Post on 07-Aug-2015
transcript
ВЫХОДВЫХОД
SINDROMUL HEMOPLITICO - UREMIC
LA COPII
doctor habilitat în medicină,
conferenţiar universitar Valentin Ţurea
asistent universitar Marian Vicol
ВЫХОДВЫХОД
2
a fost descris pentru prima dată de către Gasser în 1955,
de aceea mai este numit şi
BOALA GASSER.
Este determinat de triada:
- Anemie hemolitică
- Trombocitopenie
- Azotemie
Sindromul hemolitico-uremic
ВЫХОДВЫХОД
La baza patomorfologică a SHU stă microangiopatia trombotică,
care afectează:
RINICHII ENCEFALUL
PULMONIIINTESTINUL
FICATULCORDUL
ВЫХОДВЫХОД
4
Cauzele insuficienţei renale acutela copii de vârstă fragedă
ВЫХОДВЫХОД
5
Clasificarea etiologică a SHU(Kaplan B.S., 1998)
Postinfecţios • Bacterii: Escherichia coli O157: H7 şi alte serotipuri ale E.coli 0157, Shigella disenteria type I, Streptococcus pneumoniae, Salmonella typhi, Campylobacter jejuni, Yersinia pseudotuberculosis, Pseudumonas, Bacteroides, • Virusuri: Influenza, Epstein-Bar, Coxackie, ECHO-, Adeno-, Rotaviruses, HIV• Vaccinuri: antigripal, VPO, DTP, tifo-paratifoid A şi B
Forme ereditare ale SHU: autosom-recisivă / autosom-dominantă; SHU, determinat de utilizarea unor medicamente: ciclosporină А, tacrolim, mitomicină С, contraceptive orale, chinină, ticlopedină hidrochlorid, iradiere, interferon, bleomicină
SHU, determinat de : sarcină, transplant de organ, transplant de măduvă osoasă, LES, sindromul Soegren, GN poststreptococică, GN membranoproliferativă
SHU idiopatic• Cu recidive / fără recidive; • Cu deficit de compliment / fără deficit de compliment
ВЫХОДВЫХОД
6
Particularităţi ale SHU de diferită etiologie
FORMA VARSTA ETIOLOGIA POSIBILA PRONOSTICUL
POST
INFECTIOASA
< 5 ANI VEROTOXINA
NEURAMINIDAZA
FAVORABIL
EREDITARA ORIŞICARE TULBURAREA METABOLISMULUI
PROSTACICLINEI
NEFAVORABIL:
FRECVENT EVOLUIAZA IN
INSUFICIENTA RENALA CRONICA
AUTOIMUNA ADULT
TANAR
ACTIVAREA
COMPLIMENTULUI
NEFAVORABIL
ASOCIATA cu
SARCINA
ADULT
TANAR
NECUNOSCUTA NEFAVORABIL
ALTELE ORIŞICARE ASOCIATA COLAGENOZELOR
DIFERIT
ВЫХОДВЫХОД
În etiologia SHU rolul major
îl au diferite serotipuri ale
Escherichia coli: O157, O26, O111, O113,
O121, O145 şi altele.
