Post on 31-Dec-2016
transcript
1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„ GRIGORE T. POPA” IAȘI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
PARTICULARITĂȚILE CLINICE ȘI IMAGISTICE ALE
ARTROPLASTIEI PROTETICE ÎN DIFORMITĂȚILE
GENUNCHIULUI
Conducător de doctorat:
PROF.DR. PAUL BOTEZ
Doctorand:
LILIANA MANCAȘ (SAVIN)
IAȘI
2015
2
CUPRINS
STADIUL CUNOAȘTERII
CAPITOLUL 1. GONARTROZA .......................................................................... 1
1.1. DEFINIŢIE, SIMPTOMATOLOGIE, CLASIFICARE .................................. 1
1.1.1.Definiţie .......................................................................................................... 1
1.1.2. Simptomatologie ........................................................................................... 1
1.1.3. Clasificare ...................................................................................................... 4
1. 2. FACTORII DE RISC ÎN APARIŢIA GONARTROZEI ................................ 6
1.2.1. Factori generali .............................................................................................. 6
1.2.2. Factori locali ................................................................................................. 8
1.3. TRATAMENTUL GONARTROZEI ............................................................ 10
1.3.1. Tratamentul conservator .............................................................................. 10
1.3.2. Tratamentul radical – artroplastia totală de genunchi (PTG)...................... 13
CAPITOLUL 2. PLANNING-UL RADIOLOGIC PREOPERATOR ÎN
ARTROPLASTIA TOTALĂ DE GENUNCHI ................................................... 15
2.1. INTRODUCERE ............................................................................................ 15
2.2. PLANNING-UL RADIOLOGIC PENTRU ALIGNAMENT-UL ÎN PLAN
FRONTAL AL COMPONENTELOR PROTETICE ........................................... 15
2.3. PLANNING-UL RADIOLOGIC PENTRU ALIGNAMENT-UL ÎN PLAN
ROTAŢIONAL AL COMPONENTELOR PROTETICE .................................... 21
CAPITOLUL 3. TEHNICA CHIRURGICALĂ ................................................... 25
3.1. ABORDUL CHIRURGICAL ........................................................................ 25
3.1.1. Abordul clasic.............................................................................................. 26
3.1.2.Abordul mai puţin invaziv............................................................................ 26
3.1.3.Abordul minim invaziv ................................................................................ 27
3.1.4.Abord extensiv ............................................................................................. 27
3.2. TEHNICA CHIRURGICALĂ ....................................................................... 28
3.2.1. Aliniament în plan frontal ........................................................................... 29
3.2.2. Aliniament în plan rotaţional ...................................................................... 29
3.2.3. Echilibrarea ligamentară ............................................................................. 34
CAPITOLUL 4. TIPURI DE PROTEZE .............................................................. 36
4.1. SCURT ISTORIC .......................................................................................... 36
4.2. CLASIFICAREA PROTEZELOR ................................................................. 37
4.2.1. Proteze nestabilizate .................................................................................... 37
4.2.2. Proteze parţial stabilizate ............................................................................ 38
4.2.3. Proteze suprastabilizate .............................................................................. 41
CONTRIBUŢII PERSONALE
CAPITOLUL 5. MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI, IPOTEZELE, SCOPUL ŞI
OBIECTIVELE CERCETĂRII ............................................................................ 43
3
5.1. JUSTIFICAREA ALEGERII TEMEI............................................................ 43
5.2. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII ................................................ 44
CAPITOLUL 6. EVALUAREA FACTORILOR DE RISC PERIOPERATORI
ÎN ARTROPLASTIA TOTALĂ PROTETICĂ DE GENUNCHI ....................... 45
6.1. OBIECTIVELE STUDIULUI ....................................................................... 45
6.2. MATERIALE ŞI METODA .......................................................................... 45
6.2.1. Definiţia de caz:........................................................................................... 45
6.2.2. Criterii de includere/ excludere în studiu: ................................................... 45
6.2.3. Protocolul studiului clinic: .......................................................................... 45
6. 3. REZULTATELE STUDIULUI .................................................................... 52
6.3.1. Evaluarea prevalenţei factorilor de risc generali şi locali preoperatori în
apariţia gonartrozei avansate ................................................................................. 52
6.3.2. Evaluarea factorilor de risc postoperatori asupra evoluţiei pacientului cu
artroplastie totală de genunchi............................................................................... 60
6.3.3. Colectarea, centralizarea şi gruparea informaţiilor referitoare la momentul
operator (tipurile de proteze utilizate, tipul abordului şi tipul anesteziei) ............ 77
6.4. DISCUŢII ....................................................................................................... 81
6.5. CONCLUZII STUDIUL I .............................................................................. 87
CAPITOLUL 7. CORELAŢIA DINTRE PLANNING-UL RADIOLOGIC PRE
ŞI POSTOPERATOR ŞI TEHNICA CHIRURGICALĂ ÎN ARTROPLASTIA
TOTALĂ DE GENUNCHI ................................................................................... 89
7.1. OBIECTIVELE STUDIULUI ....................................................................... 89
7.2. MATERIALE ŞI METODĂ .......................................................................... 89
7.2.1. Definiţia de caz:........................................................................................... 89
7.2.2. Criterii de includere/ excludere în studiu: ................................................... 89
7.2.3. Protocolul studiului clinic: .......................................................................... 90
7.3. REZULTATE ............................................................................................... 104
7.3.1. Planning-ul radiologic preoperator ........................................................... 104
7.3.2. Tehnica chirurgicală .................................................................................. 109
7.3.3. Planning-ul radiologic postoperator .......................................................... 110
7.3.5. Evaluarea importanţei planning-ului radiologic preoperator asupra
rezultatelor postoperatorii ................................................................................... 118
7.3.6. Cazuri clinice speciale ............................................................................... 120
7.4. DISCUŢII: .................................................................................................... 130
7.5. CONCLUZII STUDIUL II: ......................................................................... 137
CAPITOLUL 8. DISCUŢII GENERALE .......................................................... 138
CAPITOLUL 9. CONCLUZII FINALE ............................................................. 143
CAPITOLUL 10. NOŢIUNI DE ORIGINALITATE ŞI PERSPECTIVE ......... 145
BIBLIOGRAFIE ................................................................................................. 146
4
5. MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI, IPOTEZELE, SCOPUL ŞI
OBIECTIVELE CERCETĂRII
5.1. JUSTIFICAREA ALEGERII TEMEI
Gonartroza reprezintă una dintre cele mai frecvente artropatii
noninflamatorii cu impact substanţial asupra scăderii calităţii vieţii prin apariţia
durerilor şi diminuarea mobilităţii articulare ducând la evoluţia unui handicap
locomotor important. Dezaxarea în plan frontal a articulaţiei genunchiului
determină o modificare a distribuţiei forţelor şi încărcarea excesivă a unuia din
cele două compartimente cu accentuarea deteriorării structurale. În acelaşi timp
modificările degenerative avansate accentuează dezaxarea preexistentă.
Singura soluţie in stadiile avansate ale artrozei este artroplastia
endoprotetică, care s-a dezvoltat în ultimii ani, atît din punct de vedere al
materialelor folosite, al design-ului, cât şi a tehnicilor chirurgicale necesare
restabilirii unei biomecanici cât mai aproape de normal. Diformităţile, în funcţie
de gradul acestora, implică o strategie terapeutică diferită, un planning atent
condus, o abordare specifică şi particulară. Rezultatul terapeutic trebuie să
conducă spre un genunchi nedureros, corect axat şi stabil. Orice malpoziţionare
şi malrotaţie determină atât consecinţe pe termen scurt (limitarea reeducării
funcţionale, dureri anterioare, instabilitate în flexie sau/şi extensie la mers,
maltracking patelar) cât şi pe termen lung (uzura precoce a polietilenei,
decimentare aseptică).
Evitarea acestor complicaţii necesită realizarea unui protocol preoperator
corect şi tehnică chirurgicală adaptată fiecărui pacient în parte. Planning-ul
preoperator implică cunoaşterea factorilor de risc ai apariţiei şi progresiei
modificărilor degenerative, ai impactului asupra tehnicii chirurgicale, şi ai
rezultatului postoperator pe termen scurt şi lung. Aceşti factori de risc trebuie
evaluaţi atât clinic cât şi imagistic şi sunt cu atât mai importanţi cu cât dezaxarea
articulaţiei este mai severă.
Tehnica chirurgicală trebuie adaptată în funcţie de arhitectura articulară
individuală corect contorizată preoperator, artroplastia endoprotetică de
genunchi fiind o intervenţie care şi-a demonstrat în timp eficacitatea dar cu risc
mare de complicaţii şi un grad mai scăzut de satisfacţie a pacientului comparativ
cu artroplastia şoldului.
Principiile de bază în artroplastia endoprotetică constau în selectarea
pacientului, cunoaşterea planning-ului radiologic preoperator, corecta
poziţionare în plan frontal şi rotaţional al componentelor protetice şi
managementul postoperator adecvat.
Selectarea pacientului necesită cunoaşterea factorilor de risc generali şi
locali cu impact asupra intervenţiei chirurgicale şi asupra recuperării
postoperatorii. Există factori de risc neinfluenţabili de manevre externe, dar
5
deasemenea, alţii care prin tratament de specialitate pot întârzia necesitatea
tratamentului radical sau pot îmbunătăţi rezultatele artroplastiei.
Planning-ul radiologic preoperator uzual în artroplastia endoprotetică de
genunchi constă în realizarea unei ortopangonograme şi a unei incidenţe de
profil. Aceste două radiografii ajută la măsurarea mărimii componentelor
protetice şi la evaluarea diformităţilor în plan frontal. Ortopangonograma este
singura modalitate imagistică de a contoriza corect tipul şi gradul dezaxării
globale, diformităţile osoase femurale şi tibiale şi instabilităţile ligamentare
asociate. Cu ajutorul acesteia putem stabili mărimea rezecţiilor osoase necesare
în plan frontal şi necesitatea unui release ligamentar. Odată cu introducerea
radiologiei digitale pe scară largă, mi-am propus aplicarea ei în efectuarea
planning-ului imagistic preoperator a pacienţilor ce necesitau PTG.
Cunoscând implicaţiile ce derivă din malrotaţia componentelor protetice
şi variabilitatea interindividuală a torsiunii femurale distale, mi-am propus
introducerea în planning-ul imagistic uzual a unei incidenţe radiologice care să
realizeze un profil rotaţional individual.
Tehnica chirurgicală trebuie să fie adaptată la tipul şi gradul diformităţilor
asociate, bazată pe rezultatele protocolului radiologic preoperator având drept
scop restabilirea axului mecanic al membrului inferior şi a stabilităţii în extensie
şi flexie.
Managementul postoperator necesită cunoaşterea factorilor de risc
postoperatori cum ar fi sângerarea şi durerea asupra calităţii vieţii pacientului şi
asupra recuperării funcţionale articulare.
5.2. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII
Studiul de faţă şi-a propus analizarea factorilor de risc perioperatori
(locali şi generali) evaluaţi clinic şi radiologic în artroplastia totală de genunchi.
Scopul cercetării constă în introducerea unui nou planning radiologic în
protocolul imagistic uzual preoperator şi postoperator al artroplastiei
endoprotetice şi evaluarea corectitudinii acestuia în măsurarea diformităţilor în
plan frontal şi rotaţional.
Ne propunem să urmărim poziţionarea postoperatorie în plan frontal şi
rotaţional a componentelor protetice implantate cu ajutorul noului protocol
chirurgical adaptat planning-ului radiologic preoperator.
Lucrarea se concentreză pe două studii cu loturi diferite de pacienţi.
Primul studiu este un studiu retrospectiv pe 457 pacienţi care urmăreşte
identificarea factorilor de risc perioperatori şi impactul acestora asupra calităţii
vieţii pacientului cu artroplastie endoprotetică de genunchi.
Al doilea studiu urmăreşte implementarea unui nou planning radiologic şi
chirurgical şi evaluarea corelaţiei dintre rezultatele preoperatorii, intraoperatorii
şi postoperatorii.
