Post on 21-Oct-2019
transcript
Comportamentul mecanic al fibrei musculare
5 forţe distincte guvernează mecanica cordului:
1. Presarcina
2. Postsarcina
3. Contractilitatea
4. Complianţa
5. Sincronismul
Curs ATI 3
Cele 5 forţe ale miocardului
1. Presarcina – sarcina care tensionează (întinde) miocardul în repaus la o nouă dimensiune
2. Postsarcina – sarcina care trebuie îndepărtată (deplasată) în timpul contracţiei musculare
3. Contractilitatea – velocitatea scurtării fibrei musculare la o presarcină şi postsarcină constante
Curs ATI 4
Cele 5 forţe ale miocardului
4. Complianţa – lungimea la care muşchiul este întins de presarcină
5. Sincronismul – sinergismul contracţiei atrio-ventriculare
Repaus complianţa
presarcina
Contracţie contractilitate
inotropism
postsarcină
Curs ATI 5
Hemodinamica
Debitul cardiac = volumul de ejecţie x frecvenţa cardiacă
Curs ATI 6
presarcina postsarcina
inotropismul complianţa
sincronismul
Curbele de presiune-volum
• AB umplerea ventriculară
• BC contracţia izovolumetrică (AO şi VM închise)
• B = volumul telediastolic = presarcina
• C = deschiderea AO
• CD ejecţia
• D = închiderea AO
• DA relaxarea izovolumetrică
• A= DM (deschiderea mitralei)
Curs ATI 7
Travaliul cardiac
Aria poligonului ABCD (dintre curba de presiune şi cea de volum)= lucrul mecanic al inimii
Lucru mecanic= forţa necesară pentru a deplasa un obiect pe o distanţă dată
Orice determină creşterea acestei suprafeţe (presarcinii, postsarcinii, contractilităţii) travaliului de ejecţie.
Travaliul de ejecţie determină cheltuielile energetice (consumul de oxigen) ale inimii.
Curs ATI 8
Presarcina
• EDV volumul de umplere a inimii= vol telediastolic ventricular
• La patul bolnavului, EDV nu poate fi măsurat, dar presiunea DA
• EDV ~ EDP, unde EDP este măsura clinică uzuală a presarcinii.
• Pentru că EDP variază cu complianţa, ea poate supraestima presarcina în condiţiile unei complianţe reduse.
• Cauze de a complianţei: ventilaţia cu presiune pozitivă limitează valoarea EDP ca indicator al presarcinii.
Curs ATI 9
Postsarcina = forţa care se opune contracţei ventriculare- echivalează cu tensiunea dezvoltată
transmural (în peretele ventricular) în timpul sistolei
Curs ATI 10
Postsarcina
Tensiunea transmurală
Presiunea sistolică
Impedanţa aortei
Complianţa
arterială Rezistenţa
arterială
Raza ventriculară
Volumul
telediastolic
Legea Laplace
T = P x r P – presiunea sistolică este determinata de impedanţa
aortei R- dimensiunile camerei ventriculare depind de EDV
Presarcina este o componentă a postsarcinii, adică a sarcinii totale cu care se confruntă ventricolul
Curs ATI 11
Forţele transmurale
• Adevărata presarcină este o forţă transmurală, are o componentă care nu face parte din sistemul vascular: presiunea pleurală înconjurătoare.
• O presiune pleurală pozitivă va creşte postsarcina pentru că la o presiune intracavitară dată provoacă o creştere a presiunii transmurale (şi invers)explică de ce TA sistolică (vol de ejecţie depinde şi de ea) scade în timpul unei inspiraţii cu presiune negativă (spontană)
Curs ATI 12
Rezistenţa vasculară
RVS = (TAm – PAD)/ DC
RVP = (TAP – PAS)/ DC
TAm tensiunea arterială sistemică medie
TAP presiunea medie în artera pulmonară
PAS presiunea de AS
Curs ATI 13
Insuficienţa cardiacă
Starea fiziopatologică în care inima este incapabilă să pompeze sângele cu o viteză concordantă cu necesarul tisular, sau satisface acest necesar plecând de la presiuni de umplere ridicate.