ВЫХОДВЫХОД
Surse de infectare cu Escherichia coli O157:H7
- Carne
-Produse lactate
- Sucuri
-Apa potabilă
- Apa din bazinele deschise
ВЫХОДВЫХОД
Frecvenţa infecţiei intestinale, determinată de
Escherichia coli О 157:Н7 ,
în ţările înalt dezvoltate variază de la 1 la 30 cazuri pe an
la 100.000 populaţie
ВЫХОДВЫХОД
În 5-8% cazuri infecţia cu
Escherichia coli О 157:Н7
se complică cu
sindrom hemolitico-uremic
ВЫХОДВЫХОД
Frecvenţa D(+)SHU
în America de Nord constituie 2-3 cazuri la 100.000 de copii
cu vârsta până la 5 ani,
în Argentina – este de 10 ori mai înaltă
ВЫХОДВЫХОД
Utilizarea antibioticelor (amoxacilină, ampicilină,
gentamicină şi altele) şi a preparatelor antiperistaltice
în tratarea diareilor,
sporesc riscul de dezvoltare a SHU
ВЫХОДВЫХОД
13
• VEROTOXINA
• ENDOTOXINA
• NEURAMINIDAZA
Responsabili de dezvoltarea SHU postinfecţios
sunt:
ВЫХОДВЫХОД
VEROTOXINĂ (Shiga-toxină/Stx)pot elibera:
Escherichia coli О157:Н7,
Shigella disenteriae type I,
Streptococcus pneumoniae
ВЫХОДВЫХОД
Verotoxina acţionează asupra celulelor care au
receptori verotoxin-specifici
ВЫХОДВЫХОД
Receptori verotoxin-specifici
sunt identificaţi la copii
cu vârsta de până la 3 ani şi lipsesc la adulţi
ВЫХОДВЫХОД
Verotoxina este fixată de
globotriaozilceramida de pe suprafaţa celulelor
endoteliale ale glomerulilor şi mezangiului renal
ВЫХОДВЫХОД
18
Pătrunderea verotoxinei în celulă
ВЫХОДВЫХОД
ВЫХОДВЫХОД
19
Infecţia cu E. Coli О157-Н7
• Afectarea mucoasei intestinului gros
• Pătrunderea Verotoxinei (Shiga-toxinei) în circulaţie
• Fixarea Verotoxinei (Stx) la globotriaozilceramida de pe suprafaţa endoteliului glomerulilor, celulelor mezangiale,
celulelor epiteliului canalicular
• Inhibarea sintezei proteinelor în celulele afectate
• Lezarea şi moartea celulelor afectate – necroză şi apoptoză
Concepţii contemporane ale patogeniei SHU
ВЫХОДВЫХОД
20
• Verotoxina activează neutrofilele• Neutrofilele activate eliberează forme toxice ale
Oxigenului şi enzime lisosomale (elastaza). • Formele libere ale Oxigenului inactivează inhibitorul
plasmatic al elastazei – α1-antitripsina • Ca rezultat creşte mult activitatea elastazei
Concepţii contemporane ale patogeniei SHU
ВЫХОДВЫХОД
21
• Elastaza distruge multimerii factorului von Willebrand
• Multimerii factorului von Willebrand asigură fixarea trombocitelor la endoteliu şi formarea trombului trombocitar
• Cauza principală a consumului de trombocite se presupune a fi aglutinarea lor la sectoarele alterate ale endoteliului unde are loc formarea multimerilor factorului von Willebrand
Concepţii contemporane ale patogeniei SHU
ВЫХОДВЫХОД
22
• Verotoxina activează monocitele• Monocitele activate sintetizează citokine
(TNF-, IL-1, IL-6, IL-8)• Citokinele afectează endoteliul • Endoteliul afectat favorizează trombogeneza• Pe suprafaţa endoteliocitelor afectate are loc o
creştere a numărului de receptori pentru leucocite.• Ca rezultat are loc fixarea neutrofilelor la
endoteliocite şi lezarea şi mai profundă a ultimelor
Concepţii contemporane ale patogeniei SHU
ВЫХОДВЫХОД
23
Lezarea celulelor endoteliale• Alterarea funcţiilor endoteliocitelor (formarea
prostaciklinei, factorului von Willebrand, oxidului de azot, inhibitorului activatorului plasminogenului)
