Post on 25-Nov-2015
transcript
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE IULIU HAIEGANU CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL
Catedra de Ortopedie i Traumatologie
LUCRARE DE DIPLOM
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
Coordonator tiinific AbsolventProf. Univ. Dr. Dan Lucaciu Nica Irina Maria
-2008-
1
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
CUPRINS
Introducere .4
I. PARTEA TEORETIC ..............................................................................................5
1. Consideraii generale .....................................................................................5
2. Noiuni de anatomie i biomecanic .............................................................6
2.1 Noiuni de anatomie .........................................................................6
2.2 Noiuni de biomcanic .....................................................................11
3. Fractura extremitii proximale a radiusului .............................................13
3.1 Mecanism de proucere .....................................................................13
3.2 Anatomie patologic i clasificare ..................................................14
3.3 Manifestri clinice si examinri paraclinice..................................15
3.4 Diagnostic pozitiv i diagnostic diferenial ....................................15
3.5 Evoluie, cmplicaii i prognostic ....................................................16
3.6 Tratamentul la adult ........................................................................16
4. Fractura epifizei distale a radiusului............................................................19
4.1 Mecanism de producere ..................................................................19
4.2 Clasificare .........................................................................................20
4.3 Simptomatologie ..............................................................................20
4.4 Investigaii paraclinice ....................................................................21
4.5 Diagnosticul pozitiv i diagnosticul diferenial .............................23
4.6 Prognostic i complicaii..................................................................23
4.7 Tratament ........................................................................................23
5. Fracturile olecranului....................................................................................26
5.1 Mecanism de producere .................................................................27
5.1.1 Mecanism direct ..............................................................27
5.1.2 Mecanism indirect ...........................................................27
5.2 Anatomie patologic i clasificare ................................................27
5.3 Aspecte clinice ................................................................................28
5.4 Examen radilogic............................................................................29
5.5 Diagnostic........................................................................................29
2
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
5.6 Evoluie, prognostic i complicaii ..............................................29
5.7 Tratament .....................................................................................30
5.7.1 Tratament chirurgical ..................................................30
5.7.2 Olecranectonie parial proximal .............................32
6. Fracturile coronoidei .................................................................................33
6.1 Mecanism de producere ..............................................................33
6.2 Clasificare ....................................................................................33
6.3 Simptomatologie i explorri imagistice ...................................33
6.4 Evoluie i prognostic ..................................................................33
6.5 Tratament ....................................................................................34
7. Fracturile diafizare ale oaselor antebraului .........................................34
7.1 Mecanism de producere i anatomie patologic ......................34
7.2 Clasificare ...................................................................................37
7.3 Examenul clinic ..........................................................................38
7.4 Examenul radiografic ...............................................................38
7.5 Diagnosticul pozitiv i diagnosticul diferenial .......................38
7.6 Evoluie, prognostic i complicaii ...........................................38
7.7 Tratament ..................................................................................39
II PARTEA SPECIAL..........................................................................................41
Material i metod........................................................................................42
Rezultate .......................................................................................................43
Concluzii........................................................................................................61
Plane ...........................................................................................................63
III Bibliografie........................................................................................................73
3
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
Introducere
Lucrarea de fa, reprezint un studiu efectuat asupra fracturilor antebraului i n principal asupra
principiilor de tratament ale acestora, fiind conceput n mod clasic n dou pri: una teoretic i una
practic.
n partea teoretic am ncercat s descriu noiunile cu privire la anatomia, fiziologia,
biomecanica, patologia, simptomatologia, complicaiile si diagnosticul fracturilor de antebra. Tot n
prima parte am ncercat s scot n eviden particularitile legate de tratamentul acestor fracturi
precum i tendinele actuale ale acestora. Am mai introdus i cteva noiuni teoretice legate de
fracturile-luxaii care dei rar ntlnite pun multiple probleme n cazul lipsei unui diagnostic corect.
Partea a doua reprezint un studiu realizat pe un lot de pacieni care s-au prezentat cu fracturi
ale oaselor antebraului n Clinica de Ortopedie i Traumatologie Cluj-Napoca ntr-o perioad de
timp bine definit.
Scopul lucrrii a fost acela de a evidenia particularitile acestor fracturi precum i de a face o
paralel ntre principiile teoretice aferente acestor leziuni i posibilitile lor de aplicare n practica
ortopedic de zi cu zi.
Tot pe aceast cale vreau s mulumesc colectivului Clinicii de Ortopedie i Traumatologie Cluj-
Napoca i n special coordonatorului lucrrii Prof. Univ. Dr. Dan Lucaciu, pentru sprijinul, rbdarea i
nelegerea acordat pentru efectuarea acestei lucrri.
4
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
I.PARTEA TEORETIC
1.Consideraii generale
Fracturile reprezint o ntrerupere a continuitii osoase, produs printr-un dezechilibru
ntre rezistena intrinsec a osului i solicitrile la care este supus osul.
De cele mai multe ori fractura se produce pe un os cu structur normal dar n anumite
situaii fractura poate s se produc pe un os n prealabil fragilizat printr-o suferin anterioar.
n aceast din urm situaie simptomatologia este mai puin zgomotoas iar fracturile sunt
numite impropiu fracturi patologice.
Sub denumirea de fracturi ale oaselor antebraului sunt ncadrate acele ntreruperi ale
continuitii celor dou oase care formeaz antebraul, radiusul si ulna, ca urmare a aciunii unui
agent vulnerant. Acest agent vulnerant are o for mai mare dect rezistena osului .(21)
Fracturile antebraului pot fi ncadrate astfel:
- fracturi ale epifizei proximale ale radiusului
- fracturi ale epifizei distale ale radiusului
- fracturi ale olecranului
- fracturi ale coroidei
- fracturi diafizare ale ambelor oase ale antebraului
Simplelor fracturi se adaug uneori luxaiile articulaiilor proximal i distal ale
antebraului ce necesit un protocol particular i implic n plus unele riscuri. Aceste fracturi
luxaii sunt considerate cazuri particulare i sunt reprezentate de:
- fractura luxaie Monteggia-Stnciulescu.
- fractura luxaie Galeazzi.
5
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
2. No iuni de anatomie i biomecanic
Antebraul, a doua prghie important a membrului superior, prezint un schelet alctuit
din dou oase lungi dispuse paralel n axul lung al segmentului: radiusul, situat extern, n
prelungirea policelui, prghia mobil, profund, cu o curbur pronatorie pronunat i alta minim,
curbura supinatorie i ulna, situat intern n prelungirea degetului V, prghie rectilinie, puin
mobil, cu rol de susinere.Ambele oase sunt solidarizate prin articulaiile radiocubitale
proximal si distal, ct i prin membrana interosoas, realiznd astfel un sistem precis, a crui
integritate asigur condiia micrii de pronaie-supinaie, indispensabil funciei minii(3).
2.1. Noiuni de anatomie
Radiusul i ulna sunt dou oase lungi, pereche alctuite din dou epifize, superioar i
inferioar, i un corp care asigura inseria grupelor musculare ale antebraului. La nivelul corpului,
pe marginea medial a radiusului i cea lateral a ulnei, ii are inseria membrana interosoas care
condiioneaz sediul i traiectul fracturii, ntruct ea preia forele transmise n timpul cderii.(fig 1)
Un detaliu anatomic important este localizarea subcutanat a ulnei pe toat lungimea sa
i a radiusului care este situat superficial la nivelul extremitilor proximal i distal, motiv
pentru care cele dou oase sunt expuse traumatismelor directe, cu lezarea uoar a pielii i
producerea de fracturi deschise. Totodat, aceast localizare superficial a oaselor antebraului ofer
avantajul unui abord chirurgical uor.(19).
6
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
Aceste dou oase se articuleaz prin epifizele lor, formnd dou articulaii radio-ulnare: una
proximal i una distal. nafar de cele dou articulaii radio-ulnare, oasele antebraului sunt unite i
printr-un ligament interosos cubito-radial, care se ntinde de la marginea lateral a corpului cubitusului la
marginea medial a corpului radiusului.
Articulaia proximal are ca suprafee articulare faa cilindric a capului radial i
cavitatea sigmoid a extremitii superioare a ulnei, ambele fiind acoperite cu cartilaj
hialin. Cele dou suprafee articulare sunt meninute n contact de ligamentul inelar, care are i
rolul de a mri suprafaa articular a ulnei i de ligamentul ptrat.
Articulaia distal prezint ca suprafee articulare cavitatea sigmoid a radiusului i feele
supero-externe i inferioare ale capului ulnei unite prin ligamentul triunghiular i o capsul fibroas,
7
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului aceasta din urm avnd ca inserie suprafeele articulare ale celor dou oase iar n jos discul articular.
Acesta completeaz suprafeele articulare, le menine n contact i limiteaz micrile de pronaie i
supinaie (3,19).
Vascularizaia antebraului este asigurat de dou artere principale, artera radial i artera
ulnar, precum i de dou ramuri colaterale ale arterei brahiale: artera colateral ulnar superioar i
artera colateral ulnar inferioar.(1)
n ceea ce privete inervaia antebraului aceasta este realizat de nervii radial i ulnar precum i
ramuri terminale ale plexului brahial.
1. Ramura superficial (senzitiv) a nervului radial
2. Nervul median
3. Nervul interosos anterior
4. Nervul ulnar
5. Tendoanele flexorii (superficial i profund) ale degetelor
6. Muchiul flexor ulnar al carpului
7. Pachetul vasculo-nervos al carpului
8. Artera radial
9. Retinaculul flexorilor
8
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
Din punct de vedere topografic, antebraul este mprit ntr-o regiune superioar i una posterioar
printr-un plan frontal ce trece prin dou linii verticale unind epicondilii cu cele dou procese stiloide i
trecnd prin membrana interosoasa.(2)
Dinspre superficial spre profund se evideniaz patru straturi anatomice :
Planul cutanat, subire n regiunea anterioar, gros i mai puin mobil n cea posterioar.
