Post on 24-Dec-2015
description
transcript
Pre-video slide
The Big Picture O noua perspectivă în BPOC
Bine aţi venit la
The Big Picture!
Cum definim BPOC?
• BPOC este o boală ce poate fi prevenită şi tratată, cu unele consecinte extrapulmonare semnificative ce pot contribui la severitatea bolii la unii pacienţi
• Componenta sa pulmonară se caracterizează prin limitarea fluxului aerian în căile respiratorii, limitare care este incomplet reversibilă
• Limitarea fluxului aerian este de obicei progresivă şi se asociază cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor la particule nocive sau gaze
GOLD guidelines. www.goldcopd.com
BPOC se caracterizează printr-un declin
accelerat al funcţiei pulmonare
Adaptat după Fletcher C & Peto R. BMJ 1977 cu permisiune
100
VEMS (% din valoarea de la 25 ani) Nu au fumat niciodată
sau nu sunt
susceptibili la fum de tigara
Cei care au renunţat
la fumat la 65 ani
Cei care au
renunţat la fumat
la 45 ani
Fumători susceptibili
la efectele fumului de tigara
75
50
0
25
25 50 75 Vârsta (ani)
Invaliditate
Deces
BPOC este singura cauză majoră de deces
care a crescut semnificativ în ultimii ani
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
3,0
Modificările procentuale ale ratelor de deces ajustate după
vârstă în SUA, 1965–1998
1,0
2,0
0
Proporţia din rata de
deces din 1965
2,5
1,5
0,5
Boală
coronariană
ischemică
AVC Alte
Boli CV
BPOC Toate
celelalte
cauze
–59% –64% –35% +163% –7%
CV = cardiovasculare
Subdiagnosticarea BPOC
• Dovezile arată că BPOC este subdiagnosticată în toate stadiile1,2
• Mulţi pacienţi nu se prezintă la medic decat in momentul în care au pierdut deja cel puţin 50% din funcţia pulmonară
• Recunoaşterea precoce a bolii ar putea încetini declinul funcţiei pulmonare si opri progresia bolii
1. Mannino DM et al. MMWR Surveill Summ 2002;
2. Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000
Agenda cursului
13:30 Deschidere şi Introducere
13:50 Modulul 1: Prevalenţa BPOC şi
povara bolii
14:20 Modulul 2: Fiziopatologia BPOC
15:00 Modulul 3: Diagnosticul BPOC
15:50 Pauză
16:10 Modulul 4: Managementul BPOC
17:30 Concluzii
18:00 Încheiere
Elemente cheie din cadrul cursului
• Prevalenţa şi povara BPOC sunt în creştere
• BPOC este subdiagnosticată
• BPOC are un impact major asupra vieţii pacienţilor
• BPOC este o boală cu multiple componente,
inflamaţia căilor respiratorii fiind elementul
fiziopatologic central încă din stadiile incipiente
• Anamneza corectă şi spirometria sunt cheia
diagnosticului corect al BPOC
• BPOC este o boală tratabilă
• Managementul eficient al BPOC are beneficii reale
pentru pacienţi şi trebuie orientat către beneficiile
pe termen lung
Să “spargem gheaţa”
Vânzătorul de ouă
• Un vânzător de ouă a fost întrebat câte ouă a vândut în acea zi
• A răspuns următoarele“Primul cumpărător a spus că 'Voi cumpăra jumătate din toate ouăle tale şi încă jumătate de ou'
• Al doilea şi al treilea cumpărător au zis acelaşi lucru. După ce am livrat toate cele trei comenzi, am vândut toate ouăle fără să trebuiască să sparg vreun ou toată ziua"
• Câte ouă au fost vândute în total?
Răspunsul la întrebare
• A vândut în total 7 ouă
• Cumpărătorul 1 a achiziţionat 4 ouă
(3,5 + 0,5)
• Cumpărătorul 2 a achiziţionat 2 ouă
(1,5 + 0,5)
• Cumpărătorul 3 a achiziţionat 1 ou (0,5
+ 0,5)
Modulul 1:
Prevalenţa BPOC şi Povara Bolii
Sesiune interactivă:
Cartonaşele de răspuns
• În fiecare mapa există un cartonaş de
răspuns cu o fata colorată în portocaliu
şi alta colorată în violet
• Fiecare din întrebările următoare au un
răspuns portocaliu şi altul violet
• Vă rog să îmi arătaţi culoarea
răspunsului pe care îl consideraţi corect
Întrebare de încălzire
Suntem în Australia?
► Da
► Nu
Întrebare
Ce proporţie de adulţi din Europa a
fost raportată ca având BPOC
manifestă clinic în 2003?
► 1–2%
► 4–6%
Prevalenţa BPOC
• 4–6% din populaţia adultă a Europei are BPOC relevantă clinic1
– 3,0 milioane în UK
– 2,7 milioane în Germania
– 2,6 milioane în Italia
– 2,6 milioane în Franţa
– 1,8 milioane în Spania
• Peste 10% din adulţii europeni au semne de limitare a fluxului aerian1
• În Romania un procent de 5% din populaţia adulta prezintă BPOC. Acesta corespunde unui numar de 70 pacienţi pentru fiecare medic de medicină generală
1. European Lung White Book 2003
Întrebare
Ce procent din persoanele peste 40
ani prezintă limitarea fluxului aerian,
conform datelor din anchetele de
prevalenţă?
► 25%
► 40%
Subdiagnosticul
• Studiile epidemiologice de prevalenţă sugerează că până la o pătrime din adulţii în vârstă ≥ 40 ani pot prezenta limitarea fluxului aerian1-4
• Un studiu din Anglia a demonstrat că 13,3% din populaţia în vârstă de peste 35 ani au semne de BPOC.5 80% din aceşti pacienţi nu sunt diagnosticaţi cu vreo afecţiune respiratorie
• Într-un studiu similar din SUA, 63,3% dintre pacienţi cu scadere documentata a funcţiei pulmonare nu aveau niciun diagnostic pulmonar6
1. Menezes AM et al. Lancet 2005; 2. Chapman KR et al. Eur Respir J 2006;
3. Lopez AD et al. Eur Respir J 2006; 4. Buist AS et al. J COPD 2005;
5. Shahab L. Thorax 2006; 6. Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000
Întrebare
La cat se estimeaza numarul de
decese cauzate de BPOC pana în
2020 în întreaga lume?
► 4,5 milioane
► 0,5 milioane
Mortalitatea globală prin BPOC
• 1990: BPOC a reprezentat a şasea cauză de deces din întreaga lume1
• 2001: Aproximativ 2,7 milioane decese din cauza BPOC (mai mult de 5% din toate decesele mondiale)2
• 2001: Mortalitatea prin BPOC a fost de ≈ 45 decese la 100.000 persoane, la o populaţie mondială de 6,1 miliarde locuitori
• 2020: Se estimează că BPOC va deveni a treia cauză de deces in lume (aproximativ 4,5 milioane decese)1
– doar boala cardiacă ischemică şi bolile cerebrovasculare vor determina mai multe decese
1. Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997;
2. WHO Report 2002
BPOC – Mortalitatea în Europa
• În 2002, nr. de decese prin BPOC în Europa a fost de 260.000,1 reprezentând – 2,7% din decesele din orice cauză
– 3,3% din toate decesele la bărbaţi din Europa
– 2,1% din toate decesele la femei din Europa
• Mortalitatea BPOC este probabil subestimată
• În Romania 10.695 pacienţi au murit din cauza BPOC în 2006 (din care 5.291 cu CPC)
1. WHO Report 2004
Principalele cauze de deces din
lume în 1990 Numărul
deceselor (x103)
1 Boală cardiacă ischemică 6260
2 Boli cerebrovasculare 4381
3 Infecţii de tract respirator inferior 4299
4 Boli diareice 2946
5 Patologia perinatală 2443
6 BPOC 2211
7 Tuberculoza (excl infectati HIV) 1960
8 Rubeolă 1058
9 Accidente rutiere 999
10 Cancer traheal, bronsic şi pulmonar 945
Murray CJL, Lopez AD. Lancet 1997
Materiale video cu pacienţi
• Ce activităţi zilnice sunt dificile
pentru pacienţi?
