BIOSISTEM BIOSISTEM VAGINALVAGINAL

BIOSISTEM

• Grup de indivizi din specii diferite care convietuiesc si care se afla intr-un echilibru dinamic dependent de mediu.

Vaginul adăposteşte o microbiocenoză bogată, al cărui echilibru dinamic şi evoluţie depind de:

• Structura sa anatomică şi histologică ,

• o bună funcţie endocrină,

• constante biochimice: pH, oxigenare

BIOSISTEM VAGINAL

Aanatomic

• Vaginul = conduct fibromuscular,acoperit de o tunică mucoasă ce se continuă la exterior cu cea a vestibulului şi superior acoperă porţiunea invaginată a colului uterin.

• Descrie o cavitate virtuală,la nivelul fundurilor de sac,prin colabarea pereţilor în porţiunea sa mediană.

Histologic

– Mucoasa vaginala este formată din celule ale

– epiteliului malpighian pavimentos sau scuamos polistratificat.

– Maturarea acestora se face sub controlul

– hormonilor estrogeni.

Epiteliul pavimentos

Alcătuit din :

• două straturi de celule imature morfologic şi funcţional,dominate de un raport N/C net în favoarea nucleului:– bazal=un singur rînd de celule

mici,cuboidale,dispuse pe membrana bazală

– parabazal=2-4 rînduri de celule ovalare,

Epiteliul pavimentos

Două straturi de celule mature,mari,

• poliedrice,cu nuclei mici,prepicnotici sau

• picnotici şi citoplasmă bogată în glicogen:– stratul intermediar=6-12 rînduri de celule cu

nuclei prepicnotici– stratul superficial=2-3 rînduri de celule

mari, poligonale, plate, cu nuclei picnotici, care se descuamează în vagin sub formă de scuame.

FUNCTIA ENDOCRINA

• Mucoasa vaginală este un fin receptor al hormonilor steroizi ovarieni si suprarenalieni

• Ea suferă ,modificări ritmice sub influenţa acestora.

• Acestea se concretizează prin indice de maturaţie si încărcare cu glicogen a celulelor pavimentoase, diferenţiate, în funcţie de:– vîrstă, – fluctuaţiile hormonale din timpul ciclurilor

menstruale, – sarcină,– lăuzie, – în contextul unor boli endocrine

Examenul citovginal hormonal

Prin studiul receptorului vaginal, evaluează:– funcţia hormonală de ansamblu şi tulburările

acesteia.– Se efectuează preparate din material recoltat prin

grataj din fundul de sac vaginal lateral.– Se colorează Papanicolaou,Schorr sau Rankoff.

Examen ctovaginal hormonal

Condiţii de efectuare a preparatului :– tratarea anterioară a inflamaţiilor,– se evită cu 24 de ore înaintea recoltării:

• irigaţiile vaginale,• tratamentele locale,• raporturile sexuale.

– La femeia adultă,recoltarea se face în zilele 7,14 şi 21 ale ciclului menstrual.

Examenul citovaginal hormonal

• Se numără pe fiecare frotiu minim 200 de celule descuamate .

• Se apreciază:– Indicele de maturaţie (IM)=R Pb/I/S– Indicele picnotic(IP)=R

NcPicnotici/NcTineri,mari,– Indicele acidofil(IA)=procentul de celule

superficiale acidofile cu nuclei picnotici.

Examenul citovaginal hormonal

Se mai apreciază:– felul descuamării:celule izolate sau

grupate.– marginile celulare:netede sau plicaturate.– flora vaginală:bacilară sau

mixtă,variată,redusă sau bogată.– infiltratul leucocitar

Variaţii ale frotiului citovaginal hormonal

• La nou născută: IM= 0/95/5 -încărcare progesteronică

• Intre 4săpt.-8ani: IM=100/0/0,frotiu atrofic, insuficienţă estro-progestativă

• Prepubertar:IMdeviază progresiv spre dreapta:70/30/0 după 8-9ani, 0/40/60 premenarhic,creşte descărcarea de steroizi ovarieni şi glucocorticoizi suprarenalieni.

Variatiile frotiului citovaginal hormonal

• La femeia adultă: nu se întîlnesc celule parabazale.

• In timpul ciclului menstrual:– faza proliferativă:

• IM=0/70/30 la început• IM=0/10/90 preovulator• IA=60-70% ,maxim de acidofilie şi picnoză• => maximă diferenţiere superficială

Variaţiile frotiului citovaginal hormonal

– Faza luteinică: – progesteronul blochează diferenţierea

superficială• IM=0/70/30 frotiu intermediar (ziua 21-23)• celule intermediare grupate şi plicaturate• floră mixtă,mucus,leucocite• Uneori ,premenstrual,IA şi IP cresc uşor

Variaţii ale frotiului citovaginal hormonal

• În timpul sarcinii: creşte progresiv secreţia de progesteron – IM =0/85/15 în primul trimestru de sarcină,

=0/90/10 în trimestrul doi,

=0/95/5 în ultimele săptămîni de gestaţie.– IA =8-12% în I trim.