• «Denudarea» colagenului trombogen• Tumefierea şi lezarea endoteliocitelor• Diminuarea lumenului capilarelor şi scăderea filtraţiei
glomerulare
Activarea trombocitelor• Status local procoagulant• Formarea trombilor în glomeruli şi arteriolele aferente• Distrugerea trombocitelor în splină şi ficat
Concepţii contemporane ale patogeniei SHU
ВЫХОДВЫХОД
24
• Citokinele activează macrofagele• Macrofagele active eliberează radicali activi ai
Oxigenului• Radicalii liberi ai Oxigenului afectează membrana
eritrocitară• Ca rezultat eritrocitele devin mai sensibile la traumele
mecanice şi hemolizează mai uşor
Concepţii contemporane ale patogeniei SHU
ВЫХОДВЫХОД
25Componentele patogeniei SHU
ВЫХОДВЫХОД
ВЫХОДВЫХОД
26
• Microangiopatia din cadrul SHU nu afectează doar rinichii• În proces sunt antrenate nu doar vasele renale dar şi
vasele majorităţii organelor şi sistemelor (encefal, cord, pulmon, ficat, intestin)
• Aceasta duce la insuficienţă poliorganică cu alterarea funcţiilor vitale ale organismului
Concepţii contemporane ale patogeniei SHU
ВЫХОДВЫХОД
27
Clasificarea clinică a SHU
*D+/D-: SHU cu/fără diaree
D(+)SHU* D(-)SHU
Factori genetici
rar frecvent
Vârsta 2 ani oricare
Sezon vara tot anul
Prodrome diaree IRVA/absente
Debut acut subacut
ВЫХОДВЫХОД
28
Clasificarea clinică a SHU(continuare)
D(+)SHU D(-)SHUAfectarea SNC
posibilă frecventă
Hipertenzie arterială
moderată severă
Afectarea renală
de tip glomerular de tip arteriolar
Alterarea funcţiei renale
rară frecventă
Stadiul terminal al IRC
rar frecvent
Recidive rar frecvent
ВЫХОДВЫХОД
29
Clasificarea SHU după gravitate( Kaplan B.S., 1971)
CriteriuForma uşoară Forma gravă
А В А В
Anemie + + + +
Trombocitopenie + + + +
Azotemie + + + +
Anurie oligurie + +
Convulsii Abs. + Abs. +
Hipertenzie arterială Abs. + Abs. +
ВЫХОДВЫХОД
30
• Prodroma (1 – 14 zile)
• De stare (1 – 3 săptămâni)
• Convalescenţa / Deces
SHU evoluiază în trei perioade:
ВЫХОДВЫХОД
31
• În 90% cazuri evoluiază cu semene clinice ale unei BDA:• dureri abdominale ,
• vomă în zaţ de cafea, • diaree,
• uneori cu conţinut de sânge în scaun.
• În 10% cazuri evoluiază cu semnele clinice ale unei IRVA:• febră,
• semene catarale,• uneori neurotoxicoză.
Prodroma în cadrul SHU postinfecţios:
ВЫХОДВЫХОД
32
CLINICA SHU în perioada de stare• Alterarea stării generale;
• Adinamie, paliditate, pastozitate;
• Sindrom hemoragic;
• Hepatosplenomegalie –100%;
• Sindrom abdominal;
• Tulburări neurologice -75%;
• Hipertenzie arterială -72%;
• Insuficienţă respiratorie
ВЫХОДВЫХОД
33
• Obişnuit SHU durează 1 - 2 săptămâni
• INIŢIAL CREŞTE NUMĂRUL TROMBOCITELOR
• SE RESTABILEŞTE DIUREZA
• IN FINAL SE RESTABILEŞTE CONŢINUTUL
DE Hb ŞI ERITROCITE
(la aproximativ o lună după rezolvarea procesului)
Ordinea regresiei SHU:
ВЫХОДВЫХОД
34
- Nefrolog
- Hematolog
- Neurolog (la necesitate)
- Intensivist (în vederea realizării hemodializei
sau dializei peritoneale)
Pacientul cu SHUva a fi consultat de către:
ВЫХОДВЫХОД
35
Algoritm de diagnostic
• 1. Copiii de vârstă fragedă cu infecţie
intestinală, care decurge cu hemocolită şi
sindrom abdominal, constituie grupul de risc.• 2. Paliditatea, edemaţierea, diminuarea
diurezei, apariţia simptomatologiei
neurologice la aşa pacienţi ne fac să
suspectăm SHU.• 3. Constatarea Triadei:
- anemie hemolitică,
- trombocitopenie,
- azotemiei
confirmă diagnosticul de SHU.
