Post on 20-Jan-2016
description
transcript
Conduita actuală în sarcina ectopică: tratamentul medical vs. laparoscopie
Prof.dr.Ivona Lupaşcu Clinica a II-a Obstetrică Ginecologie UMF Iaşi
Aspect particular al frecvenţei bolii: iniţial –creşterea incidenţei actual –stabilizare la 19%0 Cauzele frecvenţei crescute BTS - Chlamidia DIU Pilula EP Pilula ,,de a 2-a zi’’
CADUCE
In SUA, SE reprezintă cea mai frecventă cauză de mortalitate maternă în trimestrul I de sarcină sau 9% din totalul cazurilor înregistrate.
Costul anual (tratament,absenteism) 1miliard$Prognosticul vital & Prognosticul funcţional EEV şi laparoscopia SE urgenţă hemoragică şi laparotomie
Şcoala de laparoscopie din
Clermont-Ferrand
Manhès şi Bruhat - 1975 Codificarea conduitei laparoscopice
în SE
Triada:
Examen clinic (factori de risc)
Ecografie endovaginală
Dozarea în dinamică a β-hCG-ului
Diagnostic precoceDiagnostic precoce
Inainte de introducerea dozării βhCG si EEV:
SE se diagnostica după instalarea complicaţiilor hemoragice = Urgenţă majoră
scopul era de a salva viata femeii
Actual - prin introducerea dozării βhCG si EEV:
-introducerea tratamentului laparoscopic si cel medical
-scopul ▪păstrarea fertilităţii
▪scăderea riscului repetării SE
▪scăderea costurilor legate de tratament, durată, convalescenţă
Ecografia endovaginală
Determinarea in dinamică a βhCG-ului seric
Markerii diagnosticului precoce al SE
-până la 5 săptămâni de sarcină, se dublează la o zi si jumătate
-o creştere mai mică de 66% la 48h, la o sarcină de 6 saptămâni :
-SE -SIU cu iminentă de avort sau de
oprire in evolutie
Evolutia valorilor βhCG în sarcina normală
-creşteri mai mici decât normal ale β-hCG se pot întâlni în 15%15% din sarcinile normale
--corelarea cu datele corelarea cu datele ecografice ecografice
(la (la 11.000mUI/ml.000mUI/ml - - EEV - EEV - sac sac gestational)gestational)
> 25ng/ml in SIU cu evoluţie normală
< 15ng/ml -SIU cu evoluţie anormală (95%din cazuri)
-SE
-11% din SIU cu evoluţie normală
Progesteronul
- vizualizarea sacului gestational la β-hCG de 1.000-1.500mUI/ml (35 zile de la UM)
-vizualizarea lichidului liber în fundul de sac Douglas, de la 100 ml
-examinarea ovarelor, trompelor,CU si aspectul endometrului
-identificarea SG situat ectopic
Ecografia endovaginală
EEV-identifică cazurile care
pot fi tratate medical
*SG<3,5cm
*absenţa activităţii cardiace embrionare
-DD
-avortul complet /incomplet -SIU
Indicatiile conduitei medicale:
-integritatea trompei care conţine SG -absenţa activităţii cardiace embrionare -β-hCG < 5.000mUI/ml-3.000mUI/ml -talia hematosalpinxului <3,5 cm -scor preterapeutic < 13 -volumul hemoperitoneului< 300ml -certitudinea diagnosticului
Prezenta sângelui în pelvis,chiar în cantitate mică, constituie, o indicaţie de abordare laparoscopică ,ce permite îîndepndepăărtarea rtarea cheagurilor ,evitcheagurilor ,evitâând astfel formareand astfel formarea aderentelor perianexialeaderentelor perianexiale cu implicatii ulterioare în prognosticul de fertilitate!!