Planul subcutanat, la nivelul cruia se gsesc venele, nervii i vasele limfatice superficiale.
Fascia antebrahial, mai groas n regiunea posterioar datorit inseriilor
musculare.
Planul profund, muscular, este diferit n cele dou regiuni ale antebraului.
Regiunea anterioar cuprinde 11 muchi dispui ntr-un grup lateral i un grup anterior.
Grupul lateral : brahioradialul,lungul extensor radial al carpului, scurtul extensor radial al carpului.
Grupul anterior : stratul I rotundul pronator, flexorul radial al carpului,
palmarul lung, flexorul ulnar al carpului.
stratul II- flexorul superficial al degetelor
stratul III- flexorul lung al policelui, flexorul profund al degetelor, ptratul
pronator.
Printre aceste elemente musculare trec elemente vasculo-nervoase importante: nervul
median, m n u n c h i u l v a s c u l o - n e r v o s u l n a r i c e l r a d i a l , mnunchi v a s c u l o -
n e r v o s interosos anterior.
Regiunea posterioar conine 7 muchi dispui n dou straturi:
stratul I- extensorul degetelor, extensorul degetului mic,extensorul ulnar al
carpului
stratul II- lungul abductor i scurtul extensor al policelui, lungul extensor al
policelui i extensorul indexului, printre care trece manunchiul vasculo-nervos interosos
posterior (fig.2)
9
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
Fig.2-Muchii anteriori i posteriori ai antebraului Dup F.H Netter-Musculoskeletal System
10
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
2.2 Noiuni de biomecanic
Antebraul prin particularitile sale anatomo-fiziologice pune probleme deosebite din punct de
vedere biomecanic.(14)
Forma oaselor joac un rol important. Radiusul fiind mai lung n jos dect cubitusul permite ca
extremitatea lui inferioar s efectueze n jurul extremitii inferioare a cubitusului o micare de nvluire.
Antebraul este astfel structurat nct s permit efectuarea micrii de pronaie-supinaie, micare
care reprezint o important componenta a micrilor membrelor superioare. n supinaie antebraul se
rsucete nafar iar n pronaie antebraul se rsucete nauntru.
11
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
Articulaiile radio-ulnare acioneaz concomitent, fomnd din punct de vedere funcional o singur
articulaie. Membrana interosoas are un rol important n micrile de pronaie i supinaie. Structura sa cu
fibre orientate oblic de sus n jos i de la radius spre cubitus n partea superioar i n sens invers n partea
inferioar, face ca diferitele fore de traciune i compresiune direct s poat fii repartizate uniform
asupra celor dou oase, n diferite poziii i micri ale antebraului.(1)
Un alt element anatomic important n micrile de pronaie-supinaie, este reprezentat de lanul
muscular. Acesta formeaz un cuplu de fore antagoniste reprezentat pe de o parte de muchii pronatori i
pe de alt parte de cei supinatori. Pronaia se efectuaz prin aciunea a doi muschi principali, rotundul i
ptratul pronator, iar supinaia se realizeaz prin intermediul scurtului supinator i biceps brahial. Aceti
muchi particip att la realizarea micrilor ct i la limitarea lor.
Amplitudinea medie normal a pronaiei-supinaiei active este de 180, iar a celei pasive de 190.(5)
Muchii implicaii n micrile de pronaie i supinaie.(15)
12
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
3. FRACTURA EXTREMITII SUPERIOARE A RADIUSULUI
Sub aceast denumire de fractur a extremitaii superioare a radiusului, sunt cuprinse fracturile
al cror traiect este situat deasupra tuberozitii bicipitale (8). Sunt rare la aduli (6%) i mai
frecvente n jurul vrstei de 10 ani (16). Sunt i autori care le consider mai frecvente 33%.(26)
3.1 MECANISMUL DE PRODUCERE
Cel mai frecvent este cel indirect. n cderile cu sprijin pe palm compresiunea
axial dar i accentuarea valgusului fiziologic duce cupuoara n contact cu condilul humeral
extern. Percuia dintre ele determin fractur (Fig. 3). Fracturile prin mecanism direct sunt
excepii de la aceast regul. Morrey (27) crede c fractura apare numai datorit compresiunii
axiale dac antebraul se afl n pronaie i accentuarea valgusului nu este obligatorie. (6)
Fig. 3 Mecanism de producere. (compresiunea axial)asociat cu accentuarea valgusului fiziologic n cderile cusprijin pe palm), determin percuia dintre cupuoara radial i
condilul humeral, cu apariia fracturii.
13
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.2 ANATOMIE PATOLOGIC I CLASIFICAREClasificarea anatomo-patologic:
- fracturi ale capului radial (se produc de regul la adult)
- fracture ale gtului radial (specifice copilului deoarece cupuoara este
cartilaginoas i fractura apare la nivelul colului).
Sunt n uz dou clasificri, cea descris de Mason (26) la adult si de Judet (23) la copil.
Dup Mason, fracturile capului radial la adult se pot mparii n trei tipuri (Fig. 4):
Fig. 4 Clasificarea Mason. (26)
Tipul I : cuprinde - fractura-separare, uneori o simpl fisur (cu un traiect ce pornete de la
nivelul suprafeei articulare, pentru a descinde undeva la nivelul colului radial) i
fracturile cu minim deplasare ( treapta mai mic de 2 mm).
Apar cu o frecven de 37,8% (16) i nu afecteaz micarea de pronosupinaie;
Tipul II : cuprinde fracturile cu deplasare (fragmentul este important 1/3, 1/2 sau 2/3),
decalajul la nivelul suprafeei articulare fiind mai mare de 2 mm. Frecvena acestui tip de fractur
este estimat la 41,6% (16) i afecteaz micarea de pronosupinaie.
Tipul III cuprinde fracturile cu multiple traiecte (polifragmentar, cominutiv), deplasate.
Este mai rar (numai 6,7% (16)), dar foarte grav pentru c afecteaz micarea de pronosupinaie.
Clasificarea Mason este exclusiv radiografic i se refer numai la fractur. Radin i
Riseborough (28) adaug un tip IV de fractur n care se asociaz o leziune a cotului
(neprecizat), iar Morrey (27) menine n clasificarea sa tipul IV preciznd ns c asocierea se
refer la o luxaie a cotului, cu sau fr fractura apofizei coronoide.
Sunt autori (24) care disting n cadrul tipului IV un tip IVa n care luxaia cotului se
nsoete de o fractur a cupuoarei Mason II i un tip IVb n care luxaia cotului se asociaz cu o
fractur Mason III (Fig. 5).
14
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
Fig.5-Clasificarea Moorey modificat Tipul
I- fractura fr deplasare; Tipul II fractura
deplasat (decalaj articular mai mare de 2
mm); Tipul III-fractura cominutiv; Tipul IVa
luxaie de cot + fractur tip II. Tipul IVb
luxaie de cot + fractur tip III
3.3 MANIFESTRI CLINICE I EXAMINRI PARACLINICE
Simptomatologie: (8)
durere vie la palparea capului radial
durere vie provocat de pronosupinaie
limitarea micrilor de prono-supinaie, n contrast cu pstrarea micarilor de flexie-extensie.
echimoz tardiv
tumefacie limitat la partea extern i superioar a antebraului
crepitaii osose
Radiografia este obligatorie nu numai pentru precizarea diagnosticului lezional ci i pentru
alegerea atitudinii terapeutice n raport cu forma anatomic a fracturii. Dac n timpul cderii bolnavul s-a
sprijinit pe ambele mini este necesar s se fac examenul radiografic bilateral al cotului, deoarece
fractura bilateral a capului radial nu este excepional.(8)
3.4 DIAGNOSTIC POZITIV I DIAGNOSTICUL DIFERENIALDiagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic i radiografic .
naintea radiografiei se poate vorbi despre o entors a cotului sau o fractur parial a condilului
humeral extern n cazul fracturilor izolate.
15
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.5 EVOLUIE, COMPLICAII I PROGNOSTIC Evoluia i prognosticul sunt n legtur cu tipul fracturii, dar i cu prezena sau absena leziunilor
asociate. Evoluia este constant favorabil n fracturile de tip I i grevat de complicaii n fracturile mai
complexe sau atunci cnd fractura apare n contextul unor aspecte traumatice particulare.
Dintre complicaii notm fractura deschis (n asocierile lezionale tip sideswipes"),
redoarea cotului (redorile n flexie - extensie fiind mai frecvente dect cele n pronosupinaie
(24)), compresiunile nervului cubital prin calcificri la partea intern a cotului, necroza capului
postosteosintez, cubitus valgus post rezecie, luxaia radiocubital inferioar, artroza limitat
(radiocubital superioar, condiloradial) sau a ambelor componente.
3.6 TRATAMENTUL LA ADULT La adult, tratamentul variaz de la cel conservator, la cel chirurgical.
n fracturile de tip I el const n imobilizare cu atel gipsat (3 sptmni) urmat de
exerciii funcionale de recuperare a cotului.
Aspiraia hemartrozei din articulaia cotului s-a dovedit util permitnd ameliorarea durerii i
nceperea exerciiilor active mai curnd.
Momentul aspiraiei trebuie amnat la 24 de ore de la accident iar tehnica este destul de
simpl. Se iau trei repere uor palpabile pe partea later a cotului (cap radial, epicondil lateral i
vrful olecranului) se traseaz un triunghi care prezint n profunzime numai muchiul anconeu i
capsula articular (Fig. 6 ).
