilor exclus

Riscul eventratiilor, supuratiilor de plaga eminim


6/49

Avantajele laparoscopiei

Prejudiciu estetic minim

Incidenta aderentelor postoperatorii e

foarte scazuta

Timp de spitalizare mult redus

Reintegrare rapida a pacientului

Costuri de spitalizare scazute


7/49

Tehnici de baza in laparoscopie

1. Inducerea pneumoperitoneului n condiii obinuite inducerea pneumoperitoneului

se face imediat deasupra ombilicului utiliznd aculVeress.

Se practic o incizie de 10 mm imediatsupraombilical; De o parte i de alta se aplic cte

o pensa-rdac cu care se ridic pereteleabdominal Strpungerea aponevrozei i peretelui este

perceput de operator.


8/49


1. Inducerea pneumoperitoneului

Dac exist dubii asupra poziionrii corecte aacului Veress se apeleaz la verificarea acestuiautiliznd mai multe teste (testul aspiratiei, testul

picaturii)


9/49


Inducereapneumoperitoneului si

creearea camerei delucru


10/49


2. Introducerea trocarelor Primul trocar introdus este cel scopic imediat supraombilical

Trocarul este mpins prin peretele abdominal prin micriuoare de rotaie. Momentul n care trocarul strpungeaponevroza i apoi peritoneul este perceput de operator ca io rezisten depit.

Dup o prim explorare pentru depistarea unor afeciuninediagnosticate preoperator i liza eventualelor aderene dinetajul supramezocolic, se procedeaz la introducereacelorlalte trocare sub control scopic;

Locul de implantare a trocarelor este ales n funcie deconformaia bolnavului i a ficatului, sau n funcie depreferinele operatorului si mai ales in functie de tipu deinterventie


11/49


3. Disecia principiile diseciei pe cale laparoscopic sunt aceleai ca i n

disecia clasic

modalitatea de rezolvare este diferit, fiind dictat de naturainstrumentelor

n general utilizm dou maniere de disecie: ascuit iboant

Disecia ascuit se realizeaz prin secionarea esuturilor cuajutorul crligului electrod si prin disocierea esuturilorutiliznd foarfeca sau pensa de disecie


12/49


3. Disectia Realizarea diseciei cu ajutorul crligului electrod este

specific chirurgiei laparoscopice, in majoritatea situaiilor

secionarea se face utiliznd curent de coagulare; esuturilemai fibroase i vasele vor fi secionate utiliznd curent detiere dup ce n prealabil am aplicat curent de coagulare

Utilizarea foarfecelor n disecie este preferat de puinichirurgi. esuturile avasculare vor fi secionate la modulsimplu, iar cele care conin elemente vasculare, dup oprealabil coagulare


13/49


3. Disectia Disecia boant, dei mai puin utilizat, este

extrem de eficient n unele situaii(colecistitacut, obezitate, colecist scleroatrofic) Se poate face cu ajutorul canulei sistemului de

aspiratie-irigatie sau cu tampon montat


14/49


4. Hemostaza Dac n chirurgia clasic principala modalitate de hemostaz

este ligatura, n cea laparoscopic este electrocauterizarea Cel mai utilizat i eficient instrument, att pentru hemostazct i pentru disecie este crligul electrod Hemostaza prin electrocauterizare se adreseaz vaselor mici Pentru hemoragii difuze din patul colecistului sau pentru

hemoragii cauzate de decapsularea ficatului vom utiliza

spatula Berci Pentru vasele mari (artera cistic, ramurile ei), se folosete

hemostaza prin aplicare de clipuri

Folosirea altor aparate pentru hemostaz este posibil (ex.Liga-Sure)


15/49

Tehnici avansate in chirurgia

laparoscopica Noduri i suturi n chirurgia laparoscopic

Trebuie s afronteze structurile tisulare, s fie

simplu, rapid, uor de realizat i sigur Materialul de sutur poate fi mprit n material

resorbabil i neresorbabil Rezistena unui nod (mpotriva tendinei de a se

desface) variaz direct proporional cu calibrulmaterialului de sutur


16/49



Nodul extracorporeal : Este utilizat ca i un nod culisant, fiind folosit atunci cnd

structura este nc intact Dup ce firul este trecut n jurul structurii ce urmeaz a filigaturat, capetele firului sunt tracionate prin trocar laexterior i se execut nodul extracorporeal