În general se datorează uneui defect de contracţie ventriculară. Insuficienţa cardiacă insuficienţa circulatorie. În insuficienţa circulatorie, DC neadecvat se datorează anomaliei uneia din
componentele circulaţiei: • inima • volumul sanguin, • Concentraţia Hb în sângele arterial • Patul vascular
Insuficienţa cardiacă insuficienţă circulatorie
Curs ATI 14
Mecanismele de adaptare ale inimii
• Redistribuirea debitului cardiac al VS- activare generalizată simpatică:
• Tahicardia
• Retenţie de Na
• Eliberarea reninei- sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA)
• Vasoconstricţie sistemică generalizată=mec primitiv, redistribuie debitul periferic
Curs ATI 15
Mecanismele de adaptare ale inimii
• Disfuncţia endotelială- afectează capacitatea vaselor de a se dilata în timpul insuficienţei cardiace, prin:
• Alterarea funcţiei celulelor receptoare endoteliale
• Deficienţa substratului L-arginină
• Sinteza anormală de NO (NO sintetază)
• Afectarea eliberării sau degradarea rapidă a EDRF
• Creşterea eliberării de endotelină (vasoconstrictoare)
Curs ATI 16
Mecanismele de adaptare ale inimii
• Modificările peretelui vascular
Conţinutului de Na a pereţilor vasculari rigizi RVS vasodilataţia normală în timpul efortului
Activarea sistemului adrenergic şi vasoconstricţia (norepinefrina, angiotensina II circulante) deplasarea sângelui spre inimă şi plămâni
Curs ATI 17
Mecanismele de adaptare ale inimii
• 2,3 DPG afinitatea Hb pt O2, deplasarea la dreapta a curbei de disociere a oxihemoglobinei = mec compensator care facilitează transportul oxigenului.
Creşterea DPG
Acidoza tisulară
Încetinirea circulaţiei periferice
Menţinerea ofertei de oxigen la nivel tisular
Curs ATI 18
Presiunile normale din sistemul cardio-vascular (mmHg)
Localizare Abreviere Valoare medie Limite
Venă centrală PVC/CVP 6 1-10
Atriu drept AD/RAP 4 -1,+8
Ventricul
drept sist
PVD/RVSP 24 15-28
Ventricul dr
telediastolic
PDVD/RVEDP 4 0-8
A pulm sist PAsP 24 15-28
A pulm diast PAdP 10 5-16
A pulm medie PAP 16 10-22
Curs ATI 19
Presiunile normale din sistemul cardio-vascular (mmHg)
Localizare Prescurtare Valoare medie Limite
Capilar
pulmonar
PCWP 9 5-16
Atriu stâng PAS/LAP 7 4-12
Vstg sist PSVS 130 90-140
VS diast LVEDP 7 4-12
A brahială sist TAs 130 90-140
A brah diast TAd/dBP 70 60-90
A brah medie TAm 85 70-105
Curs ATI 20
Relaţiile dintre presiunile intracavitare
În lipsa insuficienţei cardiace şi a valvulopatiilor, următoarele
sunt adevărate: PAS~PCWP ~PAdP ~PVC
LAP (PAS) ~ LVEDP LVEDP LVEDV
Performanţa VS (LV) performanţa LVEDV DCVS = DCVD
(~ aproximativ; proporţional cu; = egal
Curs ATI 21
Relaţiile dintre presiunile intracavitare
• PVC reflectă starea de repleţie a miocardului
• Rezistenţele din circulaţia pulmonară sunt de 6 x mai mici decât cele din circulaţia sistemică
• 1mmHg = 1,36cmH2O
• 1 cm H2O = 0,74mmHg
• 1kPa = 7,5mmHg = 10,2cmH2O
Curs ATI 22
Parametri hemodinamici
Parametrul Abrevierea Formula Unitatea Limitele
DC, bărb 70kg,
BSA 1,7mp
DC, CO măsurare l/min 5-6
Indexul cardiac IC, CI DC/BSA l/min/mp 2,8-4,2
Frecvenţa
cardiacă
FC, HR măsurare bpm 60-90
Vol de ejecţie SV COx100/HR ml/bătaie 60-90
Indexul vol de
ejecţie
SI SV/BSA ml/bătaie/mp 45-60
Rezistenţa sist RSV, SVR (TAm-PVC)x