6
CAPITOLUL 6. EVALUAREA FACTORILOR DE RISC
PERIOPERATORI ÎN ARTROPLASTIA TOTALĂ PROTETICĂ DE
GENUNCHI
6.1. OBIECTIVELE STUDIULUI
Obiectiv principal:
- Evaluarea factorilor de risc pre şi postoperatori în gonartrozele
secundare unor diformităţi
Obiective secundare:
- Analiza prevalenţei factorilor de risc generali şi locali ce determină
apariţia gonartrozei severe care necesită artroplastie totală de genunchi
- Evaluarea prevalenţei factorilor de risc postoperatori cu impact asupra
evoluţiei favorabile a pacientului în vederea recuperării funcţionale
- Evaluarea particularităţilor socio-demografice şi clinico-biologice în
lotul studiat
- Evaluarea tipului de implant utilizat
6.2. MATERIALE ŞI METODA
Studiul de faţă este de tip retrospectiv observaţional. Am evaluat un lot de 457
pacienţi consecutivi spitalizaţi în Clinica de Ortopedie-Traumatologie, Spitalul
Clinic de Recuperare Iaşi, diagnosticaţi cu gonartroză conform definiţiei de caz şi
care au beneficiat de artroplastie totală de genunchi în perioada 01.01.2008 -
30.07.2014
6.2.3. Protocolul studiului clinic:
1. Colectarea, centralizarea, gruparea informaţiilor privind factorii de risc
generali (datele demografice: vârstă, sex) şi locali (obezitatea, tonusul muscular,
mobilitatea articulară) şi prelucrarea statistică a datelor, pentru stabilirea
nivelului de semnificaţie a observaţiilor şi particularităţile acestora în
diformităţile genunchiului.
Am evaluat prevalenţa factorilor de risc în apariţia gonartozei avansate ce
necesită intervenţie chirurgicală radicală pe trei loturi de pacienţi:
- pacienţi cu genunchi normoaxat (lotul 1)
- pacienţi cu genu varum (lotul 2)
- pacienţi cu genu valgum (lotul 3).
Calcularea unghiului HKA (unghiul dintre axul mecanic al femurului şi
axul mecanic al gambei) ne-a permis atât încadrarea pacienţilor în unul din cele
3 loturi dar şi cuantificarea gradului de diformitate. Într-un genunchi normoaxat
unghiul HKA are o valoare de 1780-180
0.
7
Genu varum reprezintă diformitatea genuchiului în care unghiul intern
dintre cele două axe mecanice ale femurului şi gambei este mai mic de 1780-
1800.
Diformitatea în valgus constă în creşterea unghiului intern HKA peste
1800. Unghiul diformităţii l-am calculat prin scăderea dintre 180 şi valoarea
unghiului HKA atât pentru lotul 2 cât şi pentru lotul 3. Pentru uşurinţa studiului
statistic şi datorită impactului asupra tratamentului radical efectuat am împărţit
pacienţii cu diformităţi în funcţie de unghiul de diformitate în patru subloturi:
- sublotul 1: unghi diformitate = 00- 8
0
- sublotul 2: unghi diformitate = 90- 14
0
- sublotul 3: unghi diformitate = 150- 20
0
- sublotul 4: unghi diformitate = 200- 25
0
Factorii de risc urmăriţi au fost cei generali: vârstă şi sex; factori ce nu pot fi
modificaţi prin intervenţii exterioare. Factorii de risc locali: obezitatea, tonusul
muscular şi mobilitatea articulară factori de risc ce pot fi manipulaţi prin
tratament specific şi care pot preveni sau îmbunătăţi evoluţia gonartrozei.
Am evaluat statusul ponderal al pacienţilor folosind ca scală de evaluare-
indicele de masă corporală (IMC) şi am utilizat scala MRC în vederea evaluării
tonusului muscular.
2. Colectarea, centralizarea şi gruparea informaţiilor privind factorii de
risc postoperatori cu impact asupra evoluţiei favorabile a pacientului
(sângerarea şi durerea postoperatorie precoce şi tardivă)
Acest studiu îşi propune să urmărească efectul utilizării acidului
tranexamic asupra sângerării postoperatorii (aspiraţia), transfuzia cu sânge
autolog (autotransfuzia), transfuzia cu sânge allogen şi asupra sindromului
anemic postoperator (diferenţa dintre Hb preoperatorie şi cea postoperatorie
imediată).
Am impărţit lotul studiat în două grupuri:
- grupul 1 (78,11%) format din pacienţi ce nu au beneficiat de Exacyl
- grupul 2 (21,89%) - pacienţi cărora li s-a administrat intravenos acidul
tranexamic, intraoperator şi postoperator la 4 ore în primele 24 ore.
Durerea postoperatorie este al doilea factor de risc al evoluţiei nefavorabile
după artroplastia totală de genunchi. În studiul de faţă s-a făcut o corelaţie între
durerea postoperatorie precoce (primele 24 ore) evaluată cu ajutorul scalei
analoge (VAS) şi tipul de analgezic utilizat în caparea acesteia.
Durerea postoperatorie tardivă intraspitalicească am evaluat-o prin
numărul de zile în care pacientul a primit medicaţie analgezică injectabilă.
8
3. Colectarea, centralizarea şi gruparea informaţiilor referitoare la
momentul operator (tipurile de proteze utilizate, tipul abordului şi tipul
anesteziei)
În acest studiu am urmărit tipul de implant protetic utilizat şi abordul
chirurgical în funcţie de prezenţa diformităţilor. Secundar am evaluat tipul de
anestezie folosit în artroplastia totală de genunchi.
4 Prelucrarea statistică a datelor, pentru stabilirea nivelului de
semnificaţie a observaţiilor privind factorii de risc perioperatori ai artroplastiei
protetice de genunchi şi particularităţile acestora în diformităţile genunchiului;
În acest studiu am utilizat în prelucrarea datelor obţinute o statistică
descriptivă şi o analiză de varianţă (ANOVA).
6. 3. REZULTATELE STUDIULUI
6.3.1. Evaluarea prevalenţei factorilor de risc generali şi locali preoperatori
în apariţia gonartrozei avansate
Tipul diformităţii
Lotul 1 de studiu reprezintă 53,6 % din totalul pacienţilor aflaţi în
cercetare (fig.6.5). Dezaxarea în varus (lotul 2) apare în 39,8 %, lotul 3 (genu
valgum) fiind reprezentat de un procent de 6,1 % (tabel 6.4). Dezaxarea în plan
sagital, în flexum, s-a asociat în 72 de cazuri cu dezaxarea în varus şi doar în
două cazuri a fost singulară. Tabel 6.4. Repartiţia diformităţilor funcţie de gradul dezaxării
UNGHIUL DIFORMITĂŢII Total
Sublotul 1
0-8
Sublotul 2
9-14
Sublotul3
15-20
Sublotul4
peste 20
DIAG NORMOAXAT 245 0 0 0 245
VALGUS 8 11 5 4 28
VARUS 80 69 29 4 182
FLEXUM 2 0 0 0 2
Total 335 80 34 8 457
În cadrul lotului studiat, media de vârstă a pacienţilor a fost de 65,51 ani
(32 ani - 84 ani), categoria de vârstă cea mai afectată fiind cea de peste 70 ani
(39,2%). Vârsta medie a pacienţilor de sex masculin a fost de 65,72 ani
comparativ cu sexul feminin (66,21 ani). Media de vârstă a crescut odată cu
gradul diformităţii în special în cadrul diformităţii în valgus.
În lotul studiat, pacienţii de sex feminin reprezintă 74,4% din totalul
pacienţilor. S-a înregistrat o frecvenţă mai mare a femeilor în rândul cazurilor cu
diformităţi importante de peste 150. Mai mult, raportul F: B în lotul 3 este de
9
6:1, în timp ce în grupul cu diformitate de tip varus raportul este mai mic dar tot
supranumerar 2,7:1.
Obezitatea este un factor de risc important atât în apariţia şi evoluţia
artrozei cât şi în apariţia durerii artrozice. Din cei 457 pacienţi, 316 (69%) au
indicele de masă corporală normal. Pacientele de sex feminin prezintă un risc
mai mare de apariţie a obezităţii (32,9%) comparativ cu bărbaţii (25%).
Obezitatea este mai bine reprezentată în categoria de vârstă cuprinsă între 50 –
70 ani (40%). Diformitatea în varus a prezentat o incidenţă mai crescută a
obezităţii (37,36%) comparativ cu cea în valgus (28,57%), frecvenţa cea mai
mare asociindu-se cu dezaxările de 90- 15
0 (77,7%).
În studiul de faţă am remarcat preponderenţa pacienţilor cu hipotrofie
musculară atât în cazul pacienţilor cu genunchi normoaxat cât şi la cei cu
dezaxare în plan frontal. La examinarea pacienţilor cu genunchi normoaxat s-a
evidenţiat un tonus muscular normal la 20,4 % dintre subiecți, procent care
scade în lotul 2 la 9,8% şi în genu valgum la 7,14%. Cel mai frecvent cercetarea
musculaturii a relevat un MRC de 4 în toate cele trei loturi cercetate (frecvenţă
medie de 47,8%). Pacienţii cu diformitate peste 200 prezintă atrofie musculară,
(MRC de 2 şi 3) în toate cazurile (fig.6.13).
Fig.6.13. Evaluarea tonusului muscular pe grade de diformitate
6.3.2. Evaluarea factorilor de risc postoperatori asupra evoluţiei pacientului
cu artroplastie totală de genunchi
Sângerarea
Implementarea unui nou protocol prin utilizarea acidului tranexamic, mi-a
permis să evaluez patru aspecte ale sângerării în două grupe distincte:
a) Cantitatea de sânge pierdut în drenajul aspirativ (Aspiraţia)
Comparând pierderile de sânge în cele două grupuri, am pus în evidenţă
cu ajutorul testului statistic ANOVA o diferenţă semnificativă statistic
(p=2.23x10-21
) demonstrând eficacitatea utilizării acidului tranexamic asupra
10
cantităţii de sânge pierdute. Dacă grupul 1 a înregistrat o medie de 1168,94 ml
(maxim 4150 ml) analiza datelor culese în grupul 2 a relevat o medie de 452,9
ml (maxim 1100 ml) (fig.6.15.).
Vârsta nu ne oferă o influenţă semnificativă statistic (p=0,56), dar semnul
“–“ din regresia statistică ne demonstrează că sângerarea scade odată cu
îmbătrânirea. Sexul masculin este mai predispus la o pierdere sangvină crescută
decât sexul feminin (p=4.58x10-21
).
Diformităţile asociate gonartrozei nu au relevat modificări semnificative
statistic asupra cantităţii de sânge din drenajul aspirativ. Am cercetat atât
influenţa tipului de diformitate (cele tei loturi) obţinând un p= 0.459508 cât şi
importanţa gradului diformităţii (cele patru subloturi) cu un p=0.725639. Cu
toate acestea observăm o creştere a cantităţii sangvine medii aspirate odată cu
creşterea gradului de deviaţie în plan frontal.
Obezitatea, hipotrofia musculară şi mobilitatea articulară limitată
preoperator nu oferă date semnificative statistic în corelaţie cu sângerarea
postoperatorie (p=0,58; p=0,68).
Fig. 6.15. Reprezentarea grafică a sângerării maxime în cele două grupuri
b) Cantitatea de sânge autotransfuzat atunci când s-a utilizat cell-saver
(Autotransfuzia)
Testul ANOVA evidenţiază o puternică corelaţie statistică între utilizarea
acidului tranexamic şi cantitatea de sânge autotransfuzat (p=2.66x10-21
). În
grupul 1, în aproximativ 30% din cazuri, nu a fost nevoie de autotransfuzie, dar
cantitatea medie de sânge autotransfuzată atunci când cell saver-ul s-a utilizat a
fost de 480,70 ml. Cantitatea cea mai mare de autotransfuzie a fost de 1550 ml.
În grupul 2 s-a remarcat faptul că media autotransfuziei a fost doar de 15,05 ml,
maxima de 500 ml, iar frecvenţa montării acestui tip de drenaj a fost sub 10%.