=5-8% în trim. II

=1-3% în ultimele săptămîni de gestaţie

Variaţii ale frotiului citovaginal hormonal

• creşterea IA >25-30% şi a IP > 40% în primul trimestru de sarcină indică sarcină compromisă.

• Descuamarea celulară în sarcină:– Celulele descuamate sînt grupate si intens

plicaturate(naviculare).

Variatiile frotiului vaginal citohormonal

• În sarcina suprapurtată,cu risc fetal:– scad celulele intermediare din frotiu– dispar celulele naviculare,– creşterea progresivă a procentului de

celule parabazale. – cresc Ip şi IA,

Variaţiile frotiului citovaginal hormonal

• Postpartum: IM=100/0/0 frotiu atrofic, în perioada de alăptare.

• În preclimax:– lipsa ovulaţiilor, dispariţia efectului regresiv

progesteronic,– uneori, hiperestrogenemie relativă sau absolută,

cu IA şi IP = crescute.

Variaţiile frotiului citovaginal hormonal

• La menopauză => atrofia progresivă a mucoasei– corespunde încetării funcţiei ovariene şi scăderii

hormonilor steroizi.– se reduc şi apoi dispar celulele superficiale şi

cele intermediare,– frotiul este dominat de celulele parabazale– IM= 100/0/0.

pH-ul => condiţionează metabolismul,echilibrul,dispoziţia , speciilor componente ale biosistemului vaginal

pH-ul vaginal = 3,5 ~ 5,0

GonadostatOvar

Epiteliul squamos

Lactobacili Döderlein

Funcţie hormonală echilibrată

Sinteză, secreţie normală de estrogeni

Glicogen

Monozaharide

Acid lactic

Fermentaţie lactică a monozaharidelor

Variaţii ale pH-ul vaginal

• La nou născută: pH=5,5-6

• La 3-4 zile: pH=4,5-5(poluarea vaginului cu bacili Doderlein)

• La o săptămînă de viaţă:pH=6,5-7 floră mixtă-saprofiţi

• După pubertate,o dată cu instalarea ciclurilor menstruale,pH=3,8-4,5

• Cele mai mici valori = preovulator

Variaţii ale pH-ului

• În sarcină:conţinut mare de glicogen epitelial => pH < 4

• Postpartum,în perioada de alăptare, scade glicogenul epitelial pH > 5

• În climax,atrofia vaginală şi lipsa glicogenului, induc un pH alcalin.

Flora vaginală normală

• Este alcătuită din germeni saprofiţi, comensali: bacterii, fungi, virusuri

• Perioada premenarhică şi menopauză– lipsa estrogenilor, a glicogenului si a lactobacililor

=> pH-ul alcalin => • se dezvoltă o flora asemanatoare zonei vulvare si pielii:

stafilococi, streptococi, difteromorfi, neisserii nepatogene, clostridii, Haemophilus Vaginalis, mycoplasme, etc.

• Perioada activă genital– biosistemul este dominat de lactobacilii Döderlein

Flora bacilară

• In perioada activă genital (de la apariţia menstrei şi pînă la menopauză),flora normală a vaginului este dominată de lactobacillus vaginalis sau acidophylus,descoperit de Doderlein în 1892.

• germeni gram(+), aerobi sau anaerobi facultativi,

• fermentează glicogenul şi monozaharidele eliberate prin liza celulelor pavimentoase şi produc acid lactic şi peroxid de hidrogen H2O2.

Flora bacilară-functii

• Acidul lactic produs mentine pH-ul normal,acid ,al vaginului

• Peroxidul de perogen ,sub acţiunea peroxidazelor leucocitare,formează un oxidant cu puternică acţiune antimicrobiană, fiind toxic pentru bacterii,fungi,virusuri,spermatozoizi şi celule tumorale

Flora bacilară• Limitează şi impiedică înmulţirea unor

populatii microbiene• Evoluează ciclic, urmand ciclului

menstrual, – reperezentare relativ modesta imediat

postmenstrual (cand pH-ul se apropie de aproximativ 6,6),

– domina aproape exculusiv in perioada de mijloc a cicului

– premenstrual ia aspect de cocobacil.

Flora vaginală - germeni comensali

• Spectrul larg al bacteriilor care acompaniza lactobacilii cuprinde: – streptococi (lactici, viridans, piogenes, beta –

hemolitici de grup B) – stafilococi (alb, epidermoides, aureu), – Gardnerella Vaginalis (Haemophilus vaginalis), – neisserii comensale (sibflora, perfloora, cataralis

sica), – enterobacterii (escherichia coli, proteus vulgaris),

klebsiele, – anaerobi (streptococi anaerobi, peptostreptococi,

bacteroides, clostridii, fusobacterii).