80/DC
dynexsec/cm-5 900-1500
Rezist pulm RVP/PVR dynexsec/cm-5 150-250
Curs ATI 23
Cateterismul cardiac
RVS = 6 x RVP
RVP = 16,44% din RVS
FE = (EDV-ESV)/EDV
Valori normale 0,6
Se determină separat pt VD şi VS
Curs ATI 24
Monitorizarea cardiacă
• Neinvazivă – ECG
– Pulsoximetrie
– Echocardiografie
– Holter
– DC impedanţă electrică transtoracică – Biozed
– NICO (noninvasive cardiac output)
• Invazivă – presarcina: PVC (coloană de lichid, transducer), PAS
– DC cateterism cardiac Principiul Fick
– DC sondă SwanGanz-PCWP, SvO2
Curs ATI 25
Investigarea inimii la patul bolnavului
• Echocardiografie transesofagiană
• Monitorizarea presiunilor intracavitare
Curs ATI 26
Cererea şi oferta de oxigen
Determinanţii-cheie ai cererii de oxigen:
• Creşterea frecvenţei cardiace
• Creşterea postsarcinii (RVS, uneori asimilată cu TAm)
• Creşterea tensiunii peretelui ventricular (prin încărcarea VS şi/sau creşterii postsarcinii)
• Creşterea contractilităţii (inotropismul)
Curs ATI 30
Cererea şi oferta de oxigen
Determinanţii-cheie ai ofertei de oxigen: • Debitul sanguin coronarian (efecte locale metabolice,
autoreglarea, tonusul vascular coronarian) • Scăderea frecvenţei cardiace (pt a prelungi perfuzia
coronariană diastolică) • Creşterea TA diastolice (pt asigurarea unei presiuni
de perfuzie coronariană cât mai înaltă) • Capacitatea de transport a oxigenului
Curs ATI 31
Sindromul de debit cardiac scăzut
Definiţie: o perioadă de persistenţă a unui debit cardiac scăzut
Manifestările clinice: – Reducerea debitului urinar
– TA limitrofă
– PVC crescut
– Extremităţi reci, cianotice
– Obnubilare, tulburări ale conştienţei
– DOM: icter, uremie, pneumonie, epuizare suprarenală
Curs ATI 32
Etiologia insuficienţei cardiace acute şi subacute
• IMA:
IVS fără defecte mecanice
IVS cu defecte mecanice: anevrism VS, infarct muşchi papilar, ruptură sept ventricular
Infarct VD
Ruptura peretelui ventricular – tamponada cardiacă
Curs ATI 33
Etiologia insuficienţei cardiace acute şi subacute
• Miocardita şi cardiomiopatiile
miocardita acută virală- miocardita septică
Insuf card din şocul septic
Cardiomiopatia perinatală
Cardiomiopatia alcoolică
Curs ATI 34
Etiologia insuficienţei cardiace acute şi subacute
• Bolile valvulare
insuf mitrală acută
insuf AO ac
IT ac
deteriorarea subită a unei boli cronice valvulare
Curs ATI 35
Etiologia insuficienţei cardiace acute şi subacute
• Boli pericardice – tamponada
• Insuf card postoperatorie
• Cardiomiopatia cu tahicardie
Curs ATI 36
Diagnosticul unei insuficienţe cardiace
a. Recunoaşterea semnelor precoce de insuf card
b. Identificarea insuficienţei (drepte, stângi)
c. Precizarea fazei ciclului implicat (sistola, diastola)
Curs ATI 37
Cauzele cele mai frecvente de insuficienţă
cardiacă acută
• Aritmiile supraventriculare
• Embolia pulmonară
• BAV total
• IMA – aritmii ventriculare
• Tamponada
• Insuf mitrală acută
• Disecţia Ao
Curs ATI 38
Recunoaştere precoce
• Semnul cel mai precoce: PCWP, SV se meţine, ventricolul răspunde la presarcină
• SV, FC menţinerea DC; Indicator fidel în IC precoce: FE
• Când tahic nu mai poate compensa SV, DC RSV progresiv, vasoconstricţia ar putea compromite fluxul sanguin periferic cu DC în continuare.