Tipul diformităţii (p=0.174) şi gradul acesteia (p= 0.264) nu au impact statistic
asupra autotransfuziei.
c) Cantitatea de sânge allogen transfuzată (Transfuzia)
Urmărind impactul acidului tranexamic asupra cantităţii de sânge allogen
necesară, am obţinut o valoare nesemnificativă statistic, dar apropiată de pragul
11
de 0,05 (p=0.051131). Sexul nu a influenţat transfuzia de sânge allogen
(p=0,20), vârsta în schimb oferă o relaţie semnificativă statistic: odată cu
înaintarea în vârstă creşte şi cantitatea de sânge transfuzat (p= 0.026358).
Asocierea diformităţilor în plan frontal nu oferă o modificare a cantităţii de
sânge allogen necesară reechilibrării.
d) Sindromul anemic postoperator (diferenţa dintre Hb preoperatorie şi
cea postoperatorie)
Administrarea de Exacyl a determinat o scădere semnificativă statistic a
sindromului anemic (p=0.0016) dar această corelaţie nu este la fel de puternică
cum este cu aspiraţia şi autotransfuzia. Valoarea medie în grupul 1 a fost de 3,27
mg/dl, iar în grupul 2 de 2,74 mg/dl. Factorii de risc generali stabilesc o
corelaţie puternică cu această variabilă. Se observă că sexul masculin prezintă o
diferenţă între cele 2 valori ale Hb mai mare decât sexul feminin (p=0.019088).
În acelaşi timp sindromul anemic scade odată cu înaintarea în vârstă
(p=0.004157).
Durerea postoperatorie
a) Durerea postoperatorie precoce am evaluat-o prin corelaţie între
VAS postoperator precoce (primele 24 ore) şi tipul de analgezic utilizat în
caparea acesteia (fig.6.26.).
Fig.6.26. Schema analgezicelor utilizate în Clinica de Ortopedie-Traumatologie,
Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi
Din totalul pacienţilor introduşi în studiu, remarcăm că 74,17 % au
beneficiat de anestezie peridurală ce a facilitat parţial caparea durerii prin
injectarea periodică pe cateterul peridural de ropivacaină. Cantitatea medie
utilizată a fost de 45,5mg.
Durerea moderată asociată VAS 4,5 a apărut în cazul a 34,79% pacienţi,
durerea mare VAS 6,7 - 27,78%, şi durerea foarte mare VAS 8-10 – 21,66%.
VAS 8-10 Morfină câte 2mg
la durere
VAS 6,7
Fortral 10 mg VAS 4,5
Tramadol 100 mg la 8 ore
VAS 1-3
Paracetamol 1g la 6 ore
Metamizol sodic 1 fiolă la 12 ore
12
84% din grupul pacienţilor fără anestezie peridurală au prezentat durere mare şi
foarte mare ce a necesitat administrarea de Fortral şi Morfină. În grupul cu
anestezie peridurală, 63% au avut nevoie pentru ameliorarea durerilor doar de
antalgice uzuale, antiinflamatoare şi opioid slab. Doar 11,5% au acuzat durerea
corelată cu VAS 8-10.
În 50% din cazuri pacienţii cu varus sau valgus prezintă durere mare şi
foarte mare. Defalcând pe gradul de malalignament observăm în sublotul 4 o
frecvenţă crescută a durerii mari şi foarte mari (62,5%) cu toate că nu am obţinut
o corelaţie semnificativă statistic.
Pacienţii cu obezitate gradul 2 prezintă în 60% din cazuri durere mare şi
foarte mare, pe când normoponderalii au un risc de 43% să prezinte acest prag
dureros. Pacienţii cu normotrofie ating în 39,99 % din cazuri gradul 6-10 VAS,
în timp ce atrofia musculară determină creşterea acestui procent la 59,25%.
În continuare am urmărit existenţa unei relaţii între primul factor de risc
postoperator (sângerarea) şi cel de-al doilea (durerea), ţinând cont că ambii
influenţează reeducarea funcţională a pacientului. Testul ANOVA surprinde o
corelaţie semnificativă statistic între cantitatea de sânge pierdut în drenajul
aspirativ şi VAS postoperator. Pe de altă parte, sindromul anemic nu oferă o
relaţie de cauzalitate cu sindromul algic.
b) Durerea postoperatorie tardivă intraspitalicească am contorizat-o
prin numărul de zile de spitalizare în care pacientului i s-au administrat antalgice
injectabile:
- durere mică – mai puţin de 5 zile (8,97%)
- durere medie – 6-10 zile (46,82%)
- durere mare – peste 10 zile (44,20%).
Vârsta şi sexul nu par să influenţeze durerea postoperatorie, în schmb
creşterea valorii dezaxării determină intensificarea acesteia datorită dificultăţii
atât a tehnicii operatorii cît şi a recuperării funcţionale a noii articulaţii aflate
într-un nou aliniament (fig.6.33).
Factorii de risc preoperatorii obezitatea şi hipotrofia musculară nu au
demonstrat în studiul de faţă un impact semnificativ asupra durerii postoperatorii
tardive (p= 0.550915 – obezitate, p= 0.073921- tonus muscular), dar media
numărului de zile de spitalizare cu antalgice injectabile este de 10,44 în cazul
pacienţilor cu obezitate gradul 2 comparativ cu 9,95 la pacienţii normoponderali
şi de 11,3 zile în caz de atrofie şi atonie musculară faţă de 9,9 zile în cazul
pacienţilor cu tonus muscular normal.
6.3.3. Colectarea, centralizarea şi gruparea informaţiilor referitoare la
momentul operator (tipurile de proteze utilizate, tipul abordului şi tipul
anesteziei)
Din totalul pacienţilor înrolaţi în studiu, 46,17% au prezentat afectarea
degenerativă a genunchiului stâng, 47,70% au necesitat artroplastie totală a
13
genunchiului drept, şi 6,12% au beneficiat de tratamentul radical la nivelul
genunchiului bilateral în etape succesive.
Fig.6.33. Durerea postoperatorie intraspitalicească în funcţie de tipul diformităţii
În lotul studiat cele mai frecvente implanturi au fost PFC Sigma (36,10%)
şi Nex Gen (34,90%). Singurul tip de proteză cu platou mobil este Mc 2 fiind
utilizat în 14,4% din cazuri având indicaţie în genunchi corect axat şi dezaxat, el
fiind implantat în 62,12% din cazuri în diformităţi (53,7 % în genu valgum).
În studiu de faţă, apelarea la artrotomia parapatelară internă s-a efectuat în
98,03% din cazuri. Artrotomia parapatelară externă (abordul „Keblish“) este
utilizată în gonartrozele care asociază valgus-uri importante şi nereductibile,
fiind realizat la 32,14% din pacienţii cu această dezaxare, gradul de diformitate
cuprins între 80 şi 25
0 (media-18,66
0).
6.4. DISCUŢII
Studiul de faţă a urmărit prevalenţa factorilor de risc perioperatori locali şi
generali în artroplastia totală de genunchi şi interdependenţa unuia faţă de
celălalt, cu focusare în mod special pe diformităţile asociate gonartrozei. Diverse
studii au demonstrat că în prezența gonartrozei, orice abatere de la neutralitatea
axului mecanic al membrului inferior a determinat o creştere a deteriorării
structurale în compartimentul aflat sub stresul de compresiune mai mare, ducând
atât la evoluţia artrozei cât şi la accentuarea diformităţii (55). Diformităţile cresc
riscul de evoluţie a unei artroze gradul 0-1 către cea avansată cu 54 % în caz de
genu valgum şi cu 50 % în caz de genu varum (57). În acelaşi timp diformităţile
asociate artrozei cresc complexitatea artroplastiei totale de genunchi odată cu
mărirea gradului de dezaxare. Astfel, este important să cunoaştem
particularităţile endoprotezării genunchiului în gonartroza ce asociază diferite
forme şi grade de malalignament, particularităţi ce ţin de factorii de risc
preoperatori şi postoperatori, de planning-ul radiologic şi tehnica chirurgicală
personalizată.
0.00% 50.00% 100.00%
Normoaxat
Genu varum
Genuvalgum
8.97%
5.49%
3.57%
46.82%
43.95%
35.71%
44.20%
50.54%
60.71%
Durere Mica
Dureremedie
Durere mare
14
În cadrul lotului studiat, media de vârstă a pacienţilor a fost de 65,51 ani,
categoria de vârstă cea mai afectată fiind cea de peste 70 ani (39,2%).
Rezultatele noastre sunt superpozabile literaturii de specialitate (31,207,208).
Prevalenţa gonartrozei la sexul feminin este mai crescută decât la sexul
masculin (209), lucru evidenţiat şi în studiul nostru. Femeile peste 55 ani tind să
aibă manifestari mai severe ale artrozei, fapt corelat în unele cercetări cu apariţia
menopauzei. S-a înregistrat o frecvenţă mai mare a femeilor în rândul cazurilor
cu diformităţi, această frecvenţă menţinându-se şi în dezaxările mari de peste
200, în special în genu valgum. Această diferenţă între sexe în funcţie de gradul
diformităţii se observă şi în alte evaluări ştiinţifice (209).
Relaţia dintre gonartroză şi obezitate a fost prima dată documentată în
1945 (38) şi de atunci îndelung cercetată şi verificată. Într-un studiu pe 675
pacienţi s-a observat o creştere a riscului de artroză de 6,8 ori în cazul
pacienţilor cu un IMC mai mare de 30kg/m2 (211). Incidenţa obezităţii la
pacienţii cu diformităţi peste 150 este de 50%. Obezitatea determină scăderea
forţei musculare indiferent de sex sau vârstă cu consecinţe asupra stabilităţii şi
mobilităţii articulare şi deci producerea sau agravarea unor dezaxări
preexistente.
În cercetarea de faţă, tonusul muscular scăzut a fost descoperit într-un
procent de 84,69%, în special asociat cu diformităţile în plan frontal, examinarea
pacienţilor cu dezaxare peste 200 relevând întotdeauna un MRC de gradul 2-3.
Acest lucru confirmă importanţa scăderii tonusului muscular în accentuarea
diformităţilor preexistente.
Dacă factorii de risc generali (vârsta şi sexul) nu pot fi influenţaţi prin
manevre externe, factorii locali (obezitatea şi hipotrofia musculară) trataţi
corespunzător pot întârzia evoluţia artrozei şi accentuarea diformităţilor.
Literatura de specialitate demonstrează faptul că o pierdere în greutate de
aproximativ 5 kg a determinat o reducere cu 50 % a riscului de dezvoltare a
gonartrozei simptomatice şi radiologice (40) şi o reducere a durerii și impotenței
funcţionale în gonartroza diagnosticată (41).
În continuare am urmărit factorii de risc postoperatori (sângerarea şi
durerea) care au impact asupra evoluţiei şi recuperării funcţionale a pacientului.
Studiul de faţă îţi propune să evidenţieze importanţa utilizării agenţilor
antifibrinolitici în chirurgia majoră ortopedică, cercetând practic cele patru
variabile ale sângerării odată cu adminstrarea sau nu a acidului tranexamic.
Artroplastia endoprotetică de genunchi se însoţeşte de sângerare minimă
intraoperatorie datorită utilizării tourniquet-ului pneumatic dar cu importante
pierderi de sânge postoperator. Acidul tranexamic este un inhibitor sintetic al
fibrinolizei prin blocarea competitivă a site-ului de legare a lisinei de pe
plasminogen (192) cu efect pozitiv asupra hemostazei şi a scăderii sângerării
postoperatorii. Sunt numeroase studii care demonstrează scăderea sângerării şi a
costurilor în chirurgia ortopedică (artroplastia de şold şi genunchi, chirurgia
spinală) (194) chirurgia cardiovasculară (bypass cardiopulmonar).
