Anamneza ansamblul informațiilor obținute de la pacient în

legătură cu boala sa. Etimologia cuvântului este grecească: ana:

înainte, mnesis: memorie parte extrem de importantă a examenului clinic,

estimându-se că jumătate sau chiar mai mult din datele necesare diagnosticului sunt obținute în această etapă

anamneză incompletă poate fi o cauză importantă a erorilor de diagnostic

Principiile anamnezei Condiţii corespunzătoare respectarea regulilor deontologice ale comunicării medic-

bolnav caracter metodic şi exhaustiv Medicul să se adapteze mediului social și nivelului cultural al

interlocutorului său imperativul verificării informaţiilor reluare şi completare după examenul obiectiv („treapta II a

diagnosticului clinic”) valorificare psihoterapeutică – Încrederea în medic

Complianţa bolnavuluiOptimism (vs. anxietate)

individualizarea conduitei : „Arta!”(vs. rutină, automatism)

Atitudini dăunătoare: indiferența, superficialitatea, aroganţa, ironia și bruscarea pacientului.

medicul trebuie să reţină informațiile furnizate de pacient. De regulă se iau scurte note a căror înscriere nu trebuie să întrerupă cursivitatea discuției. Datele reținute sunt ulterior înregistrate cât mai clar și coerent, respectând înșiruirea lor cronologică,

Situaţii particulare în cursul anamnezei Bolnavul logoreic

Bolnavul timid, interiorizat

Bolnavul meticulos

Bolnavul revendicativ, critic

Bolnavul ”informat”

Bolnavul ”interesat”

Bolnavul vârstnic

Bolnavul inteligent

Bolnavul familiarizat cu internetul (e-Patient)

Etapele anamnezei

Date biografice

Nume si prenume (initiale) Varsta Sex Mediul

Anamneza aplicată la diverse vârste

La nou-născut (prima lună de viaţă)- traumatisme obstetricale, detresa respiratorie, malformații congenitale, infecții ale plăgii ombilicale.

La sugar (de la o lună la un an): întârzieri de creştere sau de dezvoltare psiho-motorie, manifestările digestive legate de intoleranțe alimentare în momentul diversificării alimentației, malabsorbţie, infecţii.

La copilul mic care vine prima dată în contact colectivitățile de copii,sunt frecvente bolile infectocontagioase eruptive (scarlatină, varicelă), infecțiile acute virale și bacteriene rinofaringiene și pulmonare, glomerulonefrita poststreptocociă, poliomielita, gastroenteritele acute, rahitismul, sindromul de malabsorbţie și traumatismele.

Vârsta La pubertate : acneea, patologia legată de funcționarea organelor

endocrine şi a aparatului genital, diverse tulburări psihice.

La adolescent boli infecțioase: virale, bacteriene, tuberculoza, infecţii venerice; pot apărea devieri ale schemei corporale (anorexia nervoasă), toxicomanii (consum de alcool, droguri).

Adultul boli cardiovasculare (hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică), metabolice (diabetul zaharat, obezitatea), digestive (boala de reflux gastroesofagian, ulcerul gastric și duodenal, litiaza biliară, steatoza hepatică), cancere (cu toate localizările posibile), boli hematologice (anemii, leucoze, limfoame), endocrine (hipotiroidismul, hipertiroidismul) etc.

La vârstnici : complicațiile aterosclerozei (cardiopatia ischemică, fibrilaţia atrială, insuficienţa cardiacă, accidentul vascular cerebral); boala Alzheimer, cancere cu diverse localizări

Anamneză aplicată cele 2 sexe

Bărbaţi

Cardiopatia ischemică, infarctul miocardic Insuficiența aortică Cordul pulmonar cronic Arteriopatia obliterantă aterosclerotică a

membrelor inferioare Trombangeita obliterantă Bronhopneumopatia cronică obstructivă Cancerul bronhopulmonar Bronșiectazia Abcesul pulmonar Ulcerul gastric și duodenal Cancerul esofagian Cancerul pancreatic Pancreatita cronică Colangita sclerozantă Litiaza renală Glomerulonefritele acute Guta Spondilita ankilozantă

Femei

Stenoza mitrală Tromboflebita Boala Raynaud Boala Takayashu Dispneea psihogenă Litiaza biliară Ciroza biliară primitivă Colangocarcinomul Infecțiile urinare Ptoza renală Boala Basedow Guşa endemică Poliartrită reumatoidă Lupus eritematos sistemic Sclerodermie Osteoporoză

Anamneză aplicată pacienţilor din medii diverse

Locul naşterii şi domiciliul În populaţiile cu consum alimentar crescut de sare,

prevalenţa hipertensiunii arteriale este mare

Japonia, prevalenţa cancerului gastric este mare

populația din regiunile subcarpatice -distrofia endemică tireopată (gușa endemică)

Motivul prezentării

Internare Consultatie ambulatorie Evaluare periodica Motive administrative

Sistematizate, ierarhizate în funcţie de gravitate

ANTECEDENTE EREDITARE SI FAMILIALE(boli cu agregare familială)

Boli ereditare cu transmitere mendeliană genică sau cromozomială- autosomală dominantă (heterozigotă)- autosomală recesivă (homozigotă)

Boli cu transmitere poligenică (multifactorială)

Boli congenitale (anomalii embriogenetice)

Boli prin convieţuire: contagiune intrafamilială infecţioasă (ac.,

cr.) microbiană, virală, parazitară erori alimentare- carenţe, excese,

dezechilibru condiţii proaste de igienă - locuinţă mod de viaţă

Antecedente ereditare şi familiale

NU - antecedente heredocolaterale

Ereditatea multifactorială intervine în bolile a căror apariție este condiționată de factori genetici (ereditate poligenică) dar și de cei de mediu.

hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, ulcerul duodenal, litiaza biliară, obezitatea, diabetul zaharat tip 2, litiaza renală, schizofrenia, o mare parte a malformațiilor congenitale (keilopalatoschizis, luxaţia de sold, stenoza hipertrofică de pilor, megacolonul congenital), bolile alergice etc.

