Post on 28-Nov-2015
transcript
COXARTROZA
CUPRINS
1. ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA.
2. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE.
3. ANAT. PATOLOGICA.
4. CLINIC. EVOLUTIE.
5. RADIOLOGIE.
6. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI.
7. TRATAMENT (conservator, chirurgical)
ISTORIC
1759 HUNTER – prima descriere AP
“ATLASUL ANATOMIC”
CRUVEILHIER – uzura cartilajului
condensarea osoasa
osteofitele
Sir JOHN CHARNLEY – 1960
COXARTROZA
Definitie – afectiune cronica DEGENERATIVAA.P. – cartilajul
- sinoviala - osul epifizar
Clinic – durerea - schiopatarea - redoarea - pozitia vicioasa
COXARTROZA
Frecventa – 3-6 % din populatia peste 55 ani
Gonartroza/coxartroza = 2/1
Debut (durere) – 61 ani cox. primitiva
- 51 ani cox. secundara
Femei > barbati
Bilateral 45 –50 %
CUPRINS
1. ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA.
2. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE.
3. ANAT. PATOLOGICA.
4. CLINIC. EVOLUTIE.
5. RADIOLOGIE.
6. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI.
7. TRATAMENT (conservator, chirurgical)
Etiologie = factori de risc
- multifactoriala
Anamneza
– surmenajul articular 7%
- ereditari – familiali 60%
- tulburari de statica+dinamica
Ancheta negativa – coxartroza esentiala 36%
Factori de risc radiologici
29% Displazia, subluxatia congenitala
Caput varum (retrotorsa) 15%Protruzia acetabulara 5%Coxa plana
Coxarthrose sur coxa valga et dysplasie des cotyles
Coxartroza centrala ( protruzie)
Pensarea spatiului articular
Coxa vara
Coxartroza si osteocondrita soldului
Coxa plana este generatoare de coxartroza
ClasificareI. Coxartroza primitiva (esentiala)
Frecvent bilateralDebut 60 aniFactori de risc generali alterarea cartilajului uzura
Clasificare
II. Coxartroza secundara = Cauze localeTulb statica articulara tulb
mecanica articularaLocul I – congenitale (vezi factorii de
risc)Necroza – copil L.C.P.
- adult N.A.C.F.Fracturi, luxatii
Clasificare
III. CoxiteInfectioase nespecifice, specificeReumatismale (PR, SA)Sinovite , condromatoza
Anatomie – patologicaCruveilhier – cap artrozic – mare, deformat si
turtit “in maciuca”Deformarea – turtire superioara+ eroziunea
cartilajului in zona de sprijinosteofitoza -apozitii osoase
- “capital drop”
Cartilajul hialin – leziuni caracteristice zonei de hiperpresiune:Luciul pierdut rugosGalben, opacElasticitate scazutaFisurarea (“demascaj fibrilar”) – detasarea de
fragmente/lambouri eroziuni/ulceratii in zona portanta (“escara de decubit”) denudarea osului subcondral
Usura= pensarea interliniului articular
Hanche normale Coxarthrose
Leziuni osoase : Leziunea esentiala- necrobioza osteocitului (oncoza) Zona portanta :
remaniere (resorbtie osteoclastica si apozitie de lamele osteoide condensare trabeculara “os compact” cu structura pseudohaversiana
MicrofisuriPetrificari – precipitare de saruri de Ca in substanta
fundamentala si in osteocit
Macroscopic :Zona triunghiulara ( conul de presiune Trueta) de
hipercondensare – culoare alb-galbuieZona de delimitare hipervasculara geode (5-25
mm) pseudochisteUlterior – sechestrare – separare tesut osos viabil
de osul necroticCapul este deformat in “oglinda” subluxatie
progresiva
Geoda enorma umpluta cu lichid gelatinos
Osteofite ( proliferare marginala)- in zona de descarcare – inf.-mediala
- supero-laterala- “capital drop” (“tête coulée”)- Osteofitoza pericartilaginoasa
- Cap (burelet osos)- Cotil – idem + fund dublu
Leziunile cotilului – in oglinda (De Marneffe) - zona portanta – osteocondensare (conul de
presiune Trueta)- cotil plat, largit, “in farfurie” cu cap
subluxat si “fund dublu”- geode in oglinda “ kyssing cysts”- uzura cartilaginoasa- osteofite marginale (pericotiloidiene)
Capsula – sinoviala- leziunea initiala – cartilajul- Sinoviala – leziune secundara, neinflamatorie- Proc.: hiperplazie reactiva (franjuri)
metaplazie condroida scleroza domina scena ! hipervascularizatie
- Lichid sinovial : redus, vascozitate , mucina , proteine
- Coxartroza = “artrita uscata”
Capsula- se fibrozeaza- Se ingroasa scade elasticitatea si
mobilitatea REDOARE- Se retracta pozitii vicioaseVascularizatia- initial staza venoasa in zona portanta
angorjare fibroza medulara fibroza ischemica (De Marneffe)
CUPRINS
1. ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA.
2. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE.
3. ANAT. PATOLOGICA.
4. EX. CLINIC. EVOLUTIE.
5. RADIOLOGIE.
6. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI.
7. TRATAMENT (conservator, chirurgical)
Examen clinicAnamneza – adulti /varstnici – “morbus
coxae senilis”- factori de risc – copilarie
- displazii congenitale 40%- boala L.C.P- epifizioliza- coxa vara- coxita (T.B.C., piogeni, P.R.)
Examen clinic- factori de risc – adult
- Traumatisme – fracturi: cap, cotil - luxatii +/- fracturi
- Necroza – esentiala /postcorticoterapie - drepanocitoza (thalasemie)
- Terenul – dismetabolic – obezitate, guta - poliartrozic
- Fara antecedente coxartroza primitiva
Evolutie – 3 faze:1.Debut – insidios, evolutie lenta, progresiva
– 6 luni-3 ani – Grasset: ” boala nu are inceput ”– Simptomatologie:
Oboseala Durere – de tip mecanic (la efort)
- inghinala, iradiata in genunchi - moderata, intermitenta
Durerile in coxartroza
D0 D1 : Durere din timp in timpD2 : Durere frecventaD3 : Durere la mersD4 : Durere in repausD5 : Durei nocturne
Evolutie – 3 faze:2. Perioada de stare – 3 simptome
I. Durerea – in triunghiul lui Scarpa
- iradieri – f. rar gonalgie solitara 10%
- obturatoare, fals sciatalgie
- la mers – 200 –1000 m
- scari, teren denivelat, ortostatism
- dispare la repaus
Evolutie – 3 faze:2. Perioada de stare – 3 simptome
II. Redoarea – rotatie interna, extensie, abductie
- dificultati – incaltare, pantaloni
- poz. picior/picior, ghemuit
III. Pozitia vicioasa
- cauza : contractura antalgica retractii
- FLEXIE – ROTATIE EXTERNA – ADD.
Atitudini vicioase
Redoare in abductie Redoare in adductie
COXARTROZAEvolutie – 3 faze:3. Perioada terminala
- impotenta functionala cvasitotala
- blocarea miscarilor
- dureri continue
- mers penibil, nu urca scarile
!! Factor agravant = bilateralitatea
CUPRINS
1. ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA.
2. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE.
3. ANAT. PATOLOGICA.
4. CLINIC. EVOLUTIE.
5. RADIOLOGIE.
6. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI.
7. TRATAMENT (conservator, chirurgical)
Examenul radiologic
- neconcordanta clinic/Rx/AP
- ingustarea spatiului articular
- modificarea raporturilor anatomice
- structura osoasa + osteofite
Examenul radiologic
Pensarea:
- cauza – uzura /subtierea cartilajului
- localizare – polar superior = displazie (cauza – supraincarcarea zonei portante)
- forma axiala – cox. profunda
- cox. primare
Pensare, condensare, geode, osteofiti
Osteofitele- proces constructiv osos – prelungirea
suprafetei cartilaginoase la insertia sinovialei
- Diverse denumiri :
capul femural – “guleras”, ciuperca, tampon
- “capital drop”= picatira de ceara
- in bereta
Osteofitele – cotil- externe – in “cioc de papagal”
(coviltir) - prag
interne – perdea fund dublu
- alterarile structurilor osoase , zona portanta
- condensare (osteo-scleroza)- cap = “conul de uzura” Trueta- cotil = banda – con in oglinda
Geode = pseudo-chiste
- in zona portanta condensanta
- in oglinda
Alterari morfologice
- cap – turtire polara superioara ovoidal sau “tampon de vagon”
- cotil – tesirea supero-laterala cotil oblic (ovalizare)
- col - scurtare
Geode
Pensare, condensare , geode, osteofiti
Deplasarile
- migratie supero-laterala (cox. secundara)
- cox. protruziva (preexistenta)
Investigatii imagistice
- CT diagnostic = structura osoasa, leziuni discrete profunde, geode, condensare
- CT trat. – modificarile cotilului (displazie)
CUPRINS
1. ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA.
2. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE.
3. ANAT. PATOLOGICA.
4. CLINIC. EVOLUTIE.
5. RADIOLOGIE.
6. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI.