Fig.6 Aspiraia hemartrozei cotului
Dup F.H.Netter Musculoskeletal System
16
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
Dup ce aria a fost delimitat i tegumentele badijonate cu betadin se introduce acul de
aspiraie n a r t i cu l a i e i s e f ace asp i ra i a hemartrozei. (9)
n fracturile de tip II , a fost sprijinit excizia capului radial dac mai mult de o ptrime
din circumferina capului a fost implicat, dac nfundarea este mai mare de 3 mm sau angularea
fragmentului este de peste 30.
Intervenia chirurgical trebuie fcut cu atenie pentru a nu leza ramura motorie a nervului radial care
trece n apropiere (Fig. 7).
Fig.7 Excizia capului radial
Dup F.H.Netter Musculoskeletal System
Momentul exciziei este discutabil, unii
autori prefernd s fie ales n primele 24 de ore
de la accident, dup care s se nceap la 2-
3 zile micrile articulare active. Ali autori au
sprjinit excizia capului la 8 sptmni de la
producerea fracturii numai dac durerea i
limitarea rotaiei au fost prezente n acest
interval.
Se poate face i reducerea deschis i fixarea intern a acestor fracturi care se poate realiza
cu uruburi sau cu broe Kirschner.
Cea mai folosit este osteosinteza cu urub, indicaia principal fiind fractura sagital cu
deplasare, cu fragment mare bine viyibil i care s cuprind peste o treime din diametrul capului radial.
Se folosesc uruburi cu diametru de 2,7 mm a cror cap trebuie nfundat subcondral pentru a nu
produce deranjamentul articulaiei radio-ulnare (fig. 8).
Fig. 8 Osteosinteza capului radial cu uruburi
17
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Dup M.E.Mller Manual of Internal Fixation
n fracturile de tip III exist un acord general de excizie a capului radial. Este recomandat ca
excizia s fie total i timpurie.
Fora membranei interosoase i oblicitatea fibrelor sale permit rezectia
capului radial cnd este indicat, funcia antebraului ramnnd relativ bun.
Endoprotezarea capului radial n fracturile cominutive rmne de
asemenea controversat. Se utilizeaz implantul de cauciuc siliconat a lui
Swanson. Acest procedeu rmne indicat i n fracturile de tipul IV. n prezent
indicaia principal pentru implantul silastic ca tratament primar este tipul de
fractur Essex-Lopreti ( fractura capului radial asociat cu luxaia capului ulnei).
(Fig.9)
Fig. 9 Fractura Essex-Lopreti.
Dup F.H.Netter Musculoskeletal System
n fracturile tip IV cnd fractura de cap radial se asociaz cu o luxaie de cot, reducerea prompt
a luxaiei este elementul primordial.
n continuare se va evalua starea capului radial i dac se ntrunesc criteriile pentru excizie, aceasta
trebuie fcut rapid n primele 24 de ore.
Dac s-a praticat rezecia simpl a capului radial fr endoprotez se va imobiliza cotul 10 zile pe
o atel posterioar brahio-palmar dup care se vor ncepe micrile active existnd pericolul apariiei
miozitei osificante. La copii este bine s se fac osteosinteza capului radial cu ajutorul broelor Kirschner
extirparea acestuia fiind contraindicat.
4. FRACTURILE EPIFIZEI DISTALE A RADIUSULUI (FEDR)Aceste leziuni se pot ntlni la orice vrsta, fiind mai frecvente ns la vrstnici, mai ales de sex
feminin. Sunt ncadrate n acest grup lezional fracturile situate sub un plan care trece la 4 cm deasupra
interliniului radiocarpian. (6)
4.1 MECANISMUL DE PRODUCEREMecanismele indirecte care duc la producerea acestei fracturi sunt fore de compresie, fore de
avulsie, ct i combinaii ale acestora. Mecanismul direct este rar ntlnit.18
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Mecanismele cele mai importante care produc FEDR sunt:
- cztura pe o mn n hiperextensie, impactul produs la nivelul extremitii tenare producnd
fractura cu deplasare dorsal, lateral i n supinaie a fragmentului epifizar, deci fractura Poteau-Colles;
- impactul produs la nivelul eminenei tenare suprprinde mna in hiperflexie i va deplasa anterior,
lateral i n pronaie fragmentul epifizar, deci fractura Goyrand-Smith;
- impactul exercit prin intermediul semilunarului o for de compresie asupra radiusului
distal, producnd aa numita fractur "die-punch"; (fig.10)
- fractura stiloidei radiale rezult ca urmare a unei fore de avulsie generate de ligamentele
radiocarpiene palmare n tensiune.
Fig. 10 Fractur tip dye-punch
(dup Stoffelen)
Pe lng aceste mecanisme ntlnite mai frecvent, exist i altele, care rezult n special prin
combinaiile acestora de mai sus.
4.2 CLASIFICAREClasificarea utilizat cel mai frecvent n practic este cea descriptiv-anatomic:
- fracturi extraarticulare - fractura Pouteau-Colles prin hiperextensie
- fractura Goyrand-Smith prin hiperflexie
- fractura Gerard-Marchant cu deplasare lateral a epifizei i leziuni ale
articulaiei radioulnare distale
- fracturi articulare - fractura stiloidei radiale
- fractura marginal anterioar
- fractura marginala posterioar Barton
- fractura cunean extern
19
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului - fractura cunean intern
- fractura cominutiv
4.3 SIMPTOMATOLOGIEdurere i impoten funcional variabil
antebraul flectat, pumnul sprijinit de mna sntoas
deformarea regiunii prin tumefacie i poziie vicioas - "n dos de furculi
- "n pntec de furculi"
- "n baionet"
- deviaia cubital a minii
-
proeminena
capului ulnei,
ascensiunea
stiloidei radiale
edem al degetelor, echimoze
crepitaii osoase
mobilitate anormal
4.4 INVESTIGAII PRACLINICEExamenul radiografic este i de aceast dat capital. Se practic radiografii n inciden AP i LL
(eventual i n iciden oblic n cayul suspicionrii unei fracture de scafoid).
Pumnul normal radiografiat ofera trei parametri de referin pe radiografia de fa (fig. 11).
20
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
Fig.12-
Parametrii radiologici ai pumnului normal.Inciden profil
- unghiul radial (nclinaia radial 16-28): unghiul < AOB, N=26
o linie perpendicular pe axul lung al radiusului;
a doua linie ce trace prin vrful stiloidei spre articulaia radio-cubital inferioar, pa-
ralel cu suprafaa articular;
- lungimea radiusului normal, comparat cu cubitusul, d distana AC (suprafaa articular infe-
rioar a capului cubital se gsete 2 mm deasupra celui mai proximal punct al suprafeei articulare ra-
diale);
- distana dintre suprafeele articulare n articulaia radio-cubital inferioar este de 2 mm.
Radiografia de profil a pumnului normal arat o nclinare anterioar 0-22 (n medie 14,5) a
suprafeei articulare distale (fig. 12).
- linia perpendicular pe axul lung al
radiusului: OC;
- linia ce unete punctele cele mai palmare i
cele mai dorsale ale suprafeei articulare: OB;
- cele dou linii formeaz unghiul BOC,
nclinaia radial anterioar, normal n medie de 10.
Cunoscnd valorile normale ale nclinaiei i
lungimii radiale, basculei radiale, se pot compara cu
parametrii radiografici modificai din fracturile EIR
n care unghiul radial scade, lungimea radiusului se 21
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului micoreaz, articulaia radio-cubital inferioar se deterioreaz sau se luxeaz (fig. 13), bascula anterioar
scade sau se inverseaz (fig. 14).
Fig. 13 - Fractura tip Pouteau-Colles. Modificarea parametrilor radiologici normali: scderea lungimii relative a radiu-sului cu luxaie radiocubital.
Fig. 14 - Fractura tip Pouteau-Colles. Modalitai de msurare a angulaiei dorsale.
Fig 13 Fig 14
Pe baza acestor criterii vom aprecia stabilitatea sau instabilitatea unei fracturi:
- sunt stabile fracturile cu o angulaie sub 10, o scurtare radial sub 2 mm i unghiul radial ne-
modificat;
- sunt instabile fracturile cu angulaie dorsal mai mare de 20, o scurtare radial mai mare de 5
mm, cu traiecte de fractur intraarticulare (la nivelul articulaiei radio-carpiene sau radiocubitale) sau
prezentnd cominuie dorsal. Exist i noiunea de instabilitate secundar atunci cnd o fractur bine
redus nu se menine n timp i se deplaseaz secundar.
Exist ns i situaii n care se dovedesc necesare investigaii suplimentare att pentru stabilirea
diagnosticului ct i a indicaiei de tratament. Astfel, n fracturile intraarticulare tip IVC, un examen radio-
grafic amnunit (tomografia), sau unul imagistic (CT sau RMN), ne ofer date suplimentare privind
desenul traiectelor intraarticulare, a leziunilor prilor moi sau existena de interpoziii n focar. Tot pentru
evaluarea complet putem recurge uneori la artrografie sau la artroscopia pumnului. n sfrit, atunci cnd
exist suspiciunea unor deranjamente la nivelul corpului, ceea ce din nefericire se descoper dup
vindecarea fracturii, atunci pe lng cele trei incidene radiografice standard vor fi necesare nc patru
incidene n poziii meninute.
4.5 DIAGNOSTIC POZITIV I DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Este uor n fracturile deplasate (durere n punct fix, deformare, imagistic) i numai de prezumie
n fracturile fr deplasare.
nainte de efectuarea examenului radiografic se pot face mai multe supoziii diagnostice. Contuzia
regiunii sau entorsa pumnului ar putea fi luate n consideraie. n fracturile deplasate existena dosului de
furculi ne poate conduce cu gndul la o luxaie transcaforetrolunar a carpului unde exist acelai semn
cu deosebirea c este situat mai jos. n sfrit suferina regiunii poate exista i n sindromul Essex-
Lopresti, dar examinarea corect i descoperirea acuzelor la nivelul cotului i antebraului poate invalida
22
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului diagnosticul de fractur a EIR i preciza existena unei leziuni ligamentare la nivelul articulaiei
radiocubitale inferioare n cadrul sindromului amintit.