15
Comparând pierderile de sânge în cele două grupuri, am pus în evidenţă o
diferenţă semnificativă, ce demonstrează că utilizarea acidului tranexamic a
determinat o diminuare a sângerării postoperatori. În acelaşi timp Exacyl-ul a
determinat o scădere a necesităţii de utilizare al cell-saver-ului şi a cantităţii de
sânge autolog transfuzat, dar fără să aibă impact semnificativ asupra
transfuziei de sânge allogen. Rezultatele obţinute sunt superpozabile celor din
literatură în ceea ce priveşte cantitatea de sânge din drenajul aspirativ (192) dar
nu şi în ceea ce priveşte transfuzia cu sânge allogen (194). Această discrepanţă
dintre rezultatele noastre şi cele din literatură vine şi din frecventa utilizare în
studiul nostru a cell-saver-ului pentru pacienţii din grupul 1. Pierderile mari de
sânge postoperator sunt compensate în grupul 1 atât prin transfuzii autologe cât
şi allogene. În grupul 2 pierderile sangvine mici şi moderate nu mai necesită de
regulă utilizarea unui cell-saver, de unde şi rezultatul semnificativ statistic de
mai sus, dar reechilibrarea pacientului determină utilizarea aproape în egală
măsură cu grupul 1 a transfuziilor allogene.
Influenţa asupra ultimei variabile (sindromul anemic) este de asemenea
semnificativă statistic, dar această corelaţie nu este la fel de puternică cum este
cu aspiraţia şi autotransfuzia. Diminuarea scăderii Hb postoperatorii este
cercetată şi de alte analize (194), unele dintre ele discutând tocmai de această
neconcordanţă între volumul sângelui din drenaj şi sindromul anemic
postoperator (220,221). Se ridică suspiciunea existenţei unei cantităţi sangvine
suplimentare pierdute. Sehat (220) vorbeşte de o pierdere ascunsă de
aproximativ 700 ml probabil din formarea hematomului. Acidul tranexamic nu
reduce semnificativ pierderile de sânge ascunse, probabil datorită extravazării
hematiilor după eliberare garoului, hemostaza efectuându-se prin mecanismele
hemostatice primare, înaintea efectului fibrinolitic (221).
Înaintarea în vârstă ne oferă o corelaţie statistică cu transfuzia de sânge
allogen în sensul creşterii acesteia şi mai puternică cu sindromul anemic.
Pacientul în vârstă prezintă de regulă preoperator o Hb mai mică decât pacientul
mai tânăr, astfel încât la o pierdere sangvină aproximativ identică, o Hb
postoperatorie cu aceeaşi valoare semnifică un sindrom anemic mai important.
Acesta este şi motivul pentru care transfuziile cu sânge allogen sunt mai
frecvente în categoria discutată.
Sexul masculin este cel mai afectat de sângerarea masivă şi de Hb
postoperatorie scăzută, neinfluenţând cantitatea de sânge transfuzat. Rezultatul
nostru contrazice un studiu din 2015 care prezintă o Hb scăzută în a patra zi
postoperator neinfluenţată de sexul pacientului (222).
Urmărind importanţa diformităţilor asociate gonartrozei (tip şi grad),
obezităţii şi tonusului muscular asupra celor patru variabile ale sângerării nu
am obţinut nici o corelaţie statistică relevantă, cu toate acestea, odată cu
accentuarea dezaxării în plan frontal, creşterii IMC şi apariţiei atrofiei muscular
se observă o creştere a cantităţii de sânge în drenajul aspirativ.
16
Răsfoind literatura de specialitate, nu am găsit cercetări asemănătoare la
care să pot raporta rezultatele studiului de faţă în ceea ce priveşte importanţa
factorilor de risc preoperatori asupra sângerării şi a complicaţiilor ce derivă din
aceasta.
Următorul factor de risc al recuperării funcţionale a pacientului cu
artroplastie totală de genunchi este durerea postoperatorie. Managementul
corect al durerii precoce influenţează calitatea vieţii atât imediat postoperator cât
şi la distanţă, aceasta putându-se transforma într-o durere cronică prin
sensibilizarea sistemului nervos (223,224).
Conform literaturii de specialitate, jumătate din pacienţii ce au beneficiat
de artroplastie endoprotetică de genunchi prezintă un sindrom algic sever
imediat după intervenţia chirurgicală (225). Acesta este şi motivul pentru care
am dorit să evaluez impactul factorilor de risc evaluaţi anterior asupra durerii
postoperatorii precoce (în ziua operaţiei) măsurată cu ajutorul scalei vizual
analoge (VAS).
În primul rând, nu ne-au surprins rezultatele referitoare la importanţa
anesteziei peridurale şi administrarea pe cataterul peridural a ropivacainei pentru
caparea durerii postoperatorii precoce. Analize anterioare au demonstrat un efect
analgezic superior opioizilor injectabili după intervenţii chirurgicale majore
abdominale, toracice, spinale şi nu în ultimul rând ortopedice (233). Studiul
nostru a relevat faptul că 84% din grupul pacienţilor fără anestezie peridurală au
prezentat VAS 6-10 ce a necesitat administrarea de Fortral şi Morfină. În grupul
cu anestezie peridurală, 63% au avut nevoie pentru ameliorarea durerilor doar de
antalgice uzuale, antiinflamatoare şi opioid slab deci au prezentat un VAS 1-5.
Durerea nu este influenţată de vârstă sau sex, fapt reieşit atât din studiul
de faţă cât şi din literatura de specialitate (234). Prezenţa diformităţilor în plan
frontal nu a determinat o creştere semnificativă a durerii, deşi am remarcat un
procent mai mare de VAS 6-10 la aceşti pacienţi comparativi cu cei normoaxaţi
(50%:42%). În acelaşi timp se observă că asocierea dintre dezaxările mai mari
de 200 şi VAS 8-10 este mult mai frecventă. Rezultatul poate fi explicat atât prin
arhitectura articulară dezorganizată preoperator ce necesită readaptare la noua
conformaţie, cât şi prin dificultatea tehnică în cazul malalignament-ului sever.
Deşi nu s-a obţinut o legătură semnificativă cu obezitatea şi tonusul
muscular, datele cercetării noastre evidenţiază o creştere a durerii postoperatorii
precoce atât în cazul pacienţilor cu obezitate gradul 2 comparativ cu
normoponderalii, cât şi în cazul atrofiei musculare versus normotrofiei.
Singura corelaţie semnificativă statistic descoperită a fost cea dintre
cantitatea de sânge din drenajul aspirativ şi gradul durerii precoce. Cu cât
sângerarea este mai mare cu atât pacientul necesită un analgezic mai puternic.
Într-o analiză din 2006 (235) se observă aceeaşi relaţie semnificativă, dar nu la
fel de puternică ca în studiul nostru, între cantitatea de sânge pierdut şi cantitatea
de Morfină utilizată. Astfel putem explica pe de o parte şi accentuarea durerii în
17
diformităţile severe unde rezultatele studiului nostru ne arată o creştere şi a
cantităţii de sânge pierdut postoperator.
Al doilea tip de durere surprins de cercetarea noastră este durerea
intraspitalicească asociată numărului de zile de spitalizare în care pacientul a
necesitat tratament antalgic injectabil. Durerea anterioară persistentă de
genunchi este una dintre cele mai comune probleme după artroplastia totală de
genunchi.
Rezultatele studiului evidenţiază o corelaţie statistică puternic
semnificativă între asocierea diformităţilor (tip şi grad) şi numărul de zile de
spitalizare în care pacientul a necesitat administrarea de antalgice injectabile.
Orice creştere al malaliganment-ului preoperator necesită o intervenţie
chirurgicală complexă, cu release ligamentar mai amplu ce determină o
intensificare a gonalgiei postoperatorii.
Protezele posterostabilizate sunt cele mai utilizate implanturi în
artroplastia endoprotetică de genunchi, ele oferind avantajele expunerii
intraoperatorii şi corectarea eficientă a diformităţilor în plan frontal (prin tranșe
corecte de osteotomie cât şi prin echilibrarea ligamentară necesară), fiind
considerate golden-standard cu o rată de supravieţuire de 93% - 97,8% la
controlul de 9-18 ani (251,252).
Protezele cu platou mobil au drept avantaj compensarea parţială a unei
eventuale rotaţii femurale sau tibiale eronate (tehnica chirurgicală defectuoasă,
torsiunea femurală distală mare postraumatică sau conformaţională) prin
mişcarea de rotaţie a meniscului de polietilenă pe platoul tibial fix (253). Acest
tip de implant a fost utilizat în principal în diformităţi (62,12%) tocmai datorită
acestei posibilităţi de atenuare a malrotaţiilor ce pot apărea mai frecvent în
dezaxările severe. În cadrul genu-lui valgum s-a montat acest implant în 53,7%
din cazuri.
Managementul rotulei în artroplastia endoprotetică de genunchi rămâne
controversat. Ţinînd cont de rezultatele studiilor (258), începând cu anul 2011,
managementul de rutină a rotulei a constat în denervarea periferică a acesteia,
rezecţia osteofitelor şi foraje în faţeta externă (62,14%). Evoluţia postoperatorie
a pacienţilor nu a evidenţiat la nici un pacient dureri anterioare patelare sau
necesitatea reintervenţiei pentru resurfatarea ulterioară a rotulei.
Studiul nostru este un studiu retrospectiv pe un număr mare de pacienţi ce
aduce elemente de noutate în ceea ce priveşte factorii de risc perioperatori şi
intricarea acestora în evoluţia postoperatorie a pacientului cu artroplastie de
genunchi. Unele rezultate se suprapun datelor din literatură, altele sunt
contradictorii acestora, dar sunt şi variabile cercetate în această lucrare care nu
şi-au găsit corespondenţa în analizele anterioare datorită lipsei investigaţiilor
respective.
18
CAPITOLUL 7. CORELAŢIA DINTRE PLANNING-UL RADIOLOGIC
PRE ŞI POSTOPERATOR ŞI TEHNICA CHIRURGICALĂ ÎN
ARTROPLASTIA TOTALĂ DE GENUNCHI
7.1. OBIECTIVELE STUDIULUI
Obiectiv principal:
- Elaborarea unui nou planning imagistic preoperator în scopul creşterii
acurateţii în poziţionarea componentelor protetice
Obiective secundare:
- Evaluarea corelaţiei dintre planning-ul radiologic preoperator şi tehnica
chirurgicală
- Evaluarea radiologică postoperatorie a corectitudinii poziţionării
implantului protetic
- Evaluarea importanţei noului planning radiologic asupra tehnicii
chirurgicale şi a rezultatelor postoperatorii
- Evaluarea particularităţilor socio-demografice şi clinico-biologice în
lotul studiat
- Evaluarea tipului de implant folosit
7.2. MATERIALE ŞI METODĂ
Studiu pe un lot de 45 pacienţi diagnosticaţi cu gonartroză conform
definiţiei de caz şi care au beneficiat de artroplastie totală de genunchi în
perioada 01.10.2014-30.07.2015 în Clinica de Ortopedie-Traumatologie,
Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi.
Introducerea unui nou planning radiologic preoperator: radiografie plană
antero-posterioară şi profil genunchi, ortopangonograma membrului inferior în
format digital în ortostatism, radiografia antero-posterioară a genunchiului în
flexie de 900
Evaluarea postoperatorie la controlul de 3 luni prin aceleaşi incidenţe
radiologice
Evaluarea corelaţiei dintre torsiunea femurului distal măsurată
preoperator, rotaţia intraoperatorie necesară poziţionării corecte a componentei
femurale şi malrotaţia femurală postoperatorie.
7.2.3. Protocolul studiului clinic:
7.2.3.1. Elaborarea unui nou planning radiologic care să cuprindă
atât evaluarea diformităţilor în plan frontal cât şi evaluarea torsiunii distale
femurale specifice fiecărui pacient, colectarea, centralizarea şi gruparea
informaţiilor privind rezultatele măsurătorilor radiologice
19
Noul planning radiologic în Clinica de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului
Clinic de Recuperare Iaşi
1. Radiografia plană a genunchiului, incidenţe standard (antero-posterioară
şi profil) a rămas identică planning-ului anterior.
2. Ortopangonograma membrului inferior în format digital realizată la o
distanţă FF de 150 cm utilizând softul DROC, salvarea imaginilor efectuându-se
în format DICOM. Această incidenţă necesită aceleaşi trei expuneri la nivelul
şoldului, genunchiului şi gleznei (datorită dimensiunii scăzute a detectorului),
pacientul fiind poziţionat în ortostatism cu glezna şi şoldul în rotaţie neutră.