7. TRATAMENT (conservator, chirurgical)
Diagnostic pozitiv – clinic + radiologic- durerea – inghinala, demaraj- limitarea miscarilor – RI +RE, Abd+Add, semnul pantofului- poz. vicioasa : add + RE +/- flexie, scurtare aparenta- deficit functional – perimetru, scari, scaun- stare generala + biologica normala-varsta
Clasificare functionala
1. Neinvalidante
2. Moderat invalidante
3. Invalidante
Bilateralitatea – uni/bilaterala
- simetrica / asimetrica
Etiologie – primitiva
- secundara
Evolutie :
- Coxartroza la debut- Coxartroza moderat evoluata- Coxartroza foarte evoluata
TRATAMENT
Conservator
-igiena vietii
-ortopedic
-medical
-B.F.T. si recuperare functionala
Chirurgical
-osteotomii
-artroplastia (prevaleaza)
TRATAMENT CONSERVATOR
Cand?-contraindicatii chirurgicale-varsta-tare-refuza interventia-prea tineri pentru PTS
Scop-reduce evolutia coxartrozei-amelioreaza suferinta (efect antalgic al AI)
IGIENA VIETII1. Evita surmenajul articular
Schimbarea modului de viata
2.Mentinerea mobilitatii
-CFM-bicileta ergo-innot
-ortostatism / pauze-mersul / bicicleta-scarile-greutatile-obezitatea (sprigin
monopodal = 4 x G)-Baston!!!
Coxartroxa- biomecanica
Soldul suporta excentric forta P + M
Un sold normal suporta de 4 ori greutatea corpului
TRATAMENT ORTOPEDIC
Scop: - corectarea poz. vicioase manevre sub anestezie + orteze, ap. gipsat
-antalgic tractiune continua - cresterea mobilitatii manipulari ± anestezie aparato – terapie Kinetek
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Condroprotectoare
- Condrocit sinteza GAG→proteo glicani→agregate proteoglicanice
FLEXODON
Aport exogen de glucozamina + condroitina
Calea directa GAG
Echivalente Piascledine
LUBRIFIANTE
Lichid sinovial : rol = lubrifiere
atenuarea socurulor
În artroză L.S. se modifică→dureri, reducerea mobilităţii
L.S. conţine şi hylani cu rol visco-elastic
Synvisc (hylan A+B) –glicuronat Na + dizaharide (acetol glicozamină)
Similare – hyart, hyalgan...
A.I.N.S.
Ex. Celebrex (Celecoxib) – inhibitor al COX2 (ciclooxigenază)
Stimuli proinflamatori→COX2→sinteza prostaglandinelor – mediatori ai durerii, inflamaţiei,
ALTE MIJLOACE
Balneo-Fizioterapia
-antalgic, decontracturant
Recuperare
-redoarea, contractura, tonifierea musculară,atitudini vicioase
TRATAMENT CHIRURGICAL
Ostetomiile
-Femur
-Cotil- Corectează viciile arhitectonice- Efect biotrofic
Osteotomie de varizare(Pauwels)
Osteotomia lungeste bratul de parghie al muschilor abductori si schimba orientarea
Aceasta modifica rezultanta R si o trimite mai profund in cotil
Osteotomie de bazin (Chiari)
Translation de la tête et couverture
Forta musculara M este verticalizata
ARTROPLASTIA
Scop + mobilitate
+ stabilitate - durere
Componente – tijă femurală - cap - cupă
Proteza de sold cimentata
MATERIALE!! BIOCOMPATIBILE
1. Oţel (Cr-Co-Mo)2. Titaniu – perfect bio-comp.-Cuplul Ti/Os este mai “calm” biomecanic
= ↑ bone ingrowth = ↓ loosening3. Alumina (ceramica)!! Densitatea =
diamant – nu uzură, coroziune, fricţiune↓
4. Polietilena cu densitate molec. înaltă
FIXAREA?!
CIMENT ACRILIC (metilmetacrilat) -HABOUSCH
BIOLOGICA
-porometal (porous coating) osificare endostala
-mese de titanium osteointegrare
(bone ingrowth)
-hidroxiapatita - osteoinductie
Tija modulara Tija pe masura
INDICAŢII
PTŞ o modă?Charnley - !! Nu recurgeţi la PTŞ de cât atunci când nu se mai poate face altceva!!Criterii
coxartroza infirmizantă ( durerea, redoarea, deficit funcţional, vârsta, bilateralitatea, gonartroza)
TEHNICĂ
COMPLICAŢII
RECUPERAREA
Gonartroza
Gonartroza statica
Incidenta 1-2 la suta intre 55 si 64 ani
Femei/ barbati = 1/3
Gonartroza este favorizata de mecanica articulara :
Deormari femuro tibiale Alterari ale suprafetelor articulare Sechele traumatice osoase Meniscectomia Rupturile ligamentare (LIA)
Paralel exista alterari biochimice in cartilaj si pierderea unora dintre proprietatile sale mecanice.