Apoi cu un mpingtor de noduri, acesta este mpins ncavitatea peritoneal, fiind ajutat s se strng prin culisare

Cel mai folosit este nodul Roeder O variant de aplicare a nodului Roeder este cea cu ans

prefabricat, firul fiind montat ntr-o tij de material plastic Acest procedeu poate fi folosit n ligatura bazei apendicelui,

perforaii ale veziculei biliare n timpul colecistectomiei sauchiar ligatura unor vase sanguine


17/49


laparoscopica Noduri i suturi n

chirurgia

laparoscopic Nodul Roeder


18/49



Nodul intracorporeal i suturile laparoscopice Nodul intracorporeal este folosit n special n

tehnica suturilor laparoscopice

Lungimea firelor recomandat pentru o suturunic este de 10 cm

Materialul de sutur cel mai uor de manipulat estemtasea, firele necesitnd ntindere i umectareprealabil pentru a elimina buclele rmase n urmaambalrii


19/49



Nodul intracorporeal i suturile laparoscopice Tehnica Rosser cea mai folosita Se tracioneaz firul pn rmne un capt de 1-2 cm Se execut apoi un nod dublu pe pens prin rotaie n sensul

acelor de ceasornic n jurul portacului fix din mna stng Apoi se avanseaz prin bucl cu portacul din mna dreapt i

se prinde captul scurt rmas liber Prin ndeprtarea ulterioar a instrumentelor ctre ora 1 i

respectiv 7 nodul se aplatizeaz i este apoi strns Urmeaz readucerea acului n cmpul operator i se

efectueaz un nod simplu de aceast dat n sensul inversacelor de ceasornic

Al treilea nod se execut n sensul acelor de ceasornic


20/49


laparoscopica Nodul intracorporeal -

Rosser


21/49



Nodul intracorporeal i suturile laparoscopice Tehnica Szabo-Berci cu nod glisant de asemenea foarte

folosita Cu ajutorul a dou instrumente de prehensiune (pense sau

portace) se executa un nod simplu "pe pens" care sestrnge incomplet

Urmeaz ncruciarea firelor i ulterior un nou nod pe pens,executat n acelai sens ns pe pensa din cealalt mana

Se strng nodurile iar apoi cu ajutorul unuia din portace, carefixeaz nodul, i a celuilalt portac, care tracioneaz decaptul lung al firului, se gliseaz nodul astfel nct sstrng structura suturat


22/49


laparoscopica Noduri i suturi n chirurgia

laparoscopic Exist diverse dispozitive

mecanicece pot uura

sutura i nodul intracorporeal Endo-Stitch: este

reprezentat de o pens ceacioneaz un ac drept cu firulmontat la mijloc i care trecealternativ de pe unul pe

cellalt bra al pensei, odatcu trecerea prin esuturi Trecerea acului de pe un bra

pe cellalt se face prinstrngerea mnerului imanevrarea unui sistem deprghii


23/49


laparoscopica Noduri i suturi n chirurgia

laparoscopic Dispozitivul Quik-Stitch

conine un cilindru exterior n

care se introduce un portac. La captul distal al cilindrului

exterior se monteaz obobin de material de suturcu ac, ce conine un nodextracorporeal Roederprelegat.

Portacul are un sistemtelescopic de prindere a firuluisi respectiv a acului, cilindrulinterior fiind prevzut cu oscobitura special


24/49



Exist i variantele laparoscopice ale

stapplerelor, n special liniare dar i circulare,avnd dezavantajul preului prohibitiv pentrurile srace.

Toate dispozitivele menionate au avantajul

major de reducere al timpului de execuie almanevrelor cu o siguran probabil crescut anodurilor i suturilor comparativ cu celemanuale.


