Post on 29-Jul-2021
transcript
Copyright © 2017Toate drepturile asupra acestei proceduri aparfin SPITALULUI JUDE^EAN DE URGENTA SUCEAVA. Reproducerea integrals sau parfialS atextului sau ilustra^iilor este permisS numai cu acordul prealabil scris al SPITALULUI.
DOCUMENT CONTROLAT
0 Exemplarul nr: 0
PO.SJUSV-CPIAAM-09
Nivelul Reviziei:
Numarul Documentului:
Dezinfectia terminala
SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA SUCEAVATitlu:
PROCEDURA OPERATIONALA
TAi.UL JUDETEAN DE URGENTAZ(: iOAN CEL NOU'.SUCEAVA'
Avertisment! Acest document con^ine informa^ii $i date care sunt proprietateaSpitalului Judetean de Urgen^a "Sf. loan eel Nou" Suceava
Reproducerea ?i difuzarea sunt in exclusivitate dreptul spitaluluiC.A. 015/2012
^NM6S
)loancel Nou SPITALULJUDETEANdeurgenta,,sfantulioancelnou"*"^"Ora Suceava, B-dul 1 Decembrie 1918, nr.21, Jud. Suceava,
Cod potal 720237, C.F. 4243983, Tel/fax: 0230 - 222098, 0230 - 520412e-mail: statistica(5)spisv.ro, site: www.spitaluljudeteansuceava.ro,
Operator de date cu caracter personal - nr. notificare 21131
IIA
—S-AA.A
5
Semnatura
L
4
Data
Manager
Coordonator SMCPresedinte SCMDirector Medical
Coordonator
CPIAAM
3
Func^ia
Ec.Vasile Rimbu
Bioing. DragosVicoveanu
As. Doina ChirapDr. Doina Elena Ganea
Dr. Raluca Filimon
2
Nume i prenume
Aprobat
VerificatVerificatVerificat
Elaborat
1
Elementeprivind
responsabilii
1.5.
1.41.31.2
1.1
0
1. Lista responsabililor eu elaborarea, verifiearea i aprobarea edi^iei:
Exemplar nr. 0
Pagina 2 din 14
Revizia: 0Nr.de ex. : 1
Edi{ia: IINr. de ex.: 1
PROCEDURA OPERATIONALA
DEZINFECTIA TERMINALA
PO.SJUSV-CPIAAM-09
SPITALUL JUDETEANDE URGENTA
"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA
COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL
INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE
4
Data de la carese aplica
S-a aplicat formatulsolicitat de codul controlintern managerial, S-au
adaugat indicatori demonitorizare
X
3
Modalitatea reviziei
Editia I
X
2
Componentarevizuita
Editia II
Edi^ia I1
Editia /revizia in
cadrul edifiei
2.2
2.10
2. Situa^ia editiilor i a reviziilor in cadrul proeedurii opera^ionale:
Exemplar nr. 0
Pagina 3 din 14
Revizia: 0Nr.de ex. : 1
Editia: IINr. de ex.: 1
PROCEDURA OPERATIONALA
DEZINFECTIA TERMINALA
PO.SJUSV-CPIAAM-09
SPITALUL JUDETEANDE URGENTA
"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA
COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL
INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE
Sectie Dermatolo
DializaSMCSMC
AplieareAplieareAvizareArhivare
U.P.U.AplieareSectia NeurochirAplieareSectie RecuperarAplieare
Sectie BoliInfectioase
AplieareA.T.I.AplieareSectie NeonatoloAplieareSectie ReumatoloAplieareBloc OperatorAplieareSectia PneumoloAplieareSectia OncologieAplicareSectia PsihiatrieAplieareSectia OftalmoloAplieareSectia ORLAplieareSectia ObstetricaAplieareSectia PediatrieAplieare
Sectia ChirurgieInfantila
AplieareSectia OrtopedieAplieare
Sectia Chirurgiegenerala
AplieareSectia NeurologiAplieareSectia DiabetAplieareSectia CardiologiAplieare
Sectia MedicinaInterna
Aplieare
SectiaGastroenterologi
AplieareSectia Nefrologie0AplieareSectia Urologie0Aplieare
CompartimeEx.
nr.