Conformatia sau morfotipul explica adesea artroza lateralizata
Gonartroza interna in genu varum genu Gonartroza interna in genu varum genu valgumvalgum
• Deficitul de axa produce uzura intr-un compartiment• Uzura accentuiaza dezaxarea
Gonartroza in compartimentul extern este mai putin frecventa : 10 %
Deviatia este de cauza femurala cel mai frecvent
Deformare in « bataie de vant »
Artroza femuro patelara este adesea asociata cu artroza femuro-tibiala lateralizata
Pacientul trebuie examinat in mers
Decompensare ligamentara externa in incarcare
Simptome
Durere
Hidartroza
Instabilitate
Maniere de a clasifica leziunile de cartilaj
Dupa tipul de investigatie :
Radiografie standard
Artroscopie
Histologie
RMN, artroscanner
Clasificarea leziunilor cartilaginoase pe imaginile de artroscopie
Cartilaj ramolit ( depresibil)
Fisuri lineare
Fisuri in stea
Lambou, clapeta
Ulceratii profunde
Osus subcondral denudat pe o suprafata mare
Clasificare radiologica (Kellgreen Lawrence)
Stadiul 1Osteofite minore
Stadiul 2Osteofite fara pensare articulara
Stadiul 3Pensare articulara moderata
Stadiul 4Pensare articulara cu condensare subcondrala
Clasificarea Ahlbäck
1 2 3 4 Usura < 50% 50 la 100% pensare < 5mm pensare > 5 mm
Clasificarea leziunilor pe RMN
Stadiul OCartilaj normal
Stadiul 1Edematiere si ramolisment
Stadiul 2Pierdere de substanta < 50%
Stadiul 3Pierdere de substanta > 50%
Stadiul 4Os subcondral denudat
Stadiul 1 Stadiul 2
Stadiul 3 Stadiul 4
Clasificarea RMN
Leziune meniscala Edem Revarsat
Aportul RMN :
Evolutia artrozei femuro tibiale
Uzura debuteaza in centrul platoului tibial
Ant
Ant
Piesa de sectiune tibiala pentru proteza
Uzura foarte anterioara a platoului
Osteofitele sunt primele semne ale artrozei
Gonartroza poate antrena ruptura LIA
Invers- Ruptura LIA poate genera artroza
LIA disparut LIA inca prezent
Gonartroza globala
Osteofite
Osteofite periferice si tibiale centrale
Incarcare bipodala
Profil in incarcare
Radiografie ce arata uzuraRadiografie ce arata uzura
“laxitate de uzura”
Cliseu in valg fortat
Analiza laxitatii
Aceasta laxitate este vizibila la mers sau la sprijin unipodal :
decompensare
Cand deformarea se accentuiaza
laxitate de distensie
Laxitate interna de uzura
Stres in valgus
Laxitate externa de distensie±
Stres in varus
Varus reductibil
Exista decompensari cu dezechilibrare globala dificil de reechilibrat chiar si prin artroplastie
Valgus reductibil
Deformarea se poate face pe seama tibiei sau a femurului
F
T
Tratamentul medicamentos are doar efect temporar pe scaderea durerii
medicamente infiltratii fizioterapie Scaderea in greutate si diminuarea
activitatilor
Nu au decat un caracter simptomatic
Tratamentul Gonartrozei
Rezultatele « curatarii » articulare artroscopice nu sunt pe termen lung ( 1-2 ani pot temporiza artroplastia
Protezele sunt folosite la pacientii varstnici. Performantele lor la efort nu sunt suficiente pentru a fi folosite la pacientii tineri.
Osteotomia are ca scop ameliorarea durerii pe termen mai lung si poate fi propusa si la cei mai tineri
Tratamentul Chirurgical
La Reechilibrarea poate fi facuta prin 3 La Reechilibrarea poate fi facuta prin 3 tipuri de osteotomietipuri de osteotomie
Deschidere interna Inchidere externa Curviplan
Scopul este de a obtine echilibrarea articulara
Corectie buna Hipercorectie
1 an 2 ani
Flexie posibila dupa osteotomie
Osteotomie de inchidere externaOsteotomie de inchidere externa
Tratamentul gonartrozei cu genu valgum
Origine femurala cel mai frecvent
Osteotomie de inchidere femurala internaOsteotomie de inchidere femurala interna
Osteotomie de deschidere externaOsteotomie de deschidere externa
Rezultatele osteotomiei de Rezultatele osteotomiei de femurfemur
Condromatoza sinoviala
Condrocalcinoza
Week-end placut!