Post on 09-Oct-2019
transcript
sănătate românesc și furnizarea asistenței medicale să se
conformeze standardelor moderne europene.
Plecând de la Strategia Națională de Sănătate 2014-
2020, Aria strategică 2 – serviciile de sănătate [1] – re-
modelarea serviciilor de sănătate urmează să fie realizată
pe principiul organizării de sub-sisteme la nivel regional și
al concentrării competențelor maxime la nivelul spitalelor
regionale, care se vor înființa in fiecare din cele opt regi-
uni de dezvoltare ale României (Figura nr. 1).
Pentru a sistematiza punerea în aplicare a Strategiei
Naționale și pentru îndeplinirea obiectivelor propuse prin
aceasta, la solicitarea Ministerului Sănătății, Școala
Națională de Sănătate Publică, Management și Per-
fecționare în Domeniul Sanitar București a elaborat, în
colaborare cu Institutul Național de Sănătate Publică, opt
Planuri Regionale de servicii de sănătate, finalizate în luna
noiembrie 2016 [2]. Aceste planuri au drept scop crearea
unui cadru unitar și documentat, pe baza unei analize com-
prehensive, necesar pentru remodelarea serviciilor de
sănătate de la nivelul celor opt regiuni de dezvoltare din
România, în contextul procesului de programare a fon-
durilor europene aferente perioadei 2014-2020 [3]. Prin-
cipiul general avut în vedere pentru remodelarea ser-
viciilor de sănătate la nivel regional a fost inversarea pira-midei serviciilor de sănătate (Figura nr. 2), prin dezvol-
tarea și susținerea segmentelor de asistență medicală pri-
mară, asistență comunitară și a serviciilor din ambulatoriu
și prin sistematizarea segmentului spitalicesc, având ca
reper central spitalul regional.
C ONTEXT. Sistemul sanitar din România a
trecut în ultimele decade prin numeroase config-
urări, unele dintre acestea chiar radicale, majoritatea
fiind însă sectoriale și aparent fără o continu-itate și, cu
atât mai puțin o abordare integralistă, care să facă parte
dintr-o strategie solidă. Acest lucru a condus la dezvol-
tarea inegală a celor trei niveluri de furnizare a
asistenței medicale – asistența primară, secundară și
cea spitalicească și la deficiențe și disfuncționalități în
ansamblul sistemului sanitar românesc.
Insuficienta consolidare a medicinei de familie și a
ambulatoriului clinic a determinat pacienții ca, pentru a-și
rezolva problemele de sănătate, să se adreseze din start, direct
spitalelor, aglomerând structurile de urgență și crescând
costurile de la nivelul acestora. În consecință, organizarea și
funcționarea spitalelor a evoluat mai mult ca răspuns la acest
pattern de utilizare și foarte puțin din perspectiva eficienței în
furnizarea serviciilor.
Protocoalele medicale adoptate sunt și ele insuficient
standardizate și, întrucât nu includ și etapele de asistență pri-
mară și ambulatorie, acestea nu vizează abordarea integrată a
cazului, adâncind și mai mult fragmentarea procesului de în-
grijire.
Astfel, în procesul de dezvoltare și reformare a segmen-
tului spitalicesc, pe de o parte și reformarea asistenței primare
și secundare, pe de altă parte, s-a produs un decalaj
funcțional, cu impact negativ asupra calității și performanței
serviciilor spitalicești, care, în plus, au rămas tributare unor
modele de organizare învechite și neperformante.
Rolul spitalelor regionale în Strategia Națională de
Sănătate. Pentru a soluționa aceste probleme și din per-
spectiva implementării condiționalității ex-ante asumată de
către Guvernul României, prin elaborarea Strategiei
Naționale de Sănătate 2014-2020 în România, Ministerul
Sănătății vine să contureze un cadru de lucru strategic, care
trasează direcțiile generale de dezvoltare a serviciilor de
sănătate, pe termen mediu. În mod specific, strategia
propune ca prin remodelarea serviciilor de sănătate și înfi-
ințarea spitalelor regionale, să asigure o formulă de organi-
zare care în timp, să schimbe funcționarea sistemului de
MANAGEMENT SPITALICESC Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 23-30
23
CONSUMUL DE SERVICII SPITALICEȘTI CA CONSUMUL DE SERVICII SPITALICEȘTI CA CONSUMUL DE SERVICII SPITALICEȘTI CA ALTERNATIVĂ PENTRU DIMENSIONAREA ALTERNATIVĂ PENTRU DIMENSIONAREA ALTERNATIVĂ PENTRU DIMENSIONAREA
SPITALELOR REGIONALE SPITALELOR REGIONALE SPITALELOR REGIONALE
Dr. Adina GEANĂ1
Dr. Ec. Constanța MIHĂESCU PINȚIA1
Ec. Ștefania RĂSOIU1
1Școala Națională de Sănătate Publică, Management și
Perfecționare în Domeniul Sanitar București
Noua abordare a reformei sectorului spitalicesc în România, din perspectiva
Strategiei Naționale din Sănătate 2014-2020, se concentrează în special pe
înființarea spitalelor regionale. Acest obiectiv strategic aduce în prim plan
preocuparea privind dimensionarea acestui tip de unitate sanitară cu paturi,
aspect determinant pentru o bună organizare și funcționare, încă din faza de
proiect.