-instabilitatea hemodinamică -βhCG > 5.000 mUI/ml -SG >3cm -embrion viu
Contraindicatiile tratamentului medical
Scorul Elito
Grad
Parametri 0 1 2
βhCG >5.000 1.500-5.000
<1.500
Aspectul ecografic
embrion viu
SG htx
Talia SG >3-3,5 2,6-3 <2,5
Doppler color Risc* crescut
Risc* mediu
Risc* scazut
Scorul FernandezZile de amenoree <49 49-42 >49
βhCG (mUI/l) <1.000 1.000-5.000
>5.000
Progesteron (ng/ml) ≥5 5-10 >10
Durere abs provocată spontană
Hematosalpinx (cm) <1 1-3 >3
Hemoperitoneu (ml) 0 1-100 <100
Conferinta expertilor de la Vichy (1995)- situaţii în care MTX este indicat cu precădere:
-abdomen cu multiple cicatrici -sarcină interstiţială, angulară, ovariană -sindrom aderenţial -obezitate -risc anestezic
Cel mai indicat parametru in administrarea MTX-ului:
valoarea β-hCG-ului progesteronul prezenţa activităţii cardiace embrionare
-de primă intenţie -a doua intenţie în cazul persistenţei unor valori
crescute ale β-hCG-ului seric după tratamentul chirurgical conservator
‼‼‼Cu cât nivelul β-hCG-ului seric iniţial este mai scazut, cu atât rata succesului este mai importantă
Aspecte practice aletratamentului medical in SE
Autor βhCG Succes (%)
Anton <2.000 88
Sowter >2.000 97
Tawfic <4.000>4.000
9335
Potter <1.000<5.000>5.000
988038
calea sistemică (β-hCG<5.000, SG<3cm) intramusculară Local -transvaginal -direct în SG via laparoscopie
‼Dacă Progesteronul > 10ng/ml +MIFEPROSTONE 600mg
Modalitaţi de administrare a MTX
Administrarea i.m
Priză unica 50mg/m² A doua doză dacă β-hCG nu cu
>15% în primele 4-7 zile, sau : MTX 1mg/kg (ziua 1, 3, 5) + Ac Folic (ziua 2, 4, 6)
Atitudinea de expectativă dacă pacienta este asimptomatică, clinic si
ecografic (absenţa complicaţiilor hemoragice) nivelul β-hCG-ului <1.500mUI/ml necesită cooperarea pacientei si monitorizare
clinică si paraclinică se bazează pe faptul ca ⅓ din sarcini indiferent de
localizare se termină prin avort
Sarcina intracicatricială dupa cezariană:
-rară, risc de ruptură uterină
-administrarea de MTX local sau sistemic permite evitarea acestei complicaţii
Sarcina interstiţiala(2%)beneficează de tratamentul cu MTX,SG dispare complet dupa 3-12 luni Sarcina Cervicală
-injectarea de MTX direct in SG înaintede erodarea vaselor uterine, permiteevitarea embolizării arterelor uterine sauhisterectomia de hemostază
2 910 mUI/ml
1XII
3 712 mUI/ml
17XI
5 914 mUI/ml
15XI
5 830 mUI/ml
13XI
7 026 mUI/ml
12XI
3 712 mUI/ml
10XI
3 970 mUI/ml
8 XImetothrexat50 mg im
6 002
mUI/ml
6 XI
2 910 mUI/ml
1XII
3 712 mUI/ml
17XI
5 914 mUI/ml
15XI
5 830 mUI/ml
13XI
7 026 mUI/ml
12XI
3 712 mUI/ml
10XI
3 970 mUI/ml
8 XImetothrexat50 mg im
6 002
mUI/ml
6 XI
Indicaţii: SE complicata cu ruptura SG cu hemoperitoneu important hipotensiune sau soc hemoragic anemie SG>4 cm durere persistentă
Tratamentul chirurgical în SE
Calea de abord
Laparotomie / laparoscopie- în funcţie de: -starea hemodinamică a pacientei -antecedentele de laparotomii repetate -experienţa laparoscopică a operatorului
Studiile arată că fertilitatea nu este influenţată de calea de abord
Abordul minim invaziv este de preferat datorită -convalescenţei mai scurte
-aspectului economic
-stării de bine a pacientei
Salpingectomia laparoscopică