Cele trei imagini sunt ulterior suprapuse în programul informatic GIMP
(262) apelând la suprapunerea digitală a markerilor metalici lipiţi la nivelul
membrului inferior în timpul expunerii radiologice obţinând astfel o
ortopangonogramă în ortostatism (fig.7.6).
Imaginea digitală astfel obţinută este introdusă în programul NanoCad
(fig.7.7), cu ajutorul căruia realizăm trasarea axelor şi măsurarea corectă a
unghiurilor (263).
Axul mecanic al membrului inferior este dat de unirea centrului capului
femural cu centrul gleznei trecând prin centrul genunchiului. Calcularea valorii
diformității se realizează cu ajutorul unghiului medial HKA format din axul
mecanic al femurului (linia ce unește centrul capului femural cu centrul notch-
ului femural) și axul mecanic al tibiei (ce unește centrul epifizei tibiale cu centrul
gleznei). Axul anatomic al femurului unește centrul notch-ului intercondilian
femural cu jumătate distanței dintre corticala internă și cea externă a femurului la
nivelul istmului femural în două puncte coliniare. Unghiul dintre axul anatomic și
cel mecanic femural (intramedular - IM) este important în stabilirea tranșei distale
femurale care trebuie sa fie perpendiculară pe axul mecanic al femurului.
Evidențierea diformității femurale sau tibiale responsabile de afectarea globală a
aliniamentului membrului inferior se realizează cu ajutorul unghiurilor LDFA și
MPTA.
3. Radiografia antero-posterioară a genunchiului în flexie de 900 (seated
view) este efectuată în scopul măsurării torsiunii femurale distale, necesară
poziţionării axiale corecte a componentei femurale.
Pacientul este așezat pe o masă radiotransparentă cu picioarele atârnând
peste margine, axul femurului strict perpendicular pe filmul aflat în contact direct
cu faţa anterioară a genunchiului iar rotația neutră asigurată de greutatea
piciorului (fig.7.9.). Sursa de raze X se găseşte în spatele pacientului la 1 m de
film centrată pe fosa poplitee, iar fasciculul de raze X a fost înclinat în sus la 15 °
față de orizontală (conform studiilor lui Viel) (127) .
Pe această incidenţă radiologică se evidenţiază reperele anatomice:
epicondilul medial şi lateral şi condilii posteriori. Imaginea digitală este importată
în programul NanoCad cu ajutorul căruia sunt trasate axele TEA şi PCL necesare
calculării PCA (torsiunii femurale distale) (fig.7.10.).
20
Fig. 7.6. Suprapunerea în GIMP a radiografiei genunchiului şi gambei (zoom pe partea distală a
ortopangonogramei) (Colecţia Clinicii Ortopedie-Traumatologie Spitalul Clinic de Recuperare
Iaşi)
Fig.7.7. Trasarea în NanoCad a axelor mecanice şi anatomice şi măsurarea unghiurilor necesare
PTG (Colecţia Clinicii Ortopedie-Traumatologie Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi)
21
Fig. 7.9. Poziţionarea pacientului pentru
radiografia sitting view (Colecţia Clinicii
Ortopedie-Traumatologie Spitalul Clinic
de Recuperare Iaşi)
Fig. 7.10. Calcularea torsiunii femurale
distale (PCA - 50) (Colecţia Clinicii
Ortopedie-Traumatologie Spitalul Clinic
de Recuperare Iaşi)
7.2.3.2. Tehnică chirurgicală diferită în funcţie de diformităţile asociate
şi de gradul de rotaţie externă măsurate radiologic preoperator;
colectarea, centralizarea şi gruparea informaţiilor
Toate cazurile din studiu au beneficiat de tehnica extension gap first în
care prima tranşă osoasă este cea femurală distală prin ghidaj centromedular.
Ghidul centromedular se introduce în axul anatomic al femurului, pe el
montându-se blocul de tăiere distală la un unghi de valgus conform unghiului
IM măsurat radiologic preoperator. Astfel tranşa femurală distală va fi
perpendiculară pe axul mecanic al femurului realizând latura superioară a gap-
ului în extensie. Se măsoară cu şublerul dimensiunea rezecţiilor condililor
femurali şi se compară cu planning-ul radiologic. Măsurarea radiologică a
LDFA-ului ne ghidează asupra corectitudinii tranşei. Un LDFA mai mare de 900
indică o rezecţie externă mai mare, în timp ce LDFA mai mic de 900 implică o
rezecţie internă mai mare. Scopul acestei verificări este de a efectua tranşa
femurală strict perpendicular pe axul mecanic al femurului.
Pentru realizarea gap-ului de extensie se continuă cu tranşa tibială
proximală. Aceasta trebuie realizată strict perpendicular pe axul mecanic al
gambei cu ajutorul ghidajului intramedular sau extramedular. Înaintea efectuării
rezecţiei tibiale trebuie stabilită alinierea rotaţională corectă. O rezecţie în
malrotaţie are consecinţe asupra aliniamentului în plan frontal: rotaţia externă
determină montarea platoului în varus, rotaţia internă în valgus.
În toate cazurile din acest studiu s-a luat ca reper treimea medie a
tuberozităţii anterioare a tibiei care a fost trasată cu cauterul sau markerul steril
înaintea poziţionării blocului de tăiere (fig.7.13.).
22
Fig.7.13. Trasarea tuberozităţii anterioare a
tibiei (Colecţia Clinicii Ortopedie-
Traumatologie Spitalul Clinic de
Recuperare Iaşi)
Fig.7.15. Trasarea TEA (Colecţia Clinicii
Ortopedie-Traumatologie Spitalul Clinic
de Recuperare Iaşi)
După executarea tranşelor în plan frontal se verifică gap-ul de extensie,
astfel încât cele două tranşe să fie paralele formând un spaţiu rectangular. Dacă
nu se obţine efectul dorit se practică release-ul ligamentar în extensie.
După echilibrarea genunchiului în extensie, se flectează genunchiul la 900
pentru continuarea preparării femurului. Se trasează cu electrocauterul sau
markerul steril axul transepicondilian şi axul antero-posterior, necesare
poziţionării corecte în plan axial şi realizării unui gap de flexie simetric
(fig.7.15.). Incidenţa radiologică seated view a ajutat la orientarea
intraoperatorie a gradului de rotaţie necesar poziţionării corecte în plan axial.
Tranşa de osteotomie posterioară trebuie să fie paralelă cu TEA şi cu tranşa
tibială şi perpendiculară pe linia Whiteside.
Se verifică cu ajutorul unui spacer, simetria şi stabilitatea gap-ului de
flexie. Dacă se păstrează o asimetrie sau instabilitate se continuă cu release-ul
ligamentar în flexie
7.2.3.3. Planning-ul radiologic postoperator în vederea evaluării
poziţionării în plan frontal şi rotaţional
Toţi pacienţii au beneficiat de control radiologic la 3 luni
postoperator în vederea evaluării poziţionării în plan frontal şi rotaţional a
componentelor protetice. Astfel s-au efectuat ortopangonograma membrului
inferior, radiografia de profil şi incidenţa seated view.
7.2.3.4. Prelucrarea statistică a datelor, pentru stabilirea nivelului de
semnificaţie a observaţiilor privind corelaţia dintre torsiunea femurală
măsurată preoperator, rotaţia externă intraoperatorie necesară poziţionării
în plan axial a componenetei femurale şi malrotaţia postoperatorie.
23
În acest studiu am utilizat în prelucrarea datelor obţinute o statistică
descriptivă şi o analiză de varianţă descrise în studiul anterior.
7.2.3.5. Evaluarea importanţei planning-ului radiologic în plan axial asupra
corectitudinii poziţionării componentei protetice.
Importanţa acestei radiografii derivă atât din evaluarea postoperatorie a
pacienţilor din studiu de faţă, cât şi din evaluarea la distanţă a unor pacienţi cu
PTG ce nu au beneficiat de acest planning.
În acest scop am analizat acelaşi număr de pacienţi, din studiul anterior,
care s-au prezentat la controlul postoperator la distanţă de momentul intervenţiei
chirurgicale. Acestora le-am aplicat acelaşi planning radiologic pe care am putut
măsura gradul de malrotaţie femurală prezentă şi instabilitatea în flexie (fig.7.24).
La momentul artroplastiei endoprotetice tehnica chirurgicală urmărea derotarea
femurului doar cu maxim 30 în prezenţa unei diformităţi importante în varus. În
cazul genunchiului normoaxat, cu un grad mic de varus sau în genu valgum
derotarea era 00.
7.3. REZULTATE
7.3.1. Planning-ul radiologic preoperator
A. Planning-ul radiologic în plan frontal (ortopangonograma)
Diferenţele dintre radiografiile digitale şi cele plane constau în:
1. evidenţierea detaliilor folosind funcţia zoom
2. creşterea acurateţii în trasarea axelor şi măsurarea unghiurilor
3. evidenţierea instabilităţilor ligamentare asociate diformităţilor osoase
(cuantificarea corectă a valorii diformităţii în ortostatism)
Ortopangonograma efectuată a relevat o predominanţă a diformităţii în
varus (88,8%) comparativ cu dezaxarea în valgus (11,11%). Gradul diformităţii a
fost în medie 12,040, unghiul HKA încadrându-se între 155
0 şi 208
0. Toţi
pacienţii cu genu valgum au prezentat un malalignament important de peste 150.
Acelaşi grad de diformitate a fost prezent în categoria varus doar la 30% pacienţi.
Diformitatea femurală în valgus (LDFA < 900) a fost regăsită la toţi pacienţii cu
dezaxarea globală în valgus şi la 45% din pacienţii cu varus. Diformitatea tibială
în varus (MPTA < 900) a fost evidenţiată la 95 % din pacienţii cu genu varum,
genu valgum prezentând doar diformitate tibială în valgus (MPTA>900).
Instabilitatea ligamentară este cuantificată radiologic de creşterea unghiului
dintre tangenta la condilii femurali şi tangenta la platourile tibiale peste 30 fiind
descoperită la toţi pacienţii cu genu valgum cu o medie de 8,80 (5
0-16
0) şi la 90%
din pacienţii cu genu varum cu media de 5,670 (4
0-11
0). În diformităţi în varus,
IM a prezentat o valoare medie de 6,440, în timp ce în genu valgum, unghiul a
scăzut la 5,40.
24
B. Planning-ul radiologic în plan axial (seated view)
Incidenţa radiologică seated view ne-a permis măsurarea torsiunii femurale
distale prin unghiul PCA dintre axul transepicondilian şi tangenta la condilii
posteriori.
Din totalul pacienţilor incluşi în studiu 95,55% au prezentat torsiune
femurală internă cu valori cuprinse între 30 şi 8
0, valoarea medie a rotaţiei interne
fiind de 5,130. Defalcând rezultatul PCA preoperator pe tipul diformităţii
observăm în genu valgum o valoare medie de 60 şi în genu varum de 5
0.
Modificarea PCA-ului nu depinde de vârstă, sex, gradul diformităţii şi IM.
Rezultatele obţinute în urma studiului statistic relevă creşterea valorii PCA-ului
odată cu accentuarea valgus-ului osos femural (LDFA< 900) (p=0.01).
7.3.2. Tehnica chirurgicală
În cadrul lotului studiat, media de vârstă a pacienţilor ce au necesitat
artroplastie totală de genunchi a fost de 67,88 ani (54 ani-81 ani), dezaxările mai
mari de 150 încadrându-se în categoria pacienţilor cu o medie 70 ani, atât in cazul
genu-lui varum cât şi in cazul genu-lui valgum. În lotul studiat, pacienţii de sex
feminin reprezintă 80% din totalul pacienţilor.
Artroplastia totală s-a efectuat în 51,11% din cazuri pentru genunchiul
drept, toţi pacienţii incluşi în studiu beneficiind de artroplastie totală
posterostabilizată, în 7 cazuri utilizându-se proteze cu platou mobil. Abordul
parapatelar extern a fost utilizat în 80% din cazurile cu genu valgum, find asociat
unei diformităţi nereductibile de peste 150.