Pentru stabilirea cât mai corectă a numărului de paturi, ca expresie a
dimensiunii spitalului regional, ne-am bazat pe informațiile din Planurile
regionale de servicii de sănătate și am analizat consumul de servicii spitalicești, pe
județe și regiuni, într-un an calendaristic. Prin acestă analiză am dorit să vedem
cum și la ce spital se adresează bolnavii, respectiv care este nivelul de complexitate
a cazurilor rezolvate, urmând astfel să stabilim un pattern de consum la nivel
național. Elementul cel mai interesant al analizei l-a reprezentat migrația către
spitale situate în județe sau regiuni diferite de cele de reședintă ale pacienților.
Întrucât dimensiunea reflectată prin numărul de paturi, este un factor
determinant pentru normarea personalului, respectiv pentru volumul și tipurile de
servicii furnizate, am considerat că, pattern-ul de consum reprezintă liantul dintre
nevoia experimată de servicii și capacitatea de răspuns a spitalului.
În urma analizei efectuate, am realizat o propunere pentru dimensionarea
spitalelor regionale, având drept rezultat patru variante de calcul.
Cuvinte cheie: spital, utilizare servicii spitalicești, migrația pacienților,
rata de ocupare a paturilor, dimensionarea spitalelor
Conceptul de structură și funcționare a spitalului re-
gional a reprezentat punctul de plecare pentru această ana-
liză. În acest context de larg interes, principala preocupare
privind dezvoltarea spitalelor regionale este legată de ca-
pacitatea și competența acestora de a asigura, pentru popu-
lația din regiune, servicii cu un grad mare de complexitate
atât pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală, cât și
pentru cazuri acute.
Spitalul regional a fost gândit ca o unitate compactă,
autonomă, cu funcționalitate integrată (investigații, diag-
nostic, tratament), asigurată prin echipe multidisciplinare,
la un nivel de calitate și de performanță comparabil cu cel
al serviciilor furnizate în unități similare din Uniunea Eu-
ropeană.
Ministerul Sănătății preconizează ca, la nivelul fiecăreia
dintre cele opt regiuni, spitalul regional să înlocuiască
spitalul județean aflat în județul/
localitatea care devine centru de
regiune. Așadar, una dintre
primele probleme lansate spre
soluționare într-un interval de
timp foarte scurt este dimen-
sionarea adecvată a acestor spi-
tale regionale: mai precis, cali-
brarea numarului de paturi și a
gamei de servicii la nevoile
populației din regiune.
Dimensionarea spitalelor re-gionale. După modele de suc-
ces din alte state (ex: Italia, Ja-
ponia), spitalul regional are o
structură modulară, de tip de-
partamental, organizată pe prin-
cipiul polarizării dinamice în
compartimente/secții de special-
itate pentru patologia medicală și patologia chirurgicală.
Aceasta structură, flexibilă și ușor de adaptat nevoilor de
îngrijire a populației de la nivelul regiunii, are ca referință
o medie de 900 de paturi și funcționeaza pe principiul fi-
nalității (rezolvării) serviciului spitalicesc. Acest principiu
exprimă faptul că orice caz spitalizat urmează a fi finalizat
la nivelul regiunii de reședință a pacientului respectiv,
printr-o abordare progresivă, pe nivele de competență, pâ-
nă la nivel de spital regional, fără a afecta negativ
funcționalitatea altor unități și fără a influența dreptul la
libera alegere a pacientului.
Plecând de la aceste premise și luând în considerare
rolul de centru universitar și de cercetare al spitalului re-
gional, dimensionarea acestuia ar trebui să țină cont inclu-
siv de condițiile actuale privind organizarea și funcționarea
spitalelor de la nivelul fiecărei regiuni.
MANAGEMENT SPITALICESC
24
Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 23-30
Figura nr. 1 - Harta regiunilor de dezvoltare din România și centrele regionale
Sursa datelor: „Carta Verde - Politica de dezvoltare regională în România”, Guvernul României și Comisia Europeană, Programul PHARE,
1997, București
Figura nr. 2 - INVERSAREA PIRAMIDEI SERVICIILOR. Stânga: modelul actual
de consum de servicii. Dreapta: modelul propus de consum de servicii.
Sursa: Ministerul Sănătății, 2014
Obiectivul general al acestei analize a urmărit evi-
dențierea serviciilor spitalicești (număr, tipuri și distribuție)
utilizate de populație în intervalul de un an, pe spitale, pe
județe și pe regiuni, cu scopul de a orienta modul în care
urmează să fie dimensionată structura fiecăruia dintre spi-
talele regionale, în funcție de consum. În realizarea analizei
am asumat că nivelul de utilizare (consumul) reflect, în cea
mai mare măsură, nevoile exprimate de servicii.