Scopuldifuzarii
3. Lista cuprinzand persoanele la care se difuzeaza edifia sau, dupa caz, revizia din cadrulproeedurii opera^^onale:
Exemplar nr. 0
Pagina 4 din 14
Revizia: 0Nr.de ex.: 1
Edi^ia: IINr. de ex.: 1
PROCEDURA OPERATIONALA
DEZINFECTIA TERMINALA
PO.SJUSV-CPIAAM-09
SPITALUL JUDETEANDE URGENTA
"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA
COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL
INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE
4. Scopul procedurii operafionale:4.1.Stabilete modul de realizare a activita^ii, structurile organizatorice i persoanele implicate;
4.2.Da asigurari cu privire la existen^a documenta^iei adecvate derularii activitalii;
4.3.Asigura continuitatea activitalii, inclusiv in condilii de fluctualie a personalului;
4.4.Sprijina auditul i/sau alte organisme de control, interne sau externe abilitate in ac^iuni de
auditare i/sau control, iar pe Manager, in luarea deciziilor;
4.5.Reducerea riscului infectios in unitatea sanitara, pentru crearea unui mediu sigur pentru pacient.
Exemplar nr. 0
Pagina 5 din 14
Revizia: 0Nr.de ex. : 1
Edilia: IINr. deex.: 1PROCEDURA OPERATIONAL^
DEZINFECTIA TERMINAL!
PO.SJUSV-CPIAAM-09
spitalul judeteande urgenta
"sfAntul ioan celnou"suceava
compartimentul deprevenire sicontrol al
infectiilor asociateasistentei medicale
5. Domeniul de aplicare a procedurii opera^ionale:5.1.Prevederile prezentei proceduri se aplica de catre intregul personal sanitar al spitalului5.2.Procedura se aplica in toate sectiile si compartimentele din cadrul Spitalului Judetean de Urgenta"Sf. loan eel Nou" Suceava.
Exemplar nr. 0
Pagina 6 din 14
Revizia: 0Nr.de ex. : 1
Edi^ia: IINr. deex.: 1
PROCEDURA OPERATIONALA
DEZINFECTIA TERMINALA
PO.SJUSV-CPIAAM-09
SPITALUL JUDETEANDE URGENTA
"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA
COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL
INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE
6.2.Legislatie secundara:
Ordin nr. 400 / 2015, actualizat, pentru aprobarea Codului controlului intern, cuprinzand standardele
de management/control intern la entitatile publice si pentru dezvoltarea sistemelor de control
managerial
Ordinul MS nr.871/2016, privind aprobarea standardelor de acreditare
Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 - privind reforma in domeniul sanatatii - TITLUL VIESpitale
Ordinul nr. 961/2016 pentru aprobarea Normelor tehnice privind curatarea, dezinfecfia i sterilizarea
in unitafile sanitare publice i private, tehnicii de lucru i interpretare pentru testele de evaluare a
eficienfei procedurii de curafenie si dezinfecfie, procedurilor recomandate pentru dezinfectia mainilor,
in funcfie de nivelul de rise, metodelor de aplicare a dezinfectantelor chimice in funcfie de suportul
care urmeaza sa fie tratat si a metodelor de evaluare a derularii si eficientei procesului de sterilizare
Ordinul nr. 1096/2016 privind modificarea si completarea Ordinului ministrului sanatatii nr. 914/2006pentru aprobarea normelor privind conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un spital in vederea
obtinerii autorizatiei sanitare de functionare
6.3.Alte documente, inclusiv reglementari interne:
Regulamentul de Organizare si Functionare
Regulament de Ordine Interioar
Fise post
6. Documente de referin^a (reglementari) aplicabile activitafii procedurale:
6.1. Legislatie primara:
Legea 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, modificata si completatat
Legea 53/2003 , Codul muncii - republicata
Legea 46/2003 drepturilor pacientuluiSR EN ISO 9001: 2001, Sisteme de management al calitatii. Cerinte.
SR EN ISO 9004-3: 2001, Sisteme de management al calitatii. Linii directoare pentru imbunatatirea
performantelor.
SR EN ISO 9000 : 2006, Sisteme de management al calitatii. Principii fundamentale si vocabular.