4.6 PROGNOSTIC I COMPLICAII
Prognosticul este e relative bun. tim ireductibilitatea, leziunile nervilor median sau cubital, sindro-
mul compartimental acut al tunelului carpian, asocierea cu instabilitile carpiene i fractura deschis.
Secundar, fractura redus se poate deplasa (instabilitate secundar), sau dup scoaterea aparatului ghipsat
poate dezvolta semnele osteoporozei algice dureroase. Tardiv, menionm calusul vicios, pseudartroza,
artroza radio-cubital, sechelele tendinoase tardive i cele nervoase prin comprimarea nervului median n
canalul carpian sau a nervului cubital n loja Guyon.
4.7 TRATAMENT
Obiectivul tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii, cu un pumn mobil, nedureros i
fr limitarea pronosupinaiei. Tratamentul este n general conservativ, avnd n vedere c deficitul
funcional este moderat, n raport cu calitatea consolidrii, mai ales la vrstnici.
MODALITATE AVANTAJE DEZAVANTAJE1. Imobilizarea gipsat:
sub cot peste cot
Simplu, rapid, accesibil Control redus n prezena instabilitii axiale sau a deplasrii intraarticulare.
2. Broe percutane Controlul fragmentelor intraarticulare
Necesit suplimentarea cu mulaj sau fixare extern. Apare migrarea broelor i necesitatea ndeprtrii lor.
3. Fixator extern Menine legatura Controlul indirect al fragmentelor intraarticulare
23
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 4. Reducerea deschis, limitat
Controlul direct al fragmentelor intraarticulare-simpl
Se obine aliamentul, fr stabilitate. Necesit suplimentare cu fixator extern
5. Reducerea deschis, complet
Controlul direct; vizualizarea i alinierea;obinerea stabilitii; nu necesit msuri suplimentare
Morbiditate mare Tehnic dificil la cele cu 3 sau mai multe pari
6. Grefa osoas Excelent pentru lipsa de substan osoas, cnd s-a produs deprimarea fragmentelor osoase
Este doar suplimentar
Reducerea ortopedic i imobilizarea gipsat va fi prima manevr indicat n tratamentul
fracturilor recente. Aceasta se face de regul n anestezie local cu Xilin 1%, n anestezie
regional sau cu o simpl premedicaie (Diazepam 10 mg, Mialgin 50 mg i.m. ). Reducerea fr
anestezie, dei aplicat destul de frecvent, nu este de dorit.
Pacientul va fi culcat pe o mas de consultaie, o chinga aplicata pe brat deasupra cotului
asigurnd contraextensia. Un ajutor realizeaz priza minii pe police i pe degetele II-IV cu cele dou
mini, moment n care prin extensie lent fractura se dezangreneaz iar mna se poziioneaz n
nclinaie cubital. Dup dezangrenare medicul efectueaza cu palmele o presiune antero-posterioar i apoi
latero-lateral pe gtul minii, eventual completnd reducerea prin presiune direct cu cele dou police.
(fig15).
Dup ce clinic se constat dispariia deformrii i corectarea unghiului bistiloidian, se realizeaz o
imobilizare cu atela antebrahiopalmar dorsal, mna fiind n pronaie dac fractura a fost cu
deplasare dorsal i n supinaie dac a fost cu deplasare volar.(fig 16)
Dac fractura este cominutiv, cu leziuni radiocubitale distale, antebraul e scurt i gros sau
pacientul este puin cooperant, se va prefera completarea atelei antebrahiopalmare cu o atela
brahiopalmar, imobiliznd i cotul. Articulatiile metacarpofalangiene vor fi libere, permind
mobilizarea degetelor.
Dup reducere, se va efectua un control radiologic al calitii reducerii - dac reducerea nu
este acceptabil se va relua reducerea sau se va propune tratament chirurgical. Dac reducerea
este acceptabil, pacientul va fi instruit s mentin poziia procliv a minii i s-i mobilizeze activ
degetele. La 7-8 zile, dup ce edemul s-a resorbit se aplic gips circular pentru 4-6 sptmni n
funcie de vrsta pacientului. Dac s-a recurs i la imobilizarea cotului, acesta va fi eliberat la 2-3
sptmni de la nceperea tratamentului.
24
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
Fig 15 Fig.16 Imobilizare n atel gipsat antebrahio-palmar
Tratamentul chirurgical este rezervat n caz de eec al tratamentului ortopedic, n cazul
redeplasrilor sub aparat gipsat, fracturilor cominutive instabile, fracturi cu afectarea articulaiei radio-
ulnare distale i fracturilor deschise.
Se practic reducerea sngernd i fixarea fragmentelor cu broe Kirschner (fig. 17), plac n
T" i suruburi (fig. 18), aplicat pe faa dorsal a radiusului sau fixator extern (fig. 19).
Dup osteosintez se va face imobilizare cu o atel g ips a t antebrahio-palmar 4 sptmni.
Fig.17. Osteosinteza epifizei distale a radiusului cu o bro Kirshner. Dup Voinea A., Gorun N. Practica osteosintezei metalice
f
25
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
Fig.19 Osteosinteza epifizei distale a radiusului cu o plac n T i uruburi Dup M.E.Mller - Manual of Internal Fixation
Fig.18. Osteosinteza fracturii epifizei distale a radiusului cu un fixator extern. Dup Schatyker J., tile M. The rationale of operative fracture care
5. FRACURILE OLECRANULUIAceste fracturi sunt caracteristice vrstei adulte, aprnd n special la adultul tnar i fiind rare la
vrstnici i la copii. Frecvena lor este mai mic dect cea a fracturilor de palet humeral, constituind 8%
din fracturile cotului (30).
Poziia superficial a olecranului explic numrul relativ mare de fracturi deschise, mai ales acelea
produse prin mecanism direct.
Fracturile olecranului, cu excepia celor incomplete i a celor fr deplasare, se trateaz exclusiv
chirurgical (29, 32).
5.1 MECANISM DE PRODUCERE
Fracurile olecranului implic urmtoarele mecanisme de producere: mecanism direct si mecanism
indirect (29,30,31,32)26
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 5.1.1 Mecanismul indirect
Mecanismul indirect este cel mai frecvent i const n: cdere pe mn cu antebraul flectat,
cdere pe mn cu antebraul extins sau smulgerea inseriei tricipitale prin contracie muscular
violent.
n cazul cderii pe mn, cu antebraul flectat, care este cea mai frecvent cauz, olecranul, fixat
n trohlee, este supus la fore contrare, reprezentate, pe de o parte, de flexia antebraului i de cealalt
parte de contracia reflex a tricepsului.
n cazul cderii pe mn cu antebraul extins, olecranul este fixat n foseta olecraniana i, dac
ligamentele laterale ale cotului rezist, apare fractura cu punct de plecare anterior.
Fracturile prin smulgere ale inseriei tricepsului apar prin contracii violente, soldate cu
desprinderea inseriei olecraniene a tendonului tricipital mpreun cu o pastil osoas.
5.1.2 Mecanismul direct
Mecanismul direct const n lovirea sau cderea cu contact la nivelul feei posterioare a cotului. n
aceste condiii apar fracturi, de regul cominutive, ale olecranului, nsoite uneori de leziuni tegumentare.
5.2 ANATOMIE PATOLOGIC I CLASIFICAREClasificarea fracturilor de olecran poate fi realizat dup urmtoarele criterii: criteriul anatomic i
criteriul deplasrii fragmentelor.
Dup criteriul anatomic, Merle d'Aubigne mparte fracturile olecranului n urmtoarele categorii:
fracturile vrfului, fracturile corpului i fracturile metafizo-epifizare ale bazei olecranului (fig. 20).
Fig 20 Clasificarea fracturilor de olecran n dddddddddddddfuncie de criteriul anatomic
Fracturile vrfului olecranului sunt extraarticulare, se produc prin smulgere datorit contraciei
tricepsului i au un traseu oblic n jos i n posterior.
Fracturile corpului olecranului sunt cele mai frecvente i se difereniaz de cele ale bazei prin
faptul c fragmentul distal posed un croet coronoidian suficient pentru a asigura stabilitatea cotului.
27
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Traiectul de fractur este transversal sau oblic n jos i posterior i, de obicei, exist un grad de cominuie
posterioar. Deplasarea fragmentelor fracturate este conditionat de integritatea aparatului tendino-
fibros periolecranian. Acesta este format din fasciculele posterioare ale ligamentelor laterale ale cotului i
din aripioarele chirurgicale ale cotului (expansiunile vatilor ce se prind pe feele laterale ale
olecranului). Dac acest aparat este integru i, deci, dac aripioarele sunt intacte, nu apare deplasarea.
Dac este rupt, apare deplasarea interfragmentar, fragmentul proximal fiind tras n sus i basculat
dorsal, prin contracia tricep.sului. Deplasarea este accentuat de hemartroz i de flexia cotului.
Fracturile bazei olecranului. Traiectul de fractur intereseaz partea orizontal a marii caviti
sigmoidiene i compromite stabilitatea cotului. Sunt frecvente i se produc, de regul, prin traumatism
direct. Traiectul de fractur are punct de plecare la unirea treimii verticale cu cea orizontal a marii
caviti sigmoide, de unde coboar oblic n jos i n posterior, separnd un fragment din diafiza cubital.
Prin asocierea acestor traiecte apar fracturi cominutive sau cele plurifragmentare. Aceste tipuri de
fracturi se produc prin traumatisme violente,
Dup criteriul deplasrii fragmentelor fracturate, Colton mparte fracturile olecranului n
fracturi fr deplasare i fracturi cu deplasare (17,32).
