Judegul CIUJLocalitatea CLUJ - NAPOCASpitatul CLINIC DE URGENTAPENTRU coPil[olo]tEtrcBseclia PEDIAIRIE I TT|_T-[] salonul TI-n

FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA PEDIATRIE

DatanaEterii:zi [-ll tuna l-Tl ,n[-[-l-Tl I c*p sangvin: NB/NI; Rh+/-

sect. Lj Mediut u6l_l-str. . Nr. ........... I n^r, internrrii: ora tl]-ll

Nr. inregistr"r. l-T-l TTl - [ffTTlintocmit de: ............p*;i"';il;di';'liii"

t-Reqedinp:;udegulll-J' Localitatea I rtffi tunll-T an n-[l]sect'nMediulUA[Str..:......'......'.....Nr..'.......'.|o.o.o.,,,l,ii]-T,Cetigenle nomtu [ sffein f]Greutateala nagtere (nou nisculi) zi [Tl hnr [-l-l

"n [T-l-Tl

Ocupafia fIrI ocupape (1);salariat (2); lumdtor pe cont propriu (3);

patroil (4); agricultor (5);elevlstudent (6); $omer (7);pensionar (S).ilNr. zile spitalizare

Nivel de instruire: tZrI studii (1); cidu primar (2); ciclu gimnazial (3); Woal[ profesionali (4) naeu (i)gcoall postliceall (6); studii superioare de scurtl durati (7); studii superioare (8); nespecificat (9) n

munca

C.L/B.I. seria Certificat naptere (copil) seria l-[l Nr.Statut voluntarl

Categ. asig. CNA,9: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil 18 < ani (4); elev/ucenic/student I&.ZS an(j)gravidi (6);veteran (7); revolufionar (8);handicap (9); PNS (10); ajutor social (1i); pomaj (12); atte (13) mTipul internirii: urgenli (l); trimit. MF(2); trimit. ambulatoriu (J); transfer interspit.(4);la cerere(5); alte(9)Criteriu lnternare urgenti(l); diagnostic(2); tratament(3); nedeplasabil(4); epidemiologic(5); medic Wf(6)Diagnosticul de trimitere:

TT

Se pistreazi: 15 ani30 anttndeflntt

$ef sec;te

CNA,S: Oblisatorie CAS

Diagnosticul la tnternare:

Semnitura gi parafa medicului

Diagnosticul la72 de orez

Diagnosticul prtncipal la externare:

fTn-nDlagnostice secundare la externare (complica{it / comorbidttifi):

2.

TI-rT]-r

rrrrnn-rT-nI-TTT-N

curant

6.

Semnltura gi parafa medicului gef Semnltura gi parafa medicului

Intervenfia chirurgicali prtncipali:

r-lI medic operator principal .......:.............

I

Echipa operatorie: I medic operator II ................ medic ATI ............ I

I

Data intervenliei chirurgicate: zi m t rn" [-l-l "n

[l-lTlIntervenfii chirurgicale concomitente (cu cea principali):1.

Echipa operatorie:

2.

Alte intervenfii chirurgicale:1.

[-medic operator principal :.................... IEchipa operatorie: I medic operator II ................ medic ATI ............ ........... It-l

*:[:l*T'rn;;; m;;ffi*nvi I

Examen histopatologic (biopsie - piesl peratorie)

Transfer intre secfiile spitalului:

Data intrlrii (cu ora) Data iegirii (cu ora) Nr. zile spit.

la externare: vindecat (1); ameliorat (2); stalionar (3); tgravat (4); deced^t (5)

Tipul externirii: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat(4)

Deces: intraoperator (l); postoperator: 0 - 23 ore (2); 24 - 47 ore (3); > 48 ore (4)

il:IiI

Tl

-3-

Data gi ora dcesului: zi TTI hna l-fl "" [T-[Tl ora I T]-TlDiagnostic incaz de deces:

a. Cauza directl (imediatl)

b. Cauza antecedentl

Stdri morbide iniliale:

d.

II Alte stiri morbide importante

Diagnostic anatomo - patologic (autopsie), macroscopic:

Microscopic:

M[Tn-nCodul morfologic (incazde cancer)

Explorlri funcgonale:

Nr.

mff,tTmtTtTTItTNr.

TTmfTfnmmutT

FrrrnrT-rn-nn_n-n-trfn-n-trT-n-fnrT-n-n-rLTTTT-N[-n-fn

Codul

n-n-fn|.-l_rrrn

NTIINtT-n-mlrrlTnrrn-flrTt-T-fn

Denumirea

Investigalii radiologice:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7"

8.

9.

10.

11.

t2.

13.

14.

15.

16.

Denumirea

AXTE OBSERVAIrI:

131110 L2 t7 2l 26 29

Motivele internirii:

A.H.C. Tata........... . ani, Mama................. ani. ContactfnCffcu

Nr. controale prenatale ..... Locul na$teriiA.P.F. al citelea copil Nlscut Ia.....................Iuni cu ............... .............. cmNagterea: 1. Spontanl;2 cezniarre; 3. -

-$$- Suferin;ila nagtere$

NuApgar .......... icter nou-niscut ?affi ..........zile.Alimentac naturdluni;mixt de la.......... .luni; cu...................................; artificial de Ia.......... ...luni; cu

inlircat la .................. luni; diversificat la ...................... luni; '99f!S, in prezent; alimentat' incorect

Vit. D nr. administriri dozitotald, vaccinat cu ...............