25/49

Laparoscopia diagnostica

Abdomenulcutia cu surprize Indicatii:

In ascite de etiologie neprecizata

Diagnostic diferential al unor suferinte abdominalecronice de etiologie neprecizata

In urgente abdomenul traumatic, sindromuldureros de fosa iliaca dreapta la femei

Ciroza hepatica

Stadializare in oncologie (+ biopsie)


26/49


Contraindicatii:Absolute: identice cu cele ale anesteziei generale,

ciroza decompensata, coagulopatii severe

Relative: distensia marcata a abdomenului insarcina sau ocluzie intestinala


27/49


Necesara o inspectie de ansamblu,completa a cavitatii peritoneale

Peritoneu : Carcinomatoza peritoneala noduli galbui albiciosi

similari cu petele de ceara, consistenta ferma, largdiseminati, +/- ascita

Tuberculoza peritoneala

Pseudomixom peritoneal masa gelatinoasa deculoare verzuie

Lichid ascitic


28/49


Ficat: Usor de explorat

Ciroza hepatica suprafata micro/macronodulara Hepatite cronice moderata hepatomegalie,

consistenta ferma; biopsie

Steatoza hepatica hepatomegalie, consistenta

flasca Tumori benigne : hemangiom structura vasculara

anarhica, bine delimitata , unica/multiple, culoareviolaceu-roscat


29/49


Ficat: Metastaze hepatice: noduli albiciosi , duri; biopsie

Tumori hepatice primitiveVezicula biliara:

In neoplasmul de cap de pancreas, ampulomvaterian, VB e puternic destinsa (Courvoisier-

Terrier)

In neoplasmul de hil hepatic- VB flasca, faracontinut

Tumori de vezicula biliara


30/49


Esofagul abdominalVizibil dupa ridicarea lobului stang hepatic

Se evidentiaza hiatusul esofagian largit in cazulunei hernii hiatale

Achalazie: periesofagita de intensitate variabila,

perete esofagian ingrosat

Neoplasm esofagian inferior evaluareoperabilitate


31/49

Laparoscopie diagnostica

Stomac: Fata anterioara usor accesibila

Fata posterioara mai dificil de explorat-necesitapatrunderea in bursa omentala

Inferioara endoscopiei pentru aprecierea leziunilor

Apreciere operabilitate tumori gastrice, pentru celecare depasesc seroasa gastrica


32/49


Splina: Usor accesibila, se pot evidentia, splenomegalia,

infarcte, hematoame, tumori splenice

Pancreas: Retroperitoneal, greu accesibil, necesita

patrunderea in bursa omentala

Pseudochist pancreatic, neoplasm pancreatic,pancreatita cronica


33/49


Explorarea etajului submezocolic: Dificila, presupune ridicarea marelui epiploon

Evidentiere tumori ale intestinului subtire, colon,rect

Explorarea micului bazin: Usor accesibila

Permita aprecierea patologiei ovariene (tumoribenigne/ maligne), a trompelor, uter


34/49

Colecistectomia laparoscopica

Recomandata in litiaza veziculara simptomatica

Efectuata la scara larga incepand din 1990

Punctele de abord standard:

Trocarul scopic-supraombilical

Al doilea trocar, de lucru, de 10 mm imediat subxifoidian

Al 3-lea trocar, de 5 mm, pe linia medioclaviculara la doualaturi de deget sub rebordul costal

Al 4-lea trocar, de 5 mm, pe linia axilara anterioara, la doualaturi de deget sub rebordul costal


35/49


Tehnica: Fundul colecistului este prins si tractionat spre zenit,

impreuna cu lobul drept hepatic

Cu o a doua pensa se prinde colul vezicular, se pune aceastazona in tensiune expunerea triunghiului Callot

Adezioliza eventualelor aderente

Disectia triunghiului Callot se evidentiaza ductul cistic siartera cistica ; clipare, sectionare separata

Atentie foarte mare la disectia ductului cistic risc de lezarea coledocului


36/49


Tehnica: Electrodisectia veziculei biliare din pat, pastrandu-

se planul de clivaj Extractia veziculei biliare la nivelul bresei

epigastrice sau supraombilicale

Verificarea patului colecistului hemostaza,

spalare, aspiratie Drenaj subhepatic


37/49



38/49

Apendicectomia laparoscopica

Prima apendicectomie laparoscopicacomunicata in Romania 1993 (Chir III)