M ETODOLOGIE
Pentru a furniza o imagine obiectivă, cât mai clară a
serviciilor spitalicești la nivel național și regional, am reali-
zat o analiză de tip transversal, bazată pe date secundare,
puse la dispoziție de instituțiile care colectează aceste date
în mod uzual [4]. Datele analizate au fost cele colectate la
nivelul spitalelor publice și private, aflate în contract cu
Casa de Asigurări de Sănătate (CAS) în anul 2014. Au fost
utilizat date înregistrate la nivelul anului 2014 cu privire la:
numărul de spitale pe județe și regiuni [5];
numărul de paturi la nivelul spitalelor (capacitatea
existentă) [6], [7];
numărul de cazuri spitalizate la nivel de spital, județ și
regiune;
județul de reședință al pacienților spitalizați la nivel de
spital, județ și regiune;
nivelul de complexitate a cazurilor spitalizate la nivel
de spital, județ și regiune, cu accent pe spitalele
județene din județele care sunt asimilate ca viitoare
centre de regiune;
numărul și distribuția populației pe regiuni.
Pentru pacienții spitalizați cu arsuri mari, am consi-
derat necesară și relevantă includerea în analiză și a cazu-
rilor internate în alte tipuri de secții/compartimente, având
în vedere specificul actual privind organizarea și
funcționarea spitalelor și codul diagnostic respectiv.
Inițial a fost selectat un număr de 486 de spitale (publice
și private), pe baza existenței contractului de furnizare de
servicii spitalicești – spitalizare continuă, încheiat cu casa de
asigurări de sănătate (CAS), în anul 2014, considerat criteriul
de includere în analiză (Figura nr. 3 A). Cele 486 de spitale
selectate inițial pentru analiză, funcționau în anul 2014 cu un
total de peste 120.000 de paturi aprobate conform Planului
național de paturi, a căror distribuție pe regiuni este
prezentată în Figura nr. 3 B. [6]. Raportat la populația din
fiecare regiune, numărul de paturi/1.000 loc în prezent, se
situează la valori diferite (Figura nr. 3 C) [7]. Structura pa-
turilor este dată preponderent de tipul și structura spitalelor
existente, iar datele disponibile la nivel național nu sunt
complete și reflectă într-o foarte mică măsură nevoile de
servicii sau eficiența utilizării resurselor.
MANAGEMENT SPITALICESC
25
Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 23-30
Sursa: www.drg.ro
Figura nr. 3 - Numărul spitalelor și distribuția pe regiuni în anul 2014 (a), numărul de paturi în spitale publice și pri-
vate în anul 2014 (b), numărul de paturi/1.000 loc pe regiuni și la nivel național (C). Legenda reprezintă cele opt regi-
uni (vezi Figura nr. 1 pentru detalii).
Surse: Ministerul Sănătății și www.drg.ro
MANAGEMENT SPITALICESC Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 23-30
Pentru a estima consumul efectiv de servicii spita-
licești al populației de la nivelul fiecărei regiuni, s-a sta-
bilit următorul mod de calcul:
a. Serviciile spitalicești pentru pacienții cu reședința în
alt județ decât spitalul, sunt luate în calcul (adunate) la
consumul județului/regiunii de reședință a pacientului,
respectiv nu sunt luate în calcul (scăzute) la consumul
județului/regiunii în care se află spitalul;
b. Estimarea numărului de servicii care vor fi asigurate
de spitalul regional din totalul consumului de servicii
înregistrat la nivel de regiune s-a realizat în funcție de
serviciile furnizate de către spitalul județean existent
în prezent, respectiv de serviciile consumate la nivelul
altor regiuni, de către pacienții cu reședință în regiune;
c. Pentru dimensionarea spitalului regional – numărul de
paturi, s-a luat în calcul ipoteza privind furnizarea cu
precădere a serviciilor cu grad ridicat de complexitate
(calculat la valoarea relativă), pentru cazurile a căror
valoare relativă este mai mare sau cel mult egală cu
2,0.
Criterii de excludere a spitalelor analizate. Ulterior,
din analiză au fost excluse acele spitale care funcționează
ca unități cu regim special – spitalele penitenciare (șase
spitale) și spitalele de psihiatrie și pentru măsuri de si-
guranță (cinci spitale). Excluderea acestor spitale a avut în
vedere faptul că, pe de o parte, spitalizarea se face sub in-
cidența unor acte normative specifice (funcționează cu
circuit închis), iar pe de altă parte, numărul cazurilor ad-
mise într-un an calendaristic fiind foarte mic, nu influ-
ențează semnificativ rezultatele analizei.
Limite ale analizei care impun considerarea cu pre-cauție a rezultatelor.
Principala limită identificată se referă la considerarea
analizei serviciilor doar la nivelul anului 2014, ca fiind
suficientă pentru stabilirea unui pattern de consum.