în 85% din cazuri se practică şi dezobstrucţie tubară
Postoperator:
-SIU 55-61,2%
-recidivă de SE 14-15,5%
-SE persistenta 3,3-20%
(cu o medie de 8,3%)
Salpingectomia celioscopica unilaterala
cu păstrarea trompei controlaterale si fertilitate
puţine date SIU 50-54% persistenţa trofoblastului 7,7-15,2%
LAPAROTOMIA
Indicaţie- hemoperitoneul >2l Contraindicatii: -pneumoperitoneu -IC, IR -aderenţe importante( antecedente de MIP
cu semne de aderenţe intestinale, peritonită sau de laparotomii repetate)
Avantajele Laparoscopiei vs Laparotomie
Săngerare mai redusă Durere postoperatorie mai mică Convalescenţă mai scurtă Economie de 1.200-1.500$
1.Instrumentarul este cel obisnuit: pense foarfece pensă pentru coagulare bipolară electrod monopolar sistemul de irigare/sucţiune
2.Tehnica se referă la 3 modalitaţi de tratament celioscopic:
Salpingectomia Salpingotomia (1977,Manhes,Bruhat) Injectarea de MTX în SG
SALPINGOTOMIA
Injectarea in mezou şi local, pe traiectul inciziei, de ser fiziologic cu adrenalină1‰
Electosecţiune cu monopolarul pe margineaantimezială a trompei Introducerea sistemului de irigaţie-sucţiune prinbreşa creată şi decolarea SG cu ser fiziologic sub
presiune Aspiraţia SG
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC
Contraindicatii absolute: şocul hemoragic relative: -hematocelul inchistat
-obezitate majora
-pelvisul cu sindrom aderential specifice:
-SE cu hemoperitoneu
-SE cu diametrul >6cm
-solicitarea de sterilizare din partea pacientei
Timp complementar –lavajul retrograd al lumenului prin ostiul
tubar distal
-permite împingerea cheagurilor in aria breşei tubare/spre cavitatea uterina
Golirea trompei- controlată prin eversarea marginilor trompei cu pensele atraumatice
Ultimul timp- spălarea pelvisului şi a trompei cu ser fiziologic
Nu se face nicio sutură Eventualele zone hemoragice de la nivelul
tranşei tubare sunt coagulate cu o pensă fină bipolară
Incizia trompei si coagularea trofoblastului se pot face cu laser-scump-inaccesibil
SALPINGECTOMIA
-propus de Dubuisson în 1982
-97-98% din cazurile SE
-pentru secţionare si hemostază se foloseşte foarfeca şi pensa bipolară
Timpul I - toaleta pelvisului, inspectarea leziunilor, expunerea trompei cu pensa atraumatică
Timpul II – coagularea istmului tubar, şi sectionarea trompei, până la nivelul a.tubare
după detaşarea trompei de mezosalpinx extragerea se poate face :
-printr-un trocar de 10 mm, prin lărgirea inciziei cu o pensă
-culdotomie -într-un sac de plastic (endobag)-scump-dar care
împiedica “mulgerea”trofoblastului în timpul traversării peretelui(însemântarea sec la peritoneu)
Complicaţiile tratamentului conservator al SE
-persistenţa trofoblastului activ datorită: ablaţiei incomplete ineficacităţii unei prime doze de MTX
-6% pentru salpingectomie
-10-15% pentru tratamentul cu MTX
-0,5% pentru salpingectomie
Salpingectomia Factori de eşec: golirea trompei în
timpul traversării peretelui, la extragere
Detetarea eşecului: β-hCG la 7 zile
Salpingotomia Factori de eşec:
-nivelul β hCG-ului >10.000mUI/ml
-talia mare a SG
-simpla aspiraţie a SG transpavilionară
-lipsa de experienţa a operatorului Detectarea eşecului:
- dozarea β-hCG-ului incepând din a 2-a zi