Flora vaginală – germeni comensali• Acestia evolueaza ca germeni saprofiti, comensali. • Devin patogeni odata cu modificari severe ale mediului

vaginal si diminuarea sau disparitia florei bacilare, antrenind inflamatii cunoscute ca vaginite nespecifice sau vaginoze.

• Situatii de acest gen apar induse de modificari ale pH-ului vaginal: – disfunctii in context patologic sau tranzitorii ale glandelor

endocrine (hipofiza, tiroida, suprarenale) implica functia ovariana cu modificari ale concentratiilor estrogenice si fluctuatii consecutive ale pH-ului.

• Cervicitele, colpitele si neoplaziile cervicale care evolueaza cu citoliza intensa, distrugerea epiteliului vaginal până la straturile profunde, si infiltrat leucocitar bogat, scad semnificativ cantitatea de glicogen si flora bacilară.

Fungi – Candida albicans

• text1

Fungi – Candida albicans

• tex2

Candida albicans

pseudo-hife

levuri

Examinări de laborator ale conţinutului vaginal

Se desfăşoară după o schemă standard:1. Recoltarea probelor

2. Examenul macroscopic al probelor

3. Examenul microscopic al probelor

4. Însămînţarea pe medii de cultură a produselor recoltate

5. Examinări prin tehnici de biologie moleculară a produselor recoltate

Recoltarea probelor

• Material din fornixul vaginal posterior,cu:– speculum sau valve sterile– ansa sterilă sau pipetă Pasteur cu vîrf rodat,la

fetiţe şi virgine

• NU se folosesc lubrifianţi

• ÎNAINTE de efectuarea tuşeului vaginal

Recoltarea probelor

Se face:• În primele zile după terminarea ciclului

menstrual,• La 48 de ore de la ultinul duş vaginal,• 24 ore de la ultimul contact sexual,• La 7 zile de la ultimul trarament vaginal

cu ovule.

Examinarea macroscopica

• Se examinează aspectul materialului recoltat pe valva sterilă,

• Se determina pH-ul vaginal cu hîrtie indicator,

• Se efectuează testul aminelor volatile”Wiff” test,cu KOH solutie 10%(miros puternic de peşte alterat în caz de vaginoză cu Gardnerella vaginalis).

Examenul microscopic

Se efectuează :

a. un preparat proaspăt,direct,nativ

b. două frotiuri colorate.

Preparatul nativ

• se efectueaza intre lama si lamela prin diluarea unei cantitati mici de continut vaginal in ser fiziologic

• se examineaza cu ocular x10 si obiectiv x40

• se spreciaza:– natura celulelor epiteliale,– flora, prezenta parazitilor,– intensitatea raspunsului inflamator.

Grade de puritate

I• celule scuamoase superficiale si intermediare

• lactobacili Doderlein• 2-3 leucocite in medie pe cimp optic

II• celule superficiale si intermediare• lactobacili Doderlein(levuri candidozice)• 5 leucocite pe cimp

Grade de puritate

III • celule superfciale ,intermediare ,parabazale,• flora dominanta = coci• posibila prezenta fungilor si/sau a parazitilor • ~ 10 leucocite pe cimp

IV• celule din straturile superficiale si profunde

pavimentoase• coci, fungi si /sau paraziti• >10 leucocite pe cimp.

Grade de puritate

• Gradele I-II indica un pH normal prin prezenta lactobacililor.

• Gradele III-IV -absenta lactobacililor indica un pH alcalin.

Frotiuri colorate

1. frotiurile colorate Gram,dau informatii despre :• tipul florei -Gram (+) sau (-)• raspunsul inflamator

2. frotiuri colorate Papanicolaou, May-Grunwald Giemsa,albastru cresyl brillant pun in evidenţă:

• modificari ale celulelor epiteliale• prezenta fungilor si a parazitilor.

Insamintarea pe medii de cultura

Se efectueaza :

1. culturi pe medii specifice dezvoltarii germenilor care intereseaza.

• probele recoltate pe tampoane sterile se trimit laboratoarelor de specialitate la 1-2 ore de la recoltare.

2. testarea tulpinilor izolate la:• antibiotice,prin antibiograma• antimicotice,prin antifungigrama

Examinari prin tehnici de biologie moleculara

• Tehnica de amplificare ADN prin PCR, (polymerase chain reaction)– secventialzarea si tiparea ADN,– tehnici de hibridizare in situ

• Teste imunnnoenzimatice– determinarea antigenelor prin imunofluorescenta

directa cu anticorpi monoconali.