Această opțiune a fost motivată, prin faptul că analiza real-
izată pentru elaborarea celor opt planuri regionale s-a
raportat și ea doar la anul 2014, iar pentru perioada
ultimilor trei ani (2012 – 2014) au
fost depistate următoarele circum-
stanțe:
1. Nu există date sau studii
privind variații semnificative ale
patologiei spitalizate în perioada
acestor trei ani în România;
2. Volumul total de servicii
spitalicești înregistrat anual, pre-
zintă variații mici, care nu influ-
ențează semnificativ rezultatele
(Figura nr. 4);
3. Diminuarea succesivă de la un
an la altul, a numărului total de
paturi, prin aprobarea Planului
național de paturi [8], [9], s-a pro-
dus proporțional la nivelul tuturor
județelor și a avut o valoare mica (sub 2%), influența
acestui proces asupra distribuției consumului de servicii
spitalicești fiind astfel nesemnificativă.
R EZULTATE
În prezent, serviciul spitalicesc reprezintă, pentru
mulți dintre pacienți, prima opțiune privind îngrijirea
sănătății, aceștia adresându-se direct spitalelor, fără a mai
trece pe la medicul de familie și, cu atât mai puțin pe la
medicul de specialitate din ambulatoriu. În perioada ultimi-
lor cinci ani, acest fapt a condus la aglomerarea progresivă
a structurilor de urgență, crescând costurile și nevoia de
finanțare la nivelul spitalelor, în detrimentul calității ser-
viciilor și utilizării eficiente a resurselor disponibile.
Rezultatele analizei privind modul de utilizare a ser-
viciilor spitalicești, la nivelul tuturor regiunilor evidențiază
câteva aspecte comune privind organizarea și funcționarea
spitalelor și anume:
a. Pacienții spitalizați, cu probleme de sănătate de o anu-
mită complexitate, pentru a căror rezolvare este nevoie
de expertiză de nivel superior (dotare cu echipamente,
personal specializat, abordare integrată), sunt în ge-
neral transferați/adresați către spitalele din marile cen-
tre universitare, indiferent de județul/regiunea lor de
reședință, aspect care poate fi considerat în relație de
cauzalitate cu nivelul de competență al spitalelor din
județul/regiunea lor de reședință;
b. O parte dintre pacienți se adresează direct din ambula-
toriu/cabinetul medicului de familie către spitalele din
alte județe/regiuni, ceea ce face ca motivul pentru care
au migrat către aceste regiuni să nu poată fi apreciat în
raport cu nivelul de competență al spitalelor din
județul/regiunea lor de reședință; Există pacienți care, pentru rezolvarea problemelor lor
de sănătate, se adresează consecvent spitalelor situate
cel mai aproape de domiciliu, chiar dacă acestea se
află în raza administrativ teritorială a unei alte regiuni,
ceea ce face ca nivelul de competență al spi-talelor din
județul/regiunea lor de reședință să nu poată fi apreciat
în raport cu cazurile respective;
26
Figura nr. 4 - Volumul total de servicii spitalicești în perioada 2012-2014
Sursa: MS 2014
Sursa: www.drg.ro
d. Între regiuni se mențin în continuare diferențe semnifi-
cative cu privire la capacitatea spitalelor (numărul și
performanța echipamentelor și aparaturii din dotare,
numărul de personal specializat), având drept con-
secințe creșterea ratei de migrare a pacienților și con-
trolul insuficient al costurilor;
e. În toate orașele mari, și în special în cele în care există
mari centre universitare, sunt organizate și funcționează
spitale și institute care au un grad ridicat de expertiză în
anumite domenii/specialități, similar celui preconizat
pentru spitalele regionale, aspect care trebuie avut în ve-
dere la integrarea serviciilor spitalicești la nivel de regi-
une și, de asemenea, la o dimensionare corectă a spitale-
lor regionale. Luând în considerare aceste elemente, inte-
grarea spitalului regional trebuie să țină cont de compe-
tențele (nivelul expertizei) existente în contextul local și
regional (centre de de excelentă, institute, spitale univer-
sitare, județene etc).
Analiza serviciilor spitalicești consumate la nivelul
anului 2014 a evidențiat următoarele:
1. Ponderea (%) pacienților cu reședință într-o regiune
din total pacienți spitalizați la nivel național în decur-
sul anului are valoare apropiată de ponderea populației
din regiune în total populație, aspect care reflectă un
model de utilizare (consum de servicii) comparabil la
nivelul regiunilor și evidențiază faptul că, la o primă
vedere, nivelul (cantitativ) de îmbolnăvire a populației
este relativ același (Tabelul nr. 1);
2. Ponderea (%) pacienților cu reședință în regiune din
total pacienți spitalizați la nivelul acelei regiuni în
decursul anului 2014, are valoare de peste 90% pentru
toate regiunile, mai puțin în regiunea București-Ilfov,
unde valoarea se situează la doar 56,24%, diferența
fiind reprezentată de pacienți din celelalte regiuni;
acest aspect reflectă adresabilitatea mare a pacienților
de la nivel național pentru această regiune, motivată în
primul rând de faptul că, municipiul București este nu
doar capitală, dar și un mare centru universitar, unde
funcționează multe spitale și institute cu un nivel
ridicat de expertiză recunoscută (Tabelul nr. 2).