Ordin nr. 961 din 19 august 2016 pentru aprobarea Normelor tehnice privind curafarea, dezinfecfia i
sterilizarea in unitafile sanitare publice i private, tehnicii de lucru i interpretare pentru testele de
evaluare a eficienfei procedurii de curafenie i dezinfecfie, procedurilor recomandate pentru dezinfecfia
mainilor, in funcfie de nivelul de rise, metodelor de aplicare a dezinfectantelor chimice in funcfie de
suportul care urmeaza sa fie tratat i a metodelor de evaluare a derularii i eficienfei procesului de
sterilizare
Intretinerea adecvata a instrumentarului, editia a 10 - a, revizuita 2016
Exemplar nr. 0
Pagina 7 din 14
Revizia: 0Nr.de ex. : 1
Edifia: IINr. de ex.: 1PROCEDURA OPERATIONAL^
DEZINFECTIA TERMINAL!
PO.SJUSV-CPIAAM-09
SPITALUL JUDETEANDE URGENTA
"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA
COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL
INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE
Produsul care include in compozitia sa substante care au actiune
cida , inclusiv sporicida
Un strat sub^ire de microorganisme care adera puternic la suprafefeorganice sau anorganice i care este foarte rezistent la un unelesubstanfe biocide
Produse care con^in substan^e active definite in Regulamentul UEnr. 528/2012 al Parlamentului European i al Consiliului din 22mai 2012 privind punerea la dispozifie pe pia^a i utilizareaproduselor biocide i plasate pe piafa conform prevederilor art. 7din Hotararea Guvernului nr. 617/2014 privind stabilirea cadruluiinstitu^ional i a unor masuri pentru punerea in aplicare aRegulamentului (UE) nr. 528/2012 al Parlamentului European ial Consiliului din 22 mai 2012 privind punerea la dispozifie pepiafa i utilizarea produselor biocide, cu modificarile icompletarile ulterioare;
Etapa preliminara obligatorie, permanenta i sistematica in cadruloricarei activitaf i sau proceduri de indepartare a murdariei (materieorganica i anorganica) de pe suprafefe (inclusiv tegumente) sauobiecte, prin operafiuni mecanice sau manuale, utilizandu-seagen^i fizici i/sau chimici, care se efectueaza in unitafile sanitarede orice tip, astfel incat activitatea medicala sa se desfaoare incondifii optime de securitate
Procedura de distrugere a majoritatii microorganismelor patogenesau nepatogene de pe orice suprafeje (inclusiv tegumente),utilizandu-se agenfi fizici i/sau chimici
Totalitatea cauzelor poten^ate legate de contaminareamicrobiologica, care poate antrena consecinje de naturainfecfioasa
Actiunile de modificare, adaugare, suprimare sau alteleasemenea, dupa caz, a uneia sau a mai multor componente aleunei editii a procedurii operationale, actiuni care au fost aprobatesi difuzate
Forma initiala sau actualizata, dupa caz, a unei procedurioperationale, aprobata si difuzata
Prezentarea formalizata, in scris, a tuturor pasilor ce trebuieurmati, a metodelor de lucru stabilite si a regulilor de aplicat invederea realizarii activitatii, cu privire la aspectul procesual
Definitia si/sau, daca este cazul, actul care defineste termenul
Produs dezinfectant
pentru aeromicroflora
Biofilm
Produse biocide
Curatarea
Dezinfecfia
Rise infectios
Revizia in cadrul unei
editii
Editie a unei procedurioperationale
ProceduraOperationala
Termenul
9
8
7
6
5
4
3.
2.
1.
Nr.crt.
7. Defini^ii i prescurtan ale termenilor utilizafi in procedura operafionala
Exemplar nr. 0
Pagina 8 din 14
Revizia: 0Nr.de ex. : 1
Edi^ia: IINr. de ex.: 1PROCEDURA OPERATIONAL^
DEZINFECTIA TERMINAL!
PO.SJUSV-CPIAAM-09
SPITALUL JUDETEANDE URGENTA
"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA
COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL
INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE
Libertatea pentru pacient de a nu fi supus vatamariiinutile sau potentiale asociate cu asistenta medicala
Compartiment de prevenire si limitare a IAAMInfectie asociata asistentei medicaleRegulament de ordine interioaraRegulamentul de organizare si functionareAplicareAprobareVerificareElaborareProcedura operationalaTermenul abreviat
Siguranta pacientuluiCPIAAMIAAMROIROFAp.AVEP.O.
Abrevierea
10987654321.
Nr.crt.