Administrarea de MTX Factori de eşec:
-volumul trofoblastic mare
-valorile β-hCG-ului crescute Determinarea eşecului:
-aprecierea corectă a dinamicii curbei β-hCG, folosind timpul de injumătaţire a acestui hormon (To,5)
Curba de scădere a β-hCG după întreruperea sarcinii are o alură biexponenţiala
Persistenţa trofoblastului activ se poate evidenţia prin evaluarea a numai două valori To,5 (sensitivitate 100%) :
1. Precoce - scăderea bruscă imediat după terminarea sarcini
2.Tardivă - scăderea lentă
Scoala de endoscopie ginecologică din Clermont-Ferrand a introdus o diagramă a scăderii relative a nivelului β-hCG care poate fi aplicată în monitorizarea post-operatorie a SE tratată laparoscopic conservator
Dacă, in primele 48-72h, valoarea βhCG atinge zona inferioară, nu mai este necesară supravegherea până la negativare
În zonele intermediare , supravegherea până la negativare este cu atât mai necesară, cu cât valorile sunt mai mari, iar nivelul preoperator a fost mai crescut
În cazul eşecului tratamentului conservator sau persistenţei trofoblastului prin împlatare per secundam, 3 solutii:
Reluarea tratamentului conservator-dacă există semne clinice de -durere--nivelul β hCG-ului a crescut-pacienta doreşte sterilizare tubară-supravegherea după adm de MTX se anunţă dificilă Salpingectomia celioscopică Tratamentul medical (MTX 40 mg i.m, fâră
monitorizare hematologică, dar obligatoriu urmarirea curbei βhCG)
Alte complicaţi ale tratamentului conservator:
Hemoragia secundară Aderenţele post-operatorii Coriocarcinomul tubar- rar Fistulele tubare 3-15%, datorită coagulării
prea întinse a trompei sau incizii prea lungi (nu se recomandă sutura trompei)
Grefa peritoneală a trofoblastului (1%) Hemoragia secundară aderenţele post-operatorii
Complicaţiile Salpingectomiei
Riscul hemodinamic apare in cazul ruperii SE Pneumoperitoneul poate chiar ameliora
situaţia, favorizând circulaţia cerebrală, cu riscul de a întarzia hemostaza datorită timpului necesar pentru toaleta pelviului
Complicaţiile intraoperatorii
Un operator antrenat, clampează rapid pompa şi grăbeşte astfel restabilirea volumului plasmatic concomitent cu evacuarea rapidă a sângelui strâns în pelvis
Ricul este legat de experienţa operatorului si echipamentul laparoscopic neadecvat
Traumatismul tubar cauzat de: prelungirea inciziei transversale a trompei perforarea trompei în timpul aspiraţiei în
cadrul salpingotomieiPersistenţa hemoragiei – se încearcă spălarea
cu ser fiziologic încălzit sau în extremis coagularea bipolară
Leziunile electrice ale anselor intestinale cu electrodul monopolar
Concluzii Diagnosticul precoce permite abordarea
conduitei conservatoare a SE prin tratament medical sau laparoscopic
Beneficii subiective ( fertilitatea, starea de bine a pacientei)
Beneficii economice (cheltuieli mai reduse pentru rezolvarea cazului, reinserţia mai rapidă a pacientei în familie şi la locul de munca)
Pentru aplicarea celor expuse este necesară o investiţie importantă în:
-echipamente laparoscopice -ecograf -pregătirea echipei de chirurgi si
anestezistului -laborator performant disponibil 24h!!!Este necesară acceptarea noilor achizitii din
specialitate de către toţi ginecologi