• Care sunt principalele temeri ale
pacienţilor cu BPOC?
• Aţi văzut pacienţi cu probleme
similare?
Material video cu un pacient: Julie
• Julie a trebuit să renunţe
la serviciu din cauza
multiplelor exacerbări ale
bolii
• Ca urmare, a făcut o
depresie
• Fiica Juliei, Zoë, a renunţat şi ea la serviciu pentru a-şi putea îngriji mama
• Zoë se teme pentru mama sa, mai ales atunci când Julie este bolnavă
Material video cu un pacient:
Elizabeth
• Elizabeth a fost internată
in repetate randuri
• A trebuit să se întoarcă în oraşul din care plecase şi să renunţe la slujbă
• Elizabeth este speriată de faptul că nu-şi va vedea nepotii crescând
• Este speriată şi de faptul că nu ştie unde va locui şi nici din ce bani va trai
Material video: partea 1
Material video: partea a 2-a
Materiale video cu pacienţi
• Care activităţi zilnice sunt dificile
pentru pacienţi?
• Care sunt principalele temeri ale
pacienţilor cu BPOC?
• Aţi văzut pacienţi cu probleme
similare?
Elemente cheie din Modulul 1
• Se estimează că BPOC va deveni a
treia cauză principală de deces din
întreaga lume în 20201
• BPOC este subdiagnosticată în toate
stadiile2,3
• Pe măsură ce BPOC progresează:
– Calitatea vieţii pacientului se deteriorează
– Activitatile zilnice sunt afectate
– Pacientul îşi poate pierde autonomia
1. Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997; 2. Mannino DM et al. MMWR
Surveill Summ 2002; 3. Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000
Întrebare:
Care sunt cauzele
simptomelor BPOC?
Modulul 2: Fiziopatologia BPOC
Viziunea tradiţională asupra BPOC
Bronşită
cronică Emfizem
Obstrucţia căilor aeriene
Macrofag
alveolar
Neutrofil
Hipersecreţie
de mucus
Limfocit T
CD8+
PROTEAZE
Mastocit
Perforina/granzime
Emfizem
IFN-g
TNF-a
Noua perspectivă în BPOC
IFN-g = interferon-g
Barnes et al. Eur Respir J 2003
BPOC – boala cu mai multe
componente
Airway
inflammation
Muco-ciliary
dysfunction
BronchospasmStructural
changes
Systemic
component
Airway
inflammation
Muco-ciliary
dysfunction
BronchospasmStructural
changes
Systemic
component
Componenta
sistemică
Modificări
structurale Bronhospasm
Disfuncţie
muco-ciliară Inflamaţia
căilor aeriene
Limitarea fluxului aerian
• Contracţia muşchiului
neted
• Creşterea tonusului
colinergic
• Hiperreactivitate
bronşică
• Scaderea reculului
elastic
• Inflamaţie
• Modificări structurale
Căi aeriene normale Bronhoconstricţie
BPOC cu
perete
îngroşat
BPOC cu
bronhoconstricţie
Contribuie la scăderea VEMS şi a raportului VEMS/CVF
Retenţia aerului
• Obstrucţia căilor aeriene periferice impiedica eliminarea aerului în expir, ducând la hiperinflaţie
• La retenţia aerului contribuie şi emfizemul
• Hiperinflaţia reduce capacitatea inspiratorie crescând capacitatea reziduală funcţională, în special în timpul efortului (hiperinflaţie dinamică)
• Aceasta conduce la dispnee şi la limitarea capacităţii de efort
Ventilaţia (L/min)
0 20 40 60 80 0 20 40 60 80
140
120
100
80
60
40
20
0
140
120
100
80
60
40
20
0
Volu
mu
l (%
pre
zis
din
CP
T)
Normal (n=25)
BPOC (n=105)
EELV
VIR CI
CI VT
O’Donnell DE et al. AJRCCM 2001
Retenţia aerului
CPT, capacitatea pulmonară totală; VIR, volumul inspirator de rezervă;
CI, capacitatea inspiratorie; EELV,end-expiratory lung volume
Modificări structurale
Jeffery PK. Thorax 1998
• Distrucţie alveolară
• Hiperplazie epitelială
• Hipertrofie glandulară
• Metaplazie celulară
caliciformă
• Fibroza căilor
respiratorii
Disfuncţia mucociliară Sănătos
H. influenzae
• Hipersecreţie de
mucus
• Vâscozitate
crescută a
mucusului
• Transport
mucociliar redus
• Distrugeri ale
mucoasei
Agusti A. Respir Med 2005
Inflamaţia căilor aeriene
0
20
40
60
80
100
120
Neutrofile Macrofage Eozinofile Limfocite CD4 Limfocite CD8
% c
ai
aeri
en
e c
u c
elu
le m
asu
rab
ile
Stadiul 1 Stadiile 2 şi 3 Stadiul 4
• Creşterea numărului / activarea celulelor inflamatorii şi
a mediatorilor
• Edem al mucoasei
• Inflamaţia este prezentă încă din stadiile precoce ale
bolii
Adaptat după Hogg JC et al. N Engl J Med 2004
Inflamaţia este mecanismul
patogenic cheie din BPOC
• Inflamaţia pulmonară subiacentă şi consecinţele
patologice ale acesteia pot explica simptomele,
tulburările funcţionale şi complicaţiile BPOC1
• Inflamaţia sistemică este de asemenea frecventă
în BPOC2
1. GOLD 2005; 2. Agusti AG et al. Eur Respir J 2003
Inflamaţie ↓ Funcţia pulmonară
↑ Simptomele
↑ Exacerbările
↓ Starea de sănătate
↑ Morbiditatea
↑ Mortalitatea
Inflamaţia sistemică
• Inflamaţia sistemică persistentă de
intensitate redusă din BPOC se
asociază cu invaliditate generală şi
diverse complicaţii sistemice
– Caşexie, atrofie si slăbiciune musculară1,2
– Status nutriţional deficitar şi IMC redus3
– Boli cardiovasculare4
– Diabet5
1. Eid AA et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 2. Bernard S et al. Am J
Respir Crit Care Med 1998; 3. Agusti A et al. Eur Respir J 2003; 4. Ross
R et al. N Engl J Med 1999; 5. Rana JS et al. Diabetes Care 2004
Material video: fiziopatologie
Mulţi pacienţi cu BPOC mor din
alte cauze decât BPOC
• La pacientii diagnosticati cu BPOC dar care nu mor direct din cauza acestei afectiuni:
– 25–55% din decese sunt datorate bolilor cardiovasculare si AVC
– 4–11% din decese sunt datorate altor cauze respiratorii
– 7–15% din decese sunt datorate neoplaziilor1,2
1. Camilli AE et al. Am J Epidemiol 1991; 2. Hansell AL et al. Eur Respir J 2003
BPOC creşte riscul decesului
prin alte boli
• Pacienţii cu BPOC au o probabilitate de 2-5 ori mai mare de a deceda din cauza bolilor cardiovasculare faţă de persoanele care nu au BPOC1
• BPOC se asociază, de asemenea, cu reducerea supravieţuirii pacienţilor cu cancer pulmonar2
• Riscul diabetului de tip 2 este aproximativ dublu la femeile cu BPOC3
1. Curkendall SK et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 2. Kiri VA et al. Am
J Respir Crit Care Med 2004; 3. Rana JS et al. Diabetes Care 2004
Exacerbările
• Se insotesc de o creştere a răspunsului
inflamator din căile respiratorii
• Pot fi iniţiate de bacterii, virusuri sau
poluanţi ambientali
• Se însoţesc de o creştere a
hiperinflaţiei cu retenţia aerului în
plămâni, avand drept consecinta
accentuarea dispneei
Importanţa exacerbărilor
• Exacerbările BPOC sunt o cauză
importantă de morbiditate şi mortalitate
• Prevenirea exacerbărilor reprezintă un
obiectiv principal în tratarea BPOC
• Exacerbările BPOC se asociază strâns
cu deteriorarea simptomatică şi a
functiei pulmonare, precum şi cu
alterarea stării de sănătate1,2
1. Osman LM et al. Thorax 1997; 2. Seemungal TA et al. Am J Respir Crit Care Med 1998
3. Seemungal TA et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 4. Donaldson GC et al. Thorax 2002
5. Garcia-Aymerich J et al. Am J Respir Crit Care Med 2001
Importanţa exacerbărilor
• Dupa o exacerbare a BPOC,
creşte probabilitatea exacerbărilor
ulterioare 3
• Frecvenţa crescută a exacerbărilor
BPOC se asociază cu un declin
accelerat al funcţiei pulmonare şi
cu un risc crescut de spitalizare4,5
1. Osman LM et al. Thorax 1997; 2. Seemungal TA et al. Am J Respir Crit Care Med 1998
3. Seemungal TA et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 4. Donaldson GC et al. Thorax 2002
5. Garcia-Aymerich J et al. Am J Respir Crit Care Med 2001
Efectele tratamentului
• Bronhodilatatoarele cu durată scurtă de acţiune se adresează obstructiei căilor aeriene
• b2-agoniştii cu durata lungă de acţiune au efect asupra transportului mucociliar,1-3 reduc distrugerile bacteriene4,5 şi pot avea unele efecte antiinflamatorii6-8
• Anticolinergicele pot reduce hipersecreţia de mucus9
• Corticosteroizii inhalatori ţintesc inflamaţia din căile aeriene precum şi modificările structurale de la acest nivel10-13
• Terapia combinată permite tratamentul simultan al mai multor componente
1.Chambers et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 2. Melloni et al. Rev Mal Respir 1992; 3. Devalia et al. Pulm Pharmacol
1992; 4. Mahler et al. Chest 1999; 5. Dowling et al. Eur Respir J 1998; 6. Bloemen et al. Am J Pysiol 1997; 7. Bolton et al. Am J
Respir Crit Care Med 1997; 8. Bowden et al. J Appl Physiol 1994; 9. Beeh et al. Respiration 2002; 10. Yildiz et al. Respiration
2000; 11. Balbi et al. Chest 2000; 12. Seeto et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 13. Hattotuwa et al. Am J Respir Crit Care
med 2002.