Un pacient cu varus preoperator important (250) a necesitat realizarea
tranşei tibiale la nivelul zonei de distrucţie a platoului tibial intern şi augmentarea
defectului restant cu autogrefă din platoul lateral fixat cu un şurub.
Montarea blocului de osteotomie se face paralel cu TEA, acest lucru
necesitând derotarea externă a femurului. Rotaţia externă intraoperatorie a avut
o valoare medie de 4,60 situându-se în intervalul de 0
0-7
0.
7.3.3. Planning-ul radiologic postoperator
A. Evaluarea poziţionării în plan frontal
Din totalul pacienţilor aflaţi în studiu, 55,55% au prezentat o neutralizare
a axului mecanic (HKA=1780-180
0), în intervalul de siguranţă de 180
0 ± 3
0
încadrându-se 86,66% dintre subiecţi (fig.7.35). Doar 2 pacienţi au rămas cu un
malalignament important, aceştia pornind preoperator de la diformităţi importante
mai mari de 200. Valoarea medie a HKA postoperator obţinută a fost de 178,28
0,
media reaxării în plan frontal fiind de 10,220. Diformitatea restantă a prezentat o
medie de 0,680.
25
Defalcând rezultatele obţinute în funcţie de tipul diformităţii, am obţinut o
diformitate restantă semnificativă statistic mai mare în genu valgum comparativ
cu genu varum (2,20 versus 0,7
0) (p<0,005). În acelaşi timp am evidenţiat o
corelaţie semnificativă statistică între gradul diformităţii preoperatorii şi
diformitatea restantă postoperatorie (p=0.002991).
Un alt criteriu pentru evaluarea corectitudinii poziţionării în plan frontal a
componentelor protetice este gap-ul în extensie (E) - unghiul dintre tangenta la
condilii femurali distali şi tangenta la platoul tibial. Rezultatele studiului de faţă
evidenţiază o simetrie perfectă a gap-ului în 82,22% din cazuri. Laxitatea cea mai
mare obţinută a fost de 20 la 8,88% pacienţi, această valoare încadrându-se totuşi
într-o limită de siguranţă. Valoarea medie descoperită a fost de 0,260, net
superioară în genu valgum (10) comparativ cu genu varum (0,175
0) (p<0,005).
Statistic am obţinut o influenţă semnificativă statistic a laxităţii ligamentare
în plan frontal preoperatorie asupra gap E postoperator (p=0.00034).
B. Evaluarea poziţionării în plan rotaţional
Radiografia seated view ne oferă posibilitatea evaluării postoperatorii a
poziţionării rotaţionale a componentei femurale prin calcularea PCA
postoperator – unghiul dintre tangenta la condilii femurali posteriori şi axul
transepicondilian. În mod normal tangenta la condilii posteriori trebuie să fie
paralelă cu TEA deci PCA tinde spre 00.
În studiul de faţă am obţinut o valoare medie a PCA postoperator de 0,490,
(00- 5
0). Evaluarea malrotaţiei în funcţie de diformităţile asociate nu a relevat o
diferenţă a valorii medii a PCA.
Următoarea variabilă urmărită pe incidenţa seated view postoperatorie este
gap-ul în flexie (F) determinat de unghiul dintre tangentele la condilii femurali
posteriori şi platoul tibial care trebuie să fie 00. Controlul postoperator a
evidenţiat un gap F cu o valoare medie de 1,20. Rezultatul mediei a fost influenţat
de valoarea gap F unui pacient ce a prezentat o asimetrie mare de 140, 91,11%
dintre pacienţi fiind încadraţi în intervalul de siguranţă de 00-3
0.
Dorind să verificăm importanţa PCA-ului postoperator asupra gap-ului în
flexie am obţinut conform studiului statistic o corelaţie semnificativă între cele
două variabile atât prin corelaţia Pearson (p= 0,015) cât şi prin regresia statistică..
Studiul ANOVA evidenţiază absenţa corelaţiei statistice dintre gap F şi
diformitatea restantă (p=0.362634) şi prezenţa unei corelaţii semnificative
statistic cu gap E (p= 0.031198).
7.3.4. Corelaţia dintre torsiunea femurală măsurată preoperator,
rotaţia externă intraoperatorie necesară poziţionării în plan axial a
componenetei femurale şi malrotaţia postoperatorie.
Studiul de faţă îşi propune să evalueze corespondenţa dintre planning-ul
imagistic preoperator al PCA, măsurarea intraoperatorie a rotaţiei externe
26
femurale necesare poziţionării corecte axiale a componentei femurale şi rezultatul
postoperator radiologic al PCA (tabel 7.8). Tabel 7.8. Factori statistici descriptivi ai PCA-ului
PCA preop PCA introp PCA po
Mean 5.13 4.6 0.49
Standard Error 0.24 0.2 0.16
Median 5 5 0
Mode 5 5 0
Standard Deviation 1.62 1.5 1.1
Sample Variance 2.62 2.3 1.1
Range 8 7 5
Minimum 0 0 0
Maximum 8 7 5
Analiza statistică efectuată prin corelaţia Pearson evidenţiază o corelatie
strânsă între PCA radiologic preoperator si rotaţia externă intraoperatorie (p =
0,000) şi între malrotaţia restantă postoperator şi diferenţa dintre torsiunea
femurală evidenţiată radiografic preoperator şi rotaţia externă aplicată
intraoperator tranşei de osteotomie posterioară în vederea poziţionării implantului
femural paralel cu TEA.
Rezultatele măsurătorilor radiologice preoperatorii au coincis cu cele
intraoperatorii în 35 cazuri (77,7%), cea mai frecventă diferenţă a fost de 20
(13,33%). Într-un singur caz descoperirea intraoperatorie a epicondililor femurali
a fost complet diferită de măsurătoarea radiologică preoperatorie, diferenţa dintre
cele două măsurători fiind de 50. La pacienţii cu valoarea preoperatorie a PCA-
ului mai mare decat cea intraoperatorie se observă o malrotaţie internă a
componentei femurale postoperatorii (fig.7.41, fig.7.42).
7.3.5. Evaluarea importanţei planning-ului radiologic preoperator asupra
rezultatelor postoperatorii
În această ultimă parte a cercetării am analizat rezultatele postoperatorii a
pacienţilor incluşi în acest al doilea studiu (lotul 1) şi al aceluiaşi număr de
pacienţi din studiul I (lotul 2) veniţi la control la distanţă de PTG.
Am urmărit valoarea PCA-ului postoperator în cele două loturi. Dacă PCA-
ul mediu în lotul 1 se apropie de 00, în lotul 2 acesta depăşeşte cu mult valoarea
normală - 40 dar se încadrează totuşi în categoria malrotaţiilor interne uşoare.
Următoarea variabilă luată în calcul este simetria gap-ului de flexie în cele
două loturi. Se observă o instabilitate articulară importantă în flexie în lotul 2.
Din totalul pacienţilor incluşi în lotul 2, două cazuri au prezentat semne
radiologice de decimentare aseptică precoce la 3 şi respectiv 6 ani. Ambele
cazuri asociază malpoziţionarea în plan frontal a componentelor protetice,
malrotaţia internă a componentei femurale şi asimetria gap-ului în flexie.
27
Fig. 7.41 Măsurarea PCA preoperator si postoperator cu ajutorul incidenţei seated view: a. RI
preoperatorie =-5o, intraoperator RE = 5
0; b. RI restantă = 0
0; c. RI preoperatorie =-8
o,
intraoperator RE = 30; d. RI restantă = 5
0 (Colecţia Clinicii Ortopedie-Traumatologie Spitalul
Clinic de Recuperare Iaşi)
Fig.7.42 Corelaţia dintre PCA preoperator, introperator şi postoperator
0
2
4
6
8
10
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45
Rot Rx RE Intraop RE po
28
7.4. DISCUŢII:
Scopul artroplastiei este de a reda funcţionalitatea articulaţiei, acest
obiectiv realizându-se prin corecta poziţionare a componentelor protetice atât în
plan frontal (varus-valgus) cât şi în plan rotaţional. Orice malpoziţionare şi
malrotaţie determină atât consecinţe pe termen scurt (limitarea reeducării
funcţionale, dureri anterioare, instabilitate în flexie sau/şi extensie la mers,
maltracking patelar) cât şi pe termen lung (uzura precoce a polietilenei,
decimentare aseptică) (76).
Evitarea acestor complicaţii necesită realizarea unui protocol preoperator
corect şi tehnică chirurgicală adaptată fiecărui pacient în parte. Noul planning-ul
radiologic efectuat în Clinica de Ortopedie a Spitalului Clinic de Recuperare
reuşeste să acopere întreaga evaluare preoperatorie a diformităţilor în plan
frontal şi rotaţional.
Odată cu introducerea radiografiei în format digital pe scară largă, mi-am
propus aplicarea ei în efectuarea planning-ului imagistic preoperator a
pacienţilor ce necesitau PTG. Limitarea tehnică a realizării ortopangonogramei
dintr-o singură expunere datorită dimensiunii detectorului a determinat
descoperirea unor programe informatice care să ajute suprapunerea celor trei
incideţe (262) şi măsurarea (263) axelor şi unghiurilor necesare implantării
corecte a componentelor protetice. Ţin să precizez că nu am găsit în literatură
descrierea metodei şi utilizarea acestor soft-uri sau a altora asemănătoare în
acelaşi scop ca cel descris în acest studiu. Ortopangonograma în format digital
ne oferă posibilitatea creşterii acurateţii calculării axelor şi unghiurilor prin
posibilitatea utilizării funcţiei zoom a programelor informatice.
Poziţionarea pacientului în ortostatism ajută la cuantificarea reală a
diformităţilor în plan frontal. Dezavantajele acestei incidenţe în ortostatism sunt
date de imposibilitatea unor pacienţi cu diformităţi importante de a menţine
poziţia pe parcursul celor trei expuneri putând determina mici rotaţii ale
markerilor metalici şi de stratul adipos uneori important la nivel abdominal ce
îngreunează vizualizarea corectă a capului femural.
Studiind ortopangonogramele efectuate pacienţilor noştri am descoperit o
predominanţă a diformităţii în varus (88,8%) comparativ cu dezaxarea în valgus
(11,11%). Prevalenţa crescută a dezaxării în varus este întâlnită în toată
literatura de specialitate, frecvenţa acesteia diferind discret între analize în
funcţie de numărul subiecţilor incluşi în studiu (61).
Malalignament-ul în plan frontal între femur și tibie este generat de
diformităţi osoase femurale şi tibiale şi de laxitatea ligamentară. Evaluarea
acestora preoperator pe ortopangonogramă este importantă în vederea calculării
dimensiunilor rezecţiilor osoase şi evaluării release-ului ligamentar necesar
intraoperator.
Poziţionarea rotaţională a componentelor femurale şi tibiale este al doilea
element care are impact asupra evoluţiei precoce şi la distanţă a artroplastiei
29
totale de genunchi. Orice malrotaţie a uneia din componente determină dureri
anterioare postoperatorii, maltracking patelar cu instabilitate patelară şi laxitate
ligamentară în flexie (89) ducând în timp la uzura polietilenei şi decimentare
precoce. Berger a utilizat CT pentru contorizarea poziţionării rotaţionale şi a
relaţiei cu instabilitatea femuro-patelară (99). Gradul de instabilitate
femuropatelară a fost direct legată de valoarea rotației interne a componentelor
protetice, utilizând ca şi repere axul transepicondilian pentru componenta
femurală şi tuberozitatea tibială anterioară pentru componenta tibială (99). În
literatura de specialitate există controverse în ceea ce privește valoarea rotației
externe și axa anatomică ideală pentru alinierea rotației optime a componentei
femurale (100). Cele mai multe studii consideră că axul transepicondilian este
cel mai consecvent în crearea unui gap echilibrat în flexie (120).
Pentru evaluarea preoperatorie a poziţionării rotaţionale a componentelor
protetice multiple studii au apelat la evaluări imagistice speciale: CT (100) sau
IRM (120). Takai a fost primul care utilizând o incidenţă radiologică în flexie a
putut calcula torsiunea femurului distal (125).