Puncte de abord: trocarul scopic supraombilical

Al doilea trocar, de lucru, de 10 mm, la nivelulfosei iliace drepte

Al treilea trocar, de 5 mm, suprapubian


39/49


Tehnica operatorie: Punerea in evidenta a apendicelui

Disectia, ligatura/cliparea si sectionareamezoapendicelui

Ligatura apendicelui si sectionarea cu ansa decatgut cromat (cel mai des utilizata); se mai pot

folosi staplerele Endo-Gia de 2,5 sau 3,5 mm Extragerea apendicelui prin trocarul de 10 mm,

fara contaminarea peretelui (in punga)


40/49

http://www.frames.uk.com/art_tutorials/view.php?video=8AFE-cz-_Mc&feature=youtube_gdata&title=APENDICECTOMIA+LAPAROSCOPICA


41/49

Fundoplicatura Nissenlaparoscopica

Puncte de abord: Trocarul scopic supraombilical Al 2-lea trocar - in hipocondrul drept, la 5 cm de linia

mediana, prin care se introduce un departator pentru lobulstang hepatic

Al 3-lea trocar pe linia mamelonara stanga, sub rebord, opensa Babcock pentru tractionarea cardiei

Al 4-lea trocar, de lucru (10 mm) la jumatatea distanteiintre 1 si 3

Al 5-lea trocar, tot de 10 mm, subxifoidian


42/49


Tehnica: Disectia hiatusului esofagian , cu evidentierea

pilierilor diafragmatici si creearea ferestreiretroesofagiene

Repozitionarea stomacului in abdomen siincarcarea esofagului terminal

Sutura stalpilor diafragmatici (necesita efectuareanodului intracorporeal sau folosirea intstumentuluiEndo-Stitch/ Auto Suture)


43/49


Tehnica:

Mobilizarea marii curburi Tractionarea tuberozitatii gastrice inapoia

esofagului

Realizarea fundoplicatirii pe esofag calibrat (nod

intracorporeal)


44/49



45/49

Chirurgia laparoscopica a obezitatii

Se bazeaza pe creearea unei pungigastrice mici, cu orificiu calibrat de

evacuare Criterii de selectie:

Varsta 18-60 ani

IMC 40-50 (>35 in cazul unor boli asociate

obezitatii) Istoric de obezitate morbida peste 5 ani

Esecul tratamentului conservator


46/49


Variante tehnice: Bandingul gastric cu banda de silicon ajustabila

Se bazeaza pe montarea unei benzi de silicon ajustabile lanivelul fundusului gastric, deasupra arterei gastrice stangi, invederea creeari unui rezervor gastric mai mic

Disectia micului epiploon deasupra arterei gastrice stangi Creearea unei brese la nivelul ligamentului gastrofrenic,

proximal de primele vase gastrice scurte Disectia boanta pe fata posterioara a stomacului, creeand un

tunel , unde este introdusa banda de silicon ajustabila, carese inchide Aceasta are un balon ce poate fi umflat sau dezumflat printr-

un tub adus la tegument


47/49


Bandingul gastric cu banda de siliconajustabila


48/49


Variante tehnice Gastroplastia verticala

Are la baza acelasi principiu de

reducere a rezervorului gastric cuajutorul unui stappler liniarlaparoscopic

Dupa scheletizarea marii curburi(LigaSure) se practica o rezectiegastrica verticala pe un stomac calibratpe sonda Faucher

Extragerea portiunii de stomac rezecatin punga printr-un trocar de lucru


49/49

Alte interventii laparoscopice

Se poate efectua abord laparoscopic pentru toateinterventiile chirurgicale (gastrectomii, hemicolectomii,splenectomie, nefrectomie, interventii ginecologice )

Principiile interventiei sunt aceleasi ca in chirurgia clasica

Modalitatea de rezolvare a pasilor difera datorita

instrumentelor laparoscopice

In cazul anastomozelor efectuate pe cale laparoscopicase foloesc instrumentele de sutura mecanica

Date post:	03-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	lucn-lucn-lucn
View:	252 times
Download:	2 times

-chirurgialaparoscopica

Documents