Elemente cheie din Modulul 2
• BPOC este o boala cu mai multe componente, inflamaţia căilor aeriene fiind componenta centrală
• Disfuncţia mucociliară, modificările structurale şi bronhospasmul contribuie de asemenea la limitarea fluxului aerian
• Efectele sistemice ale BPOC amplifică morbiditatea şi mortalitatea bolii
Întrebare:
Cum se transpun aceste aspecte
în ceea ce simt pacienţii mei şi
cum se prezinta la cabinet?
Modulul 3:
Diagnosticul BPOC
Diagnosticul de BPOC este sugerat de simptome şi
confirmat prin spirometrie
Indicatori cheie pentru
diagnosticul BPOC
• Istoric de expunere la factori de risc – Fumul de ţigară
– Pulberi şi substante chimice din mediul profesional
• Dispneea – Progresivă
– De obicei agravată de efort
– Persistentă
– Descrisă de pacient ca un efort crescut de a respira
• Tuse cronică – Poate fi intermitentă sau neproductivă
• Expectoraţie cronică – Orice expectoraţie cronică poate indica BPOC
Istoricul medical
• Expunerea la factori de risc
• Antecedente patologice personale
• Antecedente familiale de BPOC sau de altă boală respiratorie
• Modul de evolutie al simptomelor
• Istoric de exacerbări sau de spitalizări anterioare pentru o afecţiune respiratorie
• Prezenţa comorbidităţilor
• Justetea tratamentelor medicale curente
• Impactul bolii asupra vieţii pacientului
• Suportul social şi familial al pacientului
• Posibilităţile reducerii factorilor de risc, în special oprirea fumatului
Examenul fizic
• Rareori diagnostic, in special la pacienţii cu BPOC uşoara sau moderata
• Inspecţia
– Cianoză centrală
– Modificări ale cutiei toracice, cum ar fi toracele în butoi
• Palparea şi percuţia
– Adesea nefolositoare în BPOC
• Auscultaţia
– Pacienţii au diminuarea murmurului vezicular, dar aceasta nu este caracteristica BPOC
– Wheezing-ul poate fi prezent
GOLD guidelines. www.goldcopd.com
Funcţia pulmonară
• Pacienţii care se prezintă cu aceste simptome pot avea si alte afecţiuni respiratorii
• Evaluarea limitării fluxului aerian este aşadar importantă în confirmarea diagnosticului de BPOC
• Spirometria este o metodă fiabila în detectarea obstrucţiei căilor aeriene
• Peak flow (PEF) are o valoare mai mica în BPOC, pentru că poate subestima obstrucţia căilor respiratorii
GOLD guidelines. www.goldcopd.com
Spirometria
• Trebuie efectuată la toţi pacienţii
suspecti de a avea BPOC
• Este ‘standardul de aur’ pentru
diagnosticul şi monitorizarea progresiei
BPOC
• Absenţa reversibilităţii semnificative
trebuie confirmată pentru a exclude
diagnosticul de astm
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Curba volum–timp
Timp
Volum
t3 t4 t1 t2
V1
: mai mult timp pentru
expirul aceluiaşi volum V1
: La acelaşi moment (t3) se
află mai mult aer în plămân din
cauza limitării fluxului aerian
(obstrucţie şi/sau pierderea
elasticităţii)
: este nevoie de
mai mult timp (t3 la t4)
pentru un expir
complet
Sănătoşi
BPOC
Clasificarea pacienţilor cu BPOC
Stadiul VEMS % prezis Descriere
I Uşor >80% • Tuse si expectoratie cronică
II Moderat 50–80%
• Pacienţii prezintă dispnee care poate interfera cu activităţile zilnice
• Stadiul în care adesea pacientul solicită asistenţă medicală şi în care se stabileşte diagnosticul
III Sever 30–50%
• Simptomele de tuse şi expectoratie persistă, dispneea se agravează
• Pot apărea şi alte simptome, cum ar fi cele de insuficienţă cardiacă dreaptă sau scăderea ponderală
• Unii pacienţi nu au simptome până în acest stadiu şi nu solicită asistenţă medicală până în momentul în care afecţiunea nu devine severă
IV Foarte sever
<30% sau
<50% + insuficienţă
respiratorie cronică
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Evaluarea severităţii BPOC
• Trebuie determinată şi severitatea
simptomelor, nu numai severitatea
limitării fluxului aerian
• Funcţia pulmonară şi starea de
sănătate se corelează în măsură
redusă
• Poate fi evaluată prin diverse scale,
cum ar fi scala MRC pentru dispnee
Material video cu o consultaţie
• Care sunt întrebările cheie puse de doctor?
• Întrebările sunt prezentate în Broşura cursului
• Această consultaţie a fost pregătită
în vederea programului educaţional
• Abordarea medicului ilustrează stilul său de a conduce anamneza şi nu indică modul exact sau ordinea în care trebuie puse întrebările
• Medicul şi pacienţii nu sunt actori
Consultaţie: pacientul 1
Consultaţie: pacientul 2
Din filmul prezentat:
• Ce întrebări au fost de folos în identificarea BPOC?
• Care întrebare este importantă, sau pe care aţi adăuga-o dvs. în vederea diferenţierii BPOC de bronşita cronică simpla?
• Ce alte întrebări aţi mai pune?
Întrebările corecte?
• Sunteţi/aţi fost fumător? – Câte ţigări pe zi?
– Când aţi început/v-aţi oprit?
• Aveţi dispnee (sete de aer / sufocare / oboseala)?
– Când au început aceste simptome?
– Constataţi acest lucru mai mult decât acum câteva luni?
– În timpul efortului?
– Noaptea?
• Tusea? – Când apare?
• Expectoratie?
• Impactul asupra vieţii pacienţilor
– Problema dvs. respiratorie interferă cu serviciul?
– Lipsa de aer vă împiedică să faceţi lucrurile pe care în mod normal le-aţi face?