ВЫХОДВЫХОД
36
- anemie hemolitică,
- trombocitopenie,
- azotemie
Diagnosticul de laborator al SHU
este bazat pe aprecierea datelor caracteristice pentru :
ВЫХОДВЫХОД
37
- Are debut acut - Hb poate scădea până la 60 - 80 g/L,
uneori şi până la cifrele critice de 30 - 40 g/L
- Este însoţită de reticulocitoză- La microscopie sunt determinate fragmente eritrocitare
– criteriu cert al hemolizei- În analiza biochimică a sângelui poate fi
hiberbilirubinemie tranzitorie (pe contul fracţiei libere)- Este însoţită de hemoglobinemie- Haptoglobina serică diminuată- Rezistenţa osmotică, mecanică şi la acizi
a eritrocitelor este păstrată- Testul Coombs negativ
Anemia hemolitică :
ВЫХОДВЫХОД
38
- Trombocitopenie se determină la toţi pacienţii cu SHU, uneori tranzitorie, iar alteori cu caracter recidivant
- Este însoţită de hemoragii tip peteşial-macular- În sângele periferic pot fi trombocite gigante- În măduva roşie se apreciază o sporire a
megacariocitelor- Nivelul trombocitopeniei şi al anemiei nu corespunde
cu gravitatea alterării funcţiei renale
Trombocitopenia:
ВЫХОДВЫХОД
39
- Se determină nivele crescute ale:
ureei, creatininei serice
- La fel pot fi apreciate:
hiponatriemie, hipocalciemie, hiperkaliemie
Azotemia:
ВЫХОДВЫХОД
40
Sistemul hemostazei în cadrul SHU:
• Fibrinogenul – moderat diminuat sau normal• Produsele de degradare a fibrinogenului –
majorate• Activitatea fibrinolitică a plasmei – diminuată• Testul Protaminsulfat – pozitiv• Deficit de plasminogen• Antitrombina III – diminuată• Fibrinoliza Hageman-dependentă – diminuată• TP, TTPA în limitele normei
ВЫХОДВЫХОД
41
Analiza generală de urină:
• Proteinurie de la moderată la marcată
• Hematurie (uneori chiar macrohematurie)
• Leucociturie
• Cilindrurie
• Hemoglobinurie
• Hemosiderinurie
ВЫХОДВЫХОД
42
Coprocultura:
Se efectuiază obligaor
la toţi pacienţii cu SHU
în vederea depistării agentului cauzal.
În special sunt puse testele
pentru depistarea
E. Coli O 157:H7
şi a Shigellelor
ВЫХОДВЫХОД
43
Examen USG al rinichilor:
• Rinichii apar măriţi în dimensiuni
• Ecogenitatea parenchimei este sporită
• Semne de edem la apexul piramidelor
• Examenul USG cu dopler determină
tulburări ale hemocirculaţiei la nivel de rinichi,
în special la nivelul corticalei
ВЫХОДВЫХОД
44
- Microscopic sunt depistaţi multipli trombi
fibrino-eritrocitari la nivelul anselor glomerulare
şi în arteriole
- Hemoragii şi necroze focare
- În cazurile grave trombi sunt depistaţi şi în vasele cerebrale, pancreatice, intestinale
(Sd.CID, dar ca regulă nivelul factorilor de coagulare este în limitele normale sau neînsemnat scăzut)
Datele examenului morfologic la copii cu SHU:
ВЫХОДВЫХОД
45
Datele examenelor de laborator la copiii cu SHU la momentul internării
Indicele Мm
Hemoglobina (g/L) 79,62,4
Trombocite (10 9/L) 77,99,9
Ureea (mmol/L) 30,81,3
Creatinina (mmol/L) 573,622,2
Sodiu (mmol/L) 130,21,2
pH 7,2760,02
ВЫХОДВЫХОД
46
• Sindrom MOSCHOVICH• SEPTICEMIE• OCLUZIE INTESTINALĂ• VOLVULUS INTESTINAL• PERFORAŢIE INTESTINALĂ• DIVERTICUL MEKEL• BDA cu toxicoză şi exicoză marcată• TROMBOZA VENELOR RENALE
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAT al SHU se va face cu:
ВЫХОДВЫХОД
47
Tratamentul patogenetic al SHU• Heparinoterapie
15 U/kg/h în perfuzie continuă,
cu control la fiecare 6 ore a TC Lee-White
optimă este majorarea între 2N - 3N
la necesitate se face corecţia dozei de Heparină
anularea se face treptat• Terapie antioxidantă:
vitamina Е – 2,5mg/kg/zi• Dezagregante:
curantil – 5 mg/kg/zi / trental – 5 -10 ml/kg/zi• Infuzii de plasmă pentru suplinirea deficitului
de Antitrombină III, plasminogen şi a.