Curs ATI 39
Faza ciclului implicat
• Insuf cardiacă insuficienţa contractilă din timpul sistolei
• 30-40% din pacienţii cu instalarea recentă a unei insuf card au funcţia sistolică normală.
• Cauza: – Hipertrofie ventriculară – Ischemia miocardică – Efuziuni pericardice – Ventilaţia cu presiune pozitivă
Curs ATI 41
Algoritm terapeutic global
• Cl I – fără trat
• Cl II reducerea presarcinii: diuretice, nitraţi, O2
• Cl III PEV cu lichide, DB, DBA
• CL IV: diuretice, vasodil, inotropice
Curs ATI 42
Sindromul de DC scăzut
Evaluare şi tratament
Curs ATI 43
TA, PVC, DC
Proba de încărcare cu fluide
TA, DC N
PCWP>15, DC , IVS
Inotropice
TA, DC, PCWP, RVS N RVS > 1500, DC
Vasodilatatoare
Sindromul de DC scăzut
Evaluare şi tratament
Curs ATI 44
Vasodilatatoare
TA, DC, RVS N PCWP < 15, DC
Hipovolemie
Repetă proba de
încărcare cu fluide
TA, DC, RVS N
PCWP >15, RVS <1000, DC
Insuf card intractabilă
Cardiac assist device Transplant cardiac
Substanţe vasoactive şi inotropice
Locuri receptoare
– Receptori de membrană celulară
– Canale ionice
– Complexe receptoare dependente de liganzi
– Sisteme enzimatice care activează/inhibă dezmembrarea mesagerilor secundari, activitatea enzimatică, a proteinelor citoplasmatice şi nucleare
Curs ATI 45
Receptorii adrenergici Subtipuri
• -1 membrana postsinaptică a vaselor sanguine, mm netezi, miocard, uter, iris, sfinctere G-int, genito-urin
Stimularea: contracţia mm netezi, efect minor inotropic, glicogenoliză, bradicardie
Curs ATI 46
Receptorii adrenergici Subtipuri
• -2 presinaptici : SNC unde inhibă efluxul simpatic.
Stimularea intensă: bradicardie, hipotensiune
• -2 postsinaptici: mm neted vascular, ţ adipos, tract G-int, celulele pancreatice, SNC
Stimularea: vasoconstricţie, inhibarea eliberării insulinei, lipoliză.
Curs ATI 47
Receptorii adrenergici Subtipuri
• -1: miocard, nodul SA, sistemul de conducere ventricular, ţ adipos, rinichi.
Stimularea: inotrop+, cronotrop+, velocitatea conducerii, refractoritatea nodului AV, stimulează şi lipoliza şi eliberarea reninei.
Curs ATI 48
Receptorii adrenergici Subtipuri
• -2: mm netezi vasculari, bronşici, miometru
Stimularea: vasodilatare, bronhodilatare, relaxarea vezicii urinare şi a uterului, eliberare de insulină, gluconeogeneza, intrarea K în celulă.
-3: mai puţin caracterizaţi- lipoliză, reglarea ratei metabolice.
Curs ATI 49
Receptorii adrenergici Subtipuri
• Dopaminergici
D1- mediază dilataţia vaselor mezenterice, renale, coronariene, cerebrale
D2 – presinaptici, inhibă eliberarea de NE
D3, 4: rol neclar
Curs ATI 50
Receptorii adrenergici Subtipuri
• Nr receptorilor fix, ci variabil
• = upregulation (reactiv, când stimularea lor scade): blocare cronică.
• = down regulation (în cond de stimulare prelungită): stimulante cronic.