Noul planning radiologic conţine o astfel de radiografie, considerată de
noi importantă în evaluarea preoperatorie a torsiunii femurului distal. Punctul de
plecare al evaluării profilului rotaţional individual a pornit din variabilitatea
valorii PCA descrisă de mai mulţi autori (100,125). Tehnica poziţionării
pacientului în vederea efectuării acestei incidenţe am preluat-o din lucrarea lui
Viel (127). Obiectivul acestei cercetări constă în introducerea radiografiei
descrise în protocolul imagistic uzual preoperator şi postoperator al artroplastiei
endoprotetice de genunchi şi evaluarea corespondenţei dintre rezultatele pre,
intra şi postoperatorii a PCA-ului. Cercetând literatura nu am descoperit nici un
alt studiu preocupat de acest obiectiv.
Avantajele în raport cu investigaţia CT constau în iradierea semnificativ
redusă, scăderea costurilor şi accesibilitate crescută. Dezavantajele apar din:
imposibilitatea unor pacienţi de a efectua o flexie de 900, îngreunarea
identificării reperelor anatomice (epicondilii şi condilii posteriori) datorită
stratul adipos uneori excesiv şi apariţia erorilor în măsurarea torsiunii femurale
dată de distrucţia importantă a condililor posteriori.
Din totalul pacienţilor incluşi în studiu 95,55% au prezentat torsiune
femurală internă cu valori cuprinse între 30 şi 8
0, valoarea medie a rotaţiei
interne fiind de 5,130. Nu au fost pacienţi cu torsiune externă. Rezultatele
obţinute sunt superpozabile literaturii de specialitate (114). Frecvenţa pacienţilor
noştri cu rotaţie femurală internă mai mare sau egală cu 50 este de 77,77%
contrazicând teoria clasică în care rotaţia femurală externă necesară este de 30
prin anularea varus-ului fiziologic al extremităţii superioare a tibiei (85).
Tranşa de osteotomie femurală antero-posterioară se realizează paralel cu
axul transepicondilian anatomic determinând o derotare externă a femurului.
Comparativ cu vechea tehnică chirurgicală în care PCA era de 00-3
0 în funcţie de
gradul varus-ului asociat, acum rotaţia externă aplicată ţine cont de descoperirea
30
intraoperatorie a celor doi epicondili şi trasarea TEA, dar şi de valoarea PCA
măsurată preoperator pe radiografia seated view.
Rotaţia externă intraoperatorie a avut o valoare medie de 4,60 situându-se
în intervalul de 00-7
0. Akagi, într-o analiză pe 65 de artroplastii endoprotetice în
care poziţionarea componentei femurale a fost neutră (paralelă cu linia condililor
posteriori, PCA=00) la 32 de genunchi şi în rotaţie externă de 3
0-5
0 la ceilalţi 33,
a observat diminuarea necesităţii release-ului retinaculului patelar lateral şi
imbunătăţirea tracking-ului patelar în ultimul lot de studiu (111).
Rezultatele măsurătorilor radiologice preoperatorii au coincis cu cele
intraoperatorii în 35 cazuri - 77,7%, cea mai frecventă diferenţă a fost de 20.
Analiza statistică efectuată prin corelaţia Pearson evidenţiază o legătură strânsă
între PCA radiologic preoperator si rotaţia externă intraoperatorie.
Într-un singur caz descoperirea intraoperatorie a epicondililor femurali a
fost complet diferită de calculul radiologic preoperator, diferenţa dintre cele
două măsurători fiind de 50
(Cazul 5). Multiple studii au evidenţiat scăderea
acurateţii şi reproductibilităţii identificării intraoperatorii a celor doi epicondili
în special pentru epicondilul şi sulcusul medial (117,147). Jerosch a comparat
diferenţa de poziţie a epicondilior descoperiţi de chirurgi cu experienţă şi a
evidenţiat faptul că epicondilul medial a variat ca şi localizare cu 22,3mm iar cel
lateral cu 13,8mm (117). Alte studii au comparat localizarea intraoperatorie a
epicondililor şi imaginile CT postoperatorii şi au subliniat faptul că identificarea
a fost în intervalul ± 30 doar în 75% din cazuri, cu o rată mare de eroare a
rotaţiei (60 rotaţie externă - 11
0 rotaţie internă) (147). Aceste studii confirmă
necesitatea măsurării preoperatorii a torsiunii femurale şi importanţa aplicării
rezultatului intraoperator.
În studiul de faţă am obţinut o valoare medie a PCA postoperator de
0,490. Analiza statistică Pearson relevă aceeaşi corelaţie puternic semnificativă
între malrotaţia restantă postoperator şi diferenţa dintre torsiunea femurală
evidenţiată radiografic preoperator şi rotaţia externă aplicată intraoperator
tranşei de osteotomie posterioară în vederea poziţionării implantului femural
paralel cu TEA.
Controlul postoperator a urmărit şi corectitudinea poziţionării în plan
frontal a componentelor protetice, 95,55% dintre subiecţi prezentând o
neutralizare a axului mecanic cu un HKA de 1800±3
0.
Un alt element important cu impact asupra rezultatelor postoperatorii
precoce şi la distanţă este stabilitatea articulară în flexie şi în extensie (61).
Stabilitatea articulară în extensie poate fi evaluată pe ortopangonograma
postoperatorie în ortostatism prin măsurarea unghiului dintre tangenta la condilii
femurali protetici şi tangenta la platoul tibial. Gap-ul E asimetric este dat atât de
malpoziţionarea în plan frontal a celor două componente cât şi de release-ul
ligamentar insuficient sau excesiv.
Controlul postoperator a permis cercetarea simetriei gap-ului în flexie
utilizând incidenţa seated view. Valoarea gap-ului este dată de unghiul dintre
31
tangentele la condilii femurali posteriori şi platoul tibial. În mod normal gap F
trebuie să corespundă unui spaţiu complet rectangular în care cele două tangente
să fie paralele deci unghiul dintre ele să tindă la 00.
Gap-ul asimetric în flexie poate releva atât poziţionarea deficitară în plan
frontal a ambelor componente, malrotaţia componentei femurale cât şi
instabilitate ligamentară restantă. În momentul în care unghiul dintre cele două
tangente este deschis extern, deci avem o laxitate laterală, responsabilă de
aceasta este cel mai probabil malrotaţia internă femurală asociată echilibrării
precare a structurilor moi. Laxitatea internă în flexie poate fi datorată unei
poziţionări în varus a platoului tibial sau a unui release ligamentar neadecvat.
Ultima parte a acestui studiu îşi propune să evalueze impactul noului
protocol imagistic şi chirurgical asupra rezultatelor postoperatorii precoce şi la
distanţă. În acest scop am comparat poziţionarea rotaţională a componentei
femurale şi stabilitatea gap-ului în flexie a pacienţilor cărora li s-a aplicat
protocolul descris cu rezultatele obţinute în urma controlului aceluiaşi număr de
pacienţi la distanţă de PTG (1-7 ani).
Atât PCA-ul postoperator cât şi gap-ul în flexie au prezentat valori mult
mai mici în cazul pacienţilor din lotul 1 evidenţiind o poziţionare rotaţională
femurală mai corectă. În acelaşi timp, din totalul pacienţilor incluşi în lotul 2,
două cazuri au prezentat semne radiologice de decimentare aseptică precoce la 3
(Cazul 7) şi respectiv 6 ani. Ambele cazuri au asociat malpoziţionarea în plan
frontal a componentelor protetice, malrotaţia internă femurală şi asimetria gap-
ului în flexie.
Astfel, se confirmă importanţa unui protocol imagistic şi chirurgical
corect efectuat, care să ţină cont de toţi factorii de risc implicaţi în rezultetele pe
termen scurt şi lung ai artroplastiei endoprotetice de genunchi.
Deşi este mentionată în mai multe studii (125-127) nu am găsit în
literatură până în prezent introducerea acestei radiografii într-un planning
radiologic uzual pre şi postoperator si nici efectuarea unei corelaţii pre, intra si
postoperatorii. Rezultatele obţinute încurajează utilizarea în mod uzual a acestui
protocol, cu premizele creşterii corectitudinii în poziţionarea protetică şi în
scăderea complicaţiilor mecanice postoperatorii şi surprinderea timpurie a
malpoziţionării şi malrotaţiei componentelor protetice.
32
CAPITOLUL 9. CONCLUZII FINALE
1. Scopul artroplastiei este de a reda funcţionalitatea articulaţiei, acest obiectiv
realizându-se prin corecta poziţionare a componentelor protetice atât în plan
frontal (varus-valgus) cât şi în plan rotaţional. Realizarea unui protocol
corect condus care necesită cunoaşterea factorilor de risc perioperatori are un
impact important asupra rezultatelor postoperatorii pe termen scurt şi lung şi
asupra recuperării funcţionale articulare.
2. Vârsta înaintată, sexul feminin, obezitatea şi scăderea tonusului muscular
sunt factori de risc importanţi în prevalenţa gonartrozei severe şi ai
diformităţilor în plan frontal mai mari de 200, dezaxarea accentuându-se
odată cu înaintarea în vârstă.
3. Artroplastia endoprotetică de genunchi este o intervenţie chirurgicală ce
implică pierderi sangvine importante, motiv pentru care un management
corect al acesteia are implicaţii importante asupra recuperării postoperatorii.
Utilizarea acidului tranexamic a determinat o diminuare a sângerării
postoperatorii, o scădere a necesităţii de utilizare al cell-saver-ului şi a
cantităţii de sânge autolog transfuzat, a sindromului anemic, dar fără să aibă
impact semnificativ asupra transfuziei de sânge allogen.
4. Accentuarea dezaxării în plan frontal determină o creştere a sângerării şi a
durerii postoperatorii precoce şi tardivă. Pacienţii cu genu valgum prezintă o
durere mai intensă şi mai de lungă durată comparativ cu pacienţii cu
dezaxare în varus şi mai ales cu pacienţii cu genunchi normoaxat. Orice
creştere al malaliganment-ului preoperator necesită o intervenţie chirurgicală
complexă, cu release ligamentar mai amplu ce determină o intensificare a
pierderilor sangvine şi gonalgiei postoperatorii.
5. Durerea postoperatorie precoce nu este influenţată de vârstă sau sex dar
creşte odată cu agravarea diformităţilor în plan frontal, cu creşterea IMC,
scăderea tonusului muscular şi creşterea pierderilor sangvine postoperatorii.
6. Noul planning-ul radiologic reuşeste să acopere întreaga evaluare
preoperatorie a diformităţilor în plan frontal şi rotaţional, cîştigându-şi
dreptul de utilizare uzuală în artroplastia endoprotetică de genunchi.
Ortopangonograma în format digital ne oferă posibilitatea creşterii acurateţii
calculării axelor şi unghiurilor necesare măsurării diformităţilor osoase
femurale şi tibiale şi laxităţii ligamentare, în vederea stabilirii tranşelor de
osteotomie, a calculării dimensiunilor rezecţiilor osoase şi evaluării release-
ului ligamentar necesar intraoperator. Incidenţa radiologică seated view
poate efectua profilul rotaţional individual prin calcularea torsiunii femurale
33
distale (PCA), luând drept reper axul transepicondilian anatomic şi linia
condililor posteriori.
7. Utilizarea incidenţei seated view este benefică în evaluarea postoperatorie a
malrotaţiei componentei femurale şi a stabilităţii gap-ului în flexie. Orice
malpoziţionare şi malrotaţie determină atât consecinţe pe termen scurt
(limitarea reeducării funcţionale, dureri anterioare, instabilitate în flexie
sau/şi extensie la mers, maltracking patelar) cât şi pe termen lung (uzura
precoce a polietilenei, decimentare aseptică)
8. Laxitatea externă a gap-ului în flexie este determinată de malrotaţia internă
femurală între cele două variabile existând o puternică corelaţie statistică.
9. Valoarea torsiunii femurale nu depinde de vârstă, sex sau gradul diformităţii,
ea crescând în genu valgum şi odată cu accentuarea valgus-ului osos femural
(LDFA< 900).