Fracturile cu deplasare sunt de mai multe tipuri: fractur avulsie, fractur cu traiect oblic sau
transvers, fractur cominutiv i fractur-luxaie a cotului (luxaia anterioar transolecranian a cotului).
O fractur este considerat fr deplasare dac diastazisul este mai mic de 2 mm i nu crete la
flexia cotului la 90 i dac pacientul poate executa extensia activ antigravitaional a cotului.
5.3 ASPECTE CLINICEAnamneza relev un traumatism direct pe faa posterioar a cotului sau o cdere pe mn, cu cotul
flectat. Subiectiv, bolnavul acuz durere i impoten funcional a cotului. Obiectiv, la inspecie se
constat tumefierea cotului, apariia unei echimoze tardive, bolnavul susinndu-i antebraul flectat cu
mna sntoas. La palpare, se gsesc urmatoarele semne: durere, diastazis interfragmentar accentuat prin
flexia pasiv a cotului, prezena mobilitii anormale n focar (nu se insist n evidenierea ei), absena
extensiei active a cotului afectat i absena crepitaiilor n focar datorit diastazisului interfragmentar.
Fragmentul proximal ascensionat se afl deasupra liniei Malgaigne.
Examenul clinic se continu cu cercetarea pulsului la artera radial i cu verificarea funciilor
senzitive i motorii ale nervului cubital, care poate fi cel mai frecvent lezat n fracturile olecranului. Pentru
funcia senzitiv se verific sensibilitatea auricularului. Pentru funcia motorie se cere bolnavului s
execute o abducie a degetelor (micarea executat de ctre muchii interosoi dorsali) i o micare de
28
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului abducie a auricularului (micarea este executat de ctre muchiul cubital anterior). n lezarea nervului
cubital scade fora pensei dintre police i auricular (30, 31).
5.4 EXAMENUL RADIOLOGICExamenul radiologic const n efectuarea a dou radiografii de cot, una de fa i cea de a doua de
profil, ultima fiind hotrtoare n stabilirea diagnosticului i a tipului de fractur.
Pentru evaluarea fracturilor osteocartilaginoase se efectueaz tomografie computerizat.
5.5 DIAGNOSTICULDiagnosticul pozitiv se pune pe baza durerii n punct fix, ineficiena extensiei cotului i imagistic.
Diagnosticul diferenial n fractura de olecran se face cu fracturile de palet humeral i cu luxaia
posterioar de cot.
5.6 EVOLUIE, PROGNOSTIC I COMPLICAII
Prognostic relative bun. Fractura olecranului corect tratat consolideaz n dou luni.
Complicaiile fracturilor de olecran sunt urmtoarele:
- complicaii imediate: compresiunea nervului cubital
deschidere
fractur sau luxaie asociat
- complicaii tardive: calus vicios
pseudartroz de olecran
artroz posttraumatic de cot
calcifieri heterotrope
osteoartrit septic
5.7 TRATAMENTUL Majoritatea fracturilor de olecran au indicaie de tratament chirurgical. Excepie de la aceast
regul sunt fracturile incomplete i cele fr deplasare. Acestea vor fi tratate prin imobilizare n
aparat ghipsat brahio-antebrahi-palmar pentru 3-4 sptmni. Poziia cotului este de semiflexie la 29
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 110-120. Dup ablaia ghipsului se trece la reeducare funcional, avnd grij s nu se execute
micri prea ample, nainte de completa consolidare a fracturii.
Toate fracturile cu deplasare se trateaz chirurgical.
5.7.1 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical const n reducerea sngernd i osteosintez metalic sau n
oleocranectomie parial (29, 17, 31, 32).
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt: abord corespunztor cu evidenierea focarului de
fractur, curirea articulaiei i a focarului de fractur, reducerea anatomic, osteosinteza
ferm, reinseia tendonului tricepsului brahial, refacerea aripioarelor chirurgicale" ale cotului
(29, 32).
Datorit largii utilizri a tehnicii hobanajului n osteosinteza metalic a fracturilor de olecran
aceast tehnic va fi prezentat n continuare. Metoda const n realizarea unei bucle de
srm, sub forma benzii de tensiune pe dou broe Kirschner, asigurnd cea mai bun
stabilitate prin transformarea forelor de traciune n fore de compresiune. Poate fi folosit
pentru majoritatea tipurilor de fractur, mai puin dect cele cominutive (fig. 21).
Fig 21 Fractur a
corpului olecranului
preoperator i postoperator,
rezolvat prin hobanaj pe dou
broe.
Se folosete anestezie
general (I.O.T.) sau blocaj al
plexului brahial, tip
Kulenkampf. Poziia bolnavului este cea de decubitus dorsal cu braul i antebraul afectat trecut peste
torace. Se practic o incizie median longitudinal posterioar, centrat pe olecran. Lungimea ei este de
aproximativ 12 cm, din care 2 cm sunt deasupra vrfului olecranului. Incizia intereseaz tegumentele,
esutul celular subcutanat, aponevroza de nveli pn la focarul de fractur. Se cur focarul de fractur
i se reduce fractura, meninnd-o cu ajutorul unor pense autostatice. Se pozitioneaz cotul la 90. Se trec
dou broe Kirschner prin fragmentul proximal pn n canalul medular al fragmentului distal, lsnd
30
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului captul proximal al broelor reliefat. Se realizeaz un canal transversal prin creasta cubital, la 4-5 cm sub
focarul de fractur i paralel cu acesta. Prin acest canal se trece srma care se ncrucieaz pe faa
posterioar a olecranului. n continuare, srma va fi trecut dup captul broelor i se tensioneaz. n
final, broele se ndoaie i se secioneaz ct mai aproape de os.
n locul broelor Kirschner se poate trece un urub de spongie, tip AO,de 6,5 mm, cu o lungime de
10-12,5 cm (fig. 22). n rest, trecerea srmei, ncriciarea i tensionarea sunt identice.
Fig. 22 Fracur a carpului olecranului rezolvat prin hobanaj pe un urub de spongie
Postoperator, n ambele tipuri de
osteosintez, se imobilizeaz cotul n atel
posterioar i la 10 zile se ncepe reeducarea funcional a cotului.
Alte tipuri de osteosintez sunt: osteosintez prin cerclaj, care poate fi simplu (a) sau sub form de
band de tensiune (b, c), osteosintez cu uruburi (d, e), osteosintez centro-medular i osteosintez prin
plac cu uruburi (f). Metodele de osteosintez se pot asocia (g, h) (tabelul 23)
Tabelul 23 Tipuri de osteosintez folosite n fracturile olecranuluia) osteosintez prin cerclaj simplu; b, c) osteosintez prin band de tensiune; d, e) osteosintez prin uruburi; f) osteosintez cu plac i uruburi; g, h) osteosintez prin metod mixt hobanaj pe broe i uruburi.
31
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
5.7.2 OLECRANECTOMIE PARIAL PROXIMAL
Indicaiile olecranectomiei pariale sunt: fracture cominutive ce nu pot fi practice osteosintetiyate
din cauza gradului mare de cominuie, fracturi extraarticulare, eecuri ale unor osteosinteze anterioare,
pseudartroze de olecran, fractur mai veche de 2 sptmni i fractur deschis cu leziuni de pri moi tip
III (17, 31).
Pentru a nu destabiliza cotul, fragmentul excizat nu trebuie s cuprind poriunea orizontal a
manrii caviti coronoide. Olecranul poate fi excizat n proporie de 80%.
Dup excizie, tendonul tricipital trebuie reinserat transosos n fragmentul restant.
Olecranectomia poate fi executat numai dac structurile anterioare ale cotului sunt integre.
Postoperator, cotul se imobilizeaz ntr-o atel gipsat posterioar. Micrile vor fi ncepute la 7-10
zile.
6.FRATURILE CORONOIDEI
6.1 MECANISM DE PRODUCEREReprezint pierderea continuitii osoase la nivelul coronoidei
Sunt fracturi rare care se produc cel mai frecvent prin smulgerea vrfului coronoidei de ctre
muchiul brachial. Fracturile bazei coronoidei de produc prin impactul trohleei humerale.
Fracturile se produc prin mecanism indirect prin cdere pe mn, cu cotul n semiflexie; coronoida
este fracturata de trohlee. Uneori se pot produce fracturi parcelare, prin smulgere (tendonul brahialului).
32
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 6.2 CLASIFICAREClasificarea Regan i Morrey:
tip I - fracturi ale varfului
tip II fracturi cu fragment mai mic de 50% din inaltimea coronoidei
tip III - fracturi cu fragment mai mare de 50% din inaltimea coronoidei
6.3 SIMPTOMATOLOGIA I EXPLORRI IMAGISTICEEste nespecific i const n - durere i impoten funcional relativ
- antebraul (semi)flectat, sprijinit de mna sanatoas
- echimoza Kirmisson
- durere n punct fix
- instabilitate articular, eventual blocaj articular
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului radiologic din dou incidene: fa i
profil.
6.4 EVOLUIE I PROGNOSTIC Prognosticul este relativ bun.
Complicaiile imediate: luxaie asociat sau instabilitate articular
Complicaiile tardive: calus vicios cu limitarea mecanic a flexiei
osteom la nivelul muchiului brahial
pseudartroza cu instabilitate articular
artroza de cot posttraumatic, calcifieri heterotope
6.5 TRATAMENTTratamentul const n imobilizare cu atel gipsat brahio-palmar cu cotul n flexie (90) n
fracturile fr deplasare pentru o perioad de 3-4 sptmni.
n fracturile cu deplasare se poate face fie excizia fragmentului detaat dac acesta este de
dimensiuni mici cu fixarea ulterioar a brahialului, fie
fixarea cu un urub (fig. 24) sau bro Kirschner, dac
fragmentul osos este de dimensiuni mari.