7.2. Abrevieri ale termenilor
Exemplar nr. 0
Pagina 9 din 14
Revizia: 0Nr.de ex. : 1
Edi|ia: IINr. de ex.: 1
PROCEDURA OPERATIONALA
DEZINFECTIA TERMINALA
PO.SJUSV-CPIAAM-09
SPITALUL JUDETEANDE URGENTA
"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA
COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL
INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE
8.4. Reguli generate de practica a dezinfectiei:
8.4.1.Dezinfectia terminate profilactica :
8.4.2.Saloane
Este cea care se efectueaza cand in salonele respective, a fost un rulaj mai mare de pacienti, astfel incat
nu a fost posibila o curatenie generate.
Se efectueaza in conditiile in care nici un pacient nu a fost contaminat/infectat cu agenti patogeni
multirezistenti.
Se poate efectua dupa ce salonul a fost in prealabil curatat , nexistand pericol pentru cadrele
medicale/agentii de curatenie.
8.4.3.Blocul operator
Se efectuaza saptamanal, dupa ce sate de operatie a fost curatata
Se efectueaza in intregul bloc operator
8.4.4.Sate de tratament
Se efectuaza obligatoriu saptamanal, dupa curatarea in prealabila
8. Descrierea procedurii
8 .1 Echipamente utilizate:
-substanta dezinfectanta cu actiune testata pentru aeromicroflora si suprafete
-aparat automat pentru pulverizarea solutiei dezinfectante
8.1.1. Produse chimice utilizate:
-dezinfectant pentru aeromicroflora si suprafete
8.2.Reguli fundamentale:
-se vor folosi doar produse avizate pentru utilizarea in domeniul sanitar
-se vor utiliza numai produsele testate conform normelor in vigoare
-se vor respecta intocmai recomandarile producatorului;
-se vor respecta regulile de protectie a muncii (purtare de manusi, ochelari de protectie, echipament
impermeabil, etc);
-NU este permis amestecul produselor;
-NU este permisa aruncarea ambalajelor goale, decat dupa ce au fost curatate si/sau neutralizate
-Nu se vor utiliza produse care sa contina clor/acizi
8.3.Criterii de alegere a dezinfectantelor:
-eficacitatea;
-usurinta in prepararea si aplicarea solutiilor si in stocarea substantelor si produselor;
-economicitatea;
-lipsa corozivitatii si a efectelor distructive;
-cunoasterea toxicitatii dezinfectantelor in conditiile de utilizare si a conditiilor de protectie
recomandate.
Exemplar nr. 0
Pagina 10 din 14
Revizia: 0Nr.de ex.: 1
Edi^ia: IINr. deex.: 1PROCEDURA OPERATIONAL^
DEZINFECTIA TERMINAL!
PO.SJUSV-CPIAAM-09
SPITALUL JUDETEANDE URGENTA
"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA
COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL
INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE
8.5.Dezinfectia terminala de combatere
Este efectuata obligatoriu, in toate situatiile in care , pacientul era infectat sau contaminat cu agenti
patogeni multirezistenti
8.6.Mod de lucru
8.6.1.Dezinfectia terminala profilactica :
Dupa curatenia a fost efectuata conform procedurii, se calculeaza volumul incaperii
Se pregateste salonul: saltelele ridicate, paturile atarnate, noptierele deschise
Se monteaza bidonul de produs biocid in aparat si se pune aparatul in priza
Se programeaza aparatul conform volumului calculat
Se da drumul la aparat
Personalul medical paraseste salonul
Usa va fi semnalizata , prin banderola privind interzicerea accesului, ora inceperii, ora flnalizarii
procedurii, inclusiv data sipersoana care a efectuat-o
La sfarsitul ciclului de dezinfectie, se aeriseste
Salonul poate fi utilizat
8.6.2.Dezinfectia terminala de combatere
Personalul medical (infirmierele) vor intra in salon utilizand echipamentul de protectie suplimentar
(manusi, masca, halat) deoarece acest tip de dezinfectie se face pe murdar
Saltele vor fi asezate pe cant, paturile agatate iar noptierele deschise
Se monteaza bidonul de produs biocid in aparat si se pune aparatul in priza
Se programeaza aparatul conform volumului calculat
Se da drumul la aparat
Personalul medical paraseste salonul
Usa va fi semnalizata, prin banderola privind interzicerea accesului, ora inceperi, ora Jinalizarii
procedurii, inclusiv data sipersoana care a efectuat-o
La sfarsitul ciclului de dezinfectie, se aeriseste
Se efectueaza curatenia generala
La sfarsitul acesteia, se poate infata iar salonul poate fi utilizat
Se documenteaza actiunea prin notare in graficul de monitorizare a curateniei si dezinfectiei.