• Istoricul familial – BPOC, emfizem, astm?
– Alte probleme pulmonare?
• Care este/a fost ocupaţia dvs.?
Aceste simptome ar trebui monitorizate în timp
Comorbidităţi
• Comorbidităţile pot avea un impact
important asupra calităţii vieţii pacienţilor
• Acestea includ:
– Osteoporoza
– Diabetul zaharat
– Bolile cardiovasculare
– Depresia
– Glaucomul
– Tulburările de somn
– Anemia
Van Weel C et al. Lancet 2006
Elemente cheie din Modulul 3
• Diagnosticul clinic de BPOC trebuie luat în considerare la orice pacient care prezintă: – dispnee
– tuse si sau expectoratie cronică
– istoric de expunere la factorii de risc pentru boală
• Diagnosticul trebuie confirmat prin spirometrie
• Comorbidităţile sunt frecvente în BPOC şi trebuie identificate în mod activ
• Ar trebui ca pacienţii >45 ani, cu boli cardiovasculare şi alţi factori de risc, să fie evaluaţi în vederea identificării BPOC?
Card de diagnostic al BPOC
• Ca parte din programul The Big
Picture, răspunsurile medicilor din
cadrul cursurilor din toată Europa
vor fi colectate şi redate pe un Card
de Diagnostic care va prezenta
Întrebările Cheie pentru diagnosticul
BPOC
Întrebare:
Cum tratăm BPOC?
Pauză
~ 20 minute
Elemente cheie din Modulul 1
• Se estimează că BPOC va deveni a
treia cauză principală de deces din
intreaga lume în 20201
• BPOC este subdiagnosticată în toate
stadiile2,3
• Pe măsură ce BPOC progresează:
– Calitatea vieţii pacientului se deteriorează
– Îndatoririle zilnice sunt afectate
– Pacientul isi poate pierde autonomia
1. Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997; 2. Mannino DM et al. MMWR
Surveill Summ 2002; 3. Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000
Elemente cheie din Modulul 2
• BPOC este o boală cu multiple componente, inflamaţia căilor aeriene fiind componenta centrala
• Disfuncţia mucociliară, modificările structurale şi bronhospasmul contribuie deasemenea la limitarea fluxului aerian
• Efectele sistemice ale BPOC amplifică morbiditatea şi mortalitatea boli
Elemente cheie din Modulul 3
• Diagnosticul clinic de BPOC trebuie luat în considerare la orice pacient care prezintă: – dispnee
– tuse cronică sau producţie de spută
– istoric de expunere la factorii de risc pentru boală
• Diagnosticul trebuie confirmat prin spirometrie
• Comorbidităţile sunt frecvente în BPOC şi trebuie identificate în mod activ
• Ar trebui ca pacienţii >45 ani, cu boală cardiovasculară şi alţi factori de risc să fie evaluaţi în vederea identificării BPOC?
Modulul 4:
Managementul BPOC
Ce încercaţi să obţineţi atunci când
aveţi in fata un pacient cu BPOC?
Instrucţiuni privind activitatea:
• Vă rugăm să vă împărţiţi în grupuri de câte 4-5 sau lucraţi în grupurile de la mesele dvs.
• Aveţi 10 minute în care vă rugăm să scrieţi şi să prioritizati obiectivele dvs. pentru managementul pacientului cu BPOC
• În Brosura Participantului sunt câteva pagini libere unde puteţi să scrieţi obiectivele propuse
• Vom discuta apoi obiectivele sugerate
Obiectivele managementului in
BPOC
• Ameliorarea simptomelor
• Prevenirea progresiei bolii
• Îmbunătăţirea toleranţei la efort
• Îmbunătăţirea stării de sănătate
• Prevenirea şi tratarea complicaţiilor
• Prevenirea şi tratarea exacerbărilor
• Scăderea mortalităţii
GOLD guidelines. www.goldcopd.com
Tratamentul BPOC stabil
• Abordarea globală trebuie individualizată avand ca tinta imbunatatirea simptomatologiei si a calitatii vieţii
• Educaţia joacă un rol important în renuntarea la fumat, în capacitatea de a face faţă bolii şi în îmbunătăţirea stării de sănătate
• Farmacoterapia în BPOC este utilizata pentru diminuarea simptomelor şi/sau a complicaţiilor
Educaţia
• Componenta esenţială a asistenţei oricărei boli cronice
• Trebuie să cuprindă: – Informaţii şi sfaturi referitoare la reducerea factorilor
de risc
– Informaţii despre natura BPOC
– Instrucţiuni despre cum trebuie folosite inhalatoarele şi alte tipuri de tratamente
– Recunoaşterea şi managementul exacerbărilor
– Strategii pentru diminuarea dispneei
• În BPOC foarte sever – Informaţii despre complicaţii
– Informaţii despre oxigenoterapie
– Consilierea pacientului in faza terminala
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Reducerea factorilor de risc
• Reducerea expunerii la factorii de
risc, cum ar fi fumatul, este
importantă pentru prevenirea
aparitiei şi progresiei BPOC
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Renuntarea la fumat
• Cel mai eficient mod de a reduce riscul aparitiei BPOC1 şi de a încetini declinul funcţiei pulmonare2,3
• Reduce mortalitatea prin cancer pulmonar, boli cardiovasculare şi alte comorbidităţi4
• Consilierea creşte semnificativ procentul renuntarii la fumat comparativ cu strategiile auto-iniţiate. O scurtă perioadă (3 minute) de consiliere conduce la o rata de sevraj de 5-10%
• De asemenea, pacienţii care vor să renunţe la fumat au la îndemână diverse farmacoterapii eficiente
1. GOLD 2005; 2. Anthonisen et al. JAMA 1994; 3. Anthonisen et al. Am J
Respir Crit Care Med 2002; 4. Anthonisen et al. Ann Intern Med 2005
Renuntarea la fumat
• Fumatul da dependenta si reprezinta o conditie ce predispune la recadere cronica
• Tratamentul pentru renuntarea la fumat si pentru dependenta de fumat trebuie privit ca tratament specific de prima linie
• Activitatile depuse pentru renuntarea la fumat ar trebui sa reprezinte parte integranta din activitatile sistemelor de sanatate
Treating Tobacco Use and Dependence guidelines
Premize
• Multi fumatori reiau fumatul la
cateva luni (in medie 6 luni) dupa
ce au renuntat la fumat1-3
• In medie un fumator incearca sa
se lase de fumat de 3-5 ori pana
reuseste definitiv4-6
1. Becona E, Vazquez FL. Psychological Reports 1997; 2. Becona E, Vazquez FL.
Psychological Reports 1998; 3. Brandon TH. Psychological Reports 1998; 4. Piasecki TM. Addiction
2002; 5. Carmody TP. J. Psychoactive Drugs 1992; 6.Rose JE. Annu Rev Med 1996
1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
Proportia de supravietuitori
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Grup ce a beneficiat de interventie speciala
impotriva fumatului*
Grup ce a beneficiat de ingrijire standard
*Interventia speciala a constat dintr-un program de 10 saptamani de consiliere pentru renuntarea la fumat
Impactul renuntarii la fumat asupra
mortalitatii
Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 2005
Timpul de la incheierea studiului LHS (ani)
Rata de supravietuire dupa 14,5 ani de la incheierea studiului LHS
Interventii
• Exista tratamente eficiente pentru
dependenta de fumat si aceste
tratamente ar trebui oferite tuturor
fumatorilor
• Interventiile de scurta durata pentru
tratamentul dependentei de fumat sunt
eficiente
– Exista o corelatie stransa intre intensitatea
consilierii pentru dependenta de fumat si
eficienta acesteia
Treating Tobacco Use and Dependence guidelines
Interventia de scurta durata
Intreaba Identifica toti fumatorii la fiecare vizita
Sfatuieste Sfatuieste energic toti fumatorii sa
renunte la fumat
Evalueaza Determina dorinta pacientului de a
face o incercare de renuntare
Asista Ajuta pacientul cu un plan de
renuntare, pune in aplicare o
consiliere practica, administreaza
tratament si asigura suport social,
recomanda utilizarea de tratamente
aprobate pentru renuntarea la fumat
Stabileste Programeaza urmatoarea vizita
Interventii la pacientii care nu sunt pregatiti
sa faca o incercare de renuntare la fumat
Importanta Personalizati motivele de renuntare
Riscuri Acute (ex: dispneea) si cronice (ex:
progresia BPOC, cancer)
Recompensa Imbunatatirea starii de sanatate, a imaginii
de sine, redobandirea simtului mirosului si
gustului, economie de bani
Obstacole Simptome de sevraj, frica de esec,
cresterea in greutate, lipsa de suport,
depresia
Repetitia Majoritatea fumatorilor fac cel putin cateva
incercari pana ajung sa renunte definitiv.