33
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Fig.24 Osteosinteza procesului coronoid cu un urub. Dip Voinea A., Gorun N. Practica osteosintezei metalice
7. FRACTURILE DIAFIZARE ALE OASELOR ANTEBRAULUI Sunt ncadrate sub aceast denumire soluiile de continuitate ale radiusului i cubitusului, situate
ntre dou planuri ce trec unul prin tuberozitatea bicipital i altul la patru centimetrii deasupra
interliniului articular radio-carpian.
Sunt fracturi frecvente ce apar cu precdere la aduli.
7.1 MECANISMUL DE PRODUCERE I ANATOMIE PATOLOGICMecanismul de producere al fracturilor antebrului este complex.
Se admite ca mecanism de producere cel indirect (cdere cu sprijin pe mn), situaie n care
oasele antebraului sunt solicitate ntre greutatea corpului i impactul cu solul (fig. 25,a). Mai rar, fracturile
apar prin mecanism direct, atunci cnd oasele sunt lovite cu un corp dur sau cnd, n cdere antebraul
ntlnete un obstacol (fig. 25,b). Prin aceste mecanisme pot aprea leziuni osoase fie la nivelul ambelor
oase (50%), fie la nivelul unui singur os (44%): radiusul (25%) sau cubitusul (19%).
Fig.25 a,b (dup McRae)
34
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Fracturile ambelor oase se produc de obicei printr-un mecanism indirect. Sediul de elecie al
traiectului de fractura este n 1/3 medie (61% ) (fig. 26) i mai rar n 1/3 superioar (21%) sau inferioar
(18%). Traiectul de fractur poate avea aspecte variate: transversal, oblic, cu al 3-lea fragment n arip de
fluture", cominutiv, bifocal. La adult, fracturile sunt complete, rare fiind cazurile cnd fragmentele de
fractur nu se deplaseaz. De obicei ele sunt cu deplasare (ad latum, nclecate, angulate), dar
caracteristic este rotaia (decalajul), Aceasta rezult prin dezechilibrul dintre muchii pronatori (rotundul
i ptratul pronator) i supinatori (bicepsul i scurtul supinator) care acioneaz asupra fragmentelor
fracturare.
Fig. 26 Fractur treimea medie a
antebraului cu deplasare
Fracturile izolate ale oaselor antebraului se
produc frecvent printr-un mecanism direct. Sediul traiectului
de fractur este la nivelul zonei de impact, n cele 2/3
proximale cubitusul fracturndu-se mai uor datorit situaiei
superficiale (aa-numita fractur de aprare"). Cele mai
multe fracturi sunt fr deplasare.
n cazul fracturilor izolate ale unui singur os trebuie
cunoscut faptul c antebraul este un segment scheletic cu
oase duble: cnd unul din oase prezint o fractur cu
deplasare, ea va fi nsoit obligatoriu de luxaia celuilalt os. 35
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Astfel, fractura deplasat a radiusului este acompaniat de luxaia capului cubital (fractura-luxatie
Galeazzi) (fig. 27), iar fractura deplasat a cubitusului de luxatia capului radial (fractura-luxaie
Monteggia) (fig. 28). Cel mai probabil mecanism de producere a fracturii Galeazzi este cderea pe mna
n hiperextensie combinat cu pronaia marcat a antebraului (47). Fractura Monteggia se poate produce
printr-un mecanism direct: n cdere, creasta cubitusului poate intlni un obstacol; dup fracturarea
cubitusului, dac accidentatul ncearc s se ridice, cu aceast ocazie radiusul se poate luxa. Fractura
Galeazzi este de trei ori mai frecvent dect fractura Monteggia (42).
Fig. 27 Fractur-luxaie Galeazzi
Fig.28- Fractur luxaie Monteggia
Fig 27 Fig 28
7.2CLASIFICAREAceasta se face n funcie de sediul traiectului de fractur (1/3 medie, 1/3 superioar, 1/3
inferioar).
Dymond (38) clasific fracturile izolate ale cubitusului n fracturi fr deplasare care se trateaza -
conservator i fracturi cu deplasare (mai mult de 10 angulaie n orice plan i mai mult de 50% translaie)
care au indicaie chirurgical.
n 1967 Bado ( 35) extinde termenul la leziuni Monteggia" clasificndu-le n 4 tipuri (fig. 29).
I. Fractura diafizei cubitale la orice nivel cu luxaia anterioara a capului radial.
36
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului II. Fractura diafizei cubitale cu luxaia posteroextern a capului radial.
III. Fractura metafizei cubitale cu luxaia extern sau posteroextern a capului radial.
IV. Fractura 1/3 superioar antebra cu luxaia anterioar a capului radial.
Fig.29 Clasificarea BADO a fracturilor Monteggia
7.3 EXAMEN CLINICSimptomatologie:
durere i impoten funcional variabil
antebraul flectat, sprijinit de mna sntoas
deformarea regiunii
crepitaii osoase
mobilitate anormal
37
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Se va examina antebraul pe toat lungimea sa, inclusiv articulaiile proximal i distal
n cazul fracturi-luxaie Galeazzi se poate observa ascensionarea stiloidei radiale iar capul ulnei
proemin, este reductibil, dar instabil. n cazul fracturi-luxaie Monteggia-Stnculescu, la palpare capul
radiusului lipsete din locul su normal, sub capitul.
7.4 EXAMENUL RADIOGRAFIC
Examenul radiografic este uneori singurul n msur s stabileasc diagnosticul de certitudine
al fracturii. Radiografia trebuie s fie de bun calitate i s includ ambele oase ale antebraului precum
i articulaiile vecine.
7.5 DIAGNOSTICUL POZITIV I DIAGNOSTIC DIFERENIALDiagnosticul pozitiv se stabilete pe baza examenului clinic i radiografic.
Diagnosticul diferenial se face cu contuzia de antebra (radiografia exclude fractura). Sediul precis
al durerii difereniaz fractura izolat a radiusului de cea a cubitusului. Uneori, n fractura Monteggia tip II
confuzia cu luxaia posterioar de cot nu poate fi nlturat dect prin efectuarea radiografiei.
7.6 EVOLUIE, PROGNOSTIC I COMPLICAIIEvoluia spre consolidare a fracturii se face lent, n cel puin 3 luni (n fractura ambelor oase)
datorit vascularizaiei precare a fragmentelor fracturare, cu suprafee de contact mici, cu inserii
musculare reduse i focar instabil.
Prognosticul depinde de o serie de factori: tipul fracturii, metode de tratament, existena
complicaiilor.
Complicaii imediate
- leziunile vasculo-nervoasoase (n. median, mai rar n.cubital sau n. radial)
- deschidere
- sindromul compartimental apare n special dup traumatismele prin strivire.
Complicaii tardive
- calusul vicios limiteaz micarea de prono-supinaie prin suprimarea curburilor radiusului.
38
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului - pseudartroza (2,9%)
- sinostoza radio-cubital
- sindromul Volkman
7.7 TRATAMENTTratamentul are drept scop refacerea curburilor radiale, respectarea inegalitii de lungime relativ
a oaselor, pstrarea integritii articulaiilor i respectarea axei lor comune de rotaie (Tanton).
Fracurile fr deplasare ale unui singur os (radiusul n 1/3 superioar i cubitusul n 1/3 inferioar)
se trateaz conservator prin imobilizare n aparat gipsat brahi-antebrahi-palmar pentru dou luni la adult.
Dup suprimarea imobilizrii urmeaz un program de reeducare. Fracturile fr deplasare ale ambelor
oase se imobilizeaz pentru o perioada de trei luni cu urmrire radiografic periodic.
Fracturile cu deplasare ale ambelor oase se trateaz diferit, conservator la copil i exclusiv chi-
rurgical la adult.
Fracturile deplasate ale ambelor oase la adult au ca singur modalitate de tratament - osteosinteza.
Implantul folosit trebuie s asigure o fixare rigid respectnd n acelai timp anatomia complex a
antebraului. Datorit forelor musculare ce acioneaz n focar, osteosinteza centromedular cu broe
Kirschner, cuie Steinmann, sau tije cu profil circular nu poate mpiedica rotaia fragmentelor. Din acest
motiv au fost imaginate tije speciale Sage, cu profil triunghiular i curburi preformate ce reproduc
curburile radiusului. Chiar i astfel de tije corect msurate i bine calibrate nu asigur ntotdeauna
meninerea reducerii, avnd indicaii limitate n funcie de diametrul canalului medular al radiusului (s nu
fie mai mic de 3 mm) i de sediul traiectului de fractur (nu se utilizeaz n fracturile 1/3 proximale i
distale ale radiusului, unde nu controleaz rotaia) (17).
Implantul ideal pare a fi placa metalic nurubat cu o grosime de 3,5 mm. Plcile subiri, semi-
tubulare nu asigur rigiditatea fixrii i sub aciunea forelor ce se exercit n focar, montajul se poate
deteriora. Plcile cu grosime de 4,5 mm ar favoriza apariia fracturii iterative prin efectul de spongiozare"
a corticalei (17). Lungimea plcii va fi aleas n funcie de configuraia traiectului de fractur. Astfel, n
fracturile transversale, placa trebuie s prind cel puin 3 guri deasupra i dedesubtul focarului (fig. 30).
Placa cu 8 sau 10 guri este destinat fracturilor cominutive. nainte de aplicare placa se muleaz
pe conturul osului subiacent. n fracturile transversale se poate utiliza placa cu compactare tip AO.
39
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Rezultate superioare se obin prin folosirea plcii cu autocompactare (DCP) care prezint o serie de
avantaje (deperiostare limitat pentru inserie, asigur o fixare rigid ce permite mobilizarea precoce). n
ideea realizrii unei osteosinteze biologice", plcile moderne (LC-DCP) au un contact de numai 50% cu
osul subiacent, micornd devascularizarea sub plac i efectul de spongiozare" a corticalei (44).