Din analiza datelor se remarcă, în special, ponderea
mare a pacienților cu resedință în regiunea Sud-
Muntenia, din totalul pacienților spitalizați în regiunea
București-Ilfov (25,48% din cei 826.099 pacienți
spitalizați în București, în 2014), aspect generat, în
principal, de un deficit de personal de specialitate de
la nivelul județelor din regiunea Sud-Muntenia
(Călărași, Giurgiu), instalat progresiv și recunoscut ca
atare, în perioada ultimei decade. La nivelul celorlalte
regiuni, ponderea pacienților spitalizați care provin din
alte regiuni este mult mai mică, variind între 1,43%
(regiunea SV) și 8,7% (regiunea NV).
3. Ponderea pacienților migrați în alte regiuni variază de
la o regiune la alta, înregistrându-se valori cuprinse
între 1,82% pentru regiunea București-Ilfov, până la
36,45% pentru regiunea Sud-Muntenia (Figura nr. 5).
Având în vedere că la nivelul celor opt regiuni, spi-
talele sunt diferite atât ca număr cât și ca nivel de
competență (dotare și personal), rata de migrare a
pacienților poate fi considerată o consecință directă a
acestei variabilități (vezi Figura nr. 3A).
De remarcat faptul că, dintre pacienții cu reședință în
regiunea București-Ilfov care au migrat (1,82% din total
spitalizați), peste 50% (3.395) au fost spitalizați în regiuni-
le Sud-Muntenia și Sud-Est, unde se află județele cu mare
MANAGEMENT SPITALICESC
27
Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 23-30
Tabelul nr. 1 – Ponderea populației și a cazurilor
spitalizate pe regiuni, în 2014
REGIUNE % POPULATIE % CAZURI
TOTAL B 11,50% 12,17%
TOTAL C 11,83% 11,34%
TOTAL NE 16,45% 16,08%
TOTAL NV 13,01% 12,62%
TOTAL S 15,41% 15,47%
TOTAL SE 12,54% 12,21%
TOTAL SV 10,14% 11,20%
TOTAL V 9,12% 8,92%
TOTAL 100,00% 100,00%
Sursa: www.drg.ro
Tabelul nr. 2 – Ponderea pacienților cu reședință în regiune din total pacienți spitalizați în regiune, pe regiuni, în anul
2014
REGIUNE SPITAL
REGIUNE PACIENT
% B % C % NE % NV % S % SE % SV % V % TOTAL
TOTAL B 56,24% 0,88% 2,57% 0,34% 25,48% 8,88% 5,20% 0,41% 100,00%
TOTAL C 0,27% 92,81% 2,28% 1,36% 0,68% 0,66% 1,30% 0,64% 100,00%
TOTAL NE 0,15% 0,12% 98,04% 0,07% 0,09% 1,43% 0,03% 0,08% 100,00%
TOTAL NV 0,13% 3,78% 1,71% 91,30% 0,15% 0,33% 0,68% 1,91% 100,00%
TOTAL S 0,86% 0,11% 0,14% 0,02% 97,32% 0,61% 0,87% 0,07% 100,00%
TOTAL SE 0,32% 0,15% 1,07% 0,06% 0,69% 97,50% 0,13% 0,08% 100,00%
TOTAL SV 0,21% 0,10% 0,07% 0,04% 0,32% 0,10% 98,57% 0,60% 100,00%
TOTAL V 0,12% 0,54% 0,42% 0,86% 0,17% 0,17% 2,94% 94,78% 100,00%
Sursa: www. drg.ro
Pondere pacienților cu reședința în regiune din total pacienți spitalizați în regiune
Ponderi >3% ale pacienților spitalizați într-o regiune, care au reședință în alte regiuni
afluență de turiști în perioada estivală și cea de iarnă
(Constanța și Prahova).
4. Diferă semnificativ, de la o regiune la alta, capacitatea
spitalelor județene preconizate a deveni spitale region-
nale, exprimată prin indicatorii de activitate înregis-
trați la nivelul anului, în raport cu populația din regi-
une și consumul de servicii (Tabelul nr. 3).
Numărul de paturi/10.000 loc asigurate de către aceste
spitale înregistrează valori diferite de la o regiune la
alta (Figura nr. 6A), aspect care ar putea fi explicat
prin compensarea cu numărul și tipul celorlalte spitale
și paturile aferente acestora, existente la nivelul regi-
unii. Rata de ocupare a paturilor este, de asemenea di-
ferită la aceste spitale, în raport cu valoarea conside-
rată optimă pentru cazurile de acuți (290 zile), în con-
diții de utilizare eficientă a resurselor [10], și poate
indica fie o adresabilitate mai mică pentru unele dintre
spitale, fie o supradimensionare a acestora în raport cu
nevoile populației din regiune (Figura nr. 6B).
5. Durata medie de spitalizare (DMS) înregistrată la
nivelul celor opt spitale
județene preconizate a deveni spitale regionale, în
raport cu cea optimă calculată la nivel național la valoarea
de 6,5 zile pentru cazurile de acuți [10], variază
având valori cuprinse în intervalul de 5,85 – 7,00 zile.
Corelând durata medie de spitalizare cu
rata de ocupare a paturilor și cu numărul
de paturi, putem aprecia că, pentru unele
dintre cele opt spitale județene analizate
(ex: Spitalul 4 și Spitalul 6), capacitatea
actuală este supradimensionată.