Fumatul poate fi privit ca o conditie cu
predispozitie la recadere cronica dar cu
potential de remisie pe termen lung.
Tratamente farmacologice
• Tratamente de inlocuire a nicotinei
– Guma de mestecat
– Plasture
– Inhalator
– Spray nazal
– Tablete
– Modalitati combinate
• Bupropion
• Varenicline
Concluzii
• Statusul de fumator trebuie investigat de rutina la fiecare prezentare la medic a pacientilor
• Trebuie oferite diferite tipuri de interventii pentru renuntarea la fumat tuturor fumatorilor
• Renuntarea la fumat prezinta beneficii substantiale pentru sanatate si nu numai
• Exista la dispozitia noastra multiple interventii capabile sa ajute pacientii sa renunte la fumat
Terapiile farmacologice
Etapele GOLD în managementul BPOC
• VEMS/CVF <0,70
• VEMS ≥80% din
prezis
• VEMS/CVF <0,70
• 50% ≤ VEMS <80%
din valoarea prezisă
• VEMS/CVF <0,70
• 30% ≤ VEMS <50%
din valoarea prezisă
Reducere activă a factorilor de risc; vaccinare antigripală
Adaugă bronhodilatatoare de scurtă durată (la nevoie)
Adaugă tratament regulat cu unul sau mai multe bronhodilatatoare cu
durata lunga de acţiune (daca e necesar); Adaugă reabilitare
Adaugă corticosteroizi inhalatori în caz de
exacerbări repetate
Adaugă oxigenoterapie
de lunga durata în caz de
insuficienţă respiratorie
cronică
Consideră tratamente
chirurgicale
• VEMS/CVF <0,70
• VEMS <30% prezis
sau VEMS<50%
prezis plus
insuficienţă
respiratorie cronică
I Uşor II Moderat III Sever IV Foarte sever
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Farmacoterapia în BPOC
• Tratamentul BPOC include o gamă largă de opţiuni: – Bronhodilatatoare
• b2-agonişti cu durata scurtă de acţiune
• b2-agonişti cu durata lungă de acţiune
• anticolinergice cu durata scurtă de acţiune
• anticolinergice cu durata lungă de acţiune
– Teofiline
– Corticosteroizi
– Terapii combinate
– Mucolitice
Bronhodilatatoare
• Centrale în managementul simptomelor
din BPOC1–4
• Prescrise la nevoie sau regulat pentru
prevenirea sau reducerea simptomelor
• Cresc capacitatea de efort fără să
determine modificări mari ale VEMS5–8
1. Vathenen AS et al. Am Rev Respir Dis 1988; 2. Gross NJ et al. Am Rev Respir Dis 1989; 3. Chrystyn H et
al. Br Med J 1988; 4. Higgins BG et al. Eur Respir J 1991; 5. Ikeda A et al. Chest 1995; 6. Guyatt GH et al.
Am Rev Respir Dis 1987; 7. Man WD et al. Thorax 2004; 8. O’Donnell DE et al Eur Respir J 2004
b2-agoniştii cu durată scurtă de
acţiune (BADSA)
• e.g. Salbutamol, Terbutalina
• Induc relaxarea muşchiului neted, via receptorul b2 – Efect rapid în atenuarea simptomelor acute
(mai lent ca în astm)
– O problema potentiala este utilizarea în exces pentru controlul simptomelor frecvente
• Efecte secundare – Tremor, palpitaţii, tahicardie
b2-agonişti cu durată lungă de
acţiune
• Salmeterol, formoterol – Ca şi BADSA, acţionează prin intermediul
receptorului b2
– Au o durată a efectului de 12 sau mai multe ore fără pierdere a eficienţei peste noapte sau în caz de utilizare îndelungată1–4
– Nu trebuie folosite pentru atenuarea rapidă a simptomelor acute
– Folosirea regulată îmbunătăţeşte funcţia pulmonară,1–4 simptomele,1,2 starea de sănătate,5–7 reducând exacerbările.8
• Efecte secundare – ca şi BADSA 1. Ulrik CS. Thorax 1995; 2. Boyd G et al. Eur Respir J 1997; 3. Cazzola M et al. Respir Med 1995;
4. Rossi A et al. Chest 2002; 5. Jones PW & Bosh TK. Am J Respir Crit Care Med 1997; 6. Mahler DA
et al. Chest 1999; 7. Dahl R et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 8. Stockley RA et al. Thorax 2006.
Anticolinergicele cu durată scurtă
de acţiune
• Bromură de ipratropium
• Acţionează blocând receptorii colinergici, prevenind
astfel bronhoconstricţia
– Mai potrivite pentru terapia de menţinere decât
pentru ameliorarea rapidă a simptomelor
– Folosirea regulată îmbunătăţeşte funcţia pulmonară
şi starea de sănătate,1 reduce exacerbările,2 şi
îmbunătăţeşte eficienţa programului de reabilitare
pulmonară3
• Efecte secundare
– Retenţie urinară, gură uscată, constipaţie
1. Vincken W et al. Eur Respir J 2002; 2. Niewoehner DE et al.
Ann Intern Med 2005; 3. Casaburi R et al. Chest 2005
Anticolinergicele cu durată lungă
de acţiune
• Bromura de tiotropium
• Durată de acţiune mai mare de 24 de ore – Folosirea regulată îmbunătăţeşte funcţia
pulmonară1,2, simptomele şi starea de sănătate,1,2 reduce exacerbările,3,4 şi îmbunătăţeşte eficienţa programului de reabilitare pulmonară5
– Un studiu pe termen lung în desfăşurare evaluează efectul tiotropiumului asupra ratei declinului funcţiei pulmonare6
• Efecte secundare – Retenţie urinară, gură uscată, constipaţie
1. Casaburi R. Eur Respir J 2002; 2. Vincken W et al. Eur Respir J 2002;
3. Niewoehner DE et al. Ann Intern Med 2005; 4. Dusser D. Eur Respir J 2006;
5. Casaburi R et al. Chest 2005; 6. Decramer M. COPD 2004
Efectul asupra ratei exacerbărilor
• Studiu randomizat, placebo-controlat, dublu-orb, cu grupuri paralele, de 1 an
• Compară tiotropium 18 μg o dată pe zi cu placebo asupra exacerbărilor şi folosirii resurselor de îngrijire, în Franţa
• Rezultate – 36% reducere a exacerbărilor (moderate/severe)
– 24% reducere a exacerbărilor care necesită corticosteroizi orali
– Internările în spital nu sunt reduse semnificativ
Dusser D et al. Eur Respir J 2006
Teofilina
• Mai puţin folosită decat alte bronhodilatatoare – Teofilina cu eliberare prelungită trebuie utilizata atunci
când bronhodilatatoarele inhalatorii nu sunt disponibile
• Bronhodilatatie modestă
• Efecte secundare frecvente în intervalul terapeutic
– Tahicardie, greaţă, tulburări GI, cefalee, insomnie, stimularea SNC, deces
– fereastră terapeutică îngustă, astfel incat sunt preferate alte bronhodilatatoare
• Diferitele interacţiuni medicamentoase modifica rata de clearance
Corticosteroizi inhalatori
• Fluticazona, beclometazona, budesonid
• Un tratament scurt cu corticosteroizi orali reprezintă un predictor slab al răspunsului pe termen lung la corticosteroizii inhalatori1,2
• Nu încetinesc declinul funcţiei pulmonare2–5 dar reduc frecvenţa exacerbărilor şi îmbunătăţesc starea de sănătate2,6
• Întreruperea tratamentului poate conduce la exacerbări7
• Efecte secundare – Locale: răguşeală, candidoză
– Sistemice: supresia axei HHC
1. Burge PS et al. Thorax 2003; 2. Burge PS et al. BMJ 2000; 3. Pauwels RA et al. New Engl J
Med 1999; 4. Vestbo J et al. Lancet 1999; 5. Lung Health study Group. N Engl J Med 2000;