Fig.30 Fractura de antebra operat OTS cu plac i urub
Intervenia chirurgical se practic ct de curand posibil (n 24-48 ore de la traumatism) nainte de
instalarea edemului. Operatia se execut sub banda hemostatic. Focarele de fractur vor fi abordate prin
dou incizii separate, corespunztor cu sediul fracturii. Astfel, n fracturile de 1/2 distale, radiusul va fi
expus prin abord Henry cu aplicarea plcii pe faa volar (17). Aceasta vine n contradicie cu principiul de
aplicare a plcii pe suprafaa osului unde se exercit forele de tensiune. Totui suprafaa anterioar este
bine acoperit de pari moi, relativ neted, ceea ce face ca placa s poat fi uor aplicat fr a crea
probleme consolidrii osoase. n fracturile 1/2 proximale a radiusului acesta se expune prin abordul clasic.
Unii autori prefer abordul Henry pentru toate fracturile radiusului, inclusiv cele situate proximal.
Fractura cubitusului se abordeaza uor printr-o incizie centrat pe focar, la nivelul crestei cubitale.
Placa poate fi poziionat pe faa posteroextern sau intern. Dop abordare, ambele focare se reduc
temporar urmnd ca apoi unul din ele sa fie mai ntai fixat. Plcile i uruburile se poziioneaz dup
principiile menionate anterior. Placa trebuie n aa fel centrat nct nici un urub s nu fie situat la mai
puin de 1 cm de focar (mai bine alegem o plac lung dect una prea scurt).
Fracturile cominutive n care cominuia depete 1/3 din circumferina osului se grefeaz cu gref
osoas autogen recoltat din creasta iliac. Aceasta va fi poziionat la distan de membrana interosoas
40
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului (evitarea calusului sinostotic). La nchiderea plgii, fascia nu se sutureaz datorit riscului apariiei
sindromului compartimental. Imobilizarea postoperatorie este de 30 zile n fracturile cu compactare,
intervalul putndu-se prelungi n funcie de complexitatea fracturii i soliditatea montajului de
osteosintez. Procednd n acest mod 97,3% din fracturile ambelor oase ale antebraului se vindec (34).
Fracturile izolate ale unui singur os, cu deplasare, se trateaz de aceeai manier, adic prin
osteosintez cu plac nurubat.
Fa de leziunile articulare, atitudinea este mai nuanat. n fracturile Galeazzi, luxaia
radiocubital inferioar de obicei se reduce ca urmare a osteosintezei focarului de fractur radial (fig. 41)
i reducerea este stabil. Imobilizarea postoperatorie este suficient pentru cicatrizarea leziunilor
ligamentare. n cazurile rare cnd, dup efectuarea osteosintezei, luxaia este instabil (balotarea capului
cubital) se indic inimobilizare n supinaie extrem (6 sptmni) ori broaj percutanat radio-ulnar
temporar (21 zile).
Excepional, luxaia este ireductibil, situaie n care se procedeaz la abordul chirurgical al
articulaiei, se reduce sngernd luxaia, ocazie cu care se face i sutura capsulei dorsale. n fracturile
Monteggia, luxaia cupuoarei radiale se reduce dup osteosinteza ngrijit a focarului de fractur cubital
(fig. 42) iar reducerea este stabil. Imobilizarea postoperatorie conduce i n acest caz la cicatrizarea
leziunilor ligamentare. Dac dup fixarea focarului cubital, luxaia nu s-a redus, se indic reducerea snge-
rnd (de obicei se folosete o cale de abord unic tip Boyd prin care se expune concomitent fractura si
luxaia). Atunci cnd testarea stabilitii dovedete c reducerea este instabil, vom verifica mai nti
perfeciunea osteosintezei. n cazul n care osteosinteza a fost ireproabil se incearc pentru stabilizare
sutura ligamentului inelar, o ligamentoplastie sau se fixeaz capul redus temporar cu o bro
transcondiloradial. Luxaia descoperit operator se poate reduce nesngernd pn la 30 zile sau
descoperit tardiv (dup 6 sptmni) are ca remediu
rezecia cupuoarei radiale.
Fig.41 Fractura- luxaie Galeazzi operat
41
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
Fig.42 Fractura-luxaie Moteggia operat
42
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
Partea special
MATERIAL I METOD
43
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
Lucrarea de fa este rezultatul unui studiu statistic retrospectiv efectuat pe cazuri internate i
tratate n perioada 01.01.2007-31.12.2007 n Clinica de Ortopedie-Traumatologie din Cluj-Napoca cu
diagnosticul de fractura ale antebraului.
Am urmrit n acest studiu mijloacele de tratament aplicate n fracturile de antebra, n cazul
pacienilor cu traumatism recent i rezultatele tratamentului n cazul pacienilor care s-au prezentat n
acest interval pentru extragerea materialelor de osteosintez.
n aceast perioad au fost tratate 124 de cazuri cu diagnosticul amintit. Pe lng cele 124 de
cazuri internate n urgen am avut sub observaie un numr de 56 cazuri ce s-au prezentat n ambulator
pentru extragerea materialelor de osteosintez.
Metodele de diagnostic folosite pentru aceste cazuri au fost datele aferente de examenul clinic
colaborate cu cele oferite de radiografii executate din inciden antero-posterioar i latero-lateral.
n acest studiu retrospectiv am urmrit o serie de corelaii ale acestor leziuni, cele
mai importante fiind:
1.legtura ntre aceste leziuni i datele personale ale pacienilor (mediul de
provenien, vrsta, sexul)
2. mecanismul de producere
3. tipul de tratament efectuat
4. evoluia la externare dup reducere de tip ortopedic sau chirurgical
5. complicaiile postoperatorii
REZULTATE
3.1 Repartiia cazurilor n funcie de mediu de provenien
Din cele 124 de cazuri care s-au prezentat pentru fracturi recente, 34 au provenit din
44
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului mediul rural i 90 din mediul urban. Dei exist diferene n ceea ce privete modul de via n cele
dou medii, populaia din mediul urban este mai expus la traumatisme i fracturi ale oaselor
antebraului, procentual,numrul de cazuri fiind reprezentat n tabelul nr.1
Tabel nr.1
Mediu de provenien Nr. cazuri Procente
Urban 90 73Rural 34 27Total 124 100
Mediul de provenien al pacienilor cu fracturi recente
73%
27%
urbanrural
3.2 Repartiia pe grupe de vrst
Fracturi ale antebraului se ntlnesc la toate vrstele, fiind mai rare dup decada a 8-a de via.
Numrul redus de cazuri la copii sub 10ani prezeni n acest loc se explic prin faptul c majoriatea
copiilor sunt tratai la Clinica de Ortopedie pediatric. n cadrul acestei lot o frecven mai mare a
fracturilor se ntlnete n decadele a 3-a, a 4-a i a 6-a
45
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
Grupe de vrst Nr. de cazuri Procente % 0 9 3 2 10 19 14 11 20 29 19 15 30 39 20 16 40 49 13 10 50 59 25 20 60 69 7 6 70 79 16 13 80 89 7 6 90 99 1 1 Total 124 100
Nr. de cazuri
314
1920
1325
716
71
0 9
10 19
20 29
30 39
40 49
50 59
60 69
70 79
80 89
90 99
Nr. de cazuri
3.3 Repartiia cazurilor n funcie de grupele de vrst i sex
Aa cum am artat anterior, fracturile antebraului se ntlnesc la toate vrstele cu anumite
particulariti. Acelai lucru se observ i n repartiia pe sexe i grupe de vrst. Fracturile antebraului se
ntlnesc la ambele sexe, ns cu o inciden mai mare n rndul sexului masculin, datorit diferenelor
legate de natura activitilor la cele dou sexe.
46
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
Grupe de vrst Femei Brbai 0 9 2 1 10 19 1 13 20 29 2 17 30 39 2 18 40 49 4 9 50 59 9 16 60 69 4 3 70 79 13 3 80 89 6 1 90 99 1 0 Total 43 81
Incidena fracturilor de antebra n funcie de vrst i sex
2 1 2 24
94
136
1
43
1
1317 18
916
3 3 1 0
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0
9
10
19
20
29
30
39
40
49
50
59
60
69
70
79
80
89
90
99
Total
Intervale de vrst
Nr.
pac
ien
i
Femei Brbai
47
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
22
2
14
29
99
552
5
0144
20
11
1
21
16
0
5
10
15
20
25
30
35
0 9
10 19
20 29
30 39
40 49
50 59
60 69
70 79
80 89
90 99
Procente femei Procente brbai
3.4 Repartiie n funcie de motivul prezentrii la medic
Dintre cei 180 de pacieni care s-au prezentat n perioada luat n studiu 65% dintre ei s+au
prezentat pentru fracturi recente, 31% dintre ei s-au prezentat pentru extragerea materialului de
osteosintez i 4% dintre acetia s-au prezentat datorit unor complicaii aprute pe parcursul vindecrii
fracturilor de antebra.
Motiv Nr cazuri ProcenteFracturi recente 117 65Extragerea materialului 56 31Sechele 7 4
0
20
40
60
80
100
120
Nr cazuri
Nr cazuri 117 56 7
Fracturi recente Extragerea materialului
Sechele
48
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
3.5 Ponderea pacienilor tratai ambulator i al celor internai.
n perioada luat n studiu, n Clinica de Ortopedie i traumatologie, s-au prezentat 163 de pacieni
cu fracturi ale oaselor antebraului recente. Dintre acetia un numr de 39 au fost tratate ambuator, iar
restul de 124 au fost internate. Aceast diferen ntre cazurile tratate ambulator i cele internate se
datoreaz diilcutilor de tratament pe care le ridic aceste fracturi care n cele mai multe cause necesit
spitalizare i un tratament chirurgical complex care s asigure o bun consolidare i o recuperare
funcional adecvat.
