ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI

- PREZENTARE DE CAZ -

Dr. Georgeta-Florentina Ursu

Medic primar cardiolog

EVENIMENT ADVERS - EAAAM

INTRODUCERE• Analiza acestei prezentari de caz ca eveniment santinela este in

acord cu Protocolul de la Londra

• Procesul de investigare a evenimentelor adverse sa se realizezeintr-o atmosfera deschisa si corecta avand ca finalitate invatareadin erori si nu pedeapsa.

• Noile strategii de analiza a evenimentelor adverse arata caacestea sunt consecinta neregulilor organizationale.

• Cauza profunda (radacina) permite dezvoltarea cauzelorsubascunse sau secundare, fiind conditia favorizanta pentrucomiterea greselilor, numite si cauze imediate.

• ABCES POSTPROCEDURAL INGHINAL DREPT (HEMATOM SUPRAINFECTAT)

• PTCA (angioplastie coronariana) CU STENT ACOPERIT MEDICAMENTOS PE LAD (artera coronara descendenta anterioara 85% STENOZA).

• BCI AP AGRAVAT.

• HTA STADIU 2 GRUP RISC INALT.

• IC II, III NYHA,

• DIABET ZAHARAT TIP 2 INSULINONECESITANT.

• OBEZITATE ABDOMINALA.

• TROMBOFLEBITA SECUNDARA FEMURALA DREAPTA.

• EMBOLIE PULMONARA MASIVA.

• EXITUS

Diagnostic

PREZENTARE GENERALA, MOTIVELE INTERNARII

Pacienta A.C. in varsta de 56 de ani• obeza, diabetica, hipertensiva• se prezinta la UPU la data de 07.07.2019 pentru

• febra,• frison,• tumefactie,• edem la nivelul inghinal drept postprocedural – hematom suprainfectat;

• pacienta s-a externat in urma cu 5 zile de la Cardiologie dupa ointerventie de PTCA cu implantare de stent.

• Pacienta se interneaza de urgenta la sectia de Chirurgie generalapentru evacuarea abcesului inghinal care se realizeaza in urgenta inaceeasi zi.

ANTECEDENTE PERSONALE; ULTIMA MEDICATIE

• Antecedente personale:• infectii abdominale repetate,• PTCA,• D.Z. tip 2,• BCI AP agravat,• infarct vechi sechela,• obezitate,• insuficienta venoasa cronica

• Ultima medicatie:• insulinoterapie,• dubla antiagregare,• hipolipemiante,• hipotensoare

ISTORICUL BOLII

• Pacienta a fost externata in urma cu 5 zile din sectia de Cardiologie dupao interventie de PTCA cu implantare de stent acoperit medic. pe LAD.

• In s. de cardiologie a fost internata pe data de 23.06.2019 pentru ocoronarografie cu programare conform Protocolului sectiei.

• S-a efectuat coronarografia si rezultatul a fost: stenoza 85% LAD;

• S-a efectuat hemostaza cu AngioSeal, un dispozitiv de inchidere vascularadupa punctia arteriala femurala dreapta, o metoda moderna si sigura dehemostaza si s-a programat pentru PTCA in aceeasi internare pentru01.07.2019, cand s-a repetat punctia femurala in acelasi loc, inclusivhemostaza cu Angioseal.

ISTORICUL BOLII

• Pacienta s-a externat echilibrata hemodinamic pe 2.07.2019,avand un mic hematom local.

• O prima intrebare care s-ar pune este de ce nu a fostefectuat PTCA in aceeasi sedinta cu coronarografia.

• Raspuns – pentru ca nu exista protocol in acest sens iarstenturile se comanda personalizat.

EXAMEN CLINIC GENERAL

• Febra 38gr,

• obezitate gr 3,

• facies congestiv,

• edeme declive,

• tumefactie inghinala dr., eritem.

• Zgomote cardiace tahicardice

• AV100 c/min,

• TA 160/90mmHg

(07.07.2019)

FACTORI FAVORIZANTI

• Terenul pacientei: • obezitate, • D.Z. tip 2, • infectii multiple abdominale, • HTA, • IM

DATE PARACLINICE• Leucocitoza (12000), VSH (35), fibrinogen (623) (07.07.2019); cultura

secretiei din plaga nu a indicat infectie de spital; nu s-au efectuathemoculturi.

• CT torace: artera pulmonara amputata; tromboza masiva la niv. art.pulmonare drepte. (15.07.2019)

• ECO Doppler venos mb inf. drept: tromb la nivelul venei femuraledrepte (13.07.2019); D Dimeri 1500.

• Eco cord transtoracic: FE 50%, cavitati stangi in limite normale, cavitatidrepte dilatate; insuficienta tricuspidiana medie severa; disfunctiediastolica VS; fara imagini de vegetatii, trombi

• TEE (ecografie transesofagiana) nu s-a putut efectua (pacienta obezadispneica).