6. Ponderea cazurilor spitalizate pe regi-
uni din total cazuri spitalizate în 2014,
după valoarea relativă (având ca referință
VR ≥ 2,0), arată valori cuprinse între
9,24% (regiunea SV) și 14,62% (regiunea
SE) și o valoare la nivel național de
12,00% (Figura nr. 7). Ca o concluzie
preliminară, putem aprecia că, până în
această etapă de analiză, rezultatele in-
dică valori destul de echilibrate ale pon-
derilor între cele opt regiuni.
7. Din calculul numărului de cazuri pon-
derate (CP) și în continuare a nivelului de
complexitate exprimat prin Indicele de
case-mix (ICM), apar diferențe cu privire
la nivelul de complexitate a cazu-rilor
spitalizate (Tabelul nr. 4).
Toate aceste diferențe trebuie avute în
vedere și luate în calcul pentru dimen-
sionarea adecvată a spitalelor regionale
la nevoile de servicii ale populației și,
mai ales, pentru integrarea acestora în
contextul local și regional.
Consumul de servicii spitalicești ca
alternativă pentru dimensionarea spit-alelor regionale. În dimensionarea spit-
alelor regionale, care urmează să înlocui-
ască aceste spitale județene, se pune problema asigurării
unui număr de paturi care să acopere nevoile de servicii
(consumul) pentru toți pacienții din regiune (inclusiv cei
care în prezent migrează către alte regiuni), considerând în
primul rând, adresabilitatea generată de cazurile care au un
nivel de complexitate cu o valoare relativă ≥ 2,0.
Corelând aspectele rezultatele din datele analizate, pot
fi avute în vedere mai multe alternative cu privire la modul
de calcul al numărului de paturi pentru a dimensiona
viitoarele spitale regionale (Tabelul nr. 5). Toate variantele
de calcul prezentate mai jos au avut în vedere parametrii și
referințele stabilite prin diverse acte normative în vigoare
(DMS optimă, IUp optim etc) [10], respectiv de către Mi-
nisterul Sănătății, care, din perspectiva implementării
Strategiei Naționale de Sănătate 2014 – 2020, consideră o
valoare globală de 7.200 de paturi aferente celor opt spi-
tale regionale [2].
Aceste variante au rezultat din analiză și calcul și au
fost realizate plecând de la următoarele ipoteze:
Stabilirea numărului de paturi pe fiecare spital regional,
în funcție de numărul de pacienți cu reședință în regiune –
cazuri spitalizate în intervalul de un an, având ca reper efi-
ciența utilizării paturilor, cu o rată de 292 zile/an (cazuri
acuți), la o durată medie de spitalizare (DMS) de
MANAGEMENT SPITALICESC Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 23-30
28
Figura nr. 5 – Ponderea pacienților spitalizați în anul 2014, migrați către
alte regiuni
Sursa: www.drg.ro
Tabelul nr. 3 – Capacitatea și indicatorii de activitate la nivelul spitalelor
județene preconizate pentru a deveni spitale regionale și la nivelul regiunilor
în 2014
Spital
Nr. popu-
lație în regi-
une
Nr. paturi
acuti actual
Nr. cazuri
acuti spital
Nr. zile
acuti spi-
tal
Rata ocu-
pare pat
DMS spital
actual
1 2.284.200 752 35.759 231.983 85% 6,49
2 2.350.147 1.042 40.265 278.943 73% 6,93
3 3.269.598 1.178 47.021 305.840 71% 6,50
4 2.585.543 1.517 59.575 377.627 68% 6,34
5 3.061.286 1.126 44.770 313.349 76% 7,00
6 2.492.352 1.302 54.363 318.043 67% 5,85
7 2.015.766 1.269 62.123 369.687 80% 5,95
8 1.811.755 1.147 44.532 301.152 72% 6,76
Total 19.870.647 9.333 388.408 2.496.624 73% 6,43
Sursa: www.drg.ro
MANAGEMENT SPITALICESC Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 23-30
Figura nr. 7 – Ponderea cazurilor cu VR ≥ 2 din total
cazuri spitalizate pe regiune și la nivel național, în 2014
Sursa: www.drg.ro
Tabelul nr. 4 – Număr cazuri ponderate (CP) și Indicele
case-mix (ICM) în spitalele județene din județele centru
de regiune
Spital Nr.cazuri Nr.cazuri pon-
derate ICM
1 35.759 54.655,4986 1,5284
2 54.363 75.605,5260 1,3908
3 47.021 68.873,4428 1,4647
4 59.575 72.336,7727 1,2142
5 62.123 74.676,6861 1,2021
6 40.265 75.154,3861 1,8665
7 44.532 63.256,3333 1,4205
8 44.770 53.566,3558 1,1965
Total 388.408 538.125,0014 1,3855
Național 4.065.843 5.001.346,1257 1,2301
6,25 zile. În această variantă, nu a fost luat în calcul
numărul de paturi rezultat din valoarea de referință ini-
țială (o medie de 900 de paturi/spital), rezultând un
număr total de 8.646 paturi pentru cele opt spitale re-
gionale.