6. Spencer S et al. Eur Respir J 2004; 7. Van der Valk P et al. Am J Respir Crit Care Med 2002.
Efectul fluticazonei propionat (FP)
asupra exacerbărilor
Burge PS et al. BMJ 2000
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
Placebo Fluticazona 500 μgx2/zi
Rata
de e
xacerb
ări
pe a
np=0,026
Combinaţia BADLA şi CSI
• Un corticosteroid inhalator (CSI) combinat cu un b2-agonist cu durata lungă de acţiune (BADLA) este mai eficient decât oricare dintre acestea administrat separat1–6
• Corticosteroizii inhalatori şi b2-agoniştii cu durata lungă de acţiune s-au dovedit capabili să îmbunătăţească funcţia pulmonară,1,2 să reducă exacerbările1–3 şi să îmbunătăţească starea de sănătate1,2 a pacienţilor cu BPOC
• Un studiu recent a dovedit că asocierea salmeterol/ fluticazonă poate reduce mortalitatea de toate cauzele la pacienţii cu BPOC comparativ cu placebo, deşi studiul nu a atins semnificaţia statistică7
1. Calverley P. Lancet 2003; 2. Mahler DA. Am J Respir Crit Care Med 2002; 3. Kardos P.
Am J Respir Crit Care Med 2007. 4. Szafranski W. Eur Respir J 2003. 5. Hanania NA.
Chest 2003. 6. Calverley PM. Eur Respir J 2003. 7. Calverley. N Engl J Med 2007.
SFC 50/500 µg x 2/zi (n=1533)
TORCH: design-ul studiului
SAL 50 µg x 2/zi (n=1521)
Placebo (n=1524)
Durata studiului: 3 ani
2 săptămâni
de înrolare
FP 500 µg x 2/zi (n=1534)
Vestbo J et al. Eur Respir J 2004; Calverley PMA et al. NEJM 2007
Mortalitatea de toate cauzele la 3 ani
Liniile verticale sunt erorile standard
1524
1533
1464
1487
1399
1426
1293
1339
Nr pacienti
în viaţă
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156
Timpul până la deces (săptămâni)
Pro
bab
ilit
ate
a d
e d
eces (
%)
SFC 12,6%
Placebo 15,2%
17,5% reducerea riscului
p=0,052
Calverley PMA et al. NEJM 2007
HO Pop Source Figure: 7.3.004
Scorul total SGRQ
Modificările ajustate ale mediei scorului total SGRQ (unităţi)
Placebo
–5
–4
–3
–2
–1
0
1
2
3
0 24 48 72 96 120 156
Timp (săptămâni)
SALM *
FP †
Numărul
subiecţilor
1149 1148 1155 1133
854 906 942 941
781 844 848 873
726 807 807 814
675 723 751 773
635 701 686 731
569 634 629 681
SFC ††
Calverley PMA et al. NEJM 2007
*p = 0,057 vs placebo; †p < 0,001 vs placebo; ††p < 0,001 vs placebo, SALM şi FP; barele verticale reprezintă erorile standard
Anticolinergice + b2-agonişti
• Combinaţiile de bronhodilatatoare
pot îmbunătăţi eficacitatea şi reduc
riscul efectelor secundare, faţă de
creşterea dozei unui singur
bronhodilatator
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Dispozitive inhalatorii
Tipuri si mod de administrare
Dispozitive inhalatorii
Exista multiple tipuri de astfel de dispozitive ce permit
ajustarea tratamentului in functie de pacient
• Spray-urile inhalatorii (MDI)
– Contin un aerosol transportat catre plamani de catre un gaz
propelant
– Pot fi folosite ca atare sau prin intermediul unor camere de
inhalare (spacere)
• Dispozitive inhalatorii declansate de inspir
– Dozele sunt eliberate odata cu inspirul pacientului
• Dispozitivele cu pulbere uscata
– Dozele sunt eliberate sub forma de pulbere
• Nebulizatoarele
– Dozele sunt eliberate sub forma de ceata fina prin
intermendiul unui dispozitiv alimentat cu curent electric
• Grija pe care o manifestam in explicarea si demonstrarea tehnicilor inhalatorii poate fi mai importanta decat alegerea unei clase de medicatie
• Alegerea corecta a dispozitivelor inhalatorii si efortul depus pentru a-i invata pe pacienti tehnica de utilizare sunt fundamentale in determinarea nivelului de succes al tratamentului
Dispozitive inhalatorii
Dispozitive inhalatorii
Ce trebuie sa luam in considerare cand alegem un dispozitiv:
• Dexteritatea pacientului si acuitatea sa vizuala
• Varietatea de clase de medicatie disponibile in acel tip de dispozitiv inhalator
• Cel mai scump dispozitiv inhalator este acela pe care pacientul nu-l utilizeaza!
Spray-urile inhalatorii (MDI)
• Sunt cel mai frecvent utilizate, sunt mici, alcatuite din
canistre presurizate introduse intr-un dispozitiv de
plastic.
• Aerosolul este transportat de catre un gaz propelant.
• Cu o tehnica perfecta de administrare in plamani
ajunge 10-15% din fiecare doza administrata.
Dezavantaje
50% din pacienti nu le pot utiliza din
cauza tehnicii de administrare
Unii pacienti se opresc din inspir
atunci cand gazul propelant rece
atinge fundul gatului
Marea majoritate a spray-urilor nu au
dispozitive de numarare a dozelor
Avantaje
Mici, usor de purtat
Usor de administrat pentru unii
pacienti
Nu necesita pregatire in afara de
agitarea flaconului
Administrare rapida, poate trece
neobservata
O larga varientate de clase de
medicatie sunt disponibile sub aceasta
forma
In general sunt cele mai ieftine
Instrucţiuni de utilizare MDI:
Testarea inhalatorului
Dacă flaconul nu a fost utilizat timp de o săptămână sau mai mult, se eliberează un puf în aer pentru a fi siguri că funcţionează.
1. Se îndepărteazǎ capacul piesei bucale prin apăsarea uşoară a părţilor laterale ale capacului.
2. Se controleazǎ inhaler-ul si piesa bucală în interior şi exterior pentru a depista prezenta unor eventuale obiecte libere in aceste spatii.
3. Se agitǎ energic flaconul.
4. Se ţine flaconul în poziţie verticală între police şi celelalte degete, cu policele pe bază, sub piesa bucală.
5. Se expirǎ cât mai mult, dar fără a forţa, apoi se plaseazǎ piesa bucală în cavitatea bucală între dinţi şi se strâng buzele în jurul ei, fără a o muşca.
Instrucţiuni de utilizare MDI:
6. Imediat după ce pacientul începe să inspire pe gură, se
apasǎ pe capătul superior al flaconului pentru a elibera doza în timp ce inspirǎ calm şi profund.
7. În timp ce pacientul îşi ţine respiraţia, scoate flaconul din cavitatea bucală şi ia degetul de pe partea superioară a acestuia. Pacientul trebuie sǎ continue să îşi ţinǎ respiraţia atât timp cât poate, fără a forţa.
8. Pentru a administra un al doilea puf, se păstreazǎ flaconul în poziţie verticală şi se aşteaptǎ aproximativ o jumătate de minut înainte de a repeta etapele de la 3 la 7.
9. După utilizare atasati intotdeauna capacul piesei bucale, pentru a o proteja de praf.
10.Reatasati capacul piesei bucale prin apăsare fermă, până când se aude un mic zgomot.
Dispozitive inhalatorii cu
pulbere uscata (DPI)
• Sunt activate de inspir. Contin fie doar
substanta activa fie aceasta impreuna
cu o pulbere (in general lactoza).