! ! ! Este obligatoriu de respectat timpul de contact de 2 ore; daca nu este respectat eficienta
procedurii este nula
8.7.Indicatori monitorizare:
Indicatori de proces : dezinfectia terminala = 100%
Exemplar nr. 0
Pagina 11 din 14
Revizia: 0Nr.de ex. : 1
Edi^ia: IINr. de ex.: 1PROCEDURA OPERATIONAL^
DEZINFECTIA TERMINALA
PO.SJUSV-CPIAAM-09
SPITALUL JUDETEANDE URGENTA
"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA
COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL
INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE
Manager: Alocarea fondurilor necesare achizitiei de produse dezinfectante
Serviciul administrativ : Achizitia produselor dezinfectante
Asistenta sefa/salon : dupa pregatirea salonului/incaperii care necesita dezinfectie terminala, anunta
dezinfectorul de serviciu;
Dezinfectorul: efectueaza actiunea, cu aparatul existent in dotare; inainte de incepere este obligat sa
cunoasca cubajul incaperii, pentru a regla aparatul
Verificarea eficientei: probe de autocontrol
Verifica: Director de ingrijiri/ reprezentant CPIAAM
Ap
Structuriale
spitalului
V
SCM
V,Ah
SMC
AV
-
Conducere
E
CPIAAM
Personal spitalDirector de ingrijiriRMCManager
Director medicalCPIAAM
Compartimentul(postul)/actiuneaoperafiunea
6.54.
3.
2.
1.
Nr.
crt
9. Responsabilitati si raspunderi in derularea activitatii
Exemplar nr. 0
Pagina 12 din 14
Revizia: 0Nr.de ex. : 1
Edi^ia: IINr. de ex.: 1PROCEDURA OPERATIONAL^
DEZINFECTIA TERMINAL!
PO.SJUSV-CPIAAM-09
SPITALUL JUDETEANDE URGENTA
"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA
COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL
INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE
9
Alteelemente
8
perioada
7
loc
Arhivare
6
Difuzare
5
Nr.
ex.Aprobat
3
Elaborator
2
Denumireaanexei
21
0
Nr.
anexa
10. Anexe, inregistrari, arhivari
Exemplar nr. 0
Pagina 13 din 14
Revizia: 0Nr.de ex. : 1
Editia: IINr. de ex.: 1PROCEDURA OPERATIONAL^
DEZINFECTIA TERMINAL!
PO.SJUSV-CPIAAM-09
SPITALUL JUDETEANDE URGENTA
"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA
COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL
INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE
14131211
9
8
76
4
321
Pagina
CuprinsAnexe, inregistrari, arhivariResponsabilitali i raspunderi in derularea activitaliiDescrierea procedurii opera^ionale
Defini^ii i abrevieri ale termenilor utiliza^i in proceduraopera^ionala
Documente de referin^a (reglementari) aplicabile activita^iiprocedurale
Domeniul de aplicare a procedurii opera^ionaleScopul procedurii opera^ionale
Lista cuprinzand persoanele la care se difuzeaza edijia sau, dupa caz,revizia din cadrul procedurii opera^ionale
Situa^ia edijiilor i a reviziilor in cadrul procedurii opera^ionaleLista responsabililor cu elaborarea, verificarea i aprobarea edi^ieiCoperta
Denumirea componentei din cadrul procedurii opera^ionale
N
11.10.
9.
8.
7.
6.
5.
4.
3.
2.
1.
Numarulcomponenteiin cadrulproceduriiopera^ionale
11. Cuprins
Exemplar nr. 0
Pagina 14 din 14
Revizia: 0Nr.de ex. : 1
Editia: IINr. de ex.: 1PROCEDURA OPERATIONAL^
DEZINFECTIA TERMINAL!
PO.SJUSV-CPIAAM-09
SPITALUL JUDETEANDE URGENTA
"SFANTUL IOAN CELNOU"SUCEAVA
COMPARTIMENTUL DEPREVENIRE SICONTROL AL
INFECTIILOR ASOCIATEASISTENTEI MEDICALE