1. Pentru situația în care va fi agreat acest mod de calcul,
dar decizia de a dimensiona spitalele regionale va
menține ca și condiție obligatorie încadrarea într-un total
de 7.200 paturi, am propus varianta 2, reducând propor-
țional numărul de paturi pentru fiecare spital regional,
rezultat din calculul anterior, la un procent unitar de
83,27%.
2. Stabilirea numărului de paturi pe fiecare spital regional,
în funcție de numărul de zile de spitalizare consumate
de către pacienții spitalizați la nivelul fiecărei regiuni,
indiferent de regiunea de reședință, plecând de la ipoteza
că, pentru o perioadă de minim trei ani, pattern-ul de
utilizare a serviciilor nu va putea fi schimbat (acesta
fiind rezultatul unor comportamente descrise anterior,
care sunt dificil de modificat într-o perioadă scurtă de
timp) și de la conceptul de spital regional (spital modu-
lar, cu structură flexibilă) care ar putea permite ajustarea
numărului de paturi în timp, odată cu stabilizarea unui
circuit al pacientului în sistem și consolidarea segmen-
tului de asistență medicală ambulatorie (facilități, dotare,
personal). Pentru a reduce riscurile legate de supradi-
mensionarea spitalelor regionale și forțarea numărului
de paturi la nivel național, această variantă a luat în calcul valoarea de referință de 900 paturi/spital.
3. Stabilirea numărului de paturi pe fiecare spital regional, în
funcție de modelul actual conform căruia își defășoară
activitatea cele opt spitale județene, luând în considerare
și spitalele și institutele deja existente cu nivelul de exper-
tiză și adresabilitatea lor, precum și nevoia de integrareare
la nivel regional, ca bază pentru organizarea pe sub-
sisteme la nivel regional. În această variantă, a fost luat în
calcul un număr de 3,6 paturi/10.000 loc, ca reper pentru
acoperirea nevoilor de consum de către viitorul spital re-
gional. Și în acest caz, a fost avut în vedere numărul total
de 7.200 paturi pentru cele opt spitale regionale.
C ONCLUZII.
Oricare dintre variantele de calcul de mai sus poate
reprezenta o alternativă pentru dimensionarea spitalelor re-
gionale, mai ales că, prin conceptul propus, dincolo de pro-
iectarea lor spațială, acestea urmează să fie organizate ca
structuri modulare și flexibile, capabile să fie adaptate ”din
mers”, la nevoile de servicii care pot apare în timp.
Totuși, înființarea spitalelor regionale, fără modificări
consistente ale actualelor reglementări privind modul de
funcționare a segmentului spitalicesc dar și a celui
de ambulatoriu și de medicină de familie,
Figura nr. 6 – Număr paturi/10.000 loc, asigurate prin spitalele județene din județele centru de regiune (A), Rata de
ocupare a paturilor din spitalele județene din județele centru de regiune (B)
Sursa: Centrul Național de Statistică și Informatică în Sănătate Publică, 2014 și www.drg.ro
29
lui nou și modern produs asupra pacienților
să conducă la o afluență foarte mare a aces-
tora către nivelul regional, în special către
structurile de urgență din cadrul acestor spit-
ale, incluzând aici și acele cazuri care fie ar
putea fi rezolvate în alte spitale de la nivel
de regiune, fie nu reprezintă cazuri spitaliza-
bile, ele fiind de competența medicului de
specialitate din ambulatoriu sau a medicului
de familie (spitalizarea evitabilă).
Această etapă intermediară trebuie pregătită
și pilotată cu atenție, în primul rând pentru a
nu destabiliza aceste unități nou-înființate,
iar în al doilea rând pentru a nu perverti
scopul pentru care sunt înființate și pentru a
nu periclita misiunea lor.
Dincolo de numărul total de paturi, element avut în
vedere la analiza prezentată, finalizarea procesului privind
dimensionarea spitalelor regionale presupune și conside-
rarea spațiilor și a circuitelor necesare pentru toate dotările
aferente activității medicale (echipamente, aparatură), pre-
cum și pentru alte tipuri de activități (cercetare,
învățământ etc). Precizarea și detalierea acestor condiții
pot reprezenta obiectul unor analize ulterioare.
NOTĂ: pentru a respecta o minimă confidențialitate a datelor,
spitalele analizate nu au fost numerotate în ordinea regiunilor.
nu va fi în măsură să îmbunătățească substanțial îngrijirea
pacienților și să rezolve mai bine problemele lor de
sănătate. Este nevoie ca și celelalte segmente de asistență
medicală să fie integrate într-un model de organizare și
funcționare care să asigure și să stabilizeze un circuit al
pacientului în sistem, în raport cu nevoile sale de îngrijire
și în concordanță cu noile tehnologii și cu standardele eu-
ropene.