• Exista doua tipuri: preincarcate sau
care necesita incarcare la fiecare doza.
Avantaje
Administrare rapida si
usurinta in utilizare
Unele au dispozitive de
numarare a dozelor
Dezavantaje Unele pot fi complicat de
utilizat
In cazul celor ce necesita
incarcare la fiecare doza
procesul este mai complicat
si dureaza mult
Relativ scumpe
Instructiuni de utilizare DPI:
Diskus
1. Deschidere: ţineţi carcasa într-o mână şi apăsaţi cu degetul mare al celeilalte mâini pe locul special pentru deget. Rotiţi piesa cu degetul atât cât este posibil.
2. Încărcare doză: Ţineţi dispozitivul cu piesa bucală spre dumneavoastră. Culisaţi pârghia (cursorul) spre în afară până se aude un clic.
3. Inhalare: înainte de a începe să inhalaţi doza, citiţi cu atenţie această etapă:
- expiraţi cât de mult puteţi; nu expiraţi niciodată în Diskus.
- puneţi piesa bucală între buze apoi inspiraţi adânc prin Diskus, nu prin nas.
- îndepărtaţi Diskus de gură si ţineţi-vă respiraţia timp de aproximativ 10 secunde sau atât timp cât puteţi dupa care expiraţi încet.
4. Închidere: pentru a închide Diskus puneţi degetul mare în locul special pentru deget şi rotiţi către dumneavoastră atât cât este posibil. Când închideţi Diskus se aude un clic. Pârghia revine automat la poziţia iniţială. Diskus este acum gata de reutilizare.
Instructiuni de utilizare DPI:
Turbohaler
1. Desurubati si scoateti capacul.
2. Tineti inhalatorul in sus, cu manerul in jos. Incarcati inhalatorul cu o doza, prin rotirea manerului la maxim si revenirea la pozitia initiala.
3. Expirati, nu expirati prin inhalator.
4. Plasati piesa bucala intre dinti, apropiati buzele si inspirati puternic si adanc pe gura.
5. Inainte de a expira, scoateti inhalatorul din gura. Daca v-a fost prescris mai mult de o doza, repetati pasii de la punctele 2-5.
6. Repuneti capacul.
Camerele de inhalare (spacere)
• Se pot atasa spray-urilor si functioneaza ca un rezervor din care poate fi inhalat medicamentul, nemaifiind necesara coordonarea inspirului cu declansarea dispozitivului inhalator
• Particulele de aerosol eliberate astfel sunt mai fine si se misca mai lent decat in cazul administrarii direct din spray-ul inhalator – creste astfel cantitatea de medicament ce ajunge in caile aeriene inferioare si scade depozitarea acestuia la nivelul cavitatii bucale si faringelui
• Cel putin 20% din substanta activa va ajunge in plamani
Camere de inhalare (spacere)
• Utile in cazul copiilor sau pacientilor cu dificultati de coordonare a inspirului cu declansarea dispozitivului
• Se reduc efectele adverse locale
• Exista 3 tipuri: mari, medii, mici
• In caz de urgenta, daca nu aveti la indemana o camera de inhalare… – se poate confectiona dintr-o sticla de plastic
(crestati baza sticlei si introduti in orificiul creat spray-ul inhalator) si inspirati prin capatul opus
Tehnica inhalarii prin spacere 1. Agitati spray-ul inhalator si indepartati capacul
2. Introduceti piesa bucala a spray-ului in orificiul spacer-ului
3. Introduceti piesa bucala a spacer-ului in gura (respectiv
amplasati masca spacer-ului pe fata)
4. Actionati spray-ul inhalator eliberand o doza
5. Inspirati adanc si apoi tineti-va respiratia atat cat va este
confortabil
6. In cazul copiilor sau daca nu puteti inspira adanc respectiv
nu va puteti tine respiratia aveti ca alternativa sa respirati
normal de 6 ori din camera de inhalare
7. Indepartati apoi spacer-ul din gura si expirati usor
• Indepartati spray-ul inhalator din spacer
• Daca aveti nevoie de mai multe doze repatati procesul de
mai sus
► Obiectivul este de a inspira din spacer cat mai curand posibil
dupa eliberarea in camera de inhalare a dozei din spray-ul
inhalator
Tehnica de inhalare – ce trebuie verificat?
• Intrebari pentru pacient – Sunt multumiti/le place inhaler-ul?
– Inteleg la ce foloseste un astfel de dispozitiv?
– Sunt ingrijorati privind siguranta administrarii medicamentului printr-un astfel de dispozitiv?
– Sunt ingrijorati ca vor deveni “dependenti”?
– Sunt convinsi ca acest tip de tratament/administrare le aduce beneficii?
• Observatii – Corectati orice greseala pe care o sesizati
Alte intervenţii famacologice
• Vaccinuri: vaccinul antigripal poate reduce agravarea bolii şi preveni decesele pacienţilor cu BPOC; vaccinarea anti-pneumococică este de asemenea recomandată
• Antibiotice: pentru a trata exacerbările infecţioase
• Agenţi antioxidanţi: nu au efect asupra frecvenţei exacerbărilor, cu excepţia pacienţilor care nu primesc corticosteroizi inhalatori
• Agenţii mucolitici, antitusivele, vasodilatatoarele: nu sunt recomandate în BPOC stabil
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Terapii non-farmacologice
Intervenţii non-farmacologice
• Reabilitarea pulmonară
– Exerciţii fizice
– Consiliere nutriţională
– Educaţie
• Oxigenoterapie
• Suport ventilator
• Chirurgie
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Reabilitarea pulmonară
• Toţi pacienţii cu BPOC obtin beneficii din programele de antrenament fizic
• Îmbunătăţeşte – Capacitatea de efort
– Intensitatea percepută a dispneei
– Calitatea vieţii legată de starea de sănătate
– Numărul de spitalizări
– Supravieţuirea
• Beneficiile se extind dincolo de perioada imediată de antrenament
• Antrenamentul muşchilor respiratori este benefic, în special atunci când este combinat cu antrenamentul fizic general
• Intervenţia psihosocială este folositoare
GOLD guidelines. www.goldcopd.com
Oxigenoterapia
• Administrarea pe termen lung a
oxigenului (>15 ore pe zi) pacienţilor
cu insuficienţă respiratorie cronică
s-a dovedit a creşte rata
supravieţuirii
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Suportul ventilator
• Ventilaţia non-invazivă este folosită în exacerbările acute ale BPOC
• Ventilaţia cu presiune negativă nu este indicată în managementul cronic al pacienţilor cu BPOC foarte sever
• Poate fi utila la pacienţii cu insuficienţă respiratorie cronică şi cu hipercapnie diurna severa
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Tratamentele chirurgicale
• Bulectomia & chirurgia de reducere a volumului pulmonar – Poate ameliora valorile spirometrice,
capacitatea de efort, dispneea, calitatea vieţii şi posibil supravieţuirea la pacienţii atent selectaţi
• Transplantul pulmonar – Asigură îmbunătăţirea funcţiei pulmonare,
a capacităţii de efort, a calităţii vieţii şi o posibilă creştere a supravieţuirii la pacienţii atent selectaţi
Adresarea la specialist
• Motivele îndrumării către un specialist sunt în general pentru a confirma diagnosticul, pentru a efectua investigaţii suplimentare, pentru a optimiza şi iniţia un tratament sau pentru a exclude alte afecţiuni
• Trimiterea la specialist se impune la pacienţii cu BPOC şi cu: – Debutul bolii la o vârstă <40 ani
– Exacerbări frecvente (două sau mai multe pe an) în ciuda tratamentului adecvat
– Evoluţie rapid progresivă a bolii
– BPOC sever în ciuda tratamentului optim
– Necesitatea oxigenoterapiei
– Debutul altor comorbidităţi
– Posibilă indicaţie chirurgicala
Urmărirea/monitorizarea
• Frecvenţa şi intensitatea urmăririi depind de statusul şi de evoluţia bolii fiecărui pacient precum şi de sistemul local de asistenţă medicală