Antecedente personale

Fiziologice Ginecologice si obstetricale Patologice Psihosociale si culturale

Antecedente fiziologice informaţiile despre ritmul de creştere a nou-născutului şi

a copilului mic; modul lui de alimentare: naturală sau artificială; curba ponderală a copilului mic; creşterea staturală; instalarea pubertăţii. În medicina adultului şi geriatrică, peste aceste detalii se insistă mai puţin.

grupa de sânge şi tipul de Rh

Antecedente ginecologice şi obstetricale Data primei menstruații (menarha) Durata și succesiunea ciclurilor Tahimenoree=creșterea frecvenței ciclurilor Bradimenoree=iar reducerea frecvenței Amenoree =întreruperea ciclului Caracteristicile fluxului menstrual În mod normal durata fluxului menstrual este de 5 zile, cu extreme între

3 și 7 zile Menoragie=prelungirea fluxului menstrual peste 8 zile se numește Metroragie=sângerarea în afara fluxului menstrual normalHipermenoree=creșterea cantității de sângeHipomenoree= scăderea cantităţii de sânge

Antecedente ginecologice şi obstetricale

Sindrom premenstrual Sdr intermenstrual Sarcini, naşteri, avorturi Menopauza

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE boli anterioare începând din copilărie până la internarea actuală

Nu se inseră bolile actuale care au debutat mai demult, dar care sunt prezente ca boli asociate

Boli infecţioase ale copilăriei Infecţii cronice: tbc, sifilis Boli venerice acute Boli reumatice Parazitoze Boli ale organelor interne Boli hematologice

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE (2) Procese tumorale (benigne, maligne) Boli neuropsihice Boli alergice Boli urologice, ginecologice şi obstetricale Traumatisme Intoxicaţii Intervenţii chirurgicale, transfuzii Intoleranţe medicamentoase Tratamentul actual

Antecedentele psihosociale şi culturale

trebuie să aflăm prin interviu ce educaţie a urmat pacientul, ce înclinaţii spirituale ale, ce valori consideră el importante în viaţă, ce pasiuni are, ce crede despre suferinţa lui.

Stilul de viaţa ( Condiţii de viaţă şi muncă)

Locul de origine şi de viaţă („patologie geografică”, „endemică”)

Profilul igienic al locuinţei Particularităţi ale relaţiilor intrafamiliale (stresul! ) Condiţiile activităţii profesionale - igiena locului de

muncă- solicitări-suprasolicitări psiho-fizice- stres

Standard economico-social şi cultural

Stilul de viata

Alimentatia Consum de toxice Nivel socio-economic Locuinta

Stil de viaţă

Stil de alimentaţie: „ce? cât? când ? cum?”

Toxice

alcool - acut (ebrietate) cronic (alcoolism)

fumat – activ (tabagism) pasiv

cafea (cofeinism) medicamente (sedative! antialgice!) droguri (toxicomanii)

Index tabagicindicele tabagic calculat astfel: număr de ani de fumat x

număr de ţigarete pe zi. De exemplu cine fumează un pachet de ţigarete pe zi, timp de 10 ani, are un indice tabagic de 200 (10x20). Indicele tabagic peste 200 este un factor de risc mare pentru cancerul pulmonar

Nr tigarete x nr de ani > 200 !!!!

Sau

Nr pachete x nr de ani

Toxice

G = % vol x 0,8 (densitatea)volumul de alcool în grame înmulţind cu 0,8 adică densitatea alcoolului. De exemplu, cine bea 500 ml de vin 12% (în volum), înseamnă că bea

60 ml x 0,8= 48 g alcool.

Efectele patogenetice ale alcoolului

SNC Aparat digestiv Sist metabolic Hematologic Aparat genital

Toxice 2

Factori profesionali Boli respiratorii: AB, azbestoza, Boli cardiovasculare: HTA, sdr coronarian acut Boli hepatice : hepatite Boli renale: IRC, Pb Boli hematologice: leucoze Boli neurologice şi psihiatrice

Istoricul bolii (bolilor) prezente

Parametrii fiziologici care trebuie aflaţi în cursul anamnezei

Apetit Normal, inapetenţă, bulimie

Curbă ponderală Constantă, scădere, creştere

Scaun Normal, constipaţie, diaree

Urină Normal, ritm, cantitate, simptome asociate

Somn Normal, insomnie, hipersomnie

Temperatură Normală, febră, tipul de febră

Tonus sexual Normal, tulburări de dinamică

ANAMNEZA ÎN CONDIŢII SPECIALE VÂRSTE EXTREME SITUAŢII CRITICE ALE PACIENTULUI TULBURĂRI ALE CONŞTIENŢEI TULBURĂRI DE COMUNICARE CIRCUMSTANŢE DIFICILE

ROLUL APARŢINĂTORILOR

PRINCIPII DE CONDUITĂ CU APARŢINĂTORII

COLABOAREA CU APARŢINĂTORII

ROLUL STUDENTULUI

Familiarizarea cu pacientul Inserarea pacientului în mediul medical Ajutor acordat medicului şi asistentei