Este de așteptat ca, cel puțin în primii 2-3 ani după
intrarea în funcțiune a spitalelor regionale, mirajul spitalu-
MANAGEMENT SPITALICESC Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 23-30
Tabelul nr. 5 – Variante de calcul a numărului de paturi pentru cele opt
spitale regionale
Spital Județean
Nr. pa-turi re-zultat la DMS 6,5
Nr. paturi rezultat la total 7.200
Nr. paturi rezultat %
zile de spitalizare
Nr. paturi rezultat
media de 3,6/10.000
loc
Nr. actual de pa-
turi/10.000 loc
1 796 663 715 824 3,3
2 896 746 807 850 4,4
3 1.047 872 1.283 1.182 3,6
4 1.326 1.104 936 935 5,9
5 997 830 1.066 1.114 3,6
6 1.210 1.008 958 906 5,2
7 1.383 1.152 817 734 6,2
8 991 825 617 656 6,3
Total 8.646 7.200 7.200 7.200 4,7
Observații 7.200 = 83,27% 3,6/10.000 4,7/10.000
Bibliografie 1. Hotărârea Guvernului nr. 1.028 din 18 noiembrie 2014 privind aprobarea Strategiei naţionale de sănătate 2014 - 2020 şi a Planului de acţiuni pe
perioada 2014 - 2020 pentru implementarea Strategiei naţionale, publicată în Monitorul Oficial nr. 891 din 8 decembrie 2014, cu modificările și completările ulterioare
2. Ordinul nr. 1376/2016 pentru aprobarea Planurilor regionale de servicii de sănătate, publicat în Monitorul Oficial nr. 988 bis din 08 decembrie 2016, cu modificările și completările ulterioare
3. Ordinul Ministerului Sănătății nr. 142 din 9 februarie 2016 privind aprobarea Planului de activități întreprinse în vederea atingerii condiționalității ex-ante asumate prin Acordul de Parteneriat semnat de Guvernul României cu Comisia Europeană, a componenței și atribuțiilor Grupului decizional instituțional și a componenței și atribuțiilor grupurilor tehnice interinstituționale, publicat în Monitorul Oficial nr. 146 din 25 februarie 2016, cu modificările și completările ulterioare
4. Ministerul Sănătății (MS), Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS), Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB), Centrul Național de statistică și Informatică în Sănătate Publică (CNSISP) din cadrul Institutului Național de Sănătate Publică (INSP)
5. Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, http://www.snspms.ro 6. Ordinul Ministerului Sănătății nr. 618 din 29 mai 2014 privind aprobarea detalierii pe judeţe a numărului total de paturi, pe anul 2014, din unităţile
sanitare publice şi private pentru care casele de asigurări de sănătate pot încheia contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, publicat în Monitorul Oficial nr. 403 din 30 mai 2014, cu modificările și completările ulterioare
7. Centrul Național de Statistică și Informatică în Sănătate Publică (CNSISP), Situație centralizatoare – Număr paturi acuți/cronici/ATI/TI în anul 2014, pentru spitalele din rețeaua Ministerului Sănătății, AL, Academie
8. Hotărârea Guvernului nr. 151/2011 privind aprobarea Planului naţional de paturi pentru perioada 2011-2013, publicată în Monitorul Oficial nr. 155 din 03 martie 2011, cu modificările și completările ulterioare
9. Hotărârea Guvernului nr. 449/2014 privind aprobarea Planului naţional de paturi pentru perioada 2014-2016, publicată în Monitorul Oficial nr. 402 din 30 mai 2014, cu modificările și completările ulterioare
10. [Ordinul Ministerului Sănătății și al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare
în anul 2014 a Hotărârii de Guvern nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 – 2015, publicat în Monitorul Oficial nr. 403 bis din 30 mai 2014, cu modificările și completările ulterioare
11. Hotărârea Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, publicată în Monitorul Oficial nr. 366 din 19 mai 2014, cu modificările și completările ulterioare
12. Ordinul Ministerului Sănătății nr. 914 din 26 iulie 2006 pentru aprobarea normelor privind condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească un spital în vederea obţinerii autorizaţiei sanitare de funcţionare, publicat în Monitorul Oficial nr. 695 din 15 august 2006, cu modificările și completările ulterioare
13. Incorporating Efficiency in Hospital Capacity Planning: Experience from Germany, Kuntz Scholtes, 2005 14. A. DRAGOMIRIȘTEANU, C. VLĂDESCU, S. RĂDULESCU, D. FĂRCAȘANU, E. STOICESCU, D. ENĂCHESCU, E. ERHAN, L. NICULESCU, C.
DOLEA, Politici de alocare a resurselor și de planificare a personalului medical în sistemele de sănătate, România în context internațional, CPSS, 2001
15. B. RECHEL, S. WRIGHT, J. BARLOW, M. McKEE, Hospital capacity planning: from measuring stocks to modelling flows, Bulletin of the World Health Organization 2010;88:632-636. doi: 10.2471/BLT.09.073361
16. RENE ALVAREZ, Hospital capacity management, March, 2012 www.slideshare.net/ReneAlvarezIEMEng/hospital-capacity-management-16008752 http://www.ms.ro http://www.drg.ro http://www.insp.gov.ro/ http://www.scrigroup.com/afaceri/turism/Regiuni-de-dezvoltare-in-Roman63559.php 30