TRATAMENT

• Evacuarea de urgenta a abcesului inghinal,

• Heparinoterapie,

• Dubla antiagregare - Brilique + Aspenter,

• antibioterapie in functie de antibiograma secretiei din plaga,fara consultul infectionistului,

• hipotensoare,

• diuretice,

• insulinoterapie.

EVOLUTIE 1 • Postoperator pacienta a avut o evolutie usor ameliorata

clinic si biologic: afebrila, local fara edem, cu numar deleucocite in scadere.

• Dupa 4 zile pac. prezinta edem la nivelul membrului inferiordrept, febra, frison, stare generala alterata.

• Examenul Eco Doppler venos si de chirurgie vasculara,

D-Dimeri si clinica indica dezv. unei tromboze femurale dr.

• Evolutia pac. s-a degradat chiar sub trat. anticoagulantsuferind o embolie pulmonara masiva si exitus (16.07.2019).

EVOLUTIE 2

Explicatia evolutiei pacientei consta in:• imobilizarea unei paciente obeze, diabetice cu o

interventie chirurgicala de evacuare a unui abcespostprocedural inghinal drept

• in conditiile intreruperii tratamentului anticoagulant siantiagregant pre- si postoperator

• pe fondul unei insuficiente venoase cronice secundareobezitatii.

ANALIZA CAUZELOR EVENIMENTULUI ADVERS. CAUZE DIRECTE 1 • S-a constatat lipsa masurilor de reducere a probabilitatii

aparitiei unor consecinte nedorite. Repetarea punctiei artereifemurale in acelasi loc la interval de 5 zile si repetareahemostazei cu AngioSeal (acest dispozitiv de inchidere vasculardupa punctia arteriala femurala dreapta - contraindicatie derepetare sub 90 de zile) au determinat riscuri: hemoragic,trombotic si infectios

• Nu s-au evaluat aceste riscuri determinandu-se o eroare prinomisiune.

• Nu s-a realizat limitarea consecintelor (infectie, tromboza) larevenirea dupa 5 zile pentru internare.

ANALIZA CAUZELOR EVENIMENTULUI ADVERS 2

• Tratamentul anticoagulant, antiagregant s-a intrerupt pre si post-operator determinandu-se conditii de tromboza venoasa, inclusivrisc de trombozare a stentului nou implantat.

• Consideram o eroare prin omisiune.

• Echipa medicala a gresit pentru ca organizarea activitatii dinspital a permis acest lucru.

• In aceste conditii “si cel mai bun medic va repeta aceeasigreseala”

CAUZE DIRECTE 3

Din punctul de vedere al analizei cauzale a EAAAM:

• hematomul, abcesul, tromboza venoasa femurala, emboliaarterei pulmonare si decesul sunt consecinte ale unor cauzedirecte:

• deficiente in utilizarea unor tehnici terapeutice si de diagnostic(utilizare inadecvata a unei tehnici de hemostaza)

• tratamentul superficial al riscului infectios la un pacient diabetic si obezla care s-a efectuat o manevră invazivă

• deficiențe in tratarea consecintelor unui risc infectios si trombotic cunivel ridicat.

CAUZA PRINCIPALA (RADACINA)

• CAUZA PRINCIPALA (RADACINA) CONSTA IN• LIPSA CULTURII SIGURANTEI PACIENTULUI• PRIN LIPSA REGLEMENTARILOR PRIVIND INTRODUCEREA UNEI

NOI TEHNICI DIAGNOSTICE SI TERAPEUTICE• LIPSA REGLEMENTARILOR DE EVALUARE A COMPETENTEI

PROFESIONALE

PLAN DE MASURI• Reglementarea privind introducerea unor noi tehnici si proceduri de

diagnostic si terapeutice

• Realizarea unui Protocol de coronarografie si angioplastie.

• Registru in care se inscriu toate interventiile si consumul de device-uri;

• Stabilirea unui Protocol de externare a pacientilor postinterventional;

• Monitorizarea postinterventionara a pacientilor;

• Introducerea in registrul de riscuri asociate interventiilor endovasculare

• Raportarea evenimentelor adverse fara caracter acuzator in scopulinvatarii din erori in Registrul National de Evenimente Adverse din aplicatiaCaPeSaRo al A.N.M.C.S.

CONCLUZII• Evenimentul santinela (catastrofal) analizat arata grave deficiente

manageriale in managementul organizational si in managementulclinic.

1. Deficiente in managementul organizational:

• Lipsa prevederii controlului introducerii unor noi tehnici de diagnosticsi terapeutice printr-un protocol cu avizarea Consiliului medical.

2. Deficiente in managementul clinic:

• Lipsa preocuparii pentru mentinerea si cresterea nivelului decompetenta;

• Lipsa preocuparii pentru evaluarea respectarii bunelor practici dediagnostic si terapie.

VA MULTUMESC!