Curs ATI 51
Receptorii simpatici
Mod de acţiune:
• direct : activarea receptorilor, conc intracelulare de AMPc
• indirect: eliberare de catecolamine endogene
• ambele
Curs ATI 52
Receptorii simpatici în funcţie de modul de acţiune
• Direct efecte mai previzibile
Mai uşor titrabile pentru răspuns
• Indirect Ineficiente asupra organelor denervate (inima transplantată)
Ineficiente când depozitele de catecolamine au fost depleţionate (şoc, hipotensiune prelungită)
Pot determina un răspuns hipertensiv exagerat la creşterea depozitelor de catecolamine (tratament cronic cu IMAO)
Curs ATI 53
Simpaticomimetice
• Catecolamine – Naturale:
• Adrenalina • Noradrenalina • Dopamina
– Sintetice • Dobutamina • Dopexamina • Fenoldopamul • Izoprenalina
• Necatecolaminice de sinteză • Efedrina • fenilefrina
Curs ATI 54
Inotropice care nu sunt simpatomimetice
• Inhibitori de fosfodiesterază: • Amrinona
• Milrinona
• Digitalice
• Ca
• glucagon
Curs ATI 55
Vasodilatatoare
• Antagonişti 1, 2 adrenergici
• Nitraţi: • NPS (nitroprusiatul de Na)
• NG (nitroglicerina)
• NO
• Hidralazina
• Prostaglandine
Curs ATI 56
Reguli generale de administrare a substanţelor vasoactive şi inotropice
• Numai pe cateter venos central
• În diluţie standard (prestabilită, consens internaţional, adaptată la necesarul de lichide) PEV cu infuzomatul
• Nediluate, în paralel, cu injectomatul
• Monitorizare obligatorie HD
Curs ATI 57
Extravazarea accidentală a unor substanţe
• Sunt toxice pt ţesuturi necroză tisulară
• Durerea la locul PEV suprimarea PEV, reinstalare în alt loc
• Extravazarea adrenergicelor: ischemie tisulară, necroza cutisului, mm, tendoanelor debridare largă, invalidantă
Diluează fentolamină 10mg în 10ml SF, injectează în jur, în bolusuri de 1ml.
Monitorizează TA! Fentolamina TA
Curs ATI 58
Extravazarea accidentală a unor substanţe
• Bicarbonat, KCl, Ca, unele antibiotice: – Acul rămâne pe loc
– Injectează în jur SF pt a dilua
– Aplică comprese calde (400C) pt a dilata vasele din zonă
– Blochează nervii cu anestezice locale pt analgezie şi ameliorarea perfuziei tisulare
Curs ATI 59
Adrenalina
• Produsă de medulosuprarenală
• Efecte puternic agoniste 1, 2, 1, 2
• Indicaţii: – OCC
– Hipotensiunea severă, refractară
– Status asthmaticus (bronhospasm)
– Şocul anafilactic
Curs ATI 60
Adrenalina
• Efecte fiziologice:
Dozele mici : 1-2g/min stimulează preferenţial receptoriibronhodilataţia şi vasodilataţia din mm scheletici
Activarea 1: FC, contractilitatea, DC, TA poate să nu iniţial, din cauza vasodilataţiei mediată
Curs ATI 61
Adrenalina
• Efecte fiziologice
Dozele mari: >10g/min: • vasoconstricţie
• HTA
• Tahicardie
• inhibă eliberarea mediatorilor inflamatori din cel mastocitare şi bazofile
• Hipokaliemie, secreţia reninei
• Efecte metabolice: hiperglicemie (inhibă eliberarea insulinei), acidoză lactică, acumulare de corpi cetonici
Curs ATI 62
stimulare
Adrenalina
• Efecte adverse:
– Tahiaritmii atriale sau ventriculare (1 stimulare)- dispar rapid la reducerea dozei sau întreruperea temporară a dozei
– Vasoconstricţie excesivă cu reducerea perfuziei miocardice, renale, cutanate, IMA - 1
– Răspuns hipertesiv exagerat la pacienţii sub tratament cronic cu blocante: nimic nu se opune stimulării alfa
Curs ATI 63
Adrenalina
Administrare
1. PEV pe cateter venos central-
Dozele mici:0,5-1g/min eficiente în bronhospasmul sever, tahicardie
Dozele mari: efecte predominant 1 şi
2. Anafilaxie, hTA severă: bolus iniţial de 100-500 g urmat de PEV ţintită la efect
3. Resuscitare
Curs ATI 64
Adrenalina
4. Sc în lipsa accesului iv în doze echivalente cu de 2-3x doza de bolus iniţial – I.M.
5. Nu se va administra intracardiac!- risc de leziuni ireparabile, eficienţă aleatorie!
6. Inactivată de soluţiile alcaline
7. Condiţionare: f brune, 1%0, 1ml=1mg
8. Diluţia standard: 1mg/250ml
Curs ATI 65