Medicalia de fond adminisratl inaintea internlrii .....................

Condilii de via;IIstoric:

vacum

-)-

EXAMENUL CLINIC GENERAT

EXAMEN OBIECTW

Starea generali .... Talie ...... GreutateStarea de nutrilie ..... Starea de congtienl[Facies

Tegumente

lesut conjuctiv-adipos

Sistenn muscular

Sistem osteo-articular

APARAT RESPIR.ATOR

APARAT CARDIOVASCUU,R

APARAT DIGESTIV

FICAT, CiT NNTENN, SPLINA

APARAT URO. GENITAT

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMT

-6-

7. Prostati gi Rect

8. Alte

STARXA LA INTERNARE

ATTE EXAMENE DE SPECIALITATE

EXAMENE RADIOTOGICE (rezultate)

I!II

-v-

EXAMENE DE LABORATOR

EXAMENE DE LABORATOR

-9-

ACORDU L iN SOTITO RU LU I / A.PANTI ruATORU LU I CO PI LI.J LU t' TNTERNAT iru cfltlcANumele, prenumele pdrintelui :

Buletin de identitate B.l. seria ............... Nr.Numele, prenumele pacientului:Vdrsta: ................... ani

1 . Sunt de acord cu efectuarea consultului clinic pentru stabitirea diagnosticului. Avdnd in vedere cdSpitalul Clinic de Urgenld pentru Copii Cluj - Napoca este un spital universitar, sunt de acord caexamenulclinic alcopilului meu sd fie efectuat gide medieii rezidenfigi/sau de studenfiiaflafiin stagiu.Consuitul de cdtre studenfi se va efectua sub supravegherea cadrului didactic universitar sau amediculuicurant.

2. Sunt de acord si se efectueze eopilului investigafii de taborator, pentru precizareadiagnosticului {puncfie venoasi pentru recoltarea sf,ngelui, examindri radiologice). Sunt de acord carezultatele analizelor efectuate pentru stabilirea diagnosticului gi tratamentului bolii actuale si fiefolosite pentru eventualele studii gtiinlifice elaborate in cadrul clinicii.

3. Gonsimt €i esqept tratamentul administrat pe cale bucalS gi injectabil (subcutanat, intravenos).

Am fost lnfgrmat asr"lgra riscurilor *i eventualelor efeete adverse ale medicatiei.

NoiA#i#;ir*a#Spitalul G!inic de Urgenli Pentru Copii Cluj - Napoca, cu sediul?n str. Mofilor nr. 68, prin SERVICIULSTATISTICA IUEOICRLA gi Oficiul Juridic, prelucreazd datele dumneavoastrd cu caracter personal:numele gi prenumele, codul numeric personal gi diagnosticul minorilor internali gi consultali pentruraportarea la $coala Nafionald de.Sdndtate Publici gi Management Sanitar?n formd criptati 9i la CasaJudefeani deAsigurdride Sindtate Clujin formd decriptatd. Datele solicitate sunt absolut necesare lacompletarea Foii de Observafie Clinice Generale care constituie documentu! medico - legal giin acelagitimp singura modalitate de decontare a serviciilor medicale de cdtre Casa Judeleand de Asiguriri deSdndtate. Refuzul dvs. de a oferi datele solicitate va conduce la imposibilitatea acordArii giatuite aserviciilor medicale de cdtre Spital si obligatia Dvs. de a achita contravaloarea acestor servicii medicate.Aceasti informare a fostfdcutd in baza arl.12alin. 1 din Legea nr.67712001 . Drepturile Dvs. Tn raport cuprevederile Legii nr. 67712001 pentru protecfia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracterpersonal gi libera circulafie a acestor date, modificati gi completatd sunt dreptul de acces la date inbaza art.13, dreptul de intervenfie in baza arl. 14, dreptul de opozi{ie in baza art. 1S, dreptul de a nu fisupus unei decizii individuale in baza art. 17 9i dreptul de a se adresa justifiei in baza art. 18 din Legeanr.677120O1.Persoand de contact: Director Medical Conf. univ. dr. Lazir Cdlin, Tel.: 0731 .996.001 .

Gertific ci am citit. am inteles gi accept pe deplin. cele de mai sus li ca urmare semnez.

Sem n dtu ra m ed i cu I u i c u ra nt, Sem ndtura piri ntel ui / insolitorul ui,

EVOLUTIE

_L3-

INTERVENTII CHIRURGICATE (num[rul intervenfi€ictrinrrgicale,.prddtol=itpeHmc] :;l-! i

- t4-

SUSTINEREA DIAGNOSTICUTUI $I TRATAMENTULUI:CLINIC:

PARACLINIC:

EPICRIZA:

-t5-

EPICRIZA (continuare)

- Concordan$ intre diagnosticul de internare gi cel de externare:

- Reinternare neplanificati in 3O zile de la extern reaprecedentl:

- Recidere:

- Infecfie post-operatofie:- chirurgie septicl- chirurgie asepticl

DAT NU I

DAT NUT

DAfl NUI

DAT NUTDAT NUI

Semnitura gi parafa medicului,

zoo

D)

EoHEI

UF'HF'3rld

lrtnht4n

Ut1l-{i{l.l

o

oo

zl-l

aooooo

F)

o

z!-rV)F)

z!-l

13Fr