Atitudinea n cazul fracturilor recente
Nr. cazuri Procente (%)
Ambulator 39 24 Internai 124 76
49
Nr. cazuri
39
124
0 20 40 60 80 100 120 140
Ambulator
Internai
Nr. cazuri
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
3.6 Etiologia fracturilor de antebra
Aa cum reiese din partea practic Mecanismul de producere al fracturilor antebraului este
complex i poate fi direct i indirect. n cadrul lotului luat n studiu primul loc n etiologia fracturilor l au
fracturile produse prin cdere, de la acelai nivel sau de la nlime, urmate de cele din accidente rutiere,de
munc i prin agresiune. Alte accidente au un rol mai mic n etiologia fracturilor de antebra.
Mecanismul de producere Nr. cazuriPrin cdere 76
Accidente rutiere 22Agresiune 8
Aparute pe teren patologic 3Accidente de munc 6
Prin traumatism direct 2
Nr. cazuri
64%19%
7% 3%5% 2%
Prin cdereAccidente rutiereAgresiuneAparute pe teren patologicAccidente de muncPrin traumatism direct
50
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
3.7 Ponderea diferitelor tipuri de fracturi ale oaselor antebraului n funcie de sediul de producere al fracturii
Din totalul de cazuri cu fracturi recente care s-au prezentat la medic cele mai multe erau fracturi
ale epifizei distale de radius. Cu o pondere mai mic se claseaz fracturile olecran, fracturile ambelor oase
ale antebraului i ale diafizei cubitusului. Mult mai rare sunt fracturile-luxaii Galeazzi i Moteggia i
fracturile epifizei proximale ale radiusului.
Sediul fracturi Nr. cazuri Procente (%)Fractura olecranului 23 18
Fractura cubitus 17 13Fractura de stiloida 2 2
Fractura epifizei distale a radiusului 46 34Fracura diafizei radiale 9 7
Fractura-luxaie Galeazzi 3 2Fractura-luxaie Monteggia 1 1
Fractura epifizei proximale a radiusului 2 2Fracura ambelor oase ale antebraului 28 21
51
Nr. cazuri
18%
13%
2%
34%
7%
2%1%2%
21%
Fractura olecranului
Fractura cubitus
Fractura de stiloida
Fractura epifizei distale aradiusuluiFracura diafizei radiale
Fractura-luxaie Galeazzi
Fractura-luxaie Monteggia
Fractura epifizei proximale aradiusuluiFracura ambelor oase aleantebraului
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
3.8 Tipul de tratament aplicat fracturilor recente ale oaselor antebraului
Datorit micrilor complexe pe care le realizeaz antebraul, alegerea tratamentului adrecvat este
esenial pentru o buna vindecare i o recuperare funcional complet a antrebraului. Tehnica de
tratament preferat este cea chirurgical aa cum reiese i din graficul de mai jos. Tratamentul orthopedic
este rezervat fracturilor incomplete i n cazul fracturilor fr deplasare de la nivelul antebraului.
Tratament Nr cazuri Procente (%)Chirurgical 98 82Ortopedic 39 18
Tratamentul aplicat
0
20
40
60
80
100
120
chirurgical ortopedic
tratamentul aplicat
52
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.8 Tratamentul chirurgical n cazul fracturii olecranului
Tratamentul fracturilor de olecran se efectuez n funcie de forma anatomo-patologic i de teren,
dorindu-se realizarea unei reduceri perfecte, a unei fixri solide i a mobilizrii precoce. Modaliti de
tratament care s-au practicat n cazul fracturilor olecranului sunt evideniate in tabelul urmtor.
Tratament Nr.cazuriRS + OS cu hobanaj 18Fixare cu urub 1RS + OS cu plac i urub 3
53
Nr.cazuri
81%
5%
14%
RS + OS cu hobanaj
Fixare cu urub
RS + OS cu plac iurub
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.9 Tratamentul chirurgical n cazul fracturilor cubitusului
Din totalul de 17 cazuri diagnosticate cu fractura a cubitusului, 11 au fost tratate prin osteosintez
cu plac i uruburi, iar 4 prin OS cu bro K centromedular
ntr-un caz s-a practicat OS de confort cu plac i urub augmentat cu ciment acrilic i n altul OS cu hobanaj.
Tratament Nr. cazuriOS cu bro K centromedular 4OS cu plac i uruburi 11OS de confort cu plac i urub augmentat cu ciment acrilic 1
OS + hobanaj 1
4 11 1 1
0 5 10 15 20
Nr. cazuri
OS cu brosa K centromedularaOS cu placa si suruburiOS de confort cu placa si surub augmentata cu ciment acrilicOS + hobanaj
54
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
3.10 Tratamentul chirurgical n cazul fracturii diafizare a radiusului
Analiza datelor statistice a artat c n cazul fracturilor diafizei radiusului cea mai des folosit
metod de tratament este RS + OS cu plac i urub. Dintr-un numr de 9 cazuri diagnosticate cu fractur
a diafizei radiusului 8 au fost tratate astfel. Un singur caz a fost tratat prin osteosintez cu broe.
Tratament Nr. cazuriRS + OS cu plac i urub 8
OS cu broe 1
0
2
4
6
8
Nr. cazuri
RS + OS cuplaca si surubOS cu brose
55
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
3.11 Tratamentul chirurgical n cazul fracturii epifizelor radiale
Din totalul de 48 de cazuri de fractur a epifizelor radiale n 2007 la 11 s-a practicat RS + OS cu
plac i urub, la 6 s-a montat fixator extern. n alte 3 cazuri s-a practicat fie OS cu fixator extern i bro
percutan, fie OS cu 2 broe percutane prin tehnica Kapandji, fie rezecia capului radial (n cazul fracturi
epifizei proximale a radiusului).
Tratament Nr. cazuriRS + OS cu plac i urub 11
OS cu fixator extern i bro percutan 1Fixator extern 6
OS cu 2 broe percutane prin tehnica Kapandji 1Rezecie cap radial 1
11
1
6
1
1
Nr.cazuri
Rezectie cap radial
OS cu 2 brose percutane prin tehnicaKapandji
Fixator extern
OS cu fixator extern si brosapercutana
RS + OS cu placa si surub
56
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.11 Tratamentul chirurgical n cazul fracturii ambelor oase ale antebraului
n ceea ce privete fracturile ambelor oase ale antebraului, acestea necesit o atenie deosebit n
ceea ce privete tratamentul datorit riscului crescut de apariie a complicaiilor tardive ca urmare a unei
fixri inadecvate care permite rotaia fragmentelor fracturate. n tratamentul acestor tipuri de fractur s-a
preferat reducerea sngernd a celor dou oase i aplicarea unui material de osteosintez adecvat pentru
fiecare os.
Tratament Nr. cazuriBro centrolobular 2
OS cu plac i uruburi 22
0
10
20
30
Brosa centrolobulara 2OS cu placa si suruburi 22
Nr. cazuri
57
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.11 Tratamentul chirurgical n cazul fracturilor-luxaie Galeazzi i Monteggia
Statistica n ceea ce privete tratamentul chirurgical al fracturilor luxaie ale oaselor
antebraului, arat c din cele 4 cazuri care au fost diagnosticate cu fracturi-luxaie, 2 au beneficiat de OS
radiusului cu plac i 6 uruburi i OS radiusului cu plac i 6 uruburi + un urub transcubitoradial, n
cazul fracturilor-luxaie Galeazzi i ntr-un caz de fractur-luxaie Monteggia s-a practicat reducerea
deschis + OS cu urub i plac.
Tratament Nr. cazuriOS radius cu plac i 6 uruburi 2
OS radius cu plac i 6 uruburi + un urub transcubitoradial 1
Reducere deschis + OS cu urub i plac 1
00,20,40,60,8
11,21,41,61,8
2
Nr. cazuri
OS radius cuplaca si 6suruburi
OS radius cuplaca si 6suruburi + unsurubtranscubitoradiReduceredeschisa + OScu surub siplaca
58
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.12 Numrul de zile de spitalizare
Din tabelul urmtor reiese faptul c majoritatea fracturilor de antebra nu necesit o internare mai
lung de 5 zile. Uneori aceast perioad se poate prelungii ntre 6 i 10 zile. Un numr de 37 de cazuri s-
au nregistrat avnd aceast period de spitalizare. Mult mai rar pacienii sunt nevoii sa rmn internat
mai mult de 21 de zile. Acest lucru se datoreaz n special complicaiilor sau complexitii intervenii
chirurgicale.
Nr. zile Nr. cazuri0-5 466-10 3711-15 2016-20 1221-25 326-30 2>30 1
Nr. cazuri
46
37
20
12
123
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
59
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.13 Numrul de cazuri prezente pentru sechele
din punct de vedere al evoluiei postterapeutice marea majoritate a cazurilor tratate au avut
evoluie bun. Un numar mic din cazurile tratate au revenit ns n clinica de Ortopedie i Traumatoligie
cu simptomatologie de complicaii tardive postoperatorii. n urma investigaiilor efectuate la 3 cazuri s-a
pus diagnosticul de consolidare vicioase, la 2 fractur iterativ i cate un caz cu redoare de cot, ntrziere
n consolidare, comprimarea nervului median.
Sechele Nr. cazuriConsolidare vicioas 3Fractur iterativ 2Redoare de cot 1ntrziere n consolidare 1Comprimarea nervului median 1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Nr. cazuri
Consolidarevicioasa
Fracturaiterativa
Redoare de cot
ntrziere nconsolidare
Comprimareanervuluimedian
60
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
Concluzii
Analiza cazuisticii fracturilor oaselor antebraului din perioada 01.01.2007 31. decembrie
2007 a Clinicii de Ortopedie i Traumatologie din Cluj-Napoca a artat faptul c:
Fracturile oaselor antebraului se ntlnesc la orice vrst, cu o incideni maxim la adult.
Acest tip de fracturi este intdinit la ambel