ВЫХОДВЫХОД
48
Tratamentul simptomatic al SHU
Corecţia:
• Volemiei, anemiei;• Hipertenziei arteriale (Nitroprusiat în perfuzie);• Tulburărilor electrolitice şi a echilibrului A-B (acidoză metabolică, hiperkaliemie, hiponatriemie);• Hipoxiei şi encefalopatiei• Insuficienţei cardiace şi respiratorii
• Anticonvulsivante la necesitate (în convulsii)• Diuretice de ansă (Furosemid) - în edeme• Tratament antibacterial (cu AB fără potenţial nefro- şi hepatotoxic)
ВЫХОДВЫХОД
49
DIALIZA
Beneficiu terapeutic simptomatic(înlătură tulburările electrolitice şi metabolice)
Beneficiu terapeutic patogenetic(restabileşte potenţialul fibrinolitic al plasmei)
ВЫХОДВЫХОД
50
Indicaţii pentru hemodializa de urgenţă:
• ANURIE > 24 ore
• OLIGURIE, complicată cu:– а) hipertenzie arterială– b) tulburări din partea SNC– c) insuficienţă cardiacă– d) hiperkaliemie > 7 mmol/L– e) acidoză metabolică decompensată– f) majorarea creatininei > 120 mkmol/zi
ВЫХОДВЫХОД
51
- Masa mică a copilului nu permite să fie realizat un abord venos suficient pentru asigurarea unei perfuzii adecvate - Insuficienţă cardio-vasculară
- Sindrom hemoragic manifest din cauza riscului sporit de sângerare pe fon de heparinoterapie necesară pentru realizarea hemodializei În aşa cazuri este recomandată DIALIZA PERITONIALĂ
Factori care limitează utilizarea hemodializei:
ВЫХОДВЫХОД
52
- Peritonită
- Mai devreme de 2 zile după laparotomie
- Prezenţa drenurilor în cavitatea peritoneală, ileostomelor
- Hernii diafragmale şi inghinale
- Insuficienţă respiratorie
(creşterea presiunii intraabdominale alterează
excursia pulmonară şi v agrava starea pacientului)
Contraindicaţii pentru dializa peritoneală:
ВЫХОДВЫХОД
53
Evoluţia SHU
• Letalitate în perioada acută - 6 – 10%;
• În faza terminală de IRC ajung - 1 - 2%;
• În următorii 5 ani IRC terminală dezvoltă 5 - 7%;
• Peste 10-15 ani IRC terminală mai dezvoltă 10 – 15%;
ВЫХОДВЫХОД
54
- Vârsta sub 6 luni sau mai mare de 4 ani (mai frecvent sunt întâlnite formele atipice ale
SHU)- Prodromă cu tablou clinic al IRVA- Trombocitopenie persistentă- Evoluţie recidivantă- Caracter ereditar al bolii (forme atipice ale SHU)- Neutrofilie marcată în debutul bolii- Instalarea precoce a hipertensiunii arteriale- Convulsii şi comă- Anurie cu o durată de peste 3 săptămâni
Citerii ale pronosticului nefavorabil:
ВЫХОДВЫХОД
Durata anuriei este
criteriul clinic de bază care va influienţa
pronosticul îndepărtat al SHU
ВЫХОДВЫХОД
CU CÂT MAI DEVREME ESTE
ÎNCEPUTĂ DIALIZA, CU ATÂT
PRONOSTICUL ESTE MAI FAVORABIL
ВЫХОДВЫХОД
57
- Insuficienţă renală
- Edem cerebral
- Convulsii
- Comă
- Complicaţii hemoragice
Complicaţii ale SHU:
ВЫХОДВЫХОД
IRA Anemie
Proteinurie
GlomerulosclerozăScleroza
interstiţiului
ActivareaSRAA
Diminuarea maseide nefronifuncţionali
Leucocite
Alterarea interstiţiului Stimularea
fibrogenezei
Hipertrofia glomerulilor
Hipertenziearterială
IRC
Schema patogeniei progresării nefropatiei după SHU
ВЫХОДВЫХОД
În catamneza SHU modificările histologice renale de bază
sunt reprezentate de glomeruloscleroză focar-segmentară
şi glomerulonefrită
mezangioproliferativă
ВЫХОДВЫХОД
60
- Are ca scop limitarea progresării nefropatieişi este realizată conform principiilor de bază
ale inhibării proceselor de nefroscleroză: - Monitoring-ul tensiunii arteriale
(la necesitate se vor folosi inhibitorii enzimei de conversie, β-blocantele)
- Limitarea consumului de proteine şi sare- Analiza generală a urinei (proteinuria)
- Biochimia sângelui (creatininemia)
Dispensarizarea pacientul care a suportat
SHU:
ВЫХОДВЫХОД
Niciun copil
nu este asigurat
că nu va face
sindrom hemolitico-uremic
ВЫХОДВЫХОД
62
VĂ MULŢUMESC PENTRU ATENŢIE!