10. Noul protocol chirurgical acoperă mult mai bine cerinţele unei proteze corect
poziţionate în plan frontal şi rotaţional. Tranşele de osteotomie femurală
posterioară şi tibială distală sunt realizate ţinând cont de markerii anatomici
specifici poziţionării rotaţionale corecte. Tranşa femurală antero-posterioară
se practică paralel cu axul transepicondilian anatomic determinând o
derotare externă a femurului, tranşa tibială folosește drept reper treimea
medie a tuberozităţii anterioare.
11. Descoperirea intraoperatorie a epicondililor femurali necesari trasării TEA
are o acurateţe scăzută în special pentru epicondilul intern, motiv pentru care
un bilanţ imagistic preoperator este foarte important în poziţionarea femurală
rotaţională corectă.
12. Ortopangonograma postoperatorie evaluează corecta poziţionare în plan
frontal a componentelor protetice şi stabilitatea gap-ului în extensie. Gradul
diformităţii preoperatorii are impact direct asupra riscului diformităţii
restante postoperator. Instabilitatea ligamentară preoperatorie este factor de
risc în apariţia asimetriei gap-ului în extensie.
34
CAPITOLUL 10. NOŢIUNI DE ORIGINALITATE ŞI PERSPECTIVE
Teza de doctorat abordează un subiect important în chirurgia electivă a
genunchiului şi anume endoprotezarea, din perspectiva evaluării complexe a
factorilor de risc pre, intra şi postoperatori cu impact asupra rezultatelor pe
termen scurt şi lung ai pacientului cu artroplastie de genunchi.
Prima parte a analizei este un studiu retrospectiv pe un număr mare de
pacienţi, care aduce elemente de noutate în ceea ce priveşte factorii de risc
perioperatori şi intricarea acestora în evoluţia postoperatorie precoce a
pacientului cu artroplastie de genunchi. Unele rezultate se suprapun datelor din
literatură, altele sunt contradictorii acestora, dar sunt şi variabile cercetate în
această lucrare care nu şi-au găsit corespondenţa în analizele anterioare datorită
lipsei investigaţiilor respective.
A doua parte a tezei prezintă noţiuni de originalitate atât în ceea ce
priveşte implemetarea unui nou planning radiologic pre şi postoperator, cât şi în
ceea ce priveşte analiza importanţei acestui nou protocol asupra rezultatelor pe
termen scurt şi lung ai pacientului cu endoprotezare de genunchi.
Noul planning imagistic conţine o ortopangonogramă digitală concretizată
prin suprapunerea a trei incidenţe radiologice cu ajutorul unui software – GIMP,
în vederea trasării axelor şi calculării unghiurilor indispensabile poziţionării
corecte în plan frontal a componentelor protetice. Pentru efectuarea
măsurătorilor necesare am utilizat un al doilea software – NanoCad. Ţin să
precizez că nu am găsit în literatură descrierea metodei şi utilizarea acestor soft-
uri sau a altora asemănătoare în acelaşi scop ca cel descris în acest studiu. În
acelaşi timp, această metodă poate fi aplicată în orice spital care nu beneficiază
de un aparat radiologic capabil să realizeze ortopangonograma dintr-o singură
expunere datorită dimensiunilor scăzute ale detectorului.
Al doilea element de noutate absolută al noului planning constă în
asocierea unei incidenţe speciale a genunchiului în flexie de 900. Această
radiografie este preluată din altă cercetare, dar după cunoştinţa noastră este
prima dată introdusă într-un planning uzual pre şi postoperator în artroplastia
endoprotetică de genunchi.
A doua parte a tezei surprinde şi analiza corelaţiei valorilor preoperatorii
şi postoperatorii obţinute cu ajutorul planning-ului radiologic raportate
rezultatelor intraoperatorii. Finalul tezei a demonstrat importanţa protocolului
imagistic şi chirurgical asupra rezultatelor postoperatorii pe termen scurt şi lung.
Considerăm că incidenţa radiologică seated view este utilă în măsurarea
preoperatorie a torsiunii femurale individuale cu impact asupra poziţionării
rotaţionale a componentei protetice femurale în condiţiile dificultăţii identificării
intraoperatorie a markerilor anatomici necesari.
Noul planning-ul radiologic reuşeste să acopere întreaga evaluare
preoperatorie a diformităţilor în plan frontal şi rotaţional, cîştigându-şi dreptul
de utilizare uzuală în artroplastia endoprotetică de genunchi.
35
BIBLIOGRAFIE: 31. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and
other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum 2008; 58(1): 26–35.
32. Anthony D. Woolf, Bruce Pflege. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World
Health Organ 2003; 81 (9): 646-656.
38. Fletcher E, Lewis-Faning E. Chronic rheumatic diseases: statistical study of 1000 cases of
chronic rheumatism. Postgrad Med J 1945; 21: 137–176.
40. Felson DT, Zhang Y, Anthony JM, et al. Weight loss reduces the risk for symptomatic
knee osteoarthritis in women. The Framingham Study. Ann Intern Med 1992;116(7):535–539.
41. Messier SP, Loeser RF, Miller GD, et al. Exercise and dietary weight loss in overweight
and obese older adults with knee osteoarthritis: the Arthritis, Diet, and Activity Promotion
Trial. Arthritis Rheum 2004; 50(5): 1501–1510.
55. Harma L, Song J, Felson DT, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop DD. The role of knee
alignment in disease progression and functional decline in knee osteoarthritis. Jama 2001;
286(2):188–195.
57. Brouwer GM, van Tol AW, Bergink AP, et al. Association between valgus and varus
alignment and the development and progression of radiographic osteoarthritis of the
knee. Arthritis Rheum 2007; 56(4): 1204–1211.
61. Mullaji AB, Shetty GM, Lingaraju AP, Bhayde S. Which factors increase risk of
malalignment of the hip-knee-ankle axis in TKA? Clin Orthop Relat Res 2013;471: 134–141.
76. BarrettWP, Mason JB, Moskal JT, Dalury DF, Oliashirazi A, Fisher DA. Comparison of
radiographic alignment of imageless computer assisted surgery vs conventional
instrumentation in primary total knee arthroplasty. J. Arthroplasty 2011; 26 (8):1273-1284.
85. Moreland JR, Bassett LW, Hanker GJ. Radiographic analysis of the axial alignment of the
lower extremity. J Bone Joint Surg Am 1987;69(5): 745–749.
89. Nagamine R, White Se, McCarthy DS, Whiteside LA. Effect of rotational malposition of
the femoral component on knee stability kinematics after total knee arthroplasty. J
Arthroplasty 1995;10(3): 265-270.
99. Berger RA, Crossett LS, Jacobs JJ, et al. Malrotation causing patellofemoral complication
after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1998;356:144-153
100. Berger RA, Rubash HE, Seel MJ, et all. Determining the rotational alignment of the
femoral component in total knee arthroplasty using the epicondylar axis. Clin Orthop
1993;286: 40-47.
111. Akagi M, Matsusue Y, Mata T, et all. Effect of rotational alignment on patellar tracking
in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1999;366: 155-163.
114. Akagi M, Yamashita E, Nakagawa T, et all. Relationship between frontal knee alignment
and reference axes in the distal femur. Clin Orthop Relat Res 2001; 388: 147-156.
117. Jerosch J, Peuker E, Philipps B, Filler T: Interindividual reproducibility in perioperative
rotational alignment of femoral components in knee prosthetic surgery using the
transepicondylar axis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002;10(3): 194-197.
120. Chong Bum Chang, Sang Cheol Seon, Sahnghoon Lee, Myung Chul Lee. Anatomical
assessment of the distal femur and tibia for optimal femoral rotational alignment in total knee
arthroplasty. J Korean Knee Soc 2010; 22(1): 46-54.
125. Takai S, Yoshino N, Isshiki T, Hirasawa Y: Kneeling view: a new roentgenographic
technique to assess rotational deformity and alignment of the distal femur. J Arthroplasty
2003; 18(4): 478-483.
126. Kanekasu K, Kondo M, Kadoya Y. Axial radiography of the distal femur to assess
rotational alignment in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2005;434: 193-197.
127. T. Viel, C. Casin, F. Ducellier, et all. Is radiographic measurement of distal femoral
torsion reliable? Orthop Traumatol Surg Res 2013;99(5); 517–522.
36
147. Kinzel V, Ledger M, Shakespeare D. Can the epicondylar axis be defined accurately in
total knee arthroplasty? Knee 2005;12(4): 293–296.
192. Jansen AJ, Andreica S, Claeys M, et all. Use of Tranexamic acid for an effective blood
conservation strategy after total knee arthroplasty. Br J Anaesth 1999;83(4): 596–601.
194. Ralley FE, Berta D, Binns V, Howard J, Naudie DDR. One intraoperative dose of
tranexamic acid for patients having primary hip or knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res
2010; 468(7): 1905–1911.
207. Felson DT, Naimark A, Anderson J, et al. The prevalence of knee osteoarthritis in the
elderly. The Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum 1987;30(8): 914–918.
208. Jordan JM, Helmick CG, Renner JB, et al. Prevalence of knee symptoms and
radiographic and symptomatic knee osteoarthritis in African Americans and Caucasians: the
Johnston County Osteoarthritis Project. J Rheumatol 2007;34(1):172–180.
209. Brian S. Parsley, Roberto Bertolusso, Melvyn Harrington, et all. Influence of Gender on
Age of Treatment with TKA and Functional Outcome Clin Orthop Relat Res 2010;468(7):
1759–1764.
211. Coggon D, Reading I, Croft P, et al. Knee osteoarthritis and obesity. Int J Obes
Relat Metab Disord 2001;25(5):622–627.
220. Sehat KR, Evans R, Newman JH. How much blood is really lost in total knee
arthroplasty? Correct blood management should take hidden loss into account. Knee 2000;
7(3): 151–155.
221. L. Good, E. Peterson, B. Lisander: Tranexamic acid decreases external blood loss but not
hidden blood loss in total knee replacement. Br J Anaesth 2003;90(5): 596-599.
222. .Zhou Q, Zhou Y, Wu H et all. Changes of hemoglobin and hematocrit in elderly patients
receiving lower joint arthroplasty without allogeneic blood transfusion. Chin Med J
2015;128(1): 75-78.
223. Carr DB, Goudas LC. Acute pain. Lancet 1999;353(9169):2051–2058.
224. Samad TA, Moore KA, Sapirstein A, et all. Interleukin-1beta-mediated induction of
Cox-2 in the CNS contributes to inflammatory pain hypersensitivity. Nature
2001;410(6827):471–475.
225. Sinatra RS, Torres J, Bustos AM. Pain management after major orthopaedic surgery:
current strategies and new concepts. J Am Acad Orthop Surg 2002;10(2):117–129.
233. Shapiro A, Zohar E, Hoppenstein D, Ifrach N, et all. A comparison of three techniques
for acute postoperative pain control following major abdominal surgery. J Clin Anesth
2003;15 (5):345-50.
234. Brander Victoria A.Stulberg,et all. Ranawat Award Paper: Predicting Total Knee
Replacement Pain: A Prospective Observational Study. Clin Orthop Relat Res 2003;416:27-
36.
235. Guay J. Postoperative pain significantly influences postoperative blood loss in patients
undergoing total knee replacement. Pain Med 2006;7(6): 476-82.
251. Stern SH, Insall JN. Posterior stabilized prosthesis: results after follow-up of nine to
twelve years. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(7):980–986.
252. Scuderi GR, Clarke HD. Cemented posterior stabilized total knee arthroplasty. J
Arthroplasty. 2004;19(4 suppl 1):17–21.
253. Aglietti P, Baldini A, Buzzi R, et al. Comparison of mobile-bearing and fixed-bearing
total knee arthroplasty: a prospective randomized study. J Arthroplasty. 2005;20(2):145–153.
258. Swan JD, Stoney JD, Lim K, Dowsey MM, Choong PF The need for patellar resurfacing
in total knee arthroplasty: a literature review. ANZ J Surg 2010;80:223–233.
262. https://www.gimp.org downloads free
263. http://nanocad.com/page/DownloadNanoCAD
37