• Următoarele trebuie monitorizate: – Simptome
– Semne ale comorbidităţilor
– Starea de sănătate
– Toleranţa la efort
– Statusul nutriţional
– Probele funcţionale pulmonare
– Tehnica de inhalare
– Vaccinări
Managementul exacerbărilor
Exacerbările BPOC
• “…un eveniment în evoluţia naturală a bolii caracterizat printr-o modificare de la starea iniţială a dispneei, a tusei şi/sau sputei pacientului, modificare dincolo de variaţiile zilnice normale, cu debut acut şi care poate necesita o schimbare a medicaţiei obişnuite a pacientului cu BPOC”1
• Simptomele se pot accentua semnificativ încă dinainte ca pacientul să recunoască debutul unei exacerbări:1
– Dispnee – Spută purulentă
– Simptome de guturai – Volumul sputei
– Tuse – Wheezing
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Evaluarea severităţii exacerbării
Istoricul medical
• Severitatea VEMS
• Durata simptomelor agravate sau nou aparute
• Numărul de episoade anterioare (exacerbări/ spitalizări)
• Comorbidităţi
• Regimul de tratament actual
Semne de severitate
• Folosirea muşchilor respiratori accesori
• Mişcări paradoxale ale toracelui
• Cianoză agravată sau nou instalată
• Dezvoltarea edemelor periferice
• Instabilitate hemodinamică
• Semne de insuficienţă cardiacă dreaptă
• Scăderea vigilenţei
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Managementul exacerbărilor la domiciliu
Revedeţi managementul pe termen lung Îndrumaţi la spital
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Rezoluţia sau îmbunătăţirea
semnelor şi simptomelor
Iniţierea sau intensificarea terapiei bronhodilatatoare
Se ia în considerare antibioterapia
Reevaluaţi în interval de câteva ore
Fără rezoluţie sau îmbunătăţire
Adăugaţi glucocorticoizi orali
Reevaluaţi în interval de câteva ore
Agravarea simptomelor
Continuaţi managementul
Diminuaţi intensitatea terapiei
atunci când este posibil
Managementul exacerbărilor la
domiciliu
• Bronhodilatatoare – Creşterea dozei şi/sau a frecvenţei
– Dacă nu foloseşte deja, adăugaţi un anticolinergic
• Corticosteroizi (orali/sistemici) – Scurtează perioada de recuperare, îmbunătăţesc funcţia
pulmonară şi reduc hipoxemia1–4
– Se iau în considerare atunci când VEMS iniţial este <50%
din valoarea prezisă
– Se recomandă Prednisolon 30–40 mg/zi timp de 7–10 zile
• Antibiotice
1. Thompson WH et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 2. Davies L et al.
Lancet 1999; 3. Niewohner DE et al. N Engl J Med 1999; 4. Maltais F et al.
Am J Respir Crit Care Med 2002; 5. Aaron SD et al. N Engl J Med
Indicaţii pentru spitalizare
• Creştere marcată a intensităţii simptomelor, cum ar fi aparitia bruscă a dispneei de repaus
• BPOC severa subiacentă
• Apariţia de noi semne fizice, e.g. cianoză, edeme periferice
• Eşecul răspunsului la managementul iniţial
• Comorbidităţi semnificative
• Exacerbări frecvente
• Aritmii nou apărute
• Diagnostic incert
• Vârsta înaintată
• Suport insuficient la domiciliu
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Managementul optimist al BPOC:
perspectiva medicului
Material video cu un pacient: Julie
• Ultima exacerbare gravă a Juliei a fost acum 18 luni
• Acum nu mai trebuie să se bazeze pe fiica ei
• Se simte bine pentru că se îngrijeşte singură acasă
• Julie poate acum să calce, să gătească pentru copii şi pentru ea însăşi şi poate da o mână de ajutor la curăţenie
Material video cu un pacient:
Elizabeth
• Atunci când Elizabeth a aflat diagnosticul de BPOC, nu a mai fost atât de speriată şi s-a simţit mai sigură
• A fost suficient de încrezătoare ca să îşi ia din nou un serviciu cu program redus
• Şi-a reluat relaţia cu familia şi acum se bucură de nepoţi
• Elizabeth nu se mai teme de viitor
Managementul optimist al BPOC:
perspectiva pacientului
Elemente cheie din
Modulul 4 (1)
• BPOC este o boală tratabilă
• Managementul BPOC trebuie individualizat
• Renunţarea la fumat este singura şi cea mai eficientă modalitate de a reduce riscul apariţiei BPOC1
• Terapiile adresate BPOC includ bronhodilatatoare, corticosteroizi şi combinaţiile dintre acestea
• Tratamentele non-farmacologice sunt benefice pentru ameliorarea calitatii vieţii pacienţilor
1. Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Elemente cheie din
Modulul 4 (2)
• Exacerbările pot accelera declinul funcţiei pulmonare şi alterează semnificativ calitatea vieţii1–4
• ~50% din exacerbări nu sunt raportate medicilor2
• Cunoaşterea mai buna a simptomelor poate ajuta pacienţii să raporteze mai precoce exacerbările, în aşa fel încât terapia să poată fi iniţiată mai devreme
1. Seemungal. Am J Respir Crit Care Med 1998; 2. Seemungal.
Am J Respir Crit Care Med 2000; 3. Donaldson. Thorax 2002;
4. Spencer. Eur Respir J 2004
Concluzii
Elemente cheie din Modulul 1
• Se estimează că BPOC va deveni a
treia cauză principală de deces din
întreaga lume în 20201
• BPOC este subdiagnosticată în toate
stadiile2,3
• Pe măsură ce BPOC progresează:
– Calitatea vieţii pacientului se deteriorează
– Îndatoririle zilnice sunt afectate
– Pacientul îşi poate pierde autonomia
1. Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997; 2. Mannino DM et al. MMWR
Surveill Summ 2002; 3. Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000
Elemente cheie din Modulul 2
• BPOC este o afecţiune cu multiple
componente, inflamaţia căilor aeriene
fiind componenta centrală
• Disfuncţia mucociliară, modificările
structurale şi bronhospasmul contribuie
deasemenea la limitarea fluxului aerian
• Efectele sistemice ale BPOC amplifică
morbiditatea şi mortalitatea bolii
Elemente cheie din Modulul 3
• Diagnosticul clinic de BPOC trebuie luat în considerare la orice pacient care prezintă: – dispnee
– tuse cronică sau producţie de spută
– istoric de expunere la factorii de risc pentru boală
• Diagnosticul trebuie confirmat prin spirometrie
• Comorbidităţile sunt frecvente în BPOC şi trebuie identificate în mod activ
• Ar trebui ca pacienţii >45 ani, cu boală cardiovasculară şi alţi factori de risc, să fie evaluaţi în vederea identificării BPOC?
Elemente cheie din
Modulul 4 (1)
• BPOC este o boală tratabilă
• Managementul BPOC trebuie individualizat
• Renunţarea la fumat este singura şi cea mai eficientă modalitate de a reduce riscul apariţiei BPOC1
• Terapiile adresate BPOC includ bronhodilatatoare, corticosteroizi şi combinaţiile dintre acestea
• Tratamentele non-farmacologice sunt benefice pentru calitatea vieţii pacienţilor
1. Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Elemente cheie din
Modulul 4 (2)
• Exacerbările pot accelera declinul funcţiei pulmonare şi alterează semnificativ calitatea vieţii1–4
• ~50% din exacerbări nu sunt raportate clinicienilor2
• Cunoaşterea aprofundată a simptomelor poate ajuta pacienţii să raporteze mai precoce exacerbările, în aşa fel încât terapia să poată fi iniţiată mai devreme
1. Seemungal. Am J Respir Crit Care Med 1998; 2. Seemungal.
Am J Respir Crit Care Med 2000; 3. Donaldson. Thorax 2002;
4. Spencer. Eur Respir J 2004
Întrebări finale:
• Ce beneficii aduce un
management adecvat al BPOC
asupra vieţii pacienţilor?
• Care sunt obiectivele globale ale